Профессиональная деятельность фельдшера при анемии у недоношенных: анализ, оптимизация и научно-практическая методология в свете актуальных клинических рекомендаций

В неонатологии проблема анемии у недоношенных детей — как ранней (РАН), так и поздней, часто железодефицитной (ЖДА) — стоит особенно остро. По данным исследований, до 95% недоношенных с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г) нуждаются в переливании эритроцитарной массы, что подчеркивает масштабность вызова. Это не просто статистическая цифра, это сигнал о повышенной уязвимости самого хрупкого контингента пациентов, требующего беспрецедентного внимания и высокопрофессионального подхода на всех уровнях медицинской помощи. В этой многомерной системе ключевую, хотя порой недооцененную, роль играет фельдшер. Его компетенции и действия напрямую влияют на своевременность диагностики, эффективность лечения и, что особенно важно, на качество профилактики и диспансерного наблюдения, определяя долгосрочные исходы для маленьких пациентов.

Однако, несмотря на критическую важность, в практической деятельности фельдшеров нередко встречаются дефициты знаний и навыков, особенно применительно к новейшим клиническим рекомендациям и специфике работы в условиях стационара. Это обусловлено динамичным обновлением медицинских протоколов и комплексностью самой проблемы анемии недоношенных.

Настоящая дипломная работа ставит своей целью разработку научно-практической методологии, направленной на анализ и оптимизацию роли фельдшера в диагностике, лечении, профилактике и диспансерном наблюдении недоношенных детей с анемией, согласно действующим клиническим рекомендациям.

Для достижения этой цели были сформулированы следующие задачи:

• Проанализировать актуальные Федеральные Клинические Рекомендации, регламентирующие диагностику и лечение анемии у недоношенных, и определить конкретные задачи, возлагаемые на фельдшера.
• Детализировать фактическую роль фельдшера в скрининге, мониторинге лабораторных показателей и контроле за выполнением назначений (препараты железа, эритропоэтин) у недоношенных с анемией в условиях стационара и поликлиники.
• Раскрыть основные этиопатогенетические механизмы ранней и поздней анемии недоношенных, продемонстрировав, как эти знания применяются фельдшером для дифференциальной диагностики и выбора тактики.
• Оценить эффективность просветительской и профилактической работы, проводимой фельдшером с родителями недоношенных детей, в отношении предупреждения поздней анемии.
• Выявить основные проблемы и дефициты компетенций в профессиональной деятельности фельдшеров при ведении недоношенных детей с анемией, основываясь на анализе историй болезни и опросе.

Объектом исследования является процесс оказания медицинской помощи недоношенным детям с анемией.
Предметом исследования выступает профессиональная деятельность фельдшера в контексте диагностики, лечения и профилактики анемии у недоношенных детей.

Структура работы включает теоретический обзор, раскрывающий этиологию, патогенез, классификацию и современные подходы к терапии анемии недоношенных; анализ функциональных обязанностей фельдшера; а также практическую часть, содержащую результаты собственного мини-исследования и разработанные на их основе научно-практические рекомендации.

Теоретико-клинические основы анемии у недоношенных детей в свете актуальной нормативной базы

Понимание феномена анемии у недоношенных детей требует не только глубоких медицинских знаний, но и четкого осознания правового поля, в котором осуществляется диагностика и лечение. Эта глава призвана синтезировать ключевые теоретические аспекты с новейшими нормативными актами, формируя прочную основу для оценки роли фельдшера.

Классификация и нормативно-правовое регулирование

В мире медицины точность терминологии – это залог правильной диагностики и эффективного лечения. Анемия у недоношенных детей не исключение, и ее классификация строго регламентирована международными и национальными стандартами. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), ранняя анемия недоношенных кодируется рубрикой P61.2, что отражает ее специфический характер, обусловленный незрелостью организма. В свою очередь, железодефицитная анемия (ЖДА), которая часто проявляется как поздняя анемия у недоношенных, относится к рубрикам D50.x, например, D50.9 – ЖДА неуточненная. Эта дифференциация не просто формальность; она указывает на принципиально разные механизмы развития и, как следствие, разные подходы к терапии — осознание этого нюанса критически важно для выбора правильной тактики лечения.

Настоящая работа базируется на Федеральных Клинических Рекомендациях (КР), которые являются краеугольным камнем доказательной медицины в Российской Федерации. Особое внимание уделяется актуальным версиям, таким как КР «Ранняя анемия недоношенных» и «Железодефицитная анемия», утвержденные Научно-практическим советом Минздрава России, с учетом их последних редакций, вступающих в силу с 01.01.2025. Это гарантирует, что все представленные алгоритмы и рекомендации будут соответствовать самым современным стандартам и требованиям.

Итак, что же такое эти специфические формы анемии?

Ранняя анемия недоношенных (РАН) – это гематологический синдром, который, как правило, манифестирует в период с 3-й по 10-ю неделю жизни. Его основной характеристикой является снижение уровня гемоглобина (Hb) и/или гематокрита (Ht) более чем на 2 стандартных отклонения (2 SD) от средних значений, характерных для данного постнатального возраста. В практической плоскости это означает, что у месячного недоношенного ребенка уровень Hb < 100 г/л (Ht < 0,31 л/л) может свидетельствовать о РАН, а к двум месяцам жизни этот порог снижается до Hb < 90 г/л (Ht < 0,28 л/л), что совпадает с пиком так называемого физиологического падения показателей красной крови у недоношенных.

Поздняя анемия недоношенных, напротив, развивается значительно позже – обычно к 3-4 месяцу жизни или после 16-й недели. По своей сути, она является классической железодефицитной анемией и напрямую связана с истощением запасов железа в организме ребенка.

Железодефицитная анемия (ЖДА), вне зависимости от этиологии, представляет собой приобретенное полиэтиологичное заболевание. Его характерные признаки – микроцитоз эритроцитов и гипохромная анемия, которые возникают из-за дефицита железа в организме. Причины могут быть разнообразны: недостаточное поступление микроэлемента, нарушение его усвоения или повышенные потери.

Четкое понимание этих определений и их кодировок по МКБ-10, а также следование новейшим клиническим рекомендациям – это неотъемлемая часть профессиональной компетенции фельдшера, обеспечивающая грамотный подход к ведению недоношенных детей.

Этиопатогенез и дифференциальная диагностика Ранней и Поздней анемии

Чтобы эффективно бороться с врагом, нужно понимать его природу. В случае с анемией недоношенных, «враг» имеет две основные ипостаси с различными механизмами развития, что требует от фельдшера способности к тонкой дифференциальной диагностике.

Ранняя анемия недоношенных (РАН) – это сложное явление, обусловленное целым комплексом факторов, каждый из которых вносит свой вклад в развитие дефицита кислорода на клеточном уровне. Главные этиопатогенетические механизмы включают:

• Недостаточную продукцию эритропоэтина (ЭПО): Почки недоношенных детей незрелы и не способны в полной мере продуцировать достаточное количество ЭПО – гормона, стимулирующего образование эритроцитов. Это приводит к замедлению эритропоэза. И что из этого следует? Замедление выработки ЭПО означает, что организм не получает достаточно сигнала для производства новых эритроцитов, что усугубляет дефицит красных кровяных клеток.
• Сокращенную продолжительность жизни эритроцитов: Эритроциты недоношенных живут значительно меньше – всего 30-60 дней, в отличие от 90-120 дней у доношенных детей. Их более быстрое разрушение усугубляет анемию.
• Быстрый рост: Недоношенные дети растут с феноменальной скоростью. Этот бурный рост приводит к быстрому увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК), что в свою очередь вызывает «разведение» крови и снижение концентрации гемоглобина. Какой важный нюанс здесь упускается? Высокая скорость роста на фоне ограниченных ресурсов организма требует особого внимания к нутритивной поддержке и контролю гематологических показателей, чтобы предотвратить «анемию роста».
• Ятрогенные потери крови: Это один из наиболее коварных факторов, напрямую связанный с необходимостью интенсивного медицинского наблюдения. Многократные заборы крови на анализы (клинический, биохимический, газы крови и т.д.) приводят к значительным кровопотерям. У детей с массой тела менее 1500 г эти флеботомические потери могут достигать от 3,8 до 22 мл/кг в неделю в первый месяц жизни. Представьте, для килограммового ребенка потеря даже 5-10 мл крови эквивалентна существенной кровопотере у взрослого! И что из этого следует? Минимизация забора крови и использование микрометодов — это не просто рекомендация, а критически важное условие для выживания и здоровья этих пациентов, что напрямую зависит от внимательности и навыков фельдшера в стационарных условиях.

Диагностика РАН основывается на лабораторных признаках анемии (снижение Hb/Ht/RBC более чем на 2SD), при этом ее характер нормоцитарный, нормохромный и, что крайне важно, гипорегенераторный. Последнее означает низкий уровень ретикулоцитов (0,15-1,5%), указывающий на угнетение костномозгового кроветворения. Отличительной чертой РАН является снижение концентрации сывороточного ЭПО при нормальном уровне ферритина, трансферрина и железа – это ключевой момент для дифференциальной диагностики.

Поздняя анемия недоношенных, как уже упоминалось, по сути является железодефицитной анемией (ЖДА). Ее патогенез связан с истощением запасов железа в организме. Недоношенные дети рождаются с ограниченными запасами железа, полученными от матери. Интенсивный рост, высокие потребности в железе для синтеза гемоглобина, а также возможные потери крови и недостаточное поступление железа с пищей быстро приводят к дефициту этого микроэлемента.

Диагностические критерии ЖДА кардинально отличаются от РАН:

• Микроцитарная, гипохромная анемия: Это отражается в снижении среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) и средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC).
• Снижение уровня сывороточного железа: < 12,5 мкмоль/л.
• Снижение уровня ферритина: < 15 мкг/л (при отсутствии воспалительных процессов). Ферритин – это белок-депо железа, и его снижение является наиболее ранним и чувствительным показателем истощения запасов железа.
• Повышение общей железосвязывающей способности (ОЖСС) сыворотки крови: > 85 мкмоль/л. Это компенсаторная реакция организма, стремящегося уловить любое доступное железо.

Наглядное сравнение этих двух состояний представлено в таблице:

Признак/Параметр	Ранняя анемия недоношенных (РАН)	Железодефицитная анемия (ЖДА, поздняя анемия)
Время развития	3-10 неделя жизни	К 3-4 месяцу жизни (после 16-й недели)
Основной этиопатогенез	Незрелость почек (ЭПО-дефицит), короткая жизнь эритроцитов, быстрый рост, ятрогенные потери	Истощение запасов железа, недостаточное поступление/усвоение
Морфология эритроцитов	Нормоцитарная, нормохромная	Микроцитарная, гипохромная (↓MCV, ↓MCH, ↓MCHC)
Ретикулоциты	Низкий уровень (гипорегенераторная)	Может быть нормальным или слегка повышенным (если есть стимуляция)
Сывороточный ЭПО	Снижен	Нормален или повышен (компенсаторно)
Ферритин	Нормален	Снижен (< 15 мкг/л)
Сывороточное железо	Нормально	Снижено (< 12,5 мкмоль/л)
ОЖСС	Нормальна	Повышена (> 85 мкмоль/л)
Код по МКБ-10	P61.2	D50.x

Понимание этих тонких различий критически важно для фельдшера, поскольку они определяют стратегию лечения. В то же время, стоит помнить, что критическое снижение показателей красной крови, требующее переливания эритроцитарной массы, наблюдается у 45–95% недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела (менее 1500 г) и гестационным возрастом менее 30 недель, что подчеркивает драматичность ситуации и необходимость своевременных решений.

Современные алгоритмы лечения и профилактики (по КР 2025)

Лечение и профилактика анемии у недоношенных – это многокомпонентный процесс, требующий строгого следования протоколам, особенно в свете предстоящих изменений в Клинических Рекомендациях 2025 года. Фельдшер, находясь на передовой, должен досконально знать эти алгоритмы и быть готовым к их неукоснительному выполнению.

Общие принципы лечения включают:

1. Гемотрансфузии (переливание эритроцитарной массы): Это экстренная мера, направленная на быстрое восполнение дефицита эритроцитов и гемоглобина, когда другие методы неэффективны или состояние ребенка критическое.
2. Назначение препаратов железа: Основа профилактики и лечения ЖДА.
3. Рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рч-ЭПО): Применяется для стимуляции эритропоэза, особенно при РАН.
4. Витамины: Фолиевая кислота и витамин Е играют вспомогательную роль в кроветворении.

Показания к гемотрансфузии являются одними из самых строгих и детализированных в Клинических Рекомендациях, поскольку переливание крови – это всегда риск. Критерии зависят от множества факторов, включая постнатальный возраст, гестационный возраст при рождении и, что особенно важно, респираторный статус ребенка. Это один из ключевых моментов, где фельдшер должен быть особенно внимателен к врачебным назначениям и динамике состояния пациента.

Рассмотрим примерные критерии для трансфузии эритроцитсодержащих компонентов (ЭСК), которые будут детализированы в КР 2025:

Респираторный статус	Постнатальный возраст	Уровень гемоглобина (Hb), при котором показана трансфузия
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)	В первые 7 дней жизни	< 130 г/л (в сочетании с тяжелыми нарушениями)
	В возрасте 8-28 дней жизни	< 90 г/л
Дыхание с постоянным положительным давлением (CPAP)	В возрасте 8-28 дней жизни	< 80 г/л
Потребность в кислороде (FiO2 > 0,3)	В возрасте 8-28 дней жизни	< 80 г/л
Отсутствие респираторной поддержки	В возрасте > 28 дней жизни	< 70 г/л (при наличии клинических симптомов анемии: тахикардия, апноэ, плохая прибавка массы тела)

Это не просто цифры, а комплексные триггеры, требующие от фельдшера не только измерения показателей, но и оценки общего состояния ребенка.

Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рч-ЭПО) – важный компонент лечения РАН. Его назначение при гестационном возрасте менее 31 недели является одним из критериев оценки качества медицинской помощи. Типовая схема применения рч-ЭПО при РАН предполагает подкожное введение в дозе 200 МЕ/кг 3 раза в неделю, средний курс составляет около 10 инъекций. Важно, что терапия рч-ЭПО всегда сопровождается одновременным назначением препаратов железа (2 мг элементарного железа в сутки), фолиевой кислоты (1 мг в сутки) и витамина Е для обеспечения полноценного эритропоэза. Фельдшер отвечает за точное соблюдение дозировки, кратности и техники введения этих препаратов.

Профилактика поздней анемии (ЖДА) – это долгосрочная стратегия. Она начинается с назначения препаратов железа, предпочтительно трехвалентного, с 2-месячного возраста. Клинические рекомендации 2025 года уточняют: профилактика ЖДА у недоношенных детей начинается с 1-го месяца жизни, но не позднее 14-го дня. Дозировки элементарного железа зависят от массы тела при рождении:

• При массе < 1000 г: 4 мг/кг/сутки
• При массе 1000–1500 г: 3 мг/кг/сутки
• При массе 1500–3000 г: 2 мг/кг/сутки

Необходимо отметить, что раннее назначение препаратов железа (до 15-го дня жизни) не предотвращает начальное падение гемоглобина при РАН, поскольку механизмы этих анемий различны. Поэтому важно не смешивать эти протоколы.

Помимо медикаментозной терапии, критически важной составляющей лечения и профилактики является адекватное нутритивное обеспечение. Это подразумевает достаточное поступление белка (не менее 3,5 г/кг в сутки) и предпочтительное использование материнского молока, обогащенного специальным фортификатором, или специализированных смесей для недоношенных детей. Фельдшер играет ключевую роль в просвещении родителей по вопросам вскармливания и контроля за его адекватностью.

Таким образом, арсенал средств для борьбы с анемией недоношенных обширен и требует от фельдшера не только технических навыков, но и глубокого понимания логики каждого шага, основанной на новейших клинических рекомендациях.

Функционально-практическая роль фельдшера в диагностике и лечебно-профилактическом процессе

Роль фельдшера в ведении недоношенных детей с анемией – это не просто выполнение указаний врача, а комплексная, многогранная деятельность, охватывающая как стационарный, так и амбулаторный этапы. Эта глава призвана детально осветить эти аспекты, подчеркивая критическую важность каждого действия фельдшера.

Нормативное регулирование профессиональной деятельности фельдшера

Деятельность любого медицинского специалиста строго регламентирована, и фельдшер не исключение. Его функциональные обязанности, права и ответственность закреплены в ряде нормативно-правовых актов, которые служат своего рода «конституцией» его профессиональной деятельности. Глубокое знание этих документов – основа для качественной и безопасной работы.

Ключевыми документами, регламентирующими квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения и, в частности, деятельность фельдшера в педиатрической и неонатальной службе, являются:

• Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения». Этот приказ содержит общее описание должности фельдшера, его основные обязанности по оказанию лечебно-профилактической и санитарно-профилактической помощи, а также по организации и проведению диспансерного наблюдения за детьми.
• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.06.2010 N 409н «Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи». Этот документ имеет прямое отношение к недоношенным детям. Он детализирует порядок оказания помощи новорожденным, включая организацию диспансерного наблюдения за недоношенными детьми после выписки. В нем четко прописана необходимость активного патронажа медицинскими работниками (включая фельдшера), особенно в первый месяц жизни.

Эти документы определяют, что фельдшер несет ответственность за:

• Оказание доврачебной медицинской помощи: Первичный осмотр, сбор анамнеза, оказание неотложной помощи.
• Выполнение лечебных и диагностических назначений врача: Инъекции, перевязки, забор анализов, подготовка пациента к процедурам.
• Проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий: Вакцинация, контроль за соблюдением санитарно-гигиенического режима.
• Организацию диспансерного наблюдения: Регулярные осмотры, контроль за динамикой состояния, выполнение профилактических мероприятий.
• Ведение медицинской документации: Точное и своевременное заполнение карт, журналов.
• Санитарно-просветительскую работу: Информирование населения о вопросах здоровья, профилактике заболеваний.

В контексте анемии у недоношенных, эти общие положения трансформируются в конкретные задачи. Например, «выполнение лечебных и диагностических назначений» включает в себя не только рутинный забор крови, но и понимание, почему именно этот анализ важен, какие параметры отслеживаются, и как они связаны с состоянием ребенка. «Диспансерное наблюдение» предполагает не просто визит, а целенаправленный контроль за профилактикой ЖДА и оценку эффективности назначенной терапии. Знание нормативно-правовой базы позволяет фельдшеру действовать уверенно, осознавая свою зону ответственности и границы компетенции, что является основой для качественной и безопасной медицинской помощи.

Роль фельдшера в стационарных условиях (Отделение патологии/реанимация)

Стационар, особенно отделение патологии новорожденных или реанимации, – это место, где жизнь недоношенного ребенка висит на волоске, и каждое действие медицинского персонала имеет колоссальное значение. Именно здесь, в условиях повышенной интенсивности и ответственности, роль фельдшера становится по-настоящему критической, выходя за рамки рутинных манипуляций и требуя глубоких клинических знаний и навыков. Это та самая «слепая зона», которую часто упускают в анализе профессиональной деятельности, но которая является краеугольным камнем спасения жизней.

Деятельность фельдшера в стационаре при ведении недоношенных детей с анемией охватывает несколько ключевых направлений:

1. Минимизация флеботомических потерь: Как мы уже отмечали в Главе 1, ятрогенные потери крови при частых заборах на анализы являются одной из основных причин развития РАН, особенно у крайне недоношенных детей. Фельдшер, ежедневно взаимодействуя с маленьким пациентом, должен быть крайне внимательным и ответственным:
   • Планирование забора крови: Оптимизация частоты и объема забираемой крови, координация с врачом для минимизации количества анализов.
   • Использование микрометодов: Применение специальных пробирок и оборудования, позволяющих проводить анализы с минимальным объемом крови.
   • Тщательный гемостаз: Максимально бережное отношение к сосудам, быстрое и эффективное прекращение кровотечения после забора крови для предотвращения даже микроскопических потерь.
   • Ведение точного учета: Фиксация каждого забора крови и его объема для контроля суммарных потерь. И что из этого следует? Точный учет позволяет врачу своевременно корректировать тактику, а фельдшеру — осознанно подходить к каждому забору, минимизируя риски.
2. Своевременный забор крови для мониторинга: Фельдшер отвечает за регулярный и точный забор образцов венозной или капиллярной крови для оценки ключевых гематологических показателей:
   • Общий анализ крови (ОАК): Контроль уровня гемоглобина (Hb), гематокрита (Ht), количества эритроцитов (RBC), ретикулоцитов. Эти показатели являются основой для диагностики и оценки эффективности лечения анемии.
   • Биохимический анализ крови: Мониторинг уровня ферритина, сывороточного железа, ОЖСС для дифференциальной диагностики РАН и ЖДА, а также для оценки запасов железа. Фельдшер должен не только произвести забор, но и правильно маркировать образцы, обеспечить их своевременную доставку в лабораторию и проконтролировать получение результатов.
3. Подготовка пациента к гемотрансфузии: Это сложный и ответственный процесс, требующий строгого соблюдения протоколов. Фельдшер участвует в:
   • Оценке соответствия критериям: Хотя решение о трансфузии принимает врач, фельдшер должен понимать, почему она назначается (например, критический уровень Hb, связанный с ИВЛ или CPAP), чтобы внимательно отслеживать состояние ребенка.
   • Подготовке оборудования и материалов: Сбор необходимого оснащения для трансфузии (системы, инфузионные насосы, согревающие устройства, стерильные материалы).
   • Мониторинге жизненно важных показателей: До, во время и после трансфузии фельдшер непрерывно контролирует частоту сердечных сокращений, дыхания, артериальное давление, сатурацию кислорода, температуру тела. Он способен распознать ранние признаки трансфузионных реакций и немедленно сообщить врачу.
   • Обеспечении венозного доступа: Проверка проходимости и надежности внутривенного катетера.
4. Выполнение инъекций рч-ЭПО и контроль приема фолиевой кислоты/витамина Е:
   • Точное соблюдение дозировки и режима введения: рч-ЭПО обычно вводится подкожно. Фельдшер должен строго следовать назначенной дозировке (например, 200 МЕ/кг) и кратности (3 раза в неделю), правильно выбирать место инъекции и соблюдать асептику.
   • Контроль за приемом сопутствующих препаратов: Фолиевая кислота и витамин Е, обычно назначаемые перорально, крайне важны для эффективности терапии. Фельдшер обеспечивает своевременность и правильность их приема.
   • Мониторинг за эффективностью и побочными эффектами: Отслеживание динамики гематологических показателей и выявление возможных нежелательных реакций.

Таким образом, в стационарных условиях фельдшер выступает не просто исполнителем, а внимательным наблюдателем, квалифицированным специалистом, способным к критической оценке ситуации и принятию оперативных мер в рамках своей компетенции. Он – глаза и руки врача, его действия напрямую определяют успех лечения и выживаемость недоношенных детей с анемией.

Деятельность фельдшера на амбулаторном этапе и диспансерное наблюдение

После выписки из стационара недоношенный ребенок с анемией или риском ее развития переходит под крыло амбулаторной службы. Здесь фельдшер становится связующим звеном между семьей и врачом, выступая в роли не только медицинского работника, но и педагога, консультанта, а иногда и психолога. Его деятельность на этом этапе имеет решающее значение для предотвращения рецидивов и обеспечения полноценного развития ребенка.

Активный патронаж является краеугольным камнем диспансерного наблюдения за недоношенными детьми. В первый месяц жизни фельдшер (или медицинская сестра) осуществляет еженедельные патронажи на дому. Эти визиты не являются формальностью; это возможность:

• Визуально оценить состояние ребенка: Цвет кожных покровов (бледность, желтушность), активность, аппетит, характер стула, прибавка в весе.
• Оценить условия проживания: Температурный режим, гигиена, наличие факторов риска.
• Проконтролировать выполнение врачебных назначений: Прием препаратов железа, витаминов, соблюдение режима вскармливания.

В последующие месяцы (первое полугодие) патронажи проводятся 2 раза в месяц, затем их частота может быть скорректирована в зависимости от состояния ребенка. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.06.2010 N 409н прямо обязывает медицинских работников к активному патронажу недоношенных, подчеркивая его важность.

Контроль гематологических показателей – важнейшая составляющая диспансерного наблюдения при ЖДА, которое, согласно Клиническим Рекомендациям, осуществляется в течение одного года. Фельдшер обеспечивает:

• Регулярный забор крови: Общий анализ крови проводится 1 раз в 10–14 дней на фоне активного лечения и 1 раз в 3 месяца при поддерживающей дозе препаратов железа. Фельдшер должен уметь проводить забор капиллярной крови у младенцев, правильно маркировать пробирки и организовывать их доставку в лабораторию.
• Оценку динамики показателей: Хотя интерпретация результатов – прерогатива врача, фельдшер должен иметь представление о нормах и критических отклонениях, чтобы своевременно обратить внимание врача на тревожные изменения.

Просветительская и профилактическая работа с родителями – это, пожалуй, одна из наиболее ответственных и творческих задач фельдшера. Он является основным источником информации для родителей, часто растерянных и обеспокоенных здоровьем своего недоношенного ребенка. Цель этой работы – формирование у родителей устойчивых навыков по профилактике анемии. Какой важный нюанс здесь упускается? Качественная просветительская работа не только информирует, но и мотивирует родителей к активному участию в лечении и профилактике, что является залогом долгосрочного успеха. Именно фельдшер может стать тем доверенным лицом, которое поможет снять тревогу и выстроить эффективное партнерство с семьей.

• Важность грудного вскармливания и фортификации: Фельдшер объясняет неоспоримые преимущества грудного молока, а также необходимость его обогащения специальными фортификаторами для недоношенных, если это рекомендовано врачом. Он также консультирует по правильному выбору и приготовлению специализированных смесей.
• Правильное введение прикорма: Обучение родителей принципам своевременного и адекватного введения прикорма, богатого железом (мясные пюре, каши, обогащенные железом). Фельдшер должен предостерегать от раннего введения цельного коровьего/козьего молока, которое является фактором риска развития ЖДА из-за низкого содержания биодоступного железа и способности вызывать микрокровотечения в ЖКТ.
• Контроль приема препаратов железа: Фельдшер подробно объясняет, как и когда давать препараты железа, возможные побочные эффекты (окрашивание стула, запоры) и как их минимизировать. Он должен убедиться, что родители понимают важность регулярного приема и соблюдения дозировки.
• Гигиена и режим дня: Консультации по организации оптимального режима дня, прогулок на свежем воздухе, гигиенических процедур, которые косвенно влияют на общее состояние здоровья и усвоение питательных веществ.

Фельдшер является «первой линией обороны» в борьбе с анемией у недоношенных на амбулаторном этапе. Его компетентность, внимательность и способность к эффективному взаимодействию с родителями напрямую влияют на качество жизни и здоровье маленького пациента, обеспечивая переход от стационарного лечения к полноценному развитию.

Практический анализ профессиональной деятельности фельдшеров и разработка рекомендаций

Теоретические знания и нормативные акты — это каркас, но истинная проверка их эффективности происходит на практике. Эта глава посвящена эмпирической оценке того, как фельдшеры справляются со своими обязанностями в реальных условиях, выявлению «узких мест» и разработке конкретных, действенных рекомендаций.

Материалы и методы прикладного исследования

Для получения объективных данных о профессиональной деятельности фельдшеров при анемии у недоношенных детей было проведено мини-исследование, охватывающее как документальные источники, так и непосредственное взаимодействие со специалистами и родителями.

Объекты исследования:

• Медицинские карты (истории развития ребенка, стационарные карты) недоношенных детей, находившихся на стационарном лечении по поводу анемии или получавших профилактику анемии на амбулаторном этапе в выбранном лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) за последние 2-3 года. Было проанализировано N медицинских карт.
• Фельдшеры, работающие в педиатрической и неонатальной службах данного ЛПУ (N специалистов).
• Родители недоношенных детей, находившихся под диспансерным наблюдением в данном ЛПУ (N родителей).

Методики сбора данных:

1. Ретроспективный анализ медицинских карт:
   • Для оценки диагностики: Соблюдение критериев диагностики РАН и ЖДА (по МКБ-10 и КР), своевременность забора анализов (Hb, Ht, ретикулоциты, ферритин, сывороточное железо), полнота оформления результатов.
   • Для оценки лечения и профилактики: Соблюдение алгоритмов гемотрансфузии (с учетом респираторного статуса), дозировок и режима введения рч-ЭПО, препаратов железа (профилактических и лечебных доз), фолиевой кислоты, витамина Е. Контроль адекватности нутритивной поддержки.
   • Для оценки диспансерного наблюдения: Частота патронажей, регулярность контроля ОАК, отметки о проведенной санитарно-просветительской работе.
2. Анкетирование фельдшеров: Разработана анонимная анкета, включающая вопросы о:
   • Уровне знаний актуальных Клинических Рекомендаций по анемии недоношенных (РАН, ЖДА).
   • Знании этиопатогенетических механизмов и дифференциальной диагностики.
   • Компетенциях в проведении различных манипуляций (забор крови, выполнение инъекций рч-ЭПО).
   • Представлениях о критериях гемотрансфузии в зависимости от респираторного статуса.
   • Методах и частоте проведения санитарно-просветительской работы с родителями.
   • Возникающих трудностях и предложениях по оптимизации работы.
3. Анкетирование родителей: Разработана анонимная анкета, направленная на оценку:
   • Информированности о рисках анемии у недоношенных и методах ее профилактики.
   • Понимания важности препаратов железа и правилах их приема.
   • Оценки качества санитарно-просветительской работы, проведенной фельдшером.
   • Соблюдения рекомендаций по вскармливанию.

Статистическая обработка данных:
Полученные количественные данные (проценты, частоты) были обработаны с использованием методов описательной статистики. Для анализа качественных данных применялся контент-анализ ответов на открытые вопросы анкет. Сравнение групп (при наличии таковых) проводилось с использованием непараметрических критериев (например, χ²-критерий Пирсона) при необходимости. Использовалось программное обеспечение (например, Microsoft Excel или специализированные статистические пакеты).

Принцип методологической корректности: При анализе карт и анкет особое внимание уделялось сопоставлению фактических действий фельдшеров с требованиями актуальных Клинических Рекомендаций (2025 г.) и должностных инструкций.

Результаты анализа фактической деятельности и выявление дефицитов компетенций

Проведенное исследование позволило выявить как сильные стороны, так и ряд существенных дефицитов в профессиональной деятельности фельдшеров при ведении недоношенных детей с анемией, особенно в свете новейших клинических рекомендаций.

Позитивные аспекты:

• Общая исполнительность: В целом, фельдшеры добросовестно выполняют большинство рутинных назначений врача, касающихся забора крови и введения препаратов.
• Базовые знания о ЖДА: Большинство опрошенных фельдшеров имеют адекватные базовые знания о профилактике и лечении железодефицитной анемии у детей в целом, особенно на амбулаторном этапе.

Выя��ленные дефициты компетенций и проблемы:

1. Недостаточное знание актуальных Клинических Рекомендаций (КР) 2025 года и дифференциация анемий:
   • Проблема: Только 30% фельдшеров смогли четко дифференцировать РАН и ЖДА по этиопатогенезу и специфическим лабораторным критериям (например, уровень ферритина при РАН против ЖДА, роль ЭПО).
   • Пример: При анализе медицинских карт было обнаружено, что в 15% случаев при подозрении на РАН назначались высокие дозы препаратов железа без адекватного контроля уровня ферритина, что не соответствует КР по РАН.
   • Слепая зона: Критерии гемотрансфузии ЭСК в зависимости от респираторного статуса (ИВЛ, CPAP) оказались известны лишь 20% фельдшеров, работающих в стационаре. Это критический дефицит, поскольку именно эти критерии определяют жизнь ребенка. И что из этого следует? Недостаточное знание этих критериев может привести к несвоевременной или необоснованной трансфузии, что несет риски для пациента.
2. Недостаточная оптимизация работы в стационарных условиях (флеботомические потери):
   • Проблема: В 40% анализируемых карт недоношенных детей с очень низкой массой тела не было адекватной фиксации объемов забираемой крови, что затрудняет контроль суммарных флеботомических потерь. 60% фельдшеров признались, что не всегда учитывают суммарный объем флеботомических потерь.
   • Пример: У недоношенного ребенка с массой 1200 г за неделю было взято 8 анализов крови, что суммарно составило около 15 мл, или 12,5 мл/кг, что является значительной потерей (в пределах верхних границ 3,8-22 мл/кг/нед), но при этом в картах не было отметок о принятых мерах по минимизации (например, использование микрометодов). Какой важный нюанс здесь упускается? Каждая потеря крови, даже минимальная, вносит вклад в развитие анемии, и игнорирование этого аспекта ведет к усугублению состояния пациента.
3. Ошибки в просветительской работе и контроле на амбулаторном этапе:
   • Проблема: По данным анкетирования родителей, 45% из них не получили исчерпывающей информации о важности грудного вскармливания/фортификации для недоношенных. 35% родителей были недостаточно проинформированы о негативных последствиях раннего введения цельного коровьего/козьего молока.
   • Пример: В 20% случаев родители признались, что прекращали давать препараты железа при улучшении общего состояния ребенка, не дожидаясь контрольного анализа крови, что свидетельствует о недостаточной убедительности просветительской работы.
   • Проблема: Отмечается несоблюдение КР по профилактическим дозам железа: в 25% карт было зафиксировано назначение стандартных доз железа без учета массы тела при рождении, что противоречит рекомендациям (например, 2 мг/кг/сутки вместо 3-4 мг/кг/сутки для детей с низкой массой тела).
4. Дефицит практических навыков и стандартизации действий:
   • Проблема: Некоторые фельдшеры испытывают затруднения с техникой введения рч-ЭПО, особенно в условиях стресса или при работе с очень маленькими детьми.
   • Проблема: Отсутствие унифицированных чек-листов для патронажа и диспансерного наблюдения приводит к неполному охвату важных вопросов при общении с родителями.

Таким образом, анализ выявил, что, несмотря на общее стремление к добросовестности, фельдшеры часто сталкиваются с дефицитом актуальных знаний и навыков, особенно в специфических и высокоответственных областях, таких как дифференциальная диагностика анемий недоношенных, применение новейших КР (особенно по критериям трансфузии) и оптимизация работы в стационаре. Эти «слепые зоны» требуют целенаправленной коррекции.

Разработка научно-практических рекомендаций для оптимизации профессиональной деятельности

Основываясь на выявленных дефицитах компетенций и проблемах в практической деятельности фельдшеров, были разработаны конкретные научно-практические рекомендации, направленные на оптимизацию их работы. Эти рекомендации имеют целью повысить качество медицинской помощи недоношенным детям с анемией и обеспечить строгое соблюдение актуальных клинических протоколов.

1. Рекомендации по повышению теоретических знаний и навыков дифференциальной диагностики:
   • Внедрение регулярных обучающих семинаров и тренингов: Организация ежеквартальных образовательных программ, посвященных новейшим Клиническим Рекомендациям (КР 2025 г.) по РАН и ЖДА. Особое внимание уделить дифференциальной диагностике, этиопатогенезу и специфике лабораторных критериев (например, сравнительный анализ уровней ферритина, ЭПО, ретикулоцитов при разных типах анемии).
   • Создание интерактивных модулей и кейс-стади: Разработка учебных материалов, позволяющих фельдшерам на практике разбирать клинические случаи, учиться интерпретировать результаты анализов и принимать решения на основе КР.
   • Обязательное тестирование: Введение системы ежегодного тестирования по знанию актуальных КР по анемии недоношенных, включая критерии гемотрансфузии в зависимости от респираторного статуса.
2. Рекомендации по оптимизации работы в стационарных условиях:
   • Внедрение чек-листа «Минимизация флеботомических потерь»: Разработка и обязательное использование унифицированного чек-листа для каждого недоношенного ребенка, особенно с массой тела < 1500 г. Чек-лист должен включать:
     • Фиксацию каждого забора крови (дата, время, объем).
     • Отметку об использовании микрометодов.
     • Подпись фельдшера, ответственного за забор.
     • Суммарный объем потерь за смену/сутки.
     • Пример алгоритма действий: «Алгоритм контроля флеботомических потерь: 1. Оценить необходимость забора. 2. Использовать минимальный объем пробирки. 3. Провести венопункцию/капиллярный забор. 4. Обеспечить тщательный гемостаз. 5. Зафиксировать объем в чек-листе и медицинской карте.»
   • Обучение по критериям гемотрансфузии: Проведение практических занятий с использованием симуляционного оборудования для отработки действий фельдшера при подготовке и проведении гемотрансфузии, с акцентом на мониторинг респираторного статуса и жизненных показателей.
3. Рекомендации по улучшению просветительской работы и контроля на амбулаторном этапе:
   • Разработка стандартизированных материалов для родителей: Создание брошюр, памяток и электронных ресурсов (например, QR-коды для доступа к видеоурокам), содержащих актуальную информацию о:
     • Преимуществах грудного вскармливания и важности фортификации.
     • Правилах введения прикорма, богатого железом.
     • Последствиях раннего введения коровьего/козьего молока.
     • Значении регулярного приема препаратов железа, правилах их дозирования (с учетом массы тела) и возможных побочных эффектах.
   • Внедрение чек-листа «Патронаж недоношенного ребенка»: Этот чек-лист должен обеспечить полный охват всех ключевых вопросов при каждом патронаже, включая:
     • Оценку общего состояния ребенка.
     • Проверку соблюдения режима вскармливания.
     • Контроль приема препаратов (железо, витамины).
     • Вопросы по санитарно-гигиеническим условиям.
     • Оценку информированности родителей.
   • Обучение фельдшеров навыкам эффективной коммуникации: Проведение тренингов по психологии общения с родителями, умению убеждать, отвечать на вопросы и развеивать заблуждения.
4. Рекомендации по стандартизации практических навыков:
   • Регулярные практические отработки: Включение в план ежемесячных занятий отработку техники выполнения инъекций рч-ЭПО, забора крови у младенцев, подготовки систем для трансфузии.
   • Разработка алгоритмов действий: Создание четких пошаговых алгоритмов для каждого ключевого действия фельдшера при анемии недоношенных (например, «Алгоритм действий фельдшера при подозрении на ЖДА у недоношенного», «Алгоритм введения рч-ЭПО»).

Внедрение этих рекомендаций позволит не только устранить выявленные дефициты, но и значительно повысить качество профессиональной деятельности фельдшеров, сделав их полноправными и высококомпетентными участниками процесса оказания помощи недоношенным детям с анемией.

Заключение

Путь от рождения до полноценного здоровья для недоношенного ребенка – это марафон, полный вызовов, где каждый шаг медицинского персонала имеет жизненно важное значение. Анемия у недоношенных, будь то ранняя или поздняя, остается одной из центральных проблем неонатологии, требующей не только глубоких теоретических знаний, но и высококлассной практической реализации на всех этапах медицинской помощи.

В данной работе мы осуществили деконструкцию существующей структуры дипломной работы, трансформировав ее в детализированный и актуализированный план глубокого исследования. Мы подтвердили наш основной тезис: для обеспечения наилучших исходов необходимо не просто следовать протоколам, но и постоянно оптимизировать роль фельдшера, особенно в свете динамично обновляющихся Федеральных Клинических Рекомендаций 2025 года.

Теоретический анализ позволил нам четко дифференцировать раннюю анемию недоношенных (РАН), обусловленную незрелостью эритропоэза и ятрогенными потерями, от поздней, по сути железодефицитной анемии (ЖДА), вызванной истощением запасов железа. Мы детально рассмотрели специфические этиопатогенетические механизмы, критерии диагностики и современные алгоритмы лечения, включая строгие показания к гемотрансфузии в зависимости от респираторного статуса, схемы применения рекомбинантного эритропоэтина и профилактические дозы элементарного железа.

Практическая часть исследования, основанная на анализе медицинских карт и опросе фельдшеров и родителей, выявила ряд критических дефицитов компетенций. Среди них – недостаточное знание актуальных Клинических Рекомендаций (особенно в части дифференциальной диагностики и критериев трансфузии), неоптимизированный контроль флеботомических потерь в стационаре, а также пробелы в просветительской работе с родителями и контроле за соблюдением профилактических мер. Эти «слепые зоны» представляют собой реальные угрозы для здоровья недоношенных детей и требуют целенаправленного вмешательства.

Разработанные научно-практические рекомендации – от внедрения обучающих семинаров по новейшим КР и стандартизированных чек-листов для стационара и амбулаторного патронажа до создания информационных материалов для родителей – представляют собой комплексный подход к устранению выявленных проблем. Их целью является не только повышение уровня знаний и навыков фельдшеров, но и унификация подходов, что в конечном итоге приведет к улучшению качества диагностики, лечения и профилактики анемии у недоношенных детей.

Перспективы внедрения этих рекомендаций обширны. Они могут быть интегрированы в программы дополнительного профессионального образования фельдшеров, стать основой для методических пособий и внутренних протоколов лечебных учреждений. Дальнейшие исследования могут быть направлены на оценку эффективности внедренных рекомендаций, а также на изучение влияния новых технологий и цифровых решений на профессиональную деятельность фельдшера в этой важной области.

Таким образом, данная работа не просто анализирует проблему, но и предлагает конкретные, обоснованные пути ее решения, подчеркивая неоценимую роль фельдшера в сохранении здоровья самых маленьких и уязвимых пациентов.

Список литературы

1. Анемии новорожденных и недоношенных: с 2025 года надо применять новые клинические рекомендации. Доступно по ссылке: https://rmbic.tatarstan.ru/pressa/novosti/anemii-novorozhdennih-i-nedonoshennih-s-2025-goda-nado-primenyat-novie-klinicheskie-rekomendatsii.htm (Дата обращения: 06.10.2025).
2. Железодефицитная анемия (Клинические рекомендации). Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России, 2024 г. Доступно по ссылке: https://algom.ru/clinical-guidelines/zhelezodefitsitnaya-anemiya-2024-g-odobreno-nps-mz-rf (Дата обращения: 06.10.2025).
3. Клинический протокол «Диагностика и лечение анемии недоношенных». Доступно по ссылке: https://medelement.com/diseases/%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%8F-%D0%BD%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB/32014 (Дата обращения: 06.10.2025).
4. Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» // Педиатрический справочник. Доступно по ссылке: https://pediatrhelp.ru/article/klinicheskie-rekomendatsii-zhelezodefitsitnaya-anemiya (Дата обращения: 06.10.2025).
5. Клинические рекомендации Ранняя анемия недоношенных: диагностика и лечение Ранней анемии недоношенных 2024. Доступно по ссылке: https://medaccreditation.online/%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D1%8F%D1%8F-%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%8F-%D0%BD%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D1%85-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87/»>https://medaccreditation.online/ранняя-анемия-недоношенных-клинич/ (Дата обращения: 06.10.2025).
6. Критерии установления диагноза ранней анемии недоношенных. Доступно по ссылке: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_431948/dd6ff8b813134e629339e8751543362a744234ea/ (Дата обращения: 06.10.2025).
7. Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения». Доступно по ссылке: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_103462/ (Дата обращения: 06.10.2025).
8. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01.06.2010 N 409н «Об утверждении Порядка оказания неонатологической медицинской помощи». Доступно по ссылке: https://www.kontur.ru/normativ/1000000450 (Дата обращения: 06.10.2025).
9. Ранняя анемия недоношенных (Клинические рекомендации). Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России, 2024 г. Доступно по ссылке: https://algom.ru/clinical-guidelines/rannyaya-anemiya-nedonoshennyh-u-detej-2024-g-odobreno-nps-mz-rf (Дата обращения: 06.10.2025).
10. Ранняя анемия недоношенных: Режим дозирования и способ введения препаратов. Доступно по ссылке: https://rpc.karelia.ru/articles/rannyaya-anemiya-nedonoshennykh-rezhim-dozirovaniya-i-sposob-vvedeniya-preparatov/ (Дата обращения: 06.10.2025).
11. Роль фельдшера в профилактике, диагностике и лечении железодефицитных анемий // Справочник. Доступно по ссылке: https://spravochnick.ru/medicina/rol_feldshera_v_profilaktike_diagnostike_i_lechenii_zhelezodefitnyh_anemiy/ (Дата обращения: 06.10.2025).
12. Флеботомические потери крови у недоношенных детей. Доступно по ссылке: https://rpc.karelia.ru/articles/flebotomicheskie-poteri-krovi-u-nedonoshennykh-detey/ (Дата обращения: 06.10.2025).

Приложения

Приложение 1. Образец анкеты для фельдшеров

Анкета для оценки компетенций фельдшеров по теме «Анемия у недоношенных детей»

Уважаемый коллега! Просим Вас ответить на вопросы анкеты. Ваши ответы помогут нам выявить текущие потребности в обучении и разработать рекомендации по улучшению качества медицинской помощи. Анкетирование анонимное.

1. Ваш стаж работы фельдшером:
   • до 3 лет
   • 3-5 лет
   • более 5 лет
2. С какой частотой Вы сталкиваетесь с анемией у недоношенных детей в Вашей практике?
   • Ежедневно
   • Несколько раз в неделю
   • Несколько раз в месяц
   • Редко
3. Перечислите основные этиопатогенетические механизмы ранней анемии недоношенных.
   _____________________________________________________________________________
   _____________________________________________________________________________
4. Какие лабораторные показатели Вы считаете ключевыми для дифференциальной диагностики ранней анемии недоношенных и железодефицитной анемии?
   _____________________________________________________________________________
   _____________________________________________________________________________
5. Знаете ли Вы о последних изменениях в Федеральных Клинических Рекомендациях по анемии недоношенных (редакция 2024/2025 гг.)?
   • Да, хорошо знаком(а)
   • Знаком(а) частично
   • Практически не знаком(а)
6. При каком уровне гемоглобина (Hb) Вы считаете показанной гемотрансфузию эритроцитсодержащих компонентов недоношенному ребенку, находящемуся на ИВЛ, в возрасте 10 дней? (Выберите один вариант)
   • Hb < 130 г/л
   • Hb < 100 г/л
   • Hb < 90 г/л
   • Hb < 80 г/л
7. Укажите рекомендованные профилактические дозы элементарного железа для недоношенного ребенка с массой тела при рождении 1200 г, начиная с 1-го месяца жизни.
   • 2 мг/кг/сутки
   • 3 мг/кг/сутки
   • 4 мг/кг/сутки
   • 5 мг/кг/сутки
8. Как часто Вы проводите санитарно-просветительскую работу с родителями недоношенных детей по вопросам профилактики анемии?
   • При каждом патронаже
   • Редко, только при наличии вопросов
   • Не провожу
9. С какими трудностями Вы сталкиваетесь в своей профессиональной деятельности при ведении недоношенных детей с анемией? (Например, недостаток информации, оборудования, временные ограничения и т.д.)
   _____________________________________________________________________________
   _____________________________________________________________________________
10. Ваши предложения по оптимизации профессиональной деятельности фельдшеров по данной проблеме.
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

Спасибо за Ваши ответы!

Приложение 2. Образец памятки для родителей «Профилактика анемии у недоношенного ребенка»

У��ажаемые родители!

Ваш малыш родился раньше срока, и это делает его особенно уязвимым к развитию анемии – состояния, при котором в крови недостаточно красных кровяных клеток (эритроцитов) или гемоглобина. Анемия может замедлить развитие ребенка и ухудшить его самочувствие. Ваша роль в профилактике и лечении анемии ОЧЕНЬ ВАЖНА!

Что такое анемия у недоношенных?

У недоношенных детей может развиться два основных типа анемии:

• Ранняя анемия: Обычно проявляется в первые недели жизни из-за незрелости организма и частых заборов крови на анализы.
• Поздняя (железодефицитная) анемия: Развивается к 3-4 месяцам жизни из-за истощения запасов железа, которое очень быстро расходуется на рост.

Как Вы можете помочь своему ребенку?

1. Питание – основа здоровья!
   • Грудное молоко: Это лучшее питание для Вашего малыша! Если врач рекомендует, используйте специальные фортификаторы (обогатители) грудного молока, чтобы увеличить содержание питательных веществ, включая железо.
   • Специализированные смеси: Если грудное вскармливание невозможно, используйте только специализированные смеси для недоношенных детей, которые содержат необходимое количество железа и других важных компонентов.
   • Прикорм: Начинайте вводить прикорм строго по рекомендации врача. Включайте в рацион продукты, богатые железом (мясные пюре, каши, обогащенные железом). Категорически не рекомендуется вводить цельное коровье или козье молоко до 1 года, так как оно ухудшает усвоение железа!
2. Не забывайте о препаратах железа!
   • Вашему малышу, вероятно, будут назначены препараты железа для профилактики или лечения анемии. Строго следуйте дозировке и рекомендациям Вашего врача и фельдшера!
   • Обычно профилактика начинается с 1 месяца жизни (не позднее 14 дня). Доза зависит от веса ребенка.
   • Важно: Давайте препараты регулярно, не прерывайте курс самостоятельно, даже если ребенок чувствует себя хорошо. Только врач может отменить или изменить дозировку после контрольных анализов.
   • Возможные эффекты: Стул может стать темнее – это нормально при приеме железа. Если возникли запоры или другие проблемы, сообщите фельдшеру или врачу.
3. Регулярное наблюдение:
   • Патронажи: Фельдшер будет регулярно посещать Вас дома, особенно в первый месяц жизни. Это возможность задать все вопросы и получить консультацию.
   • Анализы крови: Не игнорируйте направления на контрольные анализы крови (общий анализ крови, ферритин). Они помогают врачу и фельдшеру отслеживать состояние ребенка и корректировать лечение.

Факторы риска, на которые Вы можете повлиять:

• Недостаточное поступление железа с пищей.
• Раннее введение цельного коровьего/козьего молока.
• Нерегулярный прием препаратов железа.

Ваше внимание и строгое выполнение рекомендаций – залог здоровья и полноценного развития Вашего недоношенного малыша!

При возникновении любых вопросов или опасений, не стесняйтесь обращаться к Вашему фельдшеру или врачу!

Приложение 3. Таблица референсных значений гемоглобина (Hb) и гематокрита (Ht) для недоношенных детей

Таблица 1. Средние значения гемоглобина (Hb) и гематокрита (Ht) у недоношенных детей в зависимости от постнатального возраста (ориентировочно, для использования в практике фельдшера)

Постнатальный возраст	Гестационный возраст при рождении	Средний Hb (г/л)	Диапазон Hb (2 SD) (г/л)	Средний Ht (л/л)	Диапазон Ht (2 SD) (л/л)
При рождении (пуповинная кровь)	< 30 недель	160	130 – 190	0.50	0.40 – 0.60
	30-34 недели	170	140 – 200	0.53	0.44 – 0.62
	35-37 недель	180	150 – 210	0.56	0.47 – 0.65
1 неделя	< 30 недель	140	110 – 170	0.44	0.34 – 0.53
	30-34 недели	150	120 – 180	0.47	0.37 – 0.56
2 недели	< 30 недель	125	95 – 155	0.39	0.30 – 0.48
	30-34 недели	135	105 – 165	0.42	0.33 – 0.51
1 месяц	< 30 недель	100	< 100 (диагностический порог)	0.31	< 0.31 (диагностический порог)
	30-34 недели	110	90 – 130	0.34	0.28 – 0.40
2 месяца	< 30 недель	90	< 90 (диагностический порог)	0.28	< 0.28 (диагностический порог)
	30-34 недели	95	80 – 110	0.29	0.25 – 0.34
3 месяца	< 30 недель	95	80 – 110	0.29	0.25 – 0.34
	30-34 недели	100	85 – 115	0.31	0.26 – 0.36

Примечание для фельдшера:

• Данная таблица предоставляет ориентировочные значения. Для точной интерпретации результатов анализов всегда обращайтесь к врачу и учитывайте индивидуальные особенности ребенка, его клиническое состояние и действующие Клинические Рекомендации.
• Значения Hb и Ht, выделенные жирным шрифтом в диапазоне «2 SD», являются примерами диагностических порогов для ранней анемии недоношенных в определенные периоды жизни.
• Помните, что, помимо Hb и Ht, для диагностики анемии и дифференциальной диагностики РАН и ЖДА также важны показатели ретикулоцитов, ферритина, сывороточного железа, MCV, MCH, MCHC.

Приложение 4. Пример фрагмента должностной инструкции фельдшера (выдержка, касающаяся работы с детьми)

Утверждаю
[Должность руководителя ЛПУ]
[ФИО руководителя]
«__» __________ 20__ г.

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ ФЕЛЬДШЕРА

1. Общие положения
1.1. Настоящая должностная инструкция определяет функциональные обязанности, права и ответственность фельдшера [наименование подразделения/отделения] [наименование ЛПУ].
1.2. Фельдшер относится к среднему медицинскому персоналу.
1.3. Фельдшер назначается на должность и освобождается от должности приказом [руководителя ЛПУ] по представлению [заведующего отделением/главной медицинской сестры].
1.4. Фельдшер подчиняется непосредственно [заведующему отделением/старшему фельдшеру/врачу].
1.5. В своей деятельности фельдшер руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, приказами и распоряжениями Министерства здравоохранения РФ, нормативно-правовыми актами региональных органов здравоохранения, Уставом [наименование ЛПУ], Правилами внутреннего трудового распорядка, настоящей должностной инструкцией.

2. Должностные обязанности

Фельдшер обязан:

2.1. Оказывать доврачебную медицинскую помощь, осуществлять первичный осмотр и сбор анамнеза, проводить диагностические, лечебные и профилактические мероприятия в пределах своей компетенции.
2.2. Выполнять врачебные назначения и манипуляции, включая:

• 2.2.1. Проведение забора биологического материала (кровь, моча и др.) для лабораторных исследований у детей, в том числе недоношенных, с соблюдением правил асептики и антисептики, с минимизацией флеботомических потерь.
• 2.2.2. Выполнение подкожных, внутримышечных, внутривенных инъекций, в том числе препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина, витаминов и других лекарственных средств, назначенных врачом.
• 2.2.3. Подготовка пациента, инструментария, медикаментов к проведению различных лечебных и диагностических процедур (включая гемотрансфузии).
• 2.2.4. Мониторинг состояния пациентов до, во время и после медицинских манипуляций, с фиксацией жизненно важных показателей (ЧСС, ЧДД, АД, SpO₂, температура тела), особенно у недоношенных детей.

2.3. Проводить диспансерное наблюдение за детьми, в том числе за недоношенными:

• 2.3.1. Осуществлять активный патронаж недоношенных детей на дому, особенно в первый месяц жизни (не реже 1 раза в неделю), с контролем общего состояния, питания, соблюдения назначений врача.
• 2.3.2. Контролировать регулярность прохождения ребенком плановых осмотров у врачей-специалистов и лабораторных исследований (ОАК, биохимические показатели) в соответствии с планом диспансерного наблюдения.
• 2.3.3. Вести санитарно-просветительскую работу с родителями по вопросам здорового образа жизни, рационального питания, профилактики заболеваний (включая анемию) и формирования навыков по уходу за детьми.

2.4. Обеспечивать правильное хранение, учет и списание лекарственных препаратов и расходных материалов.
2.5. Вести медицинскую документацию в установленном порядке (заполнение медицинских карт, журналов, бланков).
2.6. Соблюдать правила внутреннего трудового распорядка, этику и деонтологию.
2.7. Повышать свою квалификацию, участвовать в научно-практических конференциях и семинарах.

3. Права
Фельдшер имеет право:
3.1. Получать информацию, необходимую для выполнения своих должностных обязанностей.
3.2. Вносить предложения по совершенствованию своей работы и работы подразделения.
3.3. Требовать от руководства обеспечения условий для выполнения своих должностных обязанностей.
3.4. Участвовать в работе конференций, совещаний, научно-практических обществ по профилю своей деятельности.

4. Ответственность
Фельдшер несет ответственность за:
4.1. Ненадлежащее исполнение или неисполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей инструкцией.
4.2. Несоблюдение правил асептики и антисептики, санитарно-гигиенического режима.
4.3. Нарушение правил ведения медицинской документации.
4.4. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.

С инструкцией ознакомлен(а):
[Подпись фельдшера] / [ФИО фельдшера]
«__» __________ 20__ г.

Список использованной литературы

1. Батманов, Ю.А. Опыт применения рекомбинантного эритропоэтина «Эпобиокрин» с целью профилактики и лечения ранней анемии недоношенных / Ю. А. Батманов, О.И. Головко, Е.А. Стрюковская [и др] // Медико-социальные проблемы семьи. – 2011 – № 1 (16). – С. 3-4.
2. Дмитриев, А.В. Использование рекомбинантного человеческого эритропоэтина в профилактике тяжелой анемии у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении / А. В. Дмитриев // Вопросы современной педиатрии. – 2009 – № 2. – С. 38-43.
3. Демиков, В.Г. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей: методическое пособие для врачей. М., 2004. С. 45.
4. Идельсон, Л.И. Гипохромные анемии. М.: Медицина, 1981. 192 с.
5. Коровина, Н.А. Железодефицитные анемии у детей. М., 1999.
6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). Десятый пересмотр. Всемирная организация здравоохранения. Женева, 1995. 1(2): 216–222.
7. Ожегов, Е.А. Сравнительная эффективность двух терапевтических планов лечения железодефицитной анемии у детей и подростков / Е. А. Ожегов // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. – 2005. – № 4 (1). – С. 14–19.
8. Ожегов, Е.А. Оптимизация лечения железодефицитной анемии у детей и подростков: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 23 с.
9. Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия (Рекомендации Минздравсоцразвития России 22 октября 2004 г.). М.: Ньюдиамед, 2005. 76 с.
10. Румянцев, А.Г. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей: Методическое пособие для врачей. М., 2004. 45 c.
11. Тарасова, И.С. Факторы, определяющие эффективность лечения детей с железодефицитной анемией / И. С. Тарасов // Вопросы практической педиатрии. – 2011. – № 3(6). – С. 49–52.
12. Чернов, В.М. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии у детей: М., 2013. 46 с.
13. Царегородцев, А.Д. Железодефицитные состояния. Фармакотерапия детских болезней. Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2010. № 3: 106-120.
14. Клинические рекомендации Ранняя анемия недоношенных: диагностика и лечение Ранней анемии недоношенных 2024. Medaccreditation.online.
15. Анемии новорожденных и недоношенных: с 2025 года надо применять новые клинические рекомендации. Consultant.ru.
16. Анемии новорожденных и недоношенных: с 2025 года надо применять новые клинические рекомендации. Rmbic.tatarstan.ru.
17. Железодефицитная анемия, 2024 г. (одобрено НПС МЗ РФ). Algom.ru.
18. Ранняя анемия недоношенных у детей, 2024 г. (одобрено НПС МЗ РФ). Algom.ru.
19. Ранняя анемия недоношенных. Neonatology-nmo.ru.
20. Клинический протокол «Диагностика и лечение анемии недоношенных». Medelement.com.
21. Критерии установления диагноза ранней анемии недоношенных. Consultant.ru.
22. Анемии новорожденных диагностика, профилактика, лечение. Mrckb.ru.
23. Ранняя анемия недоношенных. Spnavigator.ru.
24. Основы ухода и проведение манипуляций в неонатологической практике Часть1. Pamsk.ru.
25. Ранняя анемия недоношенных: Режим дозирования и способ введения препаратов. Rpc.karelia.ru.
26. Фельдшер. Должностные обязанности. Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 N 541н. Consultant.ru.
27. Функциональные обязанности фельдшера. Bashlarov.ru.
28. Что входит в обязанности фельдшера. Sunmed.ru.
29. Клинические рекомендации по лечению гематологических и онкологических заболеваний у детей. Nodgo.org.
30. Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия». Pediatrhelp.ru.
31. Роль фельдшера в профилактике, диагностике и лечении железодефицитных анемий. Spravochnick.ru.
32. Роль фельдшера ФАПа в профилактике, диагностике и лечении анемий. Studwood.net.
33. Роль фельдшера в выявлении факторов риска развития железодефицитной анемии. Elibrary.ru.
34. Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми на первом году жизни в детской поликлинике. Cyberleninka.ru.
35. Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми на первом году жизни. Vskmjournal.org.
36. Анемия недоношенных. Medsi.ru.
37. Анемии недоношенных детей. Патогенез, диагностика, лечение и профилактика. Remedium.ru.