Современные аспекты сестринской деятельности в профилактике пролежней: комплексный анализ и разработка научно-обоснованных протоколов

Пролежни, эти безмолвные спутники длительной неподвижности, ежегодно поражают не менее 3 миллионов человек только в США, при этом в развитых странах их распространенность среди пациентов достигает 15-20%. Эти цифры не просто статистика; они отражают глубокую и многогранную проблему, охватывающую медицинские, социальные и экономические аспекты здравоохранения. Пролежни — это не только локальное повреждение тканей, но и лакмусовая бумажка качества ухода, индикатор болевого синдрома, депрессии, сепсиса и, в конечном итоге, значительно ухудшенного качества жизни пациента. В этом сложном контексте роль сестринского персонала становится не просто важной, а стратегически определяющей. Медицинская сестра, находясь на передовой ухода за пациентом, является ключевым звеном в системе профилактики и раннего выявления пролежней. Именно ее компетенции, знания и неукоснительное следование современным протоколам и стандартам могут кардинально изменить ситуацию, улучшив исходы для миллионов людей.

Цель настоящего исследования — деконструировать и преобразовать разрозненные сведения в исчерпывающий, структурированный план для глубокого академического исследования. Мы стремимся создать не просто обзор, а многоуровневое руководство, которое позволит студентам и аспирантам медицинских ВУЗов провести комплексный анализ современных аспектов сестринской деятельности в профилактике пролежней, опираясь на актуальную нормативно-правовую базу РФ и передовые мировые практики. В рамках данной работы будут детально рассмотрены эпидемиологические, этиопатогенетические, социально-экономические, нормативно-правовые, технологические и образовательные аспекты, формирующие целостную картину современной сестринской деятельности в столь критически важной области медицины.

Эпидемиология, этиопатогенез и социально-экономическое влияние пролежней

В мире медицины существуют состояния, которые, несмотря на свою видимую простоту, таят в себе колоссальные вызовы. Пролежни, или декубитус (от лат. decubitus), являются ярким примером такой проблемы. Это не просто ранки на коже; это локальные некротические изменения, знаменующие собой вершину айсберга более глубоких системных нарушений и зачастую неадекватного ухода.

Определение, классификация и этиопатогенез пролежней

Пролежень, по своей сути, представляет собой локализованное повреждение кожи и подлежащих тканей, возникающее в результате продолжительного ишемического воздействия — непрерывного давления, дополненного сдвигающими и трущими силами. Это динамический процесс, в котором задействованы сложнейшие физиологические механизмы.

Основными механизмами образования пролежней являются:

• Сдавление: Длительное давление на мягкие ткани между костными выступами и внешней поверхностью (например, постелью, креслом) приводит к обструкции мелких сосудов. Кровеносные сосуды, особенно капилляры, оказываются сжатыми, нарушается микроциркуляция. Это вызывает ишемию (недостаток кровоснабжения) и гипоксию (недостаток кислорода) тканей. Если давление сохраняется более 1-2 часов, клетки начинают испытывать необратимые изменения, что ведет к их гибели и некрозу.
• Сдвиг: Этот механизм активизируется, когда пациент «сползает» по постели. Слои кожи остаются на месте, в то время как глубокие ткани смещаются относительно костных структур. Это вызывает перегиб и разрыв мелких кровеносных сосудов, ведущих к ишемии и повреждению тканей изнутри, даже при отсутствии прямого внешнего давления.
• Трение: Повторяющееся скольжение кожи по поверхности (например, при перемещении пациента без должного приподнимания) приводит к механическому повреждению и удалению поверхностных слоев эпидермиса. Это делает кожу более уязвимой для давления и бактериальной инвазии.

Важнейшую роль в этиопатогенезе играет влажность. Кожа, постоянно подвергающаяся воздействию пота, мочи или фекалий, становится мацерированной, то есть размягченной и чрезмерно увлажненной. В таком состоянии ее барьерная функция резко снижается: защитный кератиновый слой разрушается, кожа теряет эластичность и становится чрезвычайно восприимчивой к механическим повреждениям от давления и трения. Избыточная влажность изменяет pH кожи, создавая благоприятные условия для размножения патогенных микроорганизмов и повышая риск инфицирования. И напротив, чрезмерная сухость кожи также истончает кератиновый слой, делая ее легко ранимой.

Пролежни, как правило, образуются в местах, где подкожно-жировая клетчатка минимальна, а костные или хрящевые выступы максимально приближены к поверхности кожи. К таким наиболее распространенным участкам относятся: крестец, копчик, пятки, бедра, лопатки, локти, затылок, колени и лодыжки.

Для стандартизации диагностики и ухода в Российской Федерации используется классификация пролежней согласно ГОСТ Р 56819-2015 «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней». Этот документ выделяет следующие стадии:

• I стадия: Целостность кожных покровов не нарушена, но имеется стойкая гиперемия (покраснение), которая не исчезает после прекращения давления. Кожа может быть отечной, уплотненной, теплой или холодной на ощупь по сравнению с прилегающими тканями.
• II стадия: Поверхностное нарушение целостности кожных покровов. Могут наблюдаться отслойка эпидермиса (пузырь), частичная потеря дермы, эрозия или поверхностная язва. Поражение распространяется на подкожную клетчатку, но не затрагивает глубокие слои.
• III стадия: Полное разрушение кожного покрова, распространяющееся вплоть до мышечного слоя или проникающее в мышцу. Дно пролежня может быть покрыто некротическими массами, виден подкожный жир. Появляется полость, но сухожилия, кости и суставы еще не обнажены.
• IV стадия: Наиболее тяжелая стадия, характеризующаяся поражением всех мягких тканей с образованием глубокой полости, которая обнажает нижележащие структуры: сухожилия, кости, суставы или мышцы. Часто сопровождается некрозом, образованием свищей и высоким риском инфекционных осложнений.

Понимание этих стадий критически важно для своевременного и адекватного вмешательства сестринского персонала, ведь ранняя диагностика — это первый шаг к успешному лечению и предотвращению серьезных осложнений.

Факторы риска развития пролежней: комплексный подход

Развитие пролежней – это результат сложного взаимодействия множества факторов, которые могут быть классифицированы как внутренние и внешние, обратимые и необратимые. Эффективная профилактика требует всестороннего анализа этих рисков.

Внутренние факторы риска: Эти факторы связаны с состоянием самого пациента.

• Обратимые внутренние факторы:
  • Истощение или ожирение: Недостаточная масса тела уменьшает объем подкожно-жировой клетчатки, снижая амортизационные свойства тканей над костными выступами. Ожирение, напротив, увеличивает давление на ткани, а также затрудняет перемещение пациента и уход за ним.
  • Нарушения подвижности (ограниченная подвижность, обездвиженность): Любое состояние, ограничивающее способность пациента к самостоятельному изменению положения тела, является критическим фактором риска. Это может быть связано с травмами, параличами, послеоперационным периодом, седацией или общим тяжелым состоянием.
  • Нарушения психомоторной активности: Апатия, спутанность сознания, возбуждение или беспокойство могут мешать пациенту осознавать необходимость изменения положения или сообщать о дискомфорте.
  • Анемия, сердечная недостаточность, обезвоживание, гипотензия: Эти состояния ухудшают перфузию тканей, снижая доставку кислорода и питательных веществ, что делает ткани более уязвимыми к ишемии.
  • Недержание мочи и/или кала: Влажность и раздражение кожи аммиаком и пищеварительными ферментами значительно повышают риск мацерации и повреждения кожных покровов.
  • Нарушение периферического кровообращения и микроциркуляции: Заболевания, такие как сахарный диабет или атеросклероз, нарушают кровоснабжение конечностей и кожных покровов, делая их более чувствительными к давлению.
  • Изменения в психологическом состоянии (депрессия), бессонница, боль: Эти состояния могут снижать мотивацию пациента к сотрудничеству, ухудшать аппетит и общее самочувствие, косвенно способствуя развитию пролежней.
  • Курение: Никотин сужает сосуды, ухудшая микроциркуляцию и замедляя заживление тканей.
• Необратимые внутренние факторы:
  • Старческий возраст (старше 70 лет): С возрастом кожа становится более тонкой, сухой, менее эластичной и уязвимой к повреждениям. Снижается регенеративная способность тканей.
  • Терминальное состояние: У пациентов в конце жизни отмечается выраженное истощение, нарушения метаболизма, снижение иммунитета и общая слабость, что делает их чрезвычайно восприимчивыми к пролежням.
  • Дистрофические изменения кожи: Истонченная, сухая, поврежденная кожа имеет сниженную барьерную функцию.
  • Неврологические расстройства (сенсорные, двигательные): Потеря чувствительности (например, при повреждении спинного мозга) не позволяет пациенту ощущать давление и дискомфорт, а двигательные нарушения препятствуют изменению положения.
  • Изменение сознания (спутанное сознание, кома): Пациенты с нарушенным сознанием полностью зависят от ухаживающего персонала в вопросах позиционирования и гигиены.

Внешние факторы риска: Эти факторы связаны с окружающей средой и качеством ухода.

• Обратимые внешние факторы:
  • Плохой гигиенический уход: Недостаточная гигиена, нерегулярная смена постельного и нательного белья, отсутствие ухода за кожей создают условия для мацерации и инфицирования.
  • Неправильно подобранные методы и средства по уходу: Использование агрессивных средств для кожи, неадекватных массажных техник или средств для массажа.
  • Складки на постельном или нательном белье: Даже небольшая складка может создавать локальное избыточное давление и трение.
  • Недостаточное употребление протеина и аскорбиновой кислоты: Белок необходим для регенерации тканей, а витамин C – для синтеза коллагена.
  • Применение цитостатических лекарственных средств, гормонов, НПВС: Некоторые медикаменты могут ослаблять иммунитет, замедлять заживление или делать кожу более хрупкой.
  • Отсутствие поручней у кровати: Затрудняет самостоятельное изменение положения для пациента.
  • Неправильная техника перемещения больного в кровати: Перетаскивание пациента вместо приподнимания вызывает сдвиг и трение.
  • Нарушение технологии применения противопролежневых систем: Неправильная настройка или использование противопролежневых матрасов.
• Необратимые внешние факторы:
  • Обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 часов: Длительное пребывание в одной позе на операционном столе под наркозом является значимым фактором риска, так как пациенты не могут самостоятельно менять положение.
  • Травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости, повреждения спинного мозга: Эти состояния часто приводят к длительной иммобилизации и/или неврологическим дефицитам, значительно повышая риск развития пролежней.

Комплексное понимание этих факторов позволяет медицинской сестре разработать индивидуальный план профилактики для каждого пациента, максимально снижая риски, что является фундаментом для эффективного ухода и предотвращения осложнений.

Распространенность пролежней и их влияние на систему здравоохранения РФ

Пролежни давно вышли за рамки сугубо медицинской проблемы, став глобальным вызовом для систем здравоохранения. Согласно международным данным, их распространенность в развитых странах находится в диапазоне от 15% до 20% среди пациентов стационаров, ежегодно затрагивая миллионы людей. Например, только в США эта цифра достигает 3 миллионов человек, что подчеркивает масштабность проблемы. Около 17% всех госпитализированных больных уже имеют пролежни или находятся в группе высокого риска.

Однако, когда речь заходит о Российской Федерации, картина становится менее четкой. Данные статистики о частоте развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях остаются ограниченными и фрагментированными. Наиболее актуальные упоминания часто ссылаются на исследования прошлых лет, например, результаты Ставропольской краевой клинической больницы (1994-1998 гг.), где было зафиксировано 0,23% случаев пролежней. К сожалению, комплексные национальные данные за последние годы отсутствуют в открытых источниках. Это создает «слепую зону» в понимании истинного масштаба проблемы в России.

Такая ограниченность данных имеет серьезные последствия:

• Недостоверная оценка реальной потребности: Без актуальной статистики трудно оценить истинное бремя пролежней для российской системы здравоохранения, что затрудняет планирование ресурсов, распределение финансирования и разработку эффективных стратегий профилактики.
• Отсутствие индикаторов эффективности: Не имея базовых показателей, невозможно объективно отслеживать эффективность внедряемых программ профилактики и лечения.
• Сложности в обосновании инвестиций: Руководству медицинских учреждений и органам здравоохранения сложно обосновать значительные инвестиции в дорогостоящие противопролежневые системы или обучение персонала без убедительных национальных данных.

Именно здесь проявляется критическая роль сестринского персонала в сборе и анализе этих данных. Медицинские сестры, находящиеся в постоянном контакте с пациентами, являются основным источником первичной информации. Систематический сбор данных о распространенности, стадиях, факторах риска и результатах профилактических мер должен стать неотъемлемой частью их профессиональной деятельности. Внедрение унифицированных карт сестринского наблюдения, электронных систем учета и регулярного аудита позволяет:

1. Формировать объективную статистическую базу: Собирать актуальные данные на уровне отдельных учреждений и агрегировать их на региональном и национальном уровнях.
2. Выявлять «горячие точки»: Определять отделения, группы пациентов или практики, где риск развития пролежней наиболее высок.
3. Оценивать эффективность вмешательств: Документировать влияние внедряемых профилактических программ на снижение частоты пролежней.
4. Обосновывать ресурсное обеспечение: Предоставлять доказательства необходимости приобретения оборудования, расходных материалов и проведения обучения.

Таким образом, активное участие сестринского персонала в эпидемиологическом надзоре за пролежнями не просто желательно, а является фундаментальным условием для создания научно обоснованной и эффективной системы профилактики в РФ.

Экономические и социально-психологические аспекты пролежней

Пролежни – это не только клиническая, но и глубокая социально-экономическая проблема. Они несут в себе значительное финансовое бремя для систем здравоохранения и колоссальные страдания для пациентов и их семей.

Экономическое бремя лечения пролежней:

На международном уровне затраты на лечение пролежней достигают астрономических сумм, что подчеркивает острую необходимость в эффективной профилактике.

• В США оценочная стоимость лечения одного пациента с пролежнями варьируется от 5 000 до 40 000 долларов. Эти цифры включают расходы на перевязочные материалы, антибиотики, хирургические вмешательства (некрэктомия, пластика), дополнительное пребывание в стационаре, консультации специалистов и реабилитационные мероприятия. Если учесть миллионы пораженных пациентов, общенациональные расходы исчисляются миллиардами долларов ежегодно.
• В Великобритании затраты на уход за пациентами с пролежнями оцениваются в 200 миллионов фунтов стерлингов, и эта сумма ежегодно возрастает примерно на 11%. Это свидетельствует о постоянном росте проблемы и необходимости пересмотра подходов к профилактике.

Что касается Российской Федерации, то оценочные общие финансовые затраты на лечение пролежней на национальном уровне, к сожалению, не представлены в открытых источниках. Однако, можно экстраполировать стоимость отдельных процедур, которая варьируется в широком диапазоне: от 280 рублей за простую обработку до 44 000 рублей за более сложные манипуляции или комплексные курсы лечения. Отсутствие системной оценки усложняет формирование национальной стратегии.

Ключевой вывод: Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат. Лечение уже образовавшихся пролежней, их инфекционных осложнений (абсцессы, остеомиелит, сепсис) и увеличение продолжительности госпитализации – все это является прямым следствием недостаточной профилактики. И наоборот, адекватная профилактика пролежней позволяет снизить риск их возникновения более чем в 80% случаев. Это не только улучшает исходы для пациентов, но и существенно сокращает финансовые расходы системы здравоохранения.

Социально-психологические аспекты пролежней:

Влияние пролежней на качество жизни пациента выходит далеко за рамки физического недуга, затрагивая глубокие эмоциональные и психологические слои.

• Выраженный болевой синдром: Пролежни, особенно на II-IV стадиях, вызывают постоянную, изнуряющую боль, которая значительно ухудшает общее самочувствие, нарушает сон и аппетит. Это приводит к хроническому стрессу и истощению нервной системы.
• Депрессия и снижение самооценки: Вид пролежней, их неприятный запах (при инфицировании), ограничения в активности, зависимость от ухода других людей – все это может вызывать чувство стыда, беспомощности и привести к развитию депрессии, социальной изоляции.
• Инфекционные осложнения: Пролежни являются входными воротами для инфекций. Это могут быть локальные осложнения, такие как абсцесс, гнойный артрит, остеомиелит (воспаление кости), так и системные – сепсис (заражение крови), который является жизнеугрожающим состоянием и основной причиной смертности. Смертность у пациентов, поступивших в дома престарелых с пролежнями, по разным данным, составляет от 21% до 88%.
• Ограничение двигательной активности и способности выполнять повседневные задачи: Боль и раны ограничивают возможность пациента двигаться, самостоятельно обслуживать себя, участвовать в реабилитационных мероприятиях. Это усиливает зависимость и способствует дальнейшему ухудшению физического состояния.
• Нагрузка на родственников и ухаживающий персонал: Уход за пациентом с пролежнями требует огромных физических и эмоциональных затрат от семьи и медицинского персонала. Это может приводить к выгоранию, стрессу и финансовым трудностям для семей, вынужденных организовывать и оплачивать специализированный уход.

Таким образом, профилактика пролежней – это не только вопрос клинической практики, но и этический императив, направленный на сохранение достоинства пациента, минимизацию его страданий и повышение общего качества жизни. Разве не это является истинной миссией медицины?

Нормативно-правовая база и стандарты сестринской деятельности в профилактике пролежней в РФ

Эффективная профилактика пролежней невозможна без четкой нормативно-правовой основы, которая определяет ответственность, регулирует процессы и устанавливает стандарты качества. В Российской Федерации эта сфера активно развивается, интегрируя передовой опыт и научные достижения в повседневную практику.

Обзор ключевых нормативных документов

В России основополагающим документом, регулирующим вопросы профилактики и лечения пролежней, долгое время был Приказ Минздрава РФ № 123 от 17.04.2002 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»» (ОСТ 91500.11.0001-2002). Этот документ стал важным шагом в систематизации подходов к проблеме. Он определяет общие принципы, диагностические критерии и основные мероприятия по уходу. Важно отметить, что данный протокол был актуализирован при активном участии НП «Ассоциация специалистов с высшим сестринским образованием», что подчеркивает признание ключевой роли медсестер в этом процессе. Несмотря на свой возраст, многие положения этого Приказа до сих пор остаются актуальными, особенно в части базовых принципов ухода.

Однако со временем стало очевидно, что необходим более современный и детализированный подход. Ответ на этот запрос был сформулирован Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии, которое издало Приказ №2089-СТ от 30.11.2015 «Об утверждении Национального стандарта «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней» (ГОСТ Р 56819-2015). Этот ГОСТ вступил в силу 01.11.2017 года и ознаменовал собой новый этап в стандартизации сестринской деятельности.

Ключевые особенности ГОСТ Р 56819-2015:

• Инфологическая модель: Стандарт представляет собой не просто перечень рекомендаций, а структурированную инфологическую модель, описывающую процессы профилактики пролежней, потоки информации и взаимодействие участников медицинского процесса. Это позволяет более системно подходить к организации ухода.
• Современные подходы: Документ интегрирует последние научные данные и лучшие мировые практики в области профилактики пролежней, включая использование современных шкал оценки риска, противопролежневых систем и средств ухода.
• Детализация сестринских вмешательств: ГОСТ детально описывает алгоритмы сестринских манипуляций, требования к документированию (например, обновленная карта сестринского наблюдения), а также принципы обучения пациентов и их родственников.
• Акцент на доказательной медицине: Стандарт ориентирован на внедрение научно обоснованных подходов, что повышает эффективность профилактических мер.

Помимо вышеуказанных, медицинские сестры в своей работе также руководствуются следующими национальными стандартами и санитарно-эпидемиологическими правилами:

• ГОСТ Р 52623.3-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода»: Этот документ определяет унифицированные технологии выполнения различных манипуляций, включая те, что используются в профилактике пролежней (например, гигиенические процедуры, смена белья, позиционирование). Это обеспечивает стандартизацию и качество выполнения базовых сестринских действий.
• ГОСТ Р 56034-2014 «Клинические рекомендации (протокол лечения). Общие положения»: Хотя этот ГОСТ касается клинических рекомендаций в целом, он закладывает методологические основы для разработки и применения протоколов лечения, включая те, которые затрагивают сестринскую деятельность.
• Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (СанПиН): В частности, СанПиН 2.1.3684-21 (Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий), СанПиН 3.3686-21 (Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней) и СанПиН 1.2.3685-21 (Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания). Эти документы устанавливают общие санитарно-гигиенические требования к условиям пребывания пациентов, чистоте помещений, оборудованию и средствам ухода, что является неотъемлемой частью профилактики инфекционных осложнений пролежней и поддержания здоровой среды.

Совокупность этих документов формирует комплексную правовую и методологическую базу, которая обязывает медицинских сестер применять доказательные подходы и стандартизированные методы в профилактике пролежней.

Влияние стандартов на повышение качества и снижение затрат в сестринском уходе

Внедрение и строгое соблюдение нормативно-правовой базы и стандартов, таких как ГОСТ Р 56819-2015, оказывает многогранное положительное влияние на систему здравоохранения и, в частности, на сестринский уход, достигая нескольких ключевых целей:

1. Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней: Стандарты аккумулируют лучшие мировые и отечественные практики, основанные на доказательной медицине, что означает получение медицинскими сестрами четких, научно обоснованных инструкций по всем аспектам ухода, от оценки риска до выбора средств и техник, и помогает уйти от субъективного подхода.
2. Снижение частоты развития пролежней: Это одна из наиболее прямых и измеримых целей. Когда персонал системно применяет шкалы оценки риска, регулярно меняет положение пациента, использует противопролежневые матрасы и осуществляет правильный гигиенический уход, риск возникновения новых пролежней значительно сокращается. Исследования показывают, что адекватная профилактика способна снизить частоту пролежней более чем на 80%.
3. Предупреждение инфекций: Стандартизированный уход за кожей, строгие санитарно-гигиенические требования (СанПиН), правильная обработка ран (при их появлении) и исключение «негативных технологий» (например, использование камфорного спирта, который может вызывать ожоги и маскировать проблему) существенно снижают риск развития инфекционных осложнений, таких как абсцессы, целлюлит, остеомиелит и сепсис.
4. Повышение качества лечения: В случае, если пролежень все же развился, стандарты обеспечивают последовательный и эффективный подход к его лечению. Четкие протоколы по оценке стадии, выбору перевязочных материалов, хирургической обработке и нутритивной поддержке приводят к более быстрому заживлению и снижению риска рецидивов.
5. Снижение стоимости лечения: Этот аспект напрямую вытекает из предыдущих. Профилактика всегда экономически выгоднее, чем лечение. Если пролежни не развиваются или быстро заживают, существенно сокращаются расходы на дорогостоящие перевязочные материалы, антибиотики, хирургические операции, дополнительное пребывание пациента в стационаре и реабилитацию. Экономия может исчисляться тысячами и десятками тысяч долларов на одного пациента.
6. Повышение качества жизни пациентов с риском развития пролежней: В конечном итоге, все эти меры направлены на улучшение самочувствия пациента. Отсутствие пролежней или их своевременное и эффективное лечение значительно уменьшает болевой синдром, предотвращает развитие депрессии, позволяет пациенту быть более активным и быстрее восстанавливаться. Это возвращает пациенту достоинство, комфорт и возможность максимально полноценной жизни, несмотря на основное заболевание.

Таким образом, нормативно-правовая база и стандарты в области профилактики пролежней являются не просто бюрократическими документами, а мощным инструментом для повышения эффективности и гуманности всей системы сестринского ухода. Они служат фундаментом для доказательной практики, обеспечивая комплексный подход к предотвращению этой тяжелой и ресурсоемкой патологии.

Инновационные технологии и доказательные практики в профилактике пролежней: применение в сестринском процессе

Современная сестринская деятельность в профилактике пролежней отошла от интуитивного ухода и основывается на научно доказанных методах и инновационных технологиях. Этот раздел посвящен систематизации и анализу ключевых инструментов, которыми сегодня вооружены медицинские сестры.

Шкалы оценки риска как инструмент ранней диагностики

Один из краеугольных камней эффективной профилактики пролежней — это ранняя и точная оценка риска их развития. Без этого невозможно индивидуализировать уход и направить ресурсы туда, где они наиболее необходимы. Для этой цели разработаны специализированные шкалы, которые являются неотъемлемым инструментом сестринского процесса. Наиболее известные и широко применяемые в мировой и российской практике — это шкалы Ватерлоу, Брадена и Нортона.

1. Шкала Ватерлоу (Waterlow Scale):
   • Разработка: Создана в 1985 году Джуди Ватерлоу.
   • Принцип: Комплексный инструмент, учитывающий множество факторов, влияющих на риск развития пролежней.
   • Критерии оценки:
     • Телосложение: Рост, вес, соотношение мышечной и жировой массы.
     • Тип кожи: Сухость, влажность, истонченность, повреждения.
     • Пол и возраст: Возрастные изменения кожи и общие физиологические особенности.
     • Особые факторы риска: Например, курение, сахарный диабет.
     • Недержание: Мочи и/или кала.
     • Подвижность: Способность к самостоятельному изменению положения.
     • Аппетит: Качество и количество потребляемой пищи, нутритивный статус.
     • Неврологические расстройства: Нарушения чувствительности, двигательные дефициты, уровень сознания.
     • Обширные операции/травмы: Длительность операции, характер травмы.
     • Лекарственная терапия: Применение стероидов, цитостатиков.
   • Применение: Каждому критерию присваиваются баллы, сумма которых определяет степень риска (например, низкий, средний, высокий, очень высокий). Медсестра проводит оценку при первичном осмотре пациента и регулярно переоценивает его состояние.
2. Шкала Брадена (Braden Scale):
   • Разработка: Создана в 1987 году Барбарой Браден и Нэнси Бергстром.
   • Принцип: Оценивает основные факторы, которые непосредственно приводят к повреждению кожи.
   • Критерии оценки (6 показателей):
     • Чувствительность (Sensory Perception): Способность адекватно реагировать на дискомфорт, связанный с давлением.
     • Влажность кожи (Moisture): Степень подверженности кожи воздействию влаги.
     • Активность (Activity): Уровень физической активности пациента.
     • Подвижность (Mobility): Способность самостоятельно изменять или контролировать положение тела.
     • Питание (Nutrition): Характеристика обычного рациона питания пациента.
     • Трение и потертости (Friction & Shear): Степень риска повреждения кожи от трения и сдвига.
   • Применение: Каждому критерию присваивается от 1 до 4 баллов (для «Трения и потертостей» — от 1 до 3). Чем ниже суммарный балл, тем выше риск развития пролежней. Шкала Брадена широко используется для скрининга пациентов в стационарах.
3. Шкала Нортона (Norton Scale):
   • Разработка: Одна из первых шкал, разработанная Дорин Нортон в 1962 году.
   • Принцип: Оценивает пять основных физических состояний пациента.
   • Критерии оценки (5 показателей):
     • Физическое состояние: Общее состояние здоровья.
     • Психическое состояние: Уровень сознания и ориентации.
     • Активность: Способность к движению.
     • Подвижность: Способность самостоятельно менять положение.
     • Недержание: Мочи и/или кала.
   • Применение: Каждому критерию присваивается от 1 до 4 баллов. Чем ниже суммарный балл, тем выше риск.

Сравнительный анализ и применение: Все три шкалы являются эффективными инструментами, но имеют свои особенности. Шкала Ватерлоу считается одной из наиболее комплексных, подходящей для пациентов с разнообразными патологиями. Шкала Брадена более сфокусирована на прямых механизмах повреждения, проста в применении и широко используется для быстрого скрининга. Шкала Нортона, будучи исторически первой, является более простой, но может быть менее чувствительной в некоторых случаях.

Медсестра должна уметь правильно применять выбранную шкалу (например, согласно протоколам учреждения), интерпретировать результаты, документировать их в карте сестринского наблюдения и на основе оценки разрабатывать индивидуальный план профилактики. Регулярная переоценка риска (например, ежедневно или при изменении состояния пациента) позволяет своевременно корректировать уход.

Современные противопролежневые системы и средства ухода

Помимо регулярной оценки риска, ключевое значение в профилактике пролежней имеет применение специализированного оборудования и средств ухода, которые помогают снизить давление и улучшить состояние кожи.

1. Противопролежневые матрасы: Эти матрасы разработаны для снижения и перераспределения давления на уязвимые участки тела, улучшения микроциркуляции и обеспечения вентиляции кожи. Они делятся на два основных типа:

• Динамические матрасы (с компрессором):
  • Принцип действия: Оснащены компрессором, который попеременно нагнетает и спускает воздух в отдельные секции матраса. Это создает эффект постоянного микромассажа, улучшает кровообращение и предотвращает длительное давление на одни и те же участки тела.
  • Типы:
    • Ячеистые: Состоят из множества небольших воздушных ячеек. Рекомендуются для пациентов с легкой и средней степенью риска развития пролежней.
    • Трубчатые (баллонные): Состоят из продольных воздушных камер (труб). Предназначены для пациентов с высоким риском или уже имеющимися пролежнями (вплоть до III-IV стадии), так как обеспечивают более глубокое и эффективное перераспределение давления.
  • Эффективность: Использование динамических матрасов способно на 50% сократить риск дальнейшего развития пролежней.
• Статические матрасы:
  • Принцип действия: Изготовлены из специальных материалов (пенополиуретан с эффектом памяти, гель, силикон), которые адаптируются к контурам тела пациента, равномерно распределяя давление.
  • Преимущества: Не требуют подключения к электросети, бесшумны.
  • Пока��ания: Применяются для пациентов с низким и средним риском, а также в качестве дополнительного средства.

2. Средства для гигиены и ухода за кожей: Правильный уход за кожей — это основа профилактики.

• Ежедневное мытье или обтирание кожи: Необходимо использовать pH-нейтральные средства, которые не нарушают естественный защитный барьер кожи.
• Тщательное высушивание: После мытья или обтирания кожу следует просушивать промокающими движениями, избегая трения. Особое внимание уделяется складкам кожи.
• Присыпки без талька: Рекомендуются при чрезмерном увлажнении кожи. Тальк может скатываться, образуя абразивные частицы.
• Кремы при сухости: Для сухой кожи используются увлажняющие кремы, которые способствуют восстановлению липидного барьера и эластичности кожи.
• Непромокаемые пеленки и памперсы: Их использование критически важно для контроля чрезмерной влажности при недержании мочи и кала, что снижает риск мацерации. Важно своевременно менять их.

3. Перечень «негативных технологий»: Существуют методы, которые ранее могли применяться, но сегодня признаны неэффективными или даже вредными. ГОСТ Р 56819-2015 рекомендует исключить из практики:

• Раствор бриллиантовой зелени («зеленка»): Оказывает сильное подсушивающее и дубящее действие, затрудняет оценку состояния кожи и пролежня, может маскировать начало воспалительного процесса.
• Камфарный спирт: Обладает раздражающим действием, может вызывать ожоги, пересушивает кожу и не способствует профилактике пролежней.
• Резиновые круги: Создают избыточное давление по краям круга, нарушая кровообращение и фактически увеличивая риск развития пролежней вместо их предотвращения.

Медсестра должна быть хорошо осведомлена об этих рекомендациях и применять только доказательно эффективные средства.

Оптимизация позиционирования и перемещения пациентов

Правильное позиционирование и бережное перемещение пациента являются фундаментальными аспектами профилактики пролежней, требующими от медицинской сестры глубоких знаний и четкой методологии.

1. Алгоритмы изменения положения тела:

Ключевое правило – изменение положения тела лежачего больного каждые 2-3 часа, включая ночное время. Это не просто рекомендация, а обязательное условие, предотвращающее длительное сдавление одних и тех же участков кожи. Для каждого пациента разрабатывается индивидуальный график смены положений, который документируется.

Существует несколько основных позиций, которые можно использовать:

• Низкое положение Фаулера (полусидячее): Головной конец кровати приподнят на 15-30 градусов, колени слегка согнуты. Это положение снижает давление на крестец, но может увеличивать риск сдвига. Важно использовать подушки для поддержки.
• Положение «на боку» (латеральное): Пациент укладывается на один бок, затем на другой. Важно избегать прямого давления на большой вертел бедра. Необходимо использовать подушки для:
  • Размещения между коленями и лодыжками, чтобы предотвратить трение костных выступов.
  • Поддержки спины, чтобы пациент не перекатывался.
  • Поддержки верхней руки.
  • Вариант: Положение на 3/4 бока, когда пациент слегка повернут от полностью бокового положения, что позволяет лучше распределить давление.
• Положение Симса (полунабоковое, полунаживотное): Пациент лежит на боку, нижняя рука вытянута вдоль спины, верхняя согнута в локте и приведена к голове, верхняя нога согнута в колене и тазобедренном суставе, нижняя нога слегка согнута. Это положение снижает давление на крестец и большой вертел.
• Положение «на животе» (прон-позиция): Применяется по согласованию с врачом и при отсутствии противопоказаний (например, проблем с дыханием, сердечной недостаточности). Эта позиция снимает давление с крестца и пяток, но требует тщательного контроля за состоянием пациента и правильного расположения головы и конечностей. Под грудь, таз и голени подкладываются подушки.

2. Методы бережного перемещения пациентов:

Перемещение пациента должно быть максимально бережным, исключая трение и сдвиг тканей, которые являются ведущими факторами образования пролежней.

• Приподнимание над постелью: Вместо того чтобы тянуть или толкать пациента, его следует приподнимать над поверхностью кровати. Это можно делать вручную (силами двух и более медсестер) или с помощью специальных подъемных устройств.
• Использование подкладной простыни (скользящих простыней): Специальные простыни из скользящего материала или обычные простыни, сложенные в несколько слоев, могут быть подложены под пациента. Это позволяет легко перемещать его, минимизируя трение между кожей и поверхностью.
• Использование вспомогательных устройств: Поручни, трапеции, функциональные кровати с регулировкой высоты и угла наклона секций значительно облегчают процесс перемещения и позиционирования как для пациента, так и для медсестры.
• Обучение пациента: Если состояние пациента позволяет, его следует обучить техникам самостоятельного изменения положения или использования вспомогательных средств.

Медицинская сестра должна не только знать эти техники, но и постоянно контролировать их выполнение, особенно при участии младшего медицинского персонала или родственников. Каждый шаг по перемещению и позиционированию должен быть продуман и выполнен с максимальной аккуратностью.

Нутритивная поддержка и активизация кровообращения

Помимо механической защиты и гигиенического ухода, полноценное питание и поддержание адекватного кровообращения играют критически важную роль в профилактике пролежней. Ткани, лишенные достаточного питания и кровоснабжения, становятся более уязвимыми к давлению и имеют сниженную способность к регенерации.

1. Нутритивная поддержка:

• Сбалансированный рацион, обогащенный белком и витаминами: Белок является строительным материалом для всех тканей организма, включая кожу и мышцы. Его недостаток приводит к истончению кожи, снижению ее защитных свойств и замедлению процессов заживления. Витамины, особенно витамин C (участвует в синтезе коллагена), витамины группы B и витамин A, играют ключевую роль в поддержании здоровья кожи и иммунитета.
• Достаточное потребление жидкости: Адекватная гидратация поддерживает тургор и эластичность кожи. Обезвоживание делает кожу сухой, ломкой и более восприимчивой к повреждениям. Пациентам рекомендуется потреблять не менее 1,5-2 литров жидкости в сутки, если нет прямых медицинских ограничений (например, при сердечной или почечной недостаточности).
• Роль энтеральных смесей: Для пациентов с ограниченным аппетитом, нарушениями глотания или повышенными потребностями в питательных веществах (например, при уже имеющихся пролежнях) рекомендована нутритивная поддержка специализированными энтеральными смесями. Особое внимание уделяется смесям, обогащенным:
  • Аргинином: Аминокислота, которая играет важную роль в процессах заживления ран, стимулируя синтез коллагена и улучшая кровообращение.
  • Витаминами: Комплекс витаминов, особенно C, A, E.
  • Антиоксидантами: Защищают клетки от повреждения свободными радикалами.
  • Цинком: Микроэлемент, необходимый для иммунной функции и заживления ран.

  Такая целенаправленная нутритивная поддержка значительно способствует более быстрому заживлению пролежней и профилактике их возникновения.

2. Активизация кровообращения:

• Ежедневный массаж кожи: Регулярный, бережный массаж участков тела, не подверженных давлению (вокруг уязвимых зон, но не на самих пролежнях или гиперемированных участках), с использованием специальных средств (лосьонов, тоников, масел) стимулирует местное кровообращение. Это улучшает доставку кислорода и питательных веществ к тканям, повышает их устойчивость к ишемии.
• Активизация движений: Даже минимальные активные или пассивные движения конечностями, повороты, перемены инертных и энергичных движений способствуют улучшению общего кровообращения и предотвращению застоя. Если пациент может двигаться самостоятельно, его следует поощрять к этому. Для обездвиженных пациентов медсестра должна проводить пассивные упражнения.
• Комфортное состояние постели и белья:
  • Расправление складок: Любые складки на постельном или нательном белье могут создавать локальное давление и трение, нарушая кровообращение. Белье должно быть всегда ровным и сухим.
  • Использование хлопчатобумажного белья: Натуральные ткани «дышат», обеспечивают лучший влагообмен и меньше раздражают кожу.
  • Валики и подушки из поролона: Специальные валики, подушки или кольца, правильно расположенные под уязвимыми участками (пятки, лодыжки, локти), помогают перераспределить давление и защитить костные выступы от контакта с поверхностью.
• Ношение просторной одежды: Слишком тесная или неудобная одежда может создавать локальное давление и ухудшать кровообращение. Рекомендуется использовать свободную, дышащую одежду из натуральных тканей.

Включение этих элементов в комплексный план сестринского ухода значительно повышает эффективность профилактики пролежней, дополняя механические и гигиенические меры.

Роль и изменение компетенций сестринского персонала в свете современных требований

Эволюция системы здравоохранения и внедрение новых стандартов радикально изменили требования к компетенциям медицинских сестер. В контексте профилактики пролежней эта трансформация особенно заметна, поскольку медсестры являются ключевыми фигурами в непрерывном уходе за пациентами.

Ключевая роль медсестры в сестринском процессе профилактики пролежней

Сестринский процесс — это не просто последовательность действий, а методологическая основа деятельности медицинской сестры, обеспечивающая системный и индивидуализированный подход к уходу за пациентом. В контексте профилактики пролежней он приобретает особое значение и проходит через все пять этапов:

1. Оценка (Assessment): На этом этапе медсестра собирает полную информацию о пациенте. Это включает анамнез, физическое обследование, а также обязательную оценку риска развития пролежней с использованием стандартизированных шкал (например, Брадена или Ватерлоу). Оцениваются все внутренние (обратимые и необратимые) и внешние (обратимые и необратимые) факторы риска.
2. Сестринская диагностика (Nursing Diagnosis): На основе собранных данных медсестра формулирует сестринские диагнозы, которые представляют собой описание реакции пациента на текущее или потенциальное изменение состояния здоровья. В случае пролежней это может быть «Риск развития пролежней, связанный с ограниченной подвижностью» или «Нарушение целостности кожных покровов в области крестца».
3. Планирование (Planning): Медсестра совместно с пациентом (если это возможно) и его родственниками разрабатывает индивидуальный план ухода, направленный на предотвращение или лечение пролежней. План включает конкретные, измеримые, достижимые, релевантные и ограниченные по времени цели и задачи. Например, «изменять положение тела каждые 2 часа» или «поддерживать кожу сухой и чистой».
4. Реализация (Implementation): На этом этапе план ухода претворяется в жизнь. Медсестра выполняет все запланированные мероприятия: позиционирование, гигиенические процедуры, применение противопролежневых матрасов, контроль питания, обучение пациента и его семьи.
5. Оценка (Evaluation): Медсестра регулярно оценивает эффективность реализованных мероприятий и достижение поставленных целей. Это постоянный процесс, который позволяет корректировать план ухода в зависимости от состояния пациента. Если пролежень все же возник, оценивается его стадия, динамика заживления, наличие инфекции.

Таким образом, сестринский процесс является цикличным и динамичным, обеспечивая непрерывность и адаптивность ухода. В этом контексте отсутствие пролежней может служить ключевым критерием качественного ухода за лежачим пациентом. Это показатель не только профессионализма медсестры, но и эффективности всей системы профилактики в медицинском учреждении.

Изменение функциональных обязанностей и необходимых знаний

В свете современных требований и внедрения стандартов, функциональные обязанности и объем знаний медицинской сестры в профилактике пролежней значительно расширились и углубились.

Основные обязанности медицинской сестры:

• Первичный и ежедневный мониторинг:
  • При поступлении пациента: проведение первичной оценки риска развития пролежней по стандартизированным шкалам (Брадена, Ватерлоу) и ее документирование.
  • Ежедневно: наблюдение за состоянием кожных покровов, особенно в местах типичной локализации пролежней (крестец, пятки, лопатки, затылок).
• Документирование:
  • Ведение обновленной карты сестринского наблюдения за пациентами с риском развития пролежней или уже имеющимися пролежнями, согласно ГОСТ Р 56819-2015. В карте фиксируются результаты оценки риска, применяемые профилактические меры, состояние кожи, а в случае возникновения пролежня – его размер, глубина, состояние краев и дна, признаки инфекции. Эта информация критически важна для динамического наблюдения, корректировки плана ухода и принятия обоснованных решений о лечении.
• Реализация комплексного ухода:
  • Гигиенические процедуры: Ежедневное мытье или обтирание кожи pH-нейтральными средствами, тщательное высушивание промокающими движениями, применение увлажняющих кремов или присыпок.
  • Правильное позиционирование: Строгое соблюдение графика смены положения тела (каждые 2-3 часа), использование валиков, подушек, противопролежневых матрасов, бережное перемещение пациента без трения и сдвига.
  • Нутритивная поддержка: Контроль за адекватным питанием и гидратацией пациента, при необходимости – организация энтерального питания специализированными смесями.
  • Активизация кровообращения: Проведение массажа участков тела, не подверженных давлению, выполнение пассивных и стимуляция активных движений.

Требования к знаниям:

Медицинская сестра должна обладать исчерпывающими знаниями по следующим аспектам:

• Механизм образования пролежней: Понимание патофизиологии сдавления, сдвига, трения и роли влажности.
• Места возникновения: Знание типичных участков тела, наиболее подверженных развитию пролежней.
• Факторы риска: Детальное знание внутренних (обратимых и необратимых) и внешних (обратимых и необратимых) факторов, позволяющее проводить точную оценку и индивидуализировать профилактику.
• Клиническая картина и стадии: Умение распознавать пролежни на разных стадиях (I-IV согласно ГОСТ Р 56819-2015) и оценивать их состояние.
• Особенности диагностики: Применение шкал оценки риска, визуальный осмотр, пальпация.
• Нормативно-правовая база: Знание Приказа № 123, ГОСТ Р 56819-2015, ГОСТ Р 52623.3-2015 и актуальных СанПиН.
• Современные технологии: Принципы работы противопролежневых матрасов, свойства средств ухода, перечень «негативных технологий».

Таким образом, современные требования к медицинской сестре выходят за рамки простого выполнения назначений. Она становится автономным специалистом, способным к комплексной оценке, планированию, реализации и оценке эффективности ухода в соответствии с высокими профессиональными стандартами.

Этические аспекты и обучение пациентов/семей

Сестринская деятельность – это не только набор профессиональных навыков, но и глубокая этическая практика. В профилактике пролежней этические принципы играют центральную роль, особенно в вопросах коммуникации и обучения.

Этические принципы сестринской деятельности:

• Уважение достоинства пациента: Каждый пациент, независимо от его состояния, заслуживает уважения и бережного отношения. Развитие пролежней часто связано с утратой контроля над своим телом, что может вызывать чувство стыда и унижения. Задача медсестры – сохранить достоинство пациента, обеспечивая качественный и эмпатичный уход.
• Принцип милосердия и ненанесения вреда (beneficence и non-maleficence): Профилактика пролежней – это прямое проявление милосердия и стремления избежать страданий. Недостаточный уход или игнорирование факторов риска является нарушением принципа ненанесения вреда.
• Автономия пациента: Если пациент способен принимать решения, его следует вовлекать в процесс планирования ухода, объяснять смысл процедур и учитывать его предпочтения.
• Конфиденциальность: Вся информация о состоянии пациента, включая наличие пролежней, является конфиденциальной.

Обоснование необходимости обучения пациентов и их семей:

Медицинская сестра несет ответственность не только за непосредственный уход, но и за обучение. Обучение пациентов и их семей по вопросам профилактики и ухода за пролежнями является критически важным по нескольким причинам:

1. Повышение осведомленности: Многие пациенты и их родственники не до конца понимают серьезность проблемы пролежней и факторы их возникновения. Информированность позволяет им активно участвовать в профилактике.
2. Активное участие в уходе: Когда пациент или его семья знают, как правильно менять положение, ухаживать за кожей, какие средства использовать и на что обращать внимание, они становятся полноценными партнерами в процессе ухода. Это особенно актуально при длительном пребывании дома.
3. Раннее выявление проблем: Обученные родственники могут своевременно заметить первые признаки пролежней (например, стойкое покраснение) и обратиться за медицинской помощью, предотвратив усугубление состояния.
4. Снижение нагрузки на медицинский персонал: Привлечение родственников к уходу, при условии их обученности, позволяет более эффективно распределять нагрузку и ресурсы.
5. Улучшение качества жизни: Понимание того, как предотвратить и ухаживать за пролежнями, дает пациентам и их семьям чувство контроля над ситуацией, снижает тревогу и улучшает общее качество жизни.

Темы для обучения могут включать:

• Факторы риска: Объяснение, почему возникают пролежни и что их провоцирует.
• Позиционирование: Демонстрация и отработка техник смены положения, использования подушек и валиков.
• Уход за кожей: Правила гигиены, выбор средств, признаки мацерации или сухости.
• Питание: Важность белка, витаминов и жидкости.
• Использование противопролежневых средств: Инструктаж по применению матрасов, пеленок, памперсов.
• Признаки осложнений: Когда следует обратиться к врачу (повышение температуры, усиление боли, появление гнойных выделений).

Эффективное обучение – это инвестиция в здоровье и благополучие пациента, а также в повышение общего качества сестринского ухода.

Эффективные образовательные программы и методики повышения квалификации для сестринского персонала

Качество сестринского ухода напрямую зависит от уровня знаний и навыков персонала. В динамично развивающейся сфере здравоохранения, особенно в такой области, как профилактика пролежней, где постоянно появляются новые технологии и рекомендации, непрерывное образование и повышение квалификации становятся не просто желательными, а жизненно необходимыми.

Значимость непрерывного образования и роль «Школ ухода»

Проблема пролежней особенно остро стоит перед средним и младшим медицинским персоналом, поскольку именно на них ложится основная рутинная работа по уходу за тяжелобольными пациентами. Очевидно, что без глубоких знаний и отработанных навыков даже самые современные технологии окажутся неэффективными. Недостаток знаний у персонала может быть одной из внешних причин возникновения пролежней, так как неверные действия или отсутствие должного внимания могут привести к развитию осложнений.

Для решения этой проблемы критически важна система непрерывного образования. Она должна охватывать не только теоретические аспекты, но и практическое освоение новых методик. Одним из наиболее эффективных инструментов в этом направлении являются «Школы ухода за пациентом».

• Обоснование: Внедрение «Школ ухода» предусмотрено в Протоколе ведения больных «Пролежни» (актуализированный Приказ Минздрава РФ №123 от 17.04.2002), что придает им официальный статус и подчеркивает их важность.
• Цель: Основная цель таких курсов – обучение не только медицинского персонала, но и самих пациентов, а также их родственников (законных представителей) правильному уходу за тяжелобольным и основным принципам профилактики пролежней. Это позволяет создать единую систему ухода и взаимопонимания между всеми участниками процесса.
• Рекомендуемые темы для занятий в Школах ухода:
  • Личная гигиена тяжелобольного: Правила мытья, обтирания, ухода за полостью рта, глазами, волосами, ногтями. Обучение использованию pH-нейтральных средств.
  • Уход за кожей: Особенности ухода за чувствительной кожей, применение увлажняющих и защитных средств, профилактика мацерации и сухости.
  • Приготовление и смена постельного и нательного белья: Техники, исключающие трение и сдвиг, расправление складок, выбор материалов.
  • Основы позиционирования: Демонстрация и отработка техник смены положения тела (каждые 2-3 часа), использование подушек, валиков, противопролежневых матрасов.
  • Питание и питьевой режим: Важность сбалансированного рациона, богатого белком и витаминами, адекватного потребления жидкости.
  • Раннее выявление признаков пролежней: На что обращать внимание, как отличить нормальное покраснение от начальной стадии пролежня.
  • Эмоциональная поддержка: Как общаться с тяжелобольным, справляться со стрессом.

Таким образом, «Школы ухода» выполняют двойную функцию: повышают квалификацию персонала и вовлекают семью в процесс ухода, создавая комплексную систему поддержки пациента.

Инновационные методики обучения и учебные пособия

Простое заучивание информации неэффективно. Современное обучение должно быть интерактивным, практико-ориентированным и способствовать развитию критического мышления.

1. Инновационные подходы к обучению медсестер:

• Интерактивные методы: Лекции с элементами дискуссий, мозговые штурмы, работа в малых группах, интерактивные презентации. Это способствует активному вовлечению учащихся и лучшему усвоению материала.
• Симуляционные тренинги: Использование реалистичных манекенов и симуляторов позволяет медсестрам отрабатывать практические навыки (позиционирование, перевязки, гигиенические процедуры) в безопасной среде, доводя их до автоматизма. Это особенно важно для отработки техник бережного перемещения, работы с противопролежневыми матрасами и оценки состояния пролежней.
• Кейс-стади (разбор клинических случаев): Анализ реальных или гипотетических историй болезни, включающих различные сценарии развития пролежней и тактики ухода, развивает аналитические способности и умение принимать решения в сложных ситуациях.
• Мастер-классы от экспертов: Приглашение ведущих специалистов в области профилактики и лечения пролежней для демонстрации передовых техник и обмена опытом.

2. Роль учебных пособий:

• Ознакомление с сестринским процессом: Учебные пособия должны четко и структурировано излагать методологию сестринского процесса, акцентируя внимание на его этапах применительно к профилактике пролежней. Это формирует системное мышление.
• Акцент на важные моменты ухода: Пособия должны содержать детальные алгоритмы выполнения манипуляций, иллюстрации, таблицы, чек-листы. Например, пошаговые инструкции по смене положения, применению различных типов противопролежневых матрасов, оценке состояния кожи по шкалам.
• Развитие самостоятельной познавательной активности: Учебные материалы должны стимулировать медсестер к поиску и анализу новой информации, умению пользоваться современными научными источниками и нормативными документами (например, ГОСТ Р 56819-2015).
• Интеграция новых технологий: Пособия должны быть регулярно обновляемыми, чтобы включать информацию о новейших средствах ухода, оборудовании и доказательных практиках. В связи с переходом на обновленный ГОСТ Р 56819-2015, требуется активное обучение персонала новым технологиям и протоколам, заложенным в этом документе.

Создание и внедрение таких образовательных программ и учебных материалов является залогом формирования высококвалифицированного сестринского персонала, способного эффективно предотвращать и лечить пролежни.

Оценка эффективности образовательных программ

Внедрение образовательных программ – это лишь первый шаг. Критически важно регулярно оценивать их эффективность, чтобы убедиться, что знания и навыки действительно трансформируются в улучшение клинической практики и, как следствие, в более качественный уход за пациентами. Без такой оценки существует риск тратить ресурсы на неэффективные методики.

Методы оценки эффективности внедрения новых знаний и навыков в практическую деятельность:

1. Тестирование и экзаменация:
   • Входное и выходное тестирование: До и после прохождения программы. Позволяет измерить прирост теоретических знаний у медицинских сестер. Вопросы должны охватывать все аспекты: этиопатогенез, факторы риска, стадии пролежней, нормативно-правовую базу (ГОСТ Р 56819-2015), применение шкал оценки риска, современные технологии и алгоритмы ухода.
   • Практические экзамены/симуляции: Оценка способности медсестер применять полученные знания на практике, например, при имитации смены положения пациента, использования противопролежневого матраса, гигиенических процедур или оценки пролежня на манекене.
2. Аудит сестринской документации:
   • Регулярный анализ заполнения карт сестринского наблюдения (например, по форме ГОСТ Р 56819-2015). Оценивается полнота и корректность оценки риска, планирования ухода, фиксации выполненных мероприятий и динамики состояния кожи. Небрежное или неполное ведение документации может указывать на недостаток знаний или недопонимание важности процессов.
3. Клинический аудит и наблюдение:
   • Непосредственное наблюдение за работой медсестер: Опытные наставники или старшие медсестры могут периодически наблюдать за выполнением процедур в реальных условиях. Это позволяет выявить ошибки в технике, пробелы в знаниях, а также оценить соблюдение протоколов и использование современных технологий.
   • Оценка выполнения ключевых индикаторов: Например, частота смены положения пациента (соответствует ли протоколу), правильность использования противопролежневых матрасов, соблюдение гигиенических стандартов.
4. Анализ клинических исходов:
   • Статистика распространенности и инцидентности пролежней: Самый прямой и объективный показатель. Снижение частоты возникновения новых пролежней и уменьшение тяжести уже имеющихся после внедрения образовательных программ будет свидетельствовать об их эффективности. Важно собирать данные по каждому отделению и в целом по учреждению.
   • Сроки заживления пролежней: Ускорение процессов заживления пролежней также является индикатором улучшения качества ухода.
   • Частота осложнений: Снижение случаев инфекционных осложнений пролежней (абсцессы, сепсис) также отражает эффективность обучения.
5. Опросы и обратная связь:
   • Опросы медсестер: Позволяют понять, насколько понятны и применимы новые знания, какие есть сложности, что можно улучшить в программах обучения.
   • Опросы пациентов и их родственников: Оценка их удовлетворенности уходом, восприятия качества профилактических мер.

Интеграция этих методов позволяет создать комплексную систему оценки, которая не только измеряет знания, но и отслеживает их применение в реальной практике, обеспечивая постоянное улучшение качества сестринского ухода и, как следствие, повышение безопасности и комфорта пациентов.

Разработка и обоснование алгоритмов и протоколов сестринского ухода в профилактике пролежней

Разработка четких, адаптированных и научно обоснованных алгоритмов и протоколов сестринского ухода является краеугольным камнем в систематизации и повышении эффективности профилактики пролежней. Эти документы переводят общие рекомендации в конкретные, пошаговые действия, обеспечивая стандартизацию и предсказуемость ухода.

Принципы разработки адаптированных протоколов

Создание эффективных протоколов – это не просто копирование существующих рекомендаций, а их адаптация к специфическим условиям конкретного лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) и особенностям контингента пациентов. Методология разработки должна быть строгой и опираться на несколько ключевых принципов:

1. Основа на нормативных документах РФ:
   • ГОСТ Р 56819-2015 «Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней» является фундаментом. Все разрабатываемые протоколы должны соответствовать его основным положениям, включая классификацию пролежней, требования к оценке риска, принципы ухода за кожей, позиционирования и нутритивной поддержки.
   • Приказ № 123 от 17.04.2002 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»» (в части, не противоречащей ГОСТ Р 56819-2015) также служит важным ориентиром.
   • ГОСТ Р 52623.3-2015 «Технологии выполнения простых медицинских услуг. Манипуляции сестринского ухода» обеспечивает унификацию базовых сестринских манипуляций.
   • Актуальные СанПиНы (например, 2.1.3684-21, 3.3686-21, 1.2.3685-21) должны быть учтены в части требований к гигиене, дезинфекции и содержанию помещений и оборудования.
2. Учет локальных условий ЛПУ:
   • Ресурсное обеспечение: Наличие и доступность противопролежневых матрасов (динамических, статических), средств ухода (pH-нейтральные моющие средства, увлажняющие кремы, защитные пленки), вспомогательных устройств для перемещения (подъемники, скользящие простыни), а также возможность организации специализированного питания. Протоколы должны быть реалистичными и учитывать имеющееся оборудование.
   • Штатное расписание и квалификация персонала: Количество медицинских сестер и младшего персонала, их уровень подготовки. Протоколы должны быть выполнимы при текущей штатной численности и после проведения обучения.
   • Особенности архитектуры и планировки: Например, доступность воды, душевых комнат, наличие мест для хранения оборудования.
   • Тип учреждения: Протоколы для реанимационного отделения, отделения гериатрии, амбулаторного ухода или хосписа будут иметь существенные различия.
3. Принципы доказательной медицины:
   • Протоколы должны основываться на последних научных данных и клинических рекомендациях, доказавших свою эффективность. Это исключает применение устаревших или неэффективных методов (например, «негативных технологий»).
4. Мультидисциплинарный подход:
   • Разработка протоколов должна осуществляться с участием не только медицинских сестер, но и врачей (хирургов, терапевтов, реабилитологов), диетологов, физиотерапевтов, а также администрации учреждения. Это обеспечивает комплексность и согласованность действий.
5. Простота и ясность изложения:
   • Алгоритмы должны быть представлены в понятной, пошаговой форме, с использованием схем, таблиц и иллюстраций. Язык должен быть доступен для всего медицинского персонала.
6. Гибкость и возможность актуализации:
   • Протоколы не являются застывшими документами. Они должны предусматривать возможность регулярного пересмотра и обновления в связи с появлением новых знаний, технологий или изменением нормативной базы.

Примеры алгоритмов для различных групп пациентов/учреждений

Разработка универсального протокола для всех случаев неэффективна. Необходима дифференциация в зависимости от степени риска, типа учреждения и состояния пациента.

1. Алгоритм для пациентов с низким/средним риском (например, в терапевтическом отделении):

• Оценка риска: Ежедневная оценка по шкале Брадена/Ватерлоу.
• Позиционирование: Смена положения тела каждые 3 часа. Поощрение активных движений, помощь в поворотах.
• Уход за кожей: Ежедневное мытье pH-нейтральными средствами, тщательное высушивание, использование увлажняющих кремов.
• Оборудование: Статический противопролежневый матрас. Использование валиков под пятки, колени.
• Питание: Контроль за адекватным питанием и питьевым режимом.
• Обучение: Краткий инструктаж пациента и родственников по основам профилактики.

2. Алгоритм для пациентов с высоким/очень высоким риском (например, в реанимации, нейрохирургии, гериатрическом отделении):

• Оценка риска: Ежедневная оценка по шкале Брадена/Ватерлоу, при изменении состояния – незамедлительная переоценка.
• Позиционирование: Строгая смена положения тела каждые 2 часа (включая ночное время) с документированием. Применение всех рекомендованных позиций (Фаулер, на боку, Симса, при необходимости – на животе).
• Уход за кожей: Тщательный гигиенический уход каждые 2-3 часа или по мере загрязнения. Использование защитных кремов с оксидом цинка или полимерными пленками в уязвимых зонах.
• Оборудование: Динамический (ячеистый или трубчатый) противопролежневый матрас. Специализированные подушки, валики, подъемные устройства.
• Питание: Обязательная нутритивная поддержка энтеральными смесями, обогащенными аргинином, цинком и витаминами. Контроль потребления белка и жидкости.
• Документирование: Детальное ведение карты сестринского наблюдения по ГОСТ Р 56819-2015 с фиксацией всех факторов риска, выполненных процедур и состояния кожи.
• Обучение: Подробный инструктаж родственников, регулярное подтверждение их знаний и навыков.

3. Алгоритм для амбулаторных/домашних условий:

• Оценка риска: Первичная оценка медсестрой, дальнейшая – обучение родственников и пациента самостоятельному мониторингу.
• Позиционирование: Индивидуальный график смены положения (с учетом возможностей родственников), обучение правильным техникам.
• Уход за кожей: Обучение гигиене, выбору средств, своевременной смене белья и подгузников.
• Оборудование: Консультации по выбору противопролежневых матрасов, подушек.
• Питание: Консультации диетолога, рекомендации по обогащению рациона.
• Контроль: Регулярные визиты патронажной медсестры для оценки состояния и корректировки ухода.

Внедрение и контроль исполнения протоколов

Даже самые совершенные протоколы останутся неэффективными, если они не будут должным образом внедрены и контролироваться.

1. Механизмы внедрения:

• Обучение персонала: Проведение обязательных тренингов и семинаров для всего медицинского персонала, работающего с пациентами группы риска.
• Распространение документов: Размещение протоколов в доступных местах (на постах медсестер, в кабинетах старших медсестер, в электронных базах данных).
• Назначение ответственных: Определение лиц, ответственных за внедрение и соблюдение протоколов в каждом отделении.
• Пилотные проекты: Возможность апробации протоколов в одном-двух отделениях перед их полномасштабным внедрением.

2. Мониторинг и оценка соблюдения протоколов:

• Внутренний аудит: Регулярные проверки старшими медсестрами или специально созданной комиссией по качеству. Аудит включает проверку сестринской документации, наблюдение за выполнением процедур, опрос персонала.
• Индикаторы качества: Разработка ключевых показателей эффективности (например, процент пациентов с оцененным риском, процент пациентов с соблюденным графиком позиционирования, частота возникновения пролежней).
• Обратная связь: Сбор обратной связи от персонала о трудностях, возникающих при выполнении протоколов.
• Корректирующие действия: На основе результатов мониторинга и аудита должны разрабатываться и внедряться корректирующие мероприятия (например, дополнительное обучение, изменение протоколов, закупка нового оборудования).
• Анализ инцидентов: Каждый случай развития пролежня должен быть тщательно проанализирован для выявления системных ошибок или пробелов в протоколах.

Таким образом, разработка, внедрение и систематический контроль исполнения адаптированных алгоритмов и протоколов сестринского ухода являются залогом повышения безопасности пациентов, оптимизации ресурсов и демонстрации высокого уровня профессионализма сестринского персонала.

Заключение

Проблема пролежней, как показал наш всесторонний анализ, представляет собой одно из наиболее значимых и многоаспектных явлений в современной медицине, оказывающее глубокое влияние на физическое, эмоциональное и финансовое благополучие как пациентов, так и системы здравоохранения в целом. Цифры мировой статистики, говорящие о миллионах пораженных и миллиардных затратах, подтверждают ее масштабы, в то время как ограниченность актуальных национальных данных в России подчеркивает острую необходимость в углубленных исследованиях и системном подходе.

Ключевым выводом является стратегическое значение сестринской деятельности в профилактике пролежней. Именно медицинская сестра, вооруженная современными знаниями и навыками, является центральной фигурой в этом процессе. От ее компетенций зависят:

• Ранняя диагностика риска: Благодаря применению стандартизированных шкал оценки.
• Эффективность профилактических мер: Через внедрение инновационных технологий и доказательных практик в позиционировании, уходе за кожей, нутритивной поддержке.
• Качество ухода: Что напрямую отражается на снижении частоты возникновения пролежней и их осложнений.
• Снижение экономического бремени: Профилактика всегда оказывается значительно дешевле, чем лечение уже развившихся пролежней.

Внедрение и строгое соблюдение актуальной нормативно-правовой базы РФ, в особенности ГОСТ Р 56819-2015, является обязательным условием для повышения качества и стандартизации сестринского ухода. Эти стандарты служат дорожной картой для медицинских сестер, определяя их функциональные обязанности и требуемые компетенции.

Наконец, критическую роль играет непрерывное образование и повышение квалификации сестринского персонала, а также активное вовлечение пациентов и их семей через «Школы ухода». Инновационные методики обучения и адаптированные протоколы сестринского ухода, разработанные с учетом специфики каждого лечебно-профилактического учреждения, обеспечивают формирование практических навыков и системного подхода.

Представленная структура исследования является детализированным, многоуровневым планом, способным служить надежной основой для написания комплексной дипломной работы или научно-исследовательского проекта. Ее реализация позволит не только восполнить существующие пробелы в литературе, но и предоставит практические рекомендации для улучшения качества медицинской помощи, снижения страданий пациентов и оптимизации ресурсов в борьбе с проблемой пролежней. Это вклад в будущее сестринского дела, где каждый пациент получает уход, основанный на доказательствах, профессионализме и человеческом достоинстве.

Список литературы

Приложения

Список использованной литературы

1. Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни : приказ Минздрав РФ №123 от 17.04.2002. Москва, 2002. 11 с.
2. Цупиков Ю.М. Комбинированное лечение пролежней у спинальных больных (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дисс…канд.мед.наук: 14.00.27. Волгоград, 2009. 18 с.
3. The use of pressure relieving devices (beds, matresses and overlays) for the prevention of pressure ulcers in primary and secondary care / Royal College of Nursing. NICE, 2005. 211 p.
4. Тарновская И.О. Стандартизация в сестринской практике как элемент обеспечения качества при профилактике внутрибольничных инфекций: автореф. дисс…канд.мед.наук: 14.00.33. Москва, 2002. 20 с.
5. Петров С.В. Общая хирургия: учебник. 3-е изд., перераб. и доп. Москва, 2010. 768 с.
6. Дибиров М.Д. Пролежни: профилактика и лечение // Медицинский совет. 2013. №5-6. С. 60-64.
7. Климиашвили А.Д. Профилактика и лечение пролежней // Медицина неотложных состояний. 2007. №5 (12). С. 99-103.
8. Общая хирургия: учебник / под ред. Н.А. Кузнецова. Москва : МЕДпресс-информ, 2009. 896 с.
9. Карпов Г.В. Методики лечения при трофических нарушениях. Киев : Здоров’я, 1991. 301 с.
10. Басков А.В. Хирургическое лечение пролежней у больных со спинномозговой травмой // Вопросы нейрохирургии. 2000. №11. С. 30-33.
11. Pressure ulcers in adults: prediction and prevention. Quick reference guide for clinicians / Agency for Health Care Policy And Research. Decubitus, 1992. 5(3). Р. 26-30.
12. Мусалатов Х.А. Лечение пролежней у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга // Медицинская помощь. 2002. № 3. С. 22-28.
13. Организационные подходы по совершенствованию деятельности медицинских сестер лечебно-профилактических учреждений на уровне региона: методические рекомендации / З.А. Коренчук, М.А. Поддужная, B.С. Шелудько, Ш.А. Биктаев. Пермь, 2006. 72 с.
14. Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: учебник. Москва, 2011. 368 с.
15. Основы сестринского дела / под ред. С.И. Двойникова. Москва, 2007. 336 с.
16. Современная организация сестринского дела: учебное пособие / под ред. З.Е. Сопиной. Москва, 2008. 576 с.
17. Модель деятельности участковой медицинской сестры, оказывающей первичную медико-санитарную медицинскую помощь / Т.В. Рябчикова, Л.А. Егорова, А.В. Данилов [и др.] // Главная медицинская сестра. 2009. №9. С. 18-22.
18. Щепин В.О., Петручук О.Е. Профилактика в условиях реформирования Российского здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. № 2. С. 29-33.
19. Brandeis G.H., Morris J.N., Nash D.J., Lipsitz L.A. The epidemiology and natural history of pressure ulcers in elderly nursing home residents // JAMA. 1990. Vol. 264(22). Р. 2905.
20. Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии. Ростов-на-Дону, 2012. 447 с.
21. Колотилова И.А. Сестринское дело в хирургии: учебное пособие для студентов. Санкт-Петербург, 2006. 89 с.
22. Роль медицинской сестры в профилактике пролежней в стационаре. URL: https://studgen.ru/library/medicina/rol-meditsinskoj-sestry-v-profilaktike-prolezhnej-v-statsionare (дата обращения: 10.10.2025).
23. Пролежни и практическое применение актуализированного ГОСТа по их профилактике. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/prolezhni-i-prakticheskoe-primenenie-aktualizirovannogo-gosta-po-ih-profilaktike (дата обращения: 10.10.2025).
24. Риск возникновения пролежней: шкала Нортона, Ватерлоу, Брэйдена. URL: https://baldinelli.ru/blog/risk-vozniknoveniya-prolezhnej-shkaly-norton-vaterlou-breyden/ (дата обращения: 10.10.2025).
25. ГОСТ Р 56819-2015: профилактика пролежней. URL: https://www.zdrav.ru/articles/100416-gost-r-56819-2015-profilaktika-prolejney (дата обращения: 10.10.2025).
26. Профессиональный стандарт. URL: https://med-univer.ru/upload/iblock/c38/c38031e4e207d4b43343a411132e0871.pdf (дата обращения: 10.10.2025).
27. Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней. РОСОМЕД. URL: https://rosomed.ru/standarts/standarts/nacionalnye-standarty/nadlezhashhaya-medicinskaya-praktika-infologicheskaya-model-profilaktika-prolezhnej/ (дата обращения: 10.10.2025).
28. Инструменты оценки рисков, используемые для предотвращения возникновения пролежней. URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012132.pub2/full/ru (дата обращения: 10.10.2025).
29. Курсовая работа: Роль медицинской сестры в организации сестринского ухода по профилактике пролежней. URL: https://homework.ru/katalog/kursovaya-rabota-rol-meditsinskoj-sestry-v-organizatsii-sestrinskogo-uhoda-po-profilaktike-prolezhnej (дата обращения: 10.10.2025).
30. Актуализация стандарта по профилактике и лечению пролежней. URL: https://www.zdrav.ru/articles/100417-aktualizatsii-standarta-po-profilaktike-i-lecheniyu-prolejney (дата обращения: 10.10.2025).
31. Обработка пролежней: алгоритм для медсестры 2025. МЦФЭР. URL: https://www.medsestra-journals.ru/article/81105-obrabotka-prolejney-algoritm-dlya-medsestry-2025 (дата обращения: 10.10.2025).
32. Пролежни: современные подходы к профилактике и лечению // Лечащий врач. 2023. №7-8. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/lechaschii-vrach/2023/7-8/117970-prolezhni-sovremennye-podkhody-k-profilaktike-i-lecheniyu (дата обращения: 10.10.2025).
33. Профилактика пролежней: Ассоциация средних медицинских работников Республики Бурятии. URL: http://amsrrb.ru/sopy/sop_profilaktika_prolezhney.pdf (дата обращения: 10.10.2025).
34. Лекция 5.4 Пролежни. URL: https://www.vmeda.mil.ru/upload/site2/document_file/VMA%20Fpk_Prolezhni.pdf (дата обращения: 10.10.2025).
35. Пролежни : текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/prolezhni (дата обращения: 10.10.2025).
36. Роль медицинских сестер в профилактике пролежней: практическое применение средств для их предотвращения и управления. Medsest.ru, 2025. URL: https://medsest.ru/articles/medsest-2025-03-08 (дата обращения: 10.10.2025).
37. Учебное пособие Современные технологии в уходе за тяжелобольным пациентом. URL: https://elib.spsmu.ru/download/file/d870d074b7c125d0c83a54a014285b18 (дата обращения: 10.10.2025).
38. Внедрение национального стандарта «Профилактика пролежней» в практическую деятельность медицинской сестры. URL: https://docs.yandex.ru/docs/view?url=ya-browser%3A%2F%2F4D2024E6-3286-4F11-A59B-516104273E92%2Fpublication_4.pdf&name=publication_4.pdf&mimeType=application%2Fpdf&l10n=ru&keyno=0 (дата обращения: 10.10.2025).
39. Профилактика и лечение пролежней у лежачих больных. URL: https://www.zdrav.ru/articles/100415-profilaktika-i-lechenie-prolejney-u-lezhachih-bolnyh (дата обращения: 10.10.2025).
40. Техническая сторона профилактики и лечения пролежней / И.В. Болгов, Д.В. Дорохов. URL: https://portexland.ru/analitika-i-obzory/tekhnicheskaya-storona-profilaktiki-i-lecheniya-prolezhney-bolgov-i-v-dorokhov-d-v/ (дата обращения: 10.10.2025).
41. Пролежни — потенциальная проблема сестринского дела. ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. URL: https://vrngmu.ru/academy/faculties/med-farm-obrazovaniya/kafedra-gigieny/metodicheskie-materialy-dlya-sdo/metodicheskie-razrabotki-dlya-prakticheskih-zanyatiy-so-studentami-po-module/Prolezhni-potentsialnaya-problema-sestrinskogo-dela.pdf (дата обращения: 10.10.2025).
42. Профилактика пролежней: алгоритм выполнения сестринской манипуляции. СОП. URL: https://www.glavmedsestra.ru/article/76798-profilaktika-prolejney-algoritm-vypolneniya-sestrinskoy-manipulyatsii (дата обращения: 10.10.2025).
43. Пролежни. Лечение и вторичная профилактика. URL: https://sarswift.ru/info/prolezhni_lechenie_i_vtorichnaya_profilaktika (дата обращения: 10.10.2025).