Комплексный научно-исследовательский план дипломной работы: Современные аспекты остеоартрита и пути его преодоления

Представьте себе заболевание, которое затрагивает каждого десятого человека на планете, лишая его свободы движений, омрачая повседневную жизнь постоянной болью и в перспективе приводя к серьезному снижению качества жизни. Это не выдумка, а суровая реальность остеоартрита (ОА) — одной из самых распространенных патологий опорно-двигательного аппарата. По данным глобального исследования бремени болезней, в 2017 году распространенность ОА составила 303,1 млн случаев, а к 2050 году прогнозируется увеличение числа больных до 1 млрд человек. Этот неуклонный рост делает остеоартрит не просто медицинской, но и острой социально-экономической проблемой, требующей немедленных и всесторонних решений.

Настоящая дипломная работа ставит своей целью не только системный обзор современных представлений об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении остеоартрита, но и акцентирование внимания на ключевых, зачастую недооцениваемых аспектах — роли биологических агентов и синовиальной жидкости в развитии заболевания, а также критической значимости реабилитационных программ после эндопротезирования. Мы стремимся пролить свет на сложность этого многофакторного недуга, показать, что ОА — это не приговор старости, а результат сложного взаимодействия генетических, механических и биохимических факторов. В рамках исследования будут последовательно рассмотрены: механизмы развития ОА на молекулярно-клеточном уровне, потенциал синовиальной жидкости как диагностического и прогностического маркера, доказательная база и перспективы применения гиалуроновой кислоты, а также пути оптимизации физической реабилитации после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Только комплексный, междисциплинарный подход позволит эффективно противостоять этому недугу и возвращать пациентам полноценную жизнь.

Современные представления об этиологии и патогенезе остеоартрита

Остеоартрит, или как его часто называют в русскоязычной литературе — остеоартроз, — это не просто «износ суставов». Это сложное, многогранное дегенеративно-дистрофическое заболевание, поражающее не только хрящ, но и весь суставной комплекс: субхондральную кость, синовиальную оболочку, связки, капсулу и даже околосуставные мышцы. Понимание его комплексного характера и растущей распространенности является краеугольным камнем в разработке эффективных стратегий профилактики и лечения, позволяя врачам и пациентам действовать на опережение.

Определение и эпидемиология остеоартрита

В современном медицинском мире остеоартрит принято рассматривать как гетерогенную группу заболеваний, что означает, что под единым клиническим зонтиком скрываются различные этиологические факторы, приводящие к схожим биологическим, морфологическим и клиническим проявлениям. Суть заболевания заключается в прогрессирующем разрушении суставного хряща, что сопровождается изменениями в субхондральной кости, включая ее гипертрофию и образование остеофитов.

Масштабы этой проблемы поистине глобальны. ОА является самым распространенным заболеванием суставов, затрагивая более 10% населения земного шара. Динамика роста заболеваемости вызывает серьезную тревогу. В 2019 году около 528 миллионов человек в мире страдали остеоартритом, что на 113% превышает показатели 1990 года. Эта тенденция, к сожалению, будет только усиливаться: по прогнозам, к 2030 году число пациентов с ОА достигнет 700 миллионов, а к 2050 году — 1 миллиарда. Этот феноменальный рост обусловлен несколькими демографическими и эпидемиологическими факторами, в первую очередь старением населения планеты и стремительным распространением эпидемии ожирения. Показательно, что около 73% лиц с диагностированным остеоартритом — это люди в возрасте старше 55 лет, причем женщины составляют 60% от общего числа пациентов. Наиболее часто страдают коленные суставы (у 80-85% пациентов), затем суставы кистей (у 40-70%) и тазобедренные суставы (у 20-30%).

Важно подчеркнуть, что, несмотря на высокую распространенность среди пожилых людей, остеоартрит не является неизбежным следствием старения организма. Это распространенное заблуждение часто приводит к недооценке проблемы и задержке в поиске адекватной медицинской помощи. На самом деле, старение является лишь одним из факторов, увеличивающих вероятность развития заболевания, но не его единственной причиной. Акцент на «износе» суставов с возрастом смещает фокус от более глубоких, молекулярно-клеточных механизмов патологии.

Классификация и факторы риска развития остеоартрита

Понимание этиологии остеоартрита лежит в основе его классификации и идентификации групп риска. Традиционно выделяют два основных типа заболевания:

• Первичный (идиопатический) ОА: Развивается без очевидной предшествующей причины или травмы. Считается, что в его основе лежит сложное взаимодействие генетической предрасположенности, биомеханических нагрузок и метаболических факторов.
• Вторичный ОА: Возникает как следствие конкретного этиологического фактора, такого как травма сустава (например, переломы, разрывы связок, повреждения менисков), инфекции (септический артрит), метаболические нарушения (подагра, гемохроматоз, охроноз, диабет), а также врожденные аномалии развития сустава или деформации конечностей.

Среди наиболее значимых факторов риска, способствующих развитию и прогрессированию остеоартрита, следует выделить:

• Возраст: С возрастом снижается способность хрящевой ткани к регенерации, изменяются биохимические свойства матрикса и увеличивается накопление микроповреждений.
• Избыточная масса тела/ожирение: Механическая нагрузка на несущие суставы (коленные, тазобедренные) значительно возрастает. Кроме того, жировая ткань является источником провоспалительных цитокинов и адипокинов, которые оказывают системное и местное действие, усугубляя воспаление в суставе.
• Травмы суставов: Острые повреждения (переломы, вывихи, растяжения, разрывы менисков и связок) приводят к нарушению целостности суставных структур и изменению биомеханики, что в долгосрочной перспективе провоцирует развитие посттравматического остеоартрита.
• Многократные повторяющиеся нагрузки: Профессиональная деятельность или виды спорта, связанные с постоянными микротравмами и перегрузками суставов, могут ускорять дегенеративные процессы.
• Наследственная предрасположенность: Существуют генетические факторы, увеличивающие риск развития ОА, в частности, связанные с синтезом и метаболизмом коллагена и протеогликанов.
• Врожденные костно-мышечные деформации: Дисплазия тазобедренных суставов, варусные или вальгусные деформации коленных суставов изменяют распределение нагрузки, приводя к локальным перегрузкам и ускоренному износу хряща.
• Метаболические расстройства: Такие заболевания, как сахарный диабет, гемохроматоз, подагра, могут оказывать прямое или опосредованное негативное влияние на суставной хрящ и синовиальную оболочку, способствуя развитию вторичного ОА.

Молекулярно-клеточные механизмы патогенеза остеоартрита

Патогенез остеоартрита — это каскад сложных молекулярных и клеточных изменений, затрагивающих все структуры сустава. В отличие от простого «износа», здесь речь идет о нарушении динамического баланса между процессами синтеза и деградации компонентов внеклеточного матрикса хряща.

Изменения в хрящевой ткани: В основе ОА лежит повреждение суставного хряща, который состоит из хондроцитов, коллагеновых волокон (преимущественно II типа) и протеогликанов, таких как аггрекан, погруженных в водный гель. Здоровый хрящ обладает уникальными вязкоупругими свойствами, позволяющими ему выдерживать огромные нагрузки и обеспечивать скольжение. При ОА происходит дисбаланс:

• Дисфункция хондроцитов: Хондроциты, единственные клетки хряща, начинают вырабатывать меньше компонентов матрикса (коллагена II типа, протеогликанов) и одновременно повышают синтез катаболических ферментов, таких как матриксные металлопротеиназы (ММП) и агреканазы.
• Деградация матрикса: Эти ферменты активно разрушают коллагеновые сети и протеогликаны, снижая механическую прочность и эластичность хряща. На ранних стадиях хрящ может утолщаться, пытаясь компенсировать повреждения, но затем он истончается, становится мягким, рыхлым, на его поверхности появляются глубокие язвы и трещины.

Изменения в субхондральной кости: Субхондральная кость, расположенная непосредственно под хрящом, играет ключевую роль в поддержании его здоровья. При ОА происходят значительные изменения:

• Увеличение плотности и остеосклероз: На ранних стадиях происходит уплотнение (остеосклероз) субхондральной кости, что делает ее более жесткой и менее способной к поглощению ударных нагрузок, перенося их на уже поврежденный хрящ.
• Образование остеофитов: По краям суставных поверхностей развиваются костные разрастания — остеофиты. Их образование является попыткой организма стабилизировать сустав и увеличить площадь опоры, но на практике они ограничивают подвижность и вызывают боль.
• Кисты и эрозии: В субхондральной кости могут формироваться кисты и эрозии, свидетельствующие о дальнейшем прогрессировании деструктивных процессов.

Изменения в синовиальной оболочке: Синовиальная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность суставной капсулы, продуцирует синовиальную жидкость. При ОА в ней развивается так называемое «низкоинтенсивное» воспаление:

• Синовит: Синовиальная оболочка может уплотняться (фиброзироваться), гипертрофироваться и воспаляться (синовит), что приводит к увеличению выработки провоспалительных медиаторов и ухудшению качества синовиальной жидкости.

Изменения в связках и капсуле сустава:

• Фиброз и уплотнение: Суставная капсула и связки также подвергаются фиброзным изменениям, что приводит к их уплотнению, потере эластичности и ограничению амплитуды движений. Это, в свою очередь, нарушает биомеханику сустава и усугубляет дегенерацию хряща.

Независимо от этиологического фактора, дегенерация хрящевой ткани при ОА происходит по общим механизмам, которые можно свести к хроническому дисбалансу между процессами анаболизма (синтеза) и катаболизма (деградации) внеклеточного матрикса. Этот дисбаланс, усиленный воспалительными реакциями, приводит к необратимым изменениям в суставе.

Роль биологических агентов и синовиальной жидкости в патогенезе остеоартрита

Когда мы говорим о патогенезе остеоартрита, невозможно обойти стороной сложный мир молекулярных взаимодействий, где биологические агенты и синовиальная жидкость играют ключевую, порой решающую роль. Эти внутренние «коммуникаторы» определяют траекторию развития заболевания, от ранних стадий до необратимых деструктивных изменений. Осознание этого позволяет не только понять природу болезни, но и целенаправленно разрабатывать новые терапевтические стратегии.

Роль провоспалительных цитокинов и катаболических ферментов

В основе деградации суставного хряща при остеоартрите лежит сложная сеть молекулярных событий, центральное место в которой занимают провоспалительные цитокины и катаболические ферменты. Цитокины — это небольшие пептидные информационные молекулы, которые, подобно почтальонам, разносят сигналы между клетками иммунной системы и другими типами клеток. Они регулируют широкий спектр биологических процессов: от образования клеток крови и иммунного ответа до воспаления, клеточной смерти и даже эмбриогенеза. К основным цитокинам относятся интерлейкины (ИЛ), интерфероны, колониестимулирующие факторы и фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α).

При остеоартрите клетки синовиальной оболочки и хондроциты активируются, начиная продуцировать избыточное количество провоспалительных цитокинов, среди которых особо выделяются интерлейкин-1 бета (ИЛ-1β) и фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α). Эти цитокины запускают деструктивный каскад:

• Стимуляция хондроцитов к деградации: ИЛ-1β и ФНО-α, действуя на хондроциты, стимулируют их к выработке протеолитических ферментов, таких как матриксные металлопротеиназы (ММП) (например, коллагеназы, желатиназы, стромелизины) и агреканазы (ADAMTS-4, ADAMTS-5).
• Разрушение внеклеточного матрикса: Эти ферменты, подобно микроскопическим ножницам, активно разрушают основные компоненты внеклеточного матрикса хряща: коллаген II типа и протеогликаны (прежде всего аггрекан). В результате хрящ теряет свою структурную целостность, эластичность и способность выдерживать механические нагрузки.
• Подавление синтеза: Параллельно с разрушением, ИЛ-1β и ФНО-α подавляют синтез новых компонентов хряща хондроцитами, создавая дисбаланс, при котором деградация преобладает над репарацией. Это приводит к прогрессирующему истончению и дегенерации хряща.

Таким образом, провоспалительные цитокины и катаболические ферменты выступают в роли основных «дирижеров» разрушительного процесса, формируя замкнутый круг воспаления и деградации в суставе.

Значение анаболических факторов роста

Наряду с разрушительными процессами, в суставе постоянно протекают и восстановительные. В этом контексте особую роль играют анаболические цитокины и факторы роста, которые стимулируют биосинтез компонентов хрящевого матрикса. К ним относятся:

• Трансформирующий фактор роста-бета (TGF-β): Мощный стимулятор синтеза коллагена и протеогликанов хондроцитами, играет важную роль в поддержании гомеостаза хряща и его репарации.
• Инсулиноподобный фактор роста-I (IGF-I): Также активирует синтез компонентов матрикса и пролиферацию хондроцитов.
• Костные морфогенетические белки (BMPs): Широко известны своей ролью в формировании костной ткани, но также обладают способностью стимулировать хондрогенез и репарацию хряща.

В здоровом суставе существует тонкий баланс между активностью провоспалительных и анаболических факторов. При остеоартрите этот баланс нарушается: активность анаболических факторов может быть снижена, или их действие оказывается недостаточным для компенсации стремительно нарастающих дегенеративных процессов. Это усугубляет разрушение хряща и препятствует его естественному восстановлению, подчеркивая необходимость поиска путей для усиления анаболических сигналов в терапии ОА.

Изменения синовиальной жидкости при остеоартрите

Синовиальная жидкость — это не просто «смазка» сустава, а сложная биологическая среда, играющая центральную роль в поддержании здоровья суставного хряща. Это густая, эластичная масса, заполняющая полость суставов, вырабатываемая синовиальной оболочкой. Ее основные функции критически важны для нормального функционирования сустава:

• Смазывание суставов: Уменьшает трение между суставными поверхностями, обеспечивая плавное и легкое скольжение.
• Амортизация ударных нагрузок: Благодаря своим вязкоэластичным свойствам, синовиальная жидкость поглощает и распределяет механические нагрузки, защищая хрящ и кость от повреждений.
• Питание хрящевой ткани: Хрящ не имеет собственного кровоснабжения, поэтому питание хондроцитов происходит за счет диффузии питательных веществ из синовиальной жидкости.
• Удаление продуктов распада: Синовиальная жидкость участвует в удалении метаболитов, продуктов клеточного распада и изношенной хрящевой ткани, поддерживая чистоту и гомеостаз суставной полости.

При остеоартрите синовиальная жидкость претерпевает значительные дегенеративные изменения, которые напрямую коррелируют с болью и функциональными нарушениями биомеханики сустава. Эти изменения включают:

• Снижение количества: Объем синовиальной жидкости может уменьшаться, что негативно сказывается на смазывающей и амортизирующей функциях.
• Уменьшение средней молекулярной массы гиалуронана: Гиалуроновая кислота (ГК) является основным компонентом синовиальной жидкости, ответственным за ее вязкоэластичные свойства. При ОА средняя молекулярная масса ГК может снижаться до 100-200 кДа (в сравнении с 2000-6000 кДа у здоровых людей). Это приводит к резкой потере вязкоэластичности, снижению амортизирующей способности и ухудшению защиты хряща.
• Дисбаланс прооксидантных и антиоксидантных процессов (окислительный стресс): В синовиальной жидкости больных ОА наблюдается значительное усиление окислительного стресса. Это проявляется в повышении содержания первичных продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов) в 2,5-3 раза и вторичных продуктов (малонового диальдегида) в 1,8-2,2 раза по сравнению с нормой. Окислительный стресс повреждает хондроциты и компоненты матрикса, усугубляя дегенерацию.
• Ухудшение качества с возрастом: С возрастом состояние синовиальной жидкости и гиалинового хряща ухудшается. Хрящевая прослойка становится менее способной впитывать жидкость, что приводит к ее высыханию и трещинам, еще больше нарушая питательную функцию.

Эти комплексные изменения в синовиальной жидк��сти не только отражают степень тяжести остеоартрита, но и активно участвуют в его прогрессировании, создавая замкнутый круг деградации. Поэтому анализ синовиальной жидкости становится мощным инструментом для ранней диагностики и мониторинга эффективности лечения, предлагая ценные ориентиры для персонализированной терапии.

Диагностические маркеры и оценка синовиальной жидкости при артрозе

Традиционный подход к диагностике остеоартрита, основанный на клинической картине и рентгенологических данных, часто сталкивается с проблемой несвоевременности. Рентген, хотя и позволяет выявить структурные изменения на поздних стадиях, зачастую оказывается малоинформативным для ранней диагностики, когда изменения в хрящевой ткани уже начались, но еще не привели к сужению суставной щели или выраженному остеосклерозу. В этом контексте исследование синовиальной жидкости приобретает принципиальное значение, открывая новые горизонты для раннего выявления заболевания и персонализации лечебных стратегий.

Общие принципы диагностики остеоартрита

Диагноз остеоартрита традиционно основывается на совокупности характерных симптомов (боль, скованность, ограничение движений), результатов физикального обследования (крепитация, припухлость, деформация) и рентгенологических признаков (сужение суставной щели, остеосклероз субхондральной кости, остеофиты, кистозные образования). Однако, как уже упоминалось, рентгенологическое исследование не всегда показательно для ранней диагностики ОА, поскольку оно не позволяет обнаружить первичные изменения в хрящевой ткани. Зачастую, когда на рентгене становятся видны дегенеративные изменения, заболевание уже достигло значительной стадии.

Именно поэтому исследование синовиальной жидкости выходит на передний план. Анализ синовиальной жидкости — это мощный инструмент не только для диагностики (включая дифференциальную диагностику различных артропатий), но и для оценки эффективности вне- и внутрисуставной терапии, определения степени местной воспалительной активности, характера воспалительного процесса, а также для наблюдения за динамикой патологического процесса в суставах.

Морфологическая оценка синовиальной жидкости

Морфологическая оценка синовиальной жидкости включает в себя визуальный осмотр, определение цитоза (количества клеток) и анализ клеточного состава, а также выявление специфических структур.

• Веретенообразные структуры: Основным маркером артроза в морфологической картине дегидратированной синовиальной жидкости являются характерные веретенообразные структуры, обнаруживаемые в промежуточной зоне ее фаций (паттернов высыхания). Их наличие и особенности могут служить ранним и специфическим признаком дегенеративных изменений.
• Цвет и прозрачность: В здоровом суставе синовиальная жидкость прозрачна и имеет соломенно-желтый цвет. При патологии она может стать мутной, что, например, при ревматоидном, псориатическом или септическом артрите часто указывает на выраженный воспалительный процесс. Цвет может варьироваться от желтого до зеленого, а при бактериальном поражении она может приобретать вид «мясных помоев» из-за большого количества клеточных элементов и фибрина.
• Цитоз (количество клеток) и клеточный состав: Определение общего количества клеток и их дифференциальный подсчет позволяют отличить дистрофические изменения от воспалительных.
  • В норме цитоз составляет менее 200 клеток в 1 мкл, преимущественно мононуклеарных.
  • Цитоз свыше 50 000 клеток в 1 мкл в большинстве случаев является признаком бактериального артрита, где доминируют нейтрофилы.
  • При ревматоидном артрите количество лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25 000 в 1 мкл, при этом нейтрофилы могут составлять 25-90%. При ОА цитоз обычно не превышает 2000-5000 клеток в 1 мкл, с преобладанием мононуклеарных клеток.
• Выявление кристаллов: Исследование под микроскопом позволяет обнаружить различные кристаллы, имеющие важное дифференциально-диагностическое значение:
  • Кристаллы солей мочевой кислоты (уратов) — характерный признак подагры.
  • Кристаллы дигидропирофосфата кальция — обнаруживаются при псевдоподагре (хондрокальцинозе).

Биохимическая оценка синовиальной жидкости

Биохимический анализ синовиальной жидкости предоставляет ценную информацию о метаболических процессах, воспалении и деструкции тканей в суставе.

• Концентрация общего белка: В норме концентрация общего белка в синовиальной жидкости значительно ниже, чем в плазме крови, и составляет около 10-20 г/л.
  • Повышение концентрации наблюдается при воспалительных заболеваниях (ревматоидный, псориатический артрит, гемартроз), где она может достигать 35-50 г/л и выше.
  • При дегенеративных и посттравматических артритах, включая ОА, концентрация общего белка может быть незначительно повышена, обычно до 25-35 г/л, что свидетельствует о нарушении проницаемости синовиальной оболочки.
• Концентрация глюкозы: В норме уровень глюкозы в синовиальной жидкости лишь незначительно отличается от ее уровня в крови.
  • Снижение концентрации глюкозы наблюдается при воспалении суставов, особенно при бактериальном поражении, где ее уровень может быть на 50% и более ниже уровня глюкозы в крови из-за активного потребления глюкозы бактериями и лейкоцитами.
• Уровень лактата:
  • Повышение уровня лактата в синовиальной жидкости является показателем локального воспаления и анаэробного метаболизма, в первую очередь бактериального происхождения. При бактериальном артрите он может значительно превышать 5,6 ммоль/л, тогда как при невоспалительных состояниях обычно не превышает 2,8 ммоль/л.
• С-реактивный белок (СРБ): В синовиальной жидкости СРБ является одним из важнейших острофазовых тестов, указывающим на наличие воспаления. Его повышение обычно коррелирует с системным воспалением, но может отражать и местную воспалительную активность.
• Фосфор и кальций: Исследования показывают, что содержание фосфора в дегидратированной синовиальной жидкости у больных артрозом может быть в 4 раза, а кальция — в 7 раз выше, чем у здоровых людей. В среднем, концентрация фосфора составляет 2,5±0,3 ммоль/л, а кальция — 1,6±0,2 ммоль/л (против 0,6±0,1 ммоль/л и 0,2±0,03 ммоль/л соответственно у здоровых). Это убедительно свидетельствует о деструкции костно-хрящевой ткани и накоплении продуктов ее деградации.
• Маркеры окислительного стресса: При остеоартрозе в синовиальной жидкости значительно повышается содержание первичных продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов) в 2,5-3 раза и вторичных продуктов (малонового диальдегида) в 1,8-2,2 раза по сравнению с нормой. Эти данные подтверждают выраженность окислительного стресса, который играет ключевую роль в повреждении клеток и матрикса.

Физическая оценка синовиальной жидкости

Физическая оценка синовиальной жидкости — это первое, что выполняется при ее исследовании, и уже на этом этапе можно получить ценную информацию.

• Прозрачность и цвет: Как упоминалось ранее, в здоровом суставе синовиальная жидкость прозрачна и имеет соломенно-желтый оттенок. Любые отклонения (мутность, изменение цвета до зеленого, красного, «мясных помоев») указывают на патологический процесс.
• Вязкость: Это один из наиболее важных физических показателей. В здоровом суставе синовиальная жидкость обладает высокой вязкостью и эластичностью благодаря высокомолекулярной гиалуроновой кислоте. При ОА, как мы уже знаем, средняя молекулярная масса гиалуронана снижается, что приводит к потере вязкоэластичных свойств. Это ухудшает смазывающую и амортизирующую функции, что напрямую коррелирует с болью и функциональными нарушениями биомеханики. Простой тест на вязкость, например, «нитка» (способность жидкости образовывать длинную нить между пальцами или из иглы шприца), может дать предварительную оценку ее состояния.

Таким образом, комплексный анализ синовиальной жидкости, включающий морфологические, биохимические и физические параметры, является незаменимым инструментом в арсенале ревматолога и ортопеда для ранней и дифференциальной диагностики остеоартрита, а также для мониторинга эффективности проводимого лечения.

Применение натриевой соли гиалуроновой кислоты (гиалуронана) при остеоартрите

В поисках эффективных методов лечения остеоартрита, которые могли бы не только уменьшить симптомы, но и воздействовать на патогенетические механизмы заболевания, особое место занимает вискосапплементация. Этот метод, основанный на внутрисуставном введении препаратов гиалуроновой кислоты, зарекомендовал себя как один из наиболее перспективных подходов.

Концепция вискосапплементации

Вискосапплементация (от лат. «viscosus» — вязкий, «supplementum» — дополнение) — это инновационный метод лечения остеоартрита, заключающийся во внутрисуставном введении препаратов на основе натриевой соли гиалуроновой кислоты (гиалуронана, ГК). Как мы уже обсуждали, при остеоартрите синовиальная жидкость теряет свои ключевые вязкоэластичные свойства из-за снижения концентрации и молекулярной массы эндогенной ГК. Концепция вискосапплементации направлена на восполнение этого дефицита и восстановление физиологических функций суставной среды.

Гиалуроновая кислота является натуральным полисахаридом, который в большом количестве содержится в синовиальной жидкости и суставном хряще. Она играет критически важную роль в поддержании здоровья сустава, и ее экзогенное введение позволяет временно или частично восстановить нарушенный гомеостаз.

Механизмы лечебного эффекта гиалуроновой кислоты

Лечебный эффект гиалуроновой кислоты при внутрисуставном введении является многогранным и обусловлен как ее физико-химическими свойствами, так и сложными биологическими взаимодействиями:

• Натуральная смазка: Введенная ГК восстанавливает смазывающие свойства синовиальной жидкости, уменьшая трение между суставными поверхностями костей и хрящей. Это обеспечивает им легкое и плавное скольжение, снижая механический стресс и износ.
• Амортизация ударных нагрузок: Благодаря своим вязкоэластичным свойствам, экзогенная ГК эффективно распределяет механическое давление по суставным поверхностям, амортизируя ударные нагрузки и предохраняя хрящи и субхондральную кость от дальнейших повреждений. Это критически важно в условиях дегенерации хряща.
• Улучшение трофики хряща: ГК способствует лучшему поступлению питательных веществ в хрящ. Она улучшает диффузию кислорода, метаболитов и других необходимых для жизнедеятельности хондроцитов компонентов. Кроме того, ГК стимулирует синтез эндогенного гиалуронана и протеогликанов самими хондроцитами, что является ключевым элементом в поддержании здоровья хряща.
• Восполнение дефицита эндогенного вещества: Введенная ГК восполняет недостаток собственного гиалуронана в суставах, который критически снижается при артрите и артрозе. Это замедляет их износ, улучшая функциональное состояние сустава.
• Стимуляция регенерации хряща: ГК не просто пассивный наполнитель; она запускает процессы регенерации поврежденного хряща. Гистологические исследования биоптатов суставного хряща после курса внутрисуставных инъекций ГК демонстрируют уменьшение дегенеративных изменений, увеличение толщины хряща, повышение количества жизнеспособных хондроцитов и улучшение структуры матрикса. ГК стимулирует пролиферацию хондроцитов и синтез ими коллагена II типа и аггрекана, способствуя таким образом репарации.
• Противовоспалительное действие: Доказан выраженный противовоспалительный механизм действия средств на основе ГК. Он включает снижение экспрессии провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ФНО-α), ингибирование активности ферментов-металлопротеиназ и агреканаз, а также снижение миграции воспалительных клеток в синовиальную оболочку. Это уменьшает боль и отек, характерные для синовита при ОА.
• Антиоксидантный эффект: Некоторые исследования показывают, что ГК может обладать антиоксидантными свойствами, снижая уровень окислительного стресса в синовиальной жидкости и хрящевой ткани.

Таким образом, гиалуроновая кислота действует как комплексный хондропротектор, восстанавливая биомеханические свойства сустава, улучшая питание хряща, стимулируя его регенерацию и подавляя воспалительные процессы.

Доказательная база и клиническая эффективность

Клинические исследования и мета-анализы убедительно подтверждают эффективность и безопасность внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты при остеоартрите.

• Уменьшение боли и улучшение функции: Согласно метаанализу 77 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), после курсового лечения ГК уменьшение боли составило 28–54%, а улучшение функции суставов — 9–32%. Это является значимым клиническим результатом для пациентов, страдающих от хронической боли и ограничения подвижности.
• Длительность эффекта: Клинический эффект препаратов ГК столь же выражен, как у глюкокортикоидов, но сохраняется достоверно дольше — до 6-12 месяцев после окончания курса, в то время как эффект глюкокортикоидов обычно длится 4-6 недель. Это объясняется не только восстановлением механических свойств сустава, но и длительным биологическим воздействием на хондроциты и синовиальную оболочку.
• Отсрочка эндопротезирования и снижение потребности в НПВП: Применение ГК позволяет отложить необходимость эндопротезирования сустава в среднем на 1,5-2 года. Кроме того, наблюдается снижение потребности в нестероидных противовоспалительных препаратах (НПВП) на 30-50% и опиоидах на 20-40% у пациентов с ОА, что уменьшает риск побочных эффектов, связанных с длительным приемом этих медикаментов.
• Рекомендации экспертных сообществ: Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (ESCEO) рекомендует внутрисуставное введение ГК в качестве второй линии терапии для пациентов, у которых сохраняется симптоматика, несмотря на использование НПВП и другие консервативные методы.

Критерии выбора и контроль качества вискосапплементирующих препаратов

Эффективность гиалуроновой кислоты при внутрисуставном введении зависит от ряда факторов, ключевым из которых является ее молекулярная масса:

• Молекулярная масса: Препараты ГК с высокой молекулярной массой (более 1500 кДа) и средней молекулярной массой (от 800 до 1500 кДа) демонстрируют наибольшую эффективность в снижении боли и улучшении функции суставов при ОА. Они лучше восстанавливают вязкоэластичные свойства синовиальной жидкости и обеспечивают более длительный эффект. Препараты с низкой молекулярной массой (<500 кДа) менее эффективны, так как они хуже выполняют функции смазки и амортизации.

Критерии выбора препарата: Выбор конкретного препарата ГК должен быть строго индивидуализирован и зависеть от:

• Фенотипа остеоартрита: Учитывается доминирующий патогенетический механизм (механический, воспалительный).
• Возраста пациента: С учетом особенностей метаболизма и коморбидных состояний.
• Стадии заболевания: На ранних стадиях могут быть более эффективны одни препараты, на поздних — другие.
• Сопутствующей соматической патологии: Наличие сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний может влиять на выбор препарата.
• Ежедневной физической активности: Уровень нагрузок на сустав.
• Индивидуальных потребностей пациента: Ожидания и цели лечения.

Врач подбирает препарат ГК различной молекулярной массы, структуры (например, линейная или кросс-линкованная) и концентрации, от чего также зависит количество инъекций на курс лечения. Контроль качества вискосапплементирующих препаратов, помимо молекулярной массы, включает оценку чистоты препарата, стерильности, содержания эндотоксинов и других примесей, что гарантирует его безопасность и минимизирует риск побочных реакций.

Физическая реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава

Когда консервативные методы лечения остеоартрита исчерпывают себя, и качество жизни пациента значительно снижается из-за нестерпимой боли и утраты функции сустава, на помощь приходит тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Однако сама по себе операция — это лишь первый шаг на пути к восстановлению. Ключевую роль в возвращении пациента к полноценной жизни играет тщательно спланированная и строго выполняемая программа физической реабилитации.

Цели и значение эндопротезирования

Эндопротезирование — это сложная хирургическая операция, при которой поврежденный сустав полностью или частично заменяется искусственным имплантатом (эндопротезом). Этот имплантат, изготовленный из высокотехнологичных материалов (металла, керамики или полиэтилена), призван максимально точно воспроизводить анатомию и биомеханику естественного сустава.

Основная цель тотального эндопротезирования тазобедренного сустава многогранна:

• Уменьшение болевого синдрома: Это, пожалуй, наиболее ожидаемый и значимый результат для большинства пациентов, страдающих от хронической изнуряющей боли.
• Восстановление функции сустава: Операция призвана вернуть утраченную амплитуду движений, восстановить стабильность сустава и возможность полноценной опоры на конечность.
• Улучшение качества жизни: В конечном итоге, все эти цели направлены на повышение двигательной, социальной и профессиональной активности пациента, возвращая ему возможность вести полноценную жизнь без боли и ограничений.

Однако успех операции во многом зависит от того, насколько эффективно пациент пройдет послеоперационный реабилитационный период. Отсутствие систематической физической активности ведет к развитию слабости мышц, нестабильности протеза, нарушению биомеханики ходьбы и повышает риск невритов, тромбозов и других опасных осложнений. Неужели стоит пренебрегать тщательно разработанной программой реабилитации, когда она является залогом полноценного восстановления?

Этапы и принципы реабилитации

После установки эндопротеза пациенты нуждаются в продолжительной и структурированной реабилитации. Ее длительность обычно составляет от 3 до 6 месяцев, однако полное восстановление может занять до 1 года. Реабилитационный процесс проходит через несколько ключевых этапов, каждый из которых требует особого подхода и тесного взаимодействия с медицинским персоналом (хирургами, реабилитологами, физиотерапевтами) и инструктором по лечебной физкультуре.

Основные этапы реабилитации:

1. Ранний послеоперационный этап (1-7 дней): Начинается практически сразу после операции, еще в условиях стационара. Основные цели — профилактика осложнений (тромбоэмболии, контрактур), уменьшение боли и отека, обучение базовым движениям и правилам поведения.
2. Стационарный этап (2-4 недели): Продолжается в специализированном отделении реабилитации. Акцент делается на восстановлении начальной амплитуды движений, укреплении мышц, формировании правильных стереотипов ходьбы с частичной опорой.
3. Амбулаторный этап (до 12 месяцев): Осуществляется в домашних условиях или в амбулаторном реабилитационном центре. Цель — полное восстановление силы мышц, координации, баланса, возвращение к повседневной активности и, по возможности, к профессиональной деятельности.

Ключевые принципы реабилитации:

• Индивидуальный подход: Комплекс упражнений и интенсивность нагрузок разрабатываются строго индивидуально для каждого пациента с учётом его возраста, общего состояния здоровья, сопутствующих заболеваний, физической формы и особенностей проведенной операции.
• Постепенность: Крайне важно соблюдать постепенность в увеличении нагрузки. Попытки слишком быстро вернуться к активной жизни могут привести к осложнениям, таким как вывих эндопротеза или асептическое расшатывание.
• Регулярность: Только систематические занятия обеспечивают стабильный и долгосрочный результат.
• Обучение и самоконтроль: Пациент должен быть обучен правилам поведения, мерам предосторожности и технике выполнения упражнений, чтобы самостоятельно и безопасно продолжать реабилитацию дома.

Методы лечебной физкультуры (ЛФК)

Центральное место в восстановительном периоде занимает лечебная физкультура (ЛФК). Она является основным средством физической реабилитации, направленным на укрепление мышц, улучшение подвижности сустава, восстановление координации и баланса.

Примеры базовых упражнений ЛФК по этапам:

Ранний послеоперационный этап (1-7 дней):

• Сгибание и разгибание стопы («насос»): Помогает улучшить кровообращение в нижних конечностях, предотвращает тромбообразование. Выполняется лежа в постели, стопы поочередно сгибаются и разгибаются в голеностопном суставе.
• Изометрические сокращения мышц бедра и голени: Напряжение и расслабление мышц без движения в суставе. Например, напряжение четырехглавой мышцы бедра с удержанием в течение 5-10 секунд.
• Скольжение пяткой по постели: Осторожное сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах, скользя пяткой по поверхности.

Стационарный этап (2-4 недели):

• Подъём прямой ноги на небольшую высоту в положении лёжа: Укрепляет мышцы-сгибатели бедра. Важно избегать сгибания в тазобедренном суставе более чем на 90 градусов.
• Разведение ног в стороны в положении лёжа: Укрепляет отводящие мышцы бедра.
• Упражнения сидя на стуле:
  • Поочередное разгибание ног в коленях с удержанием в максимально разогнутом положении на 4-6 секунд. Повторять 10-12 раз на каждую ногу, 2-3 подхода с интервалом 30-45 секунд.
  • Сгибание и разгибание ног, скользя стопами по полу.
• Постепенное увеличение нагрузки при ходьбе: Сначала с помощью ходунков или костылей, затем с одним костылем или тростью. Обучение правильной технике ходьбы, переносу веса.

Амбулаторный этап (до 12 месяцев):

• Упражнения на укрепление всех групп мышц бедра и ягодиц: С использованием легких утяжелителей или эластичных лент.
• Упражнения на баланс и координацию: Стоя на одной ноге, ходьба по прямой линии, упражнения с мячом.
• Лестничные подъемы: Сначала с помощью перил, затем без.
• Водные процедуры (акватерапия): Упражнения в воде снижают нагрузку на сустав и облегчают движения, укрепляя мышцы.

Важность ЛФК трудно переоценить. Она не только восстанавливает силу мышц и амплитуду движений, но и играет ключевую роль в предотвращении таких серьезных осложнений, как вывих эндопротеза, асептическое расшатывание, тромбозы и невриты. Правильно выполненная и систематическая ЛФК обеспечивает восстановление нормальной биомеханики ходьбы и значительное улучшение качества жизни.

Меры предосторожности и возможные осложнения

Успешность реабилитации и долговечность эндопротеза зависят не только от активных упражнений, но и от строгого соблюдения мер предосторожности, особенно в первые три месяца после операции, когда риск вывиха и других осложнений наиболее высок.

Ключевые меры предосторожности:

• Ограничение подъема тяжестей: Категорически запрещено поднимать, переносить, толкать или тянуть тяжести весом более 10 кг. Это создает избыточную нагрузку на сустав и может привести к вывиху или расшатыванию протеза.
• Поддержание оптимальной массы тела: Каждый лишний килограмм дает дополнительную нагрузку на эндопротез, ускоряя его износ и увеличивая риск осложнений.
• Избегание глубоких приседаний: Глубокие приседания могут привести к избыточному сгибанию в тазобедренном суставе, что опасно для стабильности эндопротеза.
• Правильное положение ног: Запрещено перекрещивать ноги в положении сидя, стоя или лежа. Во время гимнастики и сна рекомендуется помещать специальную клиновидную подушку между ног, чтобы предотвратить приведение и внутреннюю ротацию бедра, которые являются частыми причинами вывиха.
• Ограничение сгибания в тазобедренном суставе: Запрещено сгибать оперированную ногу в тазобедренном суставе более прямого угла (90 градусов). Это касается сидения, наклонов вперед и других движений.
• Избегание вращательных движений: Противопоказаны наклоны бедра внутрь за границу срединной линии туловища и ротация (вращающее движение) наружу с отклонением стопы более 30 градусов. Это может вызвать ротационный вывих.
• Правильное вставание и сидение: Вставать из положения сидя следует, опираясь на руки, держа прооперированную ногу немного вытянутой вперед. Сидеть нужно на высоких стульях, избегая низких диванов и кресел.

Признаки, требующие немедленного обращения к врачу:

• Выраженная или нарастающая болезненность в области оперированного сустава.
• Нарастающий отек конечности.
• Покраснение кожи вокруг послеоперационной раны или в проекции оперированного сустава.
• Ощущение жара в области сустава.
• Повышение температуры тела.
• Щелчок, смещение или внезапная невозможность двигать ногой (может указывать на вывих протеза).

Несоблюдение этих мер предосторожности и отказ от систематической физической активности значительно увеличивают риск развития таких серьезных осложнений, как вывих эндопротеза, тромбоэмболия, инфекционные осложнения, асептическое расшатывание компонентов протеза и повреждение нервов. Только ответственное отношение пациента к реабилитационной программе, под строгим контролем медицинских специалистов, гарантирует успешное восстановление и длительный срок службы эндопротеза.

Заключение

Остеоартрит — это не просто возрастное явление, а сложное, гетерогенное заболевание, затрагивающее все структуры сустава и оказывающее глубокое влияние на качество жизни миллионов людей по всему миру. Наше исследование показало, что современное понимание этиологии и патогенеза ОА выходит за рамки простого «износа», углубляясь в молекулярно-клеточные механизмы, где ключевую роль играют биологические агенты, такие как провоспалительные цитокины и факторы роста, а также изменения в синовиальной жидкости.

Мы рассмотрели, как дисбаланс между разрушительными и восстановительными процессами на клеточном уровне приводит к деградации хряща, ремоделированию кости и воспалительным изменениям. Особое внимание было уделено синовиальной жидкости как бесценному источнику диагностической информации. Морфологические, биохимические и физические изменения в ней — от появления веретенообразных структур до дисбаланса прооксидантных/антиоксидантных систем и снижения молекулярной массы гиалуронана — являются ранними и чувствительными маркерами патологического процесса, открывая путь к более точной и своевременной диагностике.

В борьбе с ОА значительные перспективы открывает вискосапплементация с использованием препаратов гиалуроновой кислоты. Ее многогранное действие — как смазки, амортизатора, стимулятора регенерации хряща и противовоспалительного агента — подтверждено многочисленными клиническими исследованиями и метаанализами. ГК не только уменьшает боль и улучшает функцию сустава, но и позволяет отсрочить необходимость эндопротезирования, снижая зависимость пациентов от НПВП и опиоидов. Мы подчеркнули важность индивидуального подхода к выбору препаратов ГК, учитывая молекулярную массу и другие характеристики.

Наконец, когда хирургическое вмешательство становится неизбежным, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава предлагает радикальное решение проблемы боли и функциональных ограничений. Однако успех операции немыслим без адекватной и систематической физической реабилитации. Детальное рассмотрение этапов ЛФК, от раннего послеоперационного до амбулаторного, а также строгих мер предосторожности, показало, что именно комплексный и дисциплинированный подход пациента и медицинского персонала обеспечивает полноценное восстановление и предотвращает серьезные осложнения.

Таким образом, данное исследование подтверждает значимость комплексного, междисциплинарного подхода к проблеме остеоартрита. От глубокого понимания молекулярных механизмов до персонализированных стратегий лечения и всесторонней реабилитации — каждый аспект играет решающую роль в оптимизации результатов и повышении качества жизни пациентов.

Практические рекомендации

На основе проведенного анализа и выявленных тенденций, а также учитывая растущую распространенность остеоартрита и его социально-экономическое значение, можно сформулировать ряд практических рекомендаций, направленных на улучшение диагностики, оптимизацию терапевтических подходов и повышение эффективности реабилитационных программ:

1. Расширение рутинной диагностики синовиальной жидкости:
   • Внедрение стандартизированных протоколов: Разработать и внедрить в рутинную клиническую практику стандартизированные протоколы для комплексной морфологической, биохимической и физической оценки синовиальной жидкости (СЖ) при подозрении на ОА, особенно на ранних стадиях. Это включает обязательное определение веретенообразных структур, цитоза, уровня общего белка, глюкозы, лактата, а также оценку вязкости и маркеров окислительного стресса (диеновых конъюгатов, малонового диальдегида).
   • Обучение специалистов: Организовать курсы повышения квалификации для лаборантов и клиницистов по интерпретации результатов анализа СЖ в контексте ранней диагностики и дифференциальной диагностики ОА.
2. Персонализация вискосапплементации:
   • Алгоритмы выбора препаратов ГК: Разработать клинические алгоритмы выбора препаратов гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения, учитывающие не только стадию ОА, возраст и сопутствующие заболевания пациента, но и фенотип заболевания, а также молекулярную массу, концентрацию и структуру ГК.
   • Оценка качества препаратов: Усилить контроль за качеством вискосапплементирующих препаратов на рынке, включая проверку заявленной молекулярной массы, чистоты и биосовместимости, для обеспечения максимальной эффективности и безопасности.
3. Оптимизация программ физической реабилитации после эндопротезирования:
   • Интеграция телемедицины и носимых устройств: Внедрить дистанционные программы реабилитации с использованием телемедицинских технологий и носимых устройств (фитнес-трекеров, датчиков движения) для мониторинга активности и коррекции упражнений в домашних условиях, особенно на амбулаторном этапе. Это позволит повысить приверженность пациентов и обеспечить непрерывность процесса.
   • Разработка интерактивных обучающих материалов: Создать и распространить среди пациентов после эндопротезирования наглядные, интерактивные обучающие материалы (видеоуроки, мобильные приложения) по технике выполнения упражнений ЛФК и мерам предосторожности, что улучшит понимание и соблюдение рекомендаций.
   • Междисциплинарный подход в реабилитационных центрах: Усилить междисциплинарное взаимодействие в реабилитационных центрах, привлекая не только физиотерапевтов и инструкторов ЛФК, но и психологов для работы с мотивацией и преодолением страха движений, а также диетологов для контроля массы тела.
4. Профилактические программы и ранняя интервенция:
   • Информирование населения: Проводить широкие информационные кампании о факторах риска ОА (ожирение, травмы, неправильные нагрузки) и важности ранней диагностики для предотвращения прогрессирования заболевания.
   • Скрининг групп риска: Разработать и внедрить программы скрининга для лиц из групп высокого риска (с избыточной массой тела, анамнезом травм суставов, семейным анамнезом ОА) с целью раннего выявления субклинических изменений и своевременного назначения профилактических и хондропротективных мер.

Эти рекомендации, основанные на глубоком научном анализе, призваны не только улучшить текущие подходы к лечению и реабилитации, но и способствовать более эффективной борьбе с остеоартритом на всех его стадиях.

Список использованной литературы

1. Беленький А.Г. Препараты гиалуроновой кислоты в лечении остеоартроза. М., 2005. 28 с.
2. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практическое руководство. 2-е изд., перераб. и доп. К.: Морион, 2005. 592 с.
3. Бадокин В.В. Пути оптимизации терапии остеоартроза // Русский медицинский журнал, 2006. Т. 14. № 25. С. 1824–1824.
4. Годзенко А.А. Перспективы применения мелоксикама в лечении суставных синдромов // Русский медицинский журнал, 2006. Т. 14. № 25. С. 1846–1848.
5. Каратеев А.Е., Барскова В.Г. Критерии выбора нестероидного противовоспалительного препарата. Справочник практического врача, 2007. Т. 5. № 5. С. 13–17.
6. Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005. С. 99–111.
7. Омельяненко Н.П., Слуцкий Л.И. Соединительная ткань (гистофизиология и биохимия) / Под ред. акад. РАН и РАМН С.П.Миронова. Москва: Известия, 2009. С. 379.
8. Насонов Е. Л. Кардиоваскулярные осложнения ингибиторов ЦОГ–2 – вопросов больше, чем ответов // Русский медицинский журнал, 2005. Т. 13. № 7. С. 383–391.
9. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты в ревматологии // Лечащий врач, 2006. № 2. С.3–6.
10. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации // Русский медицинский журнал, 2006. Т. 14. № 25. С. 1769–1777.
11. Петров В.И., Бабаева А.Р., Сергеева С.А. Биологические агенты фармакологии болезни суставов. 2009.
12. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: рук. для практикующих врачей / Под общ. ред. В.А. Насоновой и Е.Л. Насонова. М.: Литтерра, 2003. 507 с.
13. Сороцкая В.Н., Каратеев А.Е. Желудочно–кишечные осложнения как одна из причин смерти больных ревматическими заболеваниями // Научно–практическая ревматология, 2005. № 4. C. 34–37.
14. Цветкова Е.С., Панасюк Е.Ю., Иониченок Н.Г., Рубцов О.В. Перспективы применения ингибиторов циклооксигеназы–2 при остеоартрозе // Consilium medicum, 2004. Т. 6. № 2. С. 100.
15. Цурко В.В. Остеоартроз: проблема гериатрии. М.: Нью–диамед, 2004. 136 с.
16. Чичасова Н.В. Лечение хронического болевого синдрома в ревматологии // Лечащий врач, 2003. №1. С.16–19.
17. Brandt K.D. Diagnosis and nonsurgical management of osteoarthritis. Proffessional communications, 2000. 304 p.
18. Ding C. Do NSAID affect the progression of osteoarthritis? // Inflammation, 2002. V. 26. P. 139–142.
19. Feldman M., McMahon A.T. Do cyclooxigenase–2 inhibitors provide benefits similar to those of traditional nonsteroidal anti–inflammatory drugs, with less gastrointestinal toxicity? // Ann. Intern. Med., 2000. V. 132. P. 134–143.
20. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared to diclofenac in osteoarthritis patients. International MELISSA Study Group. Meloxicam Large–scale International Study Safety Assessment. Br. J. Rheumatol., 1998.
21. Tannenbaum H., Bombardier C., Davis P., Russel A. For the Third Canadian Consensus Conference Group. J. Rheumatology, 2005. V. 33. P. 140–157.
22. Tavakoli M. Modelling therapeutic strategies in the treatment of osteoarthritis: an economic evaluation of meloxicam versus diclofenac and piroxicam // Pharmacoeconomics, 2003. V. 21. № 6. P. 443–454.
23. Valat J.P., Accardo S., Reginster J.Y. A comparison of the efficacy and tolerability of meloxicam and diclofenac in the treatment of patients with osteoarthritis of the lumbar spine // Inflamm. Res., 2001. V. 50. Suppl. 1. P. 30–34.
24. Zeidler H., Kaltwasser J.P., Leonard J.P. et al Prescription and Tolerability of Meloxicam in Day–to–Day Practice: Postmarketing Observational Cohort Study of 13,307 Patients in Germany // J. Clin. Rheumatol., 2002. V. 8. N. 6. P. 305–315.
25. Viscosupplementation for Osteoarthritis of the Knee: A Systematic Review and Meta-analysis – Annals of Internal Medicine, 7 August 2012.
26. Филатова Ю. С., Гауэрт В. Р. Гиалуроновая кислота при внутрисуставном введении: зависимость эффекта от молекулярной массы // РМЖ. Медицинское обозрение. 2021. Т. 5, № 3. С. 156–161. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-3-156-161.
27. Спиркина Е. С., Матвеева Е. Л. Биохимический состав синовиальной жидкости больных с остеоартрозом коленного сустава различной этиологии. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/biohimicheskiy-sostav-sinovialnoy-zhidkosti-bolnyh-s-osteoartrozom-kolennogo-sustava-razlichnoy-etiologii (дата обращения: 26.10.2025).
28. Шатохина С.Н., Зар В.В., Волошин В.П., Шабалин В.Н. Диагностика артроза по морфологической картине синовиальной жидкости // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2010. №2 (апрель-июнь). С. 20-24.
29. Эффективность ЛФК как основного средства физической реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/effektivnost-lfk-kak-osnovnogo-sredstva-fizicheskoy-reabilitatsii-posle-endoprotezirovaniya-tazobedrennogo-sustava (дата обращения: 26.10.2025).
30. Каратеев А. Е., Погожева Е. Ю., Амирджанова В. Н., Филатова Е. С. Препараты гиалуроновой кислоты в лечении остеоартрита: все ли нам ясно? // Современная ревматология. 2018. № 2. С. 98–105.
31. Каратеев А.Е. и др. Критерии выбора препарата гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения пациентам разного возраста при остеоартрозе коленного сустава // Consilium Medicum. 2022. Т. 24, № 7. С. 496-501. DOI: 10.26442/20751753.2022.7.201839.
32. Меньшикова И. В. Гиалуроновая кислота в лечении остеоартрита: инновации в инъекционной терапии. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/gialuronovaya-kislota-v-lechenii-osteoartrita-innovatsii-v-inektsionnoy-terapii (дата обращения: 26.10.2025).
33. Шатохина С.Н., Зар В.В., Волошин В.П., Шабалин В.Н. Морфологическая картина и морфоны синовиальной жидкости в оценке эффективности тотального эндопротезирования коленного сустава. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/morfologicheskaya-kartina-i-morfony-sinovialnoy-zhidkosti-v-otsenke-effektivnosti-totalnogo-endoprotezirovaniya-kolennogo-sustava (дата обращения: 26.10.2025).
34. Алексеева Л. И., Кашеварова Н. Г. Остеоартрит: эпидемиология, классификация, факторы риска и прогрессирование // Современная ревматология. 2019. Т. 13, № 2. С. 9–21. DOI: 10.14412/1996-7012-2019-2-9-21.
35. Матвеева Е. Л., Спиркина Е. С. Некоторые показатели биохимического анализа синовиальной жидкости. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/nekotorye-pokazateli-biohimicheskogo-analiza-sinovialnoy-zhidkosti (дата обращения: 26.10.2025).
36. Ступин Д.О., Якунин А.Н., Игнатьев Ю.Т., Каменных И.В. Факторы роста фибробластов и эндотелия сосудов при начальных стадиях артроза коленного сустава. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/faktory-rosta-fibroblastov-i-endoteliya-sosudov-pri-nachalnyh-stadiyah-artroza-kolennogo-sustava (дата обращения: 26.10.2025).
37. Скворцов А.В., Гурьев А.В., Каменец С.М., Воробьев А.А., Воронцов Е.С. Факторы риска развития остеоартроза коленного сустава. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/faktory-riska-razvitiya-osteoartroza-kolennogo-sustava (дата обращения: 26.10.2025).