«Damage Control» при сочетанных абдоминальных повреждениях: Современные подходы, инфекционные осложнения и перспективы развития

В условиях современной медицины, когда многократно возрастает число высокоэнергетических травм, а политравма и сочетанные абдоминальные повреждения становятся всё более распространённым явлением, ежегодно унося тысячи жизней, перед хирургами встаёт задача спасения пациентов в критическом состоянии. Ещё несколько десятилетий назад летальность при тяжёлых сочетанных травмах живота и таза достигала 41,7%, однако внедрение тактики «Damage Control» позволило снизить этот показатель до 32%. Этот факт красноречиво демонстрирует кардинальное изменение парадигмы в экстренной хирургии.

Концепция «Damage Control» (DC), или «контроль повреждений», представляет собой не просто набор хирургических техник, а целую философию поэтапного лечения, направленную на стабилизацию критического состояния пациента, а не на одномоментное и полное устранение всех повреждений. Она была разработана для борьбы с так называемой «летальной триадой» — гипотермией, ацидозом и коагулопатией, которые, как показывает практика, чаще становятся причиной смерти, чем сами травмы. Именно поэтому её своевременное распознавание и коррекция является критически важной задачей для всех участников лечебного процесса.

Данная работа призвана не только деконструировать и проанализировать существующие подходы к «Damage Control», но и выявить «слепые зоны» в современных исследованиях. Мы сфокусируемся на новейших данных об инфекционных осложнениях, инновационных диагностических маркерах, передовых методах профилактики и лечения, а также на долгосрочных исходах и этико-правовых аспектах. Этот углублённый анализ будет полезен студентам медицинских вузов, ординаторам, аспирантам и практикующим врачам специальностей «Хирургия», «Анестезиология и реаниматология», «Травматология», а также всем, кто заинтересован в повышении эффективности помощи пациентам с тяжёлыми абдоминальными повреждениями. Наша цель — представить исчерпывающий, актуальный и практически применимый материал, который послужит фундаментом для дальнейших научно-исследовательских работ.

Сущность тактики «Damage Control»: Принципы и этапы

В мире экстренной хирургии, где каждая секунда на счету, а жизнь пациента висит на волоске, концепция «Damage Control» (DC) стала настоящим прорывом. Эта тактика, зародившаяся в военно-полевой хирургии, сегодня широко применяется в гражданских условиях для спасения пациентов с тяжёлыми сочетанными абдоминальными повреждениями. Её философия заключается не в героическом, но часто фатальном стремлении к одномоментному устранению всех повреждений, а в мудром и поэтапном подходе, нацеленном на стабилизацию физиологических функций организма, что в конечном итоге повышает шансы на выживание и полноценное восстановление. Достаточно ли мы используем её потенциал в повседневной практике?

Определение и цели «Damage Control»

«Damage Control» (DC) — это современная хирургическая стратегия, которая предполагает минимизацию объёма первичного оперативного вмешательства у пациентов с тяжёлой травмой. Ключевая идея состоит в том, чтобы отложить окончательное лечение на более поздний срок, когда состояние пациента будет стабилизировано. Основная цель DC — предотвращение развития «летальной триады»: гипотермии (переохлаждения), ацидоза (нарушения кислотно-щелочного баланса) и коагулопатии (нарушения свёртываемости крови). Эти три фактора, как доказано, являются основными причинами интраоперационных метаболических расстройств и смертности, зачастую превосходя по значимости сами повреждения.

Ежегодно в Российской Федерации и в мире регистрируются миллионы случаев травм, среди которых значительную долю занимают сочетанные абдоминальные повреждения. Летальность при них остаётся высокой, что подчёркивает актуальность и жизненную необходимость тактики DC. Например, исследования показывают, что при распространённом перитоните и септическом шоке применение DC позволяет снизить летальность в 2 раза — с 73,9% до 35,6% по сравнению с операциями полного объёма.

Трехэтапная стратегия «Damage Control»

Тактика «Damage Control» реализуется в три последовательных этапа, каждый из которых имеет свои чёткие цели и задачи:

1. Первый этап: Первичное неотложное хирургическое вмешательство сокращённого объёма.
   Этот этап проводится максимально быстро, зачастую в течение нескольких минут после поступления пациента. Его главная задача — остановить угрожающее жизни кровотечение и устранить источник инфицирования брюшной полости, например, при распространённом перитоните. Хирург использует самые простые и надёжные методы: тампонирование кровоточащих органов (например, околопечёночное тампонирование), временное лигирование повреждённых сосудов, резекция нежизнеспособных участков кишечника с оставлением ушитых концов в брюшной полости. Крайне важным аспектом является временное закрытие брюшной полости без натяжения, что предотвращает развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии, который может усугубить состояние пациента. Решение о переходе на тактику DC должно быть принято хирургом-травматологом в течение 5 минут от начала операции, основываясь на физиологическом статусе пациента и быстрой оценке внутренних повреждений.
2. Второй этап: Интенсивная терапия в реанимационном отделении.
   После завершения первого этапа пациент немедленно переводится в отделение интенсивной терапии. Здесь начинается активная фаза стабилизации. Проводится комплексная противошоковая терапия, включающая инфузионно-трансфузионную терапию, вазопрессорную поддержку. Осуществляется коррекция нарушений вентиляции и перфузии, метаболического ацидоза, активное согревание для борьбы с гипотермией, а также коррекция нарушений гемокоагуляции. Постоянно мониторируются жизненно важные показатели: газовый состав крови, водородный показатель (pH), уровень гемоглобина, внутрибрюшное давление, электролитный баланс. Цель этого этапа — максимально восстановить физиологические функции организма и подготовить пациента к окончательному хирургическому вмешательству.
3. Третий этап: Окончательное оперативное вмешательство.
   Этот этап проводится только после полной стабилизации физиологических процессов, обычно через 24–72 часа (в некоторых случаях 12–24 часа) после первичной лапаротомии. На этом этапе хирург удаляет временные гемостатические тампоны, проводит ревизию брюшной полости, оценивает жизнеспособность органов, выполняет необходимые реконструктивные операции (например, формирование анастомозов, удаление некротизированных тканей), а затем окончательно ушивает брюшную стенку.

Показания к применению тактики «Damage Control»

Решение о применении тактики DC принимается на основе целого ряда критериев, которые можно разделить на несколько групп:

• Связанные с объёмом повреждения и сложностью хирургического вмешательства:
  • Невозможность остановить кровотечение прямым способом (например, при повреждении магистральных сосудов, тяжёлых повреждениях печени и сосудов забрюшинного пространства, повреждениях сосудов малого таза, нестабильных переломах заднего полукольца таза).
  • Наличие сочетанных и множественных повреждений с массивной кровопотерей (более 4 литров).
  • Повреждения, требующие сложных и длительных реконструктивных вмешательств.
• Определяемые состоянием пациента (физиологические критерии):
  • Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст.), несмотря на проводимую интенсивную терапию.
  • Прогрессирующая коагулопатия (удлинение протромбинового времени, снижение уровня фибриногена).
  • Значительная гипотермия (температура тела < 35 °C).
  • Выраженный метаболический ацидоз (pH < 7.2).
• Медико-тактические показания:
  • Массовое поступление раненых или пострадавших при ограниченных ресурсах медицинской помощи, когда необходимо максимально эффективно использовать время и персонал.

Таким образом, тактика «Damage Control» представляет собой продуманную, многоэтапную стратегию, которая позволяет значительно снизить летальность при самых тяжёлых сочетанных абдоминальных повреждениях, давая шанс на выживание тем пациентам, которые в условиях традиционной хирургии были бы обречены. Чтобы лучше понять, почему это происходит, обратимся к патогенезу инфекционных осложнений.

Патогенез и факторы риска инфекционных осложнений после «Damage Control»

После того как хирургам удалось стабилизировать критическое состояние пациента путём тактики «Damage Control», начинается новый этап борьбы – противостояние инфекционным осложнениям. Это не менее сложная задача, поскольку сам по себе травматический шок, обширные повреждения и множественные вмешательства создают идеальную почву для развития тяжёлых инфекций. Понимание патогенетических механизмов и факторов риска является ключом к успешной профилактике и лечению.

Факторы риска развития инфекционных осложнений

Развитие инфекционных осложнений после «Damage Control» — это многофакторный процесс, зависящий от состояния организма пациента, характера травмы и особенностей проводимого лечения. Среди наиболее значимых факторов риска выделяют:

• Объём некротизированных тканей и нарушение кровоснабжения: Чем больше нежизнеспособных тканей остаётся в очаге повреждения, тем выше риск развития инфекции, поскольку они служат отличной питательной средой для бактерий. Нарушение кровоснабжения повреждённого органа или сегмента усугубляет ситуацию, снижая доставку кислорода и антибиотиков к тканям.
• Метаболический ацидоз и перитонит: Эти состояния являются не только показанием для DC, но и мощными факторами риска инфекций. Метаболический ацидоз подавляет иммунную систему, а распространённый перитонит сам по себе представляет собой массированное микробное обсеменение брюшной полости. Тяжёлый перитонит, выраженный отёк стенки кишки и интраабдоминальные абсцессы служат постоянными источниками инфекции.
• Тяжёлая органная дисфункция и сопутствующая патология: Пациенты с исходно ослабленным организмом, имеющие хронические заболевания (сахарный диабет, иммунодефициты, хронические заболевания лёгких, почек или печени), а также те, у кого на фоне травмы развивается полиорганная недостаточность, значительно более уязвимы перед инфекциями.
• Высокий Мангеймский индекс перитонита (МИП): Этот индекс является важным прогностическим инструментом для оценки тяжести перитонита и риска летального исхода, который тесно коррелирует с риском инфекционных осложнений. МИП включает 8 факторов риска: возраст старше 50 лет, женский пол, наличие органной недостаточности, злокачественной опухоли, длительность перитонита до операции более 24 часов, толстая кишка как источник инфекции, диффузный перитонит и характер перитонеального экссудата (например, гнойный или каловый). Значения МИП варьируются от 0 до 47 баллов, причём летальность и риск осложнений значительно возрастают с увеличением балла: при МИП менее 21 балла летальность составляет около 2,3%, при 21–29 баллах — около 22,3%, а при более 29 баллах — до 59,1%. В других исследованиях порог > 26 баллов предсказывает летальный исход с чувствительностью 84% и специфичностью 79%.
• Острая кровопотеря и общая тяжесть политравмы: Массивная кровопотеря приводит к гиповолемии, ишемии тканей и активации системного воспалительного ответа, что ослабляет защитные механизмы организма. Общая тяжесть политравмы является предиктором развития системных осложнений, включая инфекционные.

Патогенетические механизмы инфекционных осложнений

Развитие инфекционных осложнений после DC — это сложный каскад патофизиологических реакций, запускаемых травмой и хирургическим стрессом:

• Дисбаланс эндотелия и нарушение реологии крови: Травма и шок вызывают дисбаланс между продуцируемыми эндотелием веществами, что приводит к нарушению реологических свойств крови. Увеличивается содержание прокоагулянтов, повышается проницаемость сосудистой стенки, что способствует тромбообразованию и усилению тканевой гипоксии. Всё это в конечном итоге ведёт к развитию полиорганной недостаточности, которая значительно ослабляет иммунную защиту.
• «Вторичное реперфузионное повреждение»: После восстановления кровотока в ранее ишемизированных органах (например, после коррекции шока), происходит феномен «вторичного реперфузионного повреждения». Это связано с массированным выбросом свободных радикалов, которые повреждают клетки и нарушают слизистый барьер кишечника. В результате эндотоксины кишечной микрофлоры проникают в портальный и системный кровоток, запуская мощную системную воспалительную реакцию и способствуя развитию сепсиса.
• Развитие абдоминального (перитонеального) сепсиса и синдрома системной воспалительной реакции (SIRS): Перитонеальный сепсис определяется как распространённый перитонит, который сопровождается двумя или более признаками SIRS и развитием полиорганной недостаточности. Критерии SIRS включают:
  • Температура тела ≥ 38 °C (фебрильная температура) или ≤ 36 °C (гипотермия).
  • Частота сердечных сокращений ≥ 90/мин (тахикардия).
  • Частота дыхания ≥ 20/мин (тахипноэ) или парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO₂) ≤ 32 мм рт. ст. (гипервентиляция).
  • Количество лейкоцитов ≥ 12 × 10⁹/л или ≤ 4 × 10⁹/л, либо наличие более 10% незрелых форм (палочкоядерных нейтрофилов).
• Персистенция инфекции: Неполное удаление некротизированных тканей, неадекватное дренирование очагов инфекции и недостаточное восстановление кровообращения в повреждённых органах могут привести к хронизации инфекционного процесса и формированию абсцессов, свищей и других тяжёлых осложнений.

Таким образом, инфекционные осложнения после «Damage Control» — это не просто случайность, а предсказуемое следствие сложного взаимодействия между травмой, хирургическим стрессом и реакцией организма. Глубокое понимание этих механизмов позволяет разрабатывать более эффективные стратегии профилактики и лечения. Эти знания крайне важны для правильной интерпретации диагностических маркеров.

Сравнительная эффективность «Damage Control» и традиционных хирургических подходов в контексте инфекционных осложнений

Когда речь заходит о лечении тяжело травмированных пациентов с сочетанными абдоминальными повреждениями, выбор хирургической тактики становится вопросом жизни и смерти. Долгое время господствовала философия одномоментного, радикального устранения всех повреждений. Однако, с появлением концепции «Damage Control», эта парадигма претерпела значительные изменения. Давайте рассмотрим, как «Damage Control» соотносится с традиционными подходами, особенно в части инфекционных осложнений.

Преимущества «Damage Control»

Тактика «Damage Control» (DC) возникла как рациональная альтернатива традиционной одномоментной хирургии, предлагая минимизировать травматичность первичного вмешательства и значительно улучшить результаты лечения тяжело травмированных пациентов. Исследования показывают, что DC действительно является более эффективной стратегией:

• Снижение общей летальности: Одним из наиболее убедительных доказательств эффективности DC является снижение показателей смертности. Например, при распространённом перитоните и септическом шоке исследования демонстрируют снижение летальности в 2 раза (с 73,9% до 35,6%) при применении DC по сравнению с операциями полного объёма. Этот факт подчёркивает, что временная стабилизация и отсроченное окончательное лечение дают организму время для восстановления компенсаторных механизмов.
• Уменьшение риска легочных осложнений: Традиционные расширенные одномоментные операции, особенно у пациентов в состоянии травматико-геморрагического шока, значительно увеличивают риск развития послеоперационных легочных осложнений, таких как острый респираторный дистресс-синдром и пневмония. Это связано с длительностью операции, объёмом инфузии и общим стрессом для организма. DC, сокращая время первичного вмешательства, уменьшает эту нагрузку, что способствует более стабильной функции лёгких и снижает летальность, которая при традиционных подходах может достигать 90-95% при развитии таких осложнений.
• Сокращение времени первичной операции: Это ключевой фактор уменьшения послеоперационных осложнений. Быстрое выполнение первого этапа DC позволяет избежать усугубления «летальной триады» (гипотермии, ацидоза, коагулопатии), что критически важно для выживания пациента. Чем меньше времени пациент проводит на операционном столе в нестабильном состоянии, тем меньше риск развития системных воспалительных реакций и последующих инфекционных осложнений.

Специфические осложнения «Damage Control»

Несмотря на значительные преимущества, тактика «Damage Control» не лишена своих специфических осложнений, которые требуют особого внимания:

• Инфекции области хирургического вмешательства, ретромбозы, абдоминальный компартмент-синдром, третичный перитонит: В группе пациентов, которым применялась ��актика DC, могут наблюдаться инфекции области хирургического вмешательства I–II степени, ретромбозы, абдоминальный компартмент-синдром (из-за временного закрытия брюшной полости) и третичный перитонит (рецидив или персистенция инфекции).
• Сравнение с традиционной хирургией: В группе пациентов, получавших традиционную хирургическую помощь, чаще встречались такие осложнения, как несостоятельность швов анастомозов, прогрессирование некрозов и абсцессы брюшной полости. Это объясняется стремлением к окончательному восстановлению в условиях нестабильного состояния пациента, что увеличивает риск технических ошибок и несостоятельности швов.
• Общее количество осложнений: Важно отметить, что, по данным некоторых исследований, общее количество осложнений при тактике Damage Control может быть выше по сравнению с традиционной тактикой. Это включает не только вышеупомянутые местные осложнения, но и системные инфекции, такие как сепсис, внутрибрюшные абсцессы, желудочно-кишечные свищи, а также инфекции дыхательных и мочевых путей. Это связано с тем, что DC часто применяется у наиболее тяжёлых пациентов, изначально имеющих высокий риск осложнений.

Оптимизация хирургических подходов

Для дальнейшего улучшения результатов лечения и снижения частоты осложнений разрабатываются и внедряются новые, оптимизированные хирургические подходы.

• Оценка репаративного потенциала тканей: Использование инновационных методик, таких как оценка репаративного потенциала тканей, может значительно снизить частоту нагноения лапаротомной раны (с 23,9% до 7,5%) и эвентрации (с 11,9% до 1,9%) при огнестрельной травме живота. Это косвенно подтверждает, что персонализированные и научно обоснованные подходы к ведению раны и выбору метода закрытия брюшной полости могут минимизировать риск инфекционных осложнений.

Таким образом, «Damage Control» — это не идеальное, но крайне эффективное решение для критически тяжёлых пациентов. Его преимущества в снижении летальности и предотвращении «летальной триады» неоспоримы, хотя и сопряжены со специфическими осложнениями, требующими тщательного контроля и оптимизации лечебных стратегий.

Современные диагностические маркеры и прогностические шкалы для раннего выявления инфекционных осложнений

В условиях, когда каждый час промедления с диагностикой и лечением инфекционных осложнений может стоить пациенту жизни, особенно после применения тактики «Damage Control», критически важно иметь на вооружении арсенал точных и быстрых диагностических инструментов. Помимо общепринятых маркеров, современная медицина предлагает новые, более чувствительные и специфичные индикаторы, способные сигнализировать о надвигающейся угрозе задолго до её клинических проявлений. В чём их особенность и как они помогают спасать жизни?

Общепринятые маркеры воспаления и органной дисфункции

Традиционно для оценки системного воспаления и органной дисфункции используются следующие показатели:

• Гематологические и биохимические маркеры:
  • Лейкоцитоз и уровень лактата сыворотки: Повышение уровня лейкоцитов (≥ 12 × 10⁹/л или ≤ 4 × 10⁹/л) является одним из ключевых диагностических индикаторов синдрома системной воспалительной реакции (SIRS). Уровень лактата сыворотки (> 2 ммоль/л) отражает тканевую гипоперфузию и анаэробный метаболизм, что часто сопутствует сепсису и шоку.
  • С-реактивный белок (СРБ): Один из самых распространённых и чувствительных маркеров воспаления. Его концентрация значительно повышается при бактериальных инфекциях и сепсисе.
  • Показатели функции почек: Уровни мочевины и креатинина используются для оценки почечной дисфункции, часто развивающейся при тяжёлых инфекциях и сепсисе.
  • Электролиты и глюкоза: Изменения в электролитном балансе и уровне глюкозы могут указывать на метаболические нарушения, характерные для септического состояния.
  • Печёночные ферменты, билирубин, общий белок, альбумин: Отклонения в этих показателях свидетельствуют о печёночной дисфункции и нарушении синтетической функции печени, что является частым спутником сепсиса.
  • Высокочувствительный тропонин hTs: Может указывать на повреждение миокарда, нередко встречающееся при сепсисе и тяжёлом воспалении.
  • Ферритин: Повышение уровня ферритина может быть индикатором системного воспаления и гипервоспалительного состояния, характерного для тяжёлого сепсиса.
  • Показатели кислотно-основного состояния (pH, pO₂, pCO₂): Необходимы для оценки метаболического ацидоза и нарушений газообмена, которые критичны для пациентов с политравмой и сепсисом.

Новые и информативные диагностические маркеры

Современные исследования активно ищут более специфичные и ранние маркеры для выявления инфекционных осложнений, особенно тех, которые могут быть упущены при использовании традиционных методов:

• Damage-Associated Molecular Patterns (DAMPs): Эти молекулы, такие как фрагменты ядерной и митохондриальной ДНК, высвобождаются повреждёнными клетками и являются непосредственными маркерами системной альтерации при политравме. Они запускают мощный воспалительный ответ и могут служить ранними индикаторами развивающегося сепсиса, даже до появления явных клинических признаков инфекции.
• Маркеры эндотелиальной дисфункции: Эндотелий играет ключевую роль в регуляции воспаления и коагуляции. Маркеры его дисфункции, такие как фактор фон Виллебранда и количество десквамированных эндотелиоцитов в крови, могут быть весьма информативны для прогнозирования осложнений. Например, при токсикодермии и аллергическом дерматите уровни десквамированных эндотелиальных клеток и фактора фон Виллебранда значительно повышены, что указывает на нарушение целостности эндотелия. Снижение этих показателей после терапии демонстрирует регресс патологии. Повышение этих маркеров после травмы может предвещать развитие тяжёлых системных осложнений и сепсиса.
• Пресепсин и прокальцитонин: Эти биомаркеры являются одними из наиболее перспективных для ранней диагностики сепсиса. Прокальцитонин (ПКТ) — это предшественник кальцитонина, который резко возрастает при бактериальных инфекциях, но остаётся относительно низким при вирусных. Пресепсин — это растворимый фрагмент рецептора CD14, который также значительно повышается при бактериальных инфекциях и сепсисе, обладая высокой чувствительностью и специфичностью для ранней диагностики. Их динамика позволяет не только рано диагностировать сепсис, но и контролировать эффективность антибактериальной терапии.

Инструментальные методы диагностики

Помимо лабораторных маркеров, ключевую роль в ранней диагностике играют инструментальные методы:

• Фибробронхоскопия: Рекомендуется с первых суток искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) для ранней диагностики аспирации желудочного содержимого и травматического повреждения трахеобронхиального дерева. Это позволяет своевременно предотвратить развитие легочных инфекций, таких как вентилятор-ассоциированная пневмония.
• Компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ): КТ органов брюшной полости и УЗИ органов брюшной полости и почек являются основными методами для выявления внутрибрюшных абсцессов, коллекций жидкости, некрозов и других источников инфекции, которые могут развиться после абдоминальной травмы и DC операций.

Прогностические шкалы

Для комплексной оценки тяжести состояния и прогнозирования исходов, а также риска инфекционных осложнений, используются различные прогностические шкалы:

• Мангеймский индекс перитонита (МИП): Как уже упоминалось, МИП является ценным инструментом для оценки тяжести перитонита и прогнозирования летальности, что косвенно коррелирует с риском инфекционных осложнений.
• Шкалы оценки тяжести состояния (APACHE II, SOFA, MEDS): Эти шкалы позволяют объективно оценить степень органной дисфункции и тяжесть системного воспалительного ответа. Их использование в сочетании с биомаркерами значительно повышает точность прогнозирования развития сепсиса и его исходов. Диагностика абдоминального (перитонеального) тяжёлого сепсиса основывается на наличии двух или более признаков SIRS и развитии полиорганной недостаточности, что подтверждается данными этих шкал.

Внедрение этих новых диагностических маркеров и комплексное использование прогностических шкал в клиническую практику позволяет значительно улучшить раннее выявление инфекционных осложнений, своевременно корректировать терапию и, в конечном итоге, спасать больше жизней пациентов после «Damage Control».

Инновационные методы профилактики и лечения инфекционных осложнений

В борьбе с инфекционными осложнениями после тактики «Damage Control» современная медицина не стоит на месте, постоянно предлагая новые, более эффективные подходы. Эти инновации охватывают как хирургические техники, так и фармакологические стратегии, а также методы очистки крови и иммунокоррекции, что позволяет значительно улучшить прогноз для тяжело травмированных пациентов. Но как именно эти методы изменяют правила игры?

Инновационные хирургические техники

Хирургические инновации играют ключевую роль в профилактике и лечении инфекционных осложнений, особенно при необходимости временного закрытия брюшной полости:

• Применение системы локального отрицательного давления (NPWT) и вакуум-ассистированной лапаростомы: Этот метод, также известный как Negative Pressure Wound Therapy (NPWT), является одним из самых эффективных для профилактики местных и системных инфекционных осложнений, особенно при массивном повреждении мягких тканей и для временного закрытия брюшной полости (вакуум-ассистированная лапаростома). Система NPWT создаёт отрицательное давление в ране, что способствует удалению экссудата, снижает отёк, улучшает кровоснабжение тканей и стимулирует образование грануляций. Это значительно уменьшает риск развития раневых инфекций и способствует более быстрому заживлению.
• Программируемые санационные релапаротомии и операции «второго взгляда» («second look operations»): Эти вмешательства являются неотъемлемой частью тактики «Damage Control» и направлены на контроль источника инфицирования, регулярную санацию брюшной полости, оценку жизнеспособности тканей и отсроченное окончательное восстановление. Программируемый подход позволяет хирургам несколько раз возвращаться в брюшную полость для удаления некротизированных тканей, дренирования абсцессов и контроля за инфекционным процессом, минимизируя риск персистенции инфекции.
• Отсроченное формирование анастомозов и наложение илеостомы: В случаях обширного повреждения кишечника, особенно в условиях перитонита и шока, немедленное формирование анастомозов может привести к их несостоятельности. Поэтому применяется тактика резекции повреждённых участков кишки с оставлением ушитых концов в животе, тщательная санация и дренирование брюшной полости, а окончательное формирование анастомозов или наложение илеостомы откладывается до стабилизации состояния пациента. Это позволяет избежать дальнейшей контаминации и даёт тканям время для восстановления.

Антибиотикопрофилактика и терапия

Эффективная антибактериальная терапия является краеугольным камнем в борьбе с инфекционными осложнениями:

• Ранняя эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра действия: Крайне важно начать антибиотикотерапию в течение первого часа после поступления пациента. Эмпирический выбор антибиотиков должен охватывать наиболее вероятных возбудителей абдоминальных инфекций. Примерами могут служить цефалоспорины 3-го поколения, ципрофлоксацин, часто в комбинации с метронидазолом при наличии перитонита, для обеспечения покрытия как грамположительных, так и грамотрицательных, а также анаэробных бактерий. После получения результатов микробиологических исследований антибиотикотерапия должна быть скорректирована в соответствии с чувствительностью выделенных микроорганизмов.

Иммуномодуляция и иммунокоррекция

Иммунная система играет центральную роль в ответе на травму и инфекцию. Её модуляция — это перспективное направление в лечении сепсиса:

• Цели иммунокоррекции: Главная задача иммунокоррекции у пациентов с сепсисом — модуляцию нерегулируемой реакции организма, учитывая фазы гипервоспаления и последующей иммуносупрессии. Цель — восстановить баланс и функциональность иммунной системы.
• Специфические иммуномодуляторы:
  • Интерлейкин-7 (ИЛ-7), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), интерферон-гамма (ИФН-γ): Эти цитокины активно изучаются для стимуляции иммунного ответа и восстановления функций лимфоцитов и макрофагов, особенно в фазе иммуносупрессии.
  • Ингибиторы рецептора PD-1: Исследования в области онкологии показали эффективность ингибиторов PD-1 в активации Т-клеточного ответа. Их применение при сепсисе направлено на преодоление иммуносупрессии, которая развивается у тяжелобольных пациентов.
• Пассивная иммуноглобулинотерапия: Применение поливалентных иммуноглобулинов (например, Пентаглобин, содержащий IgG и IgM, или Интраглобин, содержащий IgG) является распространённым методом для усиления гуморального иммунитета, нейтрализации токсинов и улучшения опсонизации бактерий.
• Другие иммуноактивные препараты: Рекомбинантный интерлейкин-2 (Ронлейкин) и Галавит (модулятор активности макрофагов) также используются для стимуляции различных звеньев иммунной системы, направленной на борьбу с инфекцией и восстановление иммунокомпетентности.

Экстракорпоральная гемокоррекция

Методы экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК) представляют собой многообещающие методики для очистки крови от токсинов, медиаторов воспаления и бактериальных продуктов:

• Методы очистки крови:
  • Гемодиафильтрация, высокообъемная гемофильтрация, гемофильтрация через high cut-off мембраны: Эти методы используются для удаления избытка жидкости, электролитов и уремических токсинов, а также для фильтрации провоспалительных цитокинов и других медиаторов, которые способствуют развитию синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности.
  • Плазмаферез/плазмообмен/селективная плазмофильтрация: Позволяют удалить из плазмы токсины, медиаторы воспаления, аутоантитела и другие вредные вещества, замещая её донорской плазмой или растворами, что способствует детоксикации и улучшению реологических свойств крови.
  • Селективная гемосорбция цитокинов и липополисахаридов: Использование специальных сорбентов для прямого удаления провоспалительных цитокинов и бактериальных липополисахаридов (эндотоксинов) из крови. Этот метод позволяет целенаправленно снижать выраженность системного воспалительного ответа, что особенно важно при септическом шоке.

Таким образом, комплексное применение этих инновационных методов — от оптимизированных хирургических техник и рациональной антибиотикотерапии до продвинутой иммуномодуляции и экстракорпоральной гемокоррекции — позволяет значительно повысить шансы пациентов на выживание и снизить частоту тяжёлых инфекционных осложнений после применения тактики «Damage Control».

Долгосрочные исходы, качество жизни и реабилитация пациентов после «Damage Control»

Хирургическая тактика «Damage Control» (DC) совершила революцию в лечении пациентов с тяжёлыми сочетанными абдоминальными повреждениями, значительно повысив их шансы на выживание. Однако путь к полному восстановлению после столь масштабной травмы и многоэтапных вмешательств долог и сопряжён с множеством вызовов. Оценка долгосрочных исходов, качества жизни и эффективности реабилитации становится критически важным аспектом, позволяющим не только спасать жизни, но и возвращать пациентов к полноценной социальной и профессиональной деятельности.

Влияние «Damage Control» на смертность и инвалидность

• Значительное снижение смертности: Тактика «Damage Control» внесла неоценимый вклад в снижение смертности и инвалидности по сравнению с традиционными расширенными одномоментными операциями. Исторически, такие операции часто приводили к смерти от тяжёлых осложнений, таких как острый респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность, пневмония и сепсис, которые развивались на 5-7-е сутки после травмы. DC позволила избежать этой «летальной триады» (гипотермия, ацидоз, коагулопатия) и связанных с ней фатальных последствий.
• Улучшение непосредственных и отдалённых результатов: Применение DC ассоциируется с лучшими как непосредственными, так и отдалёнными результатами лечения. Это объясняется тем, что окончательные операции выполняются в более стабильных условиях, когда организм пациента уже частично восстановился, что снижает риск интра- и послеоперационных осложнений. Пациент получает шанс на выживание, а затем — на более качественное восстановление.

Долгосрочные осложнения и их влияние на качество жизни

Несмотря на все преимущества, тактика «Damage Control» не обходится без специфических долгосрочных осложнений, которые могут существенно влиять на качество жизни пациента:

• Формирование вентральных грыж: Одним из наиболее частых и знач��мых осложнений, связанных с временным закрытием брюшной полости (лапаростомой), является формирование вентральных грыж. После первичного фасциального закрытия частота их возникновения может достигать 35–65%, что значительно выше, чем при обычной лапаротомии (5–20%). Эти грыжи требуют повторных операций, при этом риск рецидивов после вторичной реконструкции брюшной стенки достигает 2/3 случаев, создавая серьёзную проблему для пациентов.
• Образование энтероатмосферных свищей: Ещё одним тяжёлым осложнением временного закрытия брюшной полости является образование энтероатмосферных свищей, которые представляют собой патологическое сообщение между кишечником и внешней средой. Эти свищи требуют длительного и сложного лечения, многократно увеличивая продолжительность госпитализации и страданий пациента.
• Неспособность к окончательному фасциальному закрытию: В некоторых случаях, особенно при длительном открытом ведении брюшной полости, может возникнуть неспособность к окончательному фасциальному закрытию, что требует использования специальных реконструктивных методов или длительного ношения бандажей.
• Влияние хронической боли, физических ограничений и психоэмоциональных проблем: Помимо хирургических осложнений, пациенты после политравмы и DC-операций часто сталкиваются с долгосрочными физическими ограничениями, хронической болью и трудностями с возвращением к повседневной активности. К этому добавляются психоэмоциональные проблемы, такие как посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия и тревога, которые значительно влияют на общее качество жизни.

Комплексные программы реабилитации

Для обеспечения максимально полного восстановления и возвращения пациентов к полноценной жизни необходимы комплексные программы реабилитации, учитывающие все аспекты перенесённой травмы:

• Физическая реабилитация: Направлена на восстановление двигательных функций, силы мышц, гибкости и способности к самообслуживанию. Это включает лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж, эрготерапию, а также использование вспомогательных средств передвижения. Цель — минимизация инвалидизации и максимальное восстановление физической активности.
• Психологическая реабилитация: Учитывая высокий риск психоэмоциональных проблем после политравмы, программа психологической реабилитации должна разрабатываться совместно с врачом-психотерапевтом. Она включает индивидуальные и групповые занятия, когнитивно-поведенческую терапию, поддержку со стороны семьи и социального окружения.
• Новые концепции в реабилитации: Развитие стратегии DC привело к появлению новых концепций, направленных на оптимизацию всего процесса лечения и реабилитации:
  • Early Appropriate Care (EAC): Раннее адекватное лечение, которое направлено на быстрое выявление и коррекцию критических состояний.
  • Safe Definitive Surgery (SDS): Безопасное окончательное хирургическое вмешательство, выполняемое в оптимальное время, когда состояние пациента стабильно.
  • Prompt-Individualised-Safe Management (PR.I.S.M.): Оперативное, индивидуализированное и безопасное ведение пациента, подчёркивающее необходимость персонализированного подхода на каждом этапе лечения и реабилитации.

Период отдалённых результатов травмы характеризуется продолжающимися восстановительными процессами аккомодационного характера, когда организм адаптируется к новым условиям. Долгосрочные вызовы для пациентов включают не только физические ограничения, но и социальную адаптацию, возвращение к работе и полноценное участие в жизни общества. Только комплексный, междисциплинарный подход к реабилитации, начиная с момента травмы и продолжающийся годами, может обеспечить наилучшие долгосрочные результаты и улучшить качество жизни этих пациентов. Все эти аспекты тесно связаны с этическими и правовыми аспектами.

Этические и правовые аспекты применения тактики «Damage Control»

Применение тактики «Damage Control» (DC) — это не только вершина хирургического мастерства, но и поле для сложнейших этических дилемм и правовых коллизий. Особенно остро эти вопросы проявляются в условиях ограниченных ресурсов, массовых поступлений пострадавших или военных действий, где привычные стандарты индивидуального подхода к пациенту могут быть поставлены под сомнение.

Принятие решений в условиях ограниченных ресурсов

• Принцип «делай лучшее для большинства»: В мирное время основной этический принцип медицины — «делай лучшее для каждого пациента». Однако в условиях массовых поступлений пострадавших или военных действий, когда количество раненых значительно превышает возможности медицинских учреждений и специалистов, этот принцип вынужденно трансформируется в «делай лучшее для большинства». Это означает, что ресурсы (время хирурга, операционные, кровь, медикаменты) распределяются таким образом, чтобы спасти максимальное количество жизней, даже если это означает, что некоторые пациенты не получат полного объёма помощи, который был бы доступен в обычных условиях.
• Экономия времени хирурга и рациональное использование ресурсов: Тактика DC в этих условиях становится не просто опцией, а необходимостью. Она позволяет значительно экономить время хирурга при массовом поступлении раненых, так как первый этап вмешательства максимально сокращён. Это позволяет одному хирургу оказать помощь большему числу пострадавших, временно стабилизируя их состояние и давая шанс на дальнейшее лечение. Таким образом, DC является инструментом рационального использования ограниченных медицинских ресурсов.
• Этические дилеммы выбора: Хирург сталкивается с моральной дилеммой: пытаться выполнить полноценную операцию одному пациенту с риском его гибели и невозможностью оказать помощь другим, или выполнить «контроль повреждений» нескольким пациентам, спасая их жизни, но откладывая окончательное лечение. Выбор в пользу DC в таких обстоятельствах обосновывается необходимостью предотвращения катастрофического коллапса медицинской системы и максимизации числа выживших.

Правовое регулирование и нормативная база

Для регламентации применения такой специфической и порой противоречивой тактики, как DC, необходима чёткая нормативно-правовая база:

• «Указания по военно-полевой хирургии» Министерства обороны РФ: В России применение тактики «Damage Control» регламентируется, в частности, документами Министерства обороны РФ, например, «Указаниями по военно-полевой хирургии» (издания 2013 года и последующие). Эти руководства устанавливают алгоритмы действий в условиях боевых действий, включая принципы сортировки, очерёдности и объёма хирургической помощи.
• «Практическое руководство по DAMAGE CONTROL» (2020): Разработанное военными и гражданскими врачами Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и других ведущих учреждений, это руководство служит основой для применения тактики DC. Оно охватывает аспекты мультидисциплинарного подхода, критерии сортировки пациентов, подробные протоколы этапов DC, а также вопросы логистики и использования ресурсов.
• Необходимость чётких алгоритмов и профессиональной ответственности: Быстрое принятие решения о переходе на тактику DC (в течение 5 минут от начала операции) требует не только высокой квалификации и опыта хирурга, но и чётких алгоритмов действий. Это минимизирует субъективный фактор и обеспечивает юридическую защиту врача, действующего в рамках установленных протоколов. Профессиональная ответственность врача при этом остаётся неизменной — он обязан действовать в наилучших интересах пациента, даже если это означает принятие нестандартных решений.

Безопасность пациентов и этические обоснования

• Приоритет спасения жизни: Основное этическое обоснование тактики DC заключается в спасении жизни пациента в критическом состоянии. Когда традиционная одномоментная хирургия сопряжена с крайне высоким риском летального исхода (до 90-95%) из-за развития «летальной триады», DC становится единственным шансом на выживание.
• Снижение риска летального исхода: DC, фокусируясь на стабилизации физиологических функций, снижает риск смерти от метаболических нарушений и предотвращает усугубление шока. Это соответствует принципу «non-maleficence» (не причиняй вреда), поскольку дальнейшее обширное вмешательство в нестабильном состоянии было бы заведомо вредоносным.
• Постоянный пересмотр протоколов: С учётом быстрого развития медицинских технологий и накопления клинического опыта, протоколы DC постоянно пересматриваются и обновляются. Приоритет безопасности пациентов остаётся ключевым принципом при изменении и стандартизации этих протоколов, обеспечивая, чтобы инновации приводили к улучшению результатов, а не к новым рискам.

Таким образом, этические и правовые аспекты «Damage Control» являются сложной, но неотъемлемой частью этой прорывной хирургической стратегии. Они требуют постоянного осмысления, чёткого регулирования и высокой профессиональной ответственности, чтобы обеспечить максимальную эффективность и гуманность в самых экстремальных условиях.

Заключение

Тактика «Damage Control» при сочетанных абдоминальных повреждениях стала одним из важнейших достижений современной хирургии, кардинально изменив подходы к спасению жизней пациентов в критическом состоянии. Проведённый анализ позволяет сделать ряд ключевых выводов относительно её эффективности, борьбы с инфекционными осложнениями и перспектив дальнейшего развития.

Мы убедились, что «Damage Control» — это не просто хирургическая методика, а целая философия поэтапного лечения, направленная на минимизацию первичного вмешательства и предотвращение фатальной «летальной триады»: гипотермии, ацидоза и коагулопатии. Трёхэтапная стратегия DC позволяет стабилизировать жизненно важные функции пациента, что, согласно многочисленным исследованиям, значительно снижает общую летальность, особенно при распространённом перитоните и септическом шоке.

Однако, несмотря на очевидные преимущества, тактика «Damage Control» сопряжена с повышенным риском специфических осложнений, включая инфекции области хирургического вмешательства, абдоминальный компартмент-синдром и третичный перитонит. Это подчёркивает необходимость глубокого понимания патогенетических механизмов развития инфекций, таких как вторичное реперфузионное повреждение, транслокация бактериальных эндотоксинов и синдром системной воспалительной реакции.

Современная диагностика инфекционных осложнений выходит за рамки традиционных маркеров. Наряду с лейкоцитозом, СРБ и лактатом, всё большее значение приобретают новые биомаркеры, такие как DAMPs (фрагменты ядерной и митохондриальной ДНК), маркеры эндотелиальной дисфункции (фактор фон Виллебранда, десквамированные эндотелиоциты), а также пресепсин и прокальцитонин. Комплексное применение этих маркеров в сочетании с прогностическими шкалами (например, Мангеймский индекс перитонита) и инструментальными методами (КТ, УЗИ, фибробронхоскопия) позволяет добиться раннего и точного выявления угрозы.

В области профилактики и лечения инфекционных осложнений также наблюдается значительный прогресс. Инновационные хирургические техники, такие как вакуум-ассистированная лапаростома и программируемые санационные релапаротомии, в сочетании с рациональной эмпирической антибиотикотерапией, значительно улучшают исход. Особое внимание уделяется иммуномодуляции, с применением таких препаратов, как ИЛ-7, ГМ-КСФ, ИФН-γ, ингибиторы PD-1, а также поливалентные иммуноглобулины. Методы экстракорпоральной гемокоррекции, включая гемодиафильтрацию, плазмаферез и селективную гемосорбцию цитокинов и липополисахаридов, открывают новые перспективы в борьбе с септическим шоком.

Не менее важными являются долгосрочные исходы и качество жизни пациентов. Несмотря на снижение смертности, пациенты после «Damage Control» сталкиваются с долгосрочными осложнениями, такими как вентральные грыжи и энтероатмосферные свищи, а также физическими и психоэмоциональными ограничениями. Это обуславливает необходимость комплексных программ реабилитации, включающих физиотерапию, психологическую поддержку и новые концепции, такие как Early Appropriate Care (EAC) и Safe Definitive Surgery (SDS).

Наконец, этические и правовые аспекты применения «Damage Control» требуют постоянного осмысления, особенно в условиях ограниченных ресурсов и массовых поступлений пострадавших. Принцип «делай лучшее для большинства» и необходимость рационального использования ресурсов должны быть чётко регламентированы в национальных руководствах и протоколах, таких как «Указания по военно-полевой хирургии» и «Практическое руководство по DAMAGE CONTROL».

Перспективы дальнейших исследований:

Дальнейшие исследования должны быть направлены на:

1. Разработку и валидацию новых биомаркеров для ещё более ранней и специфичной диагностики инфекционных осложнений и прогнозирования их исходов.
2. Оптимизацию протоколов иммуномодуляции и экстракорпоральной гемокоррекции с учётом индивидуальных особенностей иммунного ответа пациента.
3. Изучение долгосрочного влияния различных методов временного закрытия брюшной полости на формирование вентральных грыж и качество жизни.
4. Разработку стандартизированных, персонализированных программ реабилитации, учитывающих как физические, так и психоэмоциональные аспекты восстановления.
5. Экономический анализ эффективности тактики «Damage Control» и её влияния на продолжительность госпитализации, затраты на лечение и реабилитацию.

Интеграция этих направлений в клиническую практику позволит не только спасать жизни, но и значительно улучшать качество жизни пациентов, переживших тяжёлые сочетанные абдоминальные повреждения, что является конечной целью современной медицины.

Список использованной литературы

1. Агаджанян, В.В. Глава 8. Тактика Damage control surgery при политравме / В.В. Агаджанян (ред.). Политравма: клинические рекомендации. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 138–152.
2. Александров, В.В. Прогностическая значимость маркеров эндотелиальной дисфункции при тяжелой сочетанной закрытой травме живота / В.В. Александров, С.С. Маскин, Н.К. Ермолаева и др. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2017. — Т. 14, № 2. — С. 100–103.
3. Алиев, С.А. Тактика «Damage control» в хирургии тяжелой сочетанной закрытой травмы и огнестрельных ранений живота (обзор литературы) / С.А. Алиев, Э.С. Алиев // Universum: Медицина и фармакология. — 2022. — № 2 (83). — С. 6–10.
4. Апарцин, К.А. Этапная коррекция хирургической патологии живота («Damage control») в условиях декомпенсированного гиповолемического шока / К.А. Апарцин, A.B. Стифуткин, Р.И. Расулов и др. // Вестник хирургии. — 2002. — Т. 161, № 2. — С. 102–105.
5. Багненко, С.Ф. Принципы и содержание медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми механическими травмами / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, В.Н. Лапшин // Скорая медицинская помощь. — 2000. — Т. 1, № 1. — С. 25–33.
6. Батыршин, И.М. Применение принципов damage control и использование системы локального отрицательного давления для профилактики инфекционных осложнений у пациента с травматическим отрывом верхней конечности и массивным повреждением мягких тканей / И.М. Батыршин, М.И. Кизявка, Д.С. Склизков и др. // Раны и раневые инфекции. Журнал имени проф. Б.М. Костючёнка. — 2019. — Т. 6, № 4. — С. 22–25.
7. Бояринцев, В.В. Определение лечебной тактики у раненых с тяжелыми сочетанными ранениями и травмами на основе объективной оценки тяжести состояния : автореф. дис. … канд. мед. наук / В.В. Бояринцев. — СПб., 1995. — 20 с.
8. Брюсов, П.Г. Содержание и организация хирургической помощи раненым на войне / П.Г. Брюсов // Указания по военно-полевой хирургии. — М., 2000. — Гл. 1. — С. 4–28, 380–395.
9. Гуманенко, Е.К. Объективная оценка тяжести боевой хирургической травмы / Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, Т.Ю. Супрун // Военно-полевая хирургия: национальное руководство / под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Гл. 5. — С. 115–135.
10. Гуманенко, Е.К. Материалы к концепции по оказанию неотложной медицинской помощи и лечению политравм в Российской Федерации / Е.К. Гуманенко // Новые технологии в военно-полевой хирург��и и повреждений мирного времени : материалы междунар. конф. — Санкт-Петербург, 2006. — С. 4–14.
11. Гуманенко, Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Е.К. Гуманенко. — Л. : ВМедА, 1992. — 28 с.
12. Гуманенко, Е.К. Методология объективной оценки тяжести травм (Часть I. Оценка тяжести механических повреждений) / Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, Т.Ю. Супрун, В.В. Ващенков // Вестник хирургии. — 1997. — Т. 156, № 2. — С. 11–16.
13. Гуманенко, Е.К. Методология объективной оценки тяжести травм (Часть II. Оценка тяжести огнестрельных ранений) / Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, Т.Ю. Супрун // Вестник хирургии. — 1997. — Т. 156, № 3. — С. 13–16.
14. Гуманенко, Е.К. Методология объективной оценки тяжести травм (Часть III. Оценка тяжести состояния раненых и пострадавших) / Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, Т.Ю. Супрун // Вестник хирургии. — 1997. — Т. 156, № 4. — С. 10–15.
15. Гуманенко, Е.К. Тактика «Damage control» при боевых повреждениях живота / Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, С.В. Гаврилин и др. // Новые технологии в хирургии : труды Междунар. Хирург. Конгресса. — Ростов-на-Дону, 2005. — С. 16.
16. Гуманенко, Е.К. Тенденция развития военно-полевой хирургии в вооруженных конфликтах второй половины XX века / Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалов, А.А. Трусов // Военно-медицинский журнал. — 2001. — № 10. — С. 15–22.
17. Гусев, Е.Ю. Полиорганная недостаточность в травматологии. Глава 3: Патогенез и прогноз критических осложнений политравмы с позиции общепатологических процессов / Е.Ю. Гусев, Н.В. Зотова. — Новосибирск : Наука, 2017. — С. 28–55.
18. Демко, А.Е. Применение тактики «damage control» в лечении пациентов с распространенным перитонитом и септическим шоком / А.Е. Демко, С.А. Шляпников, И.М. Батыршин и др. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. — 2021. — Т. 180, № 6. — С. 74–79.
19. Дерябин, И.И. Травматическая болезнь / И.И. Дерябин, О.С. Насонкин (ред.). — Л. : Медицина, 1987. — С. 46–67.
20. Dutton, R. Damage control Anesthesia / R. Dutton // International Trauma Care. — 2005. — Vol. 10, № 1. — P. 197–201.
21. Ерюхин, И.А. Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практические проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы / И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников. — СПб. : Эскулап, 1997. — 296 с.
22. Ерюхин, И.А. Problema peritonita i abdominal’nyy sepsis / И.А. Ерюхин, С.А. Шляпников, В.Ф. Лебедев и др. // Consilium Medicum. — 2005. — Т. 7, № 6. — С. 449–456.
23. Ибрагимов, Ф.И. Особенности тактики лечения при сочетанных травмах живота и таза / Ф.И. Ибрагимов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2018. — № 10. — С. 34–38.
24. Козлов, В.А. Иммунная коррекция у пациентов с сепсисом (обзор литературы) / В.А. Козлов, В.П. Лемеженко, А.Е. Демко и др. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2024. — Т. 21, № 2. — С. 103–109.
25. Колтович, А. Хирургический метод «Damage control» в мирных и военных условиях / А. Колтович, Р. Пфейфер, Д. Ивченко и др. // Политравма. — 2015. — № 4. — С. 6–12.
26. Коржук, М.С. Основные положения подхода Damage Control при политравме / М.С. Коржук, К.К. Козлов, С.В. Черненко и др. // Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. — 2016. — Т. 16, № 2. — С. 167–171.
27. Костюк, Г.А. Релапаротомия у раненных в живот огнестрельным оружием : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Г.А. Костюк. — СПб., 1998. — 31 с.
28. Кощеев, А.Г. Хирургическая тактика «damage control» при лечении тяжелых боевых ранений и травм / А.Г. Кощеев, A.A. Завражнов, П.Г. Алисов, A.B. Семенов // Военно-медицинский журнал. — 2001. — № 10. — С. 27–31.
29. Курдо, С.А. Многоэтапное хирургическое лечение сочетанной закрытой травмы живота: стандартизация подхода / С.А. Курдо, В.М. Тимербулатов, Д.И. Мехдиев и др. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. — 2022. — Т. 181, № 1. — С. 52–60.
30. Майстренко, Н.А. Профилактика осложнений лапаротомной раны при огнестрельной травме живота / Н.А. Майстренко, А.С. Ключерев, А.А. Шамарина и др. // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. — 2023. — Т. 182, № 2. — С. 57–61.
31. MedElement. Клинические протоколы МЗ РК — 2016 (Казахстан) — Абдоминальная травма. URL: https://www.medelement.com/clinical-guidelines/%D0%B0%D0%B1%D0%B4%D0%BE%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BC%D0%B0/9102 (дата обращения: 14.10.2025).
32. Мустафина, Ж.Г. Интегральные гематологические показатели в оценке иммунологической реактивности организма у больных с офтальмопатологией / Ж.Г. Мустафина, Ю.С. Краморенко, В.Ю. Кобцева // Клиническая лабораторная диагностика. — 1999. — № 5. — С. 47–48.
33. Николаев, Г.Ф. Проникающие ранения живота. Ранения полых органов / Г.Ф. Николаев, О.Н. Сурвилло, И.И. Метелица // Опыт Сов. медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. — М., 1949. — Т. 12. — С. 142–232.
34. Островский, В.К. Некоторые показатели крови и лейкоцитарного индекса интоксикации при злокачественных опухолях / В.К. Островский, Л.А. Кишенина, Н.С. Плаксина // Вопросы онкологии. — 2005. — Т. 51, № 5. — С. 567–570.
35. Pfeifer, R. Концепция «Damage control» при политравме: каковы стандарты в 2021 году? / R. Pfeifer, Y. Kalbas, H.-C. Pape // Политравма. — 2021. — № 3. — С. 6–12.
36. Писарев, В.В. Гематологические показатели интоксикации при оценке тяжести течения и ранней диагностике воспалительных осложнений у больных с переломами длинных костей конечностей / В.В. Писарев, С.Е. Львов // Травматология и ортопедия России. — 2012. — С. 41–47.
37. Пожариский, В.Ф. Оценка тяжести политравм / В.Ф. Пожариский // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1989. — № 6. — С. 61–64.
38. Полушин, Ю.С. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь / Ю.С. Полушин, С.В. Гаврилин // Военно-полевая хирургия Национальное руководство. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 151–173.
39. Руденко, О.М. Проникающие ранения живота. Сочетанные ранения полых и паренхиматозных органов / О.М. Руденко, М.Н. Русанов // Опыт Сов. медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг. — М., 1949. — Т. 12. — С. 303–322.
40. Русаков, А.Б. Классификация тяжести повреждений и посттравматических состояний / А.Б. Русаков, Д.Е. Малаховский // Вестник хирургии. — 1980. — Т. 124, № 3. — С. 80–83.
41. Самохвалов, И.М. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь пострадавшим с политравмой / И.М. Самохвалов, А.В. Щеголев, С.В. Гаврилин, С.В. Недомолкин, Д.П. Мешаков. — СПб. : ИнформМед, 2013. — С. 48–51.
42. Самохвалов, И.М. Актуальные проблемы реаниматологической помощи пострадавшим с политравмой / И.М. Самохвалов, С.В. Гаврилин // Материалы XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. — СПб., 2008. — С. 92–96.
43. Самохвалов, И.М. Ранения и травмы магистральных сосудов конечностей / И.М. Самохвалов, А.А. Завражанов // Военно-полевая хирургия: национальное руководство / под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Гл. 24. — С. 690–710.
44. Селезнев, С.А. Травматическая болезнь и ее осложнения / С.А. Селезнев, С.Ф. Багненко, Шапот. — Санкт-Петербург : Политехника, 2004. — 414 с.
45. Семенов, А.В. Показания и методика сокращенной лапаротомии с программированной релапаротомией в лечении огнестрельных ранений живота на этапах медицинской эвакуации : дис. … канд. мед. наук / А.В. Семенов. — Спб., 2003. — 170 с.
46. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 512 с.
47. Суворов, В.В. Клинико-патогенетическое обоснование методики оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни : автореф. дис. … канд. мед. наук / В.В. Суворов. — СПб., 2005. — 24 с.
48. Цибин, Ю.Н. Балльная оценка шокогенности травм в зависимости от их локализации и характера / Ю.Н. Цибин, И.В. Гальцева, И.Р. Рыбаков, Г.М. Фролов // Травматический шок. — Л., 1977. — С. 60–62.
49. Чистов, В.Б. Естественная реакция организма, лейкоцитарный индекс интоксикации и щелочная фосфатаза слюны в ранней диагностике воспалительных осложнений переломов нижней челюсти / В.Б. Чистов, Ю.А. Петрович // Стоматология. — 1991. — № 2. — С. 19–21.
50. Цыбуляк, Г.К. Общая хирургия повреждений / Г.К. Цыбуляк. — Санкт-Петербург : Гиппократ, 2005. — 648 с.
51. Шапошников, Ю.Г. Система оценки тяжести травм (состояние и перспективы проблемы) / Ю.Г. Шапошников, Г.И. Назаренко, Н.П. Миронов // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1990. — № 4. — С. 1–5.
52. Шафалинов, В.А. Инфекционные осложнения сочетанной травмы при крупномасштабных катастрофах / В.А. Шафалинов, Н.А. Ефименко, С.Н. Переходов, В.Е. Розанов. — Кафедра хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Росздрава, [б.г.]. — 28 с.
53. Хромов, А.А. Эволюция стратегии и тактики при лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и политравмой / А.А. Хромов, Е.К. Гуманенко, С.А. Линник и др. // Современные проблемы науки и образования. — 2021. — № 6.
54. Устьянцева, И.М. SARS-COV-2. Маркеры воспаления / И.М. Устьянцева, М.А. Зинченко, Ю.А. Гусельникова и др. // Политравма. — 2020. — № 4. — С. 6–14.
55. Фаязов, Р.Р. Многоэтапное хирургическое лечение сочетанной закрытой травмы живота / Р.Р. Фаязов, В.М. Тимербулатов, Д.И. Мехдиев и др. // Вестник медицинского института РЕАВИЗ. — 2020. — № 5. — С. 116–124.
56. Baker, S.P. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care / S.P. Baker, В. O’Neill, W. Haddon, W.B. Long // J. Trauma. — 1974. — Vol. 14, № 3. — P. 187–196.
57. Burch, J.M. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients / J.M. Burch, V.B. Ortiz, R.L. Richardson et al. // Ann. Surg. — 1992. — Vol. 215, № 2. — P. 476–484.
58. Champion, H.R. Trauma score / H.R. Champion, W.J. Sacco, A.J. Camazzo, W. Copes, W.J. Fouty // Crit. Care Med. — 1981. — Vol. 9, № 9. — P. 672–676.
59. Champion, H.R. Indication for early haemodialysis in multiple traumas / H.R. Champion, W.J. Sacco, W. Long et al. // Lancet. — 1974. — Vol. 1, № 7867. — P. 1125–1127.
60. Clemmer, T.P. Prospective evaluation of the CRAMS scale for triaging major trauma / T.P. Clemmer, J.F. Orme, F. Thomas, K.A. Brooks // J. Trauma. — 1985. — Vol. 25, № 3. — P. 188–191.
61. Cowley, R.A. A prognostic index for severe trauma / R.A. Cowley, W.J. Sacco, W. Gill et al. // J. Trauma. — 1974. — Vol. 14, № 12. — P. 1029–1035.
62. Feliciano, D.V. Balloon catheter tamponade in cardiovascular wounds / D.V. Feliciano, J.M. Burch, K.L. Mattox et al. // Am. J. Surg. — 1990. — Vol. 160, № 3. — P. 583–586.
63. Goldfarb, M.A. Tracking respiratory therapy in the trauma patient / M.A. Goldfarb, T.F. Ciurej, T.C. McAslan et al. // Amer. J. Surg. — 1975. — Vol. 129, № 3. — P. 255–258.
64. Granchi, T.S. The logistics of damage control / T.S. Granchi, K.R. Liscum // Surg. Clin. North Am. — 1997. — Vol. 77, № 4. — P. 921–928.
65. Hirshberg, A. Planned reoperation for severe trauma / A. Hirshberg, K.L. Mattox // Ann. Surg. — 1995. — Vol. 222, № 1. — P. 3–9.
66. Hirshberg, A. Damage control for abdominal trauma / A. Hirshberg, R. Walden // Surg. Clin. North Am. — 1997. — Vol. 77, № 4. — P. 813–820.
67. Hoisted, W. The employment of fine silk in preference to catgut and the advantages of transfixing tissues and vessels in controlling hemorrhage. Also an account of the introduction of gloves, gutta-percha tissue and silver foil / W. Hoisted // JAMA. — 1913. — Vol. 60, № 6. — P. 1119–1123.
68. Keller, W.K. Rating the severity of tissue damage. II. Comprehensive injury scale / W.K. Keller, R.C. Dillihunt, FI.A. Fenner // JAMA. — 1972. — Vol. 220, № 5. — P. 717–720.
69. Keller, W.K. Rating the severity of tissue damage. I. Abbreviated injury scale / W.K. Keller, R.C. Dillihunt, H.A. Fenner // JAMA. — 1971. — Vol. 215, № 2. — P. 277–280.
70. Kirkpatric, J.R. Trauma index. An aide in the evaluation of injury victims / J.R. Kirkpatric, R.L. Youmans // J. Trauma. — 1971. — Vol. 11, № 7. — P. 711–714.
71. Knaus, W. APACHE II: A severity of disease classification system / W. Knaus, E. Draper, D. Wagner // Crit. Care Med. — 1985. — Vol. 13, № 10. — P. 818–829.
72. Lindsey, D. Teaching the initial management of major multiple system trauma / D. Lindsey // J. Trauma. — 1980. — Vol. 20, № 2. — P. 160–162.
73. Lucas, C. Prospective evolution of haemostatic techniques for liver injuries / C. Lucas, A. Ledgerwod // J. Trauma. — 1976. — Vol. 16, № 2. — P. 442–446.
74. Moore, E.E. Staged physiologic restoration and damage control surgery / E.E. Moore, J.M. Burch, R.J. Franciose, P.J. Offner, W.L. Biff // World J. Surg. — 1998. — Vol. 22, № 12. — P. 1184–1191.
75. Morris, J.A. The trauma celiotomy: The evolving concepts of damage control / J.A. Morris, V.A. Eddy, E.J. Rutherford // Curr. Probl. Surg. — 1996. — Vol. 33, № 3. — P. 611.
76. Oestern, H.-J. Möglichkeiten zur Klassifizierung von verlatzungen beim polytraumatisierten / H.-J. Oestern, J. Sturm, H.P. Lobenhoffer et al. // Langenbecks Arch. Chir. — 1983. — P. 93–97.
77. Ogawa, M. Rating severity of the injuries by ambulance attendants: Field research of trauma index / M. Ogawa, T. Sugimoto // J. Trauma. — 1974. — Vol. 14, № 11. — P. 934–937.
78. Pringle, J. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma / J. Pringle // Ann. Surg. — 1908. — Vol. 48, № 2. — P. 541–546.
79. Reilly, P. Temporary vascular continuity during damage control: Intraluminal shunting for proximal superior mesenteric artery injury / P. Reilly, M. Rotondo, J. Carpenter et al. // J. Trauma. — 1995. — Vol. 39, № 4. — P. 757–761.
80. Rotondo, M.F. Damage control. The trauma manual / M.F. Rotondo ; ed. A.B. Peitzman et al. — Philadelphia : Lippincott-Raven Publishers, 1998. — 599 с.
81. Rotondo, M.F. The «Damage Control» sequence and underlying logic / M.F. Rotondo, D.H. Zonies // Surg. Clin. North Am. — 1997. — Vol. 77, № 4. — P. 761–777.
82. Shanaton, O.G. Managing exsanguination: what we know about damage control / bailout is enough / O.G. Shanaton, J.A. Asensio, P. Petrone // BUMS Proceeding. — 2003. — № 16. — P. 294–296.
83. Vincent, J.-L. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: results of multicentric prospective study / J.-L. Vincent, A. de Mendonca, F. Cantraine // Crit. Care Med. — 1998. — Vol. 26, № 11. — P. 1487–1800.
84. Vincent, J.-L. The SOFA (sepsis-relate organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure / J.-L. Vincent, R. Moreno, J. Takala, S. Willats // Intensive Care Med. — 1996. — Vol. 22, № 7. — P. 707–710.
85. West, J.G. A method for evaluating field triage criteria / J.G. West, M.A. Murdock, L.C. Baldwin, E. Whalen // J. Trauma. — 1986. — Vol. 26, № 7. — P. 655–659.
86. Zimmerman, J. A comparison of risk and outcomes for patients with organ system failure: 1982-1990 / J. Zimmerman, W. Knaus, D. Wagner et al. // Crit. Care Med. — 1996. — № 24. — P. 133.
87. Zimmerman, J. Prognostic systems in intensive care: How to interpret an observed mortality that is higher than expected? / J. Zimmerman, D. Wagner // Crit. Care Med. — 2000. — № 28. — P. 258.