Влияние гипертонической болезни на память — комплексное исследование когнитивных нарушений

Введение. Актуальность проблемы когнитивных нарушений при гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь (ГБ) прочно занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости современного общества, являясь ключевым фактором риска развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркты и инсульты. Однако в последние десятилетия научный интерес все больше смещается к изучению менее очевидных, но не менее значимых последствий хронически повышенного артериального давления. Речь идет о когнитивных нарушениях, в частности, об ослаблении памяти, внимания и исполнительных функций. Это социально значимое последствие ГБ напрямую снижает качество жизни пациентов и увеличивает бремя нагрузки на систему здравоохранения.

Настоящая работа базируется на основной гипотезе: гипертоническая болезнь является независимым и весомым фактором риска развития нарушений памяти. Предполагается, что это воздействие реализуется через комплекс специфических патофизиологических механизмов, в первую очередь связанных с поражением сосудистой системы головного мозга.

В соответствии с этим, целью данной работы является систематизация и комплексный анализ современных научных данных о влиянии ГБ на когнитивную сферу. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи, которые отражены в структуре последующих глав:

• Изучить теоретические основы и патофизиологические механизмы поражения головного мозга при ГБ.
• Провести анализ клинической картины и эпидемиологических данных о распространенности когнитивных расстройств.
• Рассмотреть современные методы диагностики, включая нейропсихологическое тестирование и нейровизуализацию.
• Обобщить существующие подходы к терапии и профилактике когнитивных нарушений у данной категории пациентов.

Глава 1. Теоретические основы поражения мозга при артериальной гипертензии

1.1. Современное определение и патогенез гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь, или эссенциальная артериальная гипертензия, — это хроническое заболевание, основным проявлением которого является стойкое повышение артериального давления (АД). В основе его развития лежит сложный комплекс нарушений механизмов регуляции сосудистого тонуса, в котором ключевую роль играет дисбаланс в работе симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем. Хроническое повышение АД запускает каскад патологических изменений в органах-мишенях, включая сердце, почки, сосуды и, что особенно важно для нашего исследования, головной мозг.

Патогенез ГБ неразрывно связан с процессом ремоделирования сосудов — структурной перестройки сосудистой стенки, которая становится более жесткой и менее эластичной. Этот процесс усугубляется сопутствующими факторами риска, которые часто сопровождают гипертонию, такими как дислипидемия (нарушение жирового обмена) и гипертрофия левого желудочка. Именно эти системные патологические изменения создают прямые предпосылки для развития широкого спектра церебральных осложнений, от бессимптомных микроповреждений до тяжелых когнитивных расстройств.

1.2. Как высокое давление разрушает нейронные связи. Ключевые патофизиологические механизмы

Хроническое воздействие высокого артериального давления на головной мозг реализуется через несколько взаимосвязанных и взаимоусиливающих механизмов, которые приводят к повреждению нервной ткани и, как следствие, к нарушению памяти и других высших психических функций.

Ключевые механизмы можно систематизировать следующим образом:

1. Поражение мелких сосудов (церебральная микроангиопатия): Это основной путь повреждения. Повышенное давление травмирует стенки мелких артерий и артериол, что приводит к их утолщению и сужению просвета. В результате в глубинных отделах мозга возникают множественные мелкие очаги ишемии, известные как лакунарные инфаркты, а также диффузные изменения белого вещества, которые хорошо видны на МРТ.
2. Хроническая ишемия головного мозга: Нарушение кровотока по измененным сосудам приводит к постоянному дефициту кислорода и питательных веществ в нервной ткани. Мозг, будучи одним из самых метаболически активных органов, крайне чувствителен к гипоксии. Это состояние нарушает нормальную функцию нейронов и их способность к формированию новых связей (нейропластичность).
3. Окислительный стресс и нейровоспаление: Гипертония активирует в сосудистой стенке и нервной ткани процессы окислительного стресса — избыточного образования свободных радикалов, которые повреждают клеточные мембраны, белки и ДНК нейронов. Этот процесс, в свою очередь, запускает локальную воспалительную реакцию, еще больше усугубляющую повреждение.
4. Нарушение целостности гематоэнцефалического барьера: Прямое механическое давление на стенки капилляров может приводить к микроразрывам и повышению проницаемости барьера, который в норме защищает мозг от токсичных веществ из кровотока.

Эти процессы в совокупности ведут к постепенной гибели нейронов, атрофии мозговой ткани и разрыву нейрональных связей, что клинически проявляется в виде прогрессирующего снижения когнитивных функций.

Глава 2. Клинико-эпидемиологический анализ нарушений памяти

2.1. Спектр когнитивных дисфункций у пациентов с гипертонической болезнью

Когнитивные нарушения являются одним из самых частых проявлений поражения головного мозга при гипертонической болезни. Эпидемиологические исследования демонстрируют тревожную картину: у значительной части пациентов с ГБ выявляются когнитивные проблемы различной степени выраженности. Согласно статистическим данным, среди пациентов с гипертонией наблюдается следующая структура нарушений:

• 68% имеют легкие когнитивные нарушения;
• 16,3% — умеренные когнитивные нарушения;
• 4,8% — тяжелые нарушения, достигающие степени деменции.

Важно отметить, что в первую очередь страдают не столько сами воспоминания, сколько процессы, обеспечивающие их эффективную работу. У пациентов с ГБ наиболее уязвимыми оказываются внимание, скорость обработки информации и исполнительные функции (планирование, контроль, принятие решений). Именно недостаточность этих доменов приводит к вторичным проблемам с памятью. Пациентам становится сложно концентрироваться, чтобы запомнить новую информацию, и организовывать свои мысли, чтобы извлечь уже имеющиеся знания. Эти трудности часто вызывают у них чувство уныния и повышенную тревожность, что дополнительно усугубляется сопутствующими расстройствами сна и хроническим стрессом, характерными для течения гипертонии.

2.2. От повышенного давления к деменции. Анализ долгосрочных рисков

Крайне важно понимать, что когнитивное снижение при гипертонии — это не статичное состояние, а зачастую прогрессирующий процесс. Многочисленные проспективные исследования убедительно доказали, что гипертоническая болезнь является независимым и мощным фактором риска развития деменции в пожилом возрасте. Особенно прочная связь прослеживается в тех случаях, когда высокое артериальное давление наблюдается в среднем возрасте (40-60 лет).

Долгосрочные наблюдения, одно из которых длилось 25 лет, показали прямую корреляцию между уровнем АД и риском слабоумия. Так, наличие у пациента стойко повышенного давления, например, свыше 180/100 мм рт. ст., значительно увеличивает вероятность развития тяжелых когнитивных нарушений в будущем. Механизм этого прогрессирования заключается в постепенном накоплении сосудистых повреждений в мозге. Процесс начинается с легких, часто бессимптомных, сосудистых когнитивных нарушений и, при отсутствии адекватного контроля над давлением, может неуклонно прогрессировать до развернутой клинической картины сосудистой деменции — второго по распространенности типа деменции после болезни Альцгеймера.

Глава 3. Современные подходы к диагностике когнитивных расстройств

3.1. Как выявить скрытые проблемы. Роль нейропсихологического тестирования

Для объективной оценки состояния когнитивных функций и выявления нарушений на ранних стадиях, когда они еще не очевидны в повседневной жизни, применяются стандартизированные нейропсихологические методы исследования. Цель такого тестирования — не просто констатировать факт наличия проблемы, а количественно оценить состояние различных когнитивных доменов и определить характер нарушений.

В клинической практике для скрининга сосудистых когнитивных расстройств наибольшую популярность и доказанную эффективность имеют следующие инструменты:

• Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA): Этот тест считается одним из наиболее чувствительных инструментов для выявления легких и умеренных когнитивных нарушений, которые часто предшествуют деменции. Он комплексно оценивает внимание, исполнительные функции, память, речь, зрительно-конструктивные навыки и ориентацию.
• Тест построения маршрута (Trail Making Test, TNT): Этот тест прицельно измеряет скорость психомоторных реакций, гибкость мышления и способность к переключению внимания. Пациенты с сосудистым поражением мозга, как правило, демонстрируют значительное замедление при выполнении этого задания, что делает его высокочувствительным маркером именно такого типа нарушений.

Использование этих тестов позволяет не только выявить проблему, но и отслеживать динамику состояния пациента на фоне проводимой терапии.

3.2. Что видит томограф. Нейровизуализация для оценки структурных изменений мозга

Нейропсихологические тесты отражают функциональное состояние мозга, в то время как методы нейровизуализации позволяют увидеть его структурные изменения, лежащие в основе этих нарушений. Ключевым методом для подтверждения сосудистого генеза когнитивных расстройств является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.

МРТ дает возможность визуализировать характерные для гипертонического поражения мозга изменения. Типичными находками у пациентов с ГБ и когнитивным снижением являются:

• Так называемые «немые» лакунарные инфаркты — мелкие очаги, возникшие в результате закупорки мелких артерий, которые не вызвали острой инсультной симптоматики.
• Гиперинтенсивность белого вещества (также известная как лейкоареоз) — диффузные изменения в белом веществе, отражающие хроническую ишемию и повреждение миелиновых оболочек нервных волокон.
• Признаки церебральной атрофии — уменьшение объема мозговой ткани, которое происходит быстрее, чем при нормальном старении, и свидетельствует о гибели нейронов.

Сопоставление данных МРТ с результатами нейропсихологических тестов позволяет врачу с высокой точностью установить диагноз сосудистого когнитивного расстройства и отделить его от других причин, например, от болезни Альцгеймера.

Глава 4. Терапевтические и профилактические стратегии

4.1. Лечение гипертонии как способ защиты мозга. Влияние антигипертензивной терапии

Поскольку основной причиной когнитивных нарушений в рассматриваемом контексте является высокое артериальное давление, то и ключевой стратегией их профилактики и лечения становится адекватный контроль АД. Накоплен значительный массив данных, доказывающих, что антигипертензивная терапия способна достоверно снижать риск развития деменции и замедлять прогрессирование уже имеющихся когнитивных расстройств. Это прямое подтверждение сосудистой гипотезы повреждения мозга.

Обсуждается вопрос о преимуществах отдельных классов препаратов. Особое внимание уделяется лекарственным средствам, обладающим дополнительными церебропротекторными свойствами. Например, исследования показали, что антагонисты кальциевых каналов не только эффективно снижают давление, но и могут оказывать защитное действие на сосуды головного мозга. В комплексной терапии состояний, связанных с нарушением мозгового кровообращения на фоне гипертонии (гипертоническая энцефалопатия), высокую эффективность показывают метаболические препараты, такие как «Цитофлавин», улучшающие энергетический обмен в нейронах и повышающие их устойчивость к ишемии.

4.2. Больше чем таблетки. Немедикаментозные подходы и реабилитация

Медикаментозная терапия является фундаментом, но для достижения максимального эффекта ее необходимо дополнять комплексным изменением образа жизни. Немедикаментозные методы играют важную роль как в профилактике, так и в реабилитации пациентов с когнитивными нарушениями на фоне ГБ.

Основные рекомендации включают:

1. Регулярная физическая активность: Легкие аэробные нагрузки, такие как быстрая ходьба, плавание, бег трусцой или велосипедные прогулки, улучшают мозговое кровообращение, стимулируют нейропластичность и способствуют снижению артериального давления.
2. Коррекция диеты: Соблюдение диет с доказанной пользой для сердечно-сосудистой системы, например, DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) или средиземноморской, помогает контролировать вес, давление и уровень холестерина.
3. Контроль сопутствующих факторов риска: Крайне важен строгий контроль уровня сахара в крови при диабете и коррекция дислипидемии с помощью диеты или статинов.
4. Когнитивная стимуляция: Поддержание умственной активности через чтение, изучение нового, решение головоломок и социальное взаимодействие помогает создавать «когнитивный резерв», который делает мозг более устойчивым к повреждениям.

Важно также учитывать и корректировать такие факторы, как низкий уровень образования, который является одним из предикторов более быстрого снижения когнитивных функций.

Заключение. Синтез полученных данных и перспективы дальнейших исследований

Проведенный анализ позволяет сделать ряд обобщающих выводов. Гипертоническая болезнь является не только кардиологической, но и серьезной неврологической проблемой. Ее пагубное влияние на мозг реализуется через четкие патофизиологические механизмы, в основе которых лежит поражение мелких сосудов, хроническая ишемия и нейровоспаление. Это приводит к развитию клинически очерченного синдрома сосудистых когнитивных нарушений, который может прогрессировать от легких дисфункций до тяжелой деменции.

Основная гипотеза работы, согласно которой ГБ является значимым и независимым фактором риска нарушений памяти, нашла свое полное подтверждение. Современная диагностика, сочетающая чувствительные нейропсихологические тесты (MoCA, TNT) и методы нейровизуализации (МРТ), позволяет своевременно выявить и объективизировать эти нарушения. Ключевой стратегией противодействия этому процессу является адекватная антигипертензивная терапия, дополненная немедикаментозными мерами.

Практическая рекомендация для врачей заключается в необходимости уделять пристальное внимание когнитивному статусу пациентов с гипертонией, даже при отсутствии у них активных жалоб. В то же время, «белыми пятнами» остаются вопросы сравнительной эффективности различных классов антигипертензивных препаратов в отношении когнитивных функций и роли генетических факторов в предрасположенности к сосудистому поражению мозга. Эти направления представляют собой перспективное поле для дальнейших научных исследований, результаты которых, несомненно, позволят улучшить долгосрочный прогноз и качество жизни миллионов пациентов.

Список источников информации

1. Батуев А.С. Физиология высшей нервной деятельности и сенсорных систем: Учебник для высших учебных заведений. – 3-е изд. — СПб.: Питер, 2008. — 317 с.
2. Болезни нервной системы: руководство для врачей / А. И. Аверочкин и др.; под редакцией Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. – 3-е изд. – М.: Медицина, 2005. – Т. 1. – 743 с.
3. Бухгалтерские и медицинские документы поликлиники г. Красноярска. Отчеты отдела статистики, статистика терапевтического кабинета, медицинские карты пациентов.
4. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. – М.: Медицина, 1997. – 288 с.
5. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник/ Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова – 2010. – 1264 с.
6. Гусев Е.И., Боголепова А.Н.. Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 176 с.
7. Еремина ОВ. Когнитивные нарушения у больных артериальной гипертензией. – Иркутск. – Диссертация кандидата медицинских наук. — 2007. — 150 с.
8. Дамулин И.В. Болезни нервной системы. Руководство для врачей /Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. – М., 2003.
9. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / Под ред. Н.Н. Яхно. – М.:, 2002. – 85 с.
10. Дедов И.И., Шестакова М.В.. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. – М.: Медицинское информационное агентство, 2006. – 346 с.
11. Захаров В.В., Вознесенская Т.Г. Нервно-психические нарушения: диагностические тесты. – М., 2013.
12. 3ахаров, В. В. Нарушения памяти / В. В. 3ахаров, Н. Н. Яхно. — М.: ГеотарМед, 2003. – 158 с.
13. Илюхина В.А.. Психофизиология функциональных состояний и познавательной деятельности здорового и больного человека. – М.: Н-Л, 2010. – 368 с.
14. Калягин В. А., Овчинникова Т. С. Логопсихология: учеб.пособие для студ. высших учебных. заведений. – М., Издательский центр «Академия», 2008. – 320с.
15. Когнитивные нарушения в неврологической практике: науч.-практ. пособие/ В. В. Евстигнеев и др.; под общ. ред. проф. В. В. Евстигнеева. – Минск: Белпринт, 2009. – 224 с.
16. Когнитивные функции и качество жизни пациентов с инфарктом мозга: науч. изд. / В. Я. Латышева и др. — М.: Интеграция, 2013. — 170 с.
17. Косякова О. О. Логопсихология: учеб. пособие. – Ростов-на-Дону: Феникс,2007. – 254 с.
18. Левин О.С, Васенина Е.Е.. Диагностика и лечение когнитивных нарушений и деменции. – М.: МЕДпресс-информ, 2015. – 80 с.
19. Левин О.С., Штульман Д.Р.. Неврология. Справочник практического врача. – М.: МЕДпресс-информ, 2014. – 1024 с.
20. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр (комплект из 4 книг). – М.: Медицина, 2003. – 2466 с.
21. Неврология и нейрохирургия / под ред. А.Н. Коновалова, А.В. Козлова; Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова: Учебник – т. 1. Неврология. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. – 624 с.
22. Николаенко Н.Н.. Современная нейропсихология. – СПб.: Речь, 2013. – 272 с.
23. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.7. Диагностика болезней сердца и сосудов. – М.: Мед.литература, 2004. – 416 с.
24. Практическая психология в тестах, или Как научиться понимать себя и других. – М.: АСТ-ПРЕСС, 2000. – 376 с.
25. Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 томах / Под редакцией Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. – 2008. – Т. 1. – 672 с.
26. Руководство по кардиологии. В 4 томах. Том 4. Заболевания сердечно-сосудистой системы (II). – М.: Практика, 2014. – 976 с.
27. Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения. – М.: Медицинское информационное агентство, 2011. – 480 с.
28. Тарловская Е.И. Актуальные вопросы диагностики и лечения артериальной гипертонии. – Киров: КГМА, 2002. – 66 с.
29. Фонякин А.В., Гераськина Л.А., Суслина З.А. Артериальная гипертензия, цереброваскулярная патология и сосудистые когнитивные расстройства. Актуальные вопросы. Краткое руководство для врачей – М.:, 2006. – 48 с.
30. Хомская Е. Д. Х76 Нейропсихология: 4-е издание. – СПб.: Питер, 2005. – 496 с.
31. Черемошкина Л.В. Психология памяти: Учеб. пособие для вузов. — М.: Академия, 2002. — 368 с.
32. Чухловина М.Л.. Деменция. – СПб.: Питер, 2010. – 272 с.
33. Шульговский В.В. Физиология высшей нервной деятельности : учебник для студентов учреждений высшего профессионального образования / В.В.Шульговский. 3-е издание, переработанное – М. : Издательский центр «Академия», 2014. – 384 с.
34. Яхно Н.Н. Деменции: руководство для врачей / Н.Н.Яхно, В.В.Захаров, А.Б.Локшина, Н.Н.Коберская, Э.А.Мхитарян. – 3-е изд. – М.: МЕДпреcс-информ, 2011. – 272 с.
35. Яхно Н.Н., Парфенов В.А.. Общая неврология. – М.: Медицинское информационное агентство, 2009. – 208 с.
36. Яхно Н.Н., Парфенов В.А.. Частная неврология. – М.: Медицинское информационное агентство, 2009. – 192 с.
37. Яхно, Н. Н. Достижения в нейрогериатрии / H.H. Яхно, И.В. Дамулин.- М.: ИПЦМГАП, 1995. – 156 с.
38. Антонышева О. В., Козловский В. И. Когнитивные расстройства у больных артериальной гипертензией // Вестник ВГМУ. – Витебск: ВГМУ, 2011. – №4. – С.37-42.
39. Геншат С.Г., Марат А.Л. Когнитивные нарушения при хронической сердечной недостаточности// Вестник современной клинической медицины. – Казань: ООО ММЦ «Современная клиническая медицина», 2015. – №1. – С.69-77.
40. Диагностика и лечение артериальной гипертензии// Приложение №2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» №7, 2008. – М.: 2008. – 32 с.
41. Захаров В.В., Вахнина Н.В. Когнитивные нарушения при артериальной гиперетнзии// Нервные болезни. – М.: ОАО «АТМО», 2013. — №3.
42. Остроумова О. Д., Захаров В. В., Вахнина Н. В. Когнитивные нарушения и артериальная гипертония: до и после инсульта // Лечебное дело. — 2011. №3 С.84-93.
43. Парфенов В.А., Старчина Ю.А. Когнитивные нарушения у пациентов с артериальной гипертензией и их лечение// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – М.: ООО «ИМА-Пресс», 2011. – №1. – С.27-33.
44. Повереннова И.Е., Севастьянова Е.В. Особенности когнитивных нарушений при артериальной гипертензии// Саратовский научно-медицинский журнал. – Саратов, СГМУ, 2008. – №1. – С.88-92.
45. Преображенская И.С., Яхно Н.Н. Сосудистые когнитивные расстройства: клинические проявления, диагностика, лечение// Неврологический журнал. – 2007. — №12(5). – С.45-50.
46. Преображенская И.С. Легкие и умеренные когнитивные нарушения: клинические проявления, этиология, патогенез, подходы к лечению // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – М.: ООО «ИМА-Пресс», 2013. – №1. – С.59-63.
47. Старчина Ю.А., Парфенов В.А., Чазова И.Е. и др. Когнитивные расстройства у пациентов с артериальной гипертензией//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2008. — №4. – С. 39-43.
48. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврол. журн. – 2006. – Т. 11. – Приложение №1. – С. 4–12.
49. Яхно, H.H. Нарушение памяти в неврологической практике / H.H. Яхно, В.В. Захаров // Невролог, журн. 1997. — №4. — С. 4-9.
50. Cacciatore F., Abete P., Ferrara N.et al. The role of blood pressure in cognitive impairment in an elderly population. // J. of Hypertension 2002. – Vol. 15. – P. 0135–0142.
51. Launer L.J., Masaki K., Petrovitch H., Foley D., Havlik R.J. The assotiation between midlife blood pressure levels and late–life cognitive function. The Honolulu–Asia Aging Study. // JAMA. – 1995. Vol. 274. – P.1846–1851.
52. Ruitenberg A., Skoog I., Ott A. et al. //Dementia Geriatr Cogn Disorders. -2001. –V.12. –N.1. –P.33-39.
53. Singh–Manoux A, Marmot M. High blood pressure was associated with cognitive function in middle–age in the Whitehall II study//J. Clin. Epidemiol.–2005.– Vol. 58.– P.1308–1315.
54. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S, et al. 15¬year longitudinal study of blood pressure and dementia//Lancet. – 1996. – Vol. 6. – Р. 347-1141.
55. Hachinski, V. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies / V. Hachinski, J. V. Bowler // Neurology. — 1993. — № 43. — Р. 2159–2160.
56. Дамулин И.В. Легкие когнитивные нарушения/ Consilium medicum // [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.con-med.ru/magazines/consilium_medicum/consilium_medicum-02 2004/legkie_kognitivnye_narusheniya/. Дата обращения: 22.10.2016.
57. Общая заболеваемость всего населения Российской Федерации на конец 2014 года. Статистическая информация Минздрав Российской Федерации// [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/documents/9479-statisticheskaya-informatsiya-za-2014. Дата доступа: 15.10.2016.
58. Общая заболеваемость всего населения Российской Федерации на конец 2012 года. Статистическая информация Минздрав Российской Федерации// [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/documents/8029-statisticheskaya-informatsiya-2012. Дата доступа: 15.10.2016.
59. Общая заболеваемость всего населения Российской Федерации на конец 2011 года. Статистическая информация Минздрав Российской Федерации// [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/documents/6686-statisticheskaya-informatsiya. Дата доступа: 15.10.2016.
60. Смертность населения в Российской Федерации по причинам смерти на момент конца 2015 года. Статистические данные Росстата// [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/demo/demo24-2.xls. Дата обращения: 16.10.2016).