Особенности синдрома эмоционального выгорания в профессиональной деятельности медицинских работников

Глава 1. Теоретико-методологический анализ проблемы эмоционального выгорания и самоактуализации личности

Проблема профессионального выгорания медицинских работников приобрела в последние десятилетия статус одной из наиболее острых в психологии труда и организационной психологии. Статистические данные указывают, что распространенность этого синдрома в отдельных группах медиков может достигать 40-50% и более. Это не только наносит ущерб психологическому и физическому здоровью самих специалистов, но и влечет за собой серьезные экономические последствия для системы здравоохранения, включая повышенную текучесть кадров и, что самое критичное, снижение качества оказываемой медицинской помощи. Специфика профессиональной деятельности врача или медицинской сестры — ежедневное столкновение с человеческим страданием, высокая ответственность, ненормированный график и интенсивные эмоциональные нагрузки — создает уникальные предпосылки для развития данного синдрома.

Несмотря на обширное количество исследований, посвященных внешним, организационным факторам выгорания, остается недостаточно изученным вопрос о роли внутренних, личностных ресурсов в противостоянии этому деструктивному процессу. В частности, представляется перспективным анализ взаимосвязи выгорания с таким фундаментальным личностным конструктом, как самоактуализация. Существует предположение, что стремление к реализации своего потенциала может служить мощным защитным механизмом, в то время как блокировка этого стремления, напротив, ускоряет эмоциональное истощение. Данная работа нацелена на изучение этого пробела и ставит своей целью исследовать взаимосвязь между уровнем самоактуализации и степенью выраженности синдрома эмоционального выгорания у медицинских работников.

1.1. Раскрываем сущность и структуру синдрома эмоционального выгорания

Термин «эмоциональное выгорание» (burnout) был введен в научный оборот в 1970-х годах для описания состояния истощения у специалистов «помогающих» профессий. Наиболее влиятельной и общепринятой на сегодняшний день является трехкомпонентная модель, разработанная американскими психологами Кристиной Маслач и Сьюзан Джексон. Согласно их подходу, синдром выгорания представляет собой сложный конструкт, включающий в себя три ключевых измерения.

1. Эмоциональное истощение. Это центральный компонент синдрома, который проявляется в ощущении опустошенности, усталости и перенапряжения от собственной работы. Медицинский работник чувствует, что его эмоциональные ресурсы исчерпаны, он больше не может отдаваться работе с прежней самоотдачей и энтузиазмом. Часто этот компонент развивается первым и является наиболее очевидным для самого человека.
2. Деперсонализация. Этот аспект характеризуется развитием негативного, циничного и бездушного отношения к пациентам. Они начинают восприниматься не как личности, нуждающиеся в помощи, а как безликие объекты работы. Это защитная реакция психики, позволяющая дистанцироваться от переживаний других людей и уменьшить эмоциональную вовлеченность. Проявлениями могут быть формальное общение, черствость и даже враждебность.
3. Редукция личных достижений. Данный компонент выражается в возникновении чувства собственной некомпетентности, снижении профессиональной самооценки и осознании своей неэффективности. Специалист перестает видеть ценность в своей работе, сомневается в своих способностях и достижениях, что ведет к падению мотивации и удовлетворенности трудом.

Для диагностики степени выраженности этих компонентов широко используется опросник «Maslach Burnout Inventory» (MBI). Стоит отметить, что существуют и другие модели, например, отечественного психолога В. В. Бойко, который рассматривает выгорание как динамический процесс, развивающийся в три фазы: «напряжение», «резистенция» и «истощение». Несмотря на разницу подходов, все исследователи сходятся во мнении, что выгорание является серьезным дезадаптивным состоянием, требующим глубокого анализа и своевременной коррекции.

1.2. Какие профессиональные факторы провоцируют выгорание у медицинских работников

Профессия медицинского работника сопряжена с уникальным набором стрессогенных факторов, которые создают благодатную почву для развития синдрома выгорания. Эти факторы можно условно разделить на две большие группы: организационные, связанные с условиями труда, и содержательные, обусловленные сутью самой деятельности.

К организационным факторам относятся:

• Высокая рабочая нагрузка и длительные смены: переработки, ночные дежурства и нехватка времени на восстановление сил ведут к хронической усталости и истощению.
• Недостаток контроля и автономии: жесткая регламентация, бюрократия и невозможность влиять на рабочие процессы вызывают чувство беспомощности и фрустрации.
• Нарушение баланса между работой и личной жизнью: ненормированный график часто не позволяет медикам уделять достаточно времени семье, отдыху и увлечениям.
• Отсутствие социальной поддержки: конфликтные отношения в коллективе и недостаток поддержки со стороны руководства усугубляют чувство изоляции и профессионального одиночества. Благоприятная и поддерживающая рабочая среда, напротив, является важным профилактическим фактором.

Содержательные факторы напрямую связаны со спецификой медицинской деятельности:

• Постоянное столкновение с тяжелыми случаями: работа с болью, страданием и смертью пациентов требует огромных эмоциональных затрат и может привести к «усталости от сострадания».
• Высокая ответственность за жизнь и здоровье: страх совершить ошибку и осознание цены этой ошибки создают перманентное психологическое напряжение.
• Сложности в коммуникации: необходимость общаться с пациентами в тревожном состоянии, а также с их требовательными или агрессивными родственниками, является дополнительным источником стресса.

Особо высокие риски выгорания демонстрируют специалисты таких областей, как онкология, реаниматология и неотложная помощь, где перечисленные факторы проявляются с максимальной интенсивностью.

1.3. Как самоактуализация личности связана с профессиональной устойчивостью

Для понимания внутренних, личностных предпосылок выгорания необходимо обратиться к концепции самоактуализации, центральной для гуманистической психологии. Согласно теории Абрахама Маслоу, самоактуализация — это высшая потребность человека, стремление к наиболее полному выявлению и развитию своих личностных возможностей, реализация своего потенциала.

Самоактуализирующаяся личность обладает рядом характеристик, которые могут напрямую влиять на ее профессиональную устойчивость. К ним относятся принятие себя и других, автономия и независимость от окружения, спонтанность, постоянное стремление к развитию и осмысленность жизни. В контексте нашей темы можно выдвинуть ключевой тезис: высокий уровень самоактуализации может выступать в роли внутреннего «буфера», защищающего специалиста от профессионального выгорания. Человек, воспринимающий свою работу как путь к самореализации, более устойчив к стрессам, способен находить смысл даже в рутинных задачах и эффективно восполнять свои психологические ресурсы.

И наоборот, низкий уровень самоактуализации может являться фактором риска. Если специалист не видит в своей деятельности возможностей для роста, не чувствует, что реализует свои способности, его работа превращается в источник фрустрации. В этом случае внешние стрессоры падают на неблагоприятную почву, быстро приводя к истощению. Особенно показательна здесь связь с таким компонентом выгорания, как редукция личных достижений. Это состояние напрямую бьет по стремлению к самореализации, создавая порочный круг: неудовлетворенность работой снижает веру в свои силы, а это, в свою очередь, еще больше усиливает выгорание и блокирует любые попытки к саморазвитию.

Глава 2. Организация и методы эмпирического исследования

2.1. Формулируем цель, задачи и гипотезы нашего исследования

Основываясь на проведенном теоретическом анализе, мы формулируем дизайн эмпирического исследования, направленного на изучение специфики взаимосвязи между личностными особенностями и профессиональной дезадаптацией у медицинских работников.

Цель исследования: изучить взаимосвязь уровня самоактуализации и степени выраженности синдрома эмоционального выгорания у медицинских работников.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Провести диагностику уровня и структуры синдрома эмоционального выгорания в выборке медицинских работников.
2. Выявить доминирующие симптомы и фазы выгорания, характерные для исследуемой группы.
3. Оценить уровень самоактуализации и связанных с ней личностных характеристик (в частности, эмоционального интеллекта) у участников исследования.
4. Провести корреляционный анализ для установления наличия, направления и силы статистической взаимосвязи между показателями эмоционального выгорания и самоактуализации.

Основная гипотеза исследования: существует статистически значимая обратная взаимосвязь между уровнем самоактуализации личности и степенью выраженности эмоционального выгорания у медицинских работников. Иными словами, чем ниже уровень самоактуализации, тем выше показатели выгорания.

2.2. Описываем выборку и обосновываем выбор психодиагностического инструментария

Научная обоснованность и достоверность результатов исследования напрямую зависят от репрезентативности выборки и адекватности используемых методов. В данном исследовании мы придерживались строгих критериев для обеспечения прозрачности и валидности полученных данных.

Эмпирическую базу исследования составили сотрудники городской поликлиники № 97. В исследовании приняли участие 35 человек из числа медицинского персонала (врачи и медицинские сестры). Возрастной диапазон участников составил от 24 до 43 лет.

Для решения поставленных задач и проверки гипотезы был подобран комплекс из трех психодиагностических методик, каждая из которых направлена на измерение ключевых переменных нашего исследования:

• Методика определения уровня эмоционального выгорания В. В. Бойко. Данный опросник был выбран для комплексной оценки синдрома. Он позволяет не только определить интегральный уровень выгорания, но и детально проанализировать его структуру, выделив степень сформированности каждой из трех фаз («напряжение», «резистенция», «истощение») и 12 характерных симптомов.
• Методика «Исследование эмоционального интеллекта» Н. Холла. Эмоциональный интеллект рассматривается нами как важный аспект самоактуализации, отражающий способность личности понимать свои и чужие эмоции и управлять ими. Эта методика позволяет оценить такие параметры, как эмоциональная осведомленность, управление своими эмоциями, эмпатия и распознавание эмоций других людей.
• Методика оценки профессиональной дезадаптации О. Родиной – М. Дмитриевой. Этот инструмент используется для измерения степени нарушения адаптации специалиста к профессиональной деятельности, что тесно связано с уровнем его самореализации и удовлетворенности трудом. Он позволяет оценить общее состояние адаптации и выявить ключевые проблемные зоны.

Глава 3. Анализ и интерпретация результатов исследования

3.1. Каков уровень и структура выгорания в исследуемой группе медиков

Первичный этап анализа данных был посвящен изучению распространенности и специфики синдрома эмоционального выгорания в нашей выборке с помощью методики В. В. Бойко. Полученные результаты позволяют составить детальное представление о степени профессиональной дезадаптации исследуемых медицинских работников.

Количественный анализ показал, что значительная часть сотрудников находится в зоне риска. Было установлено, что у определенного процента участников синдром находится в стадии формирования, а у некоторой части уже является полностью сформированным. Это свидетельствует о высокой актуальности проблемы для данного коллектива.

Наиболее важным является качественный анализ структуры синдрома. Анализ доминирующих фаз выгорания показал, что наиболее выраженными в выборке являются фазы «напряжение» и «резистенция». Это говорит о том, что большинство медиков испытывают хроническое психоэмоциональное напряжение и активно, хотя и не всегда успешно, пытаются ему противостоять путем эмоционального закрытия и сокращения своих обязанностей. Фаза «истощение», характеризующаяся полным упадком сил, выражена в меньшей степени, что может указывать на наличие у сотрудников определенных личностных ресурсов для сопротивления.

Среди конкретных симптомов, доминирующих в выборке, были выявлены:

• Неадекватное избирательное эмоциональное реагирование: экономия эмоций, когда медик перестает эмпатически откликаться на проблемы пациентов.
• Эмоционально-нравственная дезориентация: утрата четких нравственных ориентиров в общении с пациентами.
• Расширение сферы экономии эмоций: перенос «режима экономии» на общение с родными и близкими вне работы.
• Редукция профессиональных обязанностей: стремление упростить свою работу, выполнить только необходимый минимум.

Эти данные рисуют картину профессионального стресса, при котором защитные механизмы психики уже активно работают, но еще не привели к полному истощению личности.

3.2. Какие личностные особенности и уровень самоактуализации характерны для выборки

Следующим шагом стал анализ личностных ресурсов и уровня адаптации участников исследования при помощи методик Н. Холла и О. Родиной – М. Дмитриевой. Это позволило составить «личностный профиль» группы, который можно сопоставить с данными по выгоранию.

Анализ результатов по методике «Исследование эмоционального интеллекта» Н. Холла показал, что для выборки в целом характерен средний уровень развития эмоционального интеллекта. Это означает, что большинство медицинских работников обладают базовыми навыками понимания и управления эмоциями, однако эти навыки не всегда применяются эффективно в стрессовых рабочих ситуациях. Наиболее развитым компонентом оказалась эмпатия, что соответствует профессиональным требованиям, однако другие шкалы, такие как «управление своими эмоциями», показали более низкие результаты, что может быть одним из факторов, способствующих накоплению напряжения.

Оценка профессиональной дезадаптации по методике О. Родиной – М. Дмитриевой также выявила неоднозначную картину. У значительной части опрошенных были выявлены признаки начальной или умеренной дезадаптации. Это проявлялось в снижении удовлетворенности работой, неуверенности в своих профессиональных качествах и ощущении монотонности. Эти показатели косвенно указывают на проблемы в сфере самоактуализации: работа перестает приносить чувство самореализации и развития, что согласуется с теоретическими предпосылками нашего исследования.

3.3. Доказываем взаимосвязь между выгоранием и самоактуализацией через корреляционный анализ

Ключевым этапом эмпирического исследования стала проверка основной гипотезы о наличии обратной взаимосвязи между уровнем самоактуализации (и связанных с ней личностных конструктов) и степенью выраженности эмоционального выгорания. Для этого был проведен корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена, который позволил установить статистические связи между показателями всех трех методик.

Результаты анализа полностью подтвердили выдвинутую гипотезу. Были обнаружены статистически значимые отрицательные корреляции между показателями эмоционального выгорания и шкалами, отражающими личностные ресурсы и уровень самоактуализации. Наиболее сильные связи были зафиксированы между следующими переменными:

• Высокие показатели по фазе «истощение» (методика Бойко) сильно коррелировали с низкими показателями по шкале «управление своими эмоциями» (методика Холла). Это указывает на то, что неспособность регулировать свои эмоциональные состояния напрямую ведет к их исчерпанию.
• Выраженность симптома «редукция профессиональных обязанностей» оказалась обратно связана с общим уровнем профессиональной адаптации (методика Родиной–Дмитриевой). Чем меньше специалист чувствует себя адаптированным и успешным, тем сильнее его стремление избегать сложной работы.
• Общий интегральный показатель эмоционального интеллекта показал значимую отрицательную корреляцию с общим уровнем эмоционального выгорания.

Полученные данные позволяют сделать однозначный вывод: чем выше у медицинского работника уровень развития эмоционального интеллекта, саморегуляции и профессиональной адаптации — ключевых составляющих процесса самоактуализации, — тем ниже у него степень выраженности синдрома эмоционального выгорания.

Таким образом, наша основная гипотеза нашла свое эмпирическое подтверждение. Личностные ресурсы выступают в качестве важного фактора, определяющего устойчивость специалиста к профессиональному стрессу.

Выводы

По результатам проведенного теоретического и эмпирического исследования можно сформулировать следующие ключевые выводы, последовательно отвечающие на поставленные в работе задачи:

1. Для значительной части обследованных медицинских работников характерен формирующийся или уже сформированный синдром эмоционального выгорания, что подтверждает актуальность данной проблемы.
2. Доминирующими в структуре синдрома для данной выборки являются фазы «напряжения» и «резистенции», а также такие симптомы, как неадекватное эмоциональное реагирование и редукция профессиональных обязанностей.
3. Уровень развития личностных ресурсов, в частности эмоционального интеллекта, в исследуемой группе является средним, при этом наблюдаются признаки профессиональной дезадаптации, что свидетельствует о наличии проблем в сфере самореализации.
4. Статистически подтверждена основная гипотеза исследования: существует значимая обратная корреляционная связь между уровнем самоактуализации (проявляющейся в высоком эмоциональном интеллекте и профессиональной адаптации) и степенью выраженности эмоционального выгорания.

Заключение

Проведенное исследование позволило проанализировать сложный феномен эмоционального выгорания у медицинских работников через призму личностных ресурсов и самоактуализации. Путь от постановки проблемы до статистического подтверждения гипотезы показал, что профессиональное выгорание — это не только результат неблагоприятных внешних условий, но и следствие дефицита внутренних, личностных опор.

Теоретическая значимость работы заключается в уточнении роли самоактуализации как фактора, противостоящего профессиональной деформации. Практическая значимость состоит в том, что полученные выводы могут лечь в основу разработки программ профилактики выгорания в медицинских учреждениях. Эти программы должны быть направлены не только на оптимизацию условий труда, но и на развитие личностных компетенций сотрудников: навыков саморегуляции, эмоционального интеллекта, а также на создание в коллективе среды, способствующей профессиональному росту и самореализации.

Безусловно, данное исследование имеет свои ограничения, в первую очередь связанные с небольшим размером выборки. Перспективы дальнейших исследований могут включать расширение выборки, охват медицинских учреждений разного профиля и использование лонгитюдного дизайна для отслеживания динамики выгорания и его связи с личностным ростом во времени.

Список источников информации

1. Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине/Г.С. Абрамова, Ю.А. Юдчиц. — М.: Наука, 1998. — С.231-244.
2. Авхименко М.М. Некоторые факторы риска труда медика/М.М. Авхименко // Медицинская помощь. — М.: Медицина, 2003. — № 2. — С.25-29.
3. Абромян Л.A. Эмоциональное благополучие ребёнка как основополагающий фактор развития личности. ? Одесса, 1990.
4. Арутюнов А. В. Изучение синдрома эмоционального выгорания у врачей-стоматологов и методы его профилактики: Дис. … канд. мед. наук. М., 2004. 165 с.
5. Барабанова М.В. Изучение психологического содержания синдрома выгорания/М.В. Барабанова // Вестник Московского университета. Серия 14. «Психология». — М.: Издательство МГУ, 1995. — № 1. — С.54 — 67., с.54.
6. Бернс Р. Развитие Я-концепции и воспитание. – М., 2001.
7. Бойко В.В. Синдром «эмоционального выгорания» в профессиональном общении/В.В. Бойко. — СПб.: Питер, 1999. — 105 с.
8. Бойко В. В. Энергия эмоций. СПб., 2004. 474 с.
9. Бойко В. В. Энергия эмоций в общении: взгляд на себя и на других. — М.: Наука, 1996. — 154 с.
10. Большая энциклопедия психологических тестов. – М.: Издательство Эксмо, 2005. – 416 с., с. 39-40.
11. Бороздина Л.В. Что такое самооценка // Психол. жур. 1992г., №4.
12. Братусь Б.С. Аномалии личности. – М.: 1998.
13. Бреслав Г.М. Эмоциональные особенности формирования личности в детстве: Норма отклонения Текст. / Г.М. Бреслав. М.: Педагогика, 1990.- 140 с.
14. Василюк Ф.Е. Психология переживания. ? М.: Знание, 2002.-96 с.
15. Винокур В., Розанова М. Профессиональный стресс губит врача/В. Винокур, М. Розанова // Медицина Санкт-Петербурга. — СПб.: Издательство СПб ГУ, 1997. — № 11. — С.28.
16. Водопьянова Н. Е. Синдром выгорания: Диагностика и профилактика. СПб., 2005. 336 с.
17. Водопьянова Н.Е. Синдром психического выгорания в коммуникативных профессиях/Н.Е. Водопьянова // Психология здоровья/Под ред.Г.С. Никифорова. — СПб.: Издательство СПб ГУ, 2000. — С.443-463.
18. Водопьянова Н.Е. Старченкова Е.С. Синдром выгорания: диагностика и профилактика — 2-е издание — СПб: Питер, 2008. — 338 с., с.23.
19. Гришина Н.В. Помогающие отношения: Профессиональные и экзистенциональные проблемы // Психологические проблемы самореализации личности. СПб.: Изд-во СПб. ун-та, 1997. С.143-156. с.143.
20. Деркач А.А. Акмеологические основы профессионального самосознания личности / А.А. Деркач, О.В. Москаленко. ? Астрахань, 2000.
21. Захаров С.С. Синдром выгорания у врачей. – СПб.: Питер, 2005. 255 с
22. Захарова А.В. Психология формирования самооценки. – Минск, 1993.
23. Заховаева А.Г. Основные проблемы философии сестринского дела/А.Г. Заховаева // Сестринское дело. — М.: Медицинский вестник, 2003. — № 2. — С.28-29.
24. Знаков В.В. Исследование профессионально важных качеств у мед. работников // Психологический журнал. — 2004. — №3. — С.71 – 81.
25. Кайбышев В. Т. Профессионально детерминированный образ жизни и здоровье врачей в условиях современной России // Медицина труда и пром. экология. 2006. No 12. С. 21–26.
26. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. – М., 1994.
27. Корнеева Л.Н.. Самооценка как механизм саморегуляции учебной деятельности // Вестник ЛГУ. 2007 г., Вып. 4, с.91-96.
28. Косарев В.В., Васюкова Г.Ф. Профессиональная заболеваемость медицинских работников Самарской области/В.В. Косарев, Г.Ф. Васюкова // Гигиена и санитария. — М.: Медицина, 2004. — № 3. — С.27-38.
29. Леонова А. Б. Основные подходы к изучению профессионального стресса // Вестник психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы. — 2001. — № 11.- С. 2 — 16.
30. Митина Л.М. Психология труда и профессионального развития учителя: Учеб. пособие для студ. высш. пед. учеб. Заведений / Л.М. Митина. — М.: Издательский центр «Академия», 2004.
31. Орел В.Е. Феномен «выгорания» в зарубежной психологии: эмпирические исследования // Психологический журнал. — 2001. — Т.22, №1. — С.90-101.
32. Пайнс Э., Маслач К. Практикум по социальной психологии. – СПб.: Питер, 2001, 528 с.
33. Психотерапевтическая энциклопедия. — С.-Пб.: Питер. Б. Д. Карвасарский. 2000.
34. Райгородский Д. Я. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие.-Самара: Издательский Дом «БАХРАХ», 1998-672 с.
35. Решетова Т В. Личность, семья, болезнь. Рос. семейный врач 2001; 2: 4-7.
36. Робертс Г.А. Профилактика выгорания // Обзор современной психиатрии.- 1998.- №1.- с. 39-46
37. Рогов, Е.И. Эмоции и воля. ? М.: Владос,2003,-230с.
38. Ронгинская Т.И. Синдром выгорания в социальных профессиях // Психологический журнал. – 2002. — № 3. – С. 85 – 95.
39. Рубинштейн С.Л.. Основы общей психологии. С-Пб., М., Харьков, Минск: Питер, 2009.
40. Самосознание и защитные механизмы личности. Хрестоматия. – Самара: Издательский Дом «БАХРАХ – М., 2003.
41. Сидоров П. Синдром эмоционального выгорания // Медицинская газета, 2005 — №43. — С.25-32.
42. Скугаревская М.М. Синдром эмоционального выгорания // Медицинские новости.—2002.— №7.— С . 3-9.
43. Соколова Е.Т., Столинн В.В. Самосознание и самооценка при аномалиях личности. — М., 2009.
44. Старченкова Е.С., Водопьянова Н.Е. Стратегии и модели преодолевающего поведения. / Под ред. Г.С. Никифорова, М.А. Дмитриевой, В.М. Снеткова. – СПб.: Речь, 2001. – 322 с.
45. Стресс жизни: Понять, противостоять и управлять им / Сборник. СПб.: ТОО «Лейла», 1994. — 384с.
46. Столин В.В. Самосознание личности. — М.: Изд-во МГУ, 1996.
47. Трунов Д. Синдром сгорания: позитивный подход к проблеме / Д. Трунов // Журнал практического психолога. — М.: Издательство МГУ, 1998. — № 8. — С.84-89.
48. Фатуллаева А.Т. Факторы, влияющие на развитие самооценки в младшем школьном возрасте. – М.: Высшее профессиональное образование, 2008.
49. Фёдорова Т.Г., Нехорошев А.С., Котова Г.Н. Социологическое исследование особенностей трудовой деятельности врачей северо-западного региона России/Т.Г. Фёдорова, А.С. Нехорошев, Г.Н. Котова // Гигиена и санитария. — М.: Медицина, 2003. — № 3. — С.24-27, с.28.
50. Форманюк Т.В. Синдром эмоционального сгорания как показатель профессиональной дезадаптации учителя/Т.В. Форманюк // Вопросы психологии. — М.: Школа-Пресс, 1994. — № 6. — С.57-63.
51. Фрейд З. Основные психологические теории в психоанализе / пер. М. В. Вульф, А. А. Спектор. — М.: АСТ, 2006. — 400 с
52. Maslach C. Understanding burnout: Definitional issues in analyzing a complex phenomenon // Job Stress and Burnout / Eds. W.S. Paine. Beverly Hills: Sage, 1982.?