Инфаркт миокарда: современные аспекты диагностики, неотложной помощи, профилактики, сестринского процесса и реабилитации (на примере Барабинского района)

По данным Всемирной организации здравоохранения, сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в мире, унося около 17,9 млн жизней ежегодно, при этом более 7 млн из них обусловлены ишемической болезнью сердца. В этом контексте инфаркт миокарда (ИМ) выступает как одно из наиболее острых и жизнеугрожающих проявлений ИБС, требующее немедленного и высококвалифицированного вмешательства. Актуальность проблемы ИМ сложно переоценить, поскольку он не только остается ведущей причиной заболеваемости, инвалидности и смертности во всем мире, но и значительно влияет на социально-экономическую нагрузку на системы здравоохранения.

Настоящая дипломная работа ставит своей целью создание комплексного научного исследования, охватывающего современные аспекты диагностики, неотложной помощи, профилактики, сестринского процесса и реабилитации пациентов с инфарктом миокарда. Это позволит углубить понимание этиологии и патогенеза, систематизировать подходы к лечению и уходу, а также разработать рекомендации для улучшения качества жизни и прогноза этих пациентов.

Основные задачи исследования включают:

• Раскрытие этиологии, современной классификации и патофизиологических механизмов инфаркта миокарда.
• Анализ актуальных методов диагностики и алгоритмов оказания неотложной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах.
• Изучение современных стратегий первичной и вторичной профилактики ИМ.
• Детализация роли сестринского процесса в комплексном ведении и реабилитации.
• Представление комплексных программ реабилитации.
• Анализ эпидемиологической ситуации по инфаркту миокарда в Российской Федерации и, по возможности, в г. Барабинск и Барабинском районе.

Научная новизна работы заключается в комплексном подходе, который объединяет новейшие клинические рекомендации с глубоким анализом патофизиологии, детализацией сестринского процесса, включая специфическую роль медсестры в обучении ЛФК, а также попытку регионального эпидемиологического анализа, что редко встречается в аналогичных исследованиях. Отмечается важность интеграции усилий всех звеньев медицинской помощи — от скорой до реабилитационной, а также значимость профилактических мероприятий на всех уровнях.

Теоретические основы инфаркта миокарда

Определение и современная классификация инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда — это, по сути, катастрофа для сердца, острое состояние, вызванное критической нехваткой кислорода (ишемией) и последующим омертвением (некрозом) участка сердечной мышцы. Это событие знаменует собой необратимые изменения в кардиомиоцитах, которые начинаются уже через 20–30 минут ишемии. На клеточном уровне эти изменения включают истощение запасов аденозинтрифосфата (АТФ) – основного «топлива» клетки, повреждение митохондрий, отвечающих за энергетическое снабжение, и нарушение целостности клеточных мембран. Именно это нарушение приводит к выходу внутриклеточных ферментов, таких как сердечный тропонин, в кровь, что становится одним из ключевых диагностических маркеров, подтверждая острое повреждение миокарда.

Современная кардиология значительно уточнила критерии и классификацию инфаркта миокарда. Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда, представленное Европейским обществом кардиологов (ESC) в августе 2018 года, является краеугольным камнем в этой области. Оно четко разделяет понятия «повреждение миокарда» и «инфаркт миокарда». Повреждение миокарда диагностируется при повышении уровня кардиального тропонина выше 99-го перцентиля от верхней границы нормы, причем острое повреждение характеризуется динамикой тропонина (нарастание или снижение). Инфаркт миокарда же требует не только повреждения миокарда, но и клинических доказательств ишемии.

Критерии диагностики острого инфаркта миокарда включают:

• Симптомы ишемии миокарда: характерные боли в груди, отдающие в левую руку, шею, нижнюю челюсть, одышка, потливость.
• Вновь возникшие ишемические изменения на ЭКГ: стойкий подъем или депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т.
• Появление патологического зубца Q: указывает на уже сформировавшийся некроз.
• Выявление по данным визуализирующих методик (например, эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии) новых участков нежизнеспособного миокарда или новых участков нарушения локальной сократимости, предположительно ишемической этиологии.
• Выявление тромба в коронарных артериях по данным коронароангиографии или аутопсии (этот критерий не применяется для ИМ 2 и 3 типов, поскольку их патогенез иной).

Классификация инфаркта миокарда по Четвертому универсальному определению разделяет его на пять основных типов, что позволяет более точно определить этиологию и тактику лечения:

Тип ИМ	Описание
ИМ 1 типа	Развивается вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в коронарной артерии, приводящей к внутрикоронарному тромбозу с резким снижением кровотока или дистальной эмболизацией. Это наиболее распространенный тип, связанный с «классической» атеротромботической окклюзией.
ИМ 2 типа	Диагностируется при наличии доказательств несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, при отсутствии признаков острого атеротромбоза. Причины могут быть разнообразны: спазм коронарных артерий, эмболия, аритмии, артериальная гипо- или гипертензия, анемия, сепсис.
ИМ 3 типа	Устанавливается в случае сердечно-сосудистой смерти у пациента с предшествующими симптомами, подтверждающими ишемию миокарда, и предположительно свежими ишемическими изменениями на ЭКГ, до получения результатов анализа на сердечный тропонин. Фактически это «внезапная сердечная смерть», когда ИМ подозревается, но не подтвержден лабораторно.
ИМ 4 типа	Связанный с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ). Разделяется на подтипы: 4a: ЧКВ-связанный ИМ, развивающийся в течение 48 часов после процедуры. 4b: ИМ, обусловленный тромбозом стента. 4c: ИМ, связанный с рестенозом стента.
ИМ 5 типа	Связанный с коронарным шунтированием (КШ). Развивается в течение 48 часов после операции.

Особое внимание уделяется инфаркту миокарда со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ (ИМпST), который характеризуется длительным (более 20 минут) подъемом сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ или остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса. Этот тип ИМ в большинстве случаев вызван острой полной окклюзией крупной коронарной артерии и требует немедленной реперфузионной терапии, что является критически важным для сохранения жизнеспособности миокарда.

Патофизиология ишемии и некроза миокарда

Понимание патофизиологии инфаркта миокарда подобно распутыванию сложного клубка, где каждый виток — это шаг к клеточной гибели. Чаще всего этот процесс запускается атеросклерозом коронарных артерий, который впоследствии осложняется тромбозом. Атеросклероз – это хроническое заболевание, при котором на внутренних стенках артерий откладываются холестериновые бляшки, сужающие просвет сосуда.

Когда такая бляшка становится нестабильной — разрывается или эродирует — начинается драматическая цепочка событий. Организм воспринимает поврежденную бляшку как рану, активируя мощные защитные механизмы. Первыми на место «поломки» прибывают тромбоциты, которые начинают прилипать друг к другу и к поврежденной стенке сосуда. Затем активируется система свертывания крови, образуя фибриновый сгусток, который закрепляет тромбоцитарную пробку. В результате этого образуется тромб, который может полностью или частично перекрыть просвет коронарной артерии. Это вызывает острую ишемию – критическое снижение кровотока и, как следствие, дефицит кислорода и питательных веществ для клеток миокарда, расположенных ниже по течению артерии.

На клеточном уровне ишемия запускает каскад разрушительных процессов:

• Истощение АТФ: Без кислорода клетки не могут эффективно производить АТФ (аденозинтрифосфат), основной источник энергии. Это приводит к нарушению работы ионных насосов, поддерживающих баланс внутри и вне клетки.
• Накопление метаболитов: Анаэробный метаболизм приводит к накоплению молочной кислоты и других токсичных продуктов, снижая pH внутри клетки.
• Повреждение митохондрий: «Энергетические станции» клетки – митохондрии – повреждаются, что еще больше усугубляет энергетический кризис и приводит к высвобождению проапоптотических факторов.
• Нарушение целостности клеточных мембран: Повреждение мембран вызывает неконтролируемый приток кальция и натрия в клетку, приводя к ее отеку и дальнейшему разрушению.

Эти изменения, если ишемия длится более 20–30 минут, становятся необратимыми, и кардиомиоциты погибают, формируя зону некроза – инфаркт.

Хотя атеротромбоз является доминирующей причиной, существуют и менее частые, но не менее опасные механизмы. К ним относятся:

• Спазм коронарных сосудов (вазоспазм): Внезапное сокращение стенки коронарной артерии, которое может полностью перекрыть кровоток, даже при отсутствии значимого атеросклероза.
• Эмболия: Закупорка коронарной артерии эмболом (например, сгустком крови, оторвавшимся из других частей сердца при фибрилляции предсердий, или частицей разрушенной бляшки).
• Спонтанная диссекция коронарной артерии: Редкое, но серьезное состояние, при котором происходит расслоение стенки артерии, приводящее к ее закупорке.

Понимание этих тонких механизмов позволяет разрабатывать более точные диагностические подходы и целенаправленные терапевтические стратегии, направленные на скорейшее восстановление кровотока и минимизацию повреждения миокарда.

Факторы риска развития инфаркта миокарда

Факторы риска инфаркта миокарда — это сложная мозаика, где каждый элемент вносит свой вклад в повышение вероятности сердечной катастрофы. Их традиционно делят на модифицируемые, то есть те, которые можно изменить или контролировать, и немодифицируемые, которые изменить невозможно. Эта классификация имеет ключевое значение для разработки профилактических стратегий.

Модифицируемые факторы риска: Под контролем человека

Эти факторы находятся в зоне нашего влияния и предоставляют широкие возможности для профилактики:

• Курение: Один из наиболее мощных и предотвратимых факторов. Курение увеличивает риск развития инфаркта миокарда в 2 раза и повышает смертность от него на 50%. Механизм включает повреждение эндотелия сосудов, усиление тромбообразования и вазоспазм. Отрадно, что отказ от курения на 3 года снижает риск ишемической болезни сердца до уровня некурящих, что демонстрирует обратимость этого вредного воздействия.
• Высокий уровень холестерина в крови (дислипидемия): В частности, повышенный уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) способствует формированию атеросклеротических бляшек. Снижение общего холестерина всего на 10% способно уменьшить вероятность инфаркта миокарда на 15%.
• Артериальная гипертензия (высокое артериальное давление): Хронически повышенное давление повреждает стенки артерий, ускоряя развитие атеросклероза и делая бляшки более уязвимыми для разрыва. Артериальная гипертензия увеличивает риск развития инфаркта миокарда в 2-3 раза.
• Сахарный диабет: Это заболевание серьезно повреждает сосуды (микро- и макроангиопатии), способствует атеросклерозу и дисфункции эндотелия. Сахарный диабет 2-го типа повышает риск развития инфаркта миокарда в 2-4 раза, часто протекая атипично, без выраженного болевого синдрома.
• Ожирение: Избыточная масса тела, особенно абдоминальное ожирение, приводит к увеличению нагрузки на сердце, способствует развитию артериальной гипертензии, сахарного диабета и дислипидемии. Индекс массы тела (ИМТ) 20-25 кг/м² считается нормальным. Риск развития инфаркта миокарда возрастает пропорционально увеличению ИМТ; при ИМТ более 30 кг/м² риск значительно повышается.
• Малоподвижный образ жизни (гиподинамия): Недостаток физической активности способствует ожирению, дислипидемии, артериальной гипертензии и снижает толерантность к физическим нагрузкам. Гиподинамия увеличивает риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда на 30-50%.
• Постоянный эмоциональный стресс: Хронический психоэмоциональный стресс активирует симпатоадреналовую систему, что приводит к повышению артериального давления, увеличению частоты сердечных сокращений, а также способствует активации коагуляции и тромбообразованию. Хронический стресс повышает риск развития инфаркта миокарда до 2 раз.
• Злоупотребление алкоголем: Чрезмерное употребление алкоголя (более 20 г чистого этанола в день для женщин и 30 г для мужчин) оказывает прямое токсическое влияние на миокард (алкогольная кардиомиопатия), повышает артериальное давление и может спровоцировать аритмии.
• Нездоровая пища: Диета с высоким содержанием насыщенных и трансжиров, избыток простых углеводов, недостаток клетчатки, овощей и фруктов создают идеальные условия для развития атеросклероза и метаболических нарушений, увеличивая риск инфаркта миокарда.

Немодифицируемые факторы риска: Неподвластные изменениям

Эти факторы необходимо учитывать, но изменить их невозможно:

• Возраст: Риск развития ИМ возрастает с возрастом. Мужчины старше 45 лет и женщины старше 55 лет (после менопаузы) находятся в группе повышенного риска.
• Пол: Мужчины чаще страдают инфарктом миокарда в молодом возрасте. У мужчин инфаркт миокарда встречается в 3-5 раз чаще, чем у женщин до 50 лет. После менопаузы у женщин этот разрыв сокращается.
• Наследственность: Наличие болезней сердца (ИБС, ИМ, инсульт) у близких родственников в молодом возрасте (у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет) значительно повышает вероятность развития ИМ. При наличии таких заболеваний в семейном анамнезе вероятность развития ИМ в 8 раз выше.

Нетрадиционные и новые факторы риска

Современная медицина выявляет новые факторы, способные влиять на риск ИМ:

• COVID-19: Вирус SARS-CoV-2 может вызывать лихорадку, тахикардию, гипоксию, выраженную коагулопатию и системное воспаление, что способно спровоцировать развитие инфаркта миокарда, особенно у пациентов с уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Тромбофилия: Как приобретенная, так и наследственная склонность к тромбообразованию является важным фактором риска, особенно у молодых пациентов без традиционных факторов риска. Тромбофилия составляет около 5% всех причин ИМ у молодых пациентов.

Понимание и учет всех этих факторов риска позволяют врачам и пациентам разрабатывать индивидуализированные стратегии профилактики и мониторинга, направленные на минимизацию угрозы инфаркта миокарда.

Современные подходы к диагностике и неотложной помощи при инфаркте миокарда

Диагностика и неотложная помощь при инфаркте миокарда — это гонка со временем, где каждая минута имеет значение для сохранения жизни и функции сердечной мышцы. Эффективность этих мероприятий напрямую зависит от быстроты распознавания симптомов, точности диагностики и незамедлительности оказания специализированной помощи.

Методы диагностики инфаркта миокарда

Путь к диагнозу «инфаркт миокарда» начинается с тщательной оценки клинической картины и быстрого применения ключевых диагностических инструментов.

1. Клиническая картина и оценка болевого синдрома: Первым и самым важным шагом является сбор анамнеза и оценка характера болевого синдрома. Типичная боль при ИМ давящая, жгучая, сжимающая, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, спину. Однако, особенно у пожилых людей, пациентов с сахарным диабетом или женщин, боль может быть атипичной или отсутствовать вовсе, проявляясь эквивалентами ишемии: одышкой, слабостью, тошнотой, рвотой, потливостью, чувством страха.
2. Электрокардиография (ЭКГ): ЭКГ в 12 отведениях является золотым стандартом для быстрой диагностики ИМ, особенно инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). На ЭКГ выявляются характерные ишемические изменения:
   • Стойкий подъем сегмента ST: Указывает на острую, полную окклюзию коронарной артерии и требует немедленной реперфузионной терапии.
   • Депрессия сегмента ST или инверсия зубца Т: Могут свидетельствовать об ишемии или инфаркте без подъема сегмента ST (ИМбпST).
   • Появление патологического зубца Q: Признак уже сформировавшегося некроза миокарда.
   • Мониторирование ЭКГ: Используется для непрерывного контроля ритма сердца и выявления динамики ишемических изменений.
3. Биомаркеры некроза миокарда: Определение уровня сердечного тропонина Т или I в крови является самым чувствительным и специфическим методом диагностики повреждения миокарда. Тропонин начинает повышаться через 3-6 часов после начала ишемии, достигает пика через 12-24 час�� и остается повышенным до 7-14 дней. Важна динамика – нарастание или снижение уровня тропонина подтверждает остроту процесса. Другие биомаркеры, такие как креатинкиназа (КК) и ее МВ-фракция (КК-МВ), а также миоглобин, используются реже из-за меньшей специфичности.
4. УЗИ сердца (эхокардиография): Позволяет оценить локальную сократимость миокарда. Выявление новых зон гипокинезии (снижения сократимости), акинезии (отсутствия сократимости) или дискинезии (парадоксальной сократимости) может указывать на область инфаркта. Также позволяет оценить фракцию выброса левого желудочка, наличие осложнений (например, разрыв миокарда, митральная регургитация).
5. Биохимический анализ крови: Помимо тропонинов, оцениваются уровни общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов, глюкозы (для выявления дислипидемии и сахарного диабета как факторов риска), а также показатели функции почек и печени.
6. Инвазивные методы:
   • Коронароангиография (КАГ): «Золотой стандарт» для визуализации коронарных артерий. Позволяет точно определить локализацию, степень сужения и характер поражения (тромб, атеросклеротическая бляшка), что критически важно для принятия решения о реперфузионной терапии.
   • Селективная коронарография: Разновидность КАГ, при которой контраст вводится непосредственно в устья коронарных артерий.
7. Радионуклидные методы: Например, сцинтиграфия миокарда, может использоваться для оценки перфузии миокарда и жизнеспособности тканей, особенно в сомнительных случаях или для оценки хронической ишемии.

Алгоритмы оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе

Каждая секунда на догоспитальном этапе критически важна. Четкий и быстрый алгоритм действий позволяет спасти жизнь и минимизировать повреждение миокарда. Что же следует предпринять в первую очередь, когда речь идет о жизни и смерти?

1. Немедленный вызов бригады скорой медицинской помощи (СМП): Это первоочередная задача. Пациента нельзя оставлять одного.
2. Положение пациента: Уложить пациента с приподнятой головой. При выраженной одышке или симптомах острой сердечной недостаточности — положение сидя с опущенными ногами, чтобы уменьшить венозный возврат к сердцу.
3. Оценка витальных показателей: Быстро измерить артериальное давление (АД) и оценить пульс. Эти данные помогут в выборе медикаментозной терапии.
4. Регистрация ЭКГ: Как можно скорее зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях. Это позволит подтвердить диагноз ИМ, определить его тип (ИМпST или ИМбпST) и принять решение о дальнейшей тактике, включая необходимость экстренной реперфузии.
5. Назначение аспирина: Если пациент ранее не принимал аспирин, ему следует дать 160-325 мг не покрытого оболочкой аспирина для разжевывания. Аспирин обладает антитромбоцитарным действием, предотвращая образование или рост тромба.
6. Применение нитроглицерина: При продолжающейся боли, при отсутствии гипотонии (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) и брадикардии (< 50 ударов в минуту), а также если пациент не принимал ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (например, силденафил) в течение последних 24-48 часов, дать нитроглицерин под язык. Рекомендуемая доза нитроглицерина составляет 0,5 мг под язык. Прием можно повторить до 3 раз с интервалом в 5 минут при сохранении боли и отсутствии гипотензии. Нитроглицерин вызывает вазодилатацию, уменьшая преднагрузку и потребность миокарда в кислороде.
7. Обезболивание морфином: Если боль не купируется после повторного приема нитроглицерина, следует ввести морфин внутривенно. Морфин вводится внутривенно болюсно в дозе 2-4 мг, с возможностью повторного введения по 2 мг каждые 5-15 минут до купирования болевого синдрома или появления побочных эффектов (гипотензия, угнетение дыхания). Морфин не только обезболивает, но и уменьшает тревогу, снижает пред- и постнагрузку на сердце.
8. Применение бета-блокаторов: При отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженная гипотензия, брадикардия, нарушения проводимости по ЭКГ, острая сердечная недостаточность) можно дать бета-блокатор внутрь. В качестве бета-блокатора на догоспитальном этапе может быть использован метопролол в дозе 25-50 мг перорально. Бета-блокаторы снижают частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда, уменьшая его потребность в кислороде.
9. Обеспечение строгого постельного режима: Это минимизирует нагрузку на сердце.
10. Оценка и устранение усугубляющих факторов: Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии (гипертония, сердечная недостаточность, аритмии) и принять меры к их устранению или уменьшению, по возможности.

Лечение инфаркта миокарда на госпитальном этапе

После госпитализации пациента фокус смещается на немедленное восстановление кровотока и предотвращение дальнейшего повреждения миокарда. Лечение острых коронарных синдромов (ОКС), к которым относится инфаркт миокарда, направлено на уменьшение беспокойства, прекращение тромбообразования, обратное развитие ишемии, ограничение размеров инфаркта, снижение нагрузки на миокард, а также профилактику и лечение осложнений.

Реперфузионная терапия (восстановление кровотока):
Это краеугольный камень лечения, особенно для ИМпST. Чем раньше восстановлен кровоток, тем больше миокарда можно спасти.

• Для пациентов с ИМпST: Показана немедленная реперфузия одним из двух методов:
  • Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ): Предпочтительный метод. Оптимальное время для проведения первичного ЧКВ при ИМпST составляет не более 90 минут от первого медицинского контакта до раздувания баллона в коронарной артерии. Включает коронарную ангиопластику (расширение суженного сосуда баллоном) и стентирование (установка специальной пружины – стента – для поддержания просвета сосуда).
  • Фибринолитическая терапия: Применяется, если ЧКВ недоступно в течение рекомендуемого временного окна. Препараты (например, альтеплаза, тенектеплаза) растворяют тромб, восстанавливая кровоток. Однако у нее есть противопоказания и риски кровотечений.
• Для пациентов с ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST): Тактика зависит от риска.
  • Немедленное ЧКВ: Для нестабильных пациентов (например, с продолжающейся ишемией, гемодинамической нестабильностью, жизнеугрожающими аритмиями).
  • Раннее ЧКВ: В течение 24-48 часов для стабильных пациентов с высоким риском.

Медикаментозное лечение:

Комплексная фармакотерапия направлена на стабилизацию состояния пациента и предотвращение осложнений:

• Антиагреганты:
  • Аспирин: Назначается всем пациентам, если нет противопоказаний.
  • Ингибиторы P2Y₁₂ рецепторов: Клопидогрел, прасугрел, тикагрелор. Применяются в комбинации с аспирином (двойная антитромбоцитарная терапия, ДАТТ) для предотвращения тромбоза стента и повторных ишемических событий.
• Антикоагулянты: Гепарин (нефракционированный или низкомолекулярные гепарины – эноксапарин, фондапаринукс) или бивалирудин. Используются для предотвращения дальнейшего тромбообразования в коронарных артериях и в полостях сердца.
• Нитраты: Могут применяться внутривенно в некоторых случаях (например, при продолжающейся ишемии, острой сердечной недостаточности) для снижения преднагрузки и вазодилатации.
• Бета-блокаторы: Метопролол, бисопролол. Назначаются перорально после стабилизации состояния для снижения частоты сердечных сокращений, артериального давления и потребности миокарда в кислороде, а также для улучшения прогноза.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): Периндоприл, рамиприл, лизиноприл. Назначаются для предотвращения ремоделирования левого желудочка, снижения артериального давления и улучшения прогноза, особенно при дисфункции левого желудочка.
• Статины: Аторвастатин, розувастатин. Высокие дозы статинов назначаются всем пациентам после ИМ для агрессивного снижения уровня холестерина и стабилизации атеросклеротических бляшек.
• Другие препараты: Могут быть использованы диуретики (при отеках), антагонисты альдостерона (при сердечной недостаточности), антиаритмические препараты (при нарушениях ритма).

Хирургические методы:

При многососудистом поражении коронарных артерий или при невозможности проведения ЧКВ может быть показано аортокоронарное шунтирование (АКШ). Эта операция создает обходные пути для кровотока, минуя пораженные участки коронарных артерий, используя графты из других сосудов пациента.

Профилактика инфаркта миокарда

Профилактика инфаркта миокарда — это стратегический подход, направленный на предупреждение развития атеросклероза и устранение или минимизацию факторов риска. Она делится на первичную (для тех, кто еще не сталкивался с инфарктом, но находится в группе риска) и вторичную (для тех, кто уже перенес инфаркт и стремится предотвратить повторные эпизоды).

Первичная профилактика инфаркта миокарда

Первичная профилактика — это фундамент здоровья сердечно-сосудистой системы. Она ориентирована на людей, имеющих факторы риска, но еще не переживших инфаркт. Это комплекс мер, направленных на изменение образа жизни и контроль медицинских параметров.

1. Здоровый и активный образ жизни: Основа всех профилактических усилий. Он включает регулярную физическую активность, отказ от вредных привычек и снижение стресса.
2. Сбалансированное питание: Диета играет центральную роль.
   • Увеличение потребления: Растительная пища, свежие овощи и фрукты (не менее 5 порций в день), цельнозерновые злаки, бобовые, орехи, нежирные молочные продукты. Рыба (особенно жирных сортов, богатых омега-3 жирными кислотами) должна присутствовать в рационе 2-3 раза в неделю.
   • Ограничение: Потребление соли (до 5 граммов в день, что эквивалентно одной чайной ложке), жирной, жареной, копченой, соленой и сладкой пищи. Следует избегать фастфуда, кондитерской выпечки, колбасных изделий, переработанных мясных продуктов и газированных напитков, которые являются источниками скрытых жиров, сахара и соли.
3. Отказ от курения и употребления алкогольных напитков: Курение — один из самых мощных модифицируемых факторов риска. Полный отказ от него существенно снижает риск ИМ. Что касается алкоголя, то злоупотребление им оказывает прямое токсическое действие на сердце и повышает АД. Для профилактики рекомендуется умеренное потребление или полный отказ. Чрезмерное употребление алкоголя (более 20 г чистого этанола в день для женщин и 30 г для мужчин) значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
4. Контроль массы тела: Поддержание нормального индекса массы тела (ИМТ) в диапазоне 20-25 кг/м² снижает нагрузку на сердце и уменьшает риск развития сопутствующих заболеваний, таких как диабет и гипертония.
5. Регулярные физические упражнения: Умеренные аэробные физические нагрузки (например, быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде, бег трусцой) не менее 150 минут в неделю (или 30 минут 5 раз в неделю) укрепляют мышцы сердца, улучшают кровообращение, способствуют снижению массы тела и нормализации артериального давления.
6. Контроль медицинских показателей:
   • Артериального давления: Регулярное измерение АД и поддержание его в целевых пределах (как правило, ниже 140/90 мм рт. ст., а для некоторых групп — ниже 130/80 мм рт. ст.) с помощью диеты, образа жизни и, при необходимости, медикаментов.
   • Уровня холестерина в крови: Регулярный липидный профиль и, при необходимости, прием статинов для снижения уровня ЛПНП.
   • Показателей свертываемости крови: При высоком риске тромбоза (например, у пациентов с фибрилляцией предсердий или высоким общим сердечно-сосудистым риском) может быть назначен низкодозовый аспирин, но только по рекомендации врача.
   • Уровня сахара в крови: При сахарном диабете — строгий контроль гликемии.
7. Снижение влияния стрессовых факторов: Установка правильного режима работы, отдыха и сна (не менее 7-8 часов в сутки), использование методов релаксации (медитация, йога) для управления хроническим стрессом.
8. Ежегодное посещение врача-кардиолога: Для оценки рисков, мониторинга состояния здоровья и своевременной коррекции профилактических мер.

Вторичная профилактика инфаркта миокарда

Вторичная профилактика направлена на предотвращение повторного инфаркта миокарда и поддержание оптимальной работы сердечно-сосудистой системы у тех, кто уже пережил это событие. Она столь же важна, как и первичное лечение.

1. Пожизненное соблюдение рекомендаций по питанию и образу жизни: Все принципы первичной профилактики становятся частью образа жизни пациента. Это включает сбалансированное питание, полный отказ от курения и умеренное потребление алкоголя, регулярные физические нагрузки и контроль массы тела.
2. Регулярный прием медикаментов: Это ключевой компонент вторичной профилактики. Назначение и контроль осуществляет врач.
   • Антиагрегантные препараты: Аспирин назначается пожизненно. В течение первого года после приступа (а иногда и дольше, в зависимости от клинической ситуации) рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (ДАПТ), включающая аспирин и ингибитор P2Y₁₂ (например, клопидогрел, тикагрелор или прасугрел). ДАПТ эффективно снижает риск тромбоза стента и повторных ишемических событий.
   • Статины: Для коррекции уровня холестерина и стабилизации атеросклеротических бляшек, обычно в высоких дозах, назначаются пожизненно.
   • Бета-блокаторы: Применяются для контроля частоты сердечных сокращений, артериального давления и снижения нагрузки на миокард, а также для улучшения прогноза.
   • Ингибиторы АПФ (или сартаны): Назначаются для предотвращения ремоделирования левого желудочка, снижения АД и улучшения прогноза, особенно при сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка.
3. Контроль биохимических показателей и проведение ЭКГ: Регулярный мониторинг липидного профиля, уровня глюкозы, функции почек, а также ЭКГ-контроль 2-3 раза в год или чаще, по показаниям.
4. Физические нагрузки: Индивидуально разработанные программы ЛФК под контролем специалистов. Показано, что регулярные физические нагрузки снижают общую смертность на 23% и частоту внезапной смерти на 37% у лиц, перенесших ИМ.
5. Психологическая поддержка и обучение управлению стрессом: Важная часть реабилитации, помогающая справиться с тревогой, депрессией и страхом повторного инфаркта. Могут быть рекомендованы индивидуальные или групповые занятия с психологом, методы релаксации.

Эффективная профилактика — это непрерывный процесс, требующий активного участия как пациента, так и медицинской команды.

Роль медицинской сестры в ведении и реабилитации пациентов после инфаркта миокарда

Медицинская сестра — это не просто исполнитель врачебных назначений, а ключевое звено в многофункциональной команде, обеспечивающей уход и восстановление пациентов после инфаркта миокарда. Её роль охватывает все этапы — от острой фазы до длительной реабилитации, и от её профессионализма, внимательности и эмпатии часто зависит не только качество жизни, но и сама жизнь пациента. Медсестра постоянно находится в контакте с пациентом, являясь первым, кто замечает малейшие изменения в его состоянии. Она контролирует жизненно важные показатели: артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхательных движений (ЧДД), сатурацию крови кислородом, суточный диурез, а также лабораторные показатели (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), тропонины, Д-димеры, глюкозу). От правильности и своевременности выполнения врачебных назначений и оказания экстренной помощи медсестрой напрямую зависит жизнь и здоровье пациента.

Сестринский процесс при инфаркте миокарда: этапы и особенности

Сестринский процесс — это систематизированный, научно обоснованный подход к организации сестринской помощи, состоящий из пяти взаимосвязанных этапов, которые обеспечивают комплексный и индивидуальный уход за пациентом.

1. Сестринское обследование (сбор данных): На этом этапе медсестра собирает максимально полную информацию о пациенте. Это включает субъективные данные (жалобы на боль, одышку, слабость, страх, тревогу, анамнез заболевания, наличие факторов риска, образ жизни, социальное положение) и объективные данные (измерение АД, ЧСС, ЧДД, температуры, сатурации, осмотр кожных покровов, оценка сознания, аускультация легких и сердца, оценка результатов анализов и диагностических процедур). Особое внимание уделяется характеру и интенсивности болевого синдрома.
2. Сестринская диагностика (выявление проблем пациента): На основе собранных данных медсестра формулирует сестринские диагнозы, которые представляют собой проблемы пациента, возникшие в связи с заболеванием. Например: «острая боль в грудной клетке, связанная с ишемией миокарда», «тревога и страх смерти, связанные с угрозой жизни», «риск развития осложнений (аритмии, сердечная недостаточность) вследствие инфаркта миокарда», «нарушение режима питания и активности, связанное с заболеванием», «недостаток знаний о заболевании и его профилактике».
3. Планирование ухода: Медсестра совместно с пациентом (или его родственниками) разрабатывает план ухода, направленный на решение выявленных проблем. Определяются краткосрочные и долгосрочные цели, а также конкретные сестринские вмешательства. Например, цель «купирование болевого синдрома» и вмешательства «введение анальгетиков по назначению врача, создание комфортных условий, контроль эффективности обезболивания».
4. Реализация плана ухода (сестринские вмешательства): Это выполнение всех запланированных мероприятий.
   • Особенности сестринского ухода в остром периоде (в стационаре):
     • Строгий постельный режим: Пациенту обеспечивается полный покой. Медсестра помогает при всех физиологических потребностях, при переворачивании, кормлении.
     • Мониторинг витальных показателей: Непрерывный контроль АД, ЧСС, ЧДД, сатурации, ЭКГ-мониторинг для своевременного выявления аритмий и ишемических изменений.
     • Контроль за функцией кишечника: Профилактика запоров (диета, слабительные по назначению) для предотвращения натуживания, которое может увеличить нагрузку на сердце.
     • Гигиенические процедуры: Оказание помощи в умывании, чистке зубов, смене нательного и постельного белья, обработке кожных покровов для предотвращения пролежней.
     • Питание: Своевременная подача легкой, щадящей пищи и питья согласно диете.
     • Работа с психоэмоциональным состоянием: Снятие тревоги и страха через доверительную беседу, объяснение процедур, создание спокойной обстановки. Психологическая поддержка, информирование о прогнозе и плане лечения.
     • Контроль и выполнение врачебных назначений: Точное выполнение назначений по приему медикаментов (антиагреганты, антикоагулянты, бета-блокаторы, статины и др.) с учетом дозировок, кратности и противопоказаний.
     • Наблюдение за осложнениями: Немедленное сообщение врачу о любых изменениях в состоянии больного (усиление боли, одышка, аритмии, снижение АД).
5. Оценка достигнутых результатов: Медсестра оценивает эффективность выполненных вмешательств и достижение поставленных целей. При необходимости план ухода корректируется. Этот этап позволяет убедиться в адекватности помощи и внести необходимые изменения для улучшения состояния пациента.

Участие медицинской сестры в физической и психологической реабилитации

После острого периода начинается длительный процесс реабилитации, где роль медсестры становится еще более многогранной.

• Мотивация и обучение лечебной физической культуре (ЛФК): Медсестры играют ключевую роль в убеждении пациентов о необходимости применения элементов лечебной физической культуры (ЛФК) и в их обучении. Они объясняют важность ЛФК для восстановления функции сердца, улучшения физической работоспособности и общего самочувствия. Медсестра демонстрирует упражнения, контролирует правильность их выполнения, следит за реакцией пациента на нагрузку (АД, ЧСС, появление боли) и постепенно адаптирует программу под его возможности.
• Необходимость специализированного обучения: Для эффективного выполнения этой функции медицинским сестрам необходимо пройти курс специализации по ЛФК. В России такие курсы обычно длятся от 144 до 288 академических часов и включают глубокое изучение теоретических основ физиологии нагрузки, методики ЛФК при различных заболеваниях, включая сердечно-сосудистые, а также практические занятия. Это позволяет медсестрам профессионально подходить к составлению и реализации программ реабилитации.
• Психологическая поддержка: Медсестра продолжает оказывать психологическую поддержку, помогая пациентам адаптироваться к изменениям в их жизни, справиться с тревогой, депрессией и страхом повторного инфаркта. Она помогает пациенту принять новую реальность и мотивирует к соблюдению рекомендаций по изменению образа жизни.
• Обучение самоконтролю: Медсестра обучает пациентов самостоятельному контролю АД, пульса, симптомов, а также правилам приема лекарств. Она объясняет, как распознать тревожные сигналы и когда следует обратиться за медицинской помощью.
• Консультирование по модификации образа жизни: Медсестра проводит беседы о здоровом питании, отказе от курения, управлении стрессом, помогая пациенту интегрировать эти изменения в повседневную жизнь.

Таким образом, роль медицинской сестры в ведении и реабилитации пациентов после инфаркта миокарда выходит за рамки простого ухода, превращаясь в активное партнерство с пациентом на пути к восстановлению и долгосрочному поддержанию здоровья.

Программы реабилитации после инфаркта миокарда

Перенесенный инфаркт миокарда — это не финал, а начало нового этапа в жизни пациента, требующего целенаправленных усилий по восстановлению. Реабилитация после инфаркта миокарда (ИМ) представляет собой не просто набор процедур, а комплексную, многокомпонентную программу, призванную вернуть человека к полноценной жизни, максимально восстановить его здоровье и значительно улучшить прогноз. Это длительный и многоступенчатый процесс, начинающийся буквально с первых часов после поступления в стационар.

Цели и этапы реабилитации

Основные цели реабилитации:

• Восстановление деятельности сердечно-сосудистой системы: Улучшение сократительной функции миокарда, повышение толерантности к физическим нагрузкам.
• Профилактика повторного ИМ и других осложнений: Предотвращение таких грозных состояний, как аневризма аорты, миокардит, острая сердечная недостаточность, повторные ишемические события и острое нарушение мозгового кровообращения.
• Психологическая поддержка и адаптация: Помощь пациенту в преодолении страха, тревоги, депрессии, связанных с болезнью, и адаптация к новому образу жизни.
• Повышение физической работоспособности: Постепенное возвращение к привычным ежедневным нагрузкам, а в идеале — и к трудовой деятельности.
• Улучшение качества жизни и прогноза: Снижение риска смертности, уменьшение частоты госпитализаций, повышение общего благополучия.

Этапы реабилитации:

Процесс реабилитации традиционно делится на несколько этапов, каждый из которых имеет свои задачи и особенности.

1. Стационарный (острый) этап:
   • Начало: С момента поступления пациента в больницу. Проходит в блоке кардиореанимации (БРИТ), палате интенсивной терапии (ПИТ) или кардиологическом отделении.
   • Задачи: Максимально быстро стабилизировать состояние пациента, купировать острые симптомы, провести диагностику, осуществить реперфузионную терапию, предотвратить ранние осложнения, оценить прогноз и риск дальнейших проблем.
   • Мероприятия: Строгий постельный режим, медикаментозное лечение, мониторинг витальных функций, ранняя активация (постепенное изменение положения тела), дыхательная гимнастика, психологическая поддержка.
2. Стационарный реабилитационный этап:
   • Продолжительность: Занимает весь острый период ИМ (до 28 суток). Начинается после перевода пациента из отделения интенсивной терапии в специализированное реабилитационное или инфарктное отделение, а затем, при стабилизации состояния, в санаторий кардиологического профиля.
   • Задачи: Постепенное расширение физической активности, обучение контролю факторов риска, психосоциальная адаптация, подготовка к амбулаторному этапу.
   • Мероприятия: Более интенсивная физическая активность под контролем врача ЛФК, образовательные программы (школы пациента), индивидуальные консультации психолога, диетолога.
   • Детализация: Продолжительность стационарного реабилитационного этапа в специализированных кардиологических санаториях в России составляет в среднем 21-24 дня, что позволяет провести полноценный курс восстановления.
3. Амбулаторный этап:
   • Продолжительность: Проводится в поликлинике и дома под контролем участкового терапевта, кардиолога и врача лечебной физкультуры. Диспансерное наблюдение продолжается в течение года и дольше.
   • Задачи: Долгосрочная профилактика повторного инфаркта и ишемической болезни сердца, лечение атеросклероза, поддержание достигнутого уровня физической активности, социальная адаптация.
   • Мероприятия: Регулярные осмотры, контроль медицинских показателей, коррекция медикаментозной терапии, занятия ЛФК в группах или индивидуально, психологическая поддержка, консультирование по вопросам здорового образа жизни.

Методы реабилитации: физическая, психологическая и социальная

Программы реабилитации включают различные методы, воздействующие на все сферы жизни пациента.

• Физическая реабилитация:
  • Лечебная физическая культура (ЛФК): Основа физической реабилитации. Программы ЛФК разрабатываются индивидуально, учитывая зону инфарцирования, тяжесть заболевания, наличие осложнений и толерантность пациента к нагрузкам. Постепенно увеличиваются интенсивность и объем упражнений: от пассивных движений и дыхательной гимнастики в остром периоде до ходьбы, езды на велосипеде, плавания на последующих этапах. Доказано, что ЛФК улучшает сократительную функцию миокарда, увеличивает систолический объем сердца, нормализует артериальное давление, снижает ЧСС, способствует снижению массы тела и улучшению липидного профиля.
  • Лечебный массаж: Применяется для улучшения кровообращения, снятия мышечного напряжения, особенно в области грудной клетки и спины.
  • Физиотерапия: Электросон, магнитотерапия, лазеротерапия могут использоваться для улучшения общего состояния, снятия боли и нормализации сна.
• Психологическая реабилитация:
  • Психологическая подготовка: Направлена на преодоление страха, тревоги, депрессии, которые часто сопровождают ИМ. Включает индивидуальные и групповые занятия с психологом, психотерапию.
  • Обучение управлению стрессом: Освоение техник релаксации, медитации, аутотренинга.
  • Лечебная гимнастика: Помимо физического эффекта, оказывает положительное влияние на психоэмоциональное состояние, снижая уровень тревоги и улучшая настроение.
• Социальная реабилитация:
  • Адаптация к повседневной жизни: Помощь в возвращении к обычным бытовым нагрузкам, восстановлении социальных связей.
  • Возвращение к трудовой деятельности: Оценка функциональных возможностей пациента и, при необходимости, переквалификация или изменение условий труда.
  • Санаторно-курортное и бальнеолечение: Отдых в специализированных кардиологических санаториях способствует закреплению достигнутых результатов, улучшению адаптации к нагрузкам и общему оздоровлению. Используются климатотерапия, минеральные ванны, лечебные души.
  • Образовательные программы: «Школы для пациентов с ИБС», где их обучают принципам здорового образа жизни, правильному приему медикаментов, самоконтролю.

Все программы реабилитации постоянно контролируются специалистами (кардиологом, врачом ЛФК, психологом, диетологом) с регулярной оценкой состояния пациента и коррекцией плана.

Эпидемиологическая ситуация по инфаркту миокарда в Российской Федерации и регионе

Эпидемиологическая ситуация по инфаркту миокарда в любой стране является зеркалом состояния общественного здоровья и эффективности системы здравоохранения. В России, как и во многих других странах, сердечно-сосудистые заболевания представляют собой одну из главных угроз, а инфаркт миокарда занимает особое место среди причин смертности и инвалидности.

Общая заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда в РФ

Масштаб проблемы инфаркта миокарда в России можно оценить по следующим данным:

• Общая картина смертности: По данным Всемирной организации здравоохранения, сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в мире, унося около 17,9 млн жизней ежегодно, при этом более 7 млн из них обусловлены ишемической болезнью сердца. В России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний является одной из наиболее высоких в мире. В 2022 году стандартизованный показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составил около 500 случаев на 100 тыс. населения, что значительно выше, чем в развитых странах Европы (например, в Германии этот показатель составляет около 200 на 100 тыс. населения).
• Динамика заболеваемости и смертности от ИМ: По данным официальной статистики Росстата, общая заболеваемость инфарктом миокарда взрослого населения в России с 2016 по 2022 год уменьшилась на 2,1%. Это может свидетельствовать об определенных успехах в профилактике и лечении, однако динамика смертности требует более глубокого анализа.
• Смертность от инфаркта миокарда в абсолютных числах и на 100 тыс. населения:
  • В 2022 году смертность от инфаркта миокарда в России составила 34,2 человека на 100 тыс. населения.
  • Общее число умерших от инфаркта миокарда в 2022 году составило 50,2 тыс. человек.
  • Для сравнения: в 2021 году число умерших составляло 55,8 тыс., а в 2020-м — 58,1 тыс.
  • Максимальные показатели смертности от инфаркта миокарда были зафиксированы в 2010 году — 67,4 тыс. человек, что составляло 47,2 человека на 100 тыс. населения.
• Недостижение целевых показателей: Несмотря на некоторую положительную динамику, Минздрав РФ не достиг целей по сокращению смертности от инфаркта миокарда четыре года подряд — с 2019 по 2022 год. Планировалось снизить показатель до 33 умерших на 100 тыс. населения в 2022 году, но фактически было 34,2. Это подчеркивает необходимость усиления мер профилактики и оптимизации системы оказания помощи.
• Пространственная неоднородность: Заболеваемость инфарктом миокарда демонстрирует выраженную пространственную неоднородность по федеральным округам. Например, Приволжский федеральный округ занимает первое место по заболеваемости в 2022 году, превышая среднероссийский уровень в 1,2 раза. Это указывает на различия в факторах риска, доступности и качестве медицинской помощи в разных регионах.
• Гендерные особенности: Смертность от ИМ значительно преобладает у мужчин, особенно трудоспособного возраста. В России смертность от инфаркта миокарда среди мужчин трудоспособного возраста в 2-3 раза выше, чем среди женщин аналогичного возраста. Однако в пенсионном возрасте (после 70 лет) число умерших женщин от первичного ИМ начинает превышать число умерших мужчин, что связано с потерей защитного действия эстрогенов после менопаузы.
• Заболеваемость в различных возрастных группах: Заболеваемость ИМ среди населения российских регионов в возрасте 35-64 лет составила 2,9% (5,2% среди мужчин и 1,5% среди женщин), увеличиваясь с возрастом.
• Рост заболеваемости среди молодых: Наблюдается тревожная тенденция к росту случаев заболевания инфарктом миокарда среди молодых людей. За последние 10 лет в России доля инфарктов миокарда у лиц моложе 45 лет составляет около 10-15% от общего числа случаев, что требует особого внимания к профилактике в этой возрастной группе.

Эпидемиологические особенности инфаркта миокарда в г. Барабинск и Барабинском районе

Исследование региональных особенностей эпидемиологической ситуации по инфаркту миокарда представляет особую ценность, поскольку позволяет выявить локальные факторы риска, особенности оказания медицинской помощи и разработать более целенаправленные программы профилактики. В контексте данной дипломной работы, целью является изучение данных по г. Барабинск и Барабинскому району Новосибирской области за последние 5-7 лет.

Однако, следует отметить, что специфические эпидемиологические данные по инфаркту миокарда для г. Барабинск и Барабинского района за последние 5-7 лет в открытых авторитетных источниках не найдены. Это является распространенной проблемой для региональных исследований, так как детальная статистика часто аккумулируется на уровне областных или федеральных медицинских учреждений и не всегда публикуется в открытом доступе в таком разрезе.

Возможные пути для получения и анализа данных в эмпирической части дипломной работы:

Несмотря на отсутствие готовых публичных данных, это не означает невозможность проведения регионального анализа. В рамках эмпирической части дипломной работы можно предпринять следующие шаги:

1. Запрос в региональные органы здравоохранения: Официальный запрос в Министерство здравоохранения Новосибирской области или в Барабинскую центральную районную больницу для получения обезличенных статистических данных по заболеваемости, смертности, госпитализации и исходам инфаркта миокарда в указанном регионе за последние 5-7 лет. Это наиболее надежный путь для получения первичной информации.
2. Анализ локальной медицинской документации: При получении разрешения от этического комитета и главного врача, возможно проведение ретроспективного анализа медицинских карт пациентов, перенесших инфаркт миокарда в Барабинском районе. Это позволит собрать данные о демографических характеристиках, факторах риска, клиническом течении, методах лечения и исходах заболевания.
3. Интервью с медицинскими специалистами: Проведение структурированных интервью с кардиологами, терапевтами и старшими медицинскими сестрами Барабинской ЦРБ, работающими с пациентами с ИМ. Их экспертное мнение может дать ценные инсайты о региональных особенностях, проблемах и потребностях.
4. Сравнение с областными и федеральными трендами: Если специфические данные для Барабинского района окажутся недоступными, можно провести сравнение общих данных по Новосибирской области (если они доступны) с федеральными показателями, и на этой основе предположить возможные региональные особенности.

Уникальность такого исследования заключается в попытке детализировать глобальные и национальные тенденции до местного уровня, что может помочь в разработке адресных программ профилактики и улучшения качества медицинской помощи в конкретном регионе.

Заключение

Инфаркт миокарда остается одной из наиболее актуальных и трагичных проблем современного здравоохранения, являясь ведущей причиной заболеваемости, инвалидности и смертности во всем мире и в Российской Федерации. Проведенное исследование позволило глубоко проанализировать эту многогранную проблему, охватив современные аспекты диагностики, неотложной помощи, профилактики, сестринского процесса и реабилитации.

Основные выводы исследования:

• Современное понимание инфаркта миокарда: Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (2018 г.) стало основой для точной классификации и диагностики, позволяя дифференцировать типы ИМ и выбирать оптимальные стратегии лечения. Углубленный анализ патофизиологии, включая клеточные механизмы ишемии и некроза, подчеркивает необратимость повреждений и необходимость максимально раннего восстановления кровотока.
• Значимость факторов риска: Систематизация модифицируемых и немодифицируемых факторов риска, а также учет новых аспектов (COVID-19, тромбофилия), подчеркивает важность персонализированного подхода к первичной и вторичной профилактике.
• Критическая роль неотложной помощи: Детальное рассмотрение алгоритмов диагностики (ЭКГ, биомаркеры, визуализация) и неотложной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, включая реперфузионную терапию (ЧКВ, фибринолиз) и комплексную фармакотерапию, демонстрирует, что своевременность и слаженность действий медицинского персонала являются решающими для спасения жизни и минимизации осложнений.
• Фундаментальное значение профилактики: Первичная и вторичная профилактика, основанная на модификации образа жизни и адекватной медикаментозной поддержке, являются краеугольным камнем в борьбе с инфарктом миокарда, позволяя значительно снизить риски.
• Центральная роль медицинской сестры: Подробное описание сестринского процесса на всех этапах ведения пациента с ИМ, от острого периода до реабилитации, выявило ключевую роль медсестры не только в выполнении назначений, но и в мониторинге состояния, психологической поддержке и, что особенно важно, в мотивации и обучении пациентов лечебной физической культуре. Подчеркнута необходимость специализированного обучения медсестер для эффективной работы в реабилитации.
• Комплексность реабилитации: Представленные этапы и методы реабилитации (физическая, психологическая, социальная) демонстрируют необходимость комплексного подхода для восстановления качества жизни, повышения физической работоспособности и снижения долгосрочного риска осложнений.
• Эпидемиологическая ситуация в РФ: Анализ общих данных по России выявил тревожные тенденции, включая высокую смертность от ССЗ, сохраняющиеся сложности в достижении целевых показателей и рост заболеваемости среди молодых лиц, что требует усиления национальных программ борьбы с ИБС. Отсутствие открытых региональных данных для Барабинского района подчеркивает необходимость локальных исследований и анализа собственной медицинской статистики.

Практическая значимость работы:

Данная дипломная работа имеет высокую практическую значимость для студентов медицинских и сестринских специальностей, аспирантов, а также практикующих врачей и медицинских сестер. Она предоставляет исчерпывающий и актуальный обзор по всем ключевым аспектам ведения пациентов с инфарктом миокарда, основанный на принципах доказательной медицины. Полученные выводы могут быть использованы для повышения качества образования, совершенствования клинической практики, разработки локальных протоколов и программ обучения.

Рекомендации по дальнейшему совершенствованию помощи пациентам с инфарктом миокарда:

1. Усиление первичной профилактики: Активное внедрение образовательных программ для населения по модификации факторов риска (отказ от курения, здоровое питание, физическая активность) на государственном и региональном уровнях.
2. Оптимизация догоспитального этапа: Сокращение времени от появления симптомов до первого медицинского контакта и проведение ЭКГ, а также широкое распространение обучения населения оказанию первой помощи при подозрении на ИМ.
3. Развитие региональных кардиологических сетей: Обеспечение доступности высокотехнологичной помощи (ЧКВ) во всех регионах, включая отдаленные районы, с соблюдением оптимальных временных окон.
4. Расширение роли медицинской сестры: Разработка и внедрение стандартов сестринского ухода, расширение программ специализированного обучения медицинских сестер (включая ЛФК, психологическую поддержку) для повышения их компетенций в ведении и реабилитации пациентов с ИМ.
5. Индивидуализация реабилитационных программ: Создание гибких, персонализированных программ реабилитации, учитывающих не только клинические, но и психосоциальные особенности каждого пациента.
6. Сбор и анализ региональной статистики: Необходимость систематического сбора, анализа и публикации детальной эпидемиологической статистики по инфаркту миокарда на уровне муниципалитетов и районов для выявления локальных особенностей и разработки адресных программ здравоохранения.

Инфаркт миокарда — это вызов, требующий постоянного совершенствования знаний, навыков и системных решений. Только комплексный подход, объединяющий усилия врачей, медицинских сестер, специалистов по реабилитации и самого пациента, позволит значительно улучшить прогноз и качество жизни тех, кто столкнулся с этой тяжелой болезнью.

Список использованной литературы

1. Бычков А.А. Диагностический справочник. М.: Феникс, 2007. 325 с.
2. Маколкин В.И., Овчаренко С. И., Семенков Н.Н. Сестринское дело в терапии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. 544 с.
3. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела». 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 512 с.
4. Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. 2 изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 368 с.
5. Осколкова М.К. Функциональная диагностика заболеваний сердца. М., 2004. 86 с.
6. Руксин В.В. Неотложная кардиология. СПб: Невский диалект, 2002. 114 с.
7. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи. 12 изд. Феникс, 2012. 473 с.
8. Смолева Э.В. Сестринское дело в терапии. Ростов н/Д: Феникс, 2007. 191 с.
9. Справочник врача общей практики. В 2-х томах / Под ред. Воробьева Н.С. М.: Изд-во Эксмо, 2005. 318 с.
10. Шапкин В.Е., Заздравнов А.А., Бобро Л.Н. Пасиешвили. Справочник по терапии с основами реабилитации. М.: Феникс, 2007. 275 с.
11. Ширикова Н.В., Островская И.В. Основы сестринского дела (Алгоритмы манипуляций по сестринскому делу): Учебное пособие. 2-е изд., испр. и доп. М.: АНМИ, 2007. 110 с.
12. Острый инфаркт миокарда (ИМ) // MSD Manuals. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%B4%D0%BE%D0%BC%D0%B0/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%B4%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%BE-%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%83%D0%B4%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%B9-%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D1%8B/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%BA%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B0%D1%80%D0%BA%D1%82-%D0%BC%D0%B8%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B0-%D0%B8%D0%BC (дата обращения: 11.10.2025).
13. Инфаркт миокарда: четвертое универсальное определение // КлинКейсКвест. URL: https://clinck.ru/articles/infarkt-miokarda-chetvertoe-universalnoe-opredelenie (дата обращения: 11.10.2025).
14. Сестринский процесс при инфаркте миокарда: особенности ухода за больными // Medsestra-pro.ru. URL: https://medsestra-pro.ru/article/107798-sestrinskiy-protsess-pri-infarkte-miokarda-osobennosti-uhoda-za-bolnymi (дата обращения: 11.10.2025).
15. Рекомендации по профилактике инфаркта миокарда // Могилевская клиническая больница скорой медицинской помощи. URL: https://www.mbksmp.by/index.php/2016-04-05-13-17-00/40-2016-04-05-13-19-12/121-2023-05-12-11-23-45 (дата обращения: 11.10.2025).
16. Рекомендации по профилактике инфаркта миокарда // ГБУЗ Городская поликлиника № 23 ДЗМ. URL: https://gp23.ru/novosti/rekomendatsii-po-profilaktike-infarkta-miokarda (дата обращения: 11.10.2025).
17. Комплекс физической реабилитации в лечении пациентов старшей возрастной группы, после перенесенного инфаркта миокарда // Научные результаты биомедицинских исследований. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kompleks-fizicheskoy-reabilitatsii-v-lechenii-patsientov-starshey-vozrastnoy-gruppy-posle-perenesennogo-infarkta-miokarda/viewer (дата обращения: 11.10.2025).
18. Гращенкова А.В. Физическая реабилитация пациентов, перенесших инфаркт миокарда // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2017. № 4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/fizicheskaya-reabilitatsiya-patsientov-perenesshih-infarkt-miokarda/viewer (дата обращения: 11.10.2025).
19. Реабилитация и восстановление после инфаркта миокарда // Помощь сердцу. URL: https://pomoshserdcu.ru/info/reabilitatsiya-i-vosstanovlenie-posle-infarkta-miokarda (дата обращения: 11.10.2025).
20. Реабилитация после инфаркта миокарда в стационаре с условиями премиального санатория — восстановительная медицина в реабилитационном центре в Москве и Московской области // Малаховка Life. URL: https://malahovka.life/reabilitatsiya-posle-infarkta-miokarda (дата обращения: 11.10.2025).
21. Реабилитация после инфаркта миокарда // Капитал МС. URL: https://kapital-oms.ru/stati/reabilitatsiya-posle-infarkta-miokarda (дата обращения: 11.10.2025).
22. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы // Клинические рекомендации РФ 2024. URL: https://medelement.com/diseases/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B0%D1%80%D0%BA%D1%82-%D0%BC%D0%B8%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B0-%D1%81-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D1%8A%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D0%BC-%D1%81%D0%B5%D0%B3%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0-st-%D1%8D%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D1%8B-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D1%80%D1%84-2024-%D1%80%D0%BE%D1%81%D1%81%D0%B8%D1%8F/15668 (дата обращения: 11.10.2025).
23. Медикаменты для лечения острых коронарных синдромов // MSD Manuals. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%B4%D0%BE%D0%BC%D0%B0/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%B4%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%BE-%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%83%D0%B4%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%B9-%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D1%8B/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%BA%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B0%D1%80%D0%BA%D1%82-%D0%BC%D0%B8%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B0-%D0%B8%D0%BC (дата обращения: 11.10.2025).
24. Инфаркт: факторы риска // Медицинский Центр Диагностики и Лечения в Жуковском. URL: https://www.medcentr-zhukovskiy.ru/articles/infarkt-faktory-riska/ (дата обращения: 11.10.2025).
25. Алгоритм действия при ОКС // MedElement. URL: https://medelement.com/diseases/ostryi-koronarnyi-sindrom/15729 (дата обращения: 11.10.2025).
26. Современные подходы к лечению острого инфаркта миокарда // РМЖ. URL: https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Sovremennye_podhody_k_lecheniyu_ostrog_infarkta_miokarda/ (дата обращения: 11.10.2025).
27. Традиционные и нетрадиционные факторы риска развития инфаркта миокарда в молодом возрасте // РМЖ. URL: https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Tradicionnye_i_netradicionnye_faktory_riska_razvitiya_infarkta_miokarda_v_molodom_vozraste/ (дата обращения: 11.10.2025).
28. Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (ОКСпST) // Евразийский кардиологический журнал. URL: https://cardiovascular.kz/article/view/1004 (дата обращения: 11.10.2025).
29. Алгоритм оказания неотложной помощи // 103.by. URL: https://103.by/articles/2996-algoritm-okazaniya-neotlozhnoy-pomoshchi/ (дата обращения: 11.10.2025).
30. Аверков О.В. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2024 // Российский кардиологический журнал. URL: https://russjcardiol.elpub.ru/jour/article/view/5849 (дата обращения: 11.10.2025).
31. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST // Клинические протоколы — МедЭлемент. URL: https://medelement.com/diseases/infarkt-miokarda-s-podemom-segmenta-st-klinicheskie-protokoly/15668 (дата обращения: 11.10.2025).
32. Алгоритм оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // РМЖ. URL: https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Algoritm_okazaniya_medicinskoy_pomoschi_bolynym_infarktom_miokarda_s_podemom_segmenta_ST/ (дата обращения: 11.10.2025).
33. Инфаркт миокарда // Кардиосайт. URL: https://cardiosite.ru/articles/infarkt-miokarda (дата обращения: 11.10.2025).
34. Сестринский уход за больными после острого инфаркта миокарда // Вестник медицинского института «Реавиз»: Реабилитация, Врач и Здоровье. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sestrinskiy-uhod-za-bolnymi-posle-ostrogo-infarkta-miokarda/viewer (дата обращения: 11.10.2025).
35. Минздрав не достиг целей по сокращению смертности от инфаркта миокарда четыре года подряд // Медвестник. URL: https://medvestnik.ru/content/news/Minzdrav-ne-dostig-celei-po-sokrasheniyu-smertnosti-ot-infarkta-miokarda-chetyre-goda-podryad.html (дата обращения: 11.10.2025).
36. Шальнова С.А. Инфаркт миокарда в популяции некоторых регионов России и его прогностическое значение // Российский кардиологический журнал. 2017. № 6. URL: https://russjcardiol.elpub.ru/jour/article/view/1188/896 (дата обращения: 11.10.2025).
37. ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ ОТ ИНФАРКТА МИОКАРДА В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, СЕВЕРО-ЗАПАДНОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ И КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 10-ЛЕТНИЙ ПЕРИОД, С 2012 ПО 2021 Г.Г. // «Социальные аспекты здоровья населения» электронный научный журнал. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1543/27/lang,ru/ (дата обращения: 11.10.2025).