Анализ ключевых проблем пациентов при использовании гастростомы в медицинской практике

Введение. Обоснование актуальности исследования проблемы

Состояние фактического питания человека является фундаментальным фактором, предопределяющим рост, развитие, функционирование всех органов и систем, а также адаптационные резервы организма. В конечном счете, от полноценности питания напрямую зависит качество жизни. Однако при ряде патологических состояний, таких как онкологические заболевания головы и шеи, рубцовые сужения или химические ожоги пищевода, а также тяжелые нарушения глотания вследствие поражения ЦНС (например, после инсульта или черепно-мозговой травмы), безопасное и полноценное питание через рот становится невозможным.

В таких клинических ситуациях единственным решением становится организация энтерального питания — научно обоснованного метода введения питательных смесей непосредственно в желудок или тонкую кишку. Этот подход имеет значительные преимущества перед парентеральным (внутривенным) питанием: он более физиологичен, экономически выгоднее, не требует строгих стерильных условий и не сопряжен с риском жизнеугрожающих осложнений. При необходимости в длительной нутритивной поддержке (более 4 недель) методом выбора является наложение гастростомы.

Эта процедура решает ключевую задачу — обеспечение пациента адекватным питанием, но одновременно порождает ряд собственных проблем и осложнений, изучение и профилактика которых критически важны. В этой связи системный анализ трудностей, с которыми сталкиваются пациенты, представляется крайне актуальной задачей современной медицины.

Целью настоящего исследования является изучение основных проблем пациентов с установленными гастростомами для оптимизации подходов к их ведению.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить современные взгляды на проблемы пациентов с гастростомами на основе анализа литературы.
2. Проанализировать практическое решение проблем пациентов с установленными гастростомами на конкретном клиническом примере.
3. Разработать практические рекомендации по оптимизации решения выявленных проблем.

Глава 1. Обзор литературы. Современные подходы к наложению и ведению гастростомы

1.1. Показания и методы установки гастростомы в клинической практике

Гастростомия — это хирургическая процедура по созданию искусственного сообщения (свища) между полостью желудка и передней брюшной стенкой для обеспечения возможности длительного энтерального питания. Основные группы показаний для ее выполнения включают:

• Нарушения акта глотания (дисфагия), обусловленные неврологическими заболеваниями, такими как инсульт, боковой амиотрофический склероз (БАС), последствия черепно-мозговых травм.
• Онкологические заболевания головы, шеи и верхних отделов желудочно-кишечного тракта, создающие механическое препятствие для прохождения пищи.
• Рубцовые сужения (стриктуры) пищевода после химических ожогов или других травм.

Исторически существовало несколько подходов к выполнению этой процедуры. Сегодня в клинической практике применяются три основных метода:

1. Открытый (лапаротомный) метод: Классическая хирургическая операция, требующая разреза брюшной стенки. Является наиболее травматичной и применяется в случаях, когда другие методы невозможны.
2. Лапароскопический метод: Менее инвазивная процедура, выполняемая через небольшие проколы в брюшной стенке с использованием видеооборудования. Сопровождается меньшей травмой и более быстрой реабилитацией.
3. Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ): Считается «золотым стандартом» в современной практике. Впервые выполненная в 1979 году, эта малоинвазивная процедура проводится с помощью эндоскопа без необходимости в широком хирургическом разрезе.

Сравнительный анализ показывает, что ЧЭГ обладает значительными преимуществами: минимальная травматичность, низкая частота осложнений и возможность выполнения под местной анестезией. Современные модификации, такие как push-метод с использованием низкопрофильных баллонных трубок, еще больше повышают безопасность и комфорт для пациента, делая процедуру методом выбора в большинстве клинических случаев.

Глава 2. Материалы и методы исследования

Для достижения поставленных в работе целей был проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов, проходивших лечение на базе ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан (ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ).

Выборка исследования составила 50 пациентов, которым в течение 2022 года была выполнена эндоскопически ассистированная пункционная гастростомия. Критерием включения являлось наличие установленной гастростомы для длительной нутритивной поддержки. Сбор данных осуществлялся путем анализа медицинской документации: амбулаторных карт, выписных эпикризов и протоколов операций.

В ходе исследования оценивались следующие ключевые параметры:

• Демографические данные пациентов (возраст, пол).
• Основные диагнозы, послужившие показанием к установке гастростомы.
• Вид и частота ранних и поздних осложнений, связанных с наличием стомы.
• Сроки наблюдения за пациентами.

Стоит отметить, что, согласно данным медицинской литературы, стандартный срок наблюдения в подобных клинических исследованиях для адекватной оценки частоты и характера осложнений составляет от 6 до 18 месяцев, что было учтено при анализе катамнеза пациентов.

Глава 3. Результаты собственного исследования и их анализ

3.1. Анализ ключевых проблем и осложнений у пациентов с гастростомой

Анализ данных показал, что, несмотря на эффективность гастростомии как метода нутритивной поддержки, ее использование сопряжено с риском развития ряда осложнений. Общепринято классифицировать их на малые (не требующие серьезного вмешательства) и большие (угрожающие здоровью и требующие госпитализации или операции), а также на ранние (возникающие в первые 30 дней) и поздние.

К наиболее типичным проблемам, с которыми сталкиваются пациенты, относятся:

• Инфекции кожи и мягких тканей в области стомы.
• Подтекание желудочного содержимого на кожу, вызывающее мацерацию и дерматит.
• Формирование избыточной грануляционной ткани вокруг трубки.
• Кровотечения из места установки стомы.
• Смещение или полное выпадение гастростомической трубки.
• Перитонит — грозное осложнение, связанное с попаданием желудочного содержимого в брюшную полость.

Данные мировой литературы указывают на довольно высокую частоту осложнений. Например, подтекание желудочного содержимого отмечается у 58,2% пациентов, а выпадение или смещение трубки – у 43,3%. На этом фоне результаты, полученные в нашем исследовании, выглядят весьма оптимистично.

По результатам анализа 50 клинических случаев, малые осложнения (преимущественно кожные реакции и грануляции) были зафиксированы у 4 пациентов, что составило 8%. Большие осложнения, потребовавшие активного хирургического вмешательства, были выявлены у 3 пациентов (6%).

Такая значительная разница в частоте осложнений по сравнению с общемировыми данными может быть объяснена несколькими факторами: использованием современных малоинвазивных техник установки, строгим соблюдением протокола ведения пациентов и активным обучением родственников правилам ухода за стомой в условиях исследуемой клиники.

3.2. Принципы ухода и ведения пациентов как основа профилактики осложнений

Анализ показал, что большинство проблем можно предотвратить путем организации грамотного и регулярного ухода за гастростомой. Ключевая роль в этом процессе отводится обучению самого пациента (если это возможно) и его родственников. Систематизированный протокол ухода является основой профилактики осложнений.

Основные шаги ежедневного ухода включают:

1. Очищение кожи: Необходимо регулярно, не менее одного раза в день, промывать кожу вокруг стомы теплой водой с мылом, аккуратно удаляя корочки и выделения.
2. Тщательное просушивание: После промывания кожу следует аккуратно просушить мягкой салфеткой или полотенцем промокательными движениями. Влажная среда способствует развитию инфекции и мацерации.
3. Обработка антисептиком: На раннем этапе после установки стомы или при появлении признаков воспаления кожа обрабатывается рекомендованным врачом антисептиком.
4. Контроль положения трубки: Ежедневно следует проверять правильность расположения наружного фиксатора, чтобы избежать избыточного давления на кожу или, наоборот, слишком свободного положения трубки.

Важно также понимать разницу в ведении пациентов с временными и постоянными гастростомами. Временные стомы после удаления трубки, как правило, закрываются самостоятельно, в то время как постоянные требуют хирургического закрытия в случае необходимости их устранения. Центральный тезис, подтвержденный практикой, заключается в следующем: адекватное энтеральное питание и правильный уход за гастростомой напрямую способствуют улучшению результатов лечения и качества жизни пациентов.

Обсуждение результатов и разработка практических рекомендаций

Сопоставление результатов собственного исследования с данными мировой литературы выявило значительное расхождение в частоте осложнений. Если в среднем по миру с проблемами подтекания и выпадения трубки сталкивается почти половина пациентов (58,2% и 43,3% соответственно), то в исследуемой нами группе частота малых и больших осложнений составила всего 8% и 6%. Мы выдвигаем гипотезу, что столь позитивная статистика является следствием внедрения в клинике комплексного подхода, включающего использование передовых эндоскопических методик и, что не менее важно, строгого протокола послеоперационного ведения и ухода.

Внедрение описанных принципов ухода на системном уровне способно кардинально снизить статистику осложнений и улучшить качество жизни пациентов. На основе проведенного анализа, в соответствии с третьей задачей исследования, были разработаны следующие практические рекомендации для лечебных учреждений:

1. Стандартизация протокола ухода: Разработать и внедрить единый, обязательный для всего медицинского персонала стандартизированный протокол ежедневного ухода за гастростомой, включающий четкий алгоритм действий и перечень разрешенных средств.
2. Создание системы обучения: Ввести обязательную программу обучения для пациентов и их родственников перед выпиской из стационара. Программа должна включать не только теоретическую часть, но и практическую отработку навыков ухода на манекенах.
3. Разработка информационных материалов: Подготовить и выдавать пациентам наглядные печатные и видео-памятки с пошаговыми инструкциями по уходу, кормлению через стому и действиям в случае возникновения типичных проблем.

Заключение

Проблема обеспечения адекватного питания у пациентов с невозможностью перорального приема пищи остается одной из важнейших в клинической практике. Гастростомия является эффективным методом ее решения, однако требует пристального внимания к вопросам профилактики осложнений. В ходе данного исследования была подтверждена актуальность этой темы и достигнута поставленная цель.

Основные выводы работы:

• Проанализированы современные подходы к установке гастростомы, среди которых чрескожная эндоскопическая гастростомия является методом выбора.
• На основе анализа 50 клинических случаев выявлена структура и низкая частота осложнений (8% малых и 6% больших), что свидетельствует об эффективности применяемых в клинике подходов.
• Предложены конкретные практические рекомендации по стандартизации ухода и обучению пациентов, направленные на дальнейшую минимизацию рисков.

Таким образом, все задачи исследования были выполнены. Доказано, что качественная нутритивная поддержка в сочетании с минимизацией осложнений через грамотный, протоколированный уход напрямую и положительно влияют на общее состояние и качество жизни пациентов.

Список использованной литературы

1. Вахонин А.Ю. Чрескожная эндоскопическая гастростомия: показания, техника выполнения, осложнения: автореф. дисс…канд.мед.наук / А.Ю. Вахонин – М., 2009. – 22 с.
2. Волерт Т.А. Эндоскопическая перкутанная гастростомия у детей раннего возраста: взгляд через десятилетия / Т.А. Волерт // Вопросы практической педиатрии. – 2014. – Т. 9, №2. – С. 44–47
3. Волков О.И. Чрескожная эндоскопическая гастростомия / О.И. Волков //Тихоокеанский медицинский журнал. — 2004. — № 1 (15). — С. 75-76.
4. Евреш М.А. Методика чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) — новая технология обеспечения доступа для энтерального питания / М.А. Евреш, Е.А. Багина // Интенсивная терапия. – 2007. – №1. (2007). – С. 20-22
5. Косяков Б.А. Гастростома: организационные, оперативно-технические и экономические аспекты / Б.А. Косяков, Ю.К. Шальков // Кубанский научный медицинский вестник. — 2010. — № 7. — С. 91-93
6. Косяков Б.А. Эффективность фиксированной гастростомы Б.А. Косяков, Ю.К. Шальков, И.А. Акперов // Кубанский научный медицинский вестник. — 2010. — № 6. — С. 58-61.
7. Николаев А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / А.В. Николаев — М., 2007. —784 с.
8. Осложнения при выполнении чрескожной эндоскопической гастростомии / B.C. Мазурин [и др.] //Альманах клинической медицины. — 2006. — Вып. 11. — С. 92-93.
9. Применение эндоскопической гастростомии в практике работы многопрофильного стационара / А.М. Эпштейн [и др.] // Эфферентная терапия. — 2011. — Т. 17, № 3. — С. 170—171
10. Слесаренко С.С. Чрескожные, эндоскопически контролируемые гастростомии — высокотехнологичное хирургическое вмешательство для проведения энтерального питания / С.С. Слесаренко, В.Г. Лысенко // Сибирский медицинский журнал. — 2008. — Т. 83, № 8. — С. 92-96.
11. Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под редакцией Бисенкова Л.Н. — СПб., 2004. —928 с.
12. Черноусов А.Ф. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. / А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов— М., 2000. — 352 с.
13. Чрескожная эндоскопическая гастростомия / А.С. Балалыкин [и др.] // Эндоскопическая хирургия. — 2007. — Т. 13, № 1. — С. 115-116.
14. Энтеральное питание // Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Под ред. И.Е. Хорошилова. — СПб, 2000. – 219 с.
15. Энтеральное питание больных с неоперабельным раком пищевода через постоянную гастростому / Л.Г. Булыгин [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. — 2009. — Т. 4. — № 4. — С. 42-44
16. Энтеральное питание у больных в послеоперационном периоде / Р.Б. Мумладзе [и др.] //Медицинский вестник Башкортостана. — 2010. — Т. 5. — № 2. — С. 10-16
17. Энтеральное лечебное питание тяжело больных, раненых и пострадавших в медицинских учреждениях МО РФ: Методические указания / В.А. Гуляев, [и др.]. – М., 2005. — 96 с.
18. Percutaneous endoscopic gastrostomy / W.A .Walker [et al.] // Pediatric Gastrointestinal Disease. – Hamilton, Ontario, 2004. – 1885 р.
19. Schroder O. Enteral nutrition by endoscopic means. Techniques, indications, types of enteral feed / O. Schroder, N. Hoepffner, J. Stein // Gastroenterol. – 2004. – Vol. 42. – Р. 1385-92.