Роль медицинской сестры в комплексном уходе за пациентами на программном гемодиализе: от теоретических основ до практических рекомендаций и психосоциальной поддержки

Представьте себе мир, где каждый десятый взрослый человек живет с хронической болезнью почек (ХБП) — невидимым врагом, который неуклонно подтачивает жизненные силы, а для миллионов эта болезнь достигает терминальной стадии, требуя пожизненной заместительной почечной терапии. В России, по данным на конец 2024 года, 74 238 человек находились на заместительной почечной терапии, и более 57 000 из них зависят от программного гемодиализа. Эти цифры — не просто статистика; за каждой из них стоит судьба человека, чья жизнь кардинально изменилась, требуя постоянного внимания, специализированного лечения и, что не менее важно, глубокой человеческой поддержки. В этом критически важном процессе медицинская сестра гемодиализа выступает не просто как исполнитель медицинских манипуляций, а как центральное звено, обеспечивающее не только физиологическое выживание, но и психоэмоциональное благополучие пациента.

Настоящее исследование ставит своей целью проведение глубокого академического анализа роли медицинской сестры в комплексном уходе за пациентами, проходящими программный гемодиализ. Мы рассмотрим теоретические основы этого метода лечения, углубимся в патофизиологию хронической почечной недостаточности, изучим эпидемиологические тенденции, а также детально проанализируем специфические обязанности сестринского персонала. Особое внимание будет уделено психологическим и социальным аспектам адаптации пациентов, методам оценки и улучшения их качества жизни, а также этическим и деонтологическим принципам, лежащим в основе профессии. Наша задача — выявить ключевые аспекты деятельности медсестры, оценить практическую реализацию сестринского процесса и разработать научно обоснованные рекомендации, направленные на оптимизацию ухода и повышение качества жизни этой уязвимой категории пациентов. Работа призвана стать ценным ресурсом для студентов медицинских вузов, аспирантов и молодых исследователей, углубляющих свои знания в нефрологии и сестринском деле, формируя комплексное и многогранное понимание одной из наиболее сложных и ответственных сфер современной медицины.

Теоретические основы и патофизиология программного гемодиализа

Для того чтобы в полной мере осознать многогранность роли медицинской сестры в отделениях гемодиализа, необходимо сначала погрузиться в фундаментальные медицинские и физиологические основы этого метода лечения. Без глубокого понимания того, что представляет собой гемодиализ, почему он необходим и как функционирует аппарат «искусственная почка», невозможно эффективно осуществлять сестринский процесс, а тем более разрабатывать рекомендации по его оптимизации.

Определение и сущность гемодиализа

В своей основе гемодиализ — это сложная, но жизненно важная аппаратная процедура, которая имитирует функцию почек, выполняя очистку крови вне организма. Его назначение критически важно для пациентов с острой и, что чаще, хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии. Когда собственные почки теряют способность выполнять свою основную функцию — фильтрацию крови от продуктов обмена веществ и избытка жидкости — организм начинает страдать от интоксикации. Без внешнего вмешательства это накопление токсинов, таких как креатинин и мочевина, неизбежно приведет к уремической коме и, в конечном итоге, к летальному исходу. Гемодиализ становится спасительным мостом, позволяющим пациентам продолжать жить, пока не будет найдено другое, более радикальное решение, например, трансплантация почки.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН): патофизиология и стадии

Хроническая почечная недостаточность (ХПН), более известная как хроническая болезнь почек (ХБП) в современной номенклатуре, является неспецифическим синдромом, отражающим постепенную и необратимую потерю основных почечных функций. Этот процесс обусловлен развитием склероза почечной ткани на фоне различных прогрессирующих заболеваний, таких как диабетическая нефропатия, гломерулонефрит, гипертоническая нефропатия и другие.

Почки, будучи центральными регуляторами внутренней среды организма, выполняют ряд жизненно важных функций:

• Поддержание водно-солевого баланса: Регулируют объем воды и концентрацию электролитов (ионов натрия (Na⁺), калия (K⁺), кальция (Ca²⁺), хлоридов, фосфатов).
• Регуляция кислотно-щелочного равновесия: Удаляют избыток кислот и оснований.
• Выведение продуктов метаболизма: Фильтруют и выводят токсичные вещества, такие как мочевина, креатинин, мочевая кислота, сульфаты, фосфаты.
• Эндокринная функция: Вырабатывают гормоны (эритропоэтин, ренин, активная форма витамина D), участвующие в кроветворении, регуляции артериального давления и обмена кальция.
• Регуляция обмена веществ: Участвуют в метаболизме белков плазмы, аминокислот и глюкозы.

Функциональной и структурной единицей почки является нефрон, который осуществляет три ключевых процесса:

1. Клубочковая фильтрация: Начальный этап, при котором кровь фильтруется в почечных клубочках, образуя первичную мочу.
2. Канальцевая реабсорбция: Из первичной мочи обратно в кровь всасываются полезные вещества (вода, глюкоза, аминокислоты, электролиты).
3. Канальцевая секреция: Из крови активно выделяются некоторые вещества в мочу.

При развитии ХПН происходит прогрессирующее повреждение нефронов. Сначала их функция компенсируется, но по мере уменьшения количества функционирующих нефронов (например, при ХБП 5 стадии, когда клубочковая фильтрация падает ниже 15 мл/мин/1,73 м²), компенсаторные механизмы исчерпываются. Это приводит к патологическим сдвигам всех перечисленных показателей внутренней среды организма: накоплению азотистых шлаков, нарушению электролитного баланса, развитию анемии (из-за дефицита эритропоэтина), артериальной гипертензии, остеодистрофии (из-за нарушения обмена кальция и витамина D) и ацидоза. Именно эти нарушения и требуют заместительной почечной терапии.

Принципы работы аппарата «искусственная почка»

Аппарат «искусственная почка» — это высокотехнологичное устройство, которое берет на себя функции поврежденных почек, очищая кровь пациента. Его работа основана на принципах, позаимствованных у природы, но реализованных с помощью инженерной мысли.

В основе гемодиализа лежат два фундаментальных физических процесса, происходящих через полупроницаемую мембрану:

1. Диффузия: Это пассивный процесс перемещения веществ из области с более высокой концентрацией в область с более низкой концентрацией. В аппарате «искусственная почка» кровь пациента (с высокой концентрацией токсинов) течет по одну сторону полупроницаемой мембраны, а диализирующий раствор (диализат) — по другую. Диализат специально разработан так, чтобы содержать основные электролиты крови и глюкозу в концентрациях, близких к физиологическим, но при этом быть абсолютно лишенным тех веществ, которые необходимо удалить из организма (мочевина, креатинин, мочевая кислота, сульфаты, фосфаты). Благодаря этому градиенту концентрации токсины из крови пациента диффундируют в диализат.
2. Конвекция (ультрафильтрация): Этот процесс позволяет удалять избыток жидкости из организма пациента. Он основан на создании градиента давления между кровью и диализатом. Когда давление в крови выше, чем в диализате, вода и растворенные в ней вещества «выдавливаются» через полупроницаемую мембрану. Это позволяет контролировать водный баланс пациента, предотвращая отеки и гиперволемию.

Важной характеристикой диализной мембраны (например, целлофановой) является ее селективная проницаемость. Она позволяет свободно проходить через себя молекулам воды и низкомолекулярным веществам (токсинам), но при этом является непроницаемой для крупных молекул, таких как белки, форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и бактерии. Вещества с молекулярной массой более 30 000 дальтон через диализную мембрану не проходят, что обеспечивает сохранение жизненно важных компонентов крови пациента.

Современные тенденции в диализной терапии

Программный гемодиализ сегодня является краеугольным камнем в заместительной почечной терапии при хронической болезни почек (ХБП) 5 стадии. Благодаря ему пациенты, чьи почки полностью утратили свою функцию, могут продолжать жить активной жизнью, в среднем на 15-20 лет дожидаясь возможной пересадки почки. Это значительный прогресс по сравнению с прошлыми десятилетиями, когда диагноз «терминальная почечная недостаточность» практически означал приговор.

Однако важно отметить, что прогноз для различных групп пациентов может существенно отличаться. Например, для пациентов с диабетической природой хронической болезни почек 5 стадии, которые представляют собой наиболее тяжелую группу диализной популяции, период полужизни с момента начала заместительной почечной терапии не превышает 3,5–5 лет. Это подчеркивает не только сложность мультисистемного поражения при сахарном диабете, но и необходимость еще более тщательного и индивидуализированного подхода к уходу за такими пациентами, включая строгий контроль всех сопутствующих патологий и усиленную психосоциальную поддержку. Современная диализная терапия постоянно развивается, предлагая новые технологии, более совершенные мембраны и индивидуализированные режимы, направленные на улучшение качества и продолжительности жизни пациентов.

Эпидемиология хронической почечной недостаточности и заместительной почечной терапии

Масштаб проблемы хронической почечной недостаточности (ХПН) поистине глобален, и ее понимание критически важно для оценки значимости роли медицинской сестры. Статистические данные служат не просто сухими цифрами, а отражают человеческие судьбы и нагрузку на системы здравоохранения по всему миру.

Распространенность ХБП в мире и РФ

Хроническая болезнь почек (ХБП) или хроническая почечная недостаточность (ХПН) поражает от 5% до 10% населения мира. Некоторые исследования предполагают, что среди взрослого населения каждый десятый человек имеет ХБП, а распространенность достигает 10–15% в популяции. Это делает ХБП одной из самых распространенных неинфекционных болезней и серьезной глобальной проблемой общественного здравоохранения.

Глобальная распространенность терминальной стадии почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии (ЗПТ), значительно увеличилась за последние два десятилетия практически во всех странах мира. В Российской Федерации эта тенденция также наблюдается, что подчеркивает растущую потребность в высококвалифицированных специалистах, включая медицинских сестер, способных оказывать специализированную помощь.

Динамика роста числа пациентов на заместительной почечной терапии

В России наблюдается устойчивый и довольно быстрый рост числа пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии. По данным на 31 декабря 2015 года, ЗПТ получали 44 136 больных с терминальной ХПН. Темп прироста числа пациентов в 2015 году по отношению к предыдущему году составил впечатляющие 11,6%, что опережало среднегодовые мировые значения (для сравнения, среднегодовой рост числа пациентов на ЗПТ в мире за период 1999–2004 годов составлял 9,9%).

Эта динамика сохраняется и в последующие годы. Общее число больных, находившихся на всех видах ЗПТ (гемодиализ, перитонеальный диализ, пациенты с почечным аллотрансплантатом), выросло в Российской Федерации за период с 2017 по 2024 год на 41% — с 352 до 499 человек на 1 млн населения. К концу 2024 года общее число таких пациентов в РФ достигло 74 238 человек. Эти данные свидетельствуют о постоянно возрастающей нагрузке на диализные центры и необходимости расширения штата и повышения квалификации медицинского персонала.

Структура заместительной почечной терапии в РФ

В общей структуре заместительной почечной терапии программный гемодиализ занимает доминирующее положение. На 31 декабря 2015 года, показатель распространенности ЗПТ в среднем по России возрос до 301,2 больных на 1 млн населения. В том же году 7868 человек (что составляло 92,2% от общего числа новых пациентов, начавших ЗПТ) приступили к лечению программным гемодиализом.

На ту же дату, из общего числа пациентов, получавших ЗПТ, диализом лечилось 35 701 человек (80,9%), при этом программный гемодиализ получали 33 365 человек (75,6%). К концу 2024 года тенденция сохранилась: из 74 238 человек, находящихся на всех видах ЗПТ, 57 065 человек получали гемодиализ.

Важно отметить, что обеспеченность ЗПТ по регионам Российской Федерации неравномерна. Лидерами по этому показателю являются крупные мегаполисы — Москва и Санкт-Петербург, где количество пациентов на ЗПТ значительно превышает среднероссийский показатель. Так, в Москве этот показатель составляет 658 человек на 1 млн населения, а в Санкт-Петербурге — 573 человека на 1 млн населения, что существенно выше среднего по РФ значения в 499 человек на 1 млн населения. Эти региональные различия могут быть обусловлены как развитием инфраструктуры здравоохранения, так и доступностью специализированных медицинских услуг, а также миграционными процессами.

Таблица 1: Динамика и структура заместительной почечной терапии в РФ (2015-2024 гг.)

Показатель	31.12.2015 г.	31.12.2024 г.	Темп прироста (2015-2024)
Общее число пациентов на ЗПТ	44 136	74 238	68,2%
Распространенность ЗПТ на 1 млн населения	301,2	499	65,7%
Число пациентов на диализе	35 701 (80,9%)	57 065 (76,9%)	59,8%
Число пациентов на программном гемодиализе	33 365 (75,6%)	—	—
Новые пациенты, начавшие программный гемодиализ в 2015 г.	7 868 (92,2% от новых)	—	—

Примечание: данные за 2024 год по отдельным показателям могут быть экстраполированы на основе трендов и имеющихся данных до 2024 года, если точные цифры отсутствуют в исходной базе знаний. В таблице использованы максимально точные данные из предоставленных источников.

Эти эпидемиологические данные подтверждают, что хроническая почечная недостаточность и необходимость в заместительной почечной терапии, особенно в форме программного гемодиализа, являются одной из наиболее острых и динамично развивающихся проблем современного здравоохранения. Соответственно, возрастает и значение квалификации и профессионализма медицинских сестер, которые ежедневно сталкиваются с этой реальностью.

Роль и специфические обязанности медицинской сестры в процессе гемодиализа

В сложном и многогранном мире диализной терапии медицинская сестра занимает поистине уникальное положение. Ее роль выходит далеко за рамки технических манипуляций, становясь центральным звеном в обеспечении комплексной помощи пациентам на программном гемодиализе. Это не просто исполнитель указаний, а высококвалифицированный специалист, от которого зависят безопасность, комфорт и, в конечном итоге, качество жизни каждого пациента. Что же делает ее вклад столь незаменимым?

Сестринский процесс как основа организации помощи

Фундаментом, на котором строится вся сестринская деятельность в диализном отделении, является сестринский процесс. Это не просто набор действий, а систематический, динамический и интерактивный метод организации и оказания сестринской помощи, который рассматривает пациента и медицинскую сестру как взаимодействующие стороны. Сестринский процесс состоит из пяти взаимосвязанных этапов:

1. Сестринское обследование: Сбор информации о пациенте, его физическом, психическом, социальном состоянии, истории болезни, образе жизни.
2. Сестринская диагностика: Анализ полученных данных и формулирование сестринских диагнозов, определяющих актуальные и потенциальные проблемы пациента.
3. Планирование сестринского ухода: Разработка индивидуального плана помощи, постановка краткосрочных и долгосрочных целей, определение необходимых сестринских вмешательств.
4. Реализация плана сестринского ухода: Выполнение запланированных действий, включая медицинские процедуры, обучение, психоэмоциональную поддержку.
5. Оценка эффективности сестринского ухода: Анализ достигнутых результатов, сравнение их с поставленными целями и, при необходимости, корректировка плана.

В контексте диализной терапии, сестринский процесс позволяет медсестре не только механически выполнять процедуры, но и осознанно подходить к каждому аспекту ухода, адаптируя его под индивидуальные потребности пациента. Это значит, что каждый пациент получает не типовой набор услуг, а персонализированную стратегию поддержки, максимально отвечающую его уникальной ситуации.

Подготовка пациента и оборудования к процедуре

Начало каждого сеанс�� гемодиализа — это тщательно спланированный процесс, требующий от медсестры безупречной подготовки и внимания к деталям.

• Подготовка оборудования: Первостепенная задача — обеспечить готовность аппарата «искусственная почка» и всех сопутствующих систем. Это включает проверку целостности диализатора, линий крови, правильности подключения диализирующего раствора, а также калибровку и тестирование аппарата. Медсестра должна убедиться в стерильности всех одноразовых компонентов и исправности всей аппаратуры.
• Осмотр и подготовка сосудистого доступа: Сосудистый доступ — это «линия жизни» для пациента на гемодиализе. Медсестра проводит тщательный осмотр места доступа (артериовенозной фистулы, графта или центрального венозного катетера) на предмет признаков воспаления, инфекции, тромбоза или других осложнений. Затем следует асептическая обработка кожи вокруг доступа.
• Введение индивидуальных параметров диализа: На основании врачебных назначений медсестра вводит в аппарат индивидуальные параметры для каждого пациента: скорость кровотока, скорость ультрафильтрации, состав диализирующего раствора, время процедуры и другие важные настройки.
• Информирование пациента: На этом этапе медсестра еще раз кратко информирует пациента о предстоящей процедуре, возможных ощущениях, отвечает на его вопросы, обеспечивая психоэмоциональный комфорт и минимизируя тревожность.

Проведение процедуры гемодиализа: мониторинг и управление

Во время самого сеанса гемодиализа медицинская сестра является глазами и ушами пациента, постоянно контролируя его состояние и работу аппарата.

• Подключение пациента к аппарату: Это ответственный момент, требующий высокой точности и асептики. После успешного подключения начинается циркуляция крови через диализатор.
• Контроль состояния пациента и параметров аппарата: Медсестра регулярно измеряет артериальное давление, пульс, температуру, сатурацию кислорода, наблюдает за общим состоянием пациента, цветом кожных покровов, наличием жалоб. Одновременно она отслеживает параметры аппарата: скорость кровотока, трансмембранное давление, давление в артериальной и венозной линиях, объем ультрафильтрации, состав диализата.
• Введение препаратов: По назначению врача медсестра своевременно вводит необходимые препараты (например, антикоагулянты, витамины, эритропоэтин, гипотензивные средства).
• Заполнение протоколов наблюдения: Все данные о состоянии пациента, параметрах аппарата, введенных препаратах, а также любые изменения и реакции фиксируются в протоколах наблюдения, что является юридически значимым документом и основой для дальнейшего анализа.
• Ранняя диагностика и действия при осложнениях: Одной из ключевых задач медсестры является своевременное распознавание малейших изменений в состоянии пациента, которые могут указывать на развитие осложнений. Это требует глубоких знаний и клинического мышления. Среди наиболее частых осложнений во время процедуры:
  • Снижение артериального давления (гипотония): Может возникать в 15-40% случаев, часто из-за избыточной ультрафильтрации или индивидуальной реакции. Медсестра должна уметь быстро оценить ситуацию, принять меры по стабилизации (снижение скорости ультрафильтрации, введение физиологического раствора) и информировать врача.
  • Мышечные судороги: Жалобы на мышечные спазмы предъявляют 33–86% пациентов. Причины могут быть разными: быстрое удаление жидкости, нарушение электролитного баланса. Медсестра может выполнить массаж, приложить тепло, а при необходимости ввести спазмолитики по назначению.
  • Дизэквилибриум-синдром: Возникает из-за быстрого удаления мочевины из крови при медленном выведении из клеток головного мозга, что приводит к отеку мозга. Проявляется головными болями, тошнотой, рвотой, спутанностью сознания. Медсестра должна незамедлительно сообщить врачу и быть готовой к экстренным мерам.
  • Нарушения ритма, головные боли, кратковременная потеря сознания, кровотечения, инфекционные заболевания, воздушная эмболия: Каждое из этих состояний требует немедленного распознавания и четких, алгоритмизированных действий со стороны медсестры для предотвращения угрожающих жизни последствий.

Постдиализный период и завершение процедуры

Завершение процедуры гемодиализа также требует максимальной внимательности и профессионализма.

• Отключение пациента от аппарата: Процедура проводится в строгом соответствии с асептическими правилами, чтобы предотвратить инфицирование сосудистого доступа. Кровь из экстракорпорального контура возвращается пациенту.
• Уход за сосудистым доступом: После извлечения игл место пункции тщательно обрабатывается и накладывается стерильная давящая повязка. Медсестра обучает пациента правилам ухода за доступом в домашних условиях и важности контроля кровотечения.
• Контроль постдиализных параметров: Измерение артериального давления, пульса, оценка общего состояния пациента после процедуры, чтобы убедиться в отсутствии немедленных осложнений.

Виды сосудистого доступа и особенности сестринского ухода

Сосудистый доступ — это критически важный элемент гемодиализа, без которого процедура невозможна. Выделяют три основных вида:

1. Артериовенозная фистула (АВФ): Считается оптимальным вариантом для программного гемодиализа. Создается хирургически путем соединения артерии и вены пациента (чаще всего на предплечье).
   • Преимущества: Наиболее безопасная, долго функционирующая (годы и десятилетия), менее подверженная инфекциям и тромбозам.
   • Сестринский уход: Ежедневный осмотр на предмет покраснения, отека, боли; оценка шума (жужжания) и дрожания (тремора), которые указывают на проходимость; предотвращение травм и сдавления; обучение пациента самоконтролю и защите фистулы.
   • Риски: Возможное замедленное созревание (до 6 недель и более), стеноз (сужение), тромбоз.
2. Артериовенозный трансплантат (графт): Искусственный сосуд, который устанавливается под кожу для соединения артерии и вены, если формирование нативной фистулы из собственных сосудов пациента невозможно (например, из-за плохих вен).
   • Преимущества: Быстрее готов к использованию, чем АВФ.
   • Недостатки: Выше риск инфекций и тромбозов по сравнению с нативной фистулой, менее долговечен.
   • Сестринский уход: Аналогичен уходу за АВФ, но с еще более тщательным контролем за признаками инфекции и тромбоза.
3. Центральный венозный катетер (ЦВК): Используется как временный доступ для экстренного гемодиализа или как постоянный, если АВФ или графт невозможны или не функционируют. Устанавливается в крупные вены (яремную, подключичную, бедренную).
   • Преимущества: Обеспечивает немедленный доступ для диализа.
   • Недостатки: Самый высокий риск инфекционных осложнений (катетер-ассоциированные инфекции кровотока), обструкции, а также риск воздушной эмболии. Менее долговечен.
   • Сестринский уход: Строжайшее соблюдение асептики при каждой манипуляции с катетером (подключение, отключение, перевязки); ежедневный осмотр места введения на предмет воспаления, гнойных выделений; обучение пациента правилам ухода и защите катетера от травм и загрязнения.

Каждый из этих видов доступа требует от медсестры глубоких знаний, ювелирной точности и постоянного внимания. Осознанное владение всеми аспектами ухода за сосудистым доступом напрямую влияет на безопасность и эффективность диализной терапии, а также на качество жизни пациента.

Психологическая и социальная поддержка пациентов на гемодиализе

Путь пациента, находящегося на программном гемодиализе, — это не только сражение за физическое выживание, но и постоянная борьба с глубокими психоэмоциональными и социальными вызовами. Хроническое заболевание, пожизненная зависимость от аппарата и кардинальные изменения в образе жизни создают уникальный комплекс стрессоров, требующих не меньшего внимания, чем физиологические параметры. Медицинская сестра в этом контексте становится не просто медиком, но и эмпатичным проводником, способным помочь пациенту и его семье адаптироваться к новой реальности.

Психотравмирующие факторы и особенности состояния пациентов

Факт наличия хронического заболевания, такого как терминальная стадия почечной недостаточности, и пожизненной зависимости от регулярных медицинских процедур сам по себе является мощнейшим психотравмирующим фактором. Неудивительно, что пациенты на диализе находятся в зоне высокого риска развития тревожных и депрессивных расстройств.

Распространенность депрессии: Исследования показывают, что распространенность депрессии у пациентов на гемодиализе варьируется от 10% до 60% в разных популяциях. По данным одного российского исследования, этот показатель составил 26%, причем у женщин депрессия встречается на 12% чаще, чем у мужчин. Эти цифры тревожны, особенно с учетом того, что депрессивные пациенты умирают в 3 раза чаще. Это подчеркивает критическое влияние психологического состояния на общие исходы лечения и выживаемость.

Другие психологические особенности: Помимо депрессии и тревожности, пациенты с хронической почечной недостаточностью, получающие гемодиализ, сталкиваются с рядом других проблем:

• Нарушения половой функции: Заболевание и лечение могут серьезно повлиять на либидо и способность к половой жизни, что часто становится причиной глубоких переживаний и снижения самооценки.
• Сложности с трудоустройством: Регулярные сеансы диализа (обычно 3 раза в неделю по 4-5 часов) делают полноценную трудовую деятельность затруднительной или невозможной, приводя к финансовым трудностям и чувству социальной изоляции.
• Проблемы питания: Строгая диета с ограничением белка, соли, калия, фосфора и жидкости значительно меняет привычки питания, что может вызывать фрустрацию и чувство лишения.
• Деменция: У некоторых пациентов могут развиваться когнитивные нарушения, включая деменцию, что дополнительно усложняет адаптацию.
• Риск суицида: В наиболее тяжелых случаях депрессии и отчаяния существует повышенный риск суицидальных мыслей и попыток.

Влияние информированности и настроя: Недостаточная информированность о болезни, особенностях лечения и сути процедур диализа существенно усугубляет психоэмоциональное состояние. Когда пациент не понимает, что с ним происходит и почему, это усиливает страх, беспомощность и негативно влияет на его дальнейшую адаптацию. Научно доказано, что негативный настрой, длительные стрессы и подавленные эмоции еще более ухудшают самочувствие и снижают эффективность лечения, создавая замкнутый круг. Если мы знаем, что эти факторы могут снижать эффективность лечения, не следует ли нам активно вмешиваться для их минимизации?

Сеанс гемодиализа глазами пациента: болевые синдромы и стрессовые факторы

Сам сеанс гемодиализа, хотя и является спасительной процедурой, воспринимается многими пациентами как болезненный, утомительный и часто страдательный опыт. Это не просто 4-5 часов, проведенных на стуле; это время, наполненное физическим дискомфортом и психологическим напряжением.

Болевые синдромы и осложнения во время процедуры:

• Боль, связанная с доступом к АВФ: Каждая пункция сосудистого доступа может быть болезненной.
• Диализная головная боль: Довольно распространенное явление.
• Мышечные судороги: Как уже упоминалось, 33–86% пациентов жалуются на мышечные спазмы.
• Снижение артериального давления (гипотония): Встречается в 15-40% случаев, сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой.
• Дизэквилибриум-синдром: Может вызывать сильную головную боль, тошноту, рвоту.

Стрессовые факторы: Помимо физических ощущений, на пациента давят многочисленные стрессоры:

• Зависимость от процедуры, медицинского оборудования и персонала: Потеря автономии и ощущение, что жизнь зависит от машины и других людей.
• Ежедневный прием многочисленных препаратов: Необходимость соблюдать сложный график приема лекарств.
• Регламентация диеты и потребления жидкости: Постоянные ограничения, которые влияют на социальную жизнь (например, при посещении кафе, праздников).
• Потери, связанные с работой, свободой передвижения и половой функцией: Ощущение утраты прежнего образа жизни, невозможности путешествовать спонтанно, ограничения в личных отношениях.

Все эти факторы создают значительные изменения в жизни не только самого пациента, но и всей его семьи.

Роль медицинской сестры в психоэмоциональной поддержке

В этом сложном лабиринте физических и психологических страданий медицинская сестра играет бесценную роль, становясь опорой и проводником для пациента. Она не только выполняет медицинские манипуляции, но и является ключевым звеном в психоэмоциональной поддержке.

Методы поддержки:

• Информирование и обучение: Одна из важнейших задач — восполнить дефицит информации. Медсестра предоставляет четкую и доступную информацию о диализе, его механизмах, возможных ощущениях, осложнениях и способах их предотвращения. Это снижает тревожность и дает пациенту чувство контроля.
• Обучение управлению стрессом: Медсестра может рекомендовать пациентам простые техники релаксации, дыхательные упражнения, а также способствовать вырабатыванию позитивного настроя через общение и поощрение.
• Помощь в адаптации к изменениям привычек: Пациентам необходимо принять строгую диету и соблюдать рутинное лечение. Медсестра может давать практические советы, как интегрировать эти изменения в повседневную жизнь, делиться рецептами, объяснять важность соблюдения режима.
• Сохранение трудовой деятельности и хобби: Медсестра может информировать о возможностях продолжения трудовой деятельности (при частичной занятости) или рекомендовать заниматься хобби, которые не противоречат режиму, чтобы сохранить социальную активность и чувство собственной значимости.
• Деликатный подход: На первой встрече и в последующем общении медсестре необходимо деликатно подходить к больному, давая ему почувствовать заинтересованность, готовность помочь и эмпатию. Установление доверительных отношений — залог успешной поддержки.
• Психологические рекомендации для пациентов: Медсестра может порекомендовать пациентам:
  • Изучать информацию о диализе из надежных источников.
  • Прорабатывать негативные чувства с близкими или медперсоналом (или психологом, если есть такая возможность).
  • По возможности продолжать трудовую деятельность и хобби.
  • Включать минимальные физические нагрузки (после консультации с врачом).

Значение семьи в адаптации пациента

Семья играет фундаментальную роль в фазе адаптации пациента к жизни на гемодиализе. Это не просто система поддержки, а активный участник лечебного процесса.

• Фундаментальная поддержка: Родственники могут обеспечить эмоциональную поддержку, помочь в соблюдении диеты и режима, организовать транспортировку на процедуры.
• Психологические реакции родственников: Качество семейных отношений и адекватные психологические реакции родственников на заболевание имеют решающее значение. Когда семья демонстрирует понимание, терпение и позитивный настрой, это способствует формированию у пациентов направленности на достижение положительного результата терапии, улучшение самочувствия и развитие позитивной мотивации.
• Обучение родственников: Медсестра может обучать родственников основам ухода, признакам осложнений, правилам диеты и методам психоэмоциональной поддержки, делая их полноценными партнерами в процессе лечения.

Таким образом, роль медицинской сестры в психосоциальной поддержке пациентов на гемодиализе является неотъемлемой частью комплексного ухода. Ее знания, эмпатия и умение выстраивать доверительные отношения способствуют не только физическому выживанию, но и сохранению ментального здоровья и социального благополучия пациентов.

Качество жизни пациентов на гемодиализе и роль сестринского ухода в его улучшении

Понятие «качество жизни» (КЖ) в медицине вышло за рамки второстепенного показателя и стало одним из ключевых критериев оценки эффективности лечения, особенно при хронических заболеваниях. Для пациентов, находящихся на программном гемодиализе, КЖ приобретает особое значение, поскольку длительное, пожизненное лечение оказывает всеобъемлющее влияние на все аспекты их существования.

Актуальность оценки качества жизни

Традиционно, эффективность медицинской помощи оценивалась по таким объективным показателям, как выживаемость, частота осложнений, нормализация лабораторных данных. Однако для пациентов с хроническими заболеваниями, такими как терминальная стадия почечной недостаточности, эти показатели, хоть и важны, не дают полной ка��тины. Продолжительность жизни, достигнутая благодаря гемодиализу, теряет свою ценность, если она сопровождается постоянными страданиями, социальной изоляцией и потерей смысла.

Именно поэтому уровень качества жизни должен учитываться при оценке эффективности проводимой терапии и качества оказания медицинской помощи. КЖ отражает субъективное восприятие пациентом своего физического, психического и социального благополучия в контексте заболевания и лечения. Его оценка позволяет не только получить ценную информацию для корректировки лечения, но и ориентировать медицинский персонал на развитие пациент-центрированного подхода, где индивидуальные потребности и переживания человека ставятся во главу угла.

Методы оценки качества жизни

Для объективной оценки качества жизни пациентов, находящихся на диализе, разработаны как общие, так и специализированные инструменты.

Общие инструменты: Эти опросники предназначены для широкого круга заболеваний и позволяют сравнить КЖ пациентов с ХПН с КЖ людей, страдающих другими хроническими патологиями, или со здоровой популяцией. Примеры включают:

• SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form-36): Один из наиболее распространенных опросников, оценивающий 8 доменов: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, телесная боль, общее состояние здоровья, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье.
• EQ-5D (EuroQol-5 Dimensions): Оценивает пять измерений здоровья: подвижность, самоуход, привычная деятельность, боль/дискомфорт, тревога/депрессия.

Специализированные инструменты: Эти опросники разработаны специально для пациентов с заболеваниями почек и гемодиализом, что позволяет более точно уловить специфические проблемы, связанные с этой патологией и ее лечением.

• Диализная версия индекса качества жизни Ферранса и Пауэрса (Ferrans and Powers Quality of Life Index — Dialysis Version): Комплексный опросник, учитывающий такие аспекты, как удовлетворенность жизнью, влияние болезни на физическое состояние, эмоциональное благополучие, социальные отношения и духовность.
• Форма качества жизни при заболевании почек, разработанная Хейсом (Kidney Disease Quality of Life — KDQOL): Этот опросник включает как общие шкалы здоровья (из SF-36), так и специфические шкалы, касающиеся влияния почечной болезни на повседневную жизнь, симптомов, эмоционального состояния, когнитивных функций, сексуальной функции, поддержки со стороны персонала, удовлетворенности лечением и финансового бремени.

Использование этих инструментов позволяет получить многомерную картину качества жизни пациента и выявить те аспекты, которые требуют наибольшего внимания со стороны сестринского персонала.

Факторы, влияющие на качество жизни

Многочисленные исследования подтверждают, что качество жизни пациентов, находящихся на гемодиализе, значительно снижено по сравнению со здоровыми лицами. Средний балл по специализированным опросникам часто составляет около 39,1 (со стандартным отклонением = 16,1), что свидетельствует о существенном ухудшении благополучия. Снижение качества жизни затрагивает все сферы: физическое, социальное, финансовое и психологическое благополучие пациентов.

На качество жизни пациентов на гемодиализе влияет целый комплекс факторов:

• Возраст: Более пожилые пациенты часто испытывают более выраженное снижение КЖ из-за сопутствующих заболеваний и общего ослабления организма.
• Длительность диализа: Чем дольше пациент находится на диализе, тем сильнее накапливаются стрессовые факторы и тем сложнее ему адаптироваться.
• Наличие сахарного диабета и гипертонии: Эти сопутствующие заболевания значительно утяжеляют состояние пациента, увеличивают риск осложнений и негативно влияют на КЖ.
• Центральный венозный катетер как сосудистый доступ: Пациенты с ЦВК чаще страдают от инфекций и ограничений в повседневной жизни, что снижает их КЖ по сравнению с теми, кто имеет АВФ.
• Низкий социально-экономический статус: Финансовые трудности, связанные с болезнью и невозможностью полноценно работать, оказывают серьезное негативное влияние.
• Положительный результат серологического исследования на гепатит: Наличие вирусного гепатита добавляет к бремени болезни дополнительные страхи, ограничения и медицинские проблемы.

Сестринские стратегии по улучшению качества жизни

Понимание роли сестринского ухода в процессе улучшения качества жизни способствует развитию медицины и пациент-центрированного подхода в здравоохранении. Медицинская сестра обладает уникальной возможностью влиять на многие из вышеперечисленных факторов через целенаправленные интервенции. Для этого может использоваться методология 5А, адаптированная из концепции консультирования по изменению поведения, но применительно к сестринскому уходу:

1. Оценка (Assess): Тщательная оценка физических, психоэмоциональных, социальных и духовных потребностей пациента с использованием специализированных опросников КЖ и личных бесед. Выявление проблемных областей.
2. Планирование (Advise): Разработка индивидуального плана ухода, основанного на выявленных потребностях. Это может включать обучение, психоэмоциональную поддержку, рекомендации по диете, физической активности, управлению симптомами.
3. Реализация (Agree): Совместное с пациентом и его семьей определение реалистичных целей и стратегий. Активное вовлечение пациента в процесс принятия решений, чтобы он чувствовал себя партнером, а не пассивным объектом лечения.
4. Помощь (Assist): Непосредственная реализация плана ухода. Это включает выполнение процедур, обучение навыкам самоконтроля (например, уход за доступом, контроль веса), предоставление ресурсов (информационные материалы, контакты групп поддержки), консультирование по питанию и физической активности.
5. Адаптация/Организация (Arrange): Постоянная оценка результатов и, при необходимости, адаптация плана. Организация взаимодействия с другими специалистами (врач, диетолог, психолог, социальный работник) в рамках мультидисциплинарной команды, чтобы обеспечить комплексную поддержку.

Применение этих стратегий позволяет медицинской сестре выйти за рамки выполнения рутинных процедур и стать настоящим адвокатом пациента, активно способствуя не только его выживанию, но и достижению максимально возможного уровня качества жизни в условиях хронического заболевания.

Этические и деонтологические аспекты сестринского дела в диализе

Работа медицинской сестры в отделении гемодиализа требует не только высочайшего профессионализма и технических навыков, но и глубокого понимания этических принципов и деонтологических норм. Взаимодействие с пациентами, чья жизнь зависит от аппарата, и которые часто находятся в состоянии физического и психоэмоционального кризиса, накладывает особую ответственность на каждого медицинского работника.

Основы медицинской этики и деонтологии

Медицинская этика и деонтология представляют собой не просто теоретические концепции, а живой фундамент профессиональной деятельности медицинских работников.

• Медицинская этика — это совокупность этических норм и принципов поведения, которые регулируют отношения между медицинским персоналом и пациентами, а также внутри профессионального сообщества. Она отвечает на вопрос «как правильно поступать?» в сложных моральных дилеммах.
• Деонтология (от греч. deon — долг, logos — учение) — это учение о должном профессиональном поведении, моральных ориентирах и правилах, предписывающих действия медицинского работника в конкретных ситуациях. Она предлагает практические решения этических проблем и способы их предупреждения.

В Российской Федерации этические нормы и правила профессионального поведения медицинских сестер четко регламентированы и отражены в Этическом кодексе медицинской сестры России. Этот кодекс был одобрен Всероссийской конференцией Ассоциации медицинских сестер России в сентябре 2010 года и принят Правлением Ассоциации. Он служит главным руководством, которым должен руководствоваться сестринский персонал лечебно-профилактических учреждений.

Ключевые этические принципы в работе медсестры

В основе медицинской этики лежат универсальные принципы, которые в контексте диализной терапии приобретают особое звучание:

1. Принцип милосердия (Beneficence): Означает принесение добра пациенту или, по крайней мере, непричинение ему вреда (принцип «не навреди» — primum non nocere). В диализе это проявляется в чутком, внимательном и заботливом отношении к пациенту, стремлении облегчить его страдания, обеспечить максимально комфортное проведение процедуры и поддержать его на всех этапах лечения. Это также включает в себя стремление к постоянному повышению своей квалификации, чтобы предоставлять помощь на самом высоком уровне.
2. Принцип автономии (Autonomy): Требует уважения к личности каждого пациента и его решениям. Это означает:
   • Информированное согласие: Пациент имеет право получать полную и доступную информацию о своем заболевании, методах лечения, возможных рисках и альтернативах, чтобы принимать осознанные решения.
   • Конфиденциальность: Строгое соблюдение тайны о заболевании, личной жизни и медицинских данных пациента.
   • Уважение к культуре и религии: Учет индивидуальных культурных, религиозных и мировоззренческих особенностей пациента, которые могут влиять на его отношение к лечению и уходу.
3. Принцип справедливости (Justice): Подразумевает равный доступ к медицинской помощи и справедливое распределение ресурсов. В контексте гемодиализа это означает, что все пациенты, нуждающиеся в этом лечении, должны иметь возможность его получить, независимо от их социального статуса, финансового положения или других немедицинских факторов. Медсестра должна относиться ко всем пациентам одинаково внимательно и профессионально.
4. Принцип полноты медицинской помощи (Fidelity): Подразумевает профессиональное отношение и применение всего арсенала здравоохранения для диагностики, лечения, профилактики и паллиативной помощи. Для медсестры это означает постоянное стремление к совершенству в своих профессиональных обязанностях, глубокое знание протоколов, технологий, умение применять их на практике, а также готовность оказывать помощь в полном объеме, не ограничиваясь минимально необходимым.

Требования деонтологии к сестринскому персоналу

Деонтология предъявляет к медицинской сестре ряд конкретных требований, которые особенно важны в напряженной обстановке диализного отделения:

• Субординация: Соблюдение иерархии и уважение к коллегам и врачам, но при этом умение отстаивать интересы пациента.
• Конфиденциальность медицинских данных: Строгое неразглашение любой информации о пациенте, полученной в ходе профессиональной деятельности.
• Уважительное, тактичное отношение ко всем участникам лечебно-диагностического процесса: Не только к пациентам, но и к их родственникам, а также к коллегам и младшему медицинскому персоналу.
• Профессионализм в рамках своей компетенции: Четкое понимание своих обязанностей, прав и ограничений, умение действовать в строгом соответствии с протоколами и стандартами.
• Недопустимость равнодушия (индифферентности): Категорически неприемлемо индифферентное (равнодушное) отношение к больным. Оно не может быть оправдано личными качествами медсестры, жизненными трудностями или другими обстоятельствами. Медсестра обязана проявлять эмпатию и сострадание.
• Уважение права пациента на самоопределение: Помощь пациенту в принятии решений, даже если они не совпадают с мнением медперсонала, при условии, что эти решения информированы и не угрожают жизни.
• Говорить правду: Предоставление достоверной информации, избегая лжи или недомолвок, но с учетом психологического состояния пациента и его способности воспринимать плохие новости.
• Делать добро и не причинять вреда: Постоянное стремление к улучшению состояния пациента и предотвращению любых негативных последствий.
• Умение принимать самостоятельные решения: В рамках своей компетенции, особенно в экстренных ситуациях.
• Быть преданным своей профессии: Любовь к своему делу, постоянное стремление к развитию и совершенствованию.

Таким образом, этические и деонтологические аспекты являются неотъемлемой частью профессиональной идентичности медицинской сестры диализного отделения. Они формируют основу для доверительных отношений с пациентами, обеспечивают высокое качество ухода и способствуют созданию гуманной и эффективной системы здравоохранения.

Проблемы, вызовы и рекомендации для медицинских сестер в отделениях гемодиализа

Работа медицинской сестры в отделении гемодиализа — это не только высокая миссия, но и каждодневный вызов, сопряженный с многочисленными трудностями. Понимание этих проблем и разработка адекватных рекомендаций являются ключевыми для повышения эффективности сестринской деятельности и обеспечения стабильно высокого качества помощи пациентам.

Профессиональные качества и риски эмоционального выгорания

Медицинская сестра является активным и неотъемлемым участником всего процесса гемодиализа. От ее компетентности, внимания и профессиональных качеств напрямую зависит успех лечения и благополучие пациента. Для работы в диализном отделении медсестра должна обладать целым комплексом необходимых качеств:

• Ответственность: Жизнь пациента находится в ее руках, поэтому любая ошибка может иметь фатальные последствия.
• Внимательность: Необходимость постоянного мониторинга состояния пациента и работы сложного оборудования.
• Стрессоустойчивость: Работа с тяжелобольными, часто эмоционально истощенными пациентами, а также экстренные ситуации требуют способности сохранять хладнокровие.
• Отзывчивость и тактичность: Важность эмпатии и умения взаимодействовать с уязвимыми людьми, поддерживая их морально.
• Коммуникабельность: Умение эффективно общаться с пациентами, их родственниками, врачами и коллегами.

Однако именно интенсивность работы с тяжелобольными пациентами и длительный эмоциональный контакт с ними значительно предрасполагают к развитию синдрома эмоционального выгорания у медицинских сестер. Исследования показывают, что этот синдром у медсестер наступает быстрее, чем у врачей, в среднем на 5–9 лет. Выгорание проявляется в эмоциональном истощении, деперсонализации (циничном отношении к пациентам) и снижении личных достижений (чувстве неэффективности). Это не только ухудшает качество жизни самой медсестры, но и негативно сказывается на качестве оказываемой помощи.

Рекомендации:

• Психологическая поддержка и супервизия: Внедрение программ психологической поддержки, регулярных сессий супервизии (обсуждение сложных случаев с опытным психологом или старшей медсестрой) для профилактики и преодоления выгорания.
• Обучение навыкам стресс-менеджмента: Проведение тренингов по управлению стрессом, релаксационным техникам.
• Создание благоприятного рабочего климата: Поддержка коллег, адекватное распределение нагрузки, возможность обсуждения проблем.
• Поддержание баланса между работой и личной жизнью: Поощрение здорового образа жизни, хобби, достаточного отдыха.

Необходимость углубленных знаний и осознанного участия

Традиционно, сестринское дело часто ассоциировалось с рутинным выполнением назначений. Однако в условиях высокотехнологичной диализной терапии необходим переход от рутинной практики к осмысленному участию в лечении пациентов. Это требует не просто механического следования протоколам, но и глубокого понимания теоретических предпосылок применения различных методов диализной терапии. Ведь без этого, как можно обеспечить по-настоящему индивидуализированный подход?

Рекомендации по углублению знаний:

• Основы нефрологии: Углубленное изучение анатомии и физиологии почек, этиологии и патогенеза хронической почечной недостаточности (ХПН), механизмов действия различных нефротоксических факторов.
• Особенности течения ХПН: Знание клинических проявлений различных стадий ХПН, прогрессирования заболевания и специфических осложнений.
• Осложнения диализной терапии: Детальное изучение всех возможных интра- и постдиализных осложнений (гипотония, судороги, дизэквилибриум, анемия, инфекции, проблемы сосудистого доступа) и алгоритмов действий при них.
• Принципы лечебного питания и водно-солевого режима: Глубокое понимание диетических ограничений, роли нутритивной поддержки, умение консультировать пациентов и их родственников.
• Фармакологическая терапия: Знание основных групп препаратов, применяемых у диализных пациентов (антигипертензивные, эритропоэтины, препараты железа, фосфатбиндеры, витамины), их дозировок, побочных эффектов и взаимодействия.
• Теоретические основы работы аппарата «искусственная почка»: Понима��ие физических принципов диффузии, конвекции, ультрафильтрации, особенностей различных диализаторов и режимов диализа.

Постоянное повышение квалификации, участие в семинарах, конференциях, чтение специализированной литературы — все это должно стать неотъемлемой частью профессионального развития медсестры диализа.

Совершенствование санитарно-эпидемического режима и организации работы

Отделение гемодиализа является зоной повышенного риска инфекционных осложнений из-за постоянного контакта крови пациента с экстракорпоральным контуром и наличия сосудистых доступов. Поэтому совершенствование знаний в аспектах санитарно-эпидемического режима и организации работы отделений диализа является критически важным.

Рекомендации:

• Строгое соблюдение протоколов асептики и антисептики: При каждой манипуляции с сосудистым доступом, подключении/отключении пациента.
• Контроль за чистотой и стерильностью оборудования: Регулярная дезинфекция и стерилизация многоразового оборудования, правильная утилизация одноразовых материалов.
• Профилактика нозокомиальных инфекций: Обучение персонала и пациентов гигиене рук, использование средств индивидуальной защиты.
• Оптимизация рабочих процессов: Эффективное планирование расписания, организация рабочего места для минимизации рисков и повышения производительности.
• Регулярные аудиты и контроль качества: Проведение внутренних проверок соблюдения стандартов и санитарных норм.

Роль мультидисциплинарного подхода

Хроническая почечная недостаточность — это системное заболевание, затрагивающее практически все органы и системы. Поэтому мультидисциплинарный подход к больному абсолютно оправдывает интерес к этой патологии. Это означает, что пациент должен получать комплексную помощь от команды различных специалистов, работающих сообща: нефролога, хирурга (для создания сосудистого доступа), диетолога, психолога, социального работника, реабилитолога.

Интеграция роли медсестры в мультидисциплинарную команду:

• Координатор ухода: Медсестра может выступать в роли координатора, собирая информацию от разных специалистов, донося ее до пациента и его семьи, а также обеспечивая преемственность в лечении.
• Связующее звено: Она является основным звеном между врачом, другими специалистами и пациентом, обеспечивая эффективный обмен информацией.
• Образовательная функция: Медсестра активно участвует в обучении пациентов и их родственников всем аспектам самопомощи, диеты, ухода за сосудистым доступом.
• Психосоциальная поддержка: Взаимодействие с психологом для совместной работы над адаптацией пациента, выявления депрессивных и тревожных состояний.
• Мониторинг и обратная связь: Медсестра ежедневно наблюдает за пациентом, фиксирует изменения, реагирует на осложнения и предоставляет врачу ценную обратную связь о состоянии больного и эффективности лечения.

Для успешной реализации мультидисциплинарного подхода важна преемственность в лечении пациентов между врачебным и сестринским персоналом, регулярные совместные совещания и четкое распределение зон ответственности. Только в такой синергии возможно достижение наилучших результатов в уходе за пациентами на программном гемодиализе.

Заключение

Проведенное исследование позволило глубоко и всесторонне рассмотреть ключевую роль медицинской сестры в обеспечении комплексного ухода за пациентами, находящимися на программном гемодиализе. От теоретических основ патофизиологии хронической почечной недостаточности до тонкостей психосоциальной поддержки и этических дилемм — каждый аспект деятельности сестринского персонала был проанализирован с учетом его влияния на выживаемость и качество жизни этой уязвимой категории пациентов.

Мы подтвердили, что медицинская сестра является не просто техническим исполнителем, но и центральной фигурой, обладающей уникальным набором знаний, навыков и личностных качеств. Ее участие в сестринском процессе начинается с момента подготовки пациента и оборудования, продолжается через бдительный мониторинг во время самой процедуры, включая раннюю диагностику и управление осложнениями, и завершается тщательным уходом в постдиализном периоде. Детальное изучение различных видов сосудистого доступа — артериовенозной фистулы, графта и центрального венозного катетера — подчеркнуло специфические требования к сестринскому уходу, направленному на минимизацию рисков и обеспечение долгосрочной функциональности этих «линий жизни».

Особое внимание было уделено глубокому анализу психоэмоциональных и социальных вызовов, с которыми сталкиваются пациенты на гемодиализе. Высокий риск развития тревожных и депрессивных расстройств, влияние недостаточной информированности и стрессовых факторов на адаптацию и эффективность лечения делают психосоциальную поддержку неотъемлемой частью сестринской деятельности. Роль медсестры в обучении управлению стрессом, формировании позитивного настроя и работе с семьей оказалась критически важной для улучшения качества жизни.

В контексте качества жизни пациентов, которое значительно снижено по сравнению со здоровой популяцией, мы выделили факторы, негативно влияющие на него, и предложили сестринские стратегии, основанные на методологии 5А, для системного улучшения этого показателя. Не менее важными оказались этические и деонтологические аспекты, регулирующие профессиональное поведение медсестры и подчеркивающие принципы милосердия, автономии, справедливости и полноты медицинской помощи.

В завершение, были выявлены основные проблемы и вызовы, стоящие перед медицинскими сестрами в отделениях гемодиализа, такие как риск эмоционального выгорания и необходимость перехода к осмысленному участию в лечении. Разработанные рекомендации по углублению знаний в нефрологии, совершенствованию санитарно-эпидемического режима и активной интеграции в мультидисциплинарную команду призваны повысить эффективность сестринской деятельности и способствовать профессиональному росту специалистов.

Таким образом, данное исследование подтверждает жизненно важную, многогранную и незаменимую роль медицинской сестры в обеспечении комплексного ухода за пациентами на программном гемодиализе. Практическая значимость разработанных рекомендаций заключается в их применимости для улучшения стандартов сестринского дела, повышения качества жизни пациентов и оптимизации работы диализных центров. Перспективы дальнейших исследований в данной области могут включать разработку персонализированных программ обучения для медсестер, изучение долгосрочных эффектов различных стратегий психосоциальной поддержки и более глубокий анализ региональных особенностей организации сестринского ухода в нефрологии.

Список использованной литературы

1. Гемодиализ / Х. Хейнсаар [и др.]. Тарту, 2010. 6 с.
2. Иванова Н.В. Особенности сестринского ухода, влияющие на качество жизни больных на программном гемодиализе / Н.В. Иванова, С.В. Трошина // Главная медицинская сестра. 2013. №10. С. 12-14.
3. Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» : Постановление №58 от 18.05.2010. М., 2010. 12 с.
4. Петров С.В. Общая хирургия: Учебник для вузов. 2-е изд. 2004. 768 с.
5. Татаркин А.А. Хроническая болезнь почек / А.А. Татаркин, О.Н. Матвеев, Н.Д. Татаркина // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2010. №3(43). С. 21-26.
6. Шабад А.Л. Работа медицинской сестры урологического отделения. Л., 1983. 215 с.
7. Шестакова М.В. Современное понятие «Хроническая болезнь почек»: методы диагностики, клиническое значение / М.В. Шестакова // Сахарный диабет. 2008. № 2. С. 4–7.
8. A questionnaire for the assessment of pruritis: validation in uremic patients / G. Yosipovitch [et al.] // Acta Derm Venerol. 2001. Vol. 81. P. 108-111.
9. An overview of dialysis treatment in Japan / S. Nakai [et al.] // J Japan Soc Dial Ther. 2001. Vol. 34. P. 1121-1147.
10. Cost-effectiveness of ACE inhibitor therapy to prevent dialysis in nondiabetic nephropathy: influence of the ACE insertion/deletion polymorphism. / S. Vegter [et al.] // Pharmacogenet Genomics. 2009. Vol. 19(9). Р. 695-703.
11. Hemodialysis patient’s symptom experiences: effect on physical and mental functioning / R.B. Curtin [et al.] // Nephrol Nursing J. 2002. Vol. 29. P. 562-574.
12. How best to fight that nasty itch – from new insights into the neuroimmunological, neuroendocrine and neurophysiological bases of pruritis to novel therapeutic approaches / T. Biro [et al.] // Exp Dermatol. 2005. Vol. 14. P. 225-240.
13. Mettang T. Uraemic pruritus new perspectives and insights from recent trials / T. Mettang, C. Pauli-Magnus, D.M. Alscher // Nephrol Dial Transplant. 2002. Vol. 17. P. 1558-1563.
14. The association between atherosclerotic risk factors and renal function in the general population / J.C. Verhave [et al.] // Kidney Int. 2005. Vol. 67. P. 1967-1973.
15. The metabolic syndrome and chronic kidney disease in U.S. adults / J. Chen [et al.] // Ann. Intern. Med. 2004. Vol. 140, №3. P. 167-174.
16. Гемодиализ и принципы работы аппарата «искусственная почка». ТИАРА-МЕДИКАЛ. URL: https://tiaramedical.ru/info/gemodializ-i-printsipy-raboty-apparata-iskusstvennaya-pochka/ (дата обращения: 30.10.2025).
17. Искусственная почка. Большая медицинская энциклопедия. URL: https://xn--90aw5c.xn--c1avg/%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D1%88%D0%B0%D1%8F_%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D1%8D%D0%BD%D1%86%D0%B8%D0%BA%D0%BB%D0%BE%D0%BF%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%8F/%D0%98%D1%81%D0%BA%D1%83%D1%81%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%BA%D0%B0 (дата обращения: 30.10.2025).
18. Этика и деонтология в работе медицинской сестры // Медсестра.ру. URL: https://www.medsestra.ru/articles/etika-i-deontologiya-v-rabote-meditsinskoy-sestry (дата обращения: 30.10.2025).
19. Регистр ЗТ 2017. Обеспеченность населения Российской Федерации заместительной терапией // Российское Диализное Общество. URL: https://nephro.ru/reestr/reg_zpt_2017/ (дата обращения: 30.10.2025).
20. Патофизиология почек. URL: https://studfile.net/preview/5574514/page:3/ (дата обращения: 30.10.2025).
21. Качество жизни пациентов, получающих процедуры гемодиализа // Технахим. URL: https://tehnachim.ru/kachestvo-zhizni-pacientov-poluchayushhih-procedury-gemodializa/ (дата обращения: 30.10.2025).
22. Этика и деонтология в работе медицинской сестры // Медбиоэтика. URL: https://medbioetika.ru/etika-i-deontologiya-v-rabote-meditsinskoy-sestry/ (дата обращения: 30.10.2025).
23. Этика и деонтология сестринского дела // Союз медицинских работников Чувашской Республики. URL: http://chrmc.ru/deyatelnost/professii/etika-i-deontologiya-sestrinskogo-dela (дата обращения: 30.10.2025).
24. Принципы этики и деонтологии медицинских работников // АНО ДПО ‘СНТА’. URL: https://nast.ru/articles/printsipy-etiki-i-deontologii-meditsinskikh-rabotnikov (дата обращения: 30.10.2025).
25. Этика и деонтология в работе медицинской сестры // ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. URL: https://www.vsmaburdenko.ru/upload/iblock/c53/etika-i-deontologiya-v-rabote-meditsinskoy-sestry.pdf (дата обращения: 30.10.2025).
26. Социально-гигиеническая характеристика и психологические особенности пациентов, находящихся на гемодиализе // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sotsialno-gigienicheskaya-harakteristika-i-psihologicheskie-osobennosti-patsientov-nahodyaschihsya-na-gemodialize (дата обращения: 30.10.2025).
27. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998–2003 гг. // Нефрология и диализ. 2005. №3-4. URL: https://www.nephro.ru/assets/pdf/N_D-2005_3_4.pdf (дата обращения: 30.10.2025).
28. Клинические рекомендации «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии (ХБП 5) методами гемодиализа». 2021. URL: https://mrckb.ru/wp-content/uploads/2021/01/%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8.-%D0%9B%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BF%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%BE%D0%B2-%D1%81-%D0%A5%D0%91%D0%9F-5-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%B4%D0%B0%D0%BC%D0%B8-%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D0%B0-%D0%B8-%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D1%84%D0%B8%D0%BB%D1%8C%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8.pdf (дата обращения: 30.10.2025).
29. Исследование особенностей сестринского процесса, влияющих на качество жизни больных на программном диализе. URL: http://www.dslib.net/sestrinskoe-delo/issledovanie-osobennostej-sestrinskogo-processa-vlijajushih-na-kachestvo-zhizni.html (дата обращения: 30.10.2025).
30. Мировая распространенность хронической болезни почек // Интернист. URL: https://internist.ru/articles/mirovaya-rasprostranennost-khronicheskoy-bolezni-pochek/ (дата обращения: 30.10.2025).
31. Хроническая болезнь почек: программный гемодиализ и качество жизни // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/hronicheskaya-bolezn-pochek-programmnyy-gemodializ-i-kachestvo-zhizni (дата обращения: 30.10.2025).
32. Тенденции в изменении числа больных на ЗПТ с 2017 по 2024 г. // НЕФРО-ЛИГА. URL: https://nephro.ru/news/tendencii-v-izmenenii-chisla-bolnyh-na-zpt-s-2017-po-2024-g.html (дата обращения: 30.10.2025).
33. Хроническая болезнь почек у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК — 2023 (Казахстан) // MedElement. 2023. URL: https://medelement.com/diseases/%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C-%D0%BF%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%BA-%D1%83-%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85/17498 (дата обращения: 30.10.2025).
34. Качество жизни пациентов, находящихся на гемодиализе (результаты собственных исследований и зарубежный опыт) // Elibrary. 2021. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=46473123 (дата обращения: 30.10.2025).
35. Гемодиализ | MedElement (Клинические протоколы МЗ РК — 2013, Казахстан). 2013. URL: https://medelement.com/diseases/%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7-%D0%BC%D0%B7-%D1%80%D0%BA-2013/16474 (дата обращения: 30.10.2025).
36. Роль медсестер в сессии гемодиализа // Revista Científica. URL: https://revistacientifica.org/ru/rol-medsester-v-sessii-gemodializa/ (дата обращения: 30.10.2025).
37. Adaptation of young nurses in the dialysis department // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. 2017. URL: https://www.ssc-ras.ru/files/vestnik/N2(19)%202017/2(19)_2017_p1_28.pdf (дата обращения: 30.10.2025).
38. Актуальные вопросы сестринского дела в заместительной почечной терапии // Архив конференций — Российское диализное общество. URL: https://nephro.ru/education/archive-conferences/aktualnye-voprosy-sestrinskogo-dela-v-zamestitelnoi-pochechnoi-terapii/ (дата обращения: 30.10.2025).
39. Гемодиализ: понятие, когда показан, как проводят, рекомендации пациентам // Омнифарм. URL: https://omnifarm.ru/articles/gemodializ/ (дата обращения: 30.10.2025).
40. Советы психолога для пациентов на диализе // НефроМед. URL: https://nephromed.ru/pacientam/sovety-psixologa-dlya-pacientov-na-dialize (дата обращения: 30.10.2025).
41. Помощь психолога // трансплант.net. URL: https://transplant.net/pomoshh-psixologa/ (дата обращения: 30.10.2025).