Глава 1. Современное состояние проблемы черепно-мозговой травмы
1.1. Введение в проблематику черепно-мозговых травм
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) определяется как механическое повреждение черепа, головного мозга и его оболочек. Сегодня это одна из важнейших не только медицинских, но и острых социальных проблем, что обусловлено высокими показателями смертности и последующей инвалидизации пострадавших. Особую тревогу вызывает уязвимость наиболее важных демографических групп: детей, у которых повреждение незрелого мозга нарушает его дальнейшее развитие, и лиц трудоспособного возраста, для которых ЧМТ является одной из ведущих причин смертности. Таким образом, изучение данной патологии имеет первостепенное значение для современного здравоохранения.
Обозначив общую значимость проблемы, необходимо оценить ее реальные масштабы, обратившись к эпидемиологическим данным.
1.2. Эпидемиология и масштабы последствий
Статистика убедительно демонстрирует глобальный масштаб проблемы ЧМТ. В Российской Федерации ежегодно около 600 тысяч человек получают черепно-мозговую травму, из которых 50 тысяч погибают и еще столько же получают стойкую инвалидность. В мировом масштабе эти цифры еще более внушительны: 1.5 миллиона смертей и 2.4 миллиона случаев инвалидизации каждый год.
Частота встречаемости ЧМТ в России достигает 3-4 случаев на 1000 человек, в то время как мировые показатели варьируются в широком диапазоне от 95 до 783 случаев на 100 тысяч населения в год. Экономический ущерб от последствий ЧМТ огромен. Потери трудового потенциала России из-за преждевременной смертности и инвалидности от травм почти в 4,5 раза превышают аналогичные потери от сердечно-сосудистых заболеваний. Основы для понимания этих данных были заложены благодаря масштабным эпидемиологическим исследованиям, проведенным в 80-90-е годы XX века как в России, так и за рубежом.
1.3. Этиология и патогенез повреждений
Причины возникновения черепно-мозговых травм разнообразны, однако среди них можно выделить доминирующие. Основными источниками повреждений являются:
- Транспортные травмы (дорожно-транспортные происшествия);
- Бытовые травмы (чаще всего — падения, особенно у детей и пожилых людей);
- Криминальные травмы (насильственные действия).
Патогенез ЧМТ запускается в момент механического воздействия. Первичное повреждение мозговых структур вызывает каскад вторичных реакций. Организм отвечает общей реакцией, тяжесть которой прямо пропорциональна силе травмы. К типичным проявлениям относятся боль и отек в месте удара, повышение температуры тела, а также нарушения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем. Именно совокупность этих процессов определяет тяжесть состояния пациента и дальнейший прогноз.
1.4. Как классифицируются черепно-мозговые травмы
Для точной диагностики и выбора лечебной тактики используется единая клиническая классификация. Прежде всего, все ЧМТ делятся на две большие группы: закрытые и открытые. Закрытые черепно-мозговые травмы, при которых не нарушена целостность кожных покровов головы, составляют подавляющее большинство — около 90% всех случаев.
Ключевыми клиническими формами закрытой ЧМТ являются:
- Сотрясение головного мозга — наиболее легкая форма, характеризующаяся обратимыми функциональными нарушениями.
- Ушиб головного мозга — повреждение, при котором возникают очаги некроза мозговой ткани. Различают легкую, среднюю и тяжелую степени.
- Сдавление головного мозга — жизнеугрожающее состояние, развивающееся из-за накопления крови (гематомы) или отека.
Отдельно рассматриваются переломы костей черепа, которые могут быть как закрытыми, так и открытыми. Важно отметить, что переломы основания черепа, даже без видимых ран, всегда классифицируются как открытая ЧМТ из-за сообщения с полостью носа или уха.
1.5. Клинический анализ распространенных форм ЧМТ
Среди всех видов травм головы первое место по частоте занимает сотрясение головного мозга. Согласно статистике за 2019 год, в России на его долю приходился 71% всех случаев ЧМТ. Клиническая картина обычно включает кратковременную потерю сознания, головную боль, тошноту, но не сопровождается стойкими очаговыми неврологическими симптомами.
Ушиб головного мозга, на долю которого приходится около 28% случаев, является более серьезным повреждением. Его клиника зависит от степени тяжести и локализации очага. В отличие от сотрясения, при ушибе наблюдаются структурные повреждения мозгового вещества, что приводит к появлению очаговой симптоматики (нарушения речи, движений, чувствительности) и может иметь долговременные последствия. Сравнительный анализ показывает, что ключевое различие между этими формами — это наличие или отсутствие макроструктурного повреждения мозга.
1.6. Характеристика тяжелых повреждений мозга
К наиболее прогностически неблагоприятным формам ЧМТ относятся сдавление мозга и диффузное аксональное повреждение. Сдавление головного мозга развивается вследствие формирования внутричерепной гематомы и нарастающего отека. Ключевым в его клинике является синдром повышенного внутричерепного давления (ВЧД), проявляющийся мучительной головной болью, повторной рвотой, брадикардией и прогрессирующим угнетением сознания.
Диффузное аксональное повреждение (ДАП) — это особая форма травмы, возникающая из-за резкого ускорения или торможения головы, что приводит к разрыву аксонов (нервных волокон) на большой площади. Это крайне тяжелое состояние, характеризующееся немедленным и длительным коматозным состоянием. Прогноз при ДАП крайне серьезен, а летальность, по разным данным, достигает 80-90%.
1.7. Общая клиническая картина и подходы к диагностике
Клинические проявления ЧМТ чрезвычайно вариативны: от легких симптомов, таких как кратковременная потеря сознания или амнезия на события травмы, до тяжелейших состояний с развитием комы. Все многообразие симптомов принято разделять на два основных синдрома: общемозговой (головная боль, головокружение, тошнота, нарушение сознания) и очаговый (зависящий от локализации повреждения участка мозга). К местным признакам относятся боль, отек и гематомы в области удара.
Золотым стандартом диагностики является комплексный подход. Он начинается с тщательного неврологического осмотра для оценки уровня сознания и выявления очаговой симптоматики. Ведущую роль в визуализации повреждений играют методы нейровизуализации:
- Компьютерная томография (КТ) — метод выбора при острой травме для выявления переломов и гематом.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более чувствительный метод для диагностики очагов ушиба и ДАП.
1.8. Сестринский процесс как ключевой элемент реабилитации
Исход заболевания после тяжелой ЧМТ зависит не только от своевременной диагностики и хирургического лечения, но и в огромной степени от качества последующего ухода. Целью сестринского процесса является поддержание жизненно важных функций и максимальное восстановление независимости пациента. Это комплексная и ответственная работа, включающая несколько ключевых направлений.
Основные задачи сестринского ухода:
- Профилактика осложнений: регулярное изменение положения тела для предотвращения пролежней, дыхательная гимнастика для профилактики гипостатической пневмонии, а также пассивная гимнастика для поддержания подвижности суставов.
- Контроль витальных функций: постоянный мониторинг артериального давления, пульса, частоты дыхания и температуры тела.
- Выполнение врачебных назначений: своевременное введение лекарственных препаратов, уход за катетерами и дренажами.
Особо следует подчеркнуть психологическую роль медсестры. Она становится главным связующим звеном между пациентом, зачастую дезориентированным и напуганным, и внешним миром. Именно от ее терпения, эмпатии и профессионализма во многом зависит, сможет ли больной восстановиться.
Сестринский процесс требует от медицинской сестры не только хорошей профессионально-технической подготовки, но и творческого отношения к проведению лечебных манипуляций, отличного знания особенностей ухода за пациентом, навыков работы с пациентом как с личностью, а не как с объектом манипуляций.
Таким образом, квалифицированный сестринский уход является неотъемлемым и критически важным компонентом лечения и реабилитации пациентов с черепно-мозговой травмой.
Список литературы
- Генш Н.А. Справочник по реабилитации. Ростов н/Д.: Феникс, 2008. – 348 с.
- Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии. Общая хирургия: Учеб. пособие. СПб.: «Паритет», 2003. – 322 с.
- Дубровский В.И. Лечебная и физическая культура. М.: Владос, 2004. 624 с.
- Епифанова В.А. Восстановительная медицина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 592 с.
- Макаров И.Н. Массаж и лечебная физкультура. М.: Эксмо, 2009. – 256 с.
- Нестеренко Ю.А., Ступин В.А. Хирургия. М.: Медицина, 2005. – 592 с.
- Нервные болезни. Под редакцией Спринца А.М. СПб.: СпецЛит, 2006. – 415 с.
- Одинак М.М. Частная неврология. СПб.: лань, 2004. – 256 с.
- Общая врачебная практика. Т. 2. Под редакцией Симбирцева С.А., Гурина Н.Н. СПб.: 2005 – 496 с.
- Первов Л.Г. Уход за неврологическими больными. М. Медицина, 2003. – 232 с.
- Спортивная физиология. Под редакцией Я.М. Коца М.: Физкультура и спорт, 2004. – 240 с.
- Спортивная медицина. Под редакцией Карпмана. В.Л. М.: Физкультура и спорт, 2002. – 304 с.
- Спортивная медицина. Под редакцией Епифанова В.А. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 336 с.
- Травматология и ортопедия. Под редакцией В.М. Шаповалова. М.: Фолиант, 2004. – 672 с.
- Трубников В.Ф. Ортопедия и травматология. М.: Медицина, 2002. – 392 с.
- Хирургические болезни. Под редакцией Кузина М.И. М.: Медицина, 2004. – 640 с.
- Частная неврология / Под ред. М.М. Одинака. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. — 576 с.