Патофизиология и современные аспекты профилактики интраоперационной гипотермии в абдоминальной хирургии

Введение в проблему непреднамеренной периоперационной гипотермии

Непреднамеренная интраоперационная гипотермия — это спонтанное снижение центральной температуры тела пациента ниже 36°C, развивающееся как следствие хирургического вмешательства и анестезии. Это не второстепенный побочный эффект, а одно из самых частых и серьезных осложнений в хирургической практике. Согласно различным исследованиям, частота ее развития в операционных достигает 60-90%, что делает гипотермию практически неизменным спутником большинства хирургических вмешательств, особенно при операциях на брюшной полости.

Ключевая опасность заключается в том, что даже незначительное, на первый взгляд, снижение температуры тела имеет целый каскад клинически значимых негативных последствий, влияющих на все системы организма. Проблема усугубляется тем, что механизмы терморегуляции, эффективно работающие в обычных условиях, под действием анестезии оказываются подавленными. Центральный тезис данной работы заключается в следующем: профилактика и коррекция гипотермии в абдоминальной хирургии является критически важным компонентом периоперационного ведения пациента, который напрямую влияет на скорость восстановления, риск осложнений и общий исход лечения.

Чтобы понять, как эффективно бороться с этим явлением, необходимо сначала разобраться в фундаментальных механизмах его возникновения.

Понимание патофизиологии, или как анестезия и операция нарушают тепловой баланс

В нормальных условиях организм человека — это высокоточная система, поддерживающая температуру «ядра» (внутренних органов) в очень узком диапазоне. Центр этой системы находится в гипоталамусе. Однако и общая, и регионарная анестезия грубо вмешиваются в этот процесс, вызывая вазодилатацию (расширение периферических сосудов) и подавляя активность самого гипоталамуса.

Развитие интраоперационной гипотермии проходит в три характерные фазы:

1. Фаза перераспределения. Это самый драматичный этап, который наблюдается в течение первого часа после начала анестезии. Из-за анестезиологической вазодилатации теплая кровь из «ядра» устремляется к холодной «периферии» (конечностям, коже). Происходит внутреннее перераспределение тепла без его фактической потери во внешнюю среду, но именно это вызывает резкое падение центральной температуры.
2. Фаза линейного снижения. Длится следующие 2-4 часа. На этом этапе теплопотери во внешнюю среду начинают преобладать над сниженной теплопродукцией организма. Метаболизм под действием анестетиков замедляется, и тело просто не успевает генерировать достаточно тепла, чтобы компенсировать его потерю через кожу и операционную рану.
3. Фаза плато. Когда температура тела падает до определенного порога (обычно около 34-35°C), даже под анестезией могут срабатывать защитные механизмы, в первую очередь — периферическая вазоконстрикция (сужение сосудов), которая уменьшает дальнейшую потерю тепла. Однако к этому моменту пациент уже находится в состоянии значительной гипотермии.

Таким образом, анестезия не просто «отключает» сознание, но и временно лишает организм его естественной способности к терморегуляции, делая его уязвимым перед холодной средой операционной.

Специфика абдоминальной хирургии как фактор риска развития гипотермии

Если анестезия создает общие предпосылки для гипотермии, то абдоминальные операции превращают эти риски в практически стопроцентную вероятность. Хирургические вмешательства на брюшной полости создают своего рода «идеальный шторм» для массивной потери тепла сразу по нескольким направлениям:

• Испарение и конвекция с раневой поверхности. Открытая брюшная полость представляет собой огромную, влажную и теплую поверхность. Контакт с более холодным и сухим воздухом операционной приводит к интенсивной потере тепла как за счет испарения жидкости с поверхности внутренних органов, так и за счет конвекции (передачи тепла потокам воздуха).
• Использование холодных растворов. Промывание брюшной полости растворами комнатной температуры — еще один мощный фактор охлаждения. Большой объем жидкости, не подогретой до температуры тела, напрямую забирает тепло у внутренних органов.
• Лапароскопические вмешательства. Парадоксально, но малоинвазивные операции также несут значительный риск. Для создания рабочего пространства в брюшную полость нагнетается (инсуффлируется) углекислый газ. Если этот газ не согрет и не увлажнен, он, расширяясь, вызывает значительное внутреннее охлаждение на протяжении всей операции.

Именно сочетание этих факторов делает абдоминальную хирургию областью высочайшего риска развития тяжелой интраоперационной гипотермии.

Кто в группе риска, или факторы, предрасполагающие к развитию гипотермии

Помимо специфики самой операции, существуют индивидуальные особенности пациента и условия проведения вмешательства, которые повышают его уязвимость. Для эффективной профилактики крайне важно выявлять таких пациентов еще на дооперационном этапе. Все факторы риска можно условно разделить на три большие группы.

1. Факторы, связанные с пациентом:
   • Возраст: Наиболее уязвимы дети (из-за большей площади поверхности тела по отношению к массе) и пожилые пациенты (вследствие снижения метаболизма и нарушения механизмов терморегуляции).
   • Сопутствующие заболевания: Пациенты с сахарным диабетом, уремией, гипотиреозом, а также с тяжелыми состояниями, такими как политравма или ожоги, имеют исходно нарушенный термогенез.
2. Факторы, связанные с анестезией:
   • Тип анестезии: Как общая, так и регионарная (спинальная, эпидуральная) анестезия в равной степени нарушают центральную терморегуляцию и вызывают вазодилатацию.
3. Факторы, связанные с операцией:
   • Длительность и объем: Чем дольше и травматичнее операция, тем выше суммарные теплопотери.
   • Температура в операционной: Установлено, что при температуре воздуха в помещении ниже +22°С гипотермия развивается у 100% оперируемых больных.

Мы определили проблему, ее механизмы и группы риска. Теперь необходимо детально изучить, почему гипотермия так опасна, и рассмотреть каскад ее негативных последствий.

Клинические последствия гипотермии, от дрожи до коагулопатии

Снижение температуры тела — это не просто дискомфорт для пациента, а триггер целого ряда патологических процессов, которые значительно утяжеляют течение послеоперационного периода и повышают риск летальности.

Последствия гипотермии носят системный характер и затрагивают практически все жизненно важные функции организма.

• Послеоперационная дрожь: Это непроизвольное сокращение мышц является попыткой организма согреться. Однако такая мышечная работа резко (иногда в несколько раз) увеличивает потребление кислорода, что создает колоссальную нагрузку на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями.
• Сердечно-сосудистые нарушения: Гипотермия вызывает сужение периферических сосудов, повышает вязкость крови и может провоцировать аритмии и ишемию миокарда.
• Нарушения гемостаза: Это одно из самых грозных осложнений. При низкой температуре снижается функция тромбоцитов и активность ферментов свертывающей системы крови. Результат — коагулопатия, повышенная кровоточивость тканей во время и после операции, что ведет к увеличению объема кровопотери и потребности в переливании компонентов крови.
• Инфекционные осложнения: Охлаждение вызывает спазм сосудов в подкожной клетчатке, ухудшая доставку кислорода к тканям. Это, в свою очередь, снижает активность иммунных клеток (нейтрофилов) и создает благоприятные условия для развития раневых инфекций.
• Замедление метаболизма лекарств: Снижение температуры замедляет работу ферментных систем печени, что приводит к замедлению выведения анестетиков и миорелаксантов. Клинически это проявляется в виде замедленного пробуждения после наркоза.

Осознав всю серьезность последствий, логично перейти к рассмотрению стратегий, позволяющих их предотвратить. Профилактика всегда эффективнее лечения.

Превентивные меры на дооперационном этапе как фундамент термостабильности

Эффективная борьба с интраоперационной гипотермией начинается не на операционном столе, а задолго до первого разреза. Ключевая цель дооперационного этапа — обеспечить поступление пациента в операционную в состоянии нормотермии, то есть с нормальной температурой тела. Пациент, который уже охлажден на момент начала анестезии, гарантированно разовьет тяжелую гипотермию.

Фундаментом термостабильности является предоперационное активное согревание. За 30-60 минут до транспортировки в операционную пациента следует согревать с использованием специальных систем. Наиболее эффективными методами являются:

• Системы конвекционного обогрева (одеяла, наполняемые теплым воздухом).
• Электрические согревающие матрасы или одеяла.

Пассивного укрывания обычным одеялом в прохладной палате абсолютно недостаточно. Важнейшим компонентом этого этапа является измерение и фиксация исходной температуры тела пациента, чтобы иметь точку отсчета для дальнейшего мониторинга. Подготовив пациента, мы переходим к основному этапу, где риски теплопотери максимальны.

Интраоперационное управление температурой, или активные методы согревания

Поддержание нормотермии во время операции требует комплексного и проактивного подхода. Все методы можно разделить на пассивные и активные, однако именно активное согревание играет решающую роль.

Пассивные методы, такие как укрывание частей тела пациента, не подвергающихся оперативному вмешательству, хлопчатобумажными или хирургическими простынями, могут лишь незначительно уменьшить теплопотери, но не способны их предотвратить или компенсировать.

Активные методы направлены на доставку тепла пациенту извне. Современный стандарт периоперационного ведения включает:

1. Конвекционный обогрев: Использование систем принудительной подачи теплого воздуха в специальные одноразовые одеяла, которыми укрывают пациента, является «золотым стандартом» профилактики гипотермии. Эти системы позволяют эффективно и безопасно поддерживать температуру тела на протяжении самых длительных вмешательств.
2. Подогрев инфузионных растворов: Все внутривенные растворы, компоненты крови и препараты, вводимые в больших объемах или с высокой скоростью, должны быть подогреты до 37°C с помощью специальных аппаратов. Вливание даже одного литра холодного раствора способно снизить центральную температуру на 0.25°C.
3. Согревание и увлажнение дыхательной смеси: Использование тепловлагообменников или активных увлажнителей в дыхательном контуре предотвращает потерю тепла и влаги через дыхательные пути.
4. Контроль температуры в операционной: Поддержание температуры воздуха в операционной на уровне 22-24°C является важным фоновым фактором, который снижает градиент температур и уменьшает теплопотери пациента.

Любое управление невозможно без контроля. Чтобы наши действия были эффективными, мы должны постоянно измерять ключевой показатель.

Значение адекватного мониторинга температуры тела

Эффективное управление температурным балансом пациента невозможно без его точного и непрерывного измерения. При этом принципиально важно понимать разницу между центральной и периферической температурой. Температура кожи или подмышечной впадины (периферическая) не отражает реальную температуру внутренних органов («ядра») и может значительно отличаться от нее, особенно в условиях анестезии и вазоконстрикции. Разница между центральной и периферической температурой может достигать 2-4°C.

Поэтому стандартом безопасности является мониторинг центральной температуры. Он должен быть непрерывным на протяжении всего периоперационного периода. Существует несколько методов для ее измерения, каждый со своими особенностями:

• Пищеводный датчик: Считается одним из наиболее точных методов, отражает температуру в непосредственной близости от сердца и аорты.
• Назофарингеальный (носоглоточный) датчик: Также является точным и удобным методом.
• Датчик на барабанной перепонке: Отражает температуру крови, поступающей в гипоталамус.
• Ректальный датчик: Имеет некоторую инертность, то есть медленнее реагирует на быстрые изменения температуры.

Выбор метода зависит от типа операции и клинической ситуации, но сам факт непрерывного мониторинга является обязательным компонентом современной и безопасной анестезии.

Перспективы и заключительные выводы

Интраоперационная гипотермия при абдоминальных операциях — это не досадная случайность, а закономерное, частое и опасное осложнение. Его развитие обусловлено как подавлением терморегуляции под действием анестезии, так и специфическими факторами самих вмешательств, создающими условия для массивных теплопотерь. Последствия гипотермии, от нарушений свертываемости крови до повышенного риска инфекций, напрямую ухудшают исходы лечения и увеличивают его стоимость.

К счастью, сегодня эта проблема является в значительной степени предотвратимой. Внедрение в рутинную клиническую практику комплексного подхода, включающего три обязательных компонента — предоперационную подготовку, активное интраоперационное согревание и непрерывный мониторинг центральной температуры — является стандартом современной хирургической помощи. Дальнейшие исследования могут быть направлены на оценку экономической эффективности внедрения протоколов термоменеджмента, что поможет окончательно утвердить их как обязательную норму в любой операционной.

Список использованной литературы

1. Бердикян А.С. Итраоперационная гипотермия: причины, патогенетическое значение, профилактика / А.С. Бердикян, А.В. Марченко // Вестник интенсивной терапии. – 2002. – № 1. – С. 6-27.
2. Васильев В.Ю., Яковенко И.Ю., Евсюнин А.А., Сохликов А.А.,Гордова A.M. Термографический анализ эффективности устройства ANIMEC-2S, согревающего инфузионные растворы. Сборник трудов конференции «Специализированная медицинская помощь». Екатеринбург,-2005.-с. 78-81.
3. Долина O.A., Добровольский В.И., Клименкова Е.В., Горелик С.Б., Изменение функции легких в постоперационный период в условиях зондового питания // Анест.и реаниматология-1990.-№5.-с23-28.
4. Евсюнин А.А. Профилактика развития непреднамеренной интраоперационной гипотермии у больных, оперируемых на органах брюшной полости и нижних конечностях: автореф. дисс… канд. мед. наук.: 14.00.37 / Евсюнин Александр Александрович. – Москва, 2005.–34с.
5. Иванов К.П. Гомойотермия и энергетика гомойотермного организма / К.П. Иванов, О.П. Минут-Сорохтина, Е.В. Майстрах [и др.]. // Физиология терморегуляции. / К.П. Иванов. – Л.: Наука, 1984. – С. 7-28.
6. Костюченко А.Л. Внутривенный наркоз и антинаркотики / А.Л. Костюченко, П.К. Дьяченко – СПб.: Деан, – 1998. Красносельский К.Ю., Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Лосев Н.А.
7. Курц А. Мониторинг терморегуляции и его стратегия / А. Курц // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. – пер. с англ.; под ред. Э.В. Недашковского. – Архангельск, – 2005. – Вып. 10 – С. 18-27.
8. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика (Оценка и коре кция системной гемодинамики во время операции и анестезии) / К.М. Лебединский. − СПб.: Человек, 2000. – 200 с.
9. Леменева Н.В., Козлов С.П., Светлов В.А. Тепловой фактор как один из показателей адекватности анестезии при операциях аутотрансплантации тканей. В кн.: Материалы 4 Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. 9-10 июня 1994г. Москва, 1994., с. 113.
10. Можаев Г.А., Носов В.В. Влияние искусственной вентиляции легких на мукоцилиарный аппарат и местный иммунитет дыхательной системы// Анестезиологияи реаниматология-1995.-№4.-с.52-51.
11. Насонов В.Н., Савицкая К.И., Лобаков А.И. Мониторинг возбудителей брюшной полости и эмпирическая терапия интраабдоминальных абсцессов // Мат. 2 конгр. Ассоц. хирургов им. Н.И. Пирогова. С-Пб. 1998. С. 100-101.
12. Осложнения при анестезии: Пер. с англ. / под ред. Ф.К. Оркина, JI.X. Купермана: Медицина, 1985,-т. 1. С. 237.
13. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Щербакова Э.Г.Эндолимфатическая антибиотикотерапия.- М.: Медицина. 1984.
14. Радушкевич В.Л., Барташевич Б.И., Караваев Ю.Н. Непреднамеренная интраоперационная гипотермия. // Анест. и реаниматол. – 1997. – N.4. — С.79-83.
15. Ритту Л. Оценка кардиопротекторного эффекта севофлурана при операциях с искусственным кровообращением: дис… канд. мед. Наук.: 14.01.20 / Ритту Лекванти. – Нижний Новгород, 2012. – 109 с. 32.
16. Рубинчик В.Е. Особенности анестезиологического пособия при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце с использованием пропофола и фентанила: дис… канд. мед. наук.: 14.00.37 / Рубинчик Вадим Ефимович. – СПб, 2004. – 134 с.
17. Ярема И.В., Евдокимов В.В., Сильманович H.H., Уртаев Б.М., Либерман М.Б., Нежинский Ю.А. Квантовая аутолимфотерапия при хроническом сепсисе //Хирургический сепсис.
18. Ярема И.В., Загребельный О.Н., Сильманович H.H. Иммунореанимация некоторых критических состояний в клиническойпрактике. //Всес. съезд анестезиологов и реаниматологов. 4-ый: Тез. докл.-М., 1989.-нф. Материалы М., 1982.
19. Яковенко И.Ю., Васильев В.Ю., Евсюнин А.А.. Влияние обработки операционного поля антисептическими растворами на уровень инфракрасного излучения поверхности тела. «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». Сборник трудов конференции, посвященный 30-летию кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ.М.-2005.-с.158-159.
20. Cветлов В.А. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных и пластических операций с микрохирургической техникой. Автореферат докторской диссертации. М., 1989. 48с.
21. Browne, DA, DeBoeck R, Morgan M. An evaluation of the Level 1 blood warmer series. //Anaesthesia. 1990. — 45: 960-3.
22. Camus Y, Delva E, Cohen S, Lienhart A. The effects of warming intravenous fluids on intraoperative hypothermia and postoperative shivering during prolonged abdominal surgery. // Acta Anaesthesiol Scand.- 1996.Aug.-40(7):779-82.
23. Cheney, Frederick. Should Normothermia be maintained during Major Surgery. //JAMA. 1997. — 277(14): 1165-1166.
24. Christipher C. Young, MD, Robert N Sladen, MD, MRCP (UK) FRCP (C) «Temperature monitoring». International Anestesiology Clinics, » Clinical Monitoring», 1996 V34 N 3 Summer 1996.
25. Ferrara A., MacArthur J.D., et al. Hypothermia and acidosis worsen coagulopathy in the patient requiring massive transfusion. //Am J of surgery. -1990.-Nov. 160:515-18.
26. Flacke J.W., Flacke W.E. Inadvertent Hypothermia: Frequent, insidious, and often serious. // Seminars in Anesthesia. 1983. -2(3): 183-96.
27. Flores-Maldonado A., Guzman-Llanez Y., Castañeda-Zarate S. Risk factors for mild intraoperative hypothermia. // Arch Med Res. 1997. — Winter. 28(4): 587-90.
28. Frank S.M., Deattie C. et al. Unintentional hypothermia is associeated with postoperative Myocardial Ischemia. // Anesthesiology. 1993. — 78:468-76.
29. Frank S.M., El-Rahmany H.K., Cattaneo C.G., Barnes R.A. Predictors of hypothermia during spinal anesthesia. // Anesthesiology 2000. May; 92 (5): 1330-4.
30. Frank S.M., et al. Perioperative maintenance of Normothermia reduces the incidence of Morbid Cardiac Events. // JAMA. 277.14 (1997). — 1127-34.
31. Gentilello L.M. Advances in the management of hypothermia. // Surg Clin North Am.- 1995. Apr; 75 (2): 243-56.
32. Gentilello L.M. Level 1 infusion system, USA Experience. // Minerva.
33. Gentilello L.M., et al. Treatment of hypothermia in Trauma Victims: Thermodynamic considerations. // Journal of Intensive Care Medicine. 1995. -vol. 10. No. 1.
34. Giesbrecht G., et al. Comparison of Forced-air patients warming systems for perioperative Use. // Anesthesiology. 1994. — 80:671-679.
35. Hazard Report: Misusing Forced-air hypothermia units can burn patients. // Health Devices. 1999. — May-June. — 28(5-6): 229-230.
36. Heathcte P.S., Dyer P.M. The effect of warm irrigation on blood loss during transurethral prostatectomy under Spinal Anesthesia. // British Journal of Urology. 1986. — 58:669-671.
37. Johnson M., Sevarino F., Lema M.: Cessation of shivering and hypothermia assotiated with epidural sufentanil. // Anesth Analg.-1989.- Vol.68 P. 70-71.
38. Matsuzaki Y., Matsukawa T., Ohki K., et al., Br. J. Anaesth., -2003, -Vol. 90, -№. 5, -p.689-691 Matsuzaki Y., Matsukawa T., Ohki K., et al., Br. J. Anaesth., -2003, -Vol. 90, -№. 5, -p.689-691
39. Jurkovich G., Greiser W., et al. Hypothermia in Trauma victims: an ominous predictor of survival. // Journal of Trauma. — 1987. — Sept. 27 (9): 1019-24.
40. Kurz A., Daniel I. Sessler D. I., Lenhardt R., Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. New Eng J Med., 1996, Vol., 334, № 19, p.1209-1216.
41. Lee J., Mintz P.D., et al. A method for estimating the delivery temperature of intravenous fluids. // Anesth. Analg. 1994. — 79:155-59m.
42. Lenhardt R., Marker E., Goll V. Mild intraoperative hypothermia prolongs postanesthetic recovery. // Anesthesiology. 1997. — Dec. — 87(6): 1318-23.
43. Matsuzaki Y., Matsukawa T., Ohki K., et al., Br. J. Anaesth., -2003, -Vol. 90, -№. 5, -p.689-691.
44. Mircea N., Angelescu N., Jianu E. Intra-anesthetic hypothermia. // Rev Chir Oncol Radiol O R L Oftalmol Stomatol Chir. 1989. — Nov-Dec. -38(6): 473-80.
45. Patel N., Knapke D., et al. Heating capabilities of HOTLINE and Flo Tem lie warmers in anaesthetized patients. // Canadian Journal of Anesthesia. -1995. 42(5): A28 B.
46. Patel N., Smith C.E., et al. Heat conservation vs conwective warming in adults undergoing elective surgery. //Canadian Journal of Anesthesia. 1997. -44(6): 669-673.
47. Sessler D, Moyaeri A, Stoen R, Glosten B, Hynson J, McGuire J: Thermoregulatory vasoconstriction decreases cutaneous heal loss. // Anesthesiology.-I990.-Vol. 73. P. 656-660.
48. Sessler D.I., et al. Optimal duraation and temperature of prewarming. // Anesthesiology. 1995. — 82: 674-681.
49. Sessler D.I., McGuire J., Sessler A.M. Perioperative thermal insulation. //Anesthesiology.- 1991.- Vol.74,-P. 875-879.
50. Sessler DI "Perioperative thermoregulation and heat balanse", Ann NY Acad Sci, 1997 Mar 15, 813.
51. Sessler D.I., Ponte J. Shivering during Epidural Anesthesia. // Anesthesiology. 1991.-74: 680-90.
52. Sessler D.L. Complication and Treatment of Mild Hypotermia.// Anesthesiology.- 2001.- V 95: 531-543.
53. Sessler D.I.: Temperature monitoring. Anesthesia. Ed. by Miller R. Philadelphia,JB Lippincott, 1990,pp 1227-1242.
54. Sessler DI, Ponte JP. Shivering during epidural anaesthesia. // Anesthesiology.- I990.-Vol. 72. P. 816-821.
55. Sessler DI. Central Thermoregulatory Inhibition by General Anesthesia. //Ibid.- 1991.-Vol. 75. P. 557-559.
56. Smith L.J. Aerosols. In: Textbook of pulmonary diseases. Ed. by Baum G.L., Crapo J.D., Celli B.R., Karlinsky J.B. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia. New York, 1998: 313- 320.
57. Warming by resistive heating maintains perioperative normothermia as well as forced air heating. Matsuzaki Y., Matsukawa T., Ohki K., et al., British Journal of Anaesthesia, 2003, Vol. 90, №. 5, р. 689-691.
58. Yamakage M., Namiki A. Intravenous fluid administration and management of body temperature. Masui. 2004, Vol. 53, 1, p.10-22.