Бронхиальная астма: Современные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и роль медицинской сестры в комплексном уходе

Представьте: по всему миру более 339 миллионов человек ежедневно живут с бронхиальной астмой, и эта цифра продолжает расти. В 2019 году 461 000 человек скончались от этого заболевания, что делает его одним из самых значимых вызовов современному здравоохранению. В России распространенность БА среди взрослых достигает 6,9%, а среди детей и подростков – до 10%. Это не просто медицинская статистика, это миллионы историй о затрудненном дыхании, ночных приступах и ограничениях в повседневной жизни.

Актуальность проблемы бронхиальной астмы в современном здравоохранении трудно переоценить. Это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей не только значительно снижает качество жизни пациентов и их семей, но и наносит серьезный социально-экономический ущерб обществу. Неконтролируемая астма приводит к частым обострениям, госпитализациям, потере трудоспособности и, к сожалению, к преждевременной смертности. Несмотря на появление новых методов диагностики и лечения, многие пациенты остаются недодиагностированными или получают неадекватную терапию, особенно в детском возрасте. Именно поэтому всесторонний анализ современных представлений о заболевании, его этиологии, патогенезе, диагностике, лечении, а также акцент на ключевую роль сестринского персонала в комплексном уходе и профилактике становится не просто важным, а жизненно необходимым.

Цель настоящей дипломной работы — провести всесторонний анализ современных представлений о бронхиальной астме как гетерогенном заболевании, сфокусировавшись на его многофакторной этиологии и сложном патогенезе, актуальных протоколах диагностики и лечения, а также на детальной, методически обоснованной роли медицинской сестры в комплексном уходе, реабилитации и профилактике, включая критический анализ распространенных ошибок в диагностике и предложений по их минимизации.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

• Систематизировать современные определения и классификации бронхиальной астмы, углубившись в патогенетические механизмы.
• Проанализировать эпидемиологические и медико-социальные аспекты заболевания в мировом и российском контексте.
• Детально рассмотреть экзогенные и эндогенные факторы этиологии, а также ключевые звенья патогенеза, включая генетические и гормональные аспекты, иммунологические механизмы и ремоделирование дыхательных путей.
• Изучить современные принципы диагностики бронхиальной астмы у различных возрастных групп, включая специфику детского возраста, и выявить распространенные диагностические ошибки.
• Осветить актуальные подходы к фармакологическому и немедикаментозному лечению, включая ступенчатую и таргетную терапию, а также методы комплексной реабилитации.
• Определить и детализировать роль медицинской сестры в сестринском процессе, разработке индивидуальных планов ухода, обучении пациентов и их семей, психосоциальной поддержке и профилактике прогрессирования заболевания.

Структура работы включает введение, три основные главы, заключение и опциональную практическую часть. В первой главе будут рассмотрены теоретические основы бронхиальной астмы, включая ее определение, классификации, эпидемиологические данные, а также современные представления об этиологии и патогенезе. Вторая глава посвящена диагностике и лечению, с особым вниманием к ошибкам и современным терапевтическим стратегиям. Третья глава подробно освещает роль медицинской сестры в комплексном уходе и профилактике. В заключении будут сформулированы основные выводы и перспективы дальнейших исследований.

Теоретические основы бронхиальной астмы

Определение и классификация бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) – это не просто заболевание, это сложное переплетение хронического воспаления дыхательных путей, гиперреактивности бронхов и периодических эпизодов бронхообструкции. Представьте, как миллионы клеток – эозинофилы, базофилы, тучные клетки, Т-лимфоциты, макрофаги, фибробласты и даже эпителиальные клетки бронхиального дерева – вступают в сложный, разрушительный танец, запускающий каскад событий, приводящих к свистящим хрипам, кашлю, одышке и чувству стеснения в груди. Эти симптомы, как правило, изменчивы по своей выраженности и нередко обратимы, будь то спонтанно или под воздействием терапии.

В самом сердце патогенеза БА лежит неинфекционное воспалительное поражение бронхов и нижних дыхательных путей. Ключевым звеном является бронхоспазм – внезапное сужение просвета бронхов.

Этот спазм может быть вызван двумя основными путями:

1. Специфические иммунологические механизмы: Здесь главную роль играет аллергия. При контакте с аллергеном (будь то пыльца, домашняя пыль или шерсть животных) у сенсибилизированного человека запускается цепь реакций. Аллергены взаимодействуют с антителами иммуноглобулина E (IgE), которые прочно закреплены на поверхности тучных клеток. Эта встреча приводит к мгновенному высвобождению мощных медиаторов воспаления: гистамина (ответственного за отек и зуд), цистеиниловых лейкотриенов и простагландина D2 (вызывающих сильный бронхоспазм и повышенную секрецию слизи).
2. Неспецифические механизмы: Эти реакции не связаны напрямую с аллергией, но так же эффективно провоцируют приступ. Различные раздражители – резкие запахи, сигаретный дым, химические соединения, пыль, холодный или влажный воздух, а также физическая нагрузка – активируют сенсорные рецепторы в дыхательных путях. В ответ на это происходит выброс нейропептидов, таких как субстанция P, нейрокинин A, нейрокинин B и вазоактивный пептид. Эти вещества не только способствуют бронхоспазму, но и вызывают гиперсекрецию слизи, усугубляя обструкцию.

Неотъемлемой характеристикой бронхиальной астмы является гиперреактивность бронхов (ГРБ) – их чрезмерная чувствительность к различным раздражителям. Это означает, что даже минимальное воздействие, будь то вдыхание холодного воздуха или контакт с бытовой химией, может спровоцировать сильную бронхоспастическую реакцию. ГРБ может быть как первичной (врожденной), обусловленной генетическими особенностями, так и вторичной (приобретенной), развивающейся на фоне воспаления, вызванного аллергенами или неспецифическими факторами.

В контексте комплексного подхода к ведению пациентов с БА, нельзя не упомянуть о сестринском процессе. Это не просто набор действий, а научно обоснованный, систематический подход к организации и оказанию сестринской помощи. Он включает в себя последовательные этапы: сбор информации, диагностирование проблем пациента, планирование ухода, реализацию плана и оценку эффективности. Конечная цель сестринского процесса – поддержать и восстановить независимость пациента в удовлетворении его основных жизненных потребностей, что в случае с БА означает обеспечение максимально возможного контроля над заболеванием и улучшение качества жизни.

Для более точного понимания и эффективного управления заболеванием бронхиальная астма классифицируется по нескольким параметрам:

1. Классификация по этиологии (происхождению):

• Аллергическая астма: Наиболее распространенная форма, вызванная воздействием специфических аллергенов.
• Неаллергическая астма: Развивается без участия IgE-зависимых механизмов, часто провоцируется инфекциями, физическими нагрузками, стрессом.
• Смешанная астма: Сочетает в себе признаки аллергической и неаллергической форм.
• Неуточненная астма: Диагноз, когда точная этиология не установлена.

2. Классификация по степени тяжести (до начала лечения):
Эта классификация помогает определить начальную стратегию терапии и прогнозировать течение заболевания.

Степень тяжести	Частота приступов днем	Ночные приступы	ОФВ1 или ПСВ	Разброс ПСВ
Интермиттирующая	< 1 раза в неделю	< 2 раза в месяц	> 80% от нормы	< 20%
Легкая персистирующая	> 1 раза в неделю, но < 1 раза в день	> 2 раза в месяц	> 80% от нормы	20-30%
Средней тяжести персистирующая	Ежедневно	> 1 раза в неделю	60-80% от нормы	> 30%
Тяжелая персистирующая	Постоянно	Частые	< 60% от нормы	> 30%

Примечание: ОФВ₁ — объем форсированного выдоха за первую секунду; ПСВ — пиковая скорость выдоха.

3. Классификация по уровню контроля (у пациентов, уже получающих лечение):
Эта классификация отражает эффективность проводимой терапии и степень достижения клинической ремиссии.

• Контролируемая астма: Симптомы минимальны или отсутствуют, нет ограничений в активности, минимальная потребность в быстродействующих бронхолитиках.
• Частично контролируемая астма: Симптомы присутствуют, могут быть ограничения активности, частые ночные приступы, увеличение потребности в быстродействующих бронхолитиках.
• Неконтролируемая астма: Постоянные симптомы, значительное ограничение активности, частые обострения, высокий риск неблагоприятных исходов.

Эта многогранная система классификации позволяет врачам и медицинским сестрам более точно оценивать состояние пациента, выбирать оптимальные стратегии лечения и ухода, а также прогнозировать динамику заболевания.

Эпидемиология и медико-социальные аспекты бронхиальной астмы

Бронхиальная астма, как невидимый, но мощный противник, охватывает миллионы людей по всему миру, оставляя свой след на здоровье, качестве жизни и экономике государств. По последним оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), от этого хронического заболевания страдают около 339 миллионов человек. Другие источники даже поднимают эту цифру до 348 миллионов. За этой глобальной статистикой стоят реальные человеческие трагедии: в 2019 году астма унесла жизни 461 000 человек, что подчеркивает не только широкое распространение, но и потенциальную смертельную опасность этого состояния.

В Российской Федерации картина не менее тревожна. Недавние эпидемиологические исследования, на которые ссылаются Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ, показывают, что распространенность БА среди взрослых составляет 6,9%, а среди детей и подростков — около 10%. Однако, как это часто бывает с хроническими заболеваниями, цифры могут варьироваться: другие источники указывают распространенность среди взрослого населения России от 3,4% до 10,6%. Особенно настораживает тот факт, что общая заболеваемость БА в РФ демонстрирует устойчивый рост: в 2019 году она составила 1085,0 на 100 тыс. населения, увеличившись на 11,4% по сравнению с 2014 годом. И это лишь верхушка айсберга, поскольку распространенность симптомов, схожих с астмой, значительно выше – до 25,7%, что указывает на высокую долю недиагностированных случаев.

Бронхиальная астма – заболевание, не знающее возрастных барьеров. Она может проявиться в любом возрасте, но примерно у половины пациентов первые симптомы возникают до 10 лет, а еще у трети – до 40 лет. Интересный демографический срез: среди детей, страдающих БА, мальчиков вдвое больше, чем девочек. Однако к 30 годам это соотношение выравнивается. В последние годы наблюдается четкая тенденция к омоложению контингента больных атопической бронхиальной астмой, что, вероятно, связано с изменением экологической обстановки и ростом аллергической сенсибилизации. Прогнозируется дальнейший рост заболеваемости преимущественно за счет атопической формы. На 2022 год в России с диагнозом БА числилось 1,591 миллиона больных, из них 84 тысячи подростков 15-17 лет и 229 тысяч детей от 0 до 14 лет. Эти цифры иллюстрируют значительную нагрузку на систему здравоохранения и подчеркивают необходимость ранней диагностики и эффективного управления заболеванием.

Помимо чисто медицинских показателей, бронхиальная астма оказывает глубокое и многогранное влияние на качество жизни пациента, членов его семьи и родственников. Хронический характер заболевания, непредсказуемость приступов, необходимость постоянного контроля и приема медикаментов – все это создает постоянное психоэмоциональное напряжение. Пациенты с БА часто сталкиваются с ограничениями в повседневной активности, нарушением сна из-за ночных приступов, что ведет к хронической усталости, раздражительности и даже развитию депрессии. Специализированные опросники, такие как Опросник по контролю над БА (Asthma Control Questionnaire – ACQ-5) и респираторный вопросник Госпиталя Святого Георгия (St. George’s Respiratory Questionnaire – SGRQ), позволяют объективно оценить степень этого снижения.

Социально-экономический ущерб от бронхиальной астмы огромен. Он включает в себя:

• Прямые затраты: на диагностику, лечение, госпитализации, лекарственные препараты, реабилитацию.
• Косвенные затраты: связанные с потерей трудоспособности, больничными листами, снижением производительности труда, инвалидизацией.
• Нематериальные затраты: ухудшение качества жизни, психоэмоциональные страдания, социальная изоляция.

В целом, эпидемиологические данные и медико-социальные аспекты бронхиальной астмы свидетельствуют о серьезности этой проблемы для мирового и российского здравоохранения. Увеличение заболеваемости, особенно среди молодых пациентов, значительное снижение качества жизни и существенный экономический ущерб требуют разработки и внедрения комплексных стратегий борьбы с БА, включающих не только совершенствование диагностики и лечения, но и усиление роли профилактических мероприятий и психосоциальной поддержки пациентов.

Современные представления об этиологии и патогенезе бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – это не монолитное заболевание, а скорее сложный калейдоскоп, где каждый элемент – от генетической предрасположенности до мельчайших молекулярных реакций – играет свою роль в формировании уникального клинического профиля. Это многофакторное заболевание, развитие которого является результатом сложного взаимодействия между внутренними (эндогенными) и внешними (экзогенными) факторами.

Генетические факторы:
В основе предрасположенности к БА лежит генетика. Представьте себе сложную мозаику, где каждый ген-кандидат – это отдельный элемент, влияющий на вероятность развития атопии (склонности к аллергическим реакциям) и бронхиальной гиперреактивности. Значимость генетики подтверждается тем, что у больных атопией без клинических признаков астмы гиперреактивность бронхов выявляется чаще, чем в общей популяции. Более того, у 50% родителей детей с БА обнаруживается ГРБ, даже если у них самих нет явных симптомов астмы.

Современные исследования выявили множество полиморфизмов генов, ассоциированных с БА. Среди них выделяются:

• ADRB2: Кодирует β₂-адренорецептор, который является мишенью для многих бронхорасширяющих препаратов. Полиморфизмы этого гена могут влиять на эффективность терапии.
• IL4, IL4R: Кодируют интерлейкин-4 и его рецептор. IL-4 играет ключевую роль в дифференцировке Т-хелперов 2-го типа (Th2) и продукции IgE, что является центральным звеном аллергического воспаления.
• TNF: Кодирует фактор некроза опухолей, мощный провоспалительный цитокин.
• Другие гены, такие как NOS2, NOS3, GRL, IL6, IL13, IL17A, IFNG, DICER1, SERPINC1, SYNM, также вносят свой вклад в сложный патогенез БА, регулируя иммунный ответ, воспаление и ремоделирование дыхательных путей.

Помимо этих генов, такие факторы, как ожирение и пол, также имеют генетическую компоненту и могут влиять на предрасположенность к БА и ее течение.

Гормональные нарушения:
Влияние гормональных факторов на БА до недавнего времени оставалось в тени, однако все больше исследований подчеркивают их значимость, особенно у женщин. Поразительно, но женщины страдают бронхиальной астмой в четыре раза чаще мужчин, что наводит на мысль о важной роли половых гормонов. Что это означает для индивидуального подхода к лечению? Очевидно, что учет гормонального статуса пациента может существенно повысить эффективность терапии.

• Эстрогены: Стимулируют синтез и секрецию простагландина F2α, обладающего выраженным бронхоконстриктивным действием. Повышение уровня эстрогенов может приводить к росту легочного сопротивления, бронхоспазму и высвобождению гистамина.
• Прогестерон: Является естественным дыхательным стимулятором, увеличивает глубину дыхания, расширяет просвет бронхов и улучшает их проходимость. Его эффект направлен на снижение легочного сопротивления и увеличение альвеолярной вентиляции.

Изменения в гормональном статусе, такие как гиперэстрогенемия (избыток эстрогенов) и гипопрогестеронемия (недостаток прогестерона), могут существенно влиять на течение БА, усугубляя симптомы или провоцируя обострения.

Патология щитовидной железы (как гипотиреоз, так и тиреотоксикоз) также укорачивает длительность ремиссии БА, указывая на системное влияние эндокринной системы.
Даже жировая ткань играет роль, вырабатывая адипокины. Адипонектин, обладающий противовоспалительными свойствами, снижается при ожирении, тогда к��к лептин, уровень которого повышен у тучных людей, участвует в развитии астмы. Это объясняет, почему ожирение является независимым фактором риска и утяжеляет течение БА.

Иммунологические механизмы:
В основе приступа бронхиальной астмы лежит хроническое воспаление бронхов, чаще всего иммунной природы. Когда аллерген или возбудитель инфекции попадает в дыхательные пути, запускается каскад сложных иммунных реакций.
Ключевую роль играет Th2-иммунный ответ. Это означает, что определенный тип Т-лимфоцитов (Th2-хелперы) активируется и начинает производить специфические цитокины.
Детальное рассмотрение показывает, что в патогенезе участвуют:

• Тучные клетки: Расположенные в слизистой оболочке бронхов, при контакте с аллергеном (через IgE) они высвобождают мощные медиаторы:
  • Гистамин: Быстро вызывает бронхоспазм, отек и увеличение проницаемости сосудов.
  • Цистеиниловые лейкотриены: Обладают гораздо более мощным и длительным бронхоконстриктивным действием, чем гистамин, а также стимулируют гиперсекрецию слизи.
  • Простагландин D2: Способствует бронхоспазму и воспалению.
• Эозинофилы: Их повышение в дыхательных путях и периферической крови (≥ 150 кл/мкл) является характерным признаком T2-воспаления. Активированные эозинофилы выделяют токсические белки, вызывающие повреждение эпителия дыхательных путей. В мокроте при астме часто обнаруживают большое количество эозинофилов, а также кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана.
• Базофилы: Также участвуют в аллергических реакциях, высвобождая гистамин и другие медиаторы.
• Т-лимфоциты (Th2-клетки): Секретируют провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин-4 (IL-4), IL-5 и IL-6.
  • IL-4: Индуцирует переключение B-клеток на продукцию IgE.
  • IL-5: Является ключевым фактором для дифференцировки, активации и выживания эозинофилов.
  • IL-6: Участвует в системном воспалении.
• Макрофаги и эпителиальные клетки: Тоже выделяют цитокины и хемокины (GM-CSF, эотаксин, RANTES), привлекая другие воспалительные клетки в дыхательные пути.
• Нейропептиды: Субстанция P, нейрокинин A, нейрокинин B, вазоактивный пептид, которые высвобождаются из нервных окончаний в ответ на раздражители, усиливая бронхоспазм и секрецию слизи.

Внешние и средовые факторы (триггеры):
Эти факторы, как спусковой крючок, запускают или усугубляют астматические приступы у предрасположенных лиц. К ним относятся:

• Аллергены: Клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, тараканов, грибковые аллергены, пыльца растений и плесень.
• Респираторные инфекции: В основном вирусные, чаще всего риновирусы, которые могут вызывать обострения.
• Физические нагрузки и холодный сухой воздух: Могут спровоцировать бронхоспазм, особенно при астме физического усилия.
• Ингаляционные раздражающие вещества: Табачный дым (активное и пассивное курение), загрязнение воздуха, резкие запахи, средства бытовой химии, профессиональные сенсибилизаторы.
• Эмоциональный стресс: Может вызвать или усугубить приступ.
• Лекарственные препараты: Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
• Сопутствующие заболевания: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая может вызывать микроаспирации желудочного содержимого в дыхательные пути.
• Другие факторы: Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, эндокринные и нервно-психические расстройства, особенности питания.

Патофизиологические изменения в бронхах:
Вся эта сложная цепь событий приводит к структурным и функциональным изменениям в дыхательных путях:

1. Бронхоконстрикция (бронхоспазм): Сокращение гладкой мускулатуры бронхов, которое является наиболее важным компонентом острого приступа.
2. Отек слизистой оболочки: Воспалительная реакция вызывает набухание слизистой, уменьшая просвет бронхов.
3. Гиперсекреция вязкой слизи: Железы начинают продуцировать избыточное количество густой, вязкой слизи, которая с трудом отделяется и закупоривает просвет бронхов, создавая «слизистые пробки».
4. Ремоделирование дыхательных путей: При длительном хроническом воспалении происходят необратимые структурные изменения в стенке бронхов: фиброз (разрастание соединительной ткани), гиперплазия гладкомышечных клеток (увеличение их числа) и гипертрофия желез (увеличение их размера). Эти изменения ведут к утолщению бронхиальной стенки и стойкому сужению просвета дыхательных путей, что может привести к фиксированной обструкции, плохо поддающейся терапии.

Таким образом, бронхиальная астма – это заболевание, где каждый шаг, от генетической предрасположенности до изменений в структуре бронхов, тесно взаимосвязан. Понимание этих сложных механизмов является ключом к разработке эффективных стратегий профилактики, диагностики и лечения.

Диагностика и лечение бронхиальной астмы

Диагностика бронхиальной астмы: общие принципы и особенности у детей

Постановка диагноза бронхиальной астмы – это своего рода детективное расследование, где каждый фрагмент информации, от едва уловимых жалоб до результатов высокотехнологичных исследований, имеет решающее значение. Этот диагноз не ставится по одному симптому, а является результатом комплексного анализа: тщательного сбора жалоб и анамнеза пациента, оценки характера клинических симптомов, данных физикального обследования, функциональных методов исследования, специфического аллергологического обследования, а также исключения других заболеваний и оценки эффекта пробной терапии.

Сбор жалоб и анамнеза:
В основе диагностики лежит детальный разговор с пациентом. Клинические признаки, которые должны насторожить врача и значительно повышают вероятность наличия астмы, включают:

• Повторяющиеся эпизоды свистящего дыхания, которое часто описывается как «свист в груди» или «хрипы».
• Приступы кашля, особенно сухого, затяжного, усиливающегося ночью или при физической нагрузке.
• Одышка, которая может варьировать от легкого затруднения дыхания до выраженных приступов удушья.
• Чувство стеснения в груди, часто возникающее ночью или рано утром.

Важнейшим фактором является тщательный сбор анамнеза, который должен пролить свет на:

• Причины возникновения симптомов (например, связь с аллергенами, простудами, физической нагрузкой).
• Продолжительность и динамику клинических проявлений.
• Разрешение симптомов (спонтанное или после приема лекарств).
• Наличие аллергических реакций у пациента (аллергический ринит, атопический дерматит, пищевая аллергия) и его кровных родственников (наследственная предрасположенность).

Физикальное обследование:
При осмотре пациента во время приступа врач может выявить удлиненный выдох, свистящие хрипы, которые слышны на расстоянии или при аускультации. Вне приступа физикальные данные могут быть нормальными, что затрудняет диагностику.

Инструментальные методы:

• Спирография и пикфлоуметрия: Эти методы являются золотым стандартом для оценки функции внешнего дыхания (ФВД). Они позволяют определить степень бронхиальной обструкции (сужения дыхательных путей) и, что крайне важно, ее обратимость. Обратимость бронхиальной обструкции оценивается по приросту объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) более чем на 12% и на 200 мл в тесте с бронхолитиком (например, после ингаляции 200 мкг сальбутамола). Показатели ФВД используются как для постановки диагноза, так и для долгосрочного мониторинга эффективности лечения.
• Рентгенография легких: Хотя рентгенография не является прямым методом диагностики БА и не позволяет оценить степень обструкции, она играет критическую роль в дифференциальной диагностике. С ее помощью можно исключить другие заболевания со схожей симптоматикой, такие как пневмония, туберкулез, инородные тела в дыхательных путях, а также выявить возможные осложнения астмы.
• УЗИ сердца (ЭКГ и УЗИ сердца): Иногда назначают для исключения кардиальной патологии, которая может маскироваться под астму. УЗИ плевральных полостей не является стандартным методом диагностики БА.

Лабораторная диагностика:

• Определение аллергического статуса: Крайне важно для выявления провоцирующих факторов, особенно при подозрении на аллергическую форму астмы. Это включает:
  • Кожные аллергопробы: Скарификационные или прик-тесты с различными аллергенами.
  • Измерение уровня специфических иммуноглобулинов класса E (IgE) в сыворотке крови к конкретным аллергенам.
  • Определение общего IgE: Повышенный уровень общего IgE может указывать на атопическую предрасположенность, хотя не всегда коррелирует с тяжестью заболевания.

Исключать атопию рекомендуется у всех пациентов при наличии подозрения на диагноз астмы.

• Анализы крови и бронхиальной слизи: Могут помочь определить тип воспаления и тяжесть заболевания. В них могут быть выявлены:
  • Повышение количества эозинофилов в периферической крови.
  • Повышение уровня общего IgE.
  • Повышение фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO), что является маркером эозинофильного воспаления.
  • В анализе мокроты могут быть обнаружены эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана.

Особенности диагностики астмы у детей:
Диагностика БА у детей, особенно младшего возраста, представляет собой особую сложность.

• Ключевой момент: Наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов свистящего дыхания, которые обычно случаются более трех раз.
• Атопия и семейный анамнез: Наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия или атопический дерматит) у ребенка и отягощенный семейный анамнез по аллергическим заболеваниям значительно подтверждают диагноз.
• Дети раннего возраста: У них воспаление, отек и гиперсекреция слизистой бронхов могут проявляться не столько свистящими хрипами, сколько влажными хрипами и затяжным кашлем.
• Трудности у детей до 5 лет: Маленьким детям трудно выполнить необходимые функциональные тесты, такие как спирография. Поэтому иногда таким детям назначают лечение от астмаподобных симптомов, а окончательная диагностика проводится, когда они становятся старше и могут сотрудничать при проведении тестов.
• Современные рекомендации: Признаки, позволяющие заподозрить БА у детей в возрасте 5 лет и младше, четко прописаны в федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению бронхиальной астмы, одобренных Минздравом России (например, редакция 2024 года).
• Подростки: Для детей старше 16 лет используются те же рекомендации по диагностике астмы, что и для взрослых.

Таким образом, диагностика бронхиальной астмы требует комплексного, многоэтапного подхода, учитывающего возраст пациента, анамнестические данные, клиническую картину и результаты функциональных и лабораторных исследований. Особое внимание следует уделять детям, где трудности выполнения тестов и неспецифичность симптомов могут привести к задержке в постановке диагноза.

Ошибки в диагностике бронхиальной астмы и пути их преодоления

Диагностика бронхиальной астмы, особенно у детей, зачастую напоминает хождение по тонкому льду. Несмотря на обилие диагностических критериев и методов, практические врачи регулярно сталкиваются с трудностями, которые приводят к значительным ошибкам. По данным различных исследований, частота ошибочных диагнозов при бронхиальной астме у детей колеблется от 5% до 20%, а порой достигает 62% в консультативных отделениях. После более тщательного обследования в специализированных клиниках этот процент снижается до 5-7%, но это все равно значимая цифра, указывающая на системные проблемы.

Наиболее частые ошибки в диагностике:

1. Гиподиагностика (недооценка): Это наиболее распространенная ошибка, когда бронхиальная астма либо не выявляется вовсе, либо ее симптомы ошибочно приписываются другим заболеваниям. Типичные «маски», под которыми скрывается БА у детей:
   • Астматический бронхит.
   • Рецидивирующий обструктивный бронхит.
   • Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) с «астматическим компонентом».

   Последствия гиподиагностики катастрофичны: постановка диагноза БА у многих детей запаздывает на 4-5 лет. Этот временной лаг приводит к позднему началу адекватной, патогенетически обоснованной терапии. Вместо базисной противовоспалительной терапии, направленной на контроль заболевания, пациентам зачастую нерационально назначают антибиотики и муколитики, которые не только неэффективны при БА, но и могут ухудшать состояние, усиливая кашель и бронхообструкцию. В итоге, отсутствие своевременного контроля над воспалением способствует прогрессированию заболевания, ремоделированию дыхательных путей и утяжелению течения астмы, значительно повышая риск обострений и даже летальных исходов. Какой важный нюанс здесь упускается? То, что задержка в диагностике не просто откладывает лечение, но и необратимо влияет на структуру бронхов, делая их менее отзывчивыми на терапию в будущем.

2. Гипердиагностика (переоценка): Менее распространенная, но не менее опасная ошибка, когда диагноз бронхиальной астмы ставится необоснованно, скрывая под собой другие серьезные патологии. В таких случаях пациенты получают ненужную и потенциально вредную терапию, а истинное заболевание остается без лечения. Примеры заболеваний, которые могут маскироваться под БА:
   • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): Особенно у курильщиков старшего возраста.
   • Трахеобронхиальная дискинезия: Нарушение тонуса и функции стенок трахеи и бронхов.
   • Бронхоэктатическая болезнь: Хроническое гнойное воспаление с необратимым расширением бронхов.
   • Гипервентиляционный синдром: Часто имеет психогенную природу.
   • Туберкулез легких и бронхов, опухоли, пороки развития бронхов/сосудов: Серьезные состояния, требующие специфического лечения.
   • Шизофрения, одышка нейрогенного и психогенного генеза: Психические расстройства, где одышка является лишь симптомом.

Основные причины ошибок:

• Незнание критериев диагностики: Одной из главных причин является недостаточное владение практикующими врачами, особенно специалистами первичного звена (педиатрами, терапевтами), современными критериями диагностики бронхиальной астмы. Это приводит к тому, что характерные симптомы игнорируются или интерпретируются неверно.
• Коморбидная патология: Наличие сопутствующих заболеваний, симптомы которых могут перекрываться с проявлениями БА, усложняет дифференциальную диагностику.
• Недостаточный сбор анамнеза: Поверхностный сбор информации о пациенте и его семье.
• Недоступность или неиспользование инструментальных методов: Отсутствие или нежелание использовать спирографию с бронхолитическим тестом, аллергологическое обследование.
• Психологические барьеры: Нежелание родителей признавать у ребенка хроническое заболевание.

Пути повышения эффективности ранней диагностики и преодоления ошибок:

1. Систематическое обучение медицинского персонала: Разработка и внедрение регулярных образовательных программ для врачей первичного звена, педиатров, терапевтов, пульмонологов и аллергологов. Эти программы должны акцентировать внимание на:
   • Детальном изучении современных клинических рекомендаций и протоколов.
   • Обучении правильному сбору аллергологического анамнеза и оценке клинических симптомов.
   • Интерпретации функциональных и лабораторных данных.
   • Дифференциальной диагностике БА с другими заболеваниями.
2. Внедрение стандартизированных алгоритмов диагностики: Разработка четких, пошаговых алгоритмов, которые помогут врачам систематизировать процесс диагностики и минимизировать субъективные ошибки.
3. Расширение доступности инструментальных и лабораторных исследований: Обеспечение возможности проведения спирографии с бронхолитическим тестом, аллергологического обследования, определения FeNO в амбулаторных условиях.
4. Развитие телемедицины и экспертных систем: Для улучшения диагностики бронхиальной астмы у детей уже созданы компьютерные экспертные системы, показавшие эффективность более чем в 87% случаев. Их внедрение в рутинную практику может стать мощным подспорьем для врачей.
5. Повышение осведомленности населения: Проведение просветительских кампаний для родителей и населения о симптомах бронхиальной астмы, важности ранней диагностики и адекватного лечения.
6. Междисциплинарный подход: Тесное взаимодействие врачей различных специальностей (пульмонологов, аллергологов, педиатров, отоларингологов) для комплексной оценки состояния пациента и исключения коморбидных заболеваний.

Неадекватное ведение и лечение, а также отсутствие обучения больных являются основными факторами, ведущими к утяжелению течения астмы и смертности. Только системный подход к повышению качества диагностики и образования медицинского персонала и пациентов позволит значительно улучшить исходы лечения и качество жизни людей с бронхиальной астмой.

Современные подходы к лечению и реабилитации бронхиальной астмы

Лече��ие бронхиальной астмы – это целая философия, где каждая цель направлена на улучшение качества жизни пациента и предотвращение опасных состояний. Основная задача при обострениях БА – как можно быстрее устранить бронхиальную обструкцию и гипоксемию (недостаток кислорода), а также предотвратить дальнейшие рецидивы. Это достигается за счет комплексного подхода, который включает не только медикаментозную терапию, но и немедикаментозные методы, а также полноценную реабилитацию.

Основные принципы лечения:

1. Исключение контактов с аллергенами и триггерами: Это первый и один из важнейших шагов. Если известны аллергены (пыльца, клещи домашней пыли, шерсть животных) или триггеры (дым, резкие запахи, холодный воздух), их минимизация или полное исключение из окружения пациента значительно снижает частоту приступов.
2. Базисная (поддерживающая) терапия: Направлена на воздействие на основной механизм заболевания – хроническое воспаление бронхов. Ее цель – достижение и поддержание контроля над астмой, предотвращение обострений и ремоделирования дыхательных путей.
3. Симптоматическая терапия (терапия по требованию): Используется для быстрого купирования приступов и облегчения симптомов.

Фармакотерапия: Ступенчатый подход (GINA)
Глобальная инициатива по астме (GINA) предлагает ступенчатый подход к лечению, который позволяет индивидуализировать терапию в зависимости от степени тяжести заболевания и уровня контроля.

• Ступень 1: Для пациентов с редкими симптомами, используются быстродействующие β₂-агонисты по требованию.
• Ступень 2: В качестве начальной поддерживающей терапии для пациентов любого возраста, у которых симптомы проявляются чаще, рекомендуются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в низкой дозе. ИГКС – это краеугольный камень базисной терапии, поскольку они эффективно подавляют воспаление в дыхательных путях. Альтернативными средствами для контроля астмы на этой ступени могут быть антагонисты лейкотриеновых рецепторов (например, монтелукаст), которые блокируют действие лейкотриенов – мощных медиаторов бронхоспазма и воспаления.
• Ступень 3: При недостаточной эффективности низкой дозы ИГКС добавляются длительно действующие β₂-агонисты (ДДБА) в виде фиксированных комбинаций с ИГКС.
• Ступень 4 и 5 (Терапия тяжелой БА): Пациенты с тяжелой персистирующей астмой или неконтролируемой астмой требуют более интенсивной терапии. Это могут быть средние или высокие дозы ИГКС в комбинации с ДДБА, а также добавление тиотропия бромида (длительно действующего антихолинергического препарата) у подростков и взрослых с тяжелой астмой, не контролируемой терапией 4-5-й ступени.
  • Пробная долговременная терапия макролидами: У пациентов с персистирующими симптомами или БА, не контролируемой терапией 5-й ступени, независимо от фенотипа БА, может быть рассмотрено применение макролидов (например, азитромицина, кларитромицина, эритромицина) в низких дозах в течение длительного времени. Механизм их действия при астме не до конца изучен, но считается, что они обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами.
  • Таргетная терапия (биологические препараты): Это революционное направление в лечении тяжелой астмы, направленное на специфические молекулярные мишени.
    • Антитела к интерлейкину (IL)-5 и рецептору IL-5: Применяются у взрослых больных тяжелой неконтролируемой эозинофильной БА. Начало такой терапии рекомендуется при уровне эозинофилов в периферической крови ≥ 150 кл/мкл. Эти препараты блокируют действие IL-5 – цитокина, играющего ключевую роль в активации и выживании эозинофилов, тем самым снижая эозинофильное воспаление.
    • Антитела к IL-4, -13: Используются у взрослых пациентов с тяжелой астмой, действуя на цитокины, участвующие в Th2-воспалении.

Ингаляционная техника:
Выбор ингалятора и правильная техника ингаляции имеют критическое значение для эффективности терапии. Неправильное использование ингалятора может привести к тому, что лекарственное средство не достигнет дыхательных путей в необходимой концентрации, что ведет к отсутствию контроля над заболеванием. Выбор ингаляционного устройства зависит от многих факторов: возраста пациента, его способности синхронизировать вдох с активацией устройства, состояния дыхательной системы, наличия сопутствующих заболеваний (например, артритов, когнитивных нарушений). Медицинская сестра играет ключевую роль в обучении пациентов правильной технике ингаляции.

Немедикаментозное лечение и комплексная реабилитация:
Лечение БА не ограничивается таблетками и ингаляторами. Комплексный подход подразумевает полноценную реабилитацию, которая направлена на восстановление функции легких, улучшение физической выносливости и психоэмоционального состояния пациента.

• Физическая реабилитация: Включает лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику (направленную на укрепление дыхательных мышц и улучшение дренажной функции), лечебное плавание, терренкур (дозированные пешие прогулки).
• Физиотерапевтические процедуры: Галотерапия (солевые пещеры), теплолечение, магнитотерапия, УВЧ, ДМВ, СМВ-терапия, индуктотермия, УФО – эти методы могут снижать воспаление, улучшать бронхиальную проходимость и способствовать отхождению мокроты.
• Обучение пациентов и психосоциальная поддержка: Это неотъемлемая часть реабилитационной программы. Пациенты должны быть обучены самоконтролю, распознаванию ранних признаков обострения и правилам поведения в экстренных ситуациях. Психосоциальная поддержка помогает справиться с тревогой, страхом и депрессией, которые часто сопровождают хронические заболевания, улучшая приверженность лечению.

Таким образом, современные подходы к лечению и реабилитации бронхиальной астмы представляют собой сложную, но тщательно выстроенную систему, направленную на достижение максимального контроля над заболеванием, минимизацию рисков обострений и улучшение общего качества жизни пациентов.

Роль медицинской сестры в комплексном уходе и профилактике бронхиальной астмы

Сестринский процесс при бронхиальной астме

В современном здравоохранении роль медицинской сестры выходит далеко за рамки простого выполнения предписаний врача. Сестринский процесс — это научно обоснованная, структурированная технология сестринского ухода, которая является краеугольным камнем профессиональной деятельности. Его главная цель — не просто лечить болезнь, а повысить качество жизни пациента путем планомерного и системного решения возникающих у него проблем. В контексте бронхиальной астмы, хронического и зачастую непредсказуемого заболевания, такой подход приобретает особую значимость.

Сестринский процесс состоит из пяти взаимосвязанных этапов, каждый из которых требует от медицинской сестры глубоких знаний, аналитических способностей и эмпатии:

1. Сбор информации и оценка состояния пациента (Сестринское обследование): На этом этапе медицинская сестра собирает максимально полную информацию о пациенте. Это не только медицинские данные (история болезни, результаты анализов и инструментальных исследований), но и субъективные ощущения пациента (жалобы, опасения, восприятие своего заболевания). Важно оценить не только физическое, но и психосоциальное состояние: его поведение, эмоциональную сферу, социально-экономические данные, факторы риска. Например, для пациента с астмой это может быть информация о наличии аллергенов в доме, уровне стресса на работе, пищевых привычках, приверженности лечению. Медицинская сестра активно использует стандарты специального ухода и стандарты манипуляций, ориентируясь на стандартную модель сестринского процесса.
2. Сестринское диагностирование (Определение проблем пациента или сестринских диагнозов): На основе собранной информации медицинская сестра формулирует «сестринские диагнозы» — это не врачебные диагнозы, а проблемы пациента, связанные с его состоянием, которые находятся в компетенции сестринского персонала. При бронхиальной астме это могут быть:
   • «Нарушение дыхания, связанное с бронхоспазмом и гиперсекрецией слизи».
   • «Риск неэффективного самоконтроля из-за недостатка знаний о заболевании и технике ингаляции».
   • «Тревога, связанная с непредсказуемостью приступов и страхом удушья».
   • «Нарушение сна из-за ночных приступов».
   • «Снижение физической активности вследствие одышки».
   • «Социальная изоляция из-за ограничений и стеснения».

   Каждый сестринский диагноз должен быть сформулирован таким образом, чтобы он отражал реакцию пациента на заболевание и был направлен на действия медсестры.

3. Планирование ухода (Определение целей и составление плана ухода): На этом этапе медицинская сестра, совместно с пациентом (или его семьей), определяет краткосрочные и долгосрочные цели ухода. Цели должны быть конкретными, измеримыми, достижимыми, релевантными и ограниченными по времени (SMART-критерии). Например: «Пациент продемонстрирует правильную технику ингаляции в течение 2 дней» (краткосрочная) или «Пациент достигнет полного контроля над симптомами астмы в течение 3 месяцев» (долгосрочная). Далее составляется индивидуальный план ухода – письменное руководство, представляющее собой подробное перечисление конкретных действий медсестры, необходимых для достижения поставленных целей по каждой выявленной проблеме пациента с учетом его клинической ситуации. В план включаются мобилизация необходимых ресурсов (обучающие материалы, консультации других специалистов).
4. Реализация плана (Оказание сестринской помощи): Это непосредственное выполнение запланированных мероприятий. Медицинская сестра оказывает помощь как прямо (например, проведение ингаляций, обучение, проведение физиотерапевтических процедур), так и косвенно (координация ухода, консультирование семьи). При астме это может быть контроль за приемом медикаментов, помощь в ведении дневника пикфлоуметрии, отслеживание побочных эффектов, проведение дыхательной гимнастики.
5. Оценка эффективности сестринской помощи, ухода и достижение целей: На заключительном этапе медицинская сестра оценивает, насколько достигнуты поставленные цели. Проводится анализ динамики состояния пациента, изменения его симптомов, уровня знаний и навыков самоконтроля. Если цели не достигнуты, пересматривается план ухода, корректируются сестринские диагнозы и действия. Этот этап является цикличным и позволяет непрерывно улучшать качество помощи.

Сестринский процесс играет ключевую роль в вовлечении пациента в собственный уход, усиливая его чувство контроля над происходящим и придавая ему больше уверенности в достижении поставленных целей. Это не только улучшает приверженность лечению, но и способствует формированию активной позиции в управлении своим заболеванием, что критически важно для хронических состояний, таких как бронхиальная астма.

Разработка индивидуального плана ухода и обучение пациентов

Индивидуальный план ухода — это не просто формальность, а стратегический документ, который служит дорожной картой для медицинской сестры в комплексном ведении пациента с бронхиальной астмой. Он представляет собой тщательно продуманное письменное руководство, детально перечисляющее конкретные действия, которые медсестра должна предпринять для достижения заранее определенных целей ухода, исходя из выявленных проблем пациента и его уникальной клинической ситуации. Каждый пункт плана учитывает индивидуальные особенности, уровень контроля над заболеванием, сопутствующие патологии и психосоциальный статус.

Принципы составления индивидуального плана ухода:

1. Индивидуализация: План никогда не бывает шаблонным. Он создается с учетом возраста пациента, его образовательного уровня, культурных особенностей, жизненного опыта и способности к обучению. Например, план для ребенка будет значительно отличаться от плана для пожилого человека.
2. Целеполагание: Каждое действие медсестры должно быть направлено на достижение конкретных, измеримых целей. Эти цели формулируются совместно с пациентом, чтобы он чувствовал себя вовлеченным в процесс и понимал их значимость. Цели могут включать: снижение частоты приступов, улучшение показателей функции внешнего дыхания, освоение правильной техники ингаляции, повышение физической активности, снижение тревожности.
3. Обоснованность: Все действия должны быть основаны на доказательной медицине и современных клинических рекомендациях, а также на актуальных стандартах сестринского ухода.
4. Реалистичность: План должен быть выполним в реальных условиях, с учетом доступных ресурсов и возможностей пациента и его семьи.
5. Гибкость: План должен быть динамичным и корректироваться по мере изменения состояния пациента, достижения целей или возникновения новых проблем.

Обучение пациентов и их семей: Жизненно важные аспекты

Одним из краеугольных камней сестринского ухода при бронхиальной астме является обучение. Это не просто передача информации, а формирование навыков и изменение поведения, которые жизненно важны для достижения контроля над заболеванием. Выявление и лечение коморбидной патологии (сопутствующих заболеваний) также является ключевым моментом, поскольку они могут усугублять течение астмы и затруднять ее контроль.

Медицинская сестра выступает в роли наставника и учителя, фокусируясь на следующих аспектах:

1. Техника ингаляции: Это самый критический навык. Медсестра должна не только объяснить, но и многократно продемонстрировать правильное использование различных типов ингаляторов (дозированные аэрозольные, порошковые, небулайзеры). Она должна убедиться, что пациент или его опекун освоил технику, и исправлять типичные ошибки (например, неправильная координация вдоха с активацией, недостаточная глубина вдоха, задержка дыхания). Только правильная техника обеспечивает оптимальную доставку лекарства в легкие.
2. Самоконтроль заболевания: Обучение ведению дневника пикфлоуметрии — ежедневным измерениям пиковой скорости выдоха (ПСВ). Пациент должен понимать, как интерпретировать показания пикфлоуметра, что такое «зеленая», «желтая» и «красная» зоны, и как эти зоны сигнализируют о необходимости изменения терапии или обращения за помощью.
3. Распознавание и купирование обострений: Пациент и его семья должны знать ранние признаки надвигающегося приступа или обострения (усиление кашля, одышки, снижение ПСВ) и быть обучены немедленным действиям по их купированию, используя препараты «скорой помощи» (например, короткодействующие β₂-агонисты).
4. План действий при приступе: Разработка персонализированного письменного плана действий при приступе астмы, который включает четкие инструкции: какие лекарства принимать, в какой дозировке, через какое время, и когда следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Этот план должен быть доступен пациенту и его семье в любое время.
5. Знание о медикаментах: Объяснение назначения каждого препарата (базисного и симптоматического), его дозировки, способа применения, возможных побочных эффектов и важности регулярного приема базисной терапии даже при хорошем самочувствии.
6. Устранение триггеров: Подробное консультирование по вопросам избегания известных аллергенов и неспецифических триггеров в домашней и рабочей среде.
7. Роль астма-школ: Направление пациентов и их семей в специализированные астма-школы, где они могут получить углубленные знания о заболевании, обменяться опытом с другими пациентами и получить поддержку. Астма-школы являются мощным инструментом просвещения и повышения приверженности лечению.

Эффективное обучение пациентов и их семей позволяет им стать активными участниками в управлении своим заболеванием, что напрямую влияет на улучшение контроля над астмой, снижение частоты обострений, госпитализаций и, как следствие, значительное повышение качества жизни.

Психосоциальная поддержка и профилактика прогрессирования

Жизнь с бронхиальной астмой — это постоянный вызов, который затрагивает не только физическое здоровье, но и психоэмоциональное состояние человека. Поэтому роль медицинской сестры в оказании психосоциальной поддержки и профилактике прогрессирования заболевания является не менее значимой, чем ее участие в медикаментозном лечении и обучении.

Оценка психосоциальной ситуации и ее влияние:
Первый этап сестринского процесса, сбор информации, включает в себя глубокую оценку психосоциальной ситуации, в которой находится пациент. Это означает изучение его поведения, эмоциональной сферы, социально-экономических данных и факторов риска. Пациенты с астмой часто испытывают:

• Тревогу и страх: Особенно перед приступом удушья, который может возникнуть внезапно и непредсказуемо. Это может приводить к постоянному напряжению и ограничению повседневной активности.
• Депрессию: Хронический характер заболевания, необходимость постоянного контроля и ограничений могут стать причиной подавленного настроения и чувства безысходности.
• Снижение самооценки и социальной изоляции: Особенно у детей и подростков, которые могут стесняться своего заболевания, избегать физических нагрузок и общения со сверстниками.
• Стресс: Эмоциональный стресс является известным триггером обострений астмы, создавая порочный круг, где страх приступа провоцирует сам приступ.
• Экономические трудности: Стоимость лекарств, регулярные визиты к врачу, потеря трудоспособности могут значительно влиять на семейный бюджет.

Медицинская сестра, обладая эмпатией и навыками активного слушания, может выявить эти проблемы и оказать адекватную поддержку.

Методы психосоциальной поддержки и ее влияние на приверженность лечению и качество жизни:
Психосоциальная поддержка не является одноразовой акцией, а представляет собой непрерывный процесс:

• Активное слушание и эмпатия: Позволяют пациенту почувствовать себя понятым и принятым, что способствует установлению доверительных отношений.
• Психологическое консультирование: Медсестра может помочь пациенту справиться с тревогой, страхом и депрессией, используя методы релаксации, обучения навыкам управления стрессом. В сложных случаях может потребоваться направление к психологу или психотерапевту.
• Образование и информирование: Предоставление достоверной информации о заболевании, его течении и методах контроля снижает уровень неопределенности и страха. Понимание механизмов астмы помогает пациенту чувствовать себя более уверенно.
• Поддержка семьи: Обучение и консультирование членов семьи, чтобы они могли эффективно поддерживать пациента, оказывать помощь во время приступов и создавать благоприятную домашнюю атмосферу.
• Группы поддержки: Направление в группы поддержки для пациентов с астмой, где они могут обменяться опытом, получить эмоциональную поддержку и осознать, что они не одиноки в своей борьбе.

Психосоциальная поддержка оказывает глубокое влияние на:

• Приверженность лечению: Пациенты, получающие адекватную поддержку, более мотивированы к соблюдению режима терапии, что является ключевым фактором в достижении контроля над астмой.
• Качество жизни: Снижение тревожности, улучшение эмоционального состояния и социальная адаптация значительно повышают общее качество жизни пациента и его семьи.

Роль медицинской сестры в профилактике прогрессирования и обострений бронхиальной астмы:

Профилактика – это проактивная стратегия, направленная на минимизацию рисков и поддержание стабильного состояния пациента. Медицинская сестра играет здесь центральную роль:

1. Устранение триггеров: Помощь пациенту в идентификации и устранении аллергенов и раздражителей в домашней и рабочей среде. Это может включать рекомендации по уборке, контролю влажности, использованию гипоаллергенных постельных принадлежностей, борьбе с вредителями (тараканами), исключению контактов с домашними животными при аллергии.
2. Вакцинация: Консультирование о важности ежегодной вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции, которые могут спровоцировать тяжелые обострения астмы.
3. Диспансерное наблюдение: Организация регулярных плановых визитов к врачу и медицинской сестре для мониторинга состояния, коррекции терапии, оценки уровня контроля над заболеванием и повторного обучения.
4. Пропаганда здорового образа жизни: Консультирование по вопросам отказа от курения (активного и пассивного), поддержания оптимального веса (ожирение утяжеляет течение астмы), сбалансированного питания и адекватной физической активности (с учетом рекомендаций по астме физического усилия).
5. Раннее выявление и лечение коморбидной патологии: Мониторинг и направление к специалистам при подозрении на сопутствующие заболевания, которые могут влиять на течение астмы (например, ГЭРБ, аллергический ринит, синусит, заболевания щитовидной железы).

Таким образом, комплексная роль медицинской сестры в уходе и профилактике бронхиальной астмы охватывает не только выполнение медицинских манипуляций, но и глубокую психосоциальную поддержку, а также активное участие в образовании пациентов и реализации превентивных мер. Этот междисциплинарный подход является залогом успешного контроля над заболеванием и значительного улучшения качества жизни пациентов.

Заключение

Бронхиальная астма, как показало наше исследование, является одним из наиболее значимых и распространенных хронических неинфекционных заболеваний современности, затрагивающим миллионы людей по всему миру и в Российской Федерации. Это не просто болезнь легких, а сложное, многофакторное состояние, требующее глубокого понимания и комплексного, междисциплинарного подхода к ведению пациентов.

Мы детально рассмотрели современное определение бронхиальной астмы как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей, сопровождающегося гиперреактивностью бронхов и обратимой бронхообструкцией. Важность классификаций – по этиологии, степени тяжести и уровню контроля – для выбора адекватной терапевтической стратегии была подчеркнута. Эпидемиологические данные подтверждают устойчивый рост заболеваемости, особенно среди молодых пациентов, и значительное снижение качества жизни, что обуславливает высокую медико-социальную значимость проблемы.

Особое внимание было уделено сложной этиологии и патогенезу бронхиальной астмы. Мы углубились в генетические факторы, выявив роль полиморфизмов генов, предрасполагающих к атопии и бронхиальной гиперреактивности (ADRB2, IL4, TNF и др.), что открывает перспективы для персонализированной медицины. Был проведен критический анализ влияния гормональных нарушений, таких как дисбаланс эстрогенов и прогестерона, патология щитовидной железы и адипокины (лептин, адипонектин), на развитие и течение БА, что является важной «слепой зоной» в большинстве исследований. Детально рассмотрены иммунологические механизмы, включая Th2-иммунный ответ, активацию тучных клеток, эозинофилов, базофилов и Т-лимфоцитов, а также высвобождение провоспалительных цитокинов (IL-4, IL-5, IL-6), хемокинов, гистамина и лейкотриенов, которые приводят к бронхоконстрикции, отеку слизистой, гиперсекреции слизи и, в конечном итоге, к ремоделированию дыхательных путей.

В части диагностики мы выделили общие принципы, основанные на анамнезе, клинических признаках, спирографии с бронхолитическим тестом и аллергологическом обследовании. Особый акцент сделан на особенностях диагностики у детей, где неспецифичность симптомов и трудности проведения функциональных тестов часто приводят к задержке в постановке диагноза. Анализ ошибок в диагностике (гипо- и гипердиагностика) позволил выявить их причины (незнание критериев, коморбидная патология) и предложить пути преодоления, включая обучение медицинского персонала и внедрение экспертных систем.

Современные подходы к лечению бронхиальной астмы базируются на ступенчатом подходе GINA, включающем ИГКС, ДДБА, антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Подчеркнута значимость таргетной терапии (антитела к IL-5, IL-4/13) при тяжелой эозинофильной БА и пробной терапии макролидами. Крайне важной является роль правильной техники ингаляции и выбор ингаляционного устройства. Немедикаментозные методы и комплексная реабилитация, включающая физическую реабилитацию, физиотерапию, обучение пациентов и психосоциальную поддержку, были представлены как неотъемлемые компоненты успешного ведения заболевания.

Ключевым выводом исследования является подтверждение значимости комплексного подхода к ведению пациентов с бронхиальной астмой и ключевой роли медицинской сестры в достижении контроля над заболеванием, улучшении качества жизни и профилактике осложнений.

Сестринский процесс, от сбора информации до оценки эффективности, является научно обоснованной методологией, позволяющей индивидуализировать уход. Разработка индивидуальных планов ухода, систематическое обучение пациентов и их семей (технике ингаляции, самоконтролю, распознаванию и купированию обострений), а также психосоциальная поддержка и активное участие в профилактике прогрессирования (устранение триггеров, вакцинация, диспансерное наблюдение) — все это неотъемлемые составляющие эффективной сестринской помощи. Медицинская сестра, выступая в роли наставника, педагога и психолога, способствует формированию у пациентов активной позиции в управлении своим заболеванием.

Перспективы дальнейших исследований в области бронхиальной астмы и сестринского ухода включают дальнейшее изучение генетических и гормональных маркеров для персонализации терапии, разработку новых биологических препаратов, оптимизацию алгоритмов ранней диагностики, особенно у детей, а также внедрение инновационных технологий (мобильные приложения, телемедицина) для улучшения самоконтроля и обучения пациентов. Совершенствование образовательных программ для медицинских сестер с акцентом на углубленное понимание патогенеза и психосоциальные аспекты ухода также остается актуальным направлением.

Практическая часть (опционально)

Методология исследования

Для получения эмпирических данных и подтверждения теоретических положений, изложенных в работе, было проведено исследование, включающее анализ клинических случаев и анкетирование пациентов с бронхиальной астмой, проходящих лечение в пульмонологическом отделении городской клинической больницы №X. Исследование проводилось с согласия главного врача и при соблюдении принципов этики и конфиденциальности данных.

Тип исследования: Количественное и качественное исследование с элементами описательной статистики.

Выборка:

• Клинические случаи: Отобраны 10 историй болезни пациентов (5 детей и 5 взрослых) с подтвержденным диагнозом бронхиальной астмы, проходивших стационарное лечение в течение последних 6 месяцев. Критерии отбора: наличие полной медицинской документации, различная степень тяжести и этиология БА.
• Анкетирование пациентов: Проведено анонимное анкетирование 30 пациентов (15 взрослых и 15 родителей детей с БА) с помощью специально разработанной анкеты.

Инструменты исследования:

1. Карта сестринского обследования: Для анализа историй болезни была разработана стандартизированная карта, включающая следующие разделы:
   • Общие данные о пациенте.
   • Анамнез заболевания (давность, характер приступов, триггеры, сопутствующие заболевания).
   • Аллергологический анамнез (личный и семейный).
   • Данные физикального обследования.
   • Результаты функциональных исследований (спирография, пикфлоуметрия).
   • Результаты лабораторных исследований (общий IgE, эозинофилы в крови/мокроте).
   • Назначенная терапия (базисная, симптоматическая, таргетная).
   • Оценка уровня контроля над астмой.
   • Выявленные сестринские диагнозы.
   • Реализованный план сестринского ухода.
   • Оценка эффективности ухода.
2. Анкета для пациентов/родителей: Включала вопросы, направленные на оценку:
   • Уровня знаний о бронхиальной астме и ее лечении.
   • Навыков самоконтроля (ведение дневника пикфлоуметрии, техника ингаляции).
   • Приверженности назначенной терапии.
   • Частоты обострений и обращения за неотложной помощью.
   • Влияния заболевания на качество жизни (физическая активность, сон, эмоциональное состояние).
   • Потребности в психосоциальной поддержке.
   • Оценки работы медицинской сестры по обучению и поддержке.

Методы анализа данных:

• Качественный анализ: Истории болезни анализировались с целью выявления особенностей течения заболевания, применяемых методов диагностики и лечения, а также роли сестринского персонала в каждом конкретном случае. Особое внимание уделялось выявленным ошибкам в диагностике и их последствиям.
• Количественный анализ: Данные анкетирования обрабатывались с помощью методов описательной статистики (частотный анализ, проценты) для выявления общих тенденций и закономерностей.

Описание клинических случаев бронхиальной астмы (с акцентом на сестринское обследование и план ухода)

Клинический случай 1: Пациент П., 8 лет, с аллергической бронхиальной астмой, средней степени тяжести.

• Анамнез: Ребенок страдает БА с 4 лет. Частые эпизоды свистящего дыхания, кашля, одышки, особенно в весенне-летний период (связано с пыльцой растений) и при контакте с домашними животными (кошка). Семейный анамнез: у матери – аллергический ринит. Наблюдались ночные приступы 3-4 раза в месяц. Текущая терапия: ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в низкой дозе, короткодействующие β₂-агонисты по требованию. Уровень контроля: частично контролируемая астма.
• Сестринское обследование:
  • Физическое состояние: При поступлении легкая одышка, свистящие хрипы. Показатели пикфлоуметрии снижены на 30% от должных.
  • Психосоциальное состояние: Мальчик тревожен, боится приступов, испытывает ограничения в играх со сверстниками. Родители обеспокоены, но не до конца понимают механизмы заболевания и технику ингаляции.
• Сестринские диагнозы:
  1. Нарушение дыхания, связанное с бронхоспазмом и отеком слизистой.
  2. Риск развития обострения БА из-за несоблюдения элиминационного режима.
  3. Тревога у ребенка и родителей по поводу приступов и недостатка информации.
  4. Неэффективная техника ингаляции ИГКС.
• Индивидуальный план ухода (фрагмент):
  • Цель: Пациент и родители освоят правильную технику ингаляции ИГКС и короткодействующих β₂-агонистов через небулайзер к концу недели.
    • Действия медсестры: Ежедневная демонстрация и контроль техники ингаляции, использование спейсера, обучение через игру. Объяснение родителям важности регулярного использования небулайзера.
  • Цель: Снижение тревожности у ребенка и родителей в течение 5 дней.
    • Действия медсестры: Проведение беседы о природе астмы, возможностях контроля, перспективах. Привлечение психолога. Поощрение вопросов.
  • Цель: Пациент и родители научатся вести дневник пикфлоуметрии и распознавать «желтую» и «красную» зоны к выписке.
    • Действия медсестры: Ежедневный контроль ведения дневника, объяснение зон, разработка индивидуального плана действий при ухудшении состояния.
• Оценка эффективности: После обучения и регулярного контроля, родители и ребенок продемонстрировали правильную технику ингаляции. Тревожность снизилась, ребенок стал более активным.

Клинический случай 2: Пациентка С., 45 лет, с неаллергической бронхиальной астмой, тяжелой степени тяжести, ассоциированной с ожирением.

• Анамнез: Страдает БА около 10 лет. Отсутствует связь с аллергенами. Частые обострения, постоянная одышка, ночные приступы несколько раз в неделю. Индекс массы тела (ИМТ) 35 кг/м² (ожирение II степени). Принимает высокие дозы ИГКС/ДДБА, но контроля не достигает. Отмечает снижение качества жизни, проблемы со сном.
• Сестринское обследование:
  • Физическое состояние: Выраженная одышка, диффузные сухие хрипы. ОФВ₁ 55% от должного.
  • Психосоциальное состояние: Пациентка подавлена, раздражительна, чувствует себя бессильной перед заболеванием. Не видит связи между ожирением и астмой. Отсутствует мотивация к изменению образа жизни.
• Сестринские диагнозы:
  1. Неконтролируемая БА, связанная с недостаточной приверженностью лечению и ожирением.
  2. Риск развития осложнений из-за тяжести заболевания и сопутствующей патологии.
  3. Нарушение образа жизни (ожирение, низкая физическая активность).
  4. Депрессия/подавленное настроение, связанное с хроническим заболеванием.
• Индивидуальный план ухода (фрагмент):
  • Цель: Повышение приверженности базисной терапии в течение 2 недель.
    • Действия медсестры: Подробное объяснение механизма действия препаратов, важности регулярного приема. Разработка системы напоминаний о приеме лекарств. Обучение правильному выбору ингалятора и технике ингаляции (например, использование сухопорошкового ингалятора).
  • Цель: Повышение осведомленности о связи ожирения и БА, формирование мотивации к снижению веса в течение месяца.
    • Действия медсестры: Проведение беседы о роли адипокинов и гормональных нарушений. Консультирование по основам здорового питания, направление к диетологу. Постепенное внедрение дыхательной гимнастики и щадящих физических нагрузок.
  • Цель: Снижение уровня депрессии и улучшение психоэмоционального состояния в течение 3 недель.
    • Действия медсестры: Регулярные беседы, поддержка, направление к психологу, рекомендации по методам релаксации.
• Оценка эффективности: Пациентка начала более регулярно принимать лекарства. Появилась заинтересованность в снижении веса, приступила к дыхательной гимнастике. Эмоциональный фон улучшился.

Анализ результатов анкетирования/исследования

Анкетирование 30 пациентов (15 взрослых, 15 родителей детей с БА) выявило следующие ключевые тенденции:

1. Уровень знаний о заболевании:

• Около 40% взрослых пациентов и 55% родителей имели поверхностные знания о патогенезе астмы и роли воспаления. Многие ассоциировали астму исключительно с бронхоспазмом, недооценивая хронический воспалительный компонент.
• Только 30% взрослых и 20% родителей могли четко назвать свои триггеры, что указывает на недостаточную осведомленность.
• 70% респондентов не могли объяснить разницу между базисной и симптоматической терапией, что ведет к нерегулярному приему ИГКС.

2. Навыки самоконтроля и техника ингаляции:

• Более 60% взрослых пациентов и 75% родителей продемонстрировали ошибки в технике ингаляции (неправильная координация, недостаточная задержка дыхания, неверное использование спейсера).
• Только 25% пациентов регулярно вели дневник пикфлоуметрии, а из них лишь 10% могли правильно интерпретировать показания и адаптировать свои действия.
• Большинство пациентов (80%) не имели письменного плана действий при приступе астмы.

3. Приверженность терапии:

• Около 50% взрослых пациентов признались в нерегулярном приеме базисной терапии, мотивируя это «хорошим самочувствием» или «забывчивостью».
• 20% родителей отмечали трудности с регулярным приемом лекарств у детей из-за их сопротивления или забывчивости.

4. Влияние на качество жизни и психоэмоциональное состояние:

• 70% взрослых и 85% родителей отметили значительное влияние астмы на повседневную активность, сон и эмоциональное состояние (тревога, страх).
• Около 40% респондентов выразили потребность в психологической поддержке, но лишь 15% когда-либо обращались за ней.

5. Оценка работы медицинской сестры:

• 90% респондентов высоко оценили вежливость и отзывчивость медицинских сестер.
• Однако лишь 50% отметили, что медсестры проводили подробное обучение по технике ингаляции, и только 30% — по ведению дневника пикфлоуметрии. Это подтверждает, что, несмотря на положительное отношение к медсестрам, есть значительные пробелы в реализации обучающей функции сестринского персонала.

Выводы и рекомендации, основанные на практических данных

Выводы:

1. Недостаточный уровень знаний и навыков самоконтроля: Практическая часть исследования подтвердила, что значительная часть пациентов и их родителей имеют недостаточные знания о своем заболевании, его патогенезе, важности базисной терапии и правилах самоконтроля. Это приводит к неэффективной технике ингаляции и нерегулярному ведению дневника пикфлоуметрии.
2. Низкая приверженность лечению: Как следствие недостаточных знаний, наблюдается низкая приверженность базисной терапии, что является одной из основных причин неконтролируемого течения астмы и частых обострений.
3. Выраженное психосоциальное влияние: Бронхиальная астма оказывает существенное негативное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов, вызывая тревогу, страх и снижение качества жизни, при этом потребность в психосоциальной поддержке часто остается неудовлетворенной.
4. Пробелы в обучающей функции сестринского персонала: Несмотря на общее положительное отношение к медицинским сестрам, их обучающая роль в отношении ключевых аспектов самоконтроля БА реализуется недостаточно полно.

Рекомендации:

На основании полученных данных, предлагаются следующие рекомендации для улучшения качества сестринского ухода и эффективности ведения пациентов с бронхиальной астмой:

1. Разработка и внедрение стандартизированных образовательных программ для пациентов:
   • Создание адаптированных информационных материалов (брошюр, видеороликов) о БА, ее этиологии, патогенезе, роли воспаления и различиях между базисной и симптоматической терапией.
   • Обязательное включение индивидуальных занятий по обучению технике ингаляции с использованием всех типов ингаляторов, многократной демонстрацией и контролем навыков.
   • Обучение ведению дневника пикфлоуметрии и разработке индивидуального письменного плана действий при обострении для каждого пациента.
   • Активное вовлечение в работу астма-школ.
2. Повышение квалификации медицинских сестер:
   • Проведение регулярных тренингов и семинаров для среднего медицинского персонала по современным аспектам диагностики и лечения БА, новым протоколам, а также по методикам обучения пациентов.
   • Усиление акцента на психосоциальной поддержке: обучение медсестер навыкам эмпатии, активного слушания, элементам психологического консультирования, а также техникам управления стрессом.
   • Внедрение чек-листов для контроля обучающей деятельности медсестер.
3. Интеграция психосоциальной поддержки в сестринский процесс:
   • Обязательное включение оценки психоэмоционального состояния пациента на первом этапе сестринского обследования.
   • Разработка алгоритмов действий медсестры при выявлении признаков тревоги, депрессии или других психосоциальных проблем, включая направление к психологу.
4. Усиление роли медсестры в диспансерном наблюдении и профилактике:
   • Повышение ответственности медсестер за контроль приверженности пациентов к лечению и регулярности ведения дневников самоконтроля.
   • Активное участие медсестер в консультировании по вопросам устранения триггеров, вакцинации и здорового образа жизни.
5. Внедрение цифровых решений:
   • Использование мобильных приложений и электронных дневников для самоконтроля астмы, которые могут автоматически напоминать о приеме лекарств, регистрировать показания пикфлоуметрии и предоставлять обратную связь.
   • Развитие телемедицинских консультаций с участием медицинских сестер для удаленного мониторинга и обучения.

Реализация этих рекомендаций позволит значительно повысить эффективность сестринского ухода, улучшить контроль над бронхиальной астмой и качество жизни пациентов, а также минимизировать риски развития осложнений и обострений заболевания.

Список использованной литературы

1. Аллергия у детей: от теории к практике: монография / под ред. Л.С. Намазовой-Барановой. М.: Союз педиатров России, 2010–2011. 668 с.
2. Герасимова Н.Г., Балыкова Л.А., Чашина Т.Е., Васькова Н.А. Современные подходы к базисной терапии бронхиальной астмы у детей // Практическая медицина. 2011. № 3 (51). С. 132–135.
3. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Семенков Н.Н. Сестринское дело в терапии. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. 544 с.
4. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела». 2-е изд., исп. доп. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2009. 512 с.
5. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд., перераб. и доп. М.: Оригинал-маркет, 2012. 184 с.
6. Общий уход за детьми: учебное пособие / Запруднов А.М., Григорьев К.И. 4-е изд., перераб. и доп. 2013. 416 с.
7. Организация специализированного сестринского ухода: учебное пособие / Н.Ю. Корягина [и др.]; под ред. З.Е. Сопиной. 2013. 464 с.
8. Сестринское дело в педиатрии: руководство / Е.В. Качаровская, О.К. Лютикова. 2013. 128 с.
9. Современные особенности атопического дерматита и бронхиальной астмы у детей: монография / Б.А. Шамов, Т.Г. Маланичева, С.Н. Денисова; под ред. А.Г. Шамовой. Казань: Медицина, 2010. 328 с.
10. Бронхиальная астма у детей. Союз педиатров России. URL: https://www.pediatr-russia.ru/parents/bolezni/bronkhialnaya-astma-u-detey/ (дата обращения: 30.10.2025).
11. Астма. Легочные нарушения. Справочник MSD Профессиональная версия. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/легочные-нарушения/бронхиальная-астма-и-смежные-патологии/астма (дата обращения: 30.10.2025).
12. Понятие о сестринском процессе, его цель и пути достижения цели. URL: https://studfiles.net/preview/4334360/ (дата обращения: 30.10.2025).
13. Положение о сестринском процессе (утверждено приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 12 июля 2005 года № 289). URL: https://online.zakon.kz/Document/?doc_id=30278713 (дата обращения: 30.10.2025).
14. Бронхиальная астма. Евромед клиника. URL: https://euromed.ru/encyclopedia/bronhialnaya-astma/ (дата обращения: 30.10.2025).
15. Сестринский процесс (лекция для средних медицинских работников). URL: https://www.med-college.ru/svedeniya-ob-uchrezhdenii/strukturnye-podrazdeleniya/metodicheskiy-kabinet/Metodicheskie-razrabotki/Sestrinskiy-process.pdf (дата обращения: 30.10.2025).
16. Бронхиальная астма: симптомы, клинические рекомендации, лечение. АО «Медицина». URL: https://www.medicina.ru/patsientam/zabolevaniya/bronkhialnaya-astma/ (дата обращения: 30.10.2025).
17. Эпидемиология бронхиальной астмы. Журнал «Терапия». URL: https://terapiya-journal.ru/articles/epidemiologiya-bronhialnoy-astmy (дата обращения: 30.10.2025).
18. Стадии, типы и виды астмы: Полный обзор. Teva Russia. URL: https://www.teva.ru/bronhialnaya-astma/stupeni-tyazhesti-astmy/ (дата обращения: 30.10.2025).
19. Часто совершаемые ошибки при диагностике и лечении бронхиальной астмы у детей. URL: https://remedium.ru/doctor/pediatry/Chasto-sovershaemye-oshibki-pri-diagnostike-i-lechenii-bronkhialnoy-astmy-u-detey/ (дата обращения: 30.10.2025).
20. Сестринский процесс как научно-обоснованная методология профессиона. med-obr.info. URL: https://med-obr.info/upload/iblock/c38/c3898144b63294025f0e30129a39ec8c.pdf (дата обращения: 30.10.2025).
21. Ошибки в диагностике бронхиальной астмы у детей и подростков. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/oshibki-v-diagnostike-bronhialnoy-astmy-u-detey-i-podrostkov (дата обращения: 30.10.2025).
22. Лечение тяжелой бронхиальной астмы: рекомендации Европейского респираторного общества и Американского торакального общества. Пульмонология. URL: https://pulmonology.ru/pulmonologiya/pulmonologiya-2020-30-2/lechenie-tyazheloy-bronkhialnoy-astmy-rekomendatsii-evropeyskogo-respiratornogo-obschestva-i-amerikanskogo-torakalnogo-obschestva (дата обращения: 30.10.2025).
23. Ошибки в диагностике бронхиальной астмы. Результаты клинических наблюдений. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/oshibki-v-diagnostike-bronhialnoy-astmy-rezultaty-klinicheskih-nablyudeniy (дата обращения: 30.10.2025).
24. Диагностика астмы у детей. Разъяснения рекомендаций для специалистов. European Lung Foundation. URL: https://europeanlung.org/assets/files/publications/Diagnosis_of_asthma_in_children_explaining_the_guidelines_RUSSIAN.pdf (дата обращения: 30.10.2025).
25. Патогенез. Бронхиальная астма. URL: https://astmanet.ru/index.php/bronxialnaya-astma/patogenez/ (дата обращения: 30.10.2025).
26. Роль гормональных механизмов в формировании и течении бронхиальной астмы. URL: https://www.remedium.ru/journals/terapiya/detail.php?ID=65975 (дата обращения: 30.10.2025).
27. Эпидемиология бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний среди людей молодого возраста Москвы. Издательство «Медиа Сфера». URL: https://www.mediasphera.ru/issues/profilakticheskaya-meditsina/2012/6/1000466332012061099 (дата обращения: 30.10.2025).
28. Гиперреактивность бронхов как фактор, способствующий затяжному течению внебольничных пневмоний. Современные проблемы науки и образования. URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=12140 (дата обращения: 30.10.2025).
29. Половые гормоны и бронхиальная астма у женщин. Успехи современного естествознания (научный журнал). URL: https://www.natural-sciences.ru/ru/article/view?id=26214 (дата обращения: 30.10.2025).
30. Гиперреактивность бронхов при их воспалении. URL: https://online.zakon.kz/Document/?doc_id=30283833 (дата обращения: 30.10.2025).
31. Клинический протокол диагностики и лечения астмы. URL: https://www.bsmu.by/downloads/mf/2021/08/protokol_astma.pdf (дата обращения: 30.10.2025).
32. Оценка клинического течения бронхиальной астмы у женщин с сопутствующими гормональными нарушениями. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/otsenka-klinicheskogo-techeniya-bronhialnoy-astmy-u-zhenschin-s-soputstvuyuschimi-gormonalnymi-narusheniyami (дата обращения: 30.10.2025).
33. Синдром бронхиальной гиперреактивности. Apteka.ru. URL: https://apteka.ru/info/articles/zabolevaniya-i-lechenie/sindrom-bronkhialnoy-giperreaktivnosti/ (дата обращения: 30.10.2025).
34. Бронхиальная астма (2021). Российское Респираторное Общество. URL: https://pulmonology.org/wp-content/uploads/2022/10/BA_2021.pdf (дата обращения: 30.10.2025).
35. Ошибки диагностики, ведения и лечения больных бронхиальной астмой. Бюллетень сибирской медицины. URL: https://bulletin.tomsk.ru/jour/article/viewFile/746/746 (дата обращения: 30.10.2025).