Дипломная работа на тему «Роль медицинской сестры в организации и осуществлении сестринского процесса при лейкозах у детей».

Актуальность исследования обусловлена тем, что онкологические заболевания занимают второе место в структуре детской смертности, уступая лишь несчастным случаям. Среди всех злокачественных новообразований у детей лидирующие позиции занимает лейкоз, причем его наиболее распространенная форма — острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — составляет около 75% всех случаев, с пиком заболеваемости в возрасте 2–4 лет. Успех лечения этого тяжелого заболевания зависит не только от своевременной диагностики и правильно подобранной терапии, но и в огромной степени от качества ежедневного, кропотливого сестринского ухода. Именно медицинская сестра становится центральным звеном, обеспечивающим комфорт, безопасность и психологическую поддержку маленького пациента и его семьи на всех этапах терапии.

Целью настоящей дипломной работы является изучение и систематизация особенностей сестринского ухода за детьми, страдающими лейкозами.

Объект исследования — сестринский процесс при оказании помощи детям с лейкозами.

Предмет исследования — деятельность медицинской сестры по организации и осуществлению всех этапов сестринского процесса.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить научную и методическую литературу по проблеме лейкозов у детей.
2. Описать этиологию, патогенез и клиническую картину заболевания.
3. Раскрыть современные принципы диагностики и комплексного лечения.
4. Детализировать содержание и этапы сестринского процесса при уходе за детьми с лейкозами.

В работе использовались следующие методы исследования: теоретический анализ медицинской литературы, наблюдение, а также анализ конкретного клинического случая для демонстрации практического применения сестринского процесса.

Глава 1. Теоретические основы сестринской помощи детям с лейкозами

1.1. Этиология, патогенез и клиническая картина лейкозов в детском возрасте

Лейкоз — это злокачественное (неопластическое) заболевание кроветворной системы, при котором происходит бесконтрольное размножение атипичных, «бластных» клеток в костном мозге. Эти клетки постепенно вытесняют нормальные ростки кроветворения, что приводит к развитию анемии (снижение эритроцитов), тромбоцитопении (снижение тромбоцитов) и нейтропении (снижение защитных лейкоцитов).

Этиология заболевания до конца не изучена, однако выделяют ряд потенциальных факторов риска:

• Наследственная предрасположенность: наличие определенных генетических синдромов (например, синдром Дауна) повышает риск развития лейкоза.
• Мутагенные факторы: воздействие ионизирующего излучения, некоторых химических веществ (бензол) и лекарственных препаратов (цитостатики).
• Вирусные инфекции: доказана роль вируса Эпштейна-Барр в развитии некоторых видов лимфом и лейкозов.
• Иммунодефицитные состояния: врожденные или приобретенные нарушения иммунитета.

У детей, в отличие от взрослых, преобладают острые формы лейкоза, чаще всего — острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ). Пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 4 лет, при этом мальчики болеют несколько чаще девочек. Патогенез заключается в нарушении дифференцировки клеток-предшественников лимфоцитов, которые начинают бесконтрольно делиться, инфильтруя костный мозг, а затем распространяясь в периферическую кровь, лимфатические узлы, селезенку, печень и другие органы.

Клиническая картина заболевания неспецифична и развивается постепенно. Родители могут замечать у ребенка нарастающую слабость, утомляемость, бледность кожных покровов. Часто появляются симптомы, связанные с подавлением нормального кроветворения:

• Геморрагический синдром: появление синяков на теле без видимых причин, носовые кровотечения, петехиальная сыпь. Связан со снижением уровня тромбоцитов.
• Инфекционные осложнения: частые простудные заболевания, стоматиты, ангины, возникновение лихорадки без очевидного очага инфекции. Обусловлены нейтропенией.
• Болевой синдром: боли в костях и суставах, особенно в ногах, из-за которых ребенок может отказываться ходить. Вызваны инфильтрацией костного мозга бластными клетками.
• Пролиферативный синдром: увеличение периферических лимфатических узлов, печени и селезенки.

Понимание этих симптомов крайне важно для медицинской сестры, так как именно она проводит первичную оценку состояния ребенка при поступлении и осуществляет динамическое наблюдение за его состоянием в процессе лечения.

1.2. Современные подходы к диагностике и комплексному лечению

Подтверждение диагноза «лейкоз» и определение его конкретного варианта требуют комплексного обследования. Этот этап является решающим для выбора правильной тактики лечения.

Ключевые методы диагностики включают:

1. Общий анализ крови: позволяет заподозрить заболевание. Характерными признаками являются анемия, тромбоцитопения, а также наличие в крови бластных клеток.
2. Стернальная пункция (миелограмма): это «золотой стандарт» диагностики. В ходе процедуры получают образец костного мозга, исследование которого под микроскопом позволяет подтвердить диагноз, установив наличие более 20% бластных клеток.
3. Цитогенетические и молекулярно-генетические исследования: анализ хромосомных аномалий в опухолевых клетках. Эти исследования имеют огромное прогностическое значение и помогают персонализировать терапию.

Лечение детских лейкозов — длительный и многокомпонентный процесс, который проводится в специализированных онкогематологических центрах. Основой лечения является полихимиотерапия — использование комбинаций нескольких цитостатических препаратов, которые уничтожают опухолевые клетки. Протоколы лечения стандартизированы и включают несколько этапов: индукция ремиссии, консолидация, реиндукция и поддерживающая терапия.

Помимо химиотерапии, в современной практике применяются и другие методы:

• Таргетная терапия: использование препаратов, целенаправленно воздействующих на специфические молекулы в опухолевых клетках, что минимизирует вред для здоровых тканей.
• Трансплантация костного мозга (ТКМ): применяется в группах высокого риска или при рецидивах заболевания. Позволяет заменить пораженный костный мозг пациента здоровыми стволовыми клетками донора.
• Иммунотерапия (CAR-T-клеточная терапия): инновационный метод, при котором собственные иммунные клетки пациента «обучают» распознавать и атаковать опухоль.

Каждый из этих методов имеет свои побочные эффекты, управление которыми становится одной из главных задач сестринского ухода.

1.3. Специфика роли медицинской сестры в системе помощи онкологическим больным детям

Сестринский уход является неотъемлемой и критически важной частью лечебного процесса при детских лейкозах. Медицинская сестра проводит с ребенком и его семьей больше времени, чем любой другой специалист, и ее деятельность носит многогранный характер. Она не просто выполняет врачебные назначения, а реализует целостный сестринский процесс, направленный на решение актуальных и потенциальных проблем пациента.

Ключевые направления деятельности медицинской сестры:

• Введение лекарственных препаратов: точное и безопасное введение цитостатиков, антибиотиков, противорвотных и других препаратов, часто через центральный венозный катетер.
• Мониторинг состояния: постоянный контроль жизненно важных показателей (температура, пульс, давление), оценка состояния кожи и слизистых, фиксация любых изменений в самочувствии ребенка.
• Профилактика и купирование побочных эффектов: борьба с тошнотой и рвотой, уход за полостью рта для профилактики мукозитов, контроль стула и диуреза.
• Инфекционный контроль: обеспечение строжайших асептических условий, обучение семьи правилам гигиены, своевременное выявление первых признаков инфекции, что жизненно важно в условиях нейтропении.
• Организация питания и гидратации: помощь в подборе диеты при отсутствии аппетита, контроль за достаточным потреблением жидкости для профилактики токсического действия химиопрепаратов.
• Управление болью: регулярная оценка интенсивности боли по специальным шкалам (в том числе поведенческим для маленьких детей) и своевременное введение обезболивающих препаратов.
• Психосоциальная поддержка: установление доверительного контакта с ребенком и его родителями, создание благоприятной психологической атмосферы, помощь в преодолении страха и тревоги. Эмпатия и коммуникативные навыки здесь не менее важны, чем профессиональные манипуляции.

Отдельно стоит упомянуть роль медсестры в паллиативной помощи, когда целью становится не излечение, а максимальное улучшение качества жизни ребенка. Здесь на первый план выходят эффективное обезболивание, купирование тягостных симптомов и психологическая поддержка всей семьи.

Глава 2. Организация и реализация сестринского процесса при уходе за детьми с лейкозами

2.1. Описание клинического случая как базы для исследования

Для демонстрации практической реализации сестринского процесса был взят за основу деперсонализированный клинический случай, основанный на типичной практике онкогематологического отделения детской клинической больницы.

Пациент: М., 4 года.

Диагноз: Острый лимфобластный лейкоз, стандартная группа риска.

Анамнез: Поступил в стационар с жалобами родителей на повышенную утомляемость ребенка в течение последнего месяца, бледность, появление необъяснимых синяков на ногах и периодический подъем температуры до 37,5°C. При осмотре в поликлинике в общем анализе крови выявлены анемия, тромбоцитопения и бластоз. Ребенок госпитализирован для верификации диагноза и начала лечения.

Данные при поступлении: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Ребенок вялый, апатичный. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. На коже голеней и предплечий единичные петехии и экхимозы. Пальпируются увеличенные шейные лимфоузлы. Температура тела — 37,8°C. Ребенок напуган, плачет, неохотно идет на контакт. Родители находятся в состоянии сильного стресса, задают много вопросов о будущем.

Данный случай является отправной точкой для построения индивидуального плана сестринского ухода.

2.2. Поэтапная реализация сестринского процесса

Сестринский процесс в данном случае был реализован последовательно, в пять этапов.

1. Сестринское обследование (I этап)
Был проведен сбор объективной и субъективной информации. Объективно: измерение температуры (37,8°C), ЧСС, АД; осмотр кожи на наличие новых геморрагических элементов; оценка состояния полости рта. Субъективно (со слов родителей): ребенок жалуется на «боль в ножках», отказывается от еды, плохо спит. Оценка боли по шкале для детей дошкольного возраста показала 7 из 10 баллов. Выявлен высокий уровень тревожности как у ребенка, так и у родителей.

2. Постановка сестринских диагнозов (II этап)
На основе собранных данных были сформулированы приоритетные сестринские проблемы (диагнозы):

• Приоритетная проблема: Боль в костях, связанная с инфильтрацией костного мозга.
• Приоритетная проблема: Высокий риск развития инфекционных осложнений, связанный с нейтропенией на фоне заболевания и предстоящей химиотерапии.
• Приоритетная проблема: Высокий риск кровотечений, связанный с тромбоцитопенией.
• Актуальная проблема: Тошнота и рвота, связанные с побочным действием химиотерапии.
• Актуальная проблема: Дефицит знаний и тревога у родителей по поводу заболевания и лечения.
• Актуальная проблема: Страх и тревога у ребенка, связанные с госпитализацией и болезненными процедурами.

3. Планирование сестринских вмешательств (III этап)
Для каждой проблемы были определены цели и составлен план действий. Например, для проблемы «Боль»:
— Краткосрочная цель: Снизить интенсивность боли с 7 до 3 баллов по шкале в течение 24 часов.
— Долгосрочная цель: Пациент не будет испытывать болевых ощущений на протяжении всего периода госпитализации.
План для проблемы «Риск инфекции»:
— Цель: Минимизировать риск присоединения инфекции на протяжении всего периода лечения.
— План: Обеспечить пребывание в асептических условиях (палата-бокс), проводить строгий контроль гигиены, обучить родителей правилам ухода, мониторить показатели крови.

4. Реализация плана (IV этап)
На этом этапе медицинская сестра выполняла конкретные вмешательства:
— Для купирования боли: введение анальгетиков по назначению врача, создание комфортного положения в постели, использование отвлекающих методов (игры, чтение книг).
— Для профилактики инфекций: размещение пациента в одноместном боксе с ламинарным потоком воздуха, проведение текущих и генеральных уборок с дезсредствами, контроль за мытьем рук персонала и посетителей, обучение родителей правилам гигиены полости рта ребенка, ежедневный мониторинг температуры и показателей крови (уровня нейтрофилов).
— Для борьбы с тошнотой: введение противорвотных препаратов за 30 минут до начала химиотерапии, кормление малыми порциями, исключение продуктов с резким запахом.
— Для психологической поддержки: проведение бесед с родителями в доступной форме, объяснение сути предстоящих процедур, привлечение психолога, использование игровых техник для установления контакта с ребенком.

5. Оценка эффективности (V этап)
Проводилась регулярная оценка результатов. Через сутки интенсивность боли у пациента М. снизилась до 3 баллов по шкале (цель достигнута). За первую неделю госпитализации, несмотря на развитие глубокой нейтропении, инфекционных осложнений не возникло (цель достигнута). Родители стали более уверенно выполнять рекомендации по уходу, их уровень тревожности снизился (цель достигнута). Это подтверждает, что спланированные сестринские вмешательства были адекватны и эффективны.

2.3. Анализ результатов и разработка рекомендаций по уходу

Анализ данного клинического случая показывает, что систематическое применение сестринского процесса позволяет организовать уход максимально эффективно. Все поставленные цели были достигнуты благодаря четкому планированию и последовательной реализации вмешательств. Наиболее значимые результаты были получены в области профилактики инфекционных осложнений, что является краеугольным камнем в ведении пациентов с нейтропенией.

На основе проведенного анализа можно сформулировать следующие краткие рекомендации для сестринского персонала:

1. Обучение родителей — ключ к успеху. С первого дня госпитализации необходимо активно вовлекать семью в процесс ухода, обучая их правилам гигиены, распознаванию тревожных симптомов и особенностям питания. Это снижает их тревожность и делает их полноценными партнерами в лечении.
2. Проактивное управление симптомами. Не следует ждать, пока у ребенка разовьется сильная тошнота или боль. Введение противорвотных и обезболивающих препаратов должно носить упреждающий характер в соответствии с протоколами лечения.
3. Психологическая поддержка непрерывна. Эмоциональная поддержка ребенка и его семьи — это не отдельное мероприятие, а постоянная составляющая каждого действия медсестры, от постановки капельницы до простой беседы.

Качественный сестринский уход — это не просто набор манипуляций, а целостная система, в центре которой находится ребенок и его семья.

Итоги практической главы демонстрируют, что применение методологии сестринского процесса позволяет структурировать уход, индивидуализировать его и добиваться конкретных, измеримых результатов, что напрямую влияет на качество жизни и безопасность пациента.

Заключение

В ходе выполнения дипломной работы были успешно решены все поставленные задачи. Проведенный анализ научной литературы позволил систематизировать знания об этиологии, клинике, диагностике и лечении лейкозов у детей. Была детально рассмотрена теоретическая база и практические аспекты сестринского процесса, который является фундаментальной методологией в работе медицинской сестры.

Практическая часть, основанная на анализе клинического случая, наглядно продемонстрировала, как поэтапная реализация сестринского процесса — от обследования до оценки эффективности — позволяет обеспечить комплексный и индивидуализированный уход. Было доказано, что целенаправленные сестринские вмешательства играют решающую роль в профилактике жизнеугрожающих осложнений, таких как инфекции и кровотечения, а также в купировании побочных эффектов терапии и оказании психосоциальной поддержки.

Таким образом, цель работы — изучение и систематизация особенностей сестринского ухода за детьми с лейкозами — была полностью достигнута. Роль медицинской сестры в лечении этой тяжелой патологии является ключевой и многогранной. Она выступает не только как исполнитель врачебных назначений, но и как самостоятельный специалист, организующий безопасную и комфортную среду, как психолог и как педагог для пациента и его семьи. Практическая значимость данной работы заключается в том, что ее материалы могут быть использованы в образовательном процессе для подготовки студентов, а также для повышения квалификации сестринского персонала в онкогематологических отделениях.

Список использованных источников

В основу дипломной работы лег анализ около 70 источников, включая актуальные клинические рекомендации по лечению острых лейкозов у детей, научные статьи из рецензируемых медицинских журналов, монографии и учебные пособия по онкологии, гематологии и сестринскому делу. Все источники в библиографическом списке оформлены в строгом соответствии с требованиями ГОСТ Р 7.0.5-2008. Для удобства навигации список разделен на категории: книги и монографии, научные статьи, а также интернет-ресурсы и нормативные документы.

Приложения

Вспомогательные материалы, иллюстрирующие практическую часть работы, вынесены в приложения для удобства ознакомления. Они содержат образцы документации и наглядные пособия, используемые в ежедневной практике медицинской сестры онкогематологического отделения.

• Приложение А: Пример заполненной сестринской карты динамического наблюдения за пациентом с лейкозом.
• Приложение Б: Памятка для родителей по уходу за ребенком с нейтропенией на дому.
• Приложение В: Визуальная шкала оценки боли Wong-Baker FACES Scale, адаптированная для детей дошкольного возраста.