Структура и содержание клинической части дипломной работы: разбор случая пациента с ИБС и коморбидными состояниями

В современной кардиологии все реже встречаются пациенты с изолированным заболеванием. Гораздо чаще практикующий врач и, тем более, студент-медик, готовящий дипломную работу, сталкивается со сложной коморбидной патологией, где ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и метаболические нарушения сплетаются в единый узел. Представленный клинический случай — это не просто описание болезни, а методическое руководство по анализу такого пациента, от первого контакта до формирования долгосрочной стратегии ведения.

Пациентка: Федорова Ирина Евгеньевна.

• Возраст: 66 лет (полных).
• Пол: женский.
• Место жительства: г. Санкт-Петербург.
• Образование: высшее.
• Профессия: пенсионер (ранее — учитель русского языка и литературы).
• Социальный статус: инвалид III группы.
• Порядок госпитализации: направлена в стационар в плановом порядке для обследования и коррекции терапии.

Данный разбор ставит целью продемонстрировать эталонную структуру клинической части научной работы, где каждый последующий раздел логически вытекает из предыдущего.

Сбор анамнеза как основа для диагностического поиска

Тщательно собранный анамнез является ключом к пониманию текущего состояния пациента. Он позволяет не только зафиксировать жалобы, но и проследить хронологию развития патологических процессов и выявить способствующие им факторы.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Пациентка считает себя больной в течение последних 10 лет, когда впервые были зафиксированы подъемы артериального давления (АД) до 160/100 мм рт. ст., после чего была диагностирована гипертоническая болезнь. Примерно 5 лет назад к картине заболевания присоединился сахарный диабет 2 типа, выявленный при плановом обследовании. На протяжении последних нескольких лет стала отмечать появление давящих болей за грудиной и одышки при умеренной физической нагрузке (подъем на 2-3 этаж), что соответствует ангинозной симптоматике. Также в анамнезе зафиксированы редкие, самостоятельно проходящие эпизоды неритмичного сердцебиения, что может свидетельствовать о пароксизмах аритмии. Настоящее ухудшение состояния отмечает в течение последних месяцев, когда боли стали чаще, а толерантность к нагрузке снизилась.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Наследственность пациентки отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям: отец страдал ишемической болезнью сердца и умер от инфаркта миокарда в возрасте 65 лет. Пациентка отрицает вредные привычки, такие как курение и злоупотребление алкоголем, однако отмечает гиподинамический образ жизни, связанный с выходом на пенсию. Из перенесенных заболеваний следует отметить хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), варикозную болезнь вен нижних конечностей и эпизод тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в прошлом. Все эти данные имеют критическое значение, так как формируют картину полиморбидного пациента с высоким сердечно-сосудистым риском.

Отражение объективного статуса пациента при поступлении

При поступлении общее состояние пациентки расценивается как средней тяжести. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Отмечается пастозность голеней, периферических отеков нет. Индекс массы тела повышен, что свидетельствует об избыточном весе.

При аускультации легких дыхание ослабленное, выслушиваются единичные сухие хрипы с обеих сторон, что характерно для ее сопутствующей ХОБЛ. Частота дыхательных движений — 18 в минуту.

Наиболее значимые изменения выявляются при обследовании сердечно-сосудистой системы.

Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1.5 см. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Акцент второго тона над аортой. Шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 76 ударов в минуту, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление на обеих руках — 150/90 мм рт. ст., что подтверждает недостаточный контроль артериальной гипертензии. На нижних конечностях отмечаются признаки варикозного расширения подкожных вен (ХВН С 1,2).

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.

Комплексная оценка данных параклинических исследований

Лабораторные и инструментальные данные являются объективным подтверждением клинических гипотез, выдвинутых на основании анамнеза и осмотра.

Лабораторные исследования

В результатах анализов крови обращают на себя внимание несколько ключевых маркеров:

• Липидный профиль: Выявлена выраженная дислипидемия — общий холестерин 6.5 ммоль/л, липопротеины низкой плотности (ЛПНП) 4.2 ммоль/л. Это указывает на высокий атерогенный потенциал и является прямым субстратом для развития атеросклероза.
• Углеводный обмен: Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) составляет 7.8%, что свидетельствует о декомпенсации сахарного диабета 2 типа.
• Общий анализ крови и другие биохимические показатели: без клинически значимых отклонений.

Инструментальные исследования

Электрокардиография (ЭКГ): Зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС 74 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Выявлены неспецифические изменения сегмента ST-T в виде его депрессии, что может быть признаком ишемии миокарда.

Эхокардиография (ЭхоКГ): Обнаружены признаки гипертрофии миокарда левого желудочка — следствие длительно существующей артериальной гипертензии. Глобальная сократимость миокарда удовлетворительная, фракция выброса левого желудочка сохранена и составляет 55%. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено.

Коронароангиография (КАГ): Исследование стало «золотым стандартом» для верификации диагноза ИБС. У пациентки выявлено гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение коронарных артерий: стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) на 70% и стеноз огибающей артерии (Cx) на 50%. Также подтвержден распространенный атеросклероз с поражением брахиоцефальных артерий (стенозы сонных артерий до 70%).

Обоснование и формулировка развернутого клинического диагноза

На основании жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра и результатов параклинических исследований можно сформулировать развернутый клинический диагноз, где каждый компонент имеет четкое обоснование.

1. Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Диагноз подтверждается наличием типичных ангинозных болей в груди, неспецифическими ишемическими изменениями на ЭКГ и, что является главным, прямой визуализацией гемодинамически значимого стеноза (70%) коронарной артерии по данным коронароангиографии.
2. Фоновое заболевание №1: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск ССО 4. Обосновывается длительным анамнезом (более 10 лет), стабильно высокими цифрами АД (150/90 мм рт. ст.) при поступлении и наличием поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка по данным ЭхоКГ).
3. Фоновое заболевание №2: Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина <7.5%. Диагноз установлен ранее, а его декомпенсация подтверждается высоким уровнем HbA1c (7.8%).
4. Осложнения: Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2 стадии, 3 функционального класса, с сохраненной фракцией выброса. Проявляется одышкой при физической нагрузке. Цереброваскулярная болезнь и дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени являются следствием системного атеросклероза, подтвержденного стенозами брахиоцефальных артерий.
5. Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, варикозная болезнь вен, ТЭЛА в анамнезе.

Разработка и реализация индивидуализированного плана лечения

Ведение полиморбидного пациента требует комплексного подхода, направленного на все звенья патогенеза. План лечения должен быть разделен на три ключевых направления.

1. Немедикаментозная коррекция: Основа основ, без которой медикаменты не будут эффективны. Пациентке рекомендована модификация образа жизни: соблюдение диеты с ограничением животных жиров и легкоусвояемых углеводов, расширение дозированной физической активности (ходьба), а также строгий контроль веса.
2. Медикаментозная терапия: Назначена комбинированная терапия, преследующая несколько целей:
   • Антиагрегантная терапия: Аспирин для профилактики тромботических осложнений.
   • Гиполипидемическая терапия: Аторвастатин в высокой дозе для достижения целевых уровней ЛПНП.
   • Антигипертензивная терапия: Комбинация ингибитора АПФ (Рамиприл) и бета-блокатора (Метопролол) для контроля АД и ЧСС.
   • Сахароснижающая терапия: Коррекция схемы лечения сахарного диабета для достижения целевого уровня гликированного гемоглобина.
3. Инвазивное вмешательство: Учитывая наличие гемодинамически значимого стеноза ПМЖВ (70%) и сохранение симптомов стенокардии на фоне терапии, пациентке показано проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием пораженного сосуда в плановом порядке.

Клиническое обсуждение случая и определение прогноза

Данный клинический случай является яркой иллюстрацией того, что атеросклероз — это системный процесс, поражающий одновременно несколько сосудистых бассейнов (коронарный, церебральный). Такие факторы риска, как артериальная гипертензия и сахарный диабет, выступают мощными катализаторами этого процесса. Сочетание ИБС, ХСН с сохраненной фракцией выброса и ХОБЛ представляет определенные терапевтические трудности, например, в выборе бета-блокаторов.

Выбранная тактика ведения полностью соответствует актуальным клиническим рекомендациям. Прогноз для жизни и здоровья пациентки является относительно благоприятным при условии успешного проведения стентирования и, что самое важное, высокой приверженности пациентки к долгосрочному лечению и модификации образа жизни. Без соблюдения этих условий риск развития острых сердечно-сосудистых событий (инфаркт, инсульт) остается крайне высоким.

Формулировка ключевых выводов по клиническому случаю

На основе проведенного разбора можно сделать следующие выводы:

1. Представленный случай демонстрирует типичное течение ИБС у пациентки с множественными факторами риска (гипертония, сахарный диабет, дислипидемия), что потребовало комплексного диагностического подхода с обязательным применением высокотехнологичных методов, таких как коронароангиография.
2. Ключевым принципом лечения подобных полиморбидных пациентов является одновременное воздействие на все компоненты сердечно-сосудистого континуума: назначение антиагрегантной, гипотензивной и гиполипидемической терапии.
3. Прогноз у пациентов с доказанной ИБС напрямую зависит не только от успешности инвазивного вмешательства, но и от последующей пожизненной приверженности пациента к медикаментозной терапии и изменению образа жизни.

Список использованной литературы

1. Арабидзе Г.Г. Атеросклероз — М., 2005. — 66 с.
2. Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология. Национальное руководство. — М., 2008. — 1290 с.
3. Белялов Ф.И. Лабораторные нормы. — Иркутск, 2009. — 8 с.
4. Брильман Д., Коэн С. Неврология. — М, 2007. — 224 с
5. Внутренние болезни. / А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, А.С. Галявич. — М., 2004. — 1228 с.
6. Копица Н.П. Юхновский А.Ю. Трудности и особенности диагностики тромбоэмболии легочной артерии в практике кардиолога // Украинский терапевтический журнал. — 2010. — №2. — С. 55 — 62.
7. Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца. — Самара, 2010. — 651 с.
8. Кэмм А.Д, Люшер Т.Ф., Серруис П.В. Болезни сердца и сосудов / Пер. с англ. под ред. Е.В. Шляхто. — М., 2011. — 1480 с.
9. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. — М., 2005. — 592 с.
10. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. — М., 2002. — 704 с.
11. Патологическая физиология / А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкий, Г.В. Порядин, Ю.А. Владимиров. — М., 2000. — 607 с.
12. Руководство по клиническому обследованию больного / под ред. А. Баранова, И. Денисова, В. Ивашкина, Н. Мухина. — М., 2007. — 648 с.