Небелковые азотосодержащие соединения плазмы крови: метаболизм, методы диагностики и клиническое значение

Клиническая лабораторная диагностика является краеугольным камнем современной медицины, обеспечивая врачей незаменимой информацией для постановки диагноза, мониторинга лечения и оценки прогноза заболеваний. В этом обширном поле особое место занимают небелковые азотосодержащие соединения плазмы крови. Эти, казалось бы, простые молекулы — мочевина, билирубин, креатинин и мочевая кислота — являются своего рода «биохимическими отпечатками» метаболических процессов, отражающими состояние жизненно важных органов и систем. Их концентрация в крови служит чувствительным индикатором, позволяющим оценить функцию почек, печени, мышечной системы, а также выявить нарушения пуринового и белкового обмена.

Актуальность глубокого изучения этих соединений обусловлена не только их повсеместным использованием в рутинной лабораторной практике, но и постоянным развитием аналитических методов, совершенствованием понимания их метаболизма и расширением клинико-диагностического значения. Каждое отклонение от нормы в их концентрации может указывать на широкий спектр патологий — от легких функциональных расстройств до жизнеугрожающих состояний, таких как острая почечная недостаточность или печеночная энцефалопатия. Именно поэтому детальное исследование биохимических путей, методов определения и клинического значения небелковых азотосодержащих соединений является критически важным для студентов и аспирантов медицинских, биологических и химических вузов, специализирующихся в области клинической лабораторной диагностики.

Представленная дипломная работа ставит своей целью не просто систематизировать имеющиеся знания, но и углубиться в методологические аспекты, аналитическую вариабельность и перспективные направления исследований. Мы рассмотрим основные биохимические пути метаболизма каждого соединения, подробно изучим современные методы лабораторной диагностики, их принципы и ограничения, проанализируем влияние аналитической и биологической вариабельности на результаты исследований, а также детально опишем клинико-диагностическое и прогностическое значение изменений их концентраций. В работе также будут представлены методические рекомендации для стандартизации процессов и рассмотрены перспективы внедрения новых технологий, что позволит всесторонне и глубоко раскрыть данную тему.

Общие аспекты небелковых азотосодержащих соединений

В сложной биохимической системе человеческого организма, где каждый элемент играет свою уникальную роль, особую категорию составляют небелковые азотсодержащие вещества крови. Эти соединения, несмотря на свою относительно небольшую молекулярную массу, являются важнейшими индикаторами метаболического статуса и функционального состояния органов. Их изучение позволяет не только глубже понять физиологию, но и своевременно выявить патологические изменения, открывая путь к более точной диагностике и эффективному лечению.

Определение и состав остаточного азота

В клинической биохимии существует понятие «остаточный азот» — это суммарное содержание азота всех органических и неорганических соединений, которые остаются в плазме (или сыворотке) крови после удаления белковых фракций путем осаждения. По сути, это «свободный» азот, не входящий в состав макромолекул белков, но активно циркулирующий в кровотоке и участвующий в различных метаболических процессах. Отслеживание его уровня позволяет оценить общую интенсивность катаболизма белка и выделительную функцию организма.

В норме концентрация остаточного азота у здорового человека колеблется в пределах 14–28 ммоль/л (или 20–40 мг/дл). Однако этот показатель может значительно изменяться под влиянием различных физиологических и патологических факторов, выступая чувствительным маркером нарушений.

К основным компонентам остаточного азота относятся:

• Мочевина — главный конечный продукт белкового обмена, ответственный за выведение азота из организма.
• Мочевая кислота — конечный продукт обмена пуриновых нуклеотидов.
• Креатинин — конечный продукт распада креатинфосфата в мышцах.
• Билирубин — пигмент, образующийся при распаде гемоглобина.
• Аминокислоты — «строительные блоки» белков, часть которых находится в свободном виде.
• Пептиды — короткие цепочки аминокислот, также циркулирующие в крови.
• Менее значимые компоненты включают аммиак, креатин, индикан и другие.

Концентрация остаточного азота может значительно увеличиваться — до 100 мг% и выше — при состояниях, сопровождающихся усиленным катаболизмом белка. Это происходит, например, при остром инфаркте миокарда, когда разрушение тканей высвобождает большое количество белковых метаболитов. Аналогичные изменения наблюдаются при интенсивной физической работе, стрессе, обширных ожогах, злокачественных новообразованиях, желудочно-кишечных кровотечениях и гипертиреозе. Во всех этих случаях происходит усиленный распад белков, что приводит к увеличению образования азотсодержащих продуктов и, как следствие, росту общего остаточного азота. Увеличение данного показателя всегда требует внимательного клинического анализа, поскольку может сигнализировать о серьезных нарушениях.

Функциональное значение азотсодержащих соединений

Фундаментальная роль азотсодержащих соединений в жизнедеятельности организма неоспорима. Азот является неотъемлемой частью всех аминокислот, нуклеотидов, гормонов и ферментов, что подчеркивает их центральное положение в биохимических процессах.

Эти соединения активно участвуют в обмене веществ, являясь ключевыми звеньями в циклических превращениях энергии и материала. Например, аминокислоты, которые являются частью небелкового азота, служат исходными соединениями для биосинтеза широкого спектра биологически активных молекул:

• Гормоны: например, тирозин является предшественником гормонов щитовидной железы и катехоламинов.
• Витамины: некоторые аминокислоты участвуют в синтезе витаминов или их коферментных форм.
• Медиаторы: серотонин образуется из триптофана, а дофамин — из тирозина.
• Пигменты: меланин синтезируется из тирозина.
• Пуриновые и пиримидиновые основания: эти соединения являются ключевыми компонентами ДНК и РНК, а их синтез начинается с аминокислот.

Важно отметить, что среди азотсодержащих соединений встречаются как крайне необходимые для жизни, так и потенциально токсичные вещества. Например, цитруллин, хотя и является небелковой аминокислотой, играет важную промежуточную роль в орнитиновом цикле — пути обезвреживания аммиака. С другой стороны, такие соединения, как аммиак, оксид азота, нитраты, нитриты и нитрозамины, могут быть высокотоксичными для организма. Аммиак, в частности, является нейротоксичным веществом, и его накопление (например, при печеночной недостаточности) может привести к серьезным неврологическим нарушениям. Какой важный нюанс здесь упускается? Токсичность аммиака — это не просто угроза для нервной системы, но и мощный сигнал о критическом сбое в детоксикационных системах печени, что требует немедленной оценки и коррекции.

Особое внимание следует уделить почкам, которые играют центральную роль в поддержании баланса азотсодержащих веществ. При нарушении выделительной функции почек или обструкции мочевых путей в крови происходит накопление азотсодержащих продуктов обмена, что приводит к развитию уремического синдрома. Это состояние характеризуется системной интоксикацией и требует немедленного медицинского вмешательства. Таким образом, анализ концентрации небелковых азотосодержащих соединений предоставляет ценную информацию о метаболических процессах, функциональном состоянии органов и позволяет выявлять широкий спектр патологий.

Метаболизм и физиологическая роль ключевых небелковых азотосодержащих соединений

Каждое из рассматриваемых соединений — мочевина, билирубин, креатинин и мочевая кислота — является результатом сложнейших биохимических превращений и играет специфическую роль в организме. Их детальное изучение позволяет не только понять физиологические механизмы, но и расшифровать «биохимический язык» патологических состояний.

Мочевина

Мочевина, или карбамид, представляет собой конечный продукт катаболизма белков и аминокислот. Это диамид угольной кислоты (химическая формула (NH₂)₂CO), основная транспортная форма для выведения избытка азота из организма. Ее синтез — критически важный процесс, направленный на детоксикацию высокотоксичного аммиака, образующегося в результате метаболизма аминокислот и действия кишечной микрофлоры.

Орнитиновый цикл (цикл Кребса — Гензелейта)

Синтез мочевины происходит исключительно в печени и представляет собой циклический процесс, известный как орнитиновый цикл или цикл Кребса—Гензелейта. Этот цикл распределен между митохондриями и цитозолем гепатоцитов, что подчеркивает его сложность и интеграцию в клеточный метаболизм.

Основные стадии орнитинового цикла:

1. Образование карбамоилфосфата: Первая, лимитирующая стадия цикла происходит в митохондриях. Аммиак (NH₃), поступающий в митохондрии, и диоксид углерода (CO₂) конденсируются с образованием карбамоилфосфата. Эту реакцию катализирует фермент карбамоилфосфатсинтаза I (КПС1) и требует затрат двух молекул аденозинтрифосфата (АТФ):
   NH3 + CO2 + 2АТФ → Карбамоилфосфат + 2АДФ + Pi
   Активность КПС1 регулируется аллостерически N-ацетилглутаматом, что обеспечивает тесную связь скорости синтеза мочевины с уровнем аммиака и предшественников аминокислот.
2. Образование цитруллина: Карбамоилфосфат вступает в реакцию с орнитином, образуя цитруллин и высвобождая фосфат. Реакция катализируется орнитин-транскарбамоилазой, также локализованной в митохондриях. Орнитин является переносчиком карбамоильной группы.
3. Образование аргининосукцината: Цитруллин транспортируется из митохондрий в цитозоль. Здесь он конденсируется с аспарагиновой кислотой, образуя аргининосукцинат. Реакция катализируется аргининосукцинат-синтазой и требует затрат одной молекулы АТФ, которая гидролизуется до аденозинмонофосфата (АМФ) и пирофосфата (PP_i).
4. Расщепление аргининосукцината: Аргининосукцинат расщепляется ферментом аргининосукцинат-лиазой на аргинин и фумарат. Фумарат может быть использован в цикле Кребса, связывая орнитиновый цикл с энергетическим метаболизмом.
5. Образование мочевины: На заключительном этапе цикла аргинин гидролизуется ферментом аргиназой до мочевины и орнитина. Орнитин регенерируется и возвращается в митохондрии для возобновления цикла. Мочевина высвобождается и поступает в кровь для дальнейшего выведения почками.

Таким образом, орнитиновый цикл — это не просто путь детоксикации, но и тщательно сбалансированная система, интегрированная в общий метаболизм, что обеспечивает эффективное обезвреживание аммиака и поддержание гомеостаза.

Энергетический баланс и свойства мочевины

Биосинтез мочевины является весьма энергозатратным процессом. На синтез одной молекулы мочевины расходуются 3 молекулы АТФ. Это эквивалентно расщеплению четырех высокоэнергетических связей:

• Две связи расходуются при синтезе карбамоилфосфата (2АТФ → 2АДФ + 2Pi).
• Две связи — при образовании аргининосукцината (1АТФ → 1АМФ + 1PPi, а затем 1PPi → 2Pi).

Такие значительные энергетические затраты подчеркивают физиологическую важность обезвреживания аммиака. Мочевина обладает рядом уникальных физико-химических свойств, которые определяют ее роль как основной формы выведения азота:

• Нейтральность и нетоксичность: В отличие от аммиака, мочевина не обладает токсичными свойствами в физиологических концентрациях.
• Хорошая растворимость: Мочевина хорошо растворяется в воде и других физиологических жидкостях, что обеспечивает ее легкую транспортировку кровью.
• Проницаемость через биологические мембраны: Благодаря своим свойствам, мочевина легко проникает через клеточные мембраны, позволяя ей свободно распределяться в организме и эффективно фильтроваться почками.

Однако, будучи осмотически активным веществом, мочевина может оказывать значительное влияние на осмотическое давление. При патологическом накоплении, например, при почечной недостаточности, высокие концентрации мочевины могут способствовать развитию отека тканей паренхиматозных органов, миокарда и центральной нервной системы, что является одним из проявлений уремической интоксикации. И что из этого следует? Высокий уровень мочевины — это не просто лабораторный показатель, а потенциальный маркер глубоких системных нарушений, требующий немедленного вмешательства для предотвращения жизнеугрожающих последствий.

Билирубин

Билирубин — это органический тетрапиррольный пигмент желто-коричневого цвета, образующийся в результате распада гемоглобина и других гемсодержащих белков. Он является одним из важнейших маркеров функции печени и эритропоэза.

Метаболизм билирубина

Основной путь образования билирубина начинается с разрушения стареющих эритроцитов по окончании их 120-дневного жизненного цикла. Этот процесс, а также катаболизм других гемсодержащих белков (например, миоглобина, цитохромов, каталазы), происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), расположенных в селезенке, лимфатических узлах, костном мозге и печени.

Этапы метаболизма билирубина:

1. Образование непрямого (неконъюгированного) билирубина: В РЭС гем высвобождается из гемоглобина и подвергается ферментативному расщеплению гем-оксигеназой до биливердина, который затем восстанавливается биливердинредуктазой до билирубина. Этот первичный билирубин называется непрямым или неконъюгированным. Он обладает высокой гидрофобностью, липофильностью и, что крайне важно, токсичностью.
2. Транспорт в печень: Из РЭС непрямой билирубин поступает в кровоток. Поскольку он нерастворим в воде, для транспортировки он связывается с альбумином — основным белком плазмы. В таком связанном состоянии билирубин доставляется в печень.
3. Захват и конъюгация в печени: В гепатоцитах непрямой билирубин диссоциирует от альбумина и захватывается специфическими белками-переносчиками. Далее происходит ключевой этап детоксикации — конъюгация (связывание) с глюкуроновой кислотой. Этот процесс катализируется ферментом уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазой (УДФГТ). В результате образуется прямой (связанный, конъюгированный) билирубин, который хорошо растворим в воде и является нетоксичным.
4. Экскреция с желчью: Конъюгированный билирубин активно секретируется из гепатоцитов в желчные протоки и далее — с желчью в просвет кишечника. Это основной путь его выведения из организма.
5. Кишечный метаболизм и выведение: В кишечнике, под действием анаэробной микрофлоры, прямой билирубин восстанавливается до уробилиногенов. Большая часть уробилиногенов окисляется в стеркобилины и выводится с калом, придавая ему характерную окраску. Незначительная часть уробилиногенов реабсорбируется в кровь, попадает в почки и выводится с мочой в виде уробилинов, придавая ей желтый оттенок.

Токсичность билирубина

Неконъюгированный билирубин, благодаря своей липофильности, способен проникать через гематоэнцефалический барьер, особенно у новорожденных с незрелой системой конъюгации и повышенной проницаемостью барьера. Высокие концентрации неконъюгированного билирубина в центральной нервной системе приводят к его накоплению в нейронах, вызывая гипербилирубинемическую токсическую энцефалопатию, известную как ядерная желтуха. Этот синдром характеризуется повреждением митохондрий, нарушением клеточного дыхания и окислительного фосфорилирования, что приводит к необратимым неврологическим расстройствам.

Креатинин

Креатинин — это конечный продукт неферментативного распада креатина и креатинфосфата, важнейших энергетических субстратов в мышечной ткани. Он является азотсодержащей карбоновой кислотой и одним из самых стабильных индикаторов почечной функции.

Синтез креатина и роль креатинфосфата

Синтез креатина происходит в два этапа и затрагивает два органа:

1. Почки: В почках из аминокислот аргинина и глицина образуется гуанидинацетат (гликоциамин).
2. Печень: Гуанидинацетат транспортируется в печень, где подвергается метилированию с участием S-аденозилметионина (донора метильных групп), в результате чего образуется креатин.

Синтезированный креатин поступает в мышцы, где большая его часть фосфорилируется до креатинфосфата под действием фермента креатинкиназы. Креатинфосфат играет центральную роль в энергообеспечении мышц, служа «депо» макроэргических связей. При интенсивной мышечной работе АТФ быстро расходуется, превращаясь в АДФ. Креатинфосфат способен быстро ресинтезировать АТФ из АДФ, отдавая свою фосфатную группу:

Креатинфосфат + АДФ ↔ Креатин + АТФ

Таким образом, креатинфосфат обеспечивает быстрый и мощный, но кратковременный источник энергии для мышечного сокращения.

Выведение креатинина

Креатин и креатинфосфат постоянно, но необратимо деградируют в мышцах до креатинина путем неферментативного отщепления воды. Скорость образования креатинина относительно постоянна и прямо пропорциональна мышечной массе человека. Образовавшийся креатинин поступает в кровоток и практически полностью удаляется из крови почками. Его выведение осуществляется преимущественно путем клубочковой фильтрации, при этом канальцевая секреция играет незначительную роль. Поскольку креатинин не реабсорбируется в почечных канальцах, его клиренс (объем крови, очищаемый от вещества за единицу времени) является одним из наиболее надежных и широко используемых показателей для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и, соответственно, функционального состояния почек.

Концентрация креатинина в плазме крови в норме относительно стабильна. Однако она может варьировать в зависимости от:

• Мышечной массы: Чем больше мышечная масса, тем выше уровень креатинина.
• Возраста и пола: У мужчин креатинин обычно выше, чем у женщин и детей, из-за большей мышечной массы. С возрастом мышечная масса может уменьшаться, что приводит к снижению уровня креатинина.
• Диеты: Высокое потребление мяса, богатого креатином, может временно повышать уровень креатинина.

Благодаря своей стабильности и механизму выведения, креатинин является незаменимым биомаркером для диагностики и мониторинга заболеваний почек.

Мочевая кислота

Мочевая кислота представляет собой конечный продукт катаболизма пуриновых нуклеотидов (аденина и гуанина) в организме человека. В отличие от многих других млекопитающих, у человека отсутствует фермент уриказа (уратоксидаза), который у других видов метаболизирует мочевую кислоту до более растворимого аллантоина. Это делает человека предрасположенным к накоплению мочевой кислоты, что может приводить к ряду патологических состояний.

Метаболизм пуринов начинается с их деградации до ксантина, который затем окисляется ксантиноксидазой до мочевой кислоты.

Пути выведения мочевой кислоты:
Мочевая кислота выводится из организма преимущественно почками (около 70%) и в меньшей степени через желудочно-кишечный тракт (около 30%). В почках мочевая кислота подвергается клубочковой фильтрации, затем почти полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах, а затем частично секретируется обратно в мочу. Баланс этих процессов определяет ее конечную концентрацию в крови и моче.

У некоторых видов животных, например, у птиц и рептилий, мочевая кислота является основным конечным продуктом азотистого обмена, полностью замещая мочевину в качестве выводимой формы азота. Это связано с их эволюционной адаптацией к экономии воды, так как мочевая кислота менее растворима и может выводиться в виде полутвердых отложений. В человеческом организме поддержание нормального уровня мочевой кислоты критически важно. Ее накопление (гиперурикемия) может приводить к формированию кристаллов урата натрия в суставах, вызывая подагру, а также к образованию почечных камней. Мочевая кислота также обладает антиоксидантными свойствами, но ее избыток может быть связан с развитием сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома. Таким образом, баланс синтеза и выведения мочевой кислоты является ключевым для поддержания здоровья.

Современные методы лабораторной диагностики небелковых азотосодержащих соединений в плазме крови

Точное и надежное определение концентрации небелковых азотосодержащих соединений в плазме крови является неотъемлемой частью клинической лабораторной диагностики. За десятилетия развития этой области были разработаны и усовершенствованы многочисленные методы, базирующиеся на различных физико-химических принципах. Современные биохимические анализаторы, сочетающие в себе оптические, механические и компьютерные технологии, обеспечивают высокую степень автоматизации, точности и производительности.

Общие принципы работы биохимических анализаторов

Современные биохимические анализаторы — это высокотехнологичные устройства, способные проводить широкий спектр исследований с минимальным участием человека. Их работа основана на принципах, позволяющих количественно определять различные аналиты в биологических образцах.

Основные технологии, используемые в анализаторах:

• Спектрофотометрия: Наиболее распространенный метод, основанный на измерении поглощения или пропускания света образцом при определенной длине волны. Многие биохимические реакции приводят к образованию окрашенных продуктов, интенсивность которых прямо пропорциональна концентрации аналита.
• Флуориметрия: Измерение флуоресценции, испускаемой молекулами после поглощения света. Этот метод часто используется для определения веществ в очень низких концентрациях из-за его высокой чувствительности.
• Электрохимия: Включает потенциометрические, амперометрические и кондуктометрические методы. Часто применяются для определения электролитов и газов крови, а также с использованием ионоселективных электродов для некоторых азотсодержащих соединений.
• Иммуноанализ: Методы, основанные на высокоспецифичном взаимодействии антигена с антителом (например, ИФА, хемилюминесцентный иммуноанализ), используются для определения белков, гормонов, маркеров инфекций, но реже для простых низкомолекулярных азотсодержащих соединений, таких как мочевина или креатинин.

Цикл работы биохимического анализатора:
Автоматические биохимические анализаторы выполняют следующие ключевые этапы:

1. Инициализация прибора: Включение, самодиагностика, промывка систем.
2. Подготовка кювет: Автоматическая подача чистых реакционных кювет или использование многоразовых с последующей промывкой.
3. Дозирование проб: Точное автоматическое дозирование образцов (сыворотки, плазмы) из первичных пробирок в реакционные кюветы.
4. Дозирование реагентов: Автоматическое добавление необходимых реагентов в точном объеме.
5. Смешивание и инкубация: Перемешивание реагентов с пробой и инкубация при заданной температуре для протекания химической реакции.
6. Проведение анализа: Измерение оптической плотности, флуоресценции или электрохимического сигнала в процессе или по окончании реакции.
7. Расчет и выдача результатов: Компьютерная обработка измеренных данных, расчет концентрации аналита на основе калибровочных кривых и вывод результатов.
8. Промывка и автоматическая остановка: После завершения всех тестов система автоматически промывается и переходит в режим ожидания или выключается.

Классификация анализаторов:

• Полуавтоматические анализаторы: Требуют значительного участия оператора на каждом этапе (дозирование проб и реагентов, инкубация, загрузка кювет). Измерение и расчет, как правило, автоматизированы. Подходят для небольших лабораторий или специализированных исследований.
• Автоматические анализаторы: Выполняют все этапы исследования самостоятельно, от загрузки образцов до выдачи результатов, с минимальным участием оператора. Обладают высокой производительностью и идеально подходят для крупных лабораторий с большим потоком исследований. Они позволяют значительно снизить трудозатраты, минимизировать человеческий фактор и повысить стандартизацию процесса.

Методы определения мочевины

Определение мочевины является одним из наиболее часто выполняемых тестов в клинической биохимии. За время развития лабораторной диагностики было предложено множество методов, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Унифицированными методами в России утверждены фенолгипохлоритный, диацетилмонооксимный и уреазный методы.

1. Ксантгидроловые методы:

• Принцип: Основаны на реакции мочевины с ксантгидролом (гетероциклическим спиртом) в кислой среде, что приводит к образованию нерастворимой диксантилмочевины.
• Виды: Гравиметрические (измерение массы осадка), нефелометрические (измерение мутности), колориметрические (измерение окраски после растворения осадка), титрометрические.
• Характеристики: Отличаются высокой точностью, но являются трудоемкими и длительными, что ограничивает их применение в рутинной практике.

2. Диацетилмонооксимные методы (реакция Фирона):

• Принцип: Мочевина взаимодействует с диацетилмонооксимом в сильнокислой среде (например, с серной и фосфорной кислотами) при повышенной температуре (100°C). В присутствии тиосемикарбазида и ионов трехвалентного железа (Fe³⁺) образуется стабильный красный хромогенный комплекс.
• Преимущества: Высокая воспроизводимость, хорошая чувствительность и специфичность. Метод менее подвержен интерференциям, чем некоторые другие.
• Применение: Широко используется в автоматизированных анализаторах благодаря своей надежности и возможности автоматизации.

3. Ферментативные (уреазные) методы:

• Принцип: Эти методы базируются на гидролизе мочевины под действием фермента уреазы. Уреаза специфически расщепляет мочевину на углекислый газ (CO₂) и аммиак (NH₃) по реакции:
  CO(NH2)2 + H2O → CO2 + 2NH3
  Образовавшийся аммиак затем количественно определяется различными способами:
  • Фенолгипохлоритная (или фенол-гипохлоритная) реакция: Ионы аммония (NH₄⁺), образующиеся из аммиака, в присутствии нитропруссида натрия реагируют с фенолом и гипохлоритом натрия, образуя синий индофенол. Интенсивность окраски измеряется фотометрически.
  • Салицилатно-гипохлоритная реакция: Аналогична фенолгипохлоритной, но использует салицилат вместо фенола.
  • С помощью глутаматдегидрогеназы (УФ кинетический тест): Аммиак вступает в реакцию с α-кетоглутаратом и НАДН (восстановленным никотинамидадениндинуклеотидом) под действием фермента глутаматдегидрогеназы. При этом НАДН окисляется до НАД⁺. Уменьшение поглощения НАДН при 340 нм регистрируется кинетически и прямо пропорционально концентрации аммиака (и, соответственно, мочевины). Это очень точный и специфичный метод, широко используемый в современных автоматических анализаторах.
• Преимущества: Высокая специфичность (за счет фермента уреазы), хорошая чувствительность, возможность автоматизации.

4. Газометрические (гипобромитные) методы:

• Принцип: Основаны на окислении и разложении мочевины гипобромитом натрия (NaBrO) в щелочной среде:
  CO(NH2)2 + 3NaBrO → N2↑ + CO2 + 3NaBr + H2O
  Выделяющийся азот (N₂) измеряется газометрически. Углекислый газ поглощается щелочью.
• Недостатки: Эти методы неспецифичны (гипобромит реагирует и с другими аминосодержащими веществами), неточны, плохо воспроизводимы и трудоемки. В настоящее время практически не используются в клинической практике.

5. Другие методы:

• Ионоселективные электроды: Позволяют измерять аммиак после уреазного гидролиза.
• Полуколичественные методы с индикаторной бумагой («Уреатест»): Используются для экспресс-оценки, например, у постели больного, но обладают низкой точностью.

Методы определения билирубина

Определение билирубина является ключевым для диагностики желтух и оценки функции печени. Наиболее распространенным и унифицированным методом является колориметрический фотометрический метод Йендрашика-Клеггорна-Грофа (Jendrassik-Gróf).

Принцип метода Йендрашика-Клеггорна-Грофа (диазореакция):
Метод основан на взаимодействии билирубина с диазотированной сульфаниловой кислотой (диазореактивом) с образованием окрашенных азопигментов (азобилирубина). Интенсивность окраски этих азосоединений пропорциональна концентрации билирубина и измеряется фотометрически, как правило, при длине волны 500-560 нм.

Особенности определения фракций билирубина:

• Прямой (конъюгированный) билирубин: Эта фракция билирубина является водорастворимой и свободно реагирует с диазореактивом в водной среде. Поэтому для ее определения достаточно добавить диазореактив к образцу сыворотки.
• Непрямой (неконъюгированный) билирубин: Непрямой билирубин гидрофобен, липофилен и прочно связан с альбумином. Он не может напрямую вступить в реакцию с диазореактивом в водной среде. Для его определения требуется добавление «акселератора» (например, кофеина, метанола, этанола или диметилсульфоксида). Акселератор разрушает связь билирубина с альбумином и/или повышает его растворимость, позволяя ему вступить в диазореакцию.
• Общий билирубин: Определяется путем добавления диазореактива в присутствии акселератора.
• Расчет непрямого билирубина: Концентрация непрямого билирубина рассчитывается как разница между общим и прямым билирубином:
  Непрямой билирубин = Общий билирубин - Прямой билирубин

Метод Йендрашика-Клеггорна-Грофа отличается высокой чувствительностью, хорошей воспроизводимостью и относительно малой подверженностью интерференциям, что сделало его «золотым стандартом» в рутинной лабораторной практике.

Методы определения креатинина

Определение креатинина является краеугольным камнем оценки функции почек. Наиболее широко используемым методом является колориметрический метод, основанный на реакции Яффе.

Принцип реакции Яффе:
Реакция Яффе (описана Максом Яффе в 1886 году) основана на взаимодействии креатинина с пикриновой кислотой (2,4,6-тринитрофенолом) в сильнощелочной среде (например, с гидроксидом натрия). В результате этой реакции образуется оранжево-красный окрашенный комплекс — таутомер пикрата креатинина. Интенсивность окраски этого комплекса прямо пропорциональна концентрации креатинина и измеряется фотометрически, обычно при длине волны 500-520 нм.

Неспецифичность метода Яффе и интерференции:
Главным недостатком классического метода Яффе является его неспецифичность. Многие другие вещества, присутствующие в плазме крови, также могут реагировать с пикриновой кислотой в щелочной среде, давая аналогичное окрашивание и «завышая» результаты определения креатинина. К таким интерферирующим веществам относятся:

• Глюкоза: Особенно при высоких концентрациях (например, при сахарном диабете).
• Кетокислоты: Ацетон, ацетоуксусная кислота, пировиноградная кислота (при кетоацидозе).
• Белки: Могут давать ложноположительное окрашивание.
• Некоторые лекарственные препараты: Цефалоспорины, аскорбиновая кислота, допамин.

Для повышения специфичности реакции Яффе были разработаны модификации, такие как кинетический метод Яффе, который измеряет скорость образования окрашенного комплекса. Креатинин реагирует быстрее, чем большинство интерферирующих веществ, что позволяет провести измерения в промежутке времени, когда вклад неспецифических реакций минимален. Также применяются методы с использованием фермента креатининазы для предварительного разрушения креатинина и вычитания его из общего сигнала.

Метод клиренса креатинина (проба Реберга):
Для более точной оценки функции почек, помимо определения концентрации креатинина в крови, используется метод клиренса креатинина (проба Реберга). Этот метод позволяет оценить скорость клубочковой фильтрации (СКФ) путем измерения количества креатинина, выводимого почками за определенный промежуток времени (обычно за 24 часа) с учетом его концентрации в крови.
СКФ = (Uкр × V) / Pкр
где U_кр — концентрация креатинина в моче, V — объем мочи за определенный период, P_кр — концентрация креатинина в плазме.

Методы определения мочевой кислоты

Определение мочевой кислоты в клинической практике имеет большое значение для диагностики подагры, почечных заболеваний и оценки пуринового обмена. Основным и наиболее специфичным методом является энзиматический (уриказный) метод.

Принцип энзиматического (уриказного) метода:
Метод основан на ферментативном окислении мочевой кислоты под действием специфического фермента уриказы (уратоксидазы). Уриказа катализирует превращение мочевой кислоты в аллантоин, углекислый газ (CO₂) и перекись водорода (H₂O₂):
Мочевая кислота + O2 + H2O → Аллантоин + CO2 + H2O2
Образовавшаяся перекись водорода (H₂O₂) затем вступает в последующие реакции, которые приводят к образованию окрашенного продукта, интенсивность которого измеряется колориметрически. Наиболее распространенный подход включает использование пероксидазы (фермента) и хромогенных субстратов, таких как TOOS (N-этил-N-(2-гидрокси-3-сульфопропил)-3-метиланилин) и 4-аминоантипирин (4-АА). В присутствии пероксидазы H₂O₂ окисляет эти субстраты с образованием окрашенного продукта — индамина (хинондиимина), интенсивность окраски которого прямо пропорциональна концентрации мочевой кислоты в образце.
2H2O2 + TOOS + 4-АА → Индамин (окрашенный продукт) + 4H2O

Преимущества уриказного метода:

• Высокая специфичность: Фермент уриказа специфически действует только на мочевую кислоту, что минимизирует интерференции от других веществ.
• Высокая чувствительность и точность: Позволяет надежно определять концентрацию мочевой кислоты в физиологическом и патологическом диапазонах.
• Возможность автоматизации: Легко адаптируется для использования на автоматических биохимических анализаторах.

Существуют также колориметрические методы, не использующие ферменты (например, фосфорновольфрамовый метод), но они менее специфичны и подвержены интерференциям от восстанавливающих веществ, поэтому ферментативный метод является предпочтительным в современной клинической практике.

Аналитическая и биологическая вариабельность: влияние на надежность и интерпретацию результатов

Результаты лабораторных исследований, сколь бы точными они ни казались, всегда подвержены влиянию различных источников вариабельности. Понимание и учет этих факторов — как аналитических, так и биологических — критически важны для обеспечения надежности диагностики и корректной клинической интерпретации. Игнорирование вариабельности может привести к ошибочным заключениям и неправильным терапевтическим решениям.

Источники аналитической вариабельности

Аналитическая вариабельность включает в себя все ошибки и отклонения, возникающие на этапах от поступления образца в лабораторию до выдачи результата. Эти источники могут быть связаны с оборудованием, реагентами, методиками и человеческим фактором.

• Лабораторное оборудование: Каждый прибор, будь то биохимический анализатор, фотометр или дозатор, имеет определенную погрешность. Это может быть связано с износом компонентов, неточной калибровкой оптической системы, нестабильностью температурного режима или некорректной работой насосов и дозаторов. Регулярное техническое обслуживание, поверка и калибровка являются обязательными для минимизации этих ошибок.
• Реагенты: Качество реагентов напрямую влияет на точность анализа. Партия реагентов может иметь отклонения в составе, стабильности или специфичности. Истекший срок годности, неправильные условия хранения (температура, свет) также могут привести к деградации реагентов. Использование реагентов от проверенных производителей и строгий контроль условий хранения критически важен.
• Квалификация персонала: Человеческий фактор остается значимым, особенно в полуавтоматических системах. Ошибки при подготовке проб (например, неточное пипетирование), неправильное выполнение методики, нарушение протоколов контроля качества или некорректная интерпретация данных могут исказить результаты. Систематическое обучение персонала, стандартизация процедур и использование автоматизированных систем снижают влияние этого фактора.
• Калибровка и контроль качества: Отсутствие регулярной калибровки анализаторов или использование некачественных калибраторов может привести к систематическим ошибкам. Недостаточный внутренний и внешний контроль качества не позволяет своевременно выявить и устранить аналитические отклонения. Достоверные калибровочные материалы и адекватные программы контроля качества (внутренний контроль качества, внешняя оценка качества) являются обязательными для поддержания точности.
• Интерференции: Некоторые вещества в образце могут мешать проведению реакции или измерению. Например, гемолиз (присутствие свободного гемоглобина), липемия (высокое содержание липидов, придающее образцу мутность) или иктеричность (высокое содержание билирубина) могут оптически интерферировать с фотометрическими методами. Некоторые лекарственные препараты или эндогенные метаболиты также могут взаимодействовать с реагентами (как в случае реакции Яффе на креатинин), давая ложнозавышенные или ложнозаниженные результаты.

Источники биологической вариабельности

Биологическая вариабельность отражает естественные колебания концентраций аналитов в организме одного и того же человека или между разными людьми. Эти факторы сложнее контролировать, но их необходимо учитывать при интерпретации результатов.

• Индивидуальные особенности организма: Генетические факторы, этническая принадлежность, конституция тела могут влиять на базовые уровни метаболитов.
• Циркадные ритмы: Концентрация многих веществ в крови (например, кортизола, железа) подвержена суточным колебаниям. Хотя для мочевины, креатинина и билирубина циркадные ритмы менее выражены, для некоторых показателей они могут быть существенными.
• Возраст и пол: Референсные интервалы для многих аналитов различаются для разных возрастных групп и пола. Например, уровень креатинина выше у молодых мужчин с большей мышечной массой и ниже у пожилых женщин. Уровень мочевой кислоты у женщин репродуктивного возраста ниже, чем у мужчин, и повышается после менопаузы.
• Диета: Потребление белковой пищи может временно повышать уровень мочевины. Высокое потребление мяса или добавок креатина может повлиять на креатинин. Голодание или низкобелковая диета, наоборот, могут снижать их уровни.
• Физическая активность: Интенсивные физические нагрузки могут временно повышать креатинин и мочевину за счет усиленного мышечного катаболизма.
• Стресс: Острый или хронический стресс может влиять на гормональный фон и, как следствие, на метаболизм и концентрацию некоторых азотсодержащих соединений.
• Беременность: Во время беременности происходит физиологическая дилюция крови и увеличение почечного кровотока, что приводит к снижению уровней мочевины и креатинина.
• Прием лекарственных препаратов: Многие медикаменты могут влиять на метаболизм, выведение или аналитическое определение небелковых азотсодержащих соединений. Например, диуретики могут повышать мочевую кислоту, а некоторые антибиотики — интерферировать с реакцией Яффе на креатинин.

Обеспечение качества исследований

Для минимизации вариабельности и обеспечения максимальной точности и воспроизводимости результатов необходим комплексный подход к обеспечению качества на всех этапах лабораторного исследования.

• Внутренний контроль качества (ВКК): Ежедневное тестирование контрольных материалов с известными значениями аналитов. Это позволяет отслеживать стабильность работы анализатора и выявлять систематические или случайные ошибки. Результаты ВКК строятся на контрольных картах Леви-Дженнингса с использованием правил Вестгарда.
• Внешняя оценка качества (ВОК): Регулярное участие лаборатории в межлабораторных сравнительных программах, где образцы отсылаются в независимые внешние центры. Это позволяет сравнить результаты лаборатории с результатами других учреждений и выявить возможные отклонения.
• Стандартизация преаналитического этапа: Этот этап является одним из самых критичных, поскольку до 70% всех лабораторных ошибок происходит именно здесь. Важно строго соблюдать следующие правила:
  • Подготовка пациента: Инструктаж пациента о необходимости соблюдения определенной диеты, избегания физических нагрузок, алкоголя и курения перед взятием крови. Определение оптимального времени взятия образца (как правило, утром натощак).
  • Забор крови: Использование стандартизированных процедур (тип иглы, очередность наполнения пробирок, избегание длительного наложения жгута, которое может привести к гемоконцентрации).
  • Тип пробирок: Использование пробирок с подходящим антикоагулянтом или активатором свертывания (например, для биохимических анализов часто используются пробирки с разделительным гелем).
  • Условия центрифугирования: Правильное центрифугирование для получения чистой сыворотки или плазмы (соблюдение скорости и времени).
  • Хранение и транспортировка проб: Соблюдение температурного режима (например, хранение в холодильнике, замораживание для длительного хранения) и сроков до начала анализа для предотвращения деградации аналитов.

Комплексный подход к управлению качеством, включающий как аналитические, так и преаналитические меры, является залогом достоверности результатов и, в конечном итоге, эффективности клинической диагностики и лечения.

Клинико-диагностическое и прогностическое значение изменения концентраций

Определение концентраций небелковых азотосодержащих соединений в плазме крови является неотъемлемой частью клинической практики. Изменения их уровней дают ценную информацию о функциональном состоянии органов и систем, позволяя диагностировать заболевания, оценивать их тяжесть, эффективность терапии и прогнозировать дальнейшее развитие патологического процесса.

Клиническое значение мочевины

Мочевина служит одним из главных индикаторов азотистого обмена, отражая равновесие между синтезом белка, его катаболизмом и выделительной функцией почек.

Референсные значения мочевины в сыворотке крови:

• Новорожденные: 1,4–4,3 ммоль/л
• Дети (4–14 лет): 2,5–6 ммоль/л
• Взрослые (19–49 лет):
  • Женщины: 2,6–6,4 ммоль/л
  • Мужчины: 3,2–8,1 ммоль/л

У пожилых людей допустимо небольшое повышение.

Повышение уровня мочевины (гиперурикемия):
Гиперурикемия является серьезным сигналом, указывающим на ряд патологий:

• Почечная патология (преренальная, ренальная, постренальная):
  • Преренальная: Снижение почечного кровотока из-за обезвоживания (рвота, диарея, повышенный диурез), застойной сердечной недостаточности, шока. Почки здоровы, но плохо перфузируются.
  • Ренальная: Острые и хронические заболевания почек (гломерулонефриты, пиелонефриты, диабетическая нефропатия), приводящие к снижению клубочковой фильтрации. Это наиболее частая причина стойкой гиперурикемии.
  • Постренальная: Обструкция мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, опухоли, аденома предстательной железы), препятствующая оттоку мочи.
• Усиленный катаболизм белка:
  • Повышенное разрушение тканей: Острый инфаркт миокарда, ожоги, массивные травмы, желудочно-кишечные кровотечения (кровь в ЖКТ подвергается перевариванию, увеличивая азотистую нагрузку).
  • Эндокринные нарушения: Гипертиреоз (ускорение метаболизма).
  • Опухолевые процессы: Злокачественные новообразования, лейкозы, лимфопролиферативные заболевания, лучевая болезнь (усиленный распад клеток).
  • Стресс, лихорадка, тяжелые инфекции.
• Диетические факторы: Избыточное потребление белка.
• Медикаменты: Некоторые нефротоксичные препараты (цефалоспорины, цисплатин), кортикостероиды, тетрациклины, тиазидные диуретики могут ухудшать функцию почек или повышать катаболизм.

Значительное увеличение концентрации мочевины, особенно в сочетании с другими азотистыми шлаками (креатинин, аммиак), ведет к развитию уремии. Это синдром тяжелой аутоинтоксикации, сопровождающийся нарушениями со стороны практически всех органов и систем (уремический гастрит, перикардит, энцефалопатия), требующий немедленного диализа.

Снижение уровня мочевины:

• Тяжелые заболевания печени: Цирроз, острая печеночная недостаточность, фульминантный гепатит. При критическом снижении синтетической функции печени нарушается орнитиновый цикл, что приводит к уменьшению образования мочевины и опасному накоплению аммиака (печеночная энцефалопатия).
• Длительное голодание, низкобелковая диета, мальабсорбция.
• Гипергидратация: Избыточное введение жидкости.
• Беременность: Физиологическое снижение из-за увеличения объема плазмы и почечного кровотока.
• Увеличение соматотропного гормона (акромегалия).
• У детей раннего возраста (повышенный анаболизм).

Клиническое значение билирубина

Билирубин является ключевым диагностическим маркером для оценки функции печени, проходимости желчевыводящих путей и интенсивности распада эритроцитов.

Референсные значения общего билирубина в крови:

• Общий билирубин: 0,5–21 мкмоль/л
• Прямой билирубин: 0–5,1 мкмоль/л
• Непрямой билирубин: до 17,6 мкмоль/л

Повышение общего билирубина (гипербилирубинемия):
Проявляется желтушностью кожи, слизистых оболочек и склер при концентрации общего билирубина более 27–34 мкмоль/л.

• Повышение непрямого (неконъюгированного) билирубина (преобладание непрямого) – надпеченочная (гемолитическая) желтуха:
  • Массивный гемолиз эритроцитов: Гемолитические анемии (наследственный микросфероцитоз, серповидноклеточная анемия, аутоиммунные гемолитические анемии), В12-дефицитная анемия, малярия, массивные кровоизлияния в ткани (гематомы), переливание несовместимой крови.
  • Физиологическая желтуха новорожденных: Незрелость ферментной системы УДФГТ в печени.
  • Наследственные нарушения конъюгации: Синдром Жильбера (частичный дефицит УДФГТ), синдром Криглера-Нажара (полный или почти полный дефицит УДФГТ, часто смертельный для новорожденных).
  • Отравление гемолитическими ядами.
• Повышение прямого (конъюгированного) билирубина (преобладание прямого) – подпеченочная (механическая, холестатическая) желтуха:
  • Обструкция желчевыводящих путей: Желчнокаменная болезнь (обтурация протока камнем), стриктуры, опухоли (головки поджелудочной железы, желчных протоков), атрезия желчевыводящих путей.
  • Внутрипеченочный холестаз: Вызванный лекарственными препаратами, первичным билиарным циррозом, первичным склерозирующим холангитом.
  • Наследственные нарушения экскреции: Синдром Дубина-Джонсона, синдром Ротора (нарушение транспорта конъюгированного билирубина из гепатоцитов в желчь).
• Повышение обоих фракций билирубина (смешанная) – печеночная (паренхиматозная) желтуха:
  • Острые и хронические гепатиты (вирусные, алкогольные, лекарственные), цирроз печени, рак печени. При этих состояниях повреждаются гепатоциты, нарушаются все этапы метаболизма билирубина, включая захват, конъюгацию и экскрецию.

Понижение уровня билирубина не имеет клинического значения.

Клиническое значение креатинина

Креатинин является одним из наиболее надежных и широко используемых биомаркеров для оценки скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и функции почек.

Референсные значения креатинина в крови:

• Мужчины: 71–115 мкмоль/л
• Женщины: 36–106 мкмоль/л

У мужчин уровень креатинина выше из-за большей мышечной массы. У детей и пожилых людей значения могут быть ниже.

Повышение уровня креатинина (гиперкреатининемия):
Гиперкреатининемия — это серьезный признак нарушения функции почек.

• Почечная недостаточность: Главный индикатор острой и хронической почечной недостаточности (ОПН/ХПН). Снижение СКФ приводит к задержке креатинина в крови.
  • ОПН: Быстрое повышение при острых повреждениях почек.
  • ХПН: Постепенное, прогрессирующее повышение по мере потери почечной функции.
• Снижение почечного кровотока: Сильная дегидратация, сердечная недостаточность, шок.
• Заболевания, сопровождающиеся усиленным распадом мышц: Рабдомиолиз, обширные травмы, ожоги, тяжелые мышечные дистрофии.
• Гипертиреоз: Усиленный катаболизм белка.
• Высокобелковая диета: Временное повышение при значительном потреблении мясной пищи.
• Прием некоторых лекарственных препаратов: Нефротоксичные антибиотики, НПВС, циметидин (влияет на канальцевую секрецию), цефалоспорины.

Повышение креатинина, особенно выше референсных значений, является серьезным поводом для дообследования функции почек. Клинические проявления гиперкреатининемии (утомляемость, отеки, нарушение мочеиспускания) часто развиваются при значительном ухудшении почечной функции.

Снижение уровня креатинина:

• Снижение мышечной массы: Атрофия мышц (например, при длительной иммобилизации, саркопении у пожилых, мышечных дистрофиях).
• Тяжелые заболевания печени: Нарушение синтеза креатина в печени.
• Длительное голодание, вегетарианская диета, низкое потребление белка.
• Беременность: Физиологическое увеличение СКФ и объема плазмы.
• Прием кортикостероидов (влияние на белковый обмен).

Клиническое значение мочевой кислоты

Мочевая кислота — конечный продукт обмена пуриновых нуклеотидов, ее уровень важен для диагностики подагры, почечных заболеваний и оценки состояния клеточного оборота.

Референсные значения мочевой кислоты в сыворотке крови:

• Мужчины: 210–420 мкмоль/л
• Женщины репродуктивного возраста: 150–350 мкмоль/л (повышение в период менопаузы)

Дети имеют более низкие показатели.

Повышение уровня мочевой кислоты (гиперурикемия):
Гиперурикемия является основной причиной подагры, но может указывать и на другие патологии:

• Заболевания почек: Почечная недостаточность (снижение экскреции уратов), поликистоз почек.
• Подагра: Классическое проявление хронической гиперурикемии, связанное с отложением кристаллов урата натрия в суставах и тканях.
• Избыточное образование пуринов:
  • Лимфопролиферативные заболевания, лейкозы, множественная миелома, анемии (гемолитическая, В12-дефицитная): Усиленный клеточный оборот и распад нуклеиновых кислот.
  • Химиотерапия: Массовый цитолиз опухолевых клеток.
  • Псориаз, экзема: Высокий оборот клеток кожи.
  • Синдром Леша-Нихана: Наследственное нарушение метаболизма пуринов с гиперпродукцией мочевой кислоты.
• Метаболические нарушения: Сахарный диабет с ацидозом, метаболический синдром, ожирение.
• Алкогольная интоксикация: Алкоголь увеличивает образование лактата, который конкурирует с уратами за выведение почками, и стимулирует распад АТФ до пуринов.
• Обезвоживание: Гемоконцентрация.
• Прием лекарственных препаратов: Тиазидные и петлевые диуретики, аспирин (в низких дозах), циклоспорин, никотиновая кислота, этамбутол, пиразинамид.

Гиперурикемия является фактором риска не только подагры, но и развития мочекаменной болезни (уратные камни), а также ассоциирована с сердечно-сосудистыми заболеваниями и артериальной гипертензией. И что из этого следует? Для клинициста высокий уровень мочевой кислоты — это не просто диагноз подагры, но и повод для тщательного скрининга сердечно-сосудистых рисков и метаболических нарушений, поскольку эти состояния часто сопутствуют друг другу.

Снижение уровня мочевой кислоты (гипоурикемия):
Встречается редко и обычно менее значимо клинически. Может быть при:

• Наследственных дефектах ферментов пуринового обмена (например, дефицит ксантиноксидазы).
• Тяжелых заболеваниях печени.
• Приеме урикозурических препаратов (пробенецид, аллопуринол), некоторых НПВС.
• Синдроме Фанкони (нарушение канальцевой реабсорбции).

Комплексный анализ изменений всех четырех групп небелковых азотосодержащих соединений позволяет врачу получить полную картину метаболического состояния пациента, что является основой для принятия точных диагностических и терапевтических решений.

Методические рекомендации для стандартизации лабораторных исследований

Обеспечение высокого качества и достоверности лабораторных исследований является основой современной клинической диагностики. Это достигается путем строгой стандартизации всех этапов — от момента подготовки пациента до выдачи окончательного заключения. Такой подход позволяет минимизировать ошибки, повысить воспроизводимость результатов и обеспечить их адекватную клиническую интерпретацию.

Стандартизация преаналитического этапа

Преаналитический этап, предшествующий непосредственному анализу образца, признан самым уязвимым звеном в лабораторной цепочке, где совершается до 70% всех ошибок. Его строгая регламентация критически важна.

1. Подготовка пациента:

• Диета: Пациент должен получить четкие инструкции по диете. За 8-12 часов до взятия крови (но не более 14 часов) рекомендуется воздержаться от приема пищи. За 24 часа следует исключить жирную, жареную пищу и алкоголь. Для минимизации влияния на уровень мочевины и креатинина, за 1-2 дня до исследования рекомендуется избегать избыточного потребления мясных продуктов.
• Физическая активность: За 24 часа до анализа необходимо исключить интенсивные физические нагрузки. Умеренная нагрузка также нежелательна за 1-2 часа до исследования.
• Курение: Прекратить курение как минимум за 1 час до взятия крови.
• Прием лекарственных препаратов: По возможности, по согласованию с лечащим врачом, следует отменить прием лекарств, влияющих на метаболизм или выведение исследуемых соединений. Если отмена невозможна, это обязательно фиксируется в направлении и учитывается при интерпретации.
• Эмоциональный стресс: Избегать психоэмоционального напряжения непосредственно перед процедурой.
• Время взятия крови: Оптимальное время — утро (8:00–11:00) натощак. Это позволяет минимизировать влияние циркадных ритмов и пищевых факторов.

2. Взятие крови:

• Положение пациента: Кровь следует брать у пациента, находящегося в положении сидя или лежа не менее 15 минут, чтобы стабилизировать водный и электролитный баланс.
• Идентификация: Строгая и двукратная идентификация пациента и образцов (например, путем сканирования штрих-кодов) до и после взятия крови.
• Тип пробирок: Использование стандартизированных вакуумных пробирок. Для определения мочевины, билирубина, креатинина, мочевой кислоты оптимальны пробирки с активатором свертывания и разделительным гелем (для получения сыворотки) или пробирки с литий-гепарином (для получения плазмы). Гепарин является предпочтительным антикоагулянтом для большинства биохимических исследований, так как не влияет на объем образца и химические реакции.
• Очередность наполнения: Соблюдение рекомендуемой последовательности наполнения пробирок для предотвращения контаминации добавками из одной пробирки в другую.
• Наложение жгута: Жгут накладывать на минимальное время (не более 1 минуты) и снимать его сразу после пункции вены, чтобы избежать гемоконцентрации и изменения концентрации белков.
• Избегание гемолиза: Аккуратное взятие крови, избегание сильного давления на поршень шприца или неправильного встряхивания пробирок.

3. Обработка, хранение и транспортировка образцов:

• Время до центрифугирования: Образцы сыворотки должны быть центрифугированы после полного свертывания крови (обычно 15-30 минут при комнатной температуре). Плазма может быть центрифугирована немедленно.
• Условия центрифугирования: Стандартизированные параметры: 1500-2000 g в течение 10-15 минут при комнатной температуре (20-25°C) для получения чистого супернатанта.
• Хранение: Если анализ не может быть выполнен в течение нескольких часов:
  • Краткосрочное (до 24 часов): при температуре 2-8°C.
  • Долгосрочное (более 24 часов): при -20°C или ниже. Избегать повторного замораживания-оттаивания, так как это может привести к денатурации белков и деградации некоторых аналитов.
• Транспортировка: Образцы должны транспортироваться в герметичных контейнерах, с соблюдением температурного режима (например, с использованием хладоэлементов) и предотвращением встряхивания.

Стандартизация аналитического этапа

Этот этап включает в себя все аспекты выполнения самого лабораторного теста.

1. Выбор методов и реагентов:

• Унифицированные методы: Использовать методы, утвержденные национальными и международными стандартами (например, уреазные и диацетилмонооксимные для мочевины, Йендрашика-Грофа для билирубина, кинетический Яффе или ферментативный для креатинина, уриказный для мочевой кислоты).
• Реагенты: Использовать реагенты, сертифицированные производителем, с истекшим сроком годности и соблюдением всех условий хранения. Предпочтение отдавать готовым реагентным наборам, поставляемым в комплекте с калибраторами и контрольными материалами.

2. Калибровка оборудования:

• Регулярная калибровка всех измерительных приборов (биохимические анализаторы, фотометры, дозаторы) с использованием аттестованных калибраторов.
• Частота калибровки определяется рекомендациями производителя, а также результатами внутреннего контроля качества.

3. Внутренний и внешний контроль качества:

• Внутренний контроль качества (ВКК): Ежедневное тестирование контрольных материалов на разных уровнях концентраций (как минимум на двух – патологически низком и патологически высоком, а также в пределах нормы). Результаты должны быть внесены в контрольные карты Леви-Дженнингса и анализироваться по правилам Вестгарда для своевременного выявления систематических и случайных ошибок.
• Внешняя оценка качества (ВОК): Регулярное участие в национальных и международных программах ВОК (например, ФСВОК в России, RIQAS, CAP). Это позволяет оценить точность и воспроизводимость результатов лаборатории по сравнению с другими учреждениями.

4. Меры по устранению интерференций:

• Внедрение методов, наименее подверженных влиянию эндогенных интерференций (гемолиз, липемия, иктеричность) или экзогенных (лекарства). Например, использование ферментативных методов для креатинина вместо классической реакции Яффе.
• Если интерференции неизбежны, необходимо указывать их наличие в результате анализа и информировать клинициста о потенциальном влиянии.
• Разработка протоколов для оценки и минимизации интерферирующего действия лекарственных средств.

Стандартизация постаналитического этапа

Этот этап включает в себя валидацию, интерпретацию, оформление и выдачу результатов, а также коммуникацию с клиницистами.

1. Интерпретация и верификация результатов:

• Использование актуальных референсных интервалов: С учетом возраста, пола, беременности и других физиологических состояний пациента.
• Сравнение с предыдущими результатами: Оценка динамики показателей для выявления трендов и подтверждения отклонений.
• Техническая верификация: Проверка соответствия результатов всем правилам ВКК, а также адекватности используемой методики.
• Клиническая валидация: Соотнесение полученных данных с клинической картиной пациента. При значительных расхождениях (например, высокий креатинин при отсутствии симптомов почечной недостаточности) требуется повторный анализ или консультация с клиницистом.

2. Оформление и выдача заключений:

• Результаты должны быть представлены в понятной и стандартизированной форме, с указанием единиц измерения, используемых референсных интервалов и даты/времени выполнения анализа.
• При обнаружении критических значений (panic values) или потенциально опасных отклонений, лаборатория должна незамедлительно сообщить об этом лечащему врачу.
• Обеспечение конфиденциальности данных пациента.

3. Взаимодействие с клиницистами:

• Регулярное проведение образовательных программ для врачей по правилам подготовки пациентов, интерпретации результатов и ограничениям лабораторных методов.
• Организация консультаций между лабораторными специалистами и клиницистами для решения сложных диагностических задач.
• Создание обратной связи, позволяющей врачам сообщать о несоответствии лабораторных данных клиническим проявлениям, что помогает улучшать качество лабораторных услуг.

Комплексный и системный подход к стандартизации всех этапов лабораторного процесса является залогом надежности и клинической ценности результатов исследований небелковых азотосодержащих соединений, что в конечном итоге повышает эффективность медицинской помощи.

Перспективы внедрения новых технологий и методов

Клиническая лабораторная диагностика находится в постоянном развитии, стремясь к повышению точности, оперативности и расширению диагностических возможностей. В области определения небелковых азотосодержащих соединений это выражается в эволюции инструментальной базы, разработке инновационных аналитических подходов и интеграции данных с использованием передовых информационных технологий.

Развитие инструментальной базы

На смену традиционным лабораторным системам приходят более совершенные и интеллектуальные платформы.

• Новые поколения биохимических анализаторов: Современные автоматические анализаторы становятся все более компактными, производительными и многофункциональными. Они обладают расширенными возможностями для автоматизации преаналитического и постаналитического этапов, включая автоматическую сортировку проб, их центрифугирование, аликвотирование и архивирование. Встроенные системы контроля качества и самодиагностики повышают надежность. Многие анализаторы теперь поддерживают многомерные измерения, что позволяет получать более комплексную информацию из одного образца.
• Микрофлюидные системы (лаборатория-на-чипе): Эти технологии позволяют проводить химические реакции и измерения в миниатюрных каналах объемом в нано- или пиколитрах. Преимуществами являются минимальный расход реагентов и образцов, высокая скорость анализа, возможность интеграции нескольких этапов (смешивание, инкубация, детекция) на одном чипе. Микрофлюидные системы открывают путь для разработки портативных и высокопроизводительных устройств для клинической диагностики.
• Портативные устройства (Point-of-Care Testing, POCT): Разработка компактных, простых в использовании устройств, позволяющих проводить анализы непосредственно у постели больного, в кабинете врача или даже на дому. Примеры включают портативные глюкометры, анализаторы газов крови и электролитов. В будущем ожидается появление POCT-устройств для быстрого и точного определения креатинина, мочевины и, возможно, билирубина, что значительно сократит время до получения результатов и ускорит принятие клинических решений, особенно в условиях неотложной помощи.

Новые аналитические подходы

Помимо совершенствования существующих методов, активно разрабатываются принципиально новые аналитические подходы.

• Масс-спектрометрия (МС): Методы, такие как жидкостная хроматография-тандемная масс-спектрометрия (ЖХ-МС/МС), предоставляют беспрецедентную точность, чувствительность и специфичность. Они позволяют одновременно определять множество метаболитов, включая небелковые азотосодержащие соединения и их метаболиты, даже в очень низких концентрациях. МС/МС минимизирует интерференции и может стать «золотым стандартом» для подтверждающих анализов, а также для скрининга наследственных нарушений обмена веществ.
• Новые биосенсоры: Разработка биосенсоров на основе ферментов, антител или нуклеиновых кислот, которые могут специфически связываться с аналитом и генерировать измеряемый сигнал (электрический, оптический, электрохимический). Например, разрабатываются электрохимические биосенсоры для мочевины или креатинина, которые могут обеспечивать быстрые и точные измерения без использования объемных реагентов.
• Методы на основе нанотехнологий: Использование наноматериалов (наночастиц, нанотрубок) для повышения чувствительности и специфичности аналитических методов. Наночастицы могут быть использованы как носители реагентов, усилители сигнала или компоненты биосенсоров, позволяя обнаруживать аналиты в ультранизких концентрациях.

Интеграция данных и искусственный интеллект

Будущее лабораторной диагностики неразрывно связано с обработкой больших объемов данных и использованием искусственного интеллекта.

• Интеграция лабораторных данных: Развитие лабораторных информационных систем (ЛИС) и медицинских информационных систем (МИС) позволяет интегрировать данные из различных анализов, создавая комплексный профиль пациента. Это дает возможность не только видеть отдельные показатели, но и анализировать их взаимосвязи, динамику и отклонения.
• Системы поддержки принятия решений (СППР): ИИ и машинное обучение могут быть использованы для разработки СППР, которые будут помогать врачам в интерпретации сложных лабораторных данных. Например, алгоритмы ИИ могут анализировать комбинации изменений уровней мочевины, креатинина, билирубина и мочевой кислоты, сопоставлять их с клинической картиной и анамнезом, предлагая дифференциально-диагностические гипотезы и рекомендации по дальнейшему обследованию.
• Прогнозирование и персонализированная медицина: На основе анализа больших данных и применения ИИ возможно разработать модели для прогнозирования риска развития заболеваний (например, почечной недостаточности, подагры) у отдельных пациентов, а также для персонализации лечения, подбирая оптимальные дозы препаратов и режимы терапии.

Внедрение этих технологий обещает значительно улучшить качество и доступность лабораторной диагностики, сделав ее более быстрой, точной, экономически эффективной и информативной, что в конечном итоге приведет к повышению эффективности медицинской помощи.

Заключение

Глубокое исследование небелковых азотосодержащих соединений плазмы крови — мочевины, билирубина, креатинина и мочевой кислоты — подтвердило их исключительную значимость в клинической лабораторной диагностике. Эти метаболиты, будучи конечными продуктами различных биохимических путей, служат высокочувствительными и специфичными маркерами функционального состояния ключевых органов и систем организма человека, прежде всего почек, печени и мышечной ткани.

В ходе работы были детально рассмотрены сложные биохимические пути метаболизма каждого соединения: от энергозатратного орнитинового цикла синтеза мочевины в печени, обеспечивающего детоксикацию аммиака, до многоэтапного метаболизма билирубина, отражающего процессы распада гемоглобина и конъюгации в печени. Особое внимание было уделено образованию креатинина как индикатора мышечного метаболизма и экскреции пуриновых нуклеотидов в виде мочевой кислоты. Понимание этих фундаментальных процессов является краеугольным камнем для адекватной интерпретации лабораторных данных.

Анализ современных методов лабораторной диагностики показал их эволюцию от трудоемких классических подходов к высокоавтоматизированным ферментативным и фотометрическим методам. Были подробно описаны принципы действия ксантгидроловых и диац��тилмонооксимных методов для мочевины, унифицированной диазореакции Йендрашика-Грофа для билирубина, а также особенностей реакции Яффе и ферментативных методов для креатинина и мочевой кислоты. При этом критически важно было подчеркнуть преимущества и ограничения каждого метода, включая такие аспекты, как специфичность, чувствительность, диапазон измерений и интерференции, что является ключевым для выбора оптимального аналитического подхода в клинической лаборатории.

Важнейший аспект, на который был сделан акцент, — это влияние аналитической и биологической вариабельности на надежность результатов. Были выявлены и проанализированы многочисленные источники вариабельности, начиная от качества реагентов и оборудования до физиологических особенностей пациента, диеты и приема лекарственных средств. Представленные методические рекомендации по стандартизации преаналитического, аналитического и постаналитического этапов подчеркивают необходимость строгого соблюдения протоколов, внедрения систем внутреннего и внешнего контроля качества, а также тесного взаимодействия с клиницистами для минимизации ошибок и обеспечения достоверности диагностических данных.

Клинико-диагностическое и прогностическое значение изменений концентраций этих соединений было систематизировано, продемонстрировав их роль в диагностике и мониторинге широкого спектра заболеваний: от почечной и печеночной недостаточности до гемолитических анемий, подагры и различных метаболических нарушений. Перспективы развития данной области впечатляют: внедрение новых поколений биохимических анализаторов, микрофлюидных систем и портативных устройств (POCT) обещает повысить оперативность и доступность диагностики. Новые аналитические подходы, такие как масс-спектрометрия и биосенсоры на основе нанотехнологий, сулят беспрецедентную точность и возможность мультипараметрического анализа. Интеграция данных и применение искусственного интеллекта в системах поддержки принятия решений позволит перевести лабораторную диагностику на качественно новый уровень, обеспечивая персонализированный подход к каждому пациенту и повышая прогностическую ценность исследований.

Таким образом, данная дипломная работа подтверждает, что небелковые азотосодержащие соединения остаются центральными фигурами в арсенале клинической лабораторной диагностики. Глубокое понимание их метаболизма, освоение современных методов определения, строгий контроль качества и учет всех источников вариабельности являются залогом высокоэффективной и безопасной медицинской помощи. Дальнейшие исследования и внедрение инновационных технологий будут способствовать еще большему раскрытию их диагностического потенциала и совершенствованию персонализированной медицины.

Список использованной литературы

1. Авдонин, П. В., Ткачук, В. А. Рецепторы и внутриклеточный кальций. – М.: Наука, 1994.
2. Арчаков, А. И. Микросомальное окисление. – М.: Наука, 1975.
3. Ашмарин, И. П. Молекулярная биология. – Л.: Изд-во ЛГУ, 1977.
4. Биотехнология / Под ред. А. А. Баева. – М.: Наука, 1984.
5. Биохимия гормонов и гормональной регуляции / Под ред. Н. А. Юдаева. – М.: Наука, 1976.
6. Березов, Т. Т., Коровкин, Б. Ф. Биологическая химия. – М.: Медицина, 1998.
7. Бохински, Р. Современные воззрения в биохимии: Пер. с англ. – М.: Мир, 1987.
8. Браунштейн, А. Е. На путях к познанию реакций и ферментов переноса аминогрупп. – М.: Наука, 1974.
9. Браунштейн, А. Е. На стыке химии и биологии. – М.: Наука, 1987. – 239 с.
10. Введение в биомембранологию / Под ред. А. А. Болдырева. – М.: Изд-во МГУ, 1990.
11. Владимиров, Ю. А., Рощупкин, Д. И., Потапенко, А. Я., Деев, А. И. Биофизика. – М.: Медицина, 1983.
12. Зильва, Д. Ж. Ф., Панелл, П. Р. Клиническая химия в диагностике и лечении: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1988.
13. Климов, А. Н., Никольчева, Н. Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. – СПб.: «Питер», 1995.
14. Маршалл, В. Дж. Клиническая биохимия. – Москва, 2000.
15. Курганов, Б. И. Аллостерические ферменты. – М.: Наука, 1978.
16. Курочкина, Л. П., Месянжинов, В. В. Фолдинг белка в клетке // Успехи биол. химии. – 1996. – Т. 36. – С. 49-86.
17. Мардишев, С. Р. Биохимические проблемы медицины. – М.: Медицина, 1975.
18. Марри, Р., Бреннер, Д., Мейее, П., Родуэлл, В. Биохимия человека: Пер. с англ. – М.: Мир, 1993.
19. Мосе, Д., Баттерворт, П. Энзимология в медицине: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1978.
20. Нейрохимия / Под ред. И. П. Ашмарина, П. В. Стукалова. – М.: Изд-во Ин-та биомедхимии РАМН, 1996. – 400 с.
21. Николс, Д. Биоэнергетика. – М.: Мир, 1985.
22. Номенклатура ферментов / Под ред. А. Е. Браунштейна. – М.: ВИНИТИ, 1979.
23. Овчинников, Ю. А. Биоорганическая химия. – М.: Просвещение, 1987. – 816 с.
24. Перспективы биохимических исследований: Пер. с англ. / Под ред. Дж. Гуза, С. Прентиса. – М.: Мир, 1987.
25. Сасеон, А. Биотехнология: свершения и надежды: Пер. с англ. – М.: Мир, 1987.
26. Скулачев, В. П. Энергетика биологических мембран. – М.: Наука, 1989.
27. Спирин, А. С. Молекулярная биология. Структура рибосомы и биосинтез белка. – М.: Высшая школа, 1986.
28. Спирин, А. С. Регуляция трансляции мРНК-связывающими факторами у высших // Успехи биол. химии. – 1996. – Т. 36. – С. 3-48.
29. Страйер, Л. Биохимия: Пер. с англ. – М.: Мир, 1984.
30. Строев, Е. А. Биологическая химия. – М.: Высшая школа, 1986.
31. Уайт, А., Хендлер, Ф., Смит, Э. и др. Основы биохимии: Пер. с англ. – М.: Мир, 1981.
32. Уотсон, Дж., Туз, Дж., Кури, Д. Рекомбинантные ДНК. Краткий курс: Пер. с англ. – М.: Мир, 1986.
33. Филиппович, Ю. Б. Основы биохимии. – М.: Высшая школа, 1994.
34. Gennis, R. Biomembranes, molecular structure and function, 1992.
35. Lehninger, A. L., Nelson, D. L., Cox, M. M. Principles of Biochemistry. – New York, 1993.
36. Биохимические анализаторы: Основы и Значение в Современной Медицине.
37. Биохимические анализаторы и принцип их работы. – РИГМЕД.
38. Мочевина в крови, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы. – Инвитро. URL: https://www.invitro.ru/library/analizy-i-issledovaniya/16790/ (дата обращения: 17.10.2025).
39. Мочевая кислота (в крови) (Uric acid), показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы. – Инвитро. URL: https://www.invitro.ru/library/analizy-i-issledovaniya/16796/ (дата обращения: 17.10.2025).
40. Повышен креатинин в крови | причины, значение, норма у мужчин и женщин. URL: https://xn—-btbewo2a4b.xn--p1ai/povyshen-kreatinin-v-krovi-prichiny-znachenie-norma-u-muzhchin-i-zhenshchin/ (дата обращения: 17.10.2025).
41. Сдать биохимический анализ на уровень мочевины(карбамида) в крови в лаборатории Оптимум в Сочи (Адлер). URL: https://optimum-lab.ru/analizy/biohimicheskie-issledovaniya/mochevina/ (дата обращения: 17.10.2025).
42. Работа 61. Количественное определение мочевины в сыворотке крови и моче.
43. ТЕМА 14: Азотсодержащие органические соединения. Роль белков в жизнедеятельности организма. – Инфоурок.
44. Мочевина в крови: норма у мужчин и женщин, причины повышения мочевины в крови. – Гемотест. URL: https://gemotest.ru/articles/mochevina-v-krovi-norma-u-muzhchin-i-zhenshchin-prichiny-povysheniya-mocheviny-v-krovi (дата обращения: 17.10.2025).
45. Мочевина в сыворотке – сдать анализы в Санкт-Петербурге, цены в медицинской лаборатории Хеликс. URL: https://helix.ru/kb/item/06-039 (дата обращения: 17.10.2025).
46. Билирубин. – CMD. URL: https://www.cmd-online.ru/analizy-i-tseny/bilirubin/ (дата обращения: 17.10.2025).
47. Цикл мочевины.
48. ВЛИЯНИЕ ЦИКЛА МОЧЕВИНЫ НА СИНТЕЗ ГЛЮКОЗЫ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЦИКЛА МОЧЕВИНЫ НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА. – КиберЛенинка.
49. Креатинин: все, что нужно знать. URL: https://mc-almaty.kz/kreatinin-vse-chto-nuzhno-znat (дата обращения: 17.10.2025).
50. Этапы метаболизма билирубина.
51. Орнитиновый цикл мочевинообразования. – ХиМиК.ру. URL: https://www.xumuk.ru/biologhim/040.html (дата обращения: 17.10.2025).
52. Азот. N. – Центр биотической медицины. URL: https://www.microelements.ru/element/azot (дата обращения: 17.10.2025).
53. Небелковые биогенные аминокислоты — какие функции они могут выполнять? URL: https://laborex.pl/ru/niebialkowe-aminokwasy-biogenne-jakie-funkcje-moga-pelnic/ (дата обращения: 17.10.2025).
54. Клинико-диагностическое значение.
55. Мочевина повышена в крови: что это значит. Нормы, причины повышения, дополнительные обследования и лечение. – ЛабКвест. URL: https://www.labquest.ru/articles/mochevina-povyshena-v-krovi/ (дата обращения: 17.10.2025).
56. Билирубин и его фракции (общий, прямой, непрямой). – Хеликс. URL: https://helix.ru/kb/item/06-016 (дата обращения: 17.10.2025).
57. Что такое мочевина в крови, какова норма. – Блог IHC Clinic. URL: https://ihc-clinic.kz/chto-takoe-mochevina-v-krovi-kakova-norma (дата обращения: 17.10.2025).
58. Креатинин в сыворотке (с определением СКФ). – Хеликс. URL: https://helix.ru/kb/item/06-020 (дата обращения: 17.10.2025).
59. Креатинин в крови: норма, причины отклонений и расшифровка анализа почек. URL: https://legkoedihanie.ru/kreatinin-v-krovi (дата обращения: 17.10.2025).
60. Билирубин: виды, нормы, симптомы и причины повышения, диагностика и лечение. URL: https://labstori.ru/analizy-i-uslugi/bilirubin/ (дата обращения: 17.10.2025).
61. Лабораторная диагностика желтухи. – CMD. URL: https://www.cmd-online.ru/blog/post/laboratornaya-diagnostika-zheltukhi (дата обращения: 17.10.2025).
62. Креатинин в крови при диагностики состояния почек. – Семейный доктор. URL: https://semeynydoktor.ru/analiz-krovi/kreatinin-v-krovi-pri-diagnostiki-sostoyaniya-pochek.html (дата обращения: 17.10.2025).
63. Билирубин непрямой (Билирубин неконъюгированный, несвязанный) (Indirect Bilirubin, IB, Free Blood Bilirubin) – сдать анализ в СПб. – DMS family. URL: https://dms-family.ru/services/lab-diagnostics/bilirubin-nepryamoy/ (дата обращения: 17.10.2025).
64. Небелковые азотистые компоненты крови. – Параграф online.zakon.kz.
65. Креатин и креатинин, их содержание в крови. Биологическая роль креатина. Суточное выведение креатинина с мочой. Причины появления креатина в моче.
66. Анализ на мочевину в крови — цены в Москве, сдать в Инвитро. URL: https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/moskva/274/991/ (дата обращения: 17.10.2025).
67. Билирубин общий, прямой (конъюгированный) и непрямой (неконъюгированный). – ОВУМ. URL: https://ovum.ru/catalog/analizy/bilirubin-obshchiy-pryamoy-konyugirovannyy-i-nepryamoy-nekonyugirovannyy/ (дата обращения: 17.10.2025).
68. Биохимический анализ крови определения уровня мочевины — норма и отклонения. – Медицинский центр Эндомедлаб. URL: https://endomedlab.ru/analizy/biohimicheskiy-analiz-krovi/mochevina/ (дата обращения: 17.10.2025).
69. Креатинфосфат — это запас взрывной энергии.
70. Норма мочевины в биохимическом анализе (UREA). – К+31. URL: https://k31.ru/analizy/mochevina/ (дата обращения: 17.10.2025).
71. Биохимический анализатор: назначение, виды, принцип работы. – Корвэй. URL: https://corway.ru/biohimicheskij-analizator-naznachenie-vidy-princip-raboty/ (дата обращения: 17.10.2025).
72. Повышенный билирубин в крови причины диагностика профилактика. – KDL. URL: https://kdl.ru/articles/povyshennyj-bilirubin-v-krovi-prichiny-diagnostika-profilaktika (дата обращения: 17.10.2025).
73. Что показывает уровень билирубина. – СМ-Клиника. URL: https://smclinic.ru/blog/chto-pokazyvaet-uroven-bilirubina/ (дата обращения: 17.10.2025).