Ишемическая болезнь сердца: Актуальные аспекты патогенеза, диагностики, лечения и персонализированной профилактики (план дипломной работы)

В 2021 году ишемической болезнью сердца (ИБС) страдали примерно 254,28 млн человек по всему миру, при этом она стала причиной около 8,99 млн смертей. Эти ошеломляющие цифры красноречиво говорят о том, что ИБС остаётся одним из главных вызовов для глобального здравоохранения, неумолимо влияя на продолжительность и качество жизни миллионов людей. В Российской Федерации ситуация не менее тревожна: смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет 57,1%, и более половины из них (28,9%) приходятся именно на ИБС, что эквивалентно 385,6 случаям на 100 тысяч населения в год. Этот показатель в 4 раза выше, чем в странах Евросоюза, что требует немедленного усиления профилактических мер и улучшения качества медицинского обслуживания на всех уровнях.

На протяжении десятилетий ИБС остаётся ведущей причиной заболеваемости, инвалидности и смертности, диктуя необходимость постоянного обновления знаний и подходов к её изучению. Медицинская наука не стоит на месте, и то, что казалось незыблемым вчера, сегодня уже требует пересмотра. Глубокие изменения произошли в нашем понимании патогенеза заболевания, существенно расширились диагностические возможности, а терапевтические стратегии обогатились новыми классами препаратов и усовершенствованными интервенционными методами. Будущим специалистам в области кардиологии жизненно важно не только владеть базовыми концепциями, но и быть в курсе последних достижений доказательной медицины, молекулярной биологии и персонализированных подходов, чтобы эффективно бороться с этим грозным недугом.

Целью данной дипломной работы является разработка всестороннего, актуального исследовательского плана, который позволит глубоко изучить современные аспекты ишемической болезни сердца. В рамках этого исследования будут поставлены следующие задачи:

• Анализ новейших эпидемиологических тенденций и факторов риска ИБС в мире и России.
• Детальное рассмотрение молекулярно-клеточных механизмов патогенеза, включая роль воспаления, оксидативного стресса и генетических факторов.
• Обзор и систематизация современных методов диагностики, включая новейшие биомаркеры и передовые визуализационные техники, с учётом последних клинических рекомендаций.
• Изучение актуальных подходов к медикаментозному, интервенционному и хирургическому лечению, а также принципов реабилитации.
• Анализ государственных программ и индивидуальных стратегий первичной и вторичной профилактики ИБС.
• Исследование перспектив персонализированной медицины, фармакогеномики и генетического тестирования в контексте ИБС.

Данная работа призвана стать ценным руководством для студентов медицинских вузов и ординаторов, предоставляя не только структурированный план, но и глубокий аналитический обзор самых актуальных и научно обоснованных данных по ишемической болезни сердца.

Эпидемиологические тенденции и факторы риска ИБС в XXI веке

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает свой неумолимый марш по планете, оставаясь глобальной проблемой здравоохранения. Её эпидемиология, хоть и демонстрирует некоторые позитивные сдвиги в отдельных регионах, в целом характеризуется стабильно высокими показателями распространённости, заболеваемости и смертности, при этом понимание факторов риска постоянно расширяется.

Современная эпидемиология ИБС: глобальные и национальные данные

Взгляд на мировую статистику не оставляет сомнений в масштабах проблемы. В 2021 году, согласно данным Американской ассоциации сердца (AHA), количество людей, страдающих ИБС, достигло колоссальных 254,28 млн человек. Примечательно, что среди них преобладали мужчины (145,31 млн) над женщинами (108,97 млн), что подчеркивает гендерные особенности распространенности. В том же году ИБС унесла около 8,99 млн жизней, а стандартизированный по возрасту коэффициент смертности составлял 108,73 на 100 000 человек. Наиболее неблагополучными регионами по распространенности и смертности от ИБС оказались Северная Африка, Ближний Восток, Восточная Европа, Южная и Центральная Азия.

Сердечно-сосудистые заболевания в целом являются ведущей причиной смертности и инвалидности по всему миру. Так, в 2021 году с ССЗ было связано примерно 19,41 млн смертей, а общая распространенность ССЗ в мире достигла 612,06 млн случаев. Прогнозы до 2050 года неутешительны: ожидается 90%-ный прирост распространенности ССЗ и 73%-ный рост общей смертности, с ожидаемыми 35,6 млн смертей от ССЗ.

В Российской Федерации ситуация не менее драматична. Смертность от ССЗ составляет 57,1%, при этом ИБС ответственна за 28,9% всех смертей, что эквивалентно 385,6 случаям на 100 тысяч населения ежегодно. Для сравнения, в странах Евросоюза этот показатель составляет 95,9 случаев на 100 тысяч населения, что почти в 4 раза меньше.

Динамика смертности от ИБС в РФ (2019-2022 гг.)

Год	Смертность от ИБС (на 100 тыс. населения)	Темп прироста (%)
2019	301,4	—
2020	347,3	+15,2%
2021	348,1	+0,2%
2022	307,4	-11,7%

Данные демонстрируют резкий рост смертности в первые два года пандемии COVID-19, с последующим снижением в 2022 году, хотя уровень всё ещё выше, чем до пандемии, что указывает на долгосрочные последствия для сердечно-сосудистой системы.

В 2022 году в России было зарегистрировано более 7,6 млн пациентов с диагнозом ИБС, что составляет примерно 5,2% населения страны. ИБС составляет 3,0% от всех заболеваний и 20,1% от болезней системы кровообращения в России. Заболеваемость болезнями системы кровообращения ежегодно растёт, являясь основной причиной инвалидизации среди россиян. С 2019 по 2023 год общий темп прироста общей заболеваемости БСК взрослого населения РФ составил 8,7%, а первичной заболеваемости – 2,1%.

Особую тревогу вызывает высокая смертность от ИБС среди трудоспособного населения России, которая в 2016 году составляла 152,7 на 100 тыс. человек и во время пандемии COVID-19 стала основной причиной смерти в этой группе (30,6% всех смертей). На Дальнем Востоке России смертность трудоспособного населения от ИБС почти в 2 раза выше общероссийского показателя. Распространенность ИБС резко возрастает с возрастом: у женщин с 0,1–1% в 45–54 года до 10–15% в 65–74 года, у мужчин с 2–5% в 45–54 года до 10–20% в 65–74 года.

Однако не только старшее поколение подвержено риску. Среди молодых людей наблюдается увеличение заболеваемости ИБС. При этом примерно в 20% случаев причина ИБС у молодых пациентов не связана с атеросклерозом. Например, у молодых женщин до 25% случаев инфаркта миокарда может быть обусловлено спонтанной диссекцией коронарных артерий.

Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска ИБС

Факторы риска ИБС традиционно подразделяются на две большие категории: немодифицируемые, которые нельзя изменить, и модифицируемые, на которые можно и нужно воздействовать.

Немодифицируемые факторы риска:

• Возраст: Как уже отмечалось, с возрастом риск ИБС существенно возрастает.
• Пол: Мужчины чаще страдают ИБС в более молодом возрасте, однако после менопаузы риск у женщин сравнивается и даже превышает таковой у мужчин. Смертность мужчин от ИБС в 7,2 раза выше, чем у женщин.
• Наследственность: Наличие ИБС у близких родственников (отца или брата до 55 лет, матери или сестры до 65 лет) значительно повышает индивидуальный риск. Вклад наследственности в развитие ИБС, по данным исследований, варьирует от 30% до 80%.
• Этническая и географическая принадлежность: Отмечена высокая частота ИБС в России, Восточной Европе и странах Балтии, и низкий риск в Китае. В 2022 году стандартизованные по возрасту показатели смертности от ССЗ варьировались от 73,6 на 100 тыс. человек в Азиатско-Тихоокеанском регионе с высоким уровнем дохода до 432,3 на 100 тыс. человек в Восточной Европе.

Модифицируемые факторы риска:

• Курение: Самый мощный и предотвратимый фактор риска. 21% всех смертей от ИБС в мире связаны с употреблением табака, что составляет почти 2 млн предотвратимых смертей.
• Нездоровое питание: Избыточное потребление насыщенных жиров, трансжиров, простых углеводов и соли способствует развитию дислипидемии, ожирения и артериальной гипертензии.
• Гиподинамия (недостаточная физическая активность): Отсутствие регулярных физических нагрузок ухудшает метаболизм, способствует набору веса и повышает риск ССЗ.
• Ожирение: Особенно абдоминальное ожирение, является независимым фактором риска. У лиц с ранней ИБС (до 45 лет), преимущественно у мужчин, развившейся на фоне абдоминального ожирения, значимыми факторами риска являются артериальная гипертензия и повышенные уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП-ХС), холестерина, не связанного с липопротеинами высокой плотности (не-ЛВП-ХС), и триглицеридов.
• Дислипидемия: Повышенный уровень общего холестерина, ЛНП-ХС, триглицеридов и низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛВП-ХС).
• Артериальная гипертензия (АГ): Хронически повышенное артериальное давление повреждает стенки сосудов.
• Сахарный диабет (СД): Ускоряет развитие атеросклероза и утяжеляет его течение.
• Психосоциальные факторы: Хронический стресс, депрессия, тревожность могут прямо и косвенно влиять на развитие ИБС.

Помимо традиционных факторов, в развитии инфаркта миокарда в молодом возрасте играют роль и нетрадиционные факторы, такие как хронические воспалительные и аутоиммунные системные заболевания (например, ревматоидный артрит, увеличивающий риск ССЗ и смертности), а также употребление наркотиков. К этиологическим факторам поражений миокарда также относят вирусы группы герпеса, энтеровирусы, атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии). Воспалительные изменения в миокарде обнаруживаются в 10% аутопсий умерших от инфекционных заболеваний, а миокардит является причиной внезапной смерти у молодых лиц в 9-42% случаев.

Важно помнить, что при наличии у человека хотя бы одного фактора риска вероятность развития ИБС увеличивается в 2-3 раза, а при сочетании нескольких факторов риск смерти от ИБС возрастает до 15 раз. Это подчеркивает необходимость комплексного подхода к оценке риска и проведению профилактических мероприятий.

Патофизиология ИБС: От атеросклероза до молекулярных механизмов ишемии

Ишемическая болезнь сердца — это не просто механическое сужение сосудов, а сложный, многогранный процесс, в основе которого лежит системное воспаление, тонкие молекулярно-генетические изменения и каскад патофизиологических реакций. Глубокое понимание этих механизмов является краеугольным камнем для разработки эффективных методов диагностики и лечения.

Развитие атеросклероза и ишемии миокарда

В подавляющем большинстве случаев ИБС возникает вследствие нарушения коронарного кровоснабжения, обусловленного атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Атеросклероз — это хроническое воспалительное заболевание артерий, характеризующееся образованием неоднородных бляшек (атером) в интиме средних и крупных сосудов. Эти бляшки состоят из липидов, воспалительных и гладкомышечных клеток, а также соединительной ткани. С возрастом атеросклеротические изменения в коронарных артериях прогрессируют, приводя к постепенному сужению их просвета.

Первостепенная роль в развитии атеросклероза отводится повреждению эндотелия — внутренней выстилки сосудов. Неламинарный, или турбулентный, кровоток, особенно в местах ветвления артерий, приводит к эндотелиальной дисфункции. Это состояние сопровождается подавлением выработки эндотелием оксида азота (NO) — мощного вазодилататора и противовоспалительного фактора. Дисфункция эндотелия нарушает его барьерную функцию, делая стенку сосуда более проницаемой для липопротеидов низкой плотности (ЛНП), которые затем окисляются и запускают воспалительный каскад.

Атеросклеротические бляшки могут быть стабильными или нестабильными. Стабильные бляшки имеют толстую фиброзную капсулу и меньшее липидное ядро, медленно растут и обычно вызывают симптомы стенокардии напряжения по мере значительного сужения просвета артерии. Нестабильные бляшки, напротив, характеризуются тонкой фиброзной капсулой, большим липидным ядром и активным воспалением. Они значительно чаще подвержены эрозии, растрескиванию или разрыву, что приводит к острому тромбозу, окклюзии коронарной артерии и, как следствие, к инфаркту миокарда, зачастую значительно раньше, чем развиваются гемодинамически значимые стенозы. Разрыв нестабильной бляшки является причиной 60-70% случаев острого коронарного синдрома.

Молекулярно-клеточные аспекты патогенеза

Воспаление как ключевой фактор: Современные представления рассматривают все стадии атеросклероза как воспалительный ответ на повреждение. После повреждения эндотелия происходит адгезия лейкоцитов (моноцитов, Т-лимфоцитов) к эндотелиальным клеткам, опосредованная молекулами клеточной адгезии (например, VCAM-1, ICAM-1). Моноциты мигрируют в интиму, где дифференцируются в макрофаги. Активированные макрофаги поглощают окисленные ЛНП, превращаясь в «пенистые» клетки, и продуцируют широкий спектр провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6), интерлейкин-8 (ИЛ-8), фактор некроза опухоли-α (ФНО-α)) и хемоаттрактантов (например, МСР-1). Эти медиаторы поддерживают воспаление, способствуют росту бляшки и её дестабилизации. У пациентов с ИБС наблюдается повышенное содержание белков острой фазы воспаления, таких как ИЛ-6, ИЛ-8 и высокочувствительный С-реактивный белок (вч-СРБ). Например, у пациентов с инфарктом миокарда и синдромом старческой астении содержание вч-СРБ значительно выше (6,4 мг/л против 3,2 мг/л) по сравнению с теми, кто не имеет старческой астении.

Оксидативный стресс: В зоне ишемии миокарда происходит активное образование активных форм кислорода (АФК), которые играют ключевую роль в окислительном повреждении кардиомиоцитов. АФК вызывают окислительный стресс, повреждая клеточные мембраны, белки и ДНК, что приводит к дисфункции и гибели сердечных клеток. Этот процесс усугубляет ишемическое повреждение и способствует ремоделированию миокарда.

Генетические и эпигенетические механизмы: Развитие атеросклероза и ИБС сопряжено с изменениями на уровне экспрессии генов. Происходит ремоделирование внеклеточного матрикса сосудов за счёт повышения уровней матричных рибонуклеиновых кислот генов катепсинов и металлопротеиназ (например, ММР-1, ММР-2, ММР-9) и снижения уровней транскриптов коллагена I и III типа. Это ослабляет фиброзную капсулу бляшки, делая её более уязвимой к разрыву. Изменение транскрипционной активности некоторых генов нарушает регуляцию цитоскелета гладкомышечных клеток и межклеточного взаимодействия, способствуя образованию атеросклеротического поражения.

Активируются гены, ответственные за накопление окисленных липопротеидов низкой плотности, что индуцирует воспалительные реакции через толл-подобные рецепторы (например, TLR2, TLR4). Ген CD36, кодирующий скавенджер-рецептор, играет ключевую роль в поглощении окисленных ЛНП макрофагами. Высокие уровни CD36 и CD68 сигнализируют об инфильтрации макрофагами в атеросклеротических поражениях.

Роль сопутствующих заболеваний: Артериальная гипертензия способствует сосудистому воспалению через механизмы, связанные с ангиотензином II, который стимулирует эндотелиальные клетки, гладкомышечные клетки сосудов и макрофаги к образованию проатерогенных медиаторов. Сахарный диабет приводит к образованию конечных продуктов гликирования, которые увеличивают синтез провоспалительных цитокинов в эндотелиальных клетках.

Вазоспазм коронарных артерий: Помимо атеросклеротического стенозирования, важную роль в патогенезе ишемии миокарда играет спазм коронарной артерии. Это преходящее, очаговое повышение сосудистого тонуса, значительно сужающее просвет артерии и уменьшающее кровоток, что может привести к симптоматической ишемии (вазоспастическая стенокардия). Спазм может развиваться как в артериях, пораженных атеросклерозом, так и в интактных сосудах. Эндотелиальная дисфункция также может способствовать спазму коронарных артерий и быть причиной стенокардии при отсутствии значимого стеноза.

Таким образом, патофизиология ИБС представляет собой сложную сеть взаимодействующих факторов, где атеросклероз, системное воспаление, окислительный стресс, генетическая предрасположенность и сосудистая дисфункция объединяются, приводя к ишемии миокарда и её тяжелым последствиям.

Современные методы диагностики ИБС: Интеграция новых подходов и клинических рекомендаций

Диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) в условиях стремительно развивающейся кардиологии претерпевает значительные изменения. С 2025 года в России вступят в силу новые клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной ИБС у взрослых, что подчеркивает необходимость постоянного обновления знаний и применения передовых подходов. Современная диагностика ИБС — это интеграция тщательной клинической оценки, лабораторных исследований и высокотехнологичных инструментальных методов, каждый из которых играет свою ун��кальную роль в подтверждении диагноза, стратификации риска и выборе оптимальной тактики лечения.

Клиническая оценка и лабораторная диагностика

Детальный сбор анамнеза и физикальное обследование: Основой диагностики ИБС, особенно при жалобах на боль в груди, по-прежнему является тщательный сбор анамнеза. Врач должен детально выяснить характер болевого синдрома, его локализацию, иррадиацию, продолжительность, факторы, провоцирующие и купирующие боль, а также наличие сопутствующих заболеваний и факторов риска ССЗ. Грамотно собранный анамнез позволяет с высокой вероятностью (до 80-90%) предположить диагноз ИБС и определить дальнейшую стратегию обследования. Физикальное обследование, в соответствии с новыми рекомендациями, включает перкуссию и аускультацию сердца и легких, пальпацию пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп, измерение артериального давления в разных положениях и подсчет частоты сердечных сокращений.

Расширенная липидограмма: Для пациентов с подозрением на ИБС или уже установленным диагнозом крайне важно оценить липидный профиль. Помимо общего холестерина и холестерина ЛНП, рекомендуется исследовать уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛВП) и рассчитывать холестерин не-ЛВП по формуле:

холестерин не-ЛВП = общий холестерин крови - ЛВП.

Это особенно актуально при гипертриглицеридемии, сахарном диабете, ожирении и метаболическом синдроме. Всем пациентам с ИБС, принимающим статины, следует определять уровни АСТ и АЛТ раз в 6 месяцев для контроля функции печени.

Биомаркеры воспаления: Воспаление играет ключевую роль в патогенезе атеросклероза. Поэтому оценка маркеров воспаления, таких как высокочувствительный С-реактивный белок (вч-СРБ), интерлейкины-6 и -8, является важным дополнением к диагностическому процессу. Высокие уровни вч-СРБ, липопротеина(а) и D-димера являются независимыми предикторами ИБС, указывая на повышенный риск сердечно-сосудистых событий.

Новые биомаркеры: В последние годы активно исследуются циркулирующие микроРНК (например, miR-1, miR-133a, miR-208b, miR-499) в плазме и сыворотке крови как потенциальные новые биомаркеры для диагностики ИБС на различных этапах и прогнозирования прогрессирования заболевания. Эти микроРНК показали высокую диагностическую ценность для раннего выявления и стратификации риска.

Инструментальные методы диагностики: от ЭКГ до передовых визуализаций

ЭКГ покоя и с физической нагрузкой: Электрокардиография (ЭКГ) в покое остаётся первичным и скрининговым методом. ЭКГ с физической нагрузкой (велоэргометрия или тредмил-тест) рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ИБС для оценки влияния лечения на симптомы и ишемию миокарда, а также для стратификации риска ССО и планирования реваскуляризации. Однако она не рекомендуется пациентам, принимающим сердечные гликозиды, или с депрессией сегмента ST на ЭКГ в покое ≥0,1 мВ, поскольку это может привести к ложноположительным результатам.

Эхокардиография (ЭхоКГ): Трансторакальная ЭхоКГ в покое является ключевым методом для исключения других причин боли в груди, выявления локальных нарушений подвижности стенок левого желудочка (что может указывать на перенесенную ишемию), измерения фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) для стратификации риска ССО и оценки диастолической функции.

Функциональные методы визуализации: Для пациентов с более высокой предтестовой вероятностью ИБС предпочтительны функциональные методы визуализации, такие как стресс-ЭхоКГ, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) с проведением стресс-теста. Эти тесты более информативны, чем нагрузочная ЭКГ без визуализации, демонстрируя среднюю чувствительность 85% для стресс-ЭхоКГ, 87% для ОФЭКТ и 90% для ПЭТ и стресс-МРТ. Они позволяют непосредственно визуализировать зоны ишемии миокарда.

Компьютерная томографическая ангиография (КТА) коронарных артерий: КТА коронарных артерий стала мощным неинвазивным инструментом, позволяющим анализировать всё коронарное русло с низкой лучевой и контрастной нагрузкой (обычно от 1 до 5 мЗв). Она не только визуализирует атеросклеротические бляшки, но и позволяет оценивать их стабильность/нестабильность. Более того, новый биомаркер визуализации — индекс затухания периваскулярного эпикардиального жира — способен выявлять коронарное воспаление путем картирования изменений периваскулярного жира, коррелируя с наличием нестабильных бляшек. Этот индекс обладает чувствительностью до 80% и специфичностью до 75% в выявлении коронарного воспаления.

Инвазивные методы:

• Коронарография (КАГ): Является «золотым стандартом» для визуализации просвета коронарных артерий и выявления стенозов.
• Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ): Обеспечивает детализированную информацию о морфологии и составе атеросклеротических бляшек, что позволяет точно оценить степень стеноза и риск разрыва бляшки.
• Измерение фракционного резерва кровотока (ФРК): При наличии стенозов 50-90% по данным КАГ и отсутствии данных стресс-тестирования показано инвазивное измерение ФРК для определения гемодинамической значимости стеноза. При стенозе >90% реваскуляризация показана без измерения ФРК.

Ультразвуковое исследование сонных артерий: При стабильной ИБС рекомендуется для выявления атеросклероза сонных артерий как дополнительного фактора риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

Оценка кальция в коронарных артериях: Количество кальция в коронарной артерии, измеряемое с помощью индекса Агатстона, может быть использовано для определения 10-летнего риска ИБС, обладая высокой прогностической ценностью.

Диагностика различных форм ИБС

Острый коронарный синдром (ОКС): Этот термин объединяет группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию.

• ОКС со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ (ОКСпST): Характеризуется остро возникшими клиническими признаками ишемии миокарда с подъемом сегмента ST длительностью более 20 минут в двух смежных отведениях ЭКГ или с остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса.
• ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST): Остро возникшие клинические признаки ишемии миокарда при отсутствии стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ.

Безболевая ишемия миокарда (ББИМ): Диагностика ББИМ, при которой отсутствуют типичные приступы стенокардии, крайне важна, так как она связана с высоким риском неблагоприятных исходов. Для её выявления используются велоэргометрия, холтеровское мониторирование ЭКГ (позволяет выявить ишемию в условиях повседневной жизни, особенно эпизоды вазоспастической/спонтанной ишемии), коронарография, перфузионная сцинтиграфия, однофотонная томография и стресс-ЭхоКГ.

Актуальные подходы к лечению ИБС и ее осложнений: Интеграция клинических рекомендаций и инноваций

Современная стратегия лечения ишемической болезни сердца (ИБС) — это многогранный подход, опирающийся на последние клинические рекомендации и инновационные достижения. Она направлена не только на устранение симптомов и улучшение качества жизни, но и на предотвращение тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений (ССО), таких как инфаркт миокарда, инсульт и внезапная сердечная смерть. Этот подход включает комплексную медикаментозную терапию, своевременную реваскуляризацию миокарда и полноценную реабилитацию.

Медикаментозное лечение ИБС

Основные цели и препараты, улучшающие прогноз:
Главными целями медикаментозного лечения стабильной ИБС являются устранение симптомов стенокардии/ишемии миокарда и профилактика ССО. Для улучшения прогноза пациентам назначают препараты, чья эффективность доказана в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях:

• Антиагрегантные препараты: Ацетилсалициловая кислота (АСК) является краеугольным камнем терапии. У пациентов со стабильной стенокардией АСК существенно снижает риск развития ССО на 33–50%. В некоторых случаях, особенно после инвазивных вмешательств, применяется двойная антитромбоцитарная терапия (например, АСК в комбинации с клопидогрелом).
• Статины: Это гиполипидемические препараты, снижающие уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП-ХС). Аторвастатин и розувастатин являются широко используемыми статинами, которые значительно улучшают прогноз при ИБС.
• Высокоселективные бета-адреноблокаторы (БАБ): Такие как бисопролол и метопролол, не только уменьшают симптомы стенокардии и улучшают качество жизни, но и способны улучшать прогноз у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда (в течение первого года), а также у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). У этих групп пациентов БАБ снижают риск повторного инфаркта и смертности на 20-40% и 30-35% соответственно. Третье поколение БАБ, например, небиволол, обладает дополнительными преимуществами, включая высокую селективность β₁-рецепторов и улучшение диастолической функции миокарда.
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): Препараты, такие как периндоприл или эналаприл, абсолютно показаны при хронической ИБС, осложненной сердечной недостаточностью, дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ <40%), после перенесенного инфаркта миокарда, а также при наличии сахарного диабета или артериальной гипертензии.

Антиангинальные препараты: Для устранения симптомов стенокардии применяют семь классов антиангинальных препаратов:

• Препараты первой линии:
  • Бета-адреноблокаторы (БАБ): Уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС и АД.
  • Блокаторы кальциевых каналов (БКК): Недигидропиридиновые БКК (например, верапамил, дилтиазем) снижают ЧСС и расширяют коронарные артерии; дигидропиридиновые БКК (например, амлодипин) вызывают вазодилатацию. При стабильной стенокардии I–II функционального класса (ФК) с ЧСС >60 уд./мин в качестве первой линии рекомендуется высокоселективный БАБ или недигидропиридиновый БКК для снижения ЧСС до 55–60 уд./мин. Дигидропиридиновые антагонисты кальция должны назначаться только в виде пролонгированных лекарственных форм второго поколения.
• Препараты второй линии:
  • Пролонгированные органические нитраты.
  • Ивабрадин.
  • Никорандил.
  • Ранолазин.
  • Триметазидин.

  При стабильной стенокардии III–IV ФК можно сразу назначать комбинацию БАБ с дигидропиридиновым БКК для достижения I ФК.

Миокардиальная цитопротекция: В комплексной терапии ИБС важное значение имеет миокардиальная цитопротекция, оптимизирующая энергообмен в кардиомиоцитах, например, с использованием триметазидина. Этот препарат улучшает метаболизм миокарда в условиях ишемии, что приводит к снижению частоты приступов стенокардии и повышению толерантности к физической нагрузке. Клинические исследования показали, что триметазидин увеличивает время до развития депрессии сегмента ST на ЭКГ на 15-20% при нагрузочных пробах и позволяет увеличить общую продолжительность физической нагрузки на 10-15% у пациентов со стабильной стенокардией.

Методы реваскуляризации миокарда

Современные инвазивные методы лечения, такие как аортокоронарное шунтирование (АКШ) или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), могут значительно улучшить состояние больных, существенно снизить риск тяжёлых осложнений и в некоторых случаях уменьшить потребность в лекарственных препаратах.

• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ): Включает баллонную ангиопластику и стентирование. Стентирование предполагает установку специального металлического каркаса (стента) с лекарственным покрытием в суженный сосуд для восстановления его проходимости. Использование биодеградируемых каркасов исключено; во всех клинических ситуациях рекомендуется имплантация стентов с лекарственным покрытием.
• Аортокоронарное шунтирование (АКШ): Восстанавливает кровоток в коронарных артериях путем обхода места сужения с помощью шунтов, обычно с использованием аутовенозных или аутоартериальных трансплантатов. Многочисленные сравнительные исследования (например, CASS, BARI и SYNTAX) показали, что АКШ увеличивает продолжительность жизни, снижает риск инфаркта миокарда и улучшает качество жизни по сравнению с медикаментозной терапией, особенно у больных с прогностически неблагоприятным поражением коронарного русла (многососудистое поражение, поражение ствола левой коронарной артерии). У таких пациентов АКШ снижает риск смерти от всех причин на 20-30% в течение 5-10 лет. При поражении ствола левой коронарной артерии и многососудистом стенозировании у пациентов с сахарным диабетом и сложной коронарной анатомией методом выбора остается АКШ.

Решение о целесообразности и методе реваскуляризации миокарда всегда принимается междисциплинарным консилиумом с обязательным учетом мнения пациента, что подчеркивает индивидуализированный подход к лечению. Для пациентов с хронической стенокардией, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, рекомендуется реваскуляризация миокарда при функционально значимой обструктивной ИБС для улучшения симптомов.

Лечение острого коронарного синдрома

ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST): Первичной целью лечения ОКСпST является быстрая, полная и стойкая реперфузия миокарда. Это достигается путем первичной ангиопластики (ЧКВ) или фибринолитической терапии, направленной на растворение тромба, вызвавшего окклюзию коронарной артерии.

ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST): При ОКСбпST тромболитическая терапия не рекомендуется. Лечение включает антикоагулянты, антиагреганты и купирование болевого синдрома. Для купирования боли рекомендуется нитроглицерин (0,4–0,5 мг подъязычно или в виде спрея) при отсутствии артериальной гипотензии. При сохранении боли после 3 приемов следует рассмотреть другие анальгетики.

Реабилитация и вторичная профилактика после реваскуляризации

После успешной реваскуляризации миокарда крайне важна комплексная реабилитация, включающая физические тренировки, психологическую поддержку и образовательные программы. Это способствует возвращению трудоспособных пациентов к полноценной деятельности и улучшению их качества жизни. Даже после реваскуляризации миокарда антиагрегантные препараты, статины и ингибиторы АПФ обычно входят в схему вторичной профилактики, направленной на предотвращение повторных ССО. Хронические коронарные синдромы (ХКС) могут иметь меняющийся риск будущих ССО, который может увеличиваться при недостаточном контроле факторов риска и неадекватной терапии, но снижается при грамотной вторичной профилактике и успешной реваскуляризации. Оценка риска включает анализ индивидуальных факторов и результатов функциональных/анатомических исследований.

Стратегии первичной и вторичной профилактики ИБС: Государственные программы и индивидуальный подход

Борьба с ишемической болезнью сердца (ИБС) невозможна без всеобъемлющей системы профилактики. Она представляет собой многоуровневый процесс, охватывающий как индивидуальные усилия каждого человека по изменению образа жизни, так и масштабные государственные программы, направленные на снижение бремени сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на популяционном уровне.

Виды профилактики и их принципы

Профилактика ИБС традиционно подразделяется на три основных вида:

• Первичная профилактика: Это фундамент борьбы с ИБС. Она направлена на предупреждение возникновения и развития факторов риска ИБС у людей, у которых ещё нет клинических проявлений заболевания. Цель — не допустить зарождения болезни.
• Вторичная профилактика: Начинается после того, как диагноз ИБС уже установлен или произошёл сердечно-сосудистый инцидент (например, инфаркт миокарда). Её задача — устранение или минимизация факторов риска, которые могут привести к обострению, рецидиву или прогрессированию уже имеющейся ИБС.
• Третичная профилактика: Включает действия, направленные на замедление прогрессирования сердечной недостаточности и других осложнений ИБС, а также на максимальное восстановление функций и адаптацию пациента к жизни с заболеванием.

Основные направления первичной профилактики:
В основе первичной профилактики лежат изменения образа жизни, рекомендованные Европейским обществом кардиологов для здоровых людей и поддерживаемые всеми ведущими мировыми и национальными кардиологическими обществами:

• Рациональное питание: Избегание простых углеводов, трансжиров, насыщенных жиров и ультрапереработанных продуктов. Снижение потребления соли (не более 5 г в день для пациентов с ССЗ). Рекомендуется увеличение потребления овощей и фруктов (>400–500 г в сутки), замена выпечки и макарон на крупы и цельнозерновые продукты, выбор нежирных источников белка (курица, рыба, нежирный творог, йогурт).
• Снижение уровня холестерина и сахара в крови: Достигается как диетой, так и, при необходимости, медикаментозной коррекцией. Например, 10%-ное снижение уровня холестерина в крови может снизить риск развития ИБС на 50% у лиц до 40 лет, на 40% до 50 лет, на 30% до 60 лет и на 20% в 70-80 лет.
• Контроль массы тела: Поддержание индекса массы тела в преде��ах нормы (18,5-24,9 кг/м²) и окружности талии (<94 см для мужчин, <80 см для женщин).
• Нормализация артериального давления: Систолическое АД ниже 140 мм рт. ст.
• Борьба с курением и гиподинамией: Отказ от курения и ограничение употребления алкоголя критически важны, поскольку эти вещества повреждают стенки сосудов и способствуют развитию атеросклеротических бляшек и тромбоза. Ходьба по 3 км в день или 30 минут умеренной физической активности являются минимальными рекомендациями.
• Соблюдение режима труда и отдыха: Управление стрессом и достаточный сон.

Медикаментозная составляющая вторичной профилактики:
Даже после реваскуляризации миокарда (ЧКВ или АКШ) медикаментозная терапия играет ключевую роль в предотвращении дальнейших осложнений. В схему вторичной профилактики обычно входят:

• Ацетилсалициловая кислота (АСК): Продолжается длительный приём.
• Бета-адреноблокаторы (БАБ): Особенно показаны пациентам после инфаркта миокарда и с сердечной недостаточностью.
• Ингибиторы АПФ: Показаны при наличии АГ, СД, ХСН или дисфункции левого желудочка.
• Гиполипидемические препараты (статины): Поддерживающая терапия для достижения целевых уровней ЛНП-ХС.
• Новые подходы: Для пациентов, не переносящих статины, назначается комбинация статинов и эзетимиба; для тех, кто не достигает целевого уровня ЛНП-ХС на эзетимибе, может быть добавлена бемпедоевая кислота или ингибитор PCSK9. Для пациентов высокого риска с систолическим АД и уровнем триглицеридов >1,5 ммоль/л, несмотря на изменение образа жизни и терапию статинами, может быть добавлен икозапента этил (2 г).

Государственные программы и их эффективность

В Российской Федерации реализуются масштабные государственные программы, направленные на снижение заболеваемости и смертности от ССЗ.

• Федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» в рамках национального проекта «Здравоохранение» (2019-2024 гг.):
  • Цели: Снижение смертности от БСК до 555 случаев на 100 тыс. населения к 2024 году, увеличение ожидаемой продолжительности жизни. К 2030 году проект ставит цель в 2,5 раза увеличить число лиц с БСК, проживших предыдущий год без острых сердечно-сосудистых событий.
  • Ключевые мероприятия: Переоснащение 653 региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений, введение в эксплуатацию 28 803 единиц медицинского оборудования, включая 670 единиц «тяжелого» оборудования.
  • Программа бесплатного лекарственного обеспечения: С 2020 года в регионах РФ пациенты высокого риска бесплатно обеспечиваются лекарственными препаратами в течение 2 лет после установления диагноза ИБС или хирургического вмешательства. В 2024 году вступил в силу приказ Минздрава РФ № 37н, расширяющий перечень бесплатных лекарственных препаратов, включая современные антикоагулянты, антиагреганты, гиполипидемические, гипотензивные, гипогликемические и антиаритмические средства.

Оценка эффективности: Благодаря национальным проектам по борьбе с курением, ранней диагностике и улучшению медицинской помощи, общая смертность в Российской Федерации снизилась на 2,4% в период 2015-2019 гг. Опыт многофакторной профилактики ИБС, проводимой РНПЦ «Кардиология» в Минске с 2000 года, показал снижение частоты развития ИМ на 21% и мозгового инсульта на 24%, что свидетельствует об эффективности комплексных подходов.

Таким образом, эффективная профилактика ИБС — это симбиоз индивидуальной ответственности за свой образ жизни и мощной государственной поддержки, направленной на создание условий для сохранения здоровья нации.

Персонализированная медицина в кардиологии: Генетические подходы и перспективы

В XXI веке медицина всё больше отходит от универсальных решений, стремясь к индивидуализации терапевтических и профилактических стратегий. Эта тенденция нашла своё яркое воплощение в концепции персонализированной медицины, которая обещает революционизировать подходы к ишемической болезни сердца (ИБС), делая их более точными, эффективными и безопасными.

Основы персонализированной медицины и фармакогеномики

Концепция «4П» медицины: Персонализированная медицина является частью более широкой концепции «4П» медицины, которая включает в себя:

• Прецизионность (Precision): Высокая точность в диагностике и лечении, основанная на глубоком понимании индивидуальных особенностей пациента.
• Персонализация (Personalization): Адаптация терапии, профилактики и поддержания здоровья к каждому отдельному человеку, учитывая его геном, образ жизни, анамнез и поведение.
• Предиктивность (Predictive): Прогнозирование риска развития заболеваний и ответа на лечение с использованием биомаркеров.
• Партисипативность (Participatory): Активное вовлечение пациента в процесс принятия решений относительно его здоровья.

Цель персонализированной медицины — оптимизация медицинской помощи с использованием прогностических биомаркеров для улучшения результатов лечения и предотвращения побочных эффектов. Концепция зародилась в конце XX века и приобрела практическое значение с развитием прецизионной медицины, делающей акцент на высокой точности.

Фармакогеномика: Является составной частью прецизионной и персонализированной медицины. Она изучает влияние генетических особенностей индивида на его ответ на лекарственные препараты. Фармакогенетическое тестирование перед выбором конкретного статина для лечения ИБС может помочь избежать побочных эффектов, таких как мышечные боли (миопатии), которые могут быть обусловлены полиморфизмами в генах, кодирующих ферменты метаболизма статинов. Это позволяет подобрать оптимальный препарат и его дозировку, минимизируя риски и повышая эффективность терапии. Неужели это не является критически важным шагом к истинно индивидуальному подходу в кардиологии?

Генетические маркеры риска ИБС

Исследования последних десятилетий значительно расширили наше понимание генетической предрасположенности к ИБС.

• Локус 9p21: Обнаруженный в ходе полногеномных исследований ассоциаций (GWAS), локус 9p21 остаётся наиболее устойчивым генетическим показателем ИБС в геноме человека. Функциональное описание этого локуса сосредоточено на двух ближайших белок-кодирующих генах, CDKN2A и CDKN2B, а также дополнительной некодирующей РНК CDKN2B (ANRIL), которые играют роль в клеточном цикле и воспалении.
• Другие значимые генетические факторы:
  • Фактор транскрипции MEF2A: Выявляющийся в кровеносных сосудах в процессе эмбриогенеза, полиморфизмы в гене MEF2A ассоциированы с повышенным риском ИБС и инфаркта миокарда, что делает его потенциальным прогностическим маркером.
  • Гены, связанные с дислипидемиями: Ранние генетические исследования выявили гены, вызывающие моногенные формы ИБС, и моногенные заболевания с высоким риском ИБС, такие как семейная гиперхолестеринемия (связанная с генами LDLR, APOB, PCSK9, LDLRAP1). Семейная гиперхолестеринемия — одно из самых распространенных наследственных заболеваний, встречающееся у 1 из 200 человек. Изучение редких и низкочастотных вариантов генов (ANGPTL3, ANGPTL4, APOA5, APOB, APOC2, APOC3, LDLR, PCSK9, LPL) помогает в оценке риска ИБС у российских пациентов, позволяя идентифицировать индивидов с повышенным риском дислипидемии и раннего развития ИБС.
• Вклад наследственности: По данным GWAS, наследуемость ИБС оценивается в 40-50%, а в некоторых исследованиях достигает 30-80%. Это подчеркивает значимость генетических факторов. В 2018 году крупное исследование выявило около 160 участков генома, достоверно ассоциированных с развитием ИБС, из которых 64 были обнаружены впервые.

Взаимосвязь генетических факторов и образа жизни: Важно отметить, что генетические факторы и образ жизни независимы, но взаимосвязаны в предрасположенности к ИБС. Исследования показали, что у лиц с высоким генетическим риском ИБС здоровый образ жизни может снизить относительный риск развития заболевания на 46% по сравнению с теми, кто ведет нездоровый образ жизни. Это дает мощный аргумент в пользу активного управления модифицируемыми факторами риска даже при наличии неблагоприятной наследственности.

Интеграция генетических данных в клиническую практику

Повышение прогностической значимости: Комбинация результатов лабораторного и генетического тестирования с традиционными факторами риска значительно повышает прогностическую значимость оценки коронарного риска. Сочетание традиционных факторов риска (возраст, пол, дислипидемия, АГ, курение) с данными генетического тестирования и уровнями биомаркеров (например, вч-СРБ) позволяет повысить точность прогноза развития ИБС на 20-30%. Современные системы стратификации риска (Framingham, SCORE) не полностью учитывают наследственную предрасположенность и могут недооценивать индивидуальный риск у лиц с отягощенной наследственностью. В России впервые была проведена валидация 16 шкал генетического риска (ШГР) ИБС, разработанных на европейских популяционных выборках, с воспроизведением результатов для некоторых ШГР.

Генетическое тестирование у молодых пациентов: Генетический анализ позволяет выявить генетическую предрасположенность к нарушениям липидного обмена задолго до появления клинических признаков атеросклероза, поскольку генотип человека не меняется в течение жизни. У молодых пациентов с высоким генетическим риском ИБС генетическое тестирование может помочь в раннем выявлении субклинических форм заболевания, определении оптимальной тактики ведения (например, более интенсивное снижение ЛНП-ХС) и мотивировании к строгому соблюдению рекомендаций по изменению образа жизни.

Ограничения и вызовы: Несмотря на огромный потенциал, клиническое применение генетической информации имеет свои ограничения. Высокая стоимость тестирования (от нескольких тысяч до десятков тысяч рублей за панель генов) и неоднозначность интерпретации данных, требующая высококвалифицированных специалистов, являются основными препятствиями для широкого внедрения. Этические аспекты, связанные с конфиденциальностью генетической информации и возможной дискриминацией, также требуют внимательного изучения.

Перспективы развития персонализированной медицины в диагностике и лечении ИБС

Будущее профилактической медицины требует использования индивидуальных генетических данных для разработки более точных персонализированных стратегий профилактики, включая рекомендации по изменению образа жизни, диете и выбору оптимальных лекарственных препаратов для снижения риска ИБС.
Исследования генетических маркеров предрасположенности к хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с ИБС открывают новые горизонты для диагностики и лечения. Гены ACE (ангиотензинпревращающий фермент), AGT (ангиотензиноген) и ADRB2 (β₂-адренорецептор) играют роль в патогенезе ХСН у пациентов с ИБС. Вариации в генах ACE и AGT связаны с повышенным риском ХСН и более быстрым прогрессированием, а вариации в гене ADRB2 могут предсказывать эффективность β-адреноблокаторов.

Разработка новых терапевтических мишеней, основанных на генетических механизмах, и создание индивидуальных стратегий лечения, учитывающих уникальный генетический профиль каждого пациента, являются ключевыми направлениями дальнейшего развития персонализированной кардиологии.

Заключение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных и сложных проблем мирового здравоохранения, требующей постоянного обновления знаний и междисциплинарного подхода. Данная дипломная работа, представляющая собой глубокий исследовательский план, подчеркивает, что борьба с этим недугом лежит на пересечении передовых научных открытий, клинической практики и государственной политики.

Мы рассмотрели, как эпидемиологическая картина ИБС, особенно в России, остаётся тревожной, с высоким уровнем заболеваемости, смертности и инвалидности, при этом пандемия COVID-19 внесла свои коррективы, усугубив ситуацию. Понимание факторов риска, как модифицируемых, так и немодифицируемых, является краеугольным камнем в первичной и вторичной профилактике, но наше знание о них постоянно расширяется, включая психосоциальные, воспалительные и генетические аспекты.

Патофизиология ИБС сегодня воспринимается не просто как механическое сужение сосудов, а как сложный воспалительный процесс, инициированный эндотелиальной дисфункцией и усугубляемый молекулярно-клеточными изменениями, окислительным стрессом и генетической предрасположенностью. Детальное изучение механизмов формирования стабильных и нестабильных бляшек, а также роли цитокинов и активных форм кислорода, открывает новые горизонты для таргетной терапии.

В диагностике ИБС наблюдается интеграция традиционных методов с высокотехнологичными визуализационными техниками и новейшими биомаркерами. От ЭКГ и ЭхоКГ до КТ-ангиографии с оценкой периваскулярного жира, внутрисосудистого УЗИ и анализа циркулирующих микроРНК – арсенал современных кардиологов позволяет неинвазивно и точно выявлять заболевание на ранних стадиях, оценивать его тяжесть и прогнозировать течение. Вступающие в силу с 2025 года клинические рекомендации Минздрава России отражают эти изменения, ставя перед специалистами задачу освоения и внедрения новых подходов.

Терапевтические стратегии ИБС также эволюционируют, предлагая комплексное лечение, включающее медикаментозную терапию, реваскуляризацию и реабилитацию. Применение антиагрегантов, статинов, ИАПФ и БАБ улучшает прогноз, а широкий спектр антиангинальных препаратов, включая миокардиальные цитопротекторы, позволяет эффективно купировать симптомы. Выбор между ЧКВ и АКШ основывается на строгих показаниях и данных крупных исследований, при этом решение принимается междисциплинарным консилиумом. Лечение острого коронарного синдрома требует быстрой и адекватной реперфузии, что критически важно для спасения жизни и сохранения функции миокарда.

Наконец, персонализированная медицина, основанная на генетических данных и биомаркерах, открывает беспрецедентные возможности для индивидуализации профилактики и лечения ИБС. Фармакогеномика, генетические маркеры риска (такие как локус 9p21, гены, связанные с дислипидемиями, и MEF2A), а также их интеграция с традиционными факторами риска, позволяют выявлять предрасположенность к заболеванию задолго до его клинических проявлений. Это особенно ценно для молодых пациентов и для оптимизации выбора препаратов. Несмотря на существующие ограничения, связанные со стоимостью и интерпретацией данных, будущее профилактической кардиологии неразрывно связано с использованием индивидуальных генетических профилей.

Таким образом, изучение ИБС в рамках данной дипломной работы должно носить комплексный и мультидисциплинарный характер, охватывая все аспекты от молекулярной биологии до крупномасштабных государственных программ. Значимость интеграции современных научных знаний, принципов доказательной медицины и персонализированных подходов неоспорима для улучшения исходов у пациентов с ИБС. Дальнейшие исследования в этой области должны быть направлены на более глубокое понимание генетических взаимодействий с окружающей средой, разработку новых биомаркеров для ранней диагностики и прогнозирования, а также создание инновационных, персонализированных терапевтических стратегий, которые позволят значительно снизить бремя ИБС и улучшить качество жизни миллионов людей.

Список использованной литературы

1. Аронов Д.М. Патогенез атеросклероза через призму нарушения функций микрососудов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2013. Т. 12, № 5. С. 71–77.
2. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Хроническая ишемическая болезнь сердца // Для тех, кто лечит. 2002. № 12. С. 4–63.
3. Афанасьев Д.Е. и др. Генетические маркеры предрасположенности к хронической сердечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца: новые горизонты диагностики и лечения // inLIBRARY. 2024. № 11.
4. Басалай О.Н., Бушма М.И., Борисенок О.А. Роль воспаления в патогенезе ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда // CyberLeninka.
5. Барбараш О.Л., Карпов Ю.А., Панов А.В. и др. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2024 // Российский кардиологический журнал. 2024. Т. 29, № 9. С. 6110.
6. Бархатов И.В., Синицына Е.Н., Малютина С.К. Молекулярно-генетические маркеры для прогноза течения ишемической болезни сердца // Scispace.
7. Бархатов И.В., Синицына Е.Н., Малютина С.К. Молекулярно-генетические маркеры для прогноза течения ишемической болезни сердца у больных старших возрастных групп // Российский кардиологический журнал. 2011. Т. 16, № 5. С. 54–58.
8. Белоусов Д.Ю. Будущее развитие прецизионной и персонализированной медицины // Пациентоориентированная медицина и фармация. 2023. Т. 1, № 4. С. 8–13.
9. Биологи приблизились к пониманию причины ишемической болезни сердца // МГУ им. М.В. Ломоносова. 07.05.2024.
10. Богачевская С.А., Киселев С.Н. Анализ сердечно-сосудистой смертности в России и ДФО в рамках реализации федеральных и региональных программ «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями»: целевые показатели, прогноз и факты // Дальневосточный медицинский журнал. 2024. № 1. С. 44–50.
11. Бойцов С.А. и др. Показатели смертности от ишемической болезни сердца в Российской Федерации и ряде регионов: особенности динамики и структуры // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023. Т. 22, № 3. С. 3410.
12. Борисов А.Д., Завьялова Ю.А., Ежов М.В. и др. Валидация шкал генетического риска ишемической болезни сердца, разработанных на европейских популяционных выборках, у представителей российской популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020. Т. 19, № 4. С. 2545.
13. Боровкова Н.Ю., Токарева А.С., Савицкая Н.Н. и др. Современное состояние проблемы сердечно-сосудистых заболеваний в Нижегородском регионе: возможные пути снижения смертности // Российский кардиологический журнал. 2022. Т. 27, № 5. С. 5024.
14. Виноградова Т.С. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы. М.: Медицина, 1986.
15. Визуализирующие методы исследования // MSD Manuals (Professional Version).
16. ВОЗ: все больше людей умирает в результате болезней сердца // Новости ООН. 09.12.2020.
17. ВОЗ: 203 миллиона потерянных лет здоровой жизни ежегодно. В ВОЗ напоминают о связи между курением и ишемической болезнью сердца // Новости ООН. 22.09.2020.
18. ВОЗ: каждый год в мире умирает от сердечно-сосудистых заболеваний 17,9 млн человек // ВШОУЗ. 12.03.2025.
19. Гетман С.И., Задионченко В.С., Ялымов А.А. Комплексная терапия ИБС: в фокусе антигипоксанты // РМЖ. 2016. № 14. С. 917–922.
20. Григорьева Н.Ю., Петрова М.О., Вилкова О.Е., Колосова К.С., Соловьева Д.В. Молекулярно-генетические механизмы развития ишемической болезни сердца (обзор) // CyberLeninka.
21. Гусев Д.Е., Потиевский Б.Г., Райчевич Н., Сыркин А.Л. Маркеры воспаления при различных формах ишемической болезни сердца // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012. Т. 5, № 4. С. 4–8.
22. Дедов Л.В., Миронов В.А. Современный алгоритм диагностики ишемической болезни сердца: достижения и перспективы // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.
23. Джорджикия Р.К., Хазиахметов Д.Ф., Садыков А.Р. Хирургическое лечение ИБС и ее осложнений // Вестник Авиценны. 2017. Т. 19, № 1. С. 92–98.
24. Драпкина О.М. и др. Возможности персонализированной медицины в борьбе с хроническими неинфекционными заболеваниями // Кардиология. 2019. Т. 59, № 1. С. 4–14.
25. Драпкина О.М., Ефремов А.Г. ИБС: современные векторы фармакотерапии // Remedium.ru. 2011. № 4. С. 48–52.
26. Ежов М.В. и др. Обзор рекомендаций Европейского общества кардиологов 2024 г. по ведению хронических коронарных синдромов: что нового // Медицинский совет. 2024. Т. 18, № 3. С. 213–220.
27. ИБС — Российский кардиологический научно-производственный комплекс.
28. Ишемическая болезнь сердца: факторы риска, профилактика // Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Ленинградская центральная районная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края. 22.06.2020.
29. Как изменить образ жизни при ишемической болезни сердца? // Информационная платформа «Если у вас есть сердце». 24.09.2024.
30. Каражанова Л.К., Жукушева Ш.Т., Чиныбаева А.А. Молекулярно-генетические основы диагностики и лечения ишемической болезни сердца. (обзор литературы). 2014.
31. Каретникова В.Н., Неешпапа А.Г., Пеганова Х.А. Традиционные и нетрадиционные факторы риска развития инфаркта миокарда в молодом возрасте // РМЖ. 2024. № 1.
32. Каширских Д.А., Хотина В.А., Сухоруков В.Н., Собенин И.А., Орехов А.Н. Клеточные и тканевые маркеры атеросклероза // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2020. № 4. С. 4–15.
33. Ким З.Ф. Современные подходы к антиангинальной терапии стабильной ишемической болезни сердца: как обеспечить баланс эффективности и безопасности // Медицинский совет. 2023. Т. 17, № 3. С. 57–64.
34. Клинические рекомендации «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы» (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 26 сентября 2024 г.). Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций.
35. Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (одобрены Минздравом России). Утверждены 2024 (вступают в силу с 2025).
36. Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца» (утв. Минздравом России). Актуальные документы по состоянию на: 02 октября 2025.
37. Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Российское кардиологическое общество. 2023.
38. Комаров Ф.И. Диагностика и лечение внутренних болезней. М.: Медицина, 1999.
39. Концепция 4 «П» – новый вектор развития медицины в Новосибирске // ЦНМТ. 27.06.2019.
40. Лекарственные средства для лечения ИБС // MSD Manuals (Professional Version).
41. Лечение хронической ишемической болезни сердца. Пособие для врачей. М: РКНПК МЗ РФ, 2004. 28 с.
42. Лупанов В.П. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца // Русский Медицинский Журнал.
43. Лупанов В.П., Аронов Д.М. Вторичная профилактика хронической ишемической болезни сердца // Лечащий Врач. 2004. № 7.
44. Лямина Н.П., Игнатьева Н.Г., Синякова Е.С. Современная стратегия антиишемической терапии больных с хроническими коронарными синдромами // Кардиология. 2020. Т. 60, № 1. С. 15–22.
45. Марцевич С.Ю. Принципы современной терапии хронической ишемической болезни сердца. Роль антиангинальных препаратов // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2008. Т. 4, № 4. С. 75–80.
46. Мешков А.Н., Ефанов А.Ю., Ежов М.В. и др. Варианты генов ANGPTL3, ANGPTL4, APOA5, APOB, APOC2, APOC3, LDLR, PCSK9, LPL и риск ишемической болезни сердца // Российский кардиологический журнал. 2023. Т. 28, № 9. С. 5499.
47. Михайлина В.И., Мешков А.Н., Киселева А.В., Ершова А.И., Драпкина О.М. МикроРНК как биомаркеры ишемической болезни сердца для использования в клинической практике // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2024. Т. 23, № 12. С. 4225.
48. Назаренко В.И., Карпов Р.С., Морозова Н.В. Лабораторные и генетические маркеры в стратификации риска ишемической болезни сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.
49. Назаренко В.И., Клейменова Е.Б., Гущина Н.Н. Молекулярно-генетическая диагностика предрасположенности к развитию ишемической болезни сердца // Consilium Medicum. 2016. Т. 18, № 12. С. 22–26.
50. Научно обоснованные тесты на ишемическую болезнь сердца // Doç. Dr. Onur Taşar. 21.04.2025.
51. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. / Под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. М.: Медицина, 2005.
52. Никифоров В.С. Методы сердечно-сосудистой визуализации в диагностике ишемической болезни сердца // Consilium Medicum. 2017. Т. 19, № 1. С. 18–24.
53. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ИБС. М.: Медицина, 1990.
54. Оганов Р.Г. и др. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России (ЭССЕ-РФ). Обоснование и дизайн исследования // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2013. Т. 12, № 6. С. 4–9.
55. Огрызко Е.В., Иванова М.А., Одинец А.В., Ваньков Д.В., Люцко В.В. Динамика заболеваемости взрослого населения острыми формами ишемической болезни сердца и смертности от них в Российской Федерации в 2012—2017 гг. ЦНИИОИЗ МЗ СР РФ // CyberLeninka.
56. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. М.: «Медицина», 2000.
57. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы > Клинические рекомендации РФ 2024 // MedElement.
58. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. Учебник. В 2-х т. Т. 2, ч. I. М.: Медицина, 2001. 736 с.
59. Погосова Н.В. Профилактическая кардиология 2024: состояние проблемы и перспективы развития // Российский кардиологический журнал. 2024. Т. 29, № 9. С. 6109.
60. Профилактика Ишемическая Болезнь Сердца // УАЗ «Гродзенская Універсітэцкая клініка». 10.07.2023.
61. Профилактика ишемической болезни сердца // УЗ «Минский клинический консультативно-диагностический центр».
62. Рагино Ю.И. и др. Характеристика факторов риска у молодых людей с ранней ишемической болезнью сердца на фоне абдоминального ожирения. 2020.
63. Рациональная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний // РНПЦ «Кардиология».
64. РЕГИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА Санкт-Петербурга «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» на 2019-2024 годы.
65. Реваскуляризация миокарда при сердечной недостаточности (Journal of Cardiac Failure, октябрь 2024) // MedElement.
66. Родионова Е.Д. Обзор визуализирующих методов исследования, применяемых в диагностике стабильной ишемической болезни сердца // Лечащий Врач. 2023. № 4. С. 61–66.
67. Роль воспаления в патогенезе ишемической болезни сердца // CyberLeninka.
68. Савина Е.Л. Безболевая ишемия миокарда: методы диагностики // Клиническая медицина. 2012. Т. 90, № 1. С. 65–68.
69. Самохвалов Е.В., Белякин С.А., Кошельникова О.В. Новые европейские рекомендации по миокардиальной реваскуляризации: позиции ЧКВ при стабильной ИБС // Доктор.Ру. 2020. Т. 19, № 1. С. 6–12.
70. Сердечно-сосудистые заболевания // World Health Organization (WHO).
71. Слатова Д.Д. и др. Экспериментальные модели ишемии миокарда: классические подходы и инновации (обзор литературы) // Вестник Башкирского государственного медицинского университета. 2023. № 1. С. 32–38.
72. Справочник врача общей практики / Под ред. Н.Р. Палеева. М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002. В 2 томах. Т. 1. 928 с.
73. Структура и ключевые мероприятия федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» // Министерство здравоохранения Российской Федерации. 08.08.2025.
74. Сура М.В., Везикова Н.Н., Глезер М.Г. и др. Реализация программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов высокого риска, находящихся на диспансерном наблюдении, в субъектах Российской Федерации // Терапевтический архив. 2022. Т. 94, № 4. С. 450–456.
75. Сухих С.Т. Возможные подходы к первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний // Вестник современной клинической медицины. 2012. Т. 5, № 6. С. 109–114.
76. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. М.: Медицина, 1991.
77. Терещенко С.Н., Демидова И.В., Узденова Л.А. Персонализированная медицина в кардиологии: состояние проблемы и перспективы // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2012. Т. 2, № 1. С. 4–11.
78. Трисветова Е.Л. Новые антиишемические средства в лечении стабильной стенокардии // Медицинские новости. 2014. № 7. С. 63–66.
79. Хирургические методы лечения ИБС // Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России.
80. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (ИБС) // РНПЦ «Кардиология».
81. Худайкулова В.Д. Клинико-диагностические и генетические аспекты раннего выявления хронической сердечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца // Журнал гуманитарных и естественных наук. 2024. № 8.
82. Currie ME, Elkind MSV, Fan W, Generoso G, Gibbs BB, Heard DG, Hiremath S, Johansen MC, Kazi DS, Ko D, Leppert MH, Magnani JW, Michos ED, Mussolino ME, Parikh NI, Perman SM, Rezk-Hanna M, Roth GA, Shah NS, Springer MV, St-Onge M-P, Thacker EL, Urbut SM, Van Spall HGC, Voeks JH, Whelton SP, Wong ND, Wong SS, Yaffe K, Palaniappan LP. 2025 Heart disease and stroke statistics: a report of US and global data from the American Heart Association. Published online Jan 27, 2025.