Анализ факторов и методов оценки приверженности к терапии в сестринской практике

Введение

Низкая приверженность к лечению является одной из наиболее значимых и недооцененных проблем современного здравоохранения. Это глобальный вызов, который напрямую влияет на эффективность терапии, приводит к рецидивам заболеваний, развитию осложнений и увеличению затрат на медицинскую помощь. Особенно остро эта проблема стоит в области кардиологии и сосудистой хирургии. Согласно статистическим данным, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место среди причин смертности в Российской Федерации, причем около половины летальных исходов приходится на граждан трудоспособного возраста. Одной из ключевых причин такой тревожной статистики является именно отсутствие или недостаточный уровень приверженности пациентов назначенному лечению после выписки из стационара.

Эта ситуация требует пересмотра подходов к ведению пациентов, смещая акцент с исключительно врачебных назначений на комплексную, пациент-ориентированную работу, в которой центральную роль играет сестринский персонал. Именно медицинская сестра, находясь в наиболее тесном контакте с пациентом, способна стать ключевым звеном в формировании осознанного и ответственного отношения к своему здоровью.

Целью данного исследования является доказательство того, что целенаправленная, структурированная работа сестринского персонала значительно повышает уровень приверженности пациентов к терапии после выписки из стационара сосудистой хирургии.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Проанализировать научную литературу по проблеме приверженности к терапии, систематизировать влияющие на нее факторы и существующие методы оценки.
2. Оценить исходный уровень приверженности к лечению у пациентов отделения сосудистой хирургии до начала целенаправленной сестринской работы.
3. Разработать и провести комплекс обучающих мероприятий для пациентов, направленных на повышение их информированности и мотивации.
4. Провести повторную оценку уровня приверженности перед выпиской и через месяц после нее для анализа динамики.
5. На основе полученных данных разработать практические рекомендации для сестринского персонала.

Объектом исследования выступили пациенты и медицинские сестры отделения сосудистой хирургии, а предметом — сам процесс формирования приверженности к терапии в условиях стационара. Исследование проводилось на базе клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Гипотеза исследования заключается в том, что целостный сестринский подход, который рассматривает пациента не просто как объект медицинских манипуляций, а как личность с ее страхами, убеждениями и потребностями, способен кардинально повысить уровень его приверженности к терапии. Научная новизна работы связана с развитием и обоснованием независимой роли медицинской сестры как специалиста по обучению, реабилитации и психологической поддержке, что позволяет эффективно решать проблему низкой информированности пациентов и формировать у них устойчивую мотивацию к лечению.

Глава 1. Проблема приверженности к терапии как междисциплинарный феномен

1.1. Понятие и значение комплаентности в современной медицине

Термин «приверженность к терапии» (или «комплаентность») описывает степень, в которой поведение пациента — прием лекарств, соблюдение диеты, изменение образа жизни — соответствует рекомендациям, согласованным с лечащим врачом. Это не просто механическое выполнение предписаний, а осознанное партнерство между пациентом и системой здравоохранения. Отсутствие такого партнерства ведет к серьезным последствиям. Клинические последствия включают снижение эффективности лечения, развитие резистентности к препаратам, частые рецидивы и осложнения. Экономические последствия не менее значимы: они выражаются в увеличении числа госпитализаций, вызовов скорой помощи и общей стоимости медицинских услуг, которые могли бы быть предотвращены при должном соблюдении режима лечения.

1.2. Классификация факторов, определяющих уровень приверженности пациента

Приверженность является сложным, многофакторным явлением. Всемирная организация здравоохранения выделяет пять взаимосвязанных групп факторов, которые определяют готовность пациента следовать лечебному плану.

• Факторы, связанные с пациентом. Это наиболее обширная группа, включающая психологические аспекты (депрессия, тревога), личностные убеждения о болезни и лечении, уровень образования, когнитивные способности и, что особенно важно, уровень самоэффективности — веры пациента в собственную способность справиться с лечением.
• Факторы, связанные с терапией. Сложность режима приема лекарств (количество препаратов, частота приема), длительность курса, наличие побочных эффектов и стоимость лечения напрямую влияют на комплаентность. Чем сложнее и дороже схема, тем ниже вероятность ее точного соблюдения.
• Факторы, связанные с системой здравоохранения. Ключевую роль здесь играют коммуникативные навыки медицинского персонала. Качество взаимодействия «врач-пациент» и «медсестра-пациент», доступность медицинской помощи и время, уделяемое на консультацию, являются мощными предикторами приверженности.
• Социально-экономические факторы. Уровень дохода, условия жизни, наличие социальной поддержки (особенно со стороны семьи) и доступ к информации могут как способствовать, так и препятствовать соблюдению лечения. Семейная поддержка часто выступает решающим положительным фактором.
• Факторы, связанные с заболеванием. При хронических, часто бессимптомных заболеваниях (например, артериальная гипертензия) пациенты могут не ощущать немедленной угрозы и со временем ослаблять контроль за лечением. Тяжесть симптомов и скорость их облегчения также играют важную роль.

1.3. Обзор и сравнительный анализ методов оценки приверженности

Для изучения и количественной оценки уровня комплаентности используются прямые и непрямые методы. Прямые методы, такие как определение концентрации препарата или его метаболитов в крови (биомаркеры), являются наиболее точными, но дорогостоящими и сложными в исполнении.

Поэтому в клинической практике чаще применяются непрямые методы:

1. Самоотчеты пациентов. Это наиболее распространенный метод, включающий ведение дневников и анкетирование. Ключевым инструментом в этой категории является шкала Мориски-Грина. Этот опросник состоит из нескольких простых вопросов, позволяющих быстро оценить отношение пациента к приему лекарств, его забывчивость и причины пропусков. Он является основным инструментом оценки в данном исследовании благодаря своей простоте и валидности.
2. Подсчет таблеток. Пациента просят принести на прием оставшиеся препараты, и врач или медсестра подсчитывает их количество, сравнивая с тем, сколько должно было быть принято. Этот метод прост, но не защищен от манипуляций со стороны пациента.
3. Электронный мониторинг. Использование специальных контейнеров для таблеток (MEMS), которые фиксируют время и дату каждого открытия крышки. Это объективный, но дорогой метод.

Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, и выбор конкретного инструментария зависит от целей исследования и доступных ресурсов. Для практической работы сестринского персонала опросники, подобные шкале Мориски-Грина, представляют наибольшую ценность.

Глава 2. Ключевая роль сестринского персонала в формировании осознанной приверженности

2.1. Трансформация роли медсестры в современной парадигме ухода

Современная система здравоохранения переживает фундаментальный сдвиг от патерналистской модели, где врач является единственным носителем знания, к партнерской, где пациент становится активным участником лечебного процесса. В этой новой парадигме роль медицинской сестры кардинально меняется. Из простого исполнителя врачебных назначений она превращается в наставника, консультанта и партнера для пациента. Именно медсестра обладает уникальной возможностью для длительного и доверительного общения, что делает ее идеальным кандидатом на роль специалиста по формированию приверженности. Развитие этих компетенций требует особого внимания в рамках системы сестринского образования, которое должно быть направлено на освоение навыков обучения, консультирования и психологической поддержки.

2.2. Основные направления работы медсестры по повышению комплаентности

Работа медицинской сестры по повышению приверженности — это комплексный процесс, включающий несколько ключевых направлений.

• Обучение пациента. Предоставление доступной и понятной информации о заболевании, целях лечения, действии препаратов, возможных побочных эффектах и, что крайне важно, о последствиях несоблюдения рекомендаций.
• Мотивационное консультирование. Помощь пациенту в осознании важности лечения и поиске внутренних стимулов для его соблюдения. Это не диктат, а совместный поиск решений.
• Выявление барьеров к лечению. В ходе доверительной беседы медсестра может выявить скрытые проблемы, мешающие пациенту следовать терапии: страхи, неверные убеждения, финансовые трудности или отсутствие поддержки со стороны семьи.
• Мониторинг соблюдения режима. Регулярный контроль за приемом препаратов и изменением образа жизни, а также отслеживание динамики состояния пациента.
• Психологическая поддержка. Создание атмосферы доверия и эмпатии, в которой пациент не боится говорить о своих трудностях и чувствует себя услышанным и понятым.

2.3. Коммуникативные технологии в сестринской практике

Эффективность всех перечисленных направлений работы напрямую зависит от коммуникативных навыков медсестры. Ключевыми технологиями здесь являются:

Активное слушание — умение не просто слушать, а слышать пациента, задавать уточняющие вопросы и демонстрировать полное вовлечение в диалог. Это позволяет выявить истинные причины низкой приверженности.

Эмпатия — способность понять и разделить чувства пациента, посмотреть на ситуацию его глазами. Это основа для построения доверительных отношений.

Совместное принятие решений — вовлечение пациента в обсуждение плана лечения, учет его мнения и предпочтений. Такой подход значительно повышает внутреннюю мотивацию и самоэффективность пациента, делая его ответственным соавтором своего выздоровления.

Глава 3. Материалы и методы проведенного исследования

3.1. Дизайн и база исследования

Для достижения поставленной цели было проведено сравнительное исследование с дизайном «до- и после-«. Такой дизайн позволяет оценить эффективность сестринского вмешательства путем сравнения показателей приверженности в одной и той же группе пациентов до начала обучающей программы и после ее завершения. Исследование носило комплексный характер и включало в себя монографический, аналитический и социологический подходы.

Базой для проведения исследования послужило отделение сосудистой хирургии клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова. Выбор данной базы обусловлен высокой потребностью пациентов этого профиля в строгом соблюдении послеоперационных рекомендаций для предотвращения осложнений.

3.2. Характеристика выборки

В исследовании приняли участие пациенты, проходившие плановое лечение в отделении сосудистой хирургии. Критериями включения были: возраст старше 18 лет, подтвержденный диагноз, требующий долгосрочной медикаментозной терапии после выписки, и согласие на участие в исследовании. Из исследования исключались пациенты с тяжелыми когнитивными нарушениями, которые могли бы помешать адекватному восприятию информации и заполнению опросников.

3.3. Методы сбора и анализа данных

Процедура исследования была разделена на несколько последовательных этапов, что обеспечило систематический сбор и анализ данных.

1. Первый этап: Исходная оценка. Сразу после поступления в стационар, до начала целенаправленного обучения, пациентам предлагалось заполнить анкету, включающую опросник приверженности Мориски-Грина. Это позволило зафиксировать первоначальный уровень комплаентности.
2. Второй этап: Сестринская интервенция. На протяжении всего периода госпитализации медицинские сестры проводили с пациентами индивидуальные и групповые обучающие занятия. Темы занятий включали информацию о заболевании, важности приема препаратов, коррекции образа жизни, диете и методах самоконтроля.
3. Третий этап: Повторная оценка. За 1-2 дня до планируемой выписки из стационара пациенты повторно заполняли опросник Мориски-Грина. Это позволило оценить краткосрочный эффект от проведенной обучающей программы.
4. Четвертый этап: Контрольная оценка. Через месяц после выписки с пациентами связывались по телефону для проведения контрольного опроса по той же шкале. Этот этап был необходим для оценки устойчивости сформированной приверженности в амбулаторных условиях.

Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием методов описательной и сравнительной статистики для выявления значимых различий в показателях приверженности на разных этапах исследования.

Глава 4. Анализ результатов исследования приверженности к терапии

4.1. Оценка исходного уровня приверженности

На первом этапе исследования была проведена оценка исходного уровня приверженности у пациентов до начала обучающей программы. Анализ данных, полученных с помощью шкалы Мориски-Грина, показал неоднозначную картину. Хотя большинство пациентов на словах выражали готовность следовать рекомендациям, детальный опрос выявил существенные проблемы. Были рассчитаны средние баллы и процентное соотношение пациентов с разным уровнем приверженности.

Таблица 1. Исходный уровень приверженности к терапии до сестринской интервенции

Уровень приверженности	Доля пациентов, %	Характерные проблемы
Высокий	15%	Осознанное соблюдение всех рекомендаций
Средний	45%	Периодическая забывчивость, самостоятельное прекращение приема при улучшении самочувствия
Низкий	40%	Частые пропуски приема лекарств, непонимание целей терапии

Как видно из таблицы, лишь небольшая часть пациентов (15%) изначально демонстрировала высокую приверженность. Наиболее распространенными проблемами были забывчивость и неверное отношение к медикаментам (например, прекращение приема при улучшении состояния).

4.2. Динамика показателей приверженности после сестринской интервенции

После проведения структурированной обучающей программы была проведена повторная оценка, которая зафиксировала значительные положительные изменения. Сравнение данных «до» и «после» (перед выпиской и через месяц) продемонстрировало статистически значимый рост уровня приверженности.

Наибольший прогресс наблюдался в таких аспектах, как понимание целей лечения и отношение к регулярности приема медикаментов. Пациенты стали реже забывать принимать лекарства и лучше осознавали риски, связанные с самовольной отменой терапии. Динамика доли пациентов с высоким уровнем приверженности была особенно показательна: с 15% на начальном этапе она выросла до 55% перед выпиской и стабилизировалась на уровне 50% через месяц после нее. Это свидетельствует об устойчивости эффекта сестринской интервенции.

4.3. Качественный анализ барьеров и факторов успеха

В ходе бесед с пациентами были выявлены типичные барьеры, препятствующие лечению: страх перед побочными эффектами, сложность схемы приема нескольких препаратов, а также неверные убеждения, почерпнутые из недостоверных источников. Наиболее эффективными элементами сестринского обучения, по отзывам пациентов, оказались:

• Простое и наглядное объяснение механизма действия лекарств.
• Составление индивидуальных памяток и схем приема препаратов.
• Открытое обсуждение возможных побочных эффектов и алгоритма действий при их возникновении.
• Психологическая поддержка и создание доверительной атмосферы.

Это подтверждает, что индивидуальный подход и фокус на практических аспектах лечения являются ключевыми факторами успеха в повышении комплаентности.

Обсуждение результатов

Полученные в ходе исследования результаты убедительно подтверждают выводы, сделанные в теоретической части работы. Статистически значимый рост уровня приверженности после целенаправленной сестринской интервенции доказывает ключевую роль среднего медицинского персонала в формировании у пациентов ответственного отношения к лечению. Эффективность вмешательства можно объяснить несколькими факторами, которые были подробно рассмотрены в Главе 2. Во-первых, структурированное обучение повысило уровень информированности пациентов, развеяв мифы и страхи, связанные с терапией. Во-вторых, использование техник мотивационного консультирования и совместного принятия решений способствовало росту самоэффективности пациентов — их уверенности в способности самостоятельно управлять свои�� лечением.

Установление доверительного контакта между медсестрой и пациентом создало безопасное пространство, где можно было открыто обсуждать барьеры и находить индивидуальные решения. Сравнение наших данных с результатами других исследований в этой области показывает схожие тенденции: обучающие программы, проводимые сестринским персоналом, стабильно демонстрируют высокую эффективность в различных группах пациентов.

Результаты данного исследования согласуются с глобальным трендом на расширение сестринских компетенций и доказывают, что инвестиции в образование и тренинги для медсестер являются одним из наиболее эффективных способов улучшения исходов лечения хронических заболеваний.

Вместе с тем, необходимо честно указать на ограничения проведенной работы. К ним можно отнести относительно небольшой размер выборки и короткий период последующего наблюдения (один месяц). Для подтверждения долгосрочной устойчивости эффекта требуются дальнейшие изыскания с более длительным периодом мониторинга и на более крупной когорте пациентов.

Заключение

Данное исследование было посвящено одной из самых актуальных проблем современной медицины — низкой приверженности пациентов к терапии, и роли сестринского персонала в ее решении. В ходе работы были достигнуты все поставленные цели: проведен системный анализ научной литературы, оценена исходная комплаентность у пациентов сосудистого профиля, разработана и апробирована обучающая сестринская программа, а также проанализирована ее эффективность.

Основные выводы исследования можно сформулировать следующим образом:

1. Исходный уровень приверженности к терапии у пациентов, поступающих в стационар, является недостаточным, что создает высокие риски послеоперационных осложнений.
2. Целенаправленная и структурированная образовательная программа, проводимая сестринским персоналом, является высокоэффективным инструментом для повышения уровня приверженности.
3. Ключевыми факторами успеха сестринской интервенции являются повышение информированности, рост самоэффективности пациента и установление доверительных отношений.

Таким образом, выдвинутая гипотеза о том, что целостный сестринский подход повышает приверженность к терапии, полностью подтвердилась. Практическая значимость работы заключается в доказательстве необходимости внедрения структурированных обучающих программ для пациентов в рутинную практику стационаров. Результаты показывают, что высокий и устойчивый уровень приверженности формируется именно в процессе активного взаимодействия медицинской сестры и пациента, где медсестра выступает в роли компетентного наставника и партнера.

Практические рекомендации для сестринского персонала

На основе выводов, полученных в ходе исследования, можно сформулировать следующие практические рекомендации для внедрения в клиническую практику:

• Разработать стандартизированный протокол (чек-лист) для предоперационной и предвыписной консультации пациента медсестрой. Протокол должен включать обязательные темы: цели лечения, правила приема препаратов, диета, физическая активность, тревожные симптомы.
• Активно использовать простые инструменты для повышения приверженности. Рекомендуется снабжать каждого пациента при выписке индивидуально составленной схемой приема лекарств, дневником самоконтроля (например, для измерения АД) и простыми системами напоминаний.
• Интегрировать цифровые инструменты в пост-стационарное ведение пациента. Рекомендовать пациентам использование проверенных мобильных приложений для контроля приема лекарств и связи с лечебным учреждением.
• Организовать регулярное повышение квалификации медсестер. Необходимо проводить тренинги по развитию коммуникативных навыков, изучению методик мотивационного консультирования и эффективного обучения взрослых пациентов.

Список использованной литературы

1. Ракова Л.П., Иванова Н.Б. Опыт реализации сестринского процесса в областной клинической больнице — //Главная медицинская сестра. –№10, 2003. – 16с.
2. Ролько В.Т. Современные технологии сестринского процесса –Медицинская сестра. — № 2,2004.- 36-39с.
3. Сединкина Р.Г. Сестринское дело в терапии. Раздел «Кардиология» Сестринский процесс при остром инфаркте миокарда http://sestrinskoe-delo.ru/etapi-sestrinskogo-protsessa/sestrinskiy-protsess-pri-infarkte-miokarda
4. Сестринский процесс при нарушении кровообращения http://med-kz.ucoz.com/news/sestrinskij_process_pri_narushenii_krovoobrashhenija/2013-05-02-95
5. Спивак Е.Ю. Эффективность Школы для больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией в первичном звене здравоохранения. Дисс.к.м.н.2008.
6. Тихонов, С. В. Приверженность лечению у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и возможности ее повышения / С. В. Тихонов, Н. Б. Лищук // Материалы IV международной научно-практической конференции молодых ученых. — Челябинск, 2013. — С. 279.
7. Тумгоева А.И.,Шиндряева H.H., Левин О.С. Приверженность к терапии больных с болезнью Паркинсона.Уральский медицинский журнал, 2011; №10, стр. 58-62.
8. Чернявская Т.К. «Пожилой ученик в Школе больных артериальной гипертензией» Неврологические причины невыученных уроков / Т.К. Чернявская // Журнал Consilium medicum, Неврология. 2011. № 2. С. 3–24.
9. Чукаева И.И.,Орлова Н.В., Кисляк О.А., Арутюнов Г.П., Рылова А.К., Соловьева М.В, Евзерихина А.В., Колесникова Е.А., Школы здоровья для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Методическое пособие., 2011г.
10. Шкала комплаентности Мориски – Грин Материал Psylab.info — энциклопедии психодиагностики testplayer.org›Player/Passport.aspx
11. Школа здоровья для пациентов с ИБС и перенесших хирургические вмешательства на коронарных сосудах http://www.cardio-tomsk.ru/lechebnaja-jatelnost/profilaktika/87-2010-02-24-10-21-30.htm