Содержание
—
Выдержка из текста
Сбор информации о пациенте
Дата и время поступления (обращения)
Дата и время выписки
1. Ф.И.О: Федорова Ирина Евгеньевна
2. Пол: женский Возраст (полных лет): 66 лет
3. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
РФ, г. Санкт-Петербург, пр-т Дачный, д. 19/1, кв. 233.
Тел. 8911-993-40-87
4. Адрес родственников и № телефона:
РФ, г. Санкт-Петербург, пр-т Дачный, д. 19/1, кв. 233.
Тел. 8911-993-40-89 (дочь, Ольга Вячеславовна)
5. Образование: высшее (СпбГУ, фак-т филологии)
6. Место работы, профессия или должность: пенсионер (ранее работала МБОУ СОШ №34, учитель русского языка и литературы).
7. Инвалидность: есть, III группа инвалидности
8. Направлен в стационар в плановом порядке
9. Нуждается в амбулаторном лечении: да, поддерживающая терапия после выписки
10. Предварительный диагноз:
основное заболевание:
1) Распространенный атеросклероз с поражением брахиоцефальных артерий (стеноз ЛОСА (70%), ЛВСА (70%), ПОСА (40%), устий правой ПА (до 40% по диаметру просвета/64% по площади сечения), левой ПА (до 25% по диаметру просвета/45% по лощади сечения), сужение правой ПА в сегменте V4 (до 50%) и коронарных артерий.
2) Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 ф.кл.
3) Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 степени.
4) Цереброваскулярная болезнь.
5) Сахарный диабет 2 типа.
осложнения:
Пароксизмальная форма мерцательной аритмии (последний пароксизм 07.05.2013, купирован 07.05.2013). ХСН 3 ф.кл. (СН 2 ст.). Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степ. Эмфизема легких. Легочная гипертензия 1 ст., хроническое легочное сердце, ДН 2-3 ст. ХВН С 1,2.
сопутствующие заболевания:
Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение (3 ст.). Бронхиальная астма атопическая, тяжелое неконтролируемое течение. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Тромбоэмболия легочной артерии. Дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника, мышечно-тонический синдром на шейном уровне. Хроническое нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Вторичный гиперпаратиреоз, обусловленный дефицитом витамина Д. Системный остеопороз.
Список использованной литературы
Литература
1. Арабидзе Г.Г. Атеросклероз – М., 2005. – 66 с.
2. Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология. Национальное руководство. – М., 2008. — 1290 с.
3. Белялов Ф.И. Лабораторные нормы. – Иркутск, 2009. – 8 с.
4. Брильман Д., Коэн С. Неврология. – М, 2007. – 224 с
5. Внутренние болезни. / А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, А.С. Галявич. – М., 2004. – 1228 с.
6. Копица Н.П. Юхновский А.Ю. Трудности и особенности диагностики тромбоэмболии легочной артерии в практике кардиолога // Украинский терапевтический журнал. – 2010. – №2. – С. 55 — 62.
7. Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Поляков В.П. Ишемическая болезнь сердца. – Самара, 2010. — 651 с.
8. Кэмм А.Д, Люшер Т.Ф., Серруис П.В. Болезни сердца и сосудов / Пер. с англ. под ред. Е.В. Шляхто. — М., 2011. — 1480 с.
9. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. – М., 2005. — 592 с.
10. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И.
Клиническая неврология. – М., 2002. – 704 с.
11. Патологическая физиология / А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкий, Г.В. Порядин, Ю.А. Владимиров. – М., 2000. – 607 с.
12. Руководство по клиническому обследованию больного / под ред. А. Баранова, И. Денисова, В. Ивашкина, Н. Мухина. –М., 2007. – 648 с.