Значение фельдшера в оказании неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности: всеобъемлющее руководство для дипломной работы

Представьте: всего лишь 12% — такова была средняя доля смертности от дыхательной недостаточности в больницах по данным на 2017 год. За этой сухой статистикой стоят тысячи человеческих жизней, которые зависят от скорости, точности и профессионализма первых медицинских работников, оказывающихся на месте происшествия. В этом контексте острая дыхательная недостаточность (ОДН) — это не просто диагноз, а ургентное состояние, которое может привести к летальному исходу в течение нескольких минут или часов. Она требует немедленного, квалифицированного вмешательства уже на догоспитальном этапе, и именно здесь роль фельдшера становится без преувеличения критически важной, ведь раннее и адекватное реагирование может кардинально изменить прогноз.

Данное всеобъемлющее руководство призвано не только систематизировать теоретические знания об ОДН, но и глубоко проанализировать практические аспекты работы фельдшера. Мы рассмотрим современные определения, классификации, этиологию и патогенез этого грозного состояния, а также углубимся в тонкости клинической картины и методов диагностики. Особое внимание будет уделено актуальным алгоритмам и стандартам оказания неотложной помощи в Российской Федерации, перечню необходимых навыков, оборудования и лекарственных средств. Важность ранней догоспитальной помощи и факторы, влияющие на ее эффективность, будут проанализированы через призму реальных вызовов. Наконец, мы представим исчерпывающий обзор нормативно-правовой базы, регулирующей деятельность фельдшера.

Цель данной работы — предоставить студентам медицинских колледжей и вузов, специализирующимся на лечебном, фельдшерском или сестринском деле, всестороннюю и актуальную информацию, необходимую для успешного написания выпускной квалификационной работы, а также для формирования глубоких и прочных профессиональных компетенций в области неотложной медицины. Это исследование призвано стать надежным ориентиром для будущих специалистов, призванных спасать жизни в самые критические моменты.

Глава 1. Теоретические основы острой дыхательной недостаточности

1.1. Определение и диагностические критерии острой дыхательной недостаточности

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — это одно из наиболее драматичных и угрожающих жизни состояний в неотложной медицине. Её суть кроется в стремительном развитии патологического процесса, при котором система внешнего дыхания перестаёт справляться с возложенными на неё задачами, не обеспечивая метаболические потребности организма. Это означает, что нарушается адекватное поддержание газового состава артериальной крови: падает уровень кислорода (артериальная гипоксемия) и/или растёт уровень углекислого газа (гиперкапния). В особо тяжёлых случаях, даже при максимально напряжённой работе всех компенсаторных систем организма, поддержать оптимальный газовый состав крови не удаётся, что приводит к быстрому истощению функциональных резервов и развитию серьёзных метаболических нарушений в жизненно важных органах, а также расстройствам гемодинамики.

Ключевыми лабораторными диагностическими критериями ОДН являются показатели парциального давления газов в артериальной крови (PaO₂ и PaCO₂). Согласно принятым стандартам, ОДН диагностируется при снижении парциального давления кислорода (PaO₂) до уровня менее 50 мм рт. ст. и/или повышении парциального давления углекислого газа (PaCO₂) более 50 мм рт. ст. Эти цифры служат индикаторами того, что лёгкие больше не способны эффективно насыщать кровь кислородом и выводить углекислый газ, создавая угрозу для жизни пациента.

Важно отметить принципиальное отличие ОДН от хронической дыхательной недостаточности (ХДН). В то время как ХДН развивается постепенно, позволяя организму задействовать длительные компенсаторные механизмы, ОДН наступает внезапно и агрессивно. При ОДН компенсаторные возможности организма исчерпываются быстро, что приводит к критическим изменениям в обмене веществ и кровообращении. Это динамичное и быстро прогрессирующее состояние требует немедленной оценки и активного вмешательства, поскольку промедление чревато необратимыми последствиями, вплоть до летального исхода в считанные минуты или часы.

1.2. Актуальная статистика и эпидемиология ОДН

Статистические данные неумолимо свидетельствуют о серьёзности проблемы острой дыхательной недостаточности (ОДН) как в глобальном, так и в российском масштабе. Это состояние остаётся одной из ведущих причин смертности и инвалидизации, требуя значительных ресурсов здравоохранения.

Например, в 2017 году уровень смертности от дыхательной недостаточности, уже после госпитализации пациента, составил тревожные 12%. Эта цифра подчёркивает не только тяжесть самого состояния, но и сложность его купирования даже в условиях стационара, где доступны все ресурсы интенсивной терапии. Она также косвенно указывает на то, насколько критически важна ранняя и адекватная помощь на догоспитальном этапе.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщает, что в промышленно развитых странах от 8 до 10 человек на каждые 10 000 населения нуждаются в постоянной или периодической кислородотерапии. Хотя это число включает и хронические формы дыхательной недостаточности, оно демонстрирует распространённость проблем с адекватной оксигенацией и значимость кислородной поддержки в современной медицине.

Особое внимание следует уделить пневмонии, которая является одной из частых причин ОДН. Согласно статистике, от 3 до 10% пациентов с внебольничной пневмонией требуют госпитализации именно из-за развития дыхательной недостаточности. Это показывает, что даже относительно распространённые инфекционные заболевания лёгких могут быстро перейти в жизнеугрожающее состояние.

Ситуация в Российской Федерации также вызывает озабоченность. В последнее десятилетие в России отмечается устойчивый рост заболеваемости и смертности от пневмонии и её осложнений. При этом летальность при госпитальных пневмониях, особенно в пожилом и старческом возрасте, достигает поражающих 70%. Эти данные свидетельствуют о том, что ОДН, развивающаяся на фоне пневмонии, является серьёзным вызовом для системы здравоохранения, особенно в гериатрической практике. Высокая летальность в этой возрастной группе обусловлена не только тяжестью основного заболевания, но и сниженными компенсаторными возможностями организма пожилых пациентов, наличием сопутствующих хронических патологий и повышенным риском развития осложнений. Какой важный нюанс здесь упускается? Нередко именно пожилой возраст и сопутствующие заболевания маскируют типичную симптоматику, усложняя раннюю диагностику и делая фактор времени ещё более критичным.

В целом, представленные статистические данные формируют чёткую картину: ОДН — это не редкость, а широко распространённое и крайне опасное состояние, которое требует от медицинских работников, особенно фельдшеров скорой помощи, глубоких знаний и отточенных навыков для своевременного распознавания и эффективного оказания помощи.

1.3. Этиологическая классификация и причины развития ОДН

Понимание причинно-следственных связей, ведущих к развитию острой дыхательной недостаточности (ОДН), является краеугольным камнем для выбора адекватной тактики лечения. Именно поэтому этиологическая классификация делит ОДН на первичную, вторичную и смешанную, указывая на доминирующий источник патологии.

Первичная ОДН развивается, когда проблема кроется непосредственно в системе внешнего дыхания, нарушая доставку кислорода в альвеолы. Её причины многообразны и затрагивают различные звенья респираторной системы:

• Центрогенные причины: Здесь речь идёт о нарушении регуляции дыхания со стороны центральной нервной системы. Это могут быть травмы и заболевания головного мозга (например, инсульт, опухоли), поражение электротоком, тяжёлые отравления веществами, угнетающими дыхательный центр (например, наркотиками, барбитуратами), а также неврологические заболевания или состояния, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления. В таких случаях мозг не способен адекватно управлять дыхательными движениями, что приводит к гиповентиляции.
• Нервно-мышечные причины: В этом случае страдает передача нервных импульсов к дыхательным мышцам или сами мышцы. Примерами могут служить отравления фосфорорганическими соединениями (ФОС), которые блокируют нервно-мышечную передачу, или передозировка миорелаксантов, используемых в анестезиологии. Отсутствие адекватного сокращения диафрагмы и межрёберных мышц делает дыхание неэффективным.
• Плеврогенные или торако-диафрагмальные причины: Эти состояния связаны с нарушением целостности или функции грудной клетки и плевры. Сюда относятся множественные переломы рёбер, которые вызывают «флотирующую грудную клетку» и болевой синдром, серьёзные травмы грудной клетки, пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость), гемоторакс (скопление крови), а также высокое стояние диафрагмы, ограничивающее экскурсию лёгких (например, при парезе диафрагмы или выраженном асците).
• Бронхо-лёгочные причины: Это наиболее распространённая группа, связанная с непосредственным поражением лёгких и бронхов. Они делятся на:
  • Обструктивные: Нарушение проходимости дыхательных путей (бронхоспазм, отёк слизистой при аллергии или воспалении, закупорка бронхов мокротой, разрушение или склероз бронхиальной стенки, стенозы трахеи и гортани, например, послеожоговые рубцы). Характерны для хронического бронхита, острого обструктивного бронхита, хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), бронхиальной астмы.
  • Рестриктивные: Снижение растяжимости лёгочной ткани, ограничение её объёма (крупозная пневмония, ателектазы лёгкого, утопление, состояния после обширных резекций лёгких).
  • Диффузные: Поражение альвеол и интерстициального пространства, нарушающее газообмен (например, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), тяжёлые пневмонии).

Вторичная ОДН возникает, когда дыхательная система как таковая изначально не повреждена, но нарушения в других системах организма приводят к декомпенсации транспорта кислорода из лёгких к тканям. Это часто связано с проблемами кровообращения:

• Гипоциркуляторные нарушения: Снижение насосной функции сердца или общего объёма циркулирующей крови.
• Гиповолемические расстройства: Например, острая кровопотеря, сопровождающаяся анемией, снижает кислородтранспортную функцию крови.
• Кардиогенный отёк лёгких: Нарушение функции левого желудочка сердца приводит к застою крови в малом круге кровообращения и пропотеванию жидкости в альвеолы, что резко затрудняет газообмен.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА): Закупорка лёгочных артерий тромбом приводит к исключению части лёгких из кровообращения, нарушая перфузию и газообмен.
• Шунтирование или депонирование крови: При различных шоковых состояниях (анафилактическом, септическом) кровь может «депонироваться» в периферических сосудах или шунтироваться мимо газообменных поверхностей лёгких, что приводит к гипоксемии.
• Интоксикации: Некоторые токсины могут нарушать клеточное дыхание, делая ткани неспособными эффективно использовать кислород, даже если его доставка адекватна.

Смешанная ОДН представляет собой комбинацию первичных и вторичных механизмов, когда одновременно присутствуют артериальная гипоксемия и гиперкапния, а причины могут быть как лёгочного, так и внелёгочного происхождения. Этот тип ОДН встречается наиболее часто и представляет особую сложность в диагностике и лечении.

Чёткое понимание этиологии позволяет фельдшеру не только эффективно купировать симптомы ОДН, но и по возможности воздействовать на первопричину, что является залогом успешного исхода.

1.4. Патогенетические механизмы и типы ОДН

Патогенез острой дыхательной недостаточности (ОДН) — это сложная цепь физиологических нарушений, которая неизбежно приводит к кислородному голоданию (гипоксии) организма. В основе всех механизмов лежат три ключевых звена, каждое из которых может быть нарушено по отдельности или в комбинации:

1. Нарушение альвеолярной вентиляции: Это означает, что воздух либо недостаточно эффективно поступает в альвеолы, либо недостаточно полно из них выводится. Примером может быть обструкция дыхательных путей, угнетение дыхательного центра или слабость дыхательных мышц.
2. Нарушение диффузии газов через альвеолярные мембраны: Если альвеолярно-капиллярная мембрана утолщена или повреждена (например, при отёке лёгких, пневмонии, фиброзе), обмен кислорода и углекислого газа между альвеолами и кровью становится затруднённым.
3. Нарушение равномерности распределения кислорода по органам и системам: Даже если газообмен в лёгких происходит адекватно, проблемы с кровообращением (например, шок, сердечная недостаточность) могут препятствовать доставке кислорода к тканям, вызывая клеточную гипоксию.

Клинически эти патогенетические нарушения проявляются триадой симптомов: гипоксией (недостаток кислорода в тканях), гиперкапнией (избыток углекислого газа в крови) и гипоксемией (снижение содержания кислорода в артериальной крови).

На основе доминирующего патогенетического механизма ОДН подразделяется на несколько основных типов:

• Вентиляционная дыхательная недостаточность (гиперкапническая, или ДН 2-го типа): Этот тип связан преимущественно с повреждением механического аппарата вентиляции. Она характеризуется недостаточной альвеолярной вентиляцией (гиповентиляцией), что приводит к накоплению углекислого газа в крови (гиперкапнии, PaCO₂ > 45 мм рт. ст., pH < 7,3). Компенсаторно увеличивается работа дыхания, но даже при максимальном усилии организм не может избавиться от избытка CO₂. Примеры: угнетение дыхательного центра, нервно-мышечные заболевания, тяжёлые обструктивные заболевания лёгких.
• Гипоксемическая дыхательная недостаточность (паренхиматозная, лёгочная, или ДН 1-го типа): Основным проявлением этого типа является артериальная гипоксемия (PaO₂ < 80 мм рт. ст. при вдыхаемом воздухе с фракцией кислорода (FiO₂) ≥ 0,21). Гипоксемия развивается главным образом из-за нарушения регионарного вентиляционно-перфузионного баланса (V/Q-несоответствие) или внутрилёгочного шунтирования крови (когда кровь протекает через невентилируемые участки лёгких). Примеры: пневмония, кардиогенный отёк лёгких, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). При этом PaCO₂ может быть нормальным или даже сниженным из-за компенсаторной гипервентиляции.

Помимо этих двух основных патогенетических типов, выделяют и морфофункциональные:

• Обструктивный тип ОДН: Развивается вследствие нарушения проходимости дыхательных путей на различных уровнях, от гортани до мелких бронхов. Механизмы могут быть разными:
  • Бронхоспазм: Сужение просвета бронхов из-за сокращения гладкой мускулатуры (например, при бронхиальной астме).
  • Отёк: Аллергический или воспалительный отёк слизистой оболочки дыхательных путей.
  • Закупорка просвета: Мокротой, рвотными массами, инородным телом.
  • Деструкция или склероз бронхиальной стенки: (например, при хроническом бронхите, ХОБЛ).
  • Стеноз трахеи и гортани: (например, послеожоговые рубцы, опухоли).

  Обструктивный тип ОДН характерен для хронического бронхита, острого обструктивного бронхита, ХОБЛ, бронхиальной астмы.

• Рестриктивный тип ОДН: Возникает при патологических процессах, которые сопровождаются снижением эластичности лёгочной ткани и ограничением её объёма. Это приводит к уменьшению лёгочных объёмов и затруднению расправления лёгких. Примеры: крупозная пневмония, ателектазы лёгкого (спадание лёгочной ткани), последствия утопления, состояния после обширных резекций лёгких.

Понимание этих патогенетических типов позволяет фельдшеру более точно определить источник проблемы и выбрать наиболее адекватные методы неотложной помощи, направленные на восстановление газообмена.

1.5. Клиническая картина и степени тяжести ОДН

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — это состояние, которое проявляется широким спектром клинических симптомов, отражающих степень кислородного голодания и накопления углекислого газа в организме. Раннее распознавание этих признаков критически важно для своевременного начала лечения.

Ранние признаки ОДН часто включают:

• Тахипноэ: Учащённое дыхание, попытка организма компенсировать недостаток кислорода.
• Удушье, чувство нехватки воздуха: Субъективное ощущение пациента, что он не может вдохнуть достаточно воздуха.
• Возбуждение: Неспецифический признак гипоксии мозга, проявляющийся беспокойством, тревожностью.
• Цианоз: Синюшность кожных покровов и слизистых оболочек, особенно заметная на губах, кончиках пальцев, носогубном треугольнике. Это происходит из-за увеличения концентрации восстановленного гемоглобина в крови.

По мере прогрессирования гипоксии и гиперкапнии клиническая картина усугубляется:

• Нарушение сознания: От спутанности и дезориентации до сопора и гипоксической комы.
• Судороги: Могут возникать при выраженной гипоксии головного мозга.
• Нарушение ритма дыхания: Кроме тахипноэ, могут наблюдаться патологические типы дыхания, такие как дыхание Чейна-Стокса (периоды нарастающего и убывающего дыхания с паузами), Биота (нерегулярные вдохи и выдохи с длительными паузами), а при развитии метаболического ацидоза — дыхание Куссмауля (глубокое, шумное, редкое дыхание).
• Вовлечение дополнительной мускулатуры в дыхательный акт: Пациент использует мышцы шеи, груди, живота для облегчения вдоха и выдоха.
• Вынужденное положение: Больной часто принимает сидячее положение, упираясь руками, с наклоном туловища вперёд (ортопноэ). Это положение несколько облегчает дыхание, позволяя задействовать дополнительные дыхательные мышцы.
• Тахикардия: Учащённое сердцебиение как компенсаторная реакция на гипоксию.

Степени тяжести ОДН оцениваются на основе совокупности клинических признаков и объективных показателей, таких как парциальное давление кислорода (PaO₂) и сатурация кислорода (SpO₂). Эта классификация помогает фельдшеру быстро оценить угрозу для жизни и выбрать адекватную тактику лечения.

Степень ОДН	PaO2 (мм рт. ст.)	PaCO2 (мм рт. ст.)	SpO2 (%)	Клинические проявления
I стадия	60-79	До 35	90-94	Одышка при нагрузке, тахипноэ (20-24 в мин), умеренная тахикардия. Возможно лёгкое психомоторное возбуждение, бледность кожных покровов, акроцианоз. Сознание сохранено.
II стадия	40-59	Увеличивается до 50	75-89	Выраженная одышка в покое, тахипноэ (25-35 в мин), выраженная тахикардия (ЧСС 120-140 в мин), диффузный цианоз. Спутанность сознания, психомоторное возбуждение или апатия.
III стадия	<40	Увеличивается до 80-90 и выше	<75	Критическое состояние. Угнетение сознания вплоть до комы, судороги. Тахипноэ (более 40 в мин) с быстрым переходом в брадипноэ, патологические типы дыхания. Выраженная тахикардия (>140 в мин) или брадикардия, гипотония.

Шкала оценки степени тяжести ОДН также основывается на таких признаках, как уровень сознания, частота дыхательных движений (ЧДД) и состояние кожных покровов. Например, угнетение сознания, ЧДД более 40 в минуту с последующим переходом в брадипноэ, а также выраженный цианоз, являются признаками крайней степени тяжести. Чёткая и быстрая оценка этих параметров позволяет фельдшеру принять решение о срочности и объёме неотложных мероприятий.

Глава 2. Диагностика острой дыхательной недостаточности на догоспитальном этапе

2.1. Клинические проявления, значимые для догоспитальной диагностики

На догоспитальном этапе фельдшер является первым и зачастую единственным специалистом, от которого зависит своевременное распознавание острой дыхательной недостаточности (ОДН). Способность быстро и точно оценить клиническую картину, даже без сложных инструментальных методов, является залогом успеха. Клинические проявления ОДН многообразны и отражают степень гипоксии и гиперкапнии, охватывая дыхательную, сердечно-сосудистую и центральную нервную системы.

Ранние признаки, которые должны насторожить фельдшера, включают:

• Тахипноэ: Учащенное дыхание, частота дыхательных движений (ЧДД) у взрослых более 20-24 в минуту. Это один из наиболее чувствительных ранних индикаторов, указывающих на попытку организма компенсировать недостаток кислорода.
• Удушье и чувство нехватки воздуха: Субъективные жалобы пациента, которые могут варьироваться от дискомфорта до выраженной паники.
• Возбуждение, беспокойство: Это неспецифический, но важный признак церебральной гипоксии. Пациент может быть дезориентирован, агрессивен или, наоборот, апатичен.
• Цианоз: Синюшность кожных покровов и слизистых оболочек. В начале это может быть акроцианоз (синюшность губ, кончиков пальцев, мочек ушей), а по мере прогрессирования — диффузный цианоз. Важно помнить, что цианоз становится заметен при значительном снижении насыщения крови кислородом и может отсутствовать при анемии или отравлении угарным газом.

По мере прогрессирования ОДН клиническая картина усугубляется:

• Нарушение ритма и характера дыхания: Помимо тахипноэ, могут появляться патологические типы дыхания, такие как:
  • Дыхание Чейна-Стокса: Периоды постепенного нарастания глубины и частоты дыхания, сменяющиеся убыванием и паузами.
  • Дыхание Биота: Нерегулярные, поверхностные вдохи и выдохи с длительными паузами.
  • Дыхание Куссмауля: Глубокое, шумное, редкое дыхание, характерное для выраженного метаболического ацидоза.
• Участие вспомогательной мускулатуры: Активное использование мышц шеи (грудино-ключично-сосцевидные), межрёберных мышц, мышц брюшного пресса для усиления вдоха и выдоха. Это проявляется втяжением межрёберных промежутков, надключичных ямок, раздуванием крыльев носа.
• Вынужденное положение: Больной часто сидит, упираясь руками в колени или кровать, наклонив туловище вперёд (ортопноэ). Такое положение облегчает работу дыхательных мышц и увеличивает экскурсию грудной клетки.
• Нарушение сознания: От спутанности и сонливости до сопора и глубокой гипоксической комы. Это крайне тревожный симптом, указывающий на критическую гипоксию головного мозга.
• Судороги: Могут развиваться при глубокой гипоксии и отёке мозга.
• Сердечно-сосудистые проявления: Тахикардия (ЧСС 120-140 в минуту и более), а на поздних стадиях — брадикардия и артериальная гипотензия, указывающие на декомпенсацию кровообращения.

Опытный фельдшер, внимательно оценивая эти признаки в совокупности, может с высокой степенью достоверности заподозрить ОДН и определить её тяжесть ещё до применения инструментальных методов.

2.2. Методы объективной оценки состояния пациента

Помимо визуальной оценки клинических проявлений, фельдшер на догоспитальном этапе должен использовать доступные методы объективной оценки состояния пациента, которые позволяют уточнить степень дыхательной недостаточности и принять решение о дальнейшей тактике.

При осмотре каждого больного первостепенное внимание уделяется признакам дыхательной недостаточности. Это комплексная оценка, включающая:

• Визуальная оценка цвета кожных покровов: Поиск цианоза (губы, ногтевые ложа, мочки ушей, кожа лица). Важно помнить, что при анемии цианоз может быть менее выраженным или отсутствовать вовсе, даже при выраженной гипоксемии.
• Частота и характер дыхания: Подсчёт частоты дыхательных движений (ЧДД) за минуту. Тахипноэ у взрослых (ЧДД > 20-24 в минуту) является одним из первых и наиболее чувствительных признаков. Оценивается также глубина и ритмичность дыхания, наличие инспираторной или экспираторной одышки.
• Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании: Втяжение межреберных промежутков, надключичных ямок, раздувание крыльев носа, напряжение мышц шеи при дыхании.

Измерение жизненных показателей:

• Пульс (ЧСС): При ОДН часто наблюдается тахикардия (ЧСС 120-140 в минуту и более) как компенсаторная реакция на гипоксию. На терминальных стадиях может развиться брадикардия.
• Артериальное давление (АД): Изначально может быть нормальным или слегка повышенным, но по мере прогрессирования ОДН и декомпенсации кровообращения развивается артериальная гипотензия.
• Частота дыхания (ЧДД): Как уже упоминалось, это ключевой показатель.

Оценка уровня сознания пациента:
Нарушение сознания является одним из наиболее тревожных признаков прогрессирующей гипоксии и гиперкапнии, указывающим на поражение центральной нервной системы.

• Более глубокая оценка сознания проводится по Шкале комы Глазго (ШКГ). Значение ≤8 баллов по ШКГ является абсолютным показанием к интубации трахеи и проведению искусственной вентиляции легких (ИВЛ), поскольку указывает на невозможность адекватной защиты дыхательных путей и высокий риск аспирации.

Пульсоксиметрия:
Это неинвазивный метод измерения сатурации крови кислородом (SpO₂) — процента гемоглобина, насыщенного кислородом. Пульсоксиметрия является одним из самых доступных и информативных методов диагностики ОДН на догоспитальном этапе.

• Нормальный уровень SpO₂ у взрослых составляет не менее 95%.
• Снижение до 90-94% соответствует I степени ОДН.
• Уровень 75-89% указывает на II степень ОДН.
• Менее 75% является признаком III степени ОДН и критического состояния.

Устойчивое снижение SpO₂ — характерный и тревожный признак, требующий немедленного вмешательства.

Аускультация легких и сердца:
Позволяет выявить признаки основного заболевания, приведшего к ОДН:

• В легких: Сухие или влажные хрипы (при бронхиальной астме, ХОБЛ, пневмонии, отеке легких), ослабление или отсутствие дыхания (при пневмотораксе, гидротораксе, массивном ателектазе).
• В сердце: Тахикардия, глухость тонов, шумы, характерные для сердечной недостаточности или ТЭЛА.

Хотя исследование газового состава и кислотно-основного состояния крови является «золотым стандартом» для точной диагностики ОДН, на догоспитальном этапе оно, как правило, недоступно. Поэтому фельдшер должен максимально использовать комбинацию клинических признаков и доступных инструментальных методов для постановки предварительного диагноза и определения тяжести состояния.

2.3. Шкалы оценки тяжести состояния на догоспитальном этапе

Для унификации оценки состояния пациентов и оперативного принятия решений на догоспитальном этапе фельдшеры используют различные шкалы и совокупность признаков. Эти инструменты помогают объективизировать состояние больного и определить приоритеты в оказании помощи.

Одна из наиболее известных и широко применяемых шкал для оценки уровня сознания — это Шкала комы Глазго (ШКГ). Эта шкала позволяет количественно оценить состояние центральной нервной системы пациента по трём параметрам:

1. Открывание глаз (E): от 1 (нет реакции) до 4 (спонтанное).
2. Речевая реакция (V): от 1 (нет звуков) до 5 (ориентированная речь).
3. Двигательная реакция (M): от 1 (нет движений) до 6 (выполнение команд).

Сумма баллов варьируется от 3 (глубокая кома) до 15 (ясное сознание). Для фельдшера критически важно помнить, что значение ШКГ ≤ 8 баллов является показанием к немедленной интубации трахеи и началу искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Это связано с тем, что при таком уровне угнетения сознания пациент не способен самостоятельно защитить свои дыхательные пути, что создаёт высокий риск аспирации желудочного содержимого или рвотных масс, усугубляя дыхательную недостаточность.

Помимо ШКГ, общая оценка степени дыхательной недостаточности основывается на совокупности признаков, которые фельдшер наблюдает при первичном осмотре и мониторинге:

• Уровень сознания: От возбуждения и беспокойства до апатии, сопора и комы.
• Частота дыхательных движений (ЧДД): Тахипноэ (>20-24 в минуту) является ранним признаком. Крайне тревожными являются ЧДД >35-40 в минуту или брадипноэ (<10 в минуту), особенно при переходе тахипноэ в брадипноэ, что свидетельствует об истощении дыхательного центра.
• Состояние кожных покровов: Наличие и выраженность цианоза (акроцианоз, диффузный цианоз).
• Участие вспомогательной мускулатуры: Визуальное наблюдение за активностью мышц шеи, межреберных промежутков, крыльев носа.
• Положение пациента: Вынужденное положение (сидя с упором руками) является характерным признаком одышки.
• Показатели пульсоксиметрии (SpO₂): Как было указано в предыдущем разделе:
  • 90-94% — I степень ОДН.
  • 75-89% — II степень ОДН.
  • <75% — III степень ОДН (критическая).

Таким образом, диагностировать ОДН и её степень можно только на основании комплексной оценки всех этих признаков. Ни один изолированный симптом не является достаточным для полного диагноза. Фельдшер должен быть обучен быстро собирать эту информацию, синтезировать её и принимать решения, основываясь на динамике состояния пациента и потенциальной угрозе его жизни. Эти шкалы и критерии служат надёжными ориентирами в условиях дефицита времени и ресурсов догоспитального этапа.

Глава 3. Алгоритмы оказания неотложной помощи фельдшером при острой дыхательной недостаточности

3.1. Общие принципы и последовательность действий фельдшера

Оказание неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности (ОДН) на догоспитальном этапе — это тщательно выверенный алгоритм действий, где каждая минута имеет значение. Фельдшер, находясь на передовой, должен действовать быстро, решительно и в строгом соответствии с протоколами. Первоочередные принципы направлены на обеспечение безопасности и стабильности состояния пациента.

1. Обеспечение личной безопасности медицинского работника. Это золотое правило неотложной медицины. Прежде чем приступить к помощи, фельдшер должен убедиться, что место происшествия безопасно для него самого и его коллег. Это включает оценку рисков (например, загазованность, угроза падения, агрессивное поведение окружающих) и принятие мер по их устранению. Только после этого можно безопасно приближаться к пациенту.

2. Определение и по возможности устранение причины, вызвавшей развитие ОДН. Хотя на догоспитальном этапе не всегда возможно установить точную этиологию, фельдшер должен постараться быстро выявить очевидные и потенциально обратимые причины. Например, если ОДН вызвана обструкцией верхних дыхательных путей инородным телом, его удаление станет ключевым шагом. Если это обострение бронхиальной астмы, то введение бронходилататоров будет приоритетом. Этот этап требует быстрого сбора анамнеза (у пациента или очевидцев) и оценки первичных клинических признаков.

После обеспечения безопасности и первичной оценки, дальнейшие действия фельдшера строятся по чёткому алгоритму, направленному на восстановление адекватного газообмена и стабилизацию жизненно важных функций. Эти действия включают:

• Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.
• Нормализация общих и местных расстройств альвеолярной вентиляции (оксигенотерапия, респираторная поддержка).
• Медикаментозное лечение, направленное на устранение причины или облегчение симптомов.
• Коррекция сопутствующих нарушений (гемодинамических, метаболических).
• Принятие решения о госпитализации и обеспечение безопасной транспортировки.

Каждый из этих этапов будет детально рассмотрен в последующих подразделах, подчеркивая специфические компетенции и действия фельдшера.

3.2. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей

Обеспечение проходимости дыхательных путей является краеугольным камнем в оказании неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности. Без свободной циркуляции воздуха все последующие действия будут малоэффективными. Фельдшер должен владеть широким арсеналом приемов и средств для решения этой задачи.

1. Освобождение больного от тесной одежды и обеспечение притока свежего воздуха. Это первый, казалось бы, простой, но крайне важный шаг. Стесняющая одежда (галстук, воротник, бюстгальтер) может затруднять дыхание. Открытие окна или двери способствует притоку свежего воздуха и снижает концентрацию углекислого газа в помещении.
2. Устранение инородного тела из верхних дыхательных путей.
   • Если пациент в сознании: При наличии инородного тела, вызывающего обструкцию, могут быть эффективны удары между лопатками ладонью (до 5 ударов) или приёмы Геймлиха (абдоминальные толчки). Эти маневры создают повышенное давление в дыхательных путях, способствуя изгнанию инородного тела. Важно выполнять их строго по показаниям и с соблюдением техники.
   • Если пациент без сознания или не способен кашлять эффективно: Необходимо как можно быстрее попытаться визуализировать и удалить инородное тело пальцем (если оно видно и доступно) или с помощью ларингоскопа и щипцов.
3. Придание пациенту оптимального положения.
   • Если пациент в сознании: Придать полусидячее положение (положение Фаулера) с приподнятой головой и верхней частью туловища. Это облегчает работу вспомогательных дыхательных мышц и снижает риск западения языка, а также аспирации патологического секрета или рвотных масс, если таковые имеются.
   • Если пациент без сознания, но самостоятельное дыхание сохранено:
     • Туалет ротоглотки: Немедленно провести тщательный туалет ротоглотки, удалив слизь, мокроту, рвотные массы, кровь или видимые инородные тела с помощью отсоса или пальца, обёрнутого салфеткой.
     • Приём Сафара (запрокидывание головы, поднятие подбородка): Это основной приём для устранения западения языка, который является наиболее частой причиной обструкции верхних дыхательных путей у пациентов без сознания.
     • Устойчивое боковое положение: После туалета ротоглотки и обеспечения проходимости дыхательных путей, если нет подозре��ий на травму шейного отдела позвоночника, пациента следует уложить в устойчивое боковое положение. Это предотвращает западение языка и снижает риск аспирации.
     • Выведение нижней челюсти вперёд (приём Эсмарха) и установка воздуховода: В дополнение к приёму Сафара или как самостоятельный приём при подозрении на травму шейного отдела позвоночника (когда запрокидывание головы противопоказано), выведение нижней челюсти вперёд помогает поднять язык от задней стенки глотки. Для длительного поддержания проходимости дыхательных путей, особенно у пациентов без сознания, необходимо установить орофарингеальный или назофарингеальный воздуховод.

Эти мероприятия должны выполняться фельдшером незамедлительно и последовательно, поскольку восстановление проходимости дыхательных путей является первым и самым критичным шагом в борьбе с ОДН.

3.3. Оксигенотерапия и респираторная поддержка

После обеспечения проходимости дыхательных путей следующим жизненно важным шагом в оказании неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности является адекватная оксигенотерапия и, при необходимости, респираторная поддержка. Эти меры направлены на коррекцию гипоксемии и поддержку функции легких.

Оксигенотерапия:
Цель оксигенотерапии – повысить парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO₂) и тем самым увеличить сатурацию (SpO₂).

• Купирование ОДН I ст.: Часто бывает достаточным проведение оксигенотерапии увлажнённым кислородом. Увлажнение предотвращает пересушивание слизистых оболочек дыхательных путей.
• Параметры подачи кислорода: Оптимальное содержание кислорода во вдыхаемой смеси обычно составляет 35-40%. Кислород подается со скоростью 3-5 л/мин через носовые катетеры (канюли) или лицевую маску наркозного аппарата (или специальную кислородную маску). Носовые катетеры подходят для пациентов с умеренной гипоксемией, в то время как маска обеспечивает более высокую концентрацию кислорода.
• Целевой уровень сатурации кислорода (SpO₂): При проведении оксигенотерапии обычно составляет 90-95%. Для пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) и хронической гиперкапнией целевой SpO₂ может быть ниже (88-92%), чтобы избежать угнетения дыхательного центра из-за устранения гипоксического стимула дыхания.
• Неэффективность кислородных подушек: Кислородные подушки, несмотря на их историческое применение, считаются малоэффективными из-за невозможности точного дозирования кислорода, быстрого истощения и низкой концентрации подаваемого газа. Предпочтение отдается стационарным или переносным кислородным баллонам с редукторами и дозиметрами.

Респираторная поддержка:
При выраженной дыхательной недостаточности, когда самостоятельное дыхание пациента неадекватно, требуется искусственная поддержка.

• Показания к интубации трахеи или применению альтернативных дыхательных устройств:
  • Пациент без сознания (ШКГ ≤ 8 баллов).
  • Выраженная дыхательная недостаточность с частотой дыхательных движений менее 10 или более 35 в минуту.
  • Прогрессирующая гипоксемия, несмотря на максимальную оксигенотерапию.
  • Крайняя степень истощения дыхательной мускулатуры.
• Компетенции фельдшера: Современные стандарты подготовки фельдшеров в РФ предусматривают их компетенцию в обеспечении проходимости верхних дыхательных путей с использованием альтернативных методов (например, ларингеальная маска, комбитьюб) и, в ряде случаев, выполнении интубации трахеи методом прямой ларингоскопии. Ларингеальная маска и комбитьюб являются надгортанными воздуховодами, которые легче устанавливаются, чем эндотрахеальная трубка, и обеспечивают надёжную вентиляцию.
• Коникотомия: В случае невозможности интубации трахеи или применения альтернативных дыхательных устройств (например, при тяжёлом отёке гортани, обструкции на уровне трахеи, выраженной лицевой травме), фельдшер вправе выполнить коникотомию или пункцию крикотиреоидной связки. Это жизнеспасающая процедура, создающая временный доступ к дыхательным путям непосредственно через перстнещитовидную мембрану.
• Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) с помощью ручных респираторов (мешок Амбу): При проведении ИВЛ мешком Амбу рекомендуется поддерживать частоту дыхания 10-12 вдохов в минуту. Объем подаваемого воздуха должен быть достаточным для обеспечения видимого поднятия грудной клетки, но без чрезмерного раздувания, чтобы избежать баротравмы лёгких и регургитации желудочного содержимого. ИВЛ проводится в режиме нормовентиляции, то есть с целью поддержания нормального уровня CO₂.

Эти меры респираторной поддержки позволяют временно или длительно замещать функцию внешнего дыхания, давая время для устранения основной причины ОДН и транспортировки пациента в стационар.

3.4. Медикаментозное лечение ОДН на догоспитальном этапе

Медикаментозное лечение на догоспитальном этапе является важной составляющей комплекса мер по купированию острой дыхательной недостаточности (ОДН). Оно направлено на воздействие на этиологические факторы, облегчение симптомов и стабилизацию состояния пациента.

1. Бронходилататоры при бронхообструктивных состояниях:
Если ОДН вызвана бронхоспазмом (например, при бронхиальной астме, обострении хронической обструктивной болезни легких – ХОБЛ), фельдшер незамедлительно применяет бронходилататоры:

• Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия: Основные препараты выбора — Сальбутамол или Фенотерол. Их вводят через небулайзер, что обеспечивает быстрое и целенаправленное воздействие на бронхи. Небулайзерная терапия позволяет доставить препарат непосредственно в дыхательные пути, вызывая расслабление гладкой мускулатуры бронхов и расширение их просвета. Дозировка и частота применения определяются тяжестью состояния пациента и согласно утвержденным протоколам.
• Системные глюкокортикостероиды (ГКС): При выраженной бронхообструкции, особенно при астматическом статусе, или отсутствии адекватного ответа на бронходилататоры, применяются системные ГКС. Наиболее часто используется Преднизолон в дозе 60-90 мг внутривенно взрослым. ГКС обладают мощным противовоспалительным и противоотечным действием, уменьшая отек слизистой бронхов и снижая гиперреактивность дыхательных путей, однако их эффект развивается не так быстро, как у ингаляционных бронходилататоров.

2. Антибиотикотерапия при аспирации:
При развитии ОДН на фоне аспирации (вдыхания содержимого желудка или ротоглотки) при таких состояниях, как кишечная непроходимость, возникает высокий риск развития аспирационной пневмонии. В этом случае показано немедленное назначение антибиотиков:

• Комбинация пенициллинового ряда с аминогликозидами: Например, ампициллин в сочетании с гентамицином. Этот выбор обусловлен необходимостью перекрыть широкий спектр аэробных и анаэробных бактерий, которые могут попасть в легкие при аспирации. Однако важно помнить, что на первоначальном этапе (в течение первых 24 часов) после аспирации профилактическое применение антибиотиков не всегда показано, так как аспирированное содержимое часто стерильно. Антибиотики назначают при появлении признаков инфекционного воспаления (лихорадка, лейкоцитоз, ухудшение клинической картины).

3. Симптоматическая, противоотечная и противовоспалительная терапия:

• Седативные средства: При выраженном психомоторном возбуждении, которое может усугублять ОДН, могут применяться седативные препараты. Для пациентов в сознании это могут быть лёгкие средства, такие как настойка валерианы или корвалол. При выраженном возбуждении или необходимости премедикации перед интубацией, по назначению врача или в рамках протокола фельдшер может использовать бензодиазепины (например, диазепам, мидазолам) внутривенно.
• Другие препараты: В зависимости от причины ОДН и сопутствующих симптомов, могут быть назначены диуретики при кардиогенном отеке легких, кардиотоники при сердечной недостаточности, а также другие препараты для стабилизации гемодинамики и коррекции метаболических нарушений.

Важно, чтобы фельдшер четко понимал показания и противопоказания к применению каждого препарата, а также его дозировки и возможные побочные эффекты.

3.5. Коррекция сопутствующих нарушений

Купирование острой дыхательной недостаточности (ОДН) не ограничивается лишь восстановлением дыхания и оксигенации. Не менее важным является устранение сопутствующих нарушений, которые могут усугублять состояние пациента и препятствовать стабилизации. Фельдшер должен быть готов к комплексной работе.

1. Срочная санация ротовой полости и носоглотки, аспирационная санация трахеи и бронхов.
   • Ротоглотка и носоглотка: Удаление слизи, мокроты, рвотных масс, крови, видимых инородных тел из верхних дыхательных путей с помощью электроотсоса или аспиратора. Чистые дыхательные пути — это основа для адекватной вентиляции.
   • Трахея и бронхи: При наличии массивного секрета, который пациент не может эффективно откашлять, необходима аспирационная санация трахеи и бронхов через эндотрахеальную трубку (если она установлена) или с использованием специальных катетеров. Эта процедура помогает восстановить проходимость нижних дыхательных путей и улучшить вентиляцию.
2. Аспирация желудочного содержимого.
   • У пациентов с угнетением сознания, рвотой, кишечной непроходимостью или высоким риском аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути, установка назогастрального зонда и аспирация содержимого желудка является важной профилактической мерой. Это снижает риск регургитации и последующей аспирационной пневмонии.
3. Коррекция кислотно-основного состояния (КОС) и водно-электролитного баланса (ВЭБ).
   • Гипогидратация: ОДН часто сопровождается дегидратацией из-за усиленного испарения влаги при тахипноэ, а также может быть вызвана рвотой или диареей. Устранение гипогидратации крайне важно, так как она способствует сгущению мокроты, затрудняя её отхождение.
     • Изотонические кристаллоидные растворы: Для коррекции используются растворы, такие как физиологический раствор (0,9% натрия хлорид) или раствор Рингера. Начальная доза составляет 10 мл/кг массы тела больного, вводится внутривенно. При выраженной дегидратации (например, из-за рвоты или диареи) может потребоваться до 1,5-2 литров жидкости.
     • Добавление электролитов: При необходимости к кристаллоидным растворам могут быть добавлены электролиты для коррекции их дисбаланса. Например, 4% хлорид калия (10-20 мл) или 25% сульфат магния (5-10 мл) могут быть введены при подтверждённом дефиците или по клиническим показаниям, но с осторожностью и под контролем, если возможно.
   • Коррекция КОС: ОДН часто приводит к респираторному ацидозу (из-за гиперкапнии) или смешанным нарушениям КОС. На догоспитальном этапе прямая коррекция КОС (например, введение бикарбоната) применяется редко и только по строгим показаниям, так как она требует лабораторного контроля. Главное – устранить причину: улучшить вентиляцию и оксигенацию.
4. Методы, улучшающие выделение мокроты и её свойства.
   • Постуральный дренаж: Придание пациенту определённого положения (например, с опущенным головным концом кровати, на боку), чтобы использовать силу тяжести для оттока мокроты из поражённых сегментов лёгких.
   • Перкуссионный, вибрационный и вакуумный массаж: Эти физические методы способствуют отхождению мокроты и улучшению её эвакуации из бронхов. Они могут быть применены фельдшером или с его помощью. Важно помнить, что эффективность удаления мокроты значительно повышается при своевременном устранении гипогидратации, поскольку это делает мокроту менее вязкой.

Комплексный подход к коррекции сопутствующих нарушений существенно повышает шансы пациента на выживание и благоприятный исход.

3.6. Показания к госпитализации и принципы транспортировки

После оказания оптимального объёма неотложной помощи на догоспитальном этапе, одним из ключевых решений фельдшера является определение необходимости госпитализации и выбор правильной тактики транспортировки. Это решение напрямую влияет на дальнейшие исходы для пациента.

Показания к госпитализации:
Практически все пациенты с диагностированной острой дыхательной недостаточностью (ОДН) нуждаются в экстренной госпитализации в стационар для дальнейшей диагностики, интенсивной терапии и постоянного мониторинга.

• Состояние, угрожающее жизни: Больные, поступающие в состоянии, угрожающем жизни (например, ОДН II и III стадии, с выраженными нарушениями сознания, гемодинамики), госпитализируются непосредственно в реанимационные отделения, минуя приёмные отделения. Это позволяет максимально сократить время до начала специализированной помощи.
• Нестабильное состояние: Любое ухудшение состояния пациента, несмотря на оказанную догоспитальную помощь, является показанием для госпитализации.
• Отсутствие возможности устранить причину ОДН на месте: Большинство этиологических факторов ОДН требуют стационарного лечения (например, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, травмы).
• Необходимость специализированного оборудования и методов лечения: ИВЛ, инфузионная терапия, лабораторный контроль газов крови и КОС, а также консультации узких специалистов доступны только в стационарных условиях.

Принципы транспортировки:
Правильное тактическое решение обеспечивает не только своевременную доставку больного или пострадавшего, но и минимизацию рисков осложнений во время пути.

• Выбор профильного лечебного учреждения: Фельдшер должен выбрать стационар, который имеет все необходимые ресурсы и специалистов для лечения конкретной причины ОДН (например, кардиологическое отделение при кардиогенном отёке лёгких, пульмонологическое или реанимационное отделение при тяжёлой пневмонии или ОРДС).
• Обеспечение оптимального объёма медицинской помощи на догоспитальном этапе: Перед транспортировкой фельдшер обязан стабилизировать состояние пациента настолько, насколько это возможно в условиях скорой помощи. Это включает поддержание проходимости дыхательных путей, адекватную оксигенотерапию или ИВЛ, стабилизацию гемодинамики, введение необходимых медикаментов. Транспортировка нестабильного пациента без предварительной стабилизации является грубой ошибкой и может привести к фатальным последствиям.
• Постоянный мониторинг во время транспортировки: В ходе транспортировки пациент должен находиться под непрерывным контролем жизненно важных показателей (SpO₂, ЧСС, АД, ЧДД, уровень сознания). Все необходимое оборудование (кислородный баллон, аспиратор, мешок Амбу, монитор) должно быть в рабочем состоянии и доступно.
• Предупреждение развития опасных для жизни осложнений: Несвоевременное выявление, неадекватное или неполное оказание комплекса лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном этапе могут быть прямой причиной летальных исходов. Отказ от госпитализации при наличии показаний или неправильный выбор лечебного учреждения также несут высокие риски.

Таким образом, госпитализация и транспортировка – это не просто перемещение пациента, а продолжение лечебного процесса, требующее от фельдшера высокой квалификации и ответственного подхода.

Глава 4. Необходимые компетенции фельдшера и материально-техническое обеспечение

4.1. Ключевые профессиональные навыки фельдшера

Эффективное оказание неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности (ОДН) требует от фельдшера не только глубоких теоретических знаний, но и отточенных практических навыков. Эти компетенции формируются в процессе обучения и непрерывного профессионального развития, становясь фундаментом спасательной деятельности.

1. Навыки обследования пациентов и выявления ургентных состояний:
Фельдшер должен уметь проводить всестороннее и целенаправленное обследование пациентов для быстрого выявления заболеваний и состояний, требующих оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме, включая ОДН. Это включает:

• Быстрый сбор анамнеза: Опрос пациента (если в сознании) или его родственников/очевидцев о начале симптомов, сопутствующих заболеваниях, аллергиях, принимаемых препаратах.
• Визуальный осмотр: Оценка цвета кожных покровов, наличия цианоза, типа дыхания, участия вспомогательной мускулатуры.
• Пальпация, перкуссия, аускультация: Оценка сердечной деятельности и состояния лёгких (выслушивание хрипов, ослабления дыхания, глухости тонов сердца).
• Оценка неврологического статуса: Уровень сознания по Шкале комы Глазго (ШКГ), зрачковые реакции.
• Измерение жизненных показателей: Пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений (ЧДД), сатурации кислорода (SpO₂) с использованием пульсоксиметра.

2. Навыки выполнения медицинских вмешательств при оказании скорой медицинской помощи в неотложной форме:
Это обширный перечень манипуляций, которые фельдшер обязан выполнять самостоятельно:

• Обеспечение проходимости дыхательных путей: Приёмы Сафара, выведение нижней челюсти, туалет ротоглотки (удаление слизи, рвотных масс), установка воздуховодов (орофарингеальных, назофарингеальных), а также, при наличии показаний и необходимого оборудования, применение надгортанных воздуховодов (ларингеальная маска, комбитьюб) и интубация трахеи методом прямой ларингоскопии.
• Оксигенотерапия: Правильное подключение кислородного баллона, дозирование кислорода, выбор метода доставки (носовые канюли, маска).
• Респираторная поддержка: Искусственная вентиляция лёгких с помощью ручного респиратора (мешок Амбу).
• Внутривенные инъекции и инфузии: Установка периферического венозного катетера, введение лекарственных средств и инфузионных растворов.
• Мониторинг: Использование портативных мониторов для контроля ЭКГ, АД, SpO₂.

3. Специфические навыки по оказанию неотложной помощи при различных причинах ОДН:
Фельдшер должен обладать глубокими знаниями и умениями для дифференцированного подхода к ОДН, вызванной различными патологиями:

• При обструкции дыхательных путей (инородное тело): Приёмы Геймлиха, удары между лопатками, пальцевое удаление инородных тел из ротоглотки. В крайних случаях — выполнение коникотомии или пункции крикотиреоидной связки.
• При бронхиальной астме и астматическом статусе: Быстрое распознавание состояния, небулайзерная терапия бронходилататорами, внутривенное введение глюкокортикостероидов.
• При тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА): Распознавание характерных симптомов (внезапная одышка, тахикардия, боль в груди), оценка гемодинамики, оксигенотерапия, обеспечение венозного доступа.
• При пневмотораксе: Распознавание клинической картины (острая боль, одышка, ослабление дыхания), при напряжённом пневмотораксе — выполнение декомпрессионной плевральной пункции (торакоцентеза), что в ряде регионов может входить в компетенции фельдшера при угрозе жизни.

Таким образом, фельдшер — это многопрофильный специалист, способный быстро оценить ситуацию, провести неотложные манипуляции и стабилизировать состояние пациента до прибытия в стационар, что требует непрерывного обучения и поддержания высокого уровня практических навыков.

4.2. Медицинское оборудование и инструментарий

Эффективность оказания неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности (ОДН) во многом зависит от наличия и исправности специализированного медицинского оборудования и инструментария. Фельдшерская бригада скорой помощи должна быть оснащена всем необходимым для быстрого реагирования на критические состояния.

1. Для обеспечения проходимости дыхательных путей:

• Медицинские воздуховоды: Набор орофарингеальных (ротовых) и назофарингеальных (носовых) воздуховодов различных размеров. Они предотвращают западение языка у пациентов без сознания.
• Ларингоскопы с набором прямых и изогнутых клинков: Необходимы для прямой визуализации голосовых связок при интубации трахеи. Различные размеры клинков (МакКинтош, Миллер) позволяют работать с пациентами разного возраста и анатомического строения.
• Эндотрахеальные трубки различных размеров: Для обеспечения инвазивной вентиляции лёгких. Трубки должны быть стерильными, иметь манжетку для герметизации дыхательных путей и коннектор для подключения к респиратору. Важно иметь широкий диапазон размеров.
• Комбитьюбы и ларингеальные маски: Альтернативные надгортанные дыхательные устройства, которые легче и быстрее устанавливаются, чем эндотрахеальная трубка, и обеспечивают эффективную вентиляцию.
• Проводники (стилеты): Гибкие металлические стержни, вводимые в эндотрахеальную трубку для придания ей необходимой формы и облегчения интубации.
• Шприцы для раздувания манжетки: Необходимы для герметизации эндотрахеальной трубки или комбитьюба/ларингеальной маски после установки.

2. Для оксигенотерапии:

• Кислородные баллоны: Портативные баллоны с медицинским кислородом, оснащенные редукторами для снижения давления и дозиметрами (флоуметрами) для контроля скорости подачи кислорода (в л/мин).
• Кислородные маски и носовые катетеры: Различных размеров и типов (с мешком-резервуаром для высоких концентраций кислорода, без мешка).
• Дыхательные аппараты: Переносные аппараты ИВЛ (при наличии в оснащении бригады) или устройства для неинвазивной вентиляции лёгких (НИВЛ).

3. Для респираторной поддержки:

• Ручные респираторы (например, мешки типа «АМБУ»): Незаменимы для проведения ИВЛ вручную, как при интубации, так и при невозможности самостоятельного дыхания пациента. Должны комплектоваться лицевыми масками разных размеров.

4. Средства для санации ротоглотки:

• Отсос (аспиратор): Портативный электрический или ручной аспиратор для удаления секрета, рвотных масс, крови из ротоглотки и дыхательных путей. Аспиратор должен быть в рабочем состоянии и обладать достаточным разрежением.
• Катетеры для санации трахеи: Различных размеров, стерильные. Важно, чтобы диаметр катетера был в четыре раза меньше внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки, чтобы не создавать полную обструкцию при санации.

5. Общее оснащение:

• Пульсоксиметр: Неинвазивный прибор для измерения SpO₂ и частоты пульса.
• Аппарат для измерения АД и фонендоскоп.
• Переносной дефибриллятор-монитор: Для контроля ЭКГ, SpO₂, АД и, при необходимости, проведения дефибрилляции.
• Укладки и наборы для оказания скорой медицинской помощи: Должны соответствовать требованиям, утвержденным Министерством здравоохранения РФ (Приказ Минздрава РФ от 22.01.2016 г. № 36н). Эти укладки содержат стандартизированный перечень медикаментов и расходных материалов.

Регулярная проверка работоспособности всего оборудования, своевременная замена расходных материалов и доукомплектование укладок — это залог успешной работы фельдшера в критических ситуациях.

4.3. Перечень лекарственных средств для купирования ОДН

Медикаментозное обеспечение фельдшерской бригады скорой помощи является критически важным для эффективного купирования острой дыхательной недостаточности (ОДН) и стабилизации состояния пациента. Перечень лекарственных средств регламентируется нормативными актами и должен быть всегда в наличии и с актуальными сроками годности.

1. Седативные средства:
Используются для купирования психомоторного возбуждения или для премедикации перед инвазивными процедурами (например, интубацией), которые могут усугублять ОДН.

• Настойка валерианы, Корвалол: Могут быть применены для успокоения пациента в сознании, испытывающего тревогу и беспокойство, если его состояние не критическое и нет угнетения сознания.
• Бензодиазепины: Для купирования выраженного психомоторного возбуждения или в качестве премедикации перед интубацией могут применяться Диазепам (например, 2-5 мг внутривенно) или Мидазолам (например, 1-5 мг внутривенно). Эти препараты обладают седативным, анксиолитическим и миорелаксирующим действием, что облегчает выполнение процедур и снижает потребление кислорода. Применение бензодиазепинов должно осуществляться по назначению врача или согласно утвержденным протоколам фельдшером.

2. Изотонические кристаллоидные растворы:
Необходимы для коррекции гипогидратации, поддержания объема циркулирующей крови (ОЦК) и улучшения реологических свойств крови, что способствует разжижению и отхождению мокроты.

• 0,9% раствор натрия хлорида (физиологический раствор), раствор Рингера: Начальная доза составляет 10 мл/кг массы тела больного, вводится внутривенно. При выраженной дегидратации, сопровождающейся рвотой или диареей, может потребоваться до 1,5-2 литров жидкости. Фельдшер должен быть готов к установке венозного доступа и проведению инфузионной терапии.

3. Антибиотики:
Применяются при аспирации на фоне кишечной непроходимости или при подозрении на бактериальную инфекцию, вызвавшую ОДН (например, тяжелая пневмония).

• Антибиотики пенициллинового ряда в сочетании с аминогликозидами: Например, Ампициллин (или другой представитель пенициллинов) и Гентамицин. Эта комбинация обеспечивает широкий спектр антибактериального действия. Важно помнить о принципах рациональной антибиотикотерапии: назначение при появлении признаков инфекции (лихорадка, лейкоцитоз), а не рутинно сразу после аспирации, если аспирированное содержимое изначально стерильно.

4. Бронходилататоры:
Ключевые препараты для купирования бронхоспазма.

• Сальбутамол, Фенотерол: Быстродействующие бета-2-агонисты, применяемые через небулайзер. Они вызывают расширение бронхов, облегчая дыхание.

5. Системные глюкокортикостероиды (ГКС):
Обладают мощным противовоспалительным и противоотечным действием, эффективны при бронхообструктивных состояниях и отёке дыхательных путей.

• Преднизолон: Вводится внутривенно в дозе 60-90 мг взрослым. Действие развивается не сразу, но обеспечивает длительный эффект.

6. Другие вспомогательные средства:

• Диуретики: (например, Фуросемид) при кардиогенном отёке лёгких.
• Вазопрессоры: (например, Дофамин, Норадреналин) при выраженной артериальной гипотензии и шоковых состояниях, по показаниям.
• Противорвотные средства: (например, Метоклопрамид) для предотвращения аспирации.
• Электролиты: 4% хлорид калия, 25% сульфат магния (для коррекции дисбаланса, если есть показания и возможность контроля).

Перечень лекарственных средств должен быть не только полным, но и регулярно пополняться, а фельдшер должен быть обучен правилам их хранения, применения и возможных побочных эффектов.

Глава 5. Значение ранней догоспитальной помощи и факторы улучшения качества

5.1. Влияние своевременной помощи на исходы ОДН

Актуальность диагностики, профилактики развития и эффективного устранения острой дыхательной недостаточности (ОДН) на догоспитальном этапе невозможно переоценить. Это состояние является одним из наиболее распространённых и жизнеугрожающих спутников любого критического состояния организма, даже в отсутствие первичного поражения легких. От скорости и качества действий фельдшера в первые минуты и часы зависит не только прогноз для жизни пациента, но и степень восстановления его здоровья в дальнейшем.

Критическая важность раннего вмешательства:

• Высокий риск летального исхода: ОДН развивается стремительно, и её позднее распознавание или неадекватное лечение могут привести к летальному исходу в кратчайшие сроки. Время, в данном случае, равно жизни.
• Предотвращение необратимых повреждений: Длительная гипоксия (недостаток кислорода) вызывает необратимые изменения в тканях и органах, особенно в головном мозге, сердце и почках. Своевременное восстановление адекватной оксигенации предотвращает или минимизирует эти повреждения, улучшая долгосрочные исходы.
• Остановка каскада патологических реакций: ОДН запускает каскад компенсаторных, а затем и декомпенсаторных реакций в организме, усугубляя основное заболевание. Раннее купирование ОДН прерывает этот порочный круг, предотвращая дальнейшее ухудшение состояния.
• Улучшение ответа на последующее лечение: Пациенты, получившие адекватную догоспитальную помощь при ОДН, гораздо лучше переносят транспортировку и последующее стационарное лечение, так как их организм не находится в состоянии глубокой декомпенсации.

Значение фельдшера как ключевого звена:
Именно фельдшер, как первый медицинский работник, контактирующий с пациентом вне стен больницы, играет решающую роль. Его значение заключается в формировании постоянной профессиональной настороженности в отношении ОДН. Это означает не просто знание симптомов, а способность быстро анализировать клиническую картину, предвидеть развитие критических состояний и принимать молниеносные решения.

Принципы оказания неотложной медицинской помощи фельдшером/помощником участкового врача на догоспитальном этапе являются ключевыми для благоприятного исхода. Эти принципы включают:

• Быструю и точную диагностику: В основе которой лежит клиническая оценка и доступные инструментальные методы (например, пульсоксиметрия).
• Немедленное обеспечение проходимости дыхательных путей: Использование всех доступных приёмов и средств.
• Адекватную оксигенотерапию и респираторную поддержку: Выбор оптимального метода и дозировки.
• Стабилизацию гемодинамики и коррекцию метаболических нарушений: Инфузионная терапия, медикаментозное лечение.
• Правильное тактическое решение о госпитализации: Выбор профильного стационара и обеспечение безопасной транспортировки.

Несвоевременное выявление и отсутствие комплекса лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном этапе могут быть прямой причиной летальных исходов. Это подтверждает, что компетенции и оперативность фельдшера — это не просто важные, а критически важные факторы в борьбе за жизнь пациентов с ОДН.

5.2. Факторы, влияющие на эффективность оказания помощи

Эффективность оказания неотложной помощи фельдшером при острой дыхательной недостаточности (ОДН) — это результат воздействия множества факторов. Понимание этих факторов позволяет не только оценить текущий уровень помощи, но и разработать стратегии для его улучшения.

1. Постоянная профессиональная настороженность фельдшера: Это ключевой фактор. Фельдшер должен всегда быть готов к тому, что любое критическое состояние, даже на первый взгляд не связанное с дыхательной системой, может сопровождаться или привести к ОДН. Это требует глубоких знаний патофизиологии, умения быстро сопоставлять симптомы и предвидеть возможное ухудшение. Профессиональная настороженность позволяет не упустить ранние, едва заметные признаки надвигающейся катастрофы.
2. Раннее выявление признаков ухудшения: Недостаточно просто распознать ОДН в развёрнутой стадии. Гораздо важнее заметить первые, часто неспецифические признаки, указывающие на риск её развития или прогрессирования. Например, небольшое повышение ЧДД, лёгкое беспокойство, снижение SpO₂ на 1-2% — всё это требует внимания и активных действий. Своевременная реакция на эти «тревожные звоночки» позволяет начать вмешательство до того, как состояние пациента станет критическим.
3. Своевременное устранение гипогидратации для повышения эффективности удаления мокроты: Этот фактор часто недооценивается. Гипогидратация (обезвоживание) приводит к сгущению бронхиального секрета, делая его вязким и трудноотделяемым. Это, в свою очередь, усугубляет обструкцию дыхательных путей и снижает эффективность вентиляции. Раннее и адекватное восполнение объёма жидкости с помощью инфузионной терапии изотоническими растворами (как было упомянуто, 10 мл/кг массы тела, а при выраженной дегидратации до 1,5-2 л) помогает разжижать мокроту, облегчая её отхождение и санацию дыхательных путей.
4. Правильное тактическое решение при госпитализации: Это включает два основных аспекта:
   • Выбор профильного лечебного учреждения: Фельдшер должен не просто доставить больного в ближайшую больницу, а выбрать стационар, который наилучшим образом соответствует его состоянию и предполагаемой этиологии ОДН. Например, пациент с острым инфарктом миокарда и кардиогенным отеком легких нуждается в кардиореанимации, а пациент с тяжелой черепно-мозговой травмой и угнетением дыхания – в нейрореанимации.
   • Оптимальный объем медицинской помощи до транспортировки: Перед транспортировкой фельдшер обязан оказать оптимальный объем медицинской помощи, направленный на стабилизацию состояния. Нестабильный пациент требует максимальной стабилизации на месте, чтобы избежать ухудшения в дороге. Только после этого можно безопасно и в кратчайшие сроки доставить пациента, тем самым предупреждая развитие опасных для жизни осложнений.

Эти факторы взаимосвязаны и образуют единую систему, в которой каждый элемент играет свою роль. Ослабление одного из них неизбежно сказывается на общей эффективности помощи.

5.3. Пути улучшения качества догоспитальной помощи при ОДН

Постоянное стремление к совершенствованию — это неотъемлемая часть современной медицины, особенно в условиях неотложной помощи. Улучшение качества догоспитальной помощи при острой дыхательной недостаточности (ОДН) требует комплексного подхода, затрагивающего образование, практические навыки и материально-техническое обеспечение.

1. Повышение квалификации фельдшеров и непрерывное медицинское образование:

• Регулярные курсы усовершенствования: Фельдшеры должны проходить систематическое обучение, включающее последние достижения в области реаниматологии, пульмонологии и неотложной медицины. Это позволит им быть в курсе новых клинических рекомендаций, медикаментов и технологий.
• Тематические семинары и вебинары: Посвященные конкретным аспектам ОДН, например, дифференциальной диагностике, особенностям ведения пациентов с ХОБЛ или астмой, тактике при ТЭЛА.
• Изучение доказательной медицины: Обучение критическому анализу научных данных для выбора наиболее эффективных и безопасных методов лечения.
• Развитие навыков принятия решений: Т��енинги, направленные на отработку алгоритмов действий в условиях ограниченного времени и стресса, с использованием симуляционных технологий.

2. Регулярное практическое обучение и симуляционные тренинги:

• Отработка навыков на манекенах и симуляторах: Это позволяет фельдшерам многократно повторять сложные манипуляции (интубация трахеи, коникотомия, установка воздуховодов, проведение ИВЛ мешком Амбу) в условиях, максимально приближенных к реальным, но без риска для пациента.
• Сценарий-ориентированные тренинги: Разработка и прохождение сценариев, имитирующих различные клинические случаи ОДН, с оценкой действий фельдшера и последующим разбором ошибок.
• Командные тренировки: Отработка взаимодействия внутри бригады скорой помощи, что критически важно для слаженной работы в стрессовой ситуации.

3. Совершенствование материально-технической базы бригад скорой помощи:

• Актуализация оснащения: Регулярная закупка и обновление современного медицинского оборудования (портативные мониторы с расширенными функциями, современные аппараты ИВЛ, видеоларингоскопы, устройства для контроля проходимости дыхательных путей).
• Постоянное наличие расходных материалов: Обеспечение бесперебойного снабжения всем необходимым: эндотрахеальными трубками всех размеров, ларингеальными масками, комбитьюбами, катетерами для санации, инфузионными системами.
• Достаточное количество и ассортимент лекарственных средств: Своевременное пополнение укладок всеми необходимыми препаратами, с учётом современных рекомендаций и требований.
• Обеспечение исправности оборудования: Регулярное техническое обслуживание и проверка работоспособности всех устройств.

4. Внедрение и строгое соблюдение обновленных клинических протоколов и стандартов:

• Актуализация внутренних протоколов: Регулярный пересмотр и обновление алгоритмов оказания помощи при ОДН в соответствии с последними национальными и международными клиническими рекомендациями.
• Систематическое обучение по новым протоколам: Все фельдшеры должны быть ознакомлены с изменениями и обучены их применению на практике.
• Контроль качества оказания помощи: Внедрение систем аудита и контроля за соблюдением протоколов, анализ клинических случаев и ошибок для выявления «узких мест» и их устранения.

Эти пути улучшения, действуя в синергии, позволят значительно повысить качество и эффективность догоспитальной помощи при ОДН, что в конечном итоге скажется на снижении летальности и улучшении исходов для пациентов.

Глава 6. Профилактические меры и нормативно-правовое регулирование деятельности фельдшера

6.1. Профилактика ухудшения состояния у пациентов с риском ОДН

Профилактика ухудшения состояния, ведущего к острой дыхательной недостаточности (ОДН), является не менее важной задачей фельдшера, чем непосредственное купирование развившегося состояния. Это требует проактивного подхода и умения распознавать потенциальные риски.

1. Действия фельдшера при выявлении скрытой дыхательной недостаточности:

• Скрытая дыхательная недостаточность — это состояние, при котором показатели газового состава крови находятся на границе нормы или незначительно отклонены, но при нагрузке (например, при движении, психоэмоциональном стрессе) происходит быстрое и значительное снижение оксигенации. В таких случаях пациент может жаловаться на одышку, утомляемость, но в покое эти симптомы могут быть минимальными.
• Профилактические действия: При выявлении скрытой дыхательной недостаточности фельдшер должен:
  • Обеспечить покой: Минимизировать физическую активность пациента.
  • Мониторинг: Начать тщательный мониторинг SpO₂, ЧДД, ЧСС, АД.
  • Оксигенотерапия: При малейших признаках десатурации или ухудшения состояния начать подачу кислорода в низких концентрациях.
  • Оценка рисков: Выявить и, по возможности, устранить факторы, которые могут спровоцировать ОДН (например, отказ от курения, контроль хронических заболеваний).
  • Образование пациента: Проинструктировать пациента о важности соблюдения режима, приёма назначенных препаратов и необходимости обращения за медицинской помощью при ухудшении.

2. Раннее выявление признаков ухудшения состояния у пациентов с риском развития ОДН:

• Фельдшер должен быть особенно внимателен к пациентам с хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ, бронхиальная астма), сердечно-сосудистыми патологиями, сахарным диабетом, ожирением, а также к пожилым людям и пациентам после травм или операций.
• Ключевые признаки ухудшения:
  • Увеличение частоты дыхательных движений (даже незначительное).
  • Появление или усиление одышки.
  • Изменение цвета кожных покровов (бледность, лёгкий цианоз).
  • Изменение поведения (беспокойство, сонливость).
  • Снижение SpO₂, даже на несколько процентов.
  • Увеличение частоты сердечных сокращений.
• Проактивный подход: При появлении этих признаков необходимо не ждать развития выраженной ОДН, а незамедлительно начать действия по её профилактике: оксигенотерапию, коррекцию сопутствующих нарушений, при необходимости — экстренную госпитализацию.

3. Рациональный подход к профилактическому применению антибиотиков при аспирации:

• На первоначальном этапе заболевания при аспирации профилактическое применение антибиотиков не показано, так как аспирированное содержимое обычно стерильно в течение 24 часов. Это важный принцип, основанный на доказательной медицине. Ненужное назначение антибиотиков способствует развитию антибиотикорезистентности и не предотвращает химический пневмонит, вызванный аспирацией.
• Показания к антибиотикотерапии: При появлении лихорадки, лейкоцитоза и других признаков присоединения инфекционного компонента (например, ухудшение кашля, появление гнойной мокроты, инфильтративные изменения на рентгенограмме легких) необходима антибиотикотерапия. Выбор антибиотика должен основываться на предполагаемом спектре возбудителей (например, комбинация пенициллинового ряда с аминогликозидами, как было упомянуто ранее).

Соблюдение этих профилактических мер позволяет фельдшеру не только эффективно реагировать на уже развившуюся ОДН, но и предотвращать её развитие или прогрессирование, тем самым значительно улучшая прогноз для пациентов.

6.2. Нормативно-правовая база деятельности фельдшера в РФ

Деятельность фельдшера в Российской Федерации, особенно при оказании неотложной помощи, строго регламентируется рядом нормативно-правовых актов. Знание и соблюдение этих документов является обязательным условием для законной и эффективной работы, а также для защиты прав как медицинского работника, так и пациента.

Ниже представлен полный список ключевых документов, регулирующих деятельность фельдшера при оказании неотложной помощи, с краткой аннотацией их содержания:

1. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
   

   Суть: Является основополагающим документом, определяющим правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан в РФ. Он регулирует все аспекты здравоохранения, включая права и обязанности медицинских работников, порядок оказания медицинской помощи, принципы лицензирования медицинской деятельности и контроля качества. Для фельдшера это базовый закон, устанавливающий общий контекст его профессиональной деятельности.

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»».
   

   Суть: Устанавливает общие правила организации анестезиолого-реанимационной помощи. Поскольку острая дыхательная недостаточность является одним из критических состояний, требующих реанимационных мероприятий, этот приказ определяет принципы и требования к лечению таких состояний, включая оснащение, штатные нормативы и алгоритмы действий, в том числе на догоспитальном этапе.

3. Приказ Минздрава России от 20 июня 2013 г. № 388н (с изменениями, внесенными Приказом Минздрава РФ от 22.01.2016 г. № 33н, Приказом Минздрава РФ от 05.05.2016 г. № 283н) «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи».
   

   Суть: Это один из наиболее важных документов для фельдшера скорой помощи. Он детально регламентирует организацию и оказание скорой медицинской помощи, включая:

   • Требования к структуре и оснащению подразделений скорой помощи.
   • Функции медицинского персонала (включая фельдшера).
   • Алгоритмы действий при различных неотложных состояниях, таких как ОДН.
   • Порядок вызова бригад, время доезда, маршрутизация пациентов.

4. Приказ Минздрава России от 22.01.2016 г. № 36н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи».
   

   Суть: Этот приказ определяет обязательный перечень медикаментов и медицинского оборудования, которое должно находиться в укладках и наборах фельдшера скорой помощи. Он гарантирует, что у фельдшера будет все необходимое для обеспечения неотложной помощи, в том числе при ОДН, и является основой для проверки готовности бригады.

5. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
   

   Суть: Определяет показатели и методики для оценки эффективности и соответствия оказанной медицинской помощи установленным стандартам и протоколам. Для фельдшера это инструмент, позволяющий понять, насколько его действия соответствуют требованиям, и выявить области для улучшения. Оценка качества включает анализ своевременности, правильности диагностики и лечения, а также исходов для пациента.

Эти документы формируют правовое поле, в котором действует фельдшер, и являются основой для его профессиональной подготовки, лицензирования и контроля деятельности. Строгое следование им не только обеспечивает законность действий, но и гарантирует высокое качество и безопасность медицинской помощи.

Заключение

Наше исследование, посвящённое значению фельдшера в оказании неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности, убедительно демонстрирует, что этот специалист является ключевым звеном в цепи спасения жизней на догоспитальном этапе. Мы детально проанализировали комплексную природу ОДН, от её определения и классификации до сложнейших этиологических и патогенетических механизмов. Актуальная статистика неумолимо подтверждает, что ОДН — это не редкость, а широко распространённое и крайне опасное состояние, уносящее тысячи жизней, причём до 70% летальных исходов при госпитальных пневмониях в пожилом возрасте указывают на критическую важность каждого этапа помощи.

В ходе работы мы осветили исчерпывающие диагностические критерии и клинические проявления, которые фельдшер должен уметь распознавать молниеносно, опираясь не только на инструментальные данные, но и на тонкости визуальной оценки и анамнеза. Отточенные алгоритмы оказания неотложной помощи, включающие обеспечение проходимости дыхательных путей, рациональную оксигенотерапию, адекватную респираторную поддержку, медикаментозное лечение и коррекцию сопутствующих нарушений, были представлены как последовательная дорожная карта действий фельдшера. Мы подчеркнули, что фельдшер не просто исполнитель, но и тактик, способный принимать решения об интубации трахеи, применении альтернативных дыхательных устройств и даже коникотомии, а также осуществлять сложную инфузионную терапию для коррекции гипогидратации и электролитных нарушений.

Систематизация необходимых компетенций, перечня оборудования и лекарственных средств подчеркнула высокую квалификацию, требуемую от фельдшера. От умения проводить полное обследование до использования высокотехнологичного оборудования и эффективного применения медикаментов — каждая деталь имеет значение.

Особое внимание было уделено критической важности ранней догоспитальной помощи. Своевременное распознавание и адекватное вмешательство фельдшера напрямую влияют на исходы заболевания, предотвращая необратимые повреждения и летальные исходы. Факторы, влияющие на эффективность помощи – от профессиональной настороженности до своевременной коррекции гипогидратации – были рассмотрены как ключевые точки для улучшения качества догоспитальной помощи.

Наконец, мы представили полную нормативно-правовую базу, регулирующую деятельность фельдшера в РФ. Эти документы не только обеспечивают законность действий, но и служат ориентиром для поддержания высоких стандартов оказания медицинской помощи.

Таким образом, данное исследование подтверждает, что фельдшер является не просто «первой помощью», а высококвалифицированным специалистом, чьи компетенции, оперативность и ответственность определяют качество неотложной помощи при ОДН. Данная работа имеет практическую значимость для студентов медицинских специальностей, предоставляя глубокие знания и систематизированную информацию, необходимую для подготовки будущих специалистов и непрерывного улучшения качества медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Список использованной литературы

1. Авдеев, С. Н. Дыхательная недостаточность: определение, классификация, подходы к диагностике и терапии. В кн.: Респираторная медицина: руководство / под ред. А. Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 2. С. 658–668.
2. Авдеев, С. Н. Кислородотерапия при острой дыхательной недостаточности // Доктор. Ру. 2009. №5(49). С. 59-65.
3. Верткин, А. Л., Похорович, Е. А. Острая дыхательная недостаточность: алгоритм неотложной помощи // Доктор. Ру. 2007. №2(33). С. 56-58.
4. Верткин, А. Л. Руководство для фельдшеров и медсестер. М.: Медицинская практика, 2008. 468 с.
5. Внутренние болезни: учебник. В 2 т. / под ред. В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, Н. А. Мухина. 3-е изд., испр. и доп. 2013. Т. 1. 960 с.
6. Нагорная, Н. В. Острая дыхательная недостаточность // Новости медицины и фармации. 2011. №8. С. 24-27.
7. Основы реаниматологии: учебник / С. А. Сумин, Т. В. Окунская. 2013. 688 с.
8. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации / под ред. А. Г. Мирошниченко, В. В. Руксина. 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: Невский Диалект; БХВ-Петербург, 2004. 224 с.
9. Руководство по скорой медицинской помощи. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 816 с.
10. Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия: учебник для средних медицинских учебных заведений / А. Н. Нагнибеда. 2-е изд., испр. и доп. СПб.: СпецЛит, 2008. 399 с.
11. Скорая медицинская помощь: краткое руководство / под ред. А. Г. Мирошниченко, В. В. Руксина, В. М. Шайтор. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 320 с.
12. Теоретические основы сестринского дела: учебник / Мухина С. А., Тарновская И. И. 2-е изд., исправл. и доп. 2010. 368 с.
13. Фельдшер скорой помощи: руководство / А. Н. Нагнибеда. СПб.: СпецЛит, 2009. 253 с.
14. Фельдшер скорой помощи / К. К. Шелехов, Э. В. Смолева, Л. А. Степанова; под ред. Б. В. Кабарухина. Изд. 7-е. Ростов н/Д: Феникс, 2009. 477 с.
15. Острая дыхательная недостаточность — Медси. URL: https://medsi.ru/articles/ostraya-dykhatelnaya-nedostatochnost/ (дата обращения: 31.10.2025).
16. Острая дыхательная недостаточность. Принципы оказания неотложной медицинской помощи фельдшером / помощником участкового врача на догоспитальном этапе // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ostraya-dyhatelnaya-nedostatochnost-printsipy-okazaniya-neotlozhnoy-meditsinskoy-pomoschi-feldsherom-pomoschnikom-uchastkovogo-vracha-na (дата обращения: 31.10.2025).
17. Острая дыхательная недостаточность – диагностика и лечение в СПб — Лахта Клиника. URL: https://lakhtaclinic.ru/articles/ostraya-dyhatelnaya-nedostatochnost/ (дата обращения: 31.10.2025).
18. Острая дыхательная недостаточность: причины, симптомы и лечение у врача пульмонолога в МКЦ «Проксима» (г. Сочи). URL: https://proxima-sochi.ru/directions/pulmonologiya/ostraja-dyhatelnaja-nedostatochnost/ (дата обращения: 31.10.2025).
19. Острая дыхательная недостаточность — причины, симптомы, диагностика и лечение — med-akademiya.ru. URL: https://med-akademiya.ru/ostraya-dyhatelnaya-nedostatochnost/ (дата обращения: 31.10.2025).
20. Интенсивная терапия заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью — Белорусский государственный медицинский университет. URL: https://rep.bsmu.by/bitstream/handle/bsmu/2747/2_3-2007.pdf (дата обращения: 31.10.2025).
21. Острая дыхательная недостаточность — курс «Экстремальная и военная медицина» — Пензенский государственный университет. URL: http://dep_pm_pims.pnzgu.ru/files/dep_pm_pims.pnzgu.ru/str_medicina/odn.pdf (дата обращения: 31.10.2025).
22. Острая дыхательная недостаточность – неотложная помощь — Клиника Подологии Москва. URL: https://clinicapodo.ru/meditsinskie-uslugi/konsultatsiya-terapevta/ostraya-dyhatelnaya-nedostatochnost/ (дата обращения: 31.10.2025).
23. Курс Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности -36 ч. — Медпрофстандарт. URL: https://medprofstandart.ru/product/neotlozhnaya-pomoshch-pri-ostroy-dyhatelnoy-nedostatochnosti-36-ch/ (дата обращения: 31.10.2025).
24. Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью — Городская клиническая больница. URL: https://www.gkb-40.ru/upload/iblock/2b8/klinicheskie-rekomendatsii-s-dn-2017.pdf (дата обращения: 31.10.2025).
25. Доделия, В. Ш. Диагностика и принципы лечения острой дыхательной недостаточности на догоспитальном этапе — Кафедра скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета. URL: https://online.zakon.kz/Document/?doc_id=31355486 (дата обращения: 31.10.2025).
26. Волчков, В. А., Титова, О. Н., Черный, С. М. Глава 3. Оказание скорой медицинской помощи при пульмонологических заболеваниях — (Национальное руководство «Скорая медицинская помощь»). URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970460398.html (дата обращения: 31.10.2025).
27. АЛГОРИТМЫ оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации — ИП Шевченко В. И., 2018. URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785906232303.html (дата обращения: 31.10.2025).
28. Клинические протоколы оказания скорой медицинской помощи взрослому населению. URL: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970445654.html (дата обращения: 31.10.2025).
29. Оказание скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению — Министерство здравоохранения Республики Беларусь. URL: http://www.minzdrav.gov.by/upload/dadvfiles/03_07_2017_1/protokol_n-1030_v.pdf (дата обращения: 31.10.2025).
30. Шкала оценки степени тяжести ОДН — PROSMP. URL: https://prosmpr.ru/shkala-ocenki-stepeniya-tyazhesti-odn/ (дата обращения: 31.10.2025).