Шизофрения: Всесторонний Академический Анализ от Клиники до Судебно-Психиатрической Экспертизы

Шизофрения, одно из наиболее сложных и многогранных психических расстройств, представляет собой вызов как для клинической психиатрии, так и для судебной практики. Характеризующаяся глубокими искажениями мышления, восприятия и эмоциональной сферы, она затрагивает миллионы жизней по всему миру. По статистике, распространённость шизофрении достигает 0,7-1% населения Земли, что делает её не только значимой медицинской, но и острой социальной проблемой. В России, например, около 570 тысяч человек находятся под наблюдением психиатрической службы с этим диагнозом, что составляет 0,4% от общего населения. Эти цифры красноречиво свидетельствуют о масштабности проблемы и необходимости глубокого, всестороннего изучения данного заболевания.

Настоящий доклад призван обеспечить всесторонний и академически обоснованный обзор шизофрении, охватывая её клинические аспекты, динамику течения, прогностические факторы и, что особенно важно, особенности судебно-психиатрической оценки. Ориентированный на студентов медицинских и юридических вузов, ординаторов и специалистов в области психиатрии, клинической психологии и юриспруденции, он ставит своей целью не только систематизировать имеющиеся знания, но и углубить понимание ключевых нюансов этого сложного расстройства. Мы рассмотрим историческую эволюцию представлений о шизофрении, современные классификации, детализируем клинические проявления, исследуем этиологию и патогенез, а также проанализируем принципы судебно-психиатрической экспертизы и правовые последствия диагноза в различных возрастных группах. Такой комплексный подход позволит сформировать целостную картину заболевания и подготовить специалистов к эффективной работе с пациентами, страдающими шизофренией.

Исторический Контекст и Современные Концепции Шизофрении

Изучение шизофрении — это долгий путь от первых разрозненных наблюдений до формирования сложной мультифакториальной концепции, который демонстрирует не только прогресс научной мысли, но и отражает меняющееся отношение общества к психическим заболеваниям.

Этапы формирования концепции шизофрении

История психиатрии насыщена попытками осмыслить и систематизировать явления, которые сегодня мы обозначаем как шизофрению. Первые важные шаги были сделаны в XIX веке. В 1890 году выдающийся русский психиатр В.Х. Кандинский представил свою концепцию «идеофрении», предвосхитив многие современные идеи о расстройствах мышления. Он описал группу психозов, при которых доминируют нарушения умственной деятельности, заложив основы для дальнейших исследований.

Переломным моментом стало появление работы немецкого психиатра Эмиля Крепелина в 1893 году. Крепелин, стремясь к строгой систематизации психических расстройств, выделил «деменцию прекокс» (раннее слабоумие) как отдельную нозологическую единицу. Он чётко отграничил её от маниакально-депрессивного психоза, основываясь на течении заболевания: «деменция прекокс» характеризовалась прогрессирующим снижением интеллектуальных способностей и эмоциональным опустошением, начинающимся в молодом возрасте. Этот подход заложил основу для современной диагностической системы, хотя и был слишком пессимистичным в отношении прогноза.

Однако термин «шизофрения» ввёл в оборот швейцарский психиатр Эйген Блейлер в 1908 году. Он критически переосмыслил крепелиновскую «деменцию прекокс», доказав, что заболевание не всегда ведёт к слабоумию и может проявляться в любом возрасте. Блейлер акцентировал внимание не на слабоумии, а на «расщеплении разума» – нарушении единства психических процессов, что отражено в самом названии (от греч. schizo — разделять, расщеплять, phren — ум, разум). Он описал так называемые «четыре А» – аутизм, амбивалентность, аффективные нарушения и ассоциативные нарушения – как основные симптомы, которые он считал первичными. Вклад Блейлера был огромен, так как он сместил фокус с неизбежной деменции на специфические нарушения мышления и аффекта.

Современное определение шизофрении

Сегодня шизофрения понимается как гетерогенное мультифакториальное расстройство с неизвестной этиологией. Это означает, что не существует единой причины её возникновения, а скорее комплексное взаимодействие генетических, биологических, психологических и социальных факторов. Основными характеристиками заболевания являются существенные искажения мышления и восприятия, а также неадекватные аффекты.

Важно отметить, что, вопреки ранним представлениям, ясное сознание и основные интеллектуальные способности у пациентов с шизофренией обычно сохраняются, по крайней мере, на ранних стадиях. Однако с течением времени может наблюдаться снижение познавательных способностей, что проявляется в виде когнитивных нарушений. Эти нарушения включают расстройства краткосрочной и отсроченной вербальной и невербальной памяти, снижение концентрации и переключаемости внимания, замедление скорости речи, письма и ответа, психомоторную заторможенность, а также нарушение исполнительных функций. По данным исследований, до 75% пациентов испытывают когнитивные симптомы, которые могут проявляться даже до появления очевидных психотических признаков и существенно влияют на социальное функционирование. Это подчеркивает, что шизофрения — это не просто «расщепление разума», а сложное, многогранное заболевание, требующее комплексного подхода к диагностике и лечению.

Классификация и Эпидемиология Шизофрении

Понимание шизофрении невозможно без чёткой систематизации её форм и анализа распространённости. Современные классификации, такие как МКБ и DSM, постоянно развиваются, отражая новые научные данные и клинический опыт.

Классификация шизофрении по МКБ-10

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) долгое время служила основным инструментом для диагностики шизофрении. Она выделяла различные формы на основе преобладающей симптоматики, что помогало в клинической практике, хотя и вызывало дискуссии о валидности этих подтипов. К основным формам шизофрении по МКБ-10 относятся:

• Параноидная шизофрения (F20.0): Характеризуется преобладанием бредовых идей (чаще всего преследования, отношения, величия) и галлюцинаций (преимущественно слуховых), при этом формальные нарушения мышления и аффективное уплощение могут быть менее выражены. Обычно дебютирует в более позднем возрасте по сравнению с другими формами.
• Гебефреническая шизофрения (F20.1): Отличается ранним началом (обычно в подростковом или молодом взрослом возрасте), выраженными аффективными нарушениями (неадекватность, дурашливость), разорванностью мышления, бессвязной речью и дезорганизованным поведением. Прогноз часто менее благоприятен из-за быстрого нарастания негативной симптоматики.
• Кататоническая шизофрения (F20.2): Доминируют психомоторные нарушения, такие как ступор (обездвиженность, мутизм, негативизм), возбуждение (бесцельное, хаотичное), восковая гибкость, эхолалия, эхопраксия. Эти состояния могут сменять друг друга.
• Недифференцированная шизофрения (F20.3): Диагностируется, когда состояние соответствует общим критериям шизофрении, но не подпадает под описание параноидной, гебефренической или кататонической формы, либо имеет смешанную симптоматику, не позволяющую выделить доминирующий тип.
• Остаточная (резидуальная) шизофрения (F20.5): Характеризуется наличием хронических негативных симптомов и признаков дефекта после одного или нескольких психотических эпизодов, при этом продуктивная симптоматика (бред, галлюцинации) минимальна или отсутствует. Это фаза стабилизации, когда болезнь переходит в хроническое течение.
• Простая шизофрениЯ (F20.6): Проявляется постепенным нарастанием негативных симптомов (апатия, абулия, социальная изоляция) без выраженных продуктивных психотических эпизодов. Диагностика часто затруднена из-за неспецифичности начальных проявлений.

Кроме того, в МКБ-10 в адаптированной для РФ версии выделялись подтипы шизотипического расстройства (F21), которые могли быть ошибочно диагностированы как шизофрения, но имели менее выраженную и специфическую симптоматику. К ним относились латентная (F21.1), псевдоневротическая (F21.3), псевдопсихопатическая (F21.4) и «бедная симптомами» (F21.5) шизофрении.

Диагностические критерии МКБ-11: Новые подходы и их обоснование

МКБ-11, вступившая в силу с 2022 года, привнесла существенные изменения в классификацию шизофрении. Наиболее радикальным шагом стал отказ от разделения шизофрении на подтипы (такие как параноидная, гебефреническая, кататоническая). Это решение обосновано многочисленными исследованиями, показавшими отсутствие подтверждённой специфичности этих подтипов в отношении этиологии, течения, реакции на лечение и прогноза. Клиническая картина шизофрении динамична, и симптомы могут меняться со временем, что затрудняет стабильное отнесение пациента к одному из подтипов.

В МКБ-11 для диагностики шизофрении требуется наличие как минимум двух из семи ключевых признаков, которые должны присутствовать большую часть времени на протяжении месяца или дольше. При этом хотя бы один из этих признаков должен быть из числа наиболее характерных для психоза: стойкого бреда, повторяющихся галлюцинаций, переживаний воздействия, овладения или внешнего контроля, либо выраженных негативных симптомов.

Семь диагностических признаков шизофрении в МКБ-11:

1. Стойкий бред: Включает различные формы бредовых идей, например, бред величия (убеждённость в своей исключительности, особых способностях), бред отношения (убеждённость, что окружающие люди или события имеют особое отношение к больному), бред преследования (убеждённость, что его преследуют, хотят причинить вред).
2. Повторяющиеся галлюцинации: Могут быть любой сенсорной модальности, но чаще всего встречаются слуховые галлюцинации («голоса», комментирующие действия, приказывающие или обсуждающие пациента).
3. Дезорганизация мышления (формальные нарушения мышления): Проявляется в виде разорванности мышления, инкогерентности речи, соскальзываний, паралогизмов, может доходить до бессвязной «словесной окрошки» (шизофазии).
4. Переживания воздействия, овладения или внешнего контроля: Пациент может ощущать, что его мысли и действия не принадлежат ему, а вкладываются извне, отнимаются или контролируются некими внешними силами.
5. Негативные симптомы: Включают аффективное уплощение (снижение выраженности эмоций), алогию (бедность речи, снижение её содержательности), абулию (отсутствие воли, инициативы), асоциальность (избегание социальных контактов), ангедонию (неспособность испытывать удовольствие), апатию и снижение энергетического потенциала.
6. Грубо дезорганизованное поведение: Может проявляться как нелепое или бессмысленное поведение, непредсказуемые или неуместные эмоциональные реакции, импульсивные или неадекватные поступки.
7. Психомоторные нарушения: Включают кататоническое возбуждение (бесцельная двигательная активность), застывания (длительное сохранение необычных поз), восковую гибкость (возможность придать конечностям пациента необычное положение), негативизм (беспричинное сопротивление внешним воздействиям), мутизм (отсутствие речи) или ступор (полное обездвиженность).

Этот подход МКБ-11 направлен на более точную и универсальную диагностику, ориентированную на ключевые психопатологические феномены, а не на их динамическую комбинацию в «подтипы».

Критерии DSM-5: Сравнение с МКБ-11

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5), разработанное Американской психиатрической ассоциацией, также изменило подход к шизофрении. Подобно МКБ-11, DSM-5 отказалась от подтипов шизофрении, переключившись на описание спектра психотических расстройств.

DSM-5 определяет психотические расстройства по патологическим изменениям в пяти ключевых областях:

1. Бредовые идеи: Ложные, непоколебимые убеждения, не соответствующие реальности и не поддающиеся логической коррекции.
2. Галлюцинации: Ложные восприятия при отсутствии реального объекта, затрагивающие любую сенсорную модальность.
3. Дезорганизация мышления (речи): Проявляется в виде разорванности мышления, соскальзываний, бессвязной речи.
4. Значительно выраженное дезорганизованное или патологическое моторное поведение (включая кататонию): От нелепого поведения до ступора или возбуждения.
5. Негативные симптомы: Снижение или отсутствие нормальных психических функций (аффективное уплощение, алогия, абулия, ангедония, асоциальность).

Согласно DSM-5, для постановки диагноза шизофрении необходимо наличие двух или более специфических симптомов из этих пяти областей, которые должны присутствовать большую часть времени в течение как минимум шестимесячного периода. При этом, как минимум один из симптомов должен быть из числа первых трёх (бредовые идеи, галлюцинации, дезорганизованная речь). Также требуются значительные нарушения в одной или нескольких областях функционирования (работа, учеба, межличностные отношения) с момента начала заболевания.

Сравнение МКБ-11 и DSM-5 показывает общую тенденцию к упрощению классификации, отказу от жёстких подтипов и акценту на спектральном подходе к психотическим расстройствам. Оба руководства подчёркивают значимость как позитивных, так и негативных симптомов, а также когнитивных нарушений.

Эпидемиология и демографические особенности

Шизофрения является относительно распространённым, но серьёзным заболеванием. Её распространённость в общей популяции составляет 0,7-1% населения Земли. Это означает, что примерно каждый сотый человек может столкнуться с этим расстройством в течение жизни.

В Российской Федерации, по данным психиатрической службы, наблюдаются около 570 тысяч пациентов с шизофренией, что соответствует приблизительно 0,4% населения. Разница в процентных показателях может быть связана с методологией сбора данных и спецификой учёта в различных странах.

Интересны демографические особенности заболевания:

• Гендерные различия: Риск развития шизофрении у мужчин и женщин считается примерно одинаковым (1:1). Однако, при более «узких» диагностических критериях, а также с учётом течения, у мужчин риск может быть несколько выше. Это связывают с более острой реакцией мужчин на стресс и психотравмирующие ситуации, что может быть обусловлено меньшим порогом биосоциальной адаптации.
• Возраст начала: Наибольшая заболеваемость шизофренией характерна для раннего взрослого возраста (18-30 лет), причём в 80% случаев дебют происходит до 40 лет. Мужчины, как правило, заболевают раньше — в среднем в 18-25 лет, тогда как у женщин дебют чаще приходится на 25-30 лет.
• Течение у женщин: Женщины не только заболевают позже, но и, как правило, болеют легче. Это может быть связано с более выраженным аффективным компонентом в структуре их расстройств, что способно смягчать проявления негативных симптомов. Кроме того, у женщин чаще отмечается большая социальная активность и более высокая (56% против 37% у мужчин) критичность к своему состоянию.
• Детская шизофрения: Распространённость детской шизофрении до 14 лет в России составляет 1,66 на 10 тысяч детского населения, или 0,017%. Это значительно реже, чем у взрослых, что подчёркивает необходимость особенно тщательной дифференциальной диагностики в педиатрической практике.

Эти эпидемиологические данные важны для понимания масштабов проблемы, планирования здравоохранения и разработки целевых программ профилактики и лечения.

Клинические Проявления Шизофрении: Детализированный Анализ Симптоматики

Шизофрения — это заболевание с многообразной клинической картиной, включающей позитивные, негативные, когнитивные и аффективные симптомы. Их сочетание и динамика определяют индивидуальное течение болезни.

Позитивные (продуктивные) симптомы

Позитивные симптомы, или продуктивная симптоматика, представляют собой чрезмерность или искажение нормальных психических функций. Они являются наиболее яркими и часто служат основанием для обращения за медицинской помощью, так как кардинально меняют восприятие реальности и поведение человека. К ним относятся:

• Бред: Это ложные, некорригируемые убеждения, которые не соответствуют действительности и не разделяются другими людьми той же культурной среды. Бред при шизофрении может быть систематизированным или фрагментарным, монотематическим или политематическим. Наиболее частыми являются:
  • Бред преследования: Убеждённость в том, что человека преследуют, хотят причинить вред, шпионят за ним.
  • Бред отношения: Уверенность в том, что нейтральные события, слова или действия окружающих имеют к нему лично особое, часто негативное, отношение.
  • Бред величия: Убеждённость в своей исключительности, обладании сверхъестественными способностями, огромным богатством или властью.
  • Бред воздействия: Ощущение внешнего контроля над мыслями, чувствами и��и действиями.
• Галлюцинации: Это ложные восприятия, возникающие без реального внешнего стимула. При шизофрении они могут быть любой сенсорной модальности, но чаще всего встречаются:
  • Слуховые галлюцинации (вербальные): «Голоса», которые могут комментировать действия пациента, отдавать приказы, обсуждать его в третьем лице. Они могут быть императивными (приказывающими), угрожающими или нейтральными.
  • Реже встречаются зрительные, тактильные, обонятельные или вкусовые галлюцинации.
• Психические автоматизмы: Это комплекс переживаний, при которых пациент ощущает, что его мысли, чувства или действия контролируются извне, или что его мысли становятся достоянием окружающих (синдром Кандинского-Клерамбо).
• Дезорганизация мышления: Проявляется в виде формальных нарушений мышления, которые делают речь бессвязной, нелогичной или труднопонимаемой. Это может быть:
  • Разорванность мышления: Отсутствие логической связи между высказываниями.
  • Резонерство: Бесплодное, многословное рассуждение на отвлечённые темы, не несущее конкретного смысла.
  • Соскальзывание: Непроизвольный переход к совершенно несвязанным темам.
• Кататония: Психомоторные расстройства, проявляющиеся в виде ступора (обездвиженность, мутизм, негативизм) или возбуждения (бесцельная, хаотичная двигательная активность, стереотипии, эхолалия, эхопраксия).

Негативные (дефицитарные) симптомы

Негативные симптомы, или дефицитарная симптоматика, описывают снижение или потерю нормального психического функционирования. Они часто менее заметны, чем позитивные симптомы, но значительно более устойчивы, малообратимы и в значительной степени определяют долгосрочный прогноз и уровень социальной адаптации. К ним относятся:

• Аффективное уплощение (или сглаженность аффекта): Снижение выраженности эмоциональных реакций, бедность мимики, жестикуляции, монотонность речи. Пациент выглядит безразличным, лишённым эмоций.
• Алогия (бедность речи): Уменьшение количества и содержательности речи. Ответы становятся краткими, односложными, с длительными паузами.
• Безволие (абулия): Снижение или полное отсутствие мотивации и инициативы, неспособность начать или завершить целенаправленную деятельность. Пациент может часами сидеть без дела, не проявляя интереса к чему-либо.
• Асоциальность: Отказ от социальных контактов, изоляция от общества, потеря интереса к межличностным отношениям.
• Ангедония: Неспособность испытывать удовольствие от ранее приятных занятий, таких как хобби, общение, еда.
• Апатия: Состояние безучастности, безразличия, отсутствия интереса к окружающему миру и собственной жизни.
• Снижение энергетического потенциала: Постоянная усталость, вялость, отсутствие сил для повседневных дел.
• Аутизм (малоконтактность): Глубокая погружённость в себя, отрыв от реальности, сосредоточенность на внутренних переживаниях, при этом внешний мир воспринимается как малозначимый или враждебный.

Важно подчеркнуть, что первичные негативные симптомы, обусловленные самой болезнью, крайне трудно поддаются коррекции и во многом определяют инвалидизацию. Они лучше всего прогнозируют отдалённые последствия заболевания и могут появиться задолго до развития психотических эпизодов — на протяжении продромального периода, который может длиться от нескольких дней до 18 месяцев и более. В это время проявляются неспецифические изменения: проблемы с памятью, нарушения концентрации внимания, замкнутость, утрата интереса к общению, изменения в поведении.

Когнитивные нарушения: Глубина дефицита и прогностическое значение

Когнитивные нарушения при шизофрении не менее значимы, чем позитивные и негативные симптомы, и зачастую даже имеют более серьёзное прогностическое значение для социального и профессионального функционирования. Они представляют собой расстройства в таких областях, как:

• Память: Нарушения краткосрочной и отсроченной вербальной и невербальной памяти. Пациентам сложно запоминать новую информацию, удерживать её в сознании и воспроизводить по прошествии времени.
• Внимание: Снижение концентрации внимания, его переключаемости и способности к устойчивому поддержанию. Пациентам трудно сосредоточиться на задаче, отфильтровать отвлекающие стимулы.
• Скорость обработки информации: Заметное замедление скорости реакции, мышления, речи, письма и ответа. Простые задачи, требующие быстрой обработки данных, становятся сложными.
• Исполнительные функции: Нарушения планирования, организации, принятия решений, абстрактного мышления, способности к решению проблем и формированию концепций. Это проявляется в трудностях с самообслуживанием, выполнением рабочих задач, адаптацией к новым ситуациям.

Примечательно, что до 75% пациентов с шизофренией испытывают когнитивные симптомы, которые нередко проявляются ещё до появления психотических признаков заболевания, становясь частью продромального периода. Особое внимание уделяется нарушению скорости обработки информации и кодирования символов, которые считаются ключевыми когнитивными нарушениями и способны привести к значительному ухудшению социального функционирования.

Нейрокогнитивный дефицит имеет тенденцию к большей устойчивости по сравнению с другими симптомами и часто нарастает с увеличением длительности заболевания. Его наличие прямо связано с дальнейшим ухудшением качества жизни, трудоспособности и социальной интеграции. Поэтому оценка и коррекция когнитивных функций являются важной частью комплексного лечения шизофрении.

Аффективные расстройства: Дифференциальная диагностика и особенности

Аффективные расстройства при шизофрении — это нарушения настроения, которые могут проявляться как депрессивная, так и реже маниакальная симптоматика. Они могут наблюдаться как в структуре острых психотических обострений, так и в межприступный период, например, в виде постшизофренической депрессии.

В структуре аффективных нарушений при шизофрении чаще всего доминируют:

• Гипотимия: Сниженное настроение, подавленность, чувство тоски.
• Безнадежность: Ощущение отсутствия перспектив, безвыходности ситуации, невозможности улучшить свою жизнь.
• Суицидальные тенденции: Мысли о самоповреждении или самоубийстве, которые могут быть обусловлены депрессией, императивными галлюцинациями или бредовыми идеями.

Критически важно для диагностики: аффективные нарушения не должны определять клиническую картину болезни. Если депрессивная или маниакальная симптоматика является доминирующей и наиболее выраженной, то диагноз шизофрении должен быть отвергнут в пользу других расстройств, таких как шизоаффективное расстройство (где психотические и аффективные симптомы представлены в равной степени или сменяют друг друга) или биполярное аффективное расстройство (где аффективные эпизоды доминируют, а психотические симптомы, если они есть, соответствуют настроению). Чёткое разграничение этих состояний имеет решающее значение для выбора адекватной терапевтической стратегии.

Этиология, Патогенез, Течение и Прогноз Шизофрении

Шизофрения — это загадка, которую наука разгадывает десятилетиями. Ее происхождение и развитие не укладываются в рамки одной причины, а представляют собой сложный калейдоскоп взаимосвязанных факторов.

Этиологические факторы: Биопсихосоциальная модель

Шизофрения является полиэтиологичной болезнью, что означает её связь с огромным количеством причинных и патогенетических факторов. Современные концепции происхождения шизофрении объединяются в биопсихосоциальную модель, которая признаёт комплексное взаимодействие:

• Биологических факторов: Включают генетическую предрасположенность, нейрохимические дисбалансы, структурные и функциональные аномалии мозга.
• Психологических факторов: Связаны с индивидуальными особенностями личности, травматическим опытом, стрессовыми ситуациями.
• Социальных факторов: Охватывают условия окружающей среды, социальную поддержку, культурные особенности.

Генетическая предрасположенность играет значительную роль. Вклад наследственности в развитие шизофрении оценивается в диапазоне от 64% до 85%. Однако важно понимать, что нет единого, специфического «гена шизофрении». Речь идёт о взаимодействии нескольких неспецифических генов, каждый из которых по отдельности лишь незначительно увеличивает риск развития как шизофрении, так и других психотических заболеваний. Молекулярно-генетические исследования выявили участки генома, включающие гены дофаминовых рецепторов, рецепторов ГАМК, серотонина, некоторых ферментов обмена катехоламинов, фактора роста нервов и другие, как объекты поиска предполагаемых генов шизофрении. Также установлено, что редкие делеции и дупликации ДНК могут увеличивать риск развития заболевания.

Среди биологических теорий наиболее распространены:

• Нейротрансмиттерные гипотезы: Центральное место занимает дофаминовая теория, предполагающая, что гиперпродукция дофамина в мезолимбической системе головного мозга может приводить к развитию позитивной симптоматики (бред, галлюцинации), тогда как гипопродукция дофамина в префронтальной коре связана с негативной симптоматикой и нейрокогнитивным дефицитом.
• Глутаматная гипотеза: Нарушение функции NMDA-рецепторов (N-метил-D-аспартат) в глутаматной системе также может приводить к дисбалансу дофамина и играет роль в развитии нейрональных путей, дисфункция которых в подростковом периоде может способствовать развитию шизофрении.
• Дизонтогенетическая гипотеза: Предполагает, что развитие шизофрении связано с нарушениями развития центральной нервной системы на ранних этапах онтогенеза.

Социальные факторы также влияют на риск развития. К ним относятся стрессоры, такие как миграция, жизнь в больших городах со скученностью населения, а также употребление психоактивных веществ, например, лёгких наркотиков, которые могут спровоцировать дебют заболевания у генетически предрасположенных лиц.

Патогенетические механизмы: Нейрохимические и структурные изменения

Патогенез шизофрении — это сложный каскад изменений на молекулярном, клеточном и системном уровнях. Он включает в себя:

• Нейрохимические нарушения: Дисбаланс ключевых нейротрансмиттеров играет центральную роль. Помимо уже упомянутых дофамина и глутамата, значимыми считаются серотонин, ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) и ацетилхолин. Нарушения в этих системах влияют на обработку информации, регуляцию настроения и когнитивные функции.
• Структурные изменения головного мозга: Хотя шизофрения не является дегенеративным заболеванием в прямом смысле, у пациентов обнаруживаются определённые структурные аномалии. Например, мозг больного шизофренией в среднем на 3% меньше мозга здорового человека. Эти изменения включают уменьшение объёма серого вещества в лобных и височных долях, увеличение желудочков мозга, а также аномалии в структуре гиппокампа и таламуса. Важно отметить, что эти изменения, хотя и невелики, могут прогрессировать по ходу течения заболевания, особенно если оно сопровождается частыми рецидивами или неадекватным лечением.
• Функциональные нарушения: Нарушается связность между различными областями мозга, что приводит к дисфункции нейронных сетей, ответственных за мышление, эмоции и поведение. Это может быть связано с нарушением миелинизации и синаптической пластичности.

Типы течения и стадии заболевания

Течение шизофренических расстройств может быть весьма разнообразным, что затрудняет прогнозирование и требует индивидуального подхода к каждому пациенту. Выделяют следующие основные типы течения:

• Непрерывный тип: Характеризуется постоянным нарастанием симптоматики без длительных ремиссий. Состояние пациента постепенно ухудшается, приводя к нарастающему дефекту.
• Эпизодический с нарастающим дефектом: Болезнь протекает в виде отдельных психотических эпизодов (приступов), после которых наступает неполная ремиссия, и каждый новый приступ оставляет после себя более выраженный дефект, чем предыдущий.
• Эпизодический со стабильным дефектом: Также характеризуется приступами, но после каждого из них устанавливается стабильный дефект, который не усугубляется после последующих обострений.
• Эпизодический ремиттирующий (рекуррентный) тип: Наиболее благоприятный вариант, при котором после психотических эпизодов наступают полные или почти полные ремиссии, с минимальными остаточными симптомами или без них.

В процессе течения шизофрении можно выделить следующие стадии:

1. Дебют: Первые, часто неспецифические признаки заболевания.
2. Продромальный этап: Период, предшествующий появлению выраженных психотических симптомов. На этой стадии нарушено функционирование, проявляются неспецифические симптомы (подавленное настроение, тревога, когнитивные и функциональные нарушения, изменения в поведении, проблемы с памятью, замкнутость, утрата интереса к общению). Длительность продрома может варьироваться от нескольких дней до 18 месяцев и более.
3. Манифестация (острый психоз): Период, когда доминируют яркие позитивные симптомы (галлюцинации, бредовые идеи), и часто наблюдается выраженное нарушение поведения. Это наиболее заметная стадия, требующая активного вмешательства.
4. Ремиссии: Периоды частичного или полного улучшения состояния, когда симптомы уменьшаются или исчезают.
5. Рецидивы: Повторные эпизоды обострения заболевания.
6. Исход (фаза стабилизации/плато, или дефект): Длительный период стабилизации состояния, когда активные психотические симптомы могут отсутствовать, но сохраняются негативные и когнитивные нарушения, определяющие степень социальной и функциональной адаптации.

Прогноз и факторы, влияющие на исход

Исторически шизофрения ассоциировалась с неизбежным и прогрессирующим ухудшением. Однако современные данные полностью опровергают это представление. Представление о шизофрении как о постоянно прогрессирующем заболевании в настоящее время отвергается. Благодаря развитию фармакотерапии, психосоциальной реабилитации и ранней диагностике, прогноз значительно улучшился.

Полное или почти полное выздоровление возможно в некоторых случаях, и значительная часть пациентов достигает ремиссии. По данным исследований, около 30% больных шизофренией достигают полной ремиссии, позволяющей им вернуться к привычному образу жизни при адекватном и своевременном лечении, особенно если терапия первого психотического эпизода была полноценной. Ещё 30% пациентов могут сохранять частичные проявления болезни, но при этом способны работать и вести умеренную социальную жизнь. Ремиссия определяется как период не менее 6 месяцев без признаков заболевания или с очень слабо выраженными симптомами.

К благоприятным факторам прогноза относятся:

• Женский пол: У женщин течение заболевания часто более мягкое, дебют позднее.
• Поздний возраст начала заболевания: Более позднее начало часто коррелирует с более благоприятным исходом.
• Острое начало первого психотического эпизода: В отличие от постепенного, острое начало чаще ассоциируется с хорошим ответом на лечение и полной ремиссией.
• Менее выраженная негативная симптоматика: Негативные симптомы являются наиболее резистентными и сильно влияют на функционирование, поэтому их слабая выраженность улучшает прогноз.
• Хорошие личные отношения и социальная адаптация до начала заболевания: Наличие социальной поддержки и развитых навыков адаптации являются буфером против ухудшения.
• Социальные установки (отсутствие негативного отношения к больным): Поддерживающая социальная среда и отсутствие стигматизации способствуют более успешной реабилитации.

Тем не менее, шизофрения остаётся серьёзным заболеванием. Сокращение продолжительности жизни у людей с шизофренией составляет в среднем 10 лет по сравнению с общей популяцией. Это обусловлено не только увеличением риска суицида (до 10-15% пациентов с шизофренией совершают суицид), но и повышением риска соматических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые, метаболические расстройства, диабет, часто связанные с побочными эффектами антипсихотических препаратов и нездоровым образом жизни.

Таким образом, прогноз при шизофрении индивидуален и зависит от множества факторов, подчеркивая важность раннего вмешательства, комплексного лечения и постоянной поддержки.

Судебно-Психиатрическая Оценка и Правовые Последствия Шизофрении

Когда психическое расстройство, такое как шизофрения, пересекается с правовой системой, возникает необходимость в проведении судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ). Это сложный процесс, требующий глубоких знаний как в психиатрии, так и в юриспруденции.

Принципы и методология судебно-психиатрической экспертизы

Судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ) играет критически важную роль в организации помощи больным шизофренией, поскольку определяет их правовой статус и дальнейшую судьбу. Решение экспертных вопросов основывается на трёх ключевых аспектах:

1. Знание общих закономерностей течения заболевания: Эксперты должны понимать типичные проявления, динамику и исходы шизофрении.
2. Индивидуальные особенности течения шизофрении у конкретного лица: Каждый случай уникален, и необходимо учитывать специфику симптоматики, её выраженность и влияние на психическую деятельность в релевантный юридический момент.
3. Оценка психического состояния в момент освидетельствования: Важно не только прошлое состояние, но и текущая способность к осознанию и руководству своими действиями.

Ключевым принципом является то, что диагноз шизофрении сам по себе не обязательно означает невменяемость или недееспособность. Суждение о правовом статусе основывается на комплексной оценке, включающей два критерия:

• Медицинский критерий: Включает постановку диагноза (например, шизофрения) и отнесение психического состояния к одной из следующих категорий:
  • Хроническая душевная болезнь.
  • Временное расстройство душевной деятельности.
  • Слабоумие.
  • Иное болезненное состояние психики.
• Юридический критерий (психологический): Указывает на то, что эти медицинские состояния достигали такой степени выраженности, которая исключала у лица способность:
  • Осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (интеллектуальный компонент).
  • Руководить своими действиями (волевой компонент).

Наибольшие трудности для судебно-психиатрической экспертизы представляют случаи малопрогредиентных форм шизофрении (протекающих медленно, без ярких психотических эпизодов) и постпроцессуальных психопатоподобных состояний (когда болезнь проявляется преимущественно нарушениями поведения, напоминающими психопатию). В этих ситуациях оценка СПЭ является строго индивидуальной и зависит от способности больных отдавать себе отчёт или руководить своими действиями в конкретной криминальной или гражданско-правовой ситуации.

Вопросы вменяемости и дееспособности в уголовном и гражданском процессе

В уголовном процессе основной задачей СПЭ является решение вопроса о вменяемости/невменяемости лица в момент совершения общественно опасного деяния. В зависимости от степени психического расстройства эксперты могут вынести одно из трёх заключений:

1. Полная способность осознавать характер и общественную опасность своих действий и руководить ими (вменяем).
2. Полная утрата способности осознавать или руководить (невменяем).
3. Ограниченная способность осознавать или руководить (ограниченно вменяем, что может быть основанием для более мягкого наказания или назначения принудительного лечения).

Решение о вменяемости/невменяемости принимается с учётом криминальной ситуации, мотивации совершения деяния, роли подэкспертного и его психического состояния непосредственно в момент инкриминируемого действия.

В гражданском процессе СПЭ решает вопрос о дееспособности лица. Дееспособность — это способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их. Судебно-психиатрическая оценка дееспособности больных в рамках гражданских актов (например, заключение сделок, составление завещания, вступление в брак) основана на определении психического состояния в момент их совершения.

• Состояния психоза (с выраженными бредом, галлюцинациями, дезорганизацией мышления) и выраженные проявления дефекта (глубокие негативные и когнитивные нарушения, препятствующие осмысленному принятию решений) при совершении соответствующих юридических актов делают больных недееспособными.
• При наличии выраженных психических расстройств, которые хронически нарушают способность человека понимать значение своих действий или руководить ими, возникает вопрос о признании больного недееспособным. В таких случаях суд назначает опекуна для предотвращения вреда интересам самого больного.

Принудительные меры медицинского характера

В случае, если лицо признано невменяемым и совершило общественно опасное деяние, или если психическое расстройство влечет за собой общественную опасность (например, риск причинения вреда себе или окружающим), может быть назначено принудительное лечение. Это решение принимается судом в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании». Принудительное лечение может быть назначено в виде:

• Амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра.
• Принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа.
• Принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа.
• Принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Выбор типа принудительного лечения зависит от степени общественной опасности, тяжести психического расстройства и необходимости обеспечения безопасности общества. Целью таких мер является не наказание, а лечение и предотвращение дальнейших общественно опасных действий.

Особенности Судебно-Психиатрической Оценки в Различных Возрастных Группах

Судебно-психиатрическая оценка шизофрении в различных возрастных группах требует особого подхода, поскольку клинические проявления, способность к осознанию и руководству действиями существенно меняются с возрастом.

Судебно-психиатрическая оценка у детей и подростков

Диагностика шизофрении в детском и подростковом возрасте представляет собой одну из наиболее сложных задач в психиатрии и судебной психиатрии.

У детей препубертатного возраста (до 12-14 лет) психотические симптомы, характерные для шизофрении, встречаются крайне редко. Распространённость детской шизофрении в России до 14 лет составляет всего 1,66 на 10 тысяч детского населения (или 0,017%). Это требует особой осторожности в диагностике. Многие симптомы, которые у взрослых могли бы быть расценены как психотические, у детей могут быть обусловлены другими, гораздо более распространёнными расстройствами, такими как:

• Расстройства аутистического спектра.
• Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).
• Тревожные и аффективные расстройства.
• Реактивные состояния на фоне психотравмирующих ситуаций.

Поэтому перед тем как приписывать симптомы шизофрении, необходимо провести тщательную дифференциальную диагностику и исключить все другие возможные причины. Психотические проявления у детей могут быть атипичными, фрагментарными и трудно интерпретируемыми.

У подростков (12-18 лет) заболевание обычно начинается с продромального периода, который может быть особенно длительным и неспецифичным. Он характеризуется:

• Подавленным настроением, тревожностью.
• Нарастающими когнитивными нарушениями (трудности в учёбе, снижение концентрации).
• Функциональными нарушениями (уход из школы, потеря интереса к хобби, ухудшение отношений со сверстниками).
• Изменениями в поведении (замкнутость, раздражительность, странные увлечения).

Сложность судебно-психиатрической оценки шизофрении у несовершеннолетнего обвиняемого заключается в необходимости дифференцированного подхода к выделению отдельных состояний и вариантов ремиссий, при которых возможна различная степень способности к осознанию и руководству действиями. У подростка психика ещё формируется, и болезнь может искажать этот процесс.

Клиническая картина у подростков с шизофренией часто характеризуется:

• Своеобразием и недостаточной структурированностью мотивационно-смысловой сферы: Подростки могут совершать нелогичные, импульсивные поступки, неспособны к долгосрочному планированию и осмыслению последствий своих действий.
• Эмоциональной изменённостью: Отмечается неадекватность аффекта, утрата живости эмоций, появление дурашливости или, наоборот, холодности.
• Ориентированностью на собственные интересы и формальные социальные контакты: Подростки могут быть эгоцентричными, утрачивать эмпатию, их общение становится поверхностным, без глубокого эмоционального вовлечения.

К 15-18 годам клиническая картина манифестных форм шизофрении становится более сходной с описываемой у взрослых, что облегчает диагностику, но всё ещё требует учёта возрастных особенностей.

В МКБ-10 существовали специфические диагностические категории, которые могли применяться к подросткам:

• Резидуальная шизофрения (F20.5): Диагностировалась, когда состояние в прошлом соответствовало общим критериям для шизофрении, но активные психотические симптомы не выявлялись в момент обследования, а преобладали негативные симптомы.
• Шизофрения неуточненная (F20.9): Включала особые формы шизофрении у детей, протекающие с патологическим фантазированием, синдромом уходов, бродяжничества, патологией влечений, но без выраженных проявлений шизофренического дефекта. Эти формы демонстрировали атипичное течение, затрудняющее классификацию.

Особое внимание уделяется злокачественной рано начавшейся шизофрении в детском возрасте, которая проявляется грубыми симптомами регресса, быстрым наступлением дефектных состояний и значительным снижением интеллекта. Эти формы имеют крайне неблагоприятный прогноз и требуют максимально раннего и интенсивного вмешательства.

Судебно-психиатрическая оценка несовершеннолетних с шизофренией требует не только констатации диагноза, но и глубокого анализа, насколько заболевание повлияло на способность подростка понимать характер и общественную опасность своих действий, а также руководить ими, учитывая его возрастную незрелость и специфику психопатологических проявлений.

Заключение

Всесторонний академический анализ шизофрении, представленный в данном докладе, убедительно демонстрирует, что это заболевание является одним из наиболее сложных и многогранных вызовов в современной медицине и юриспруденции. Мы углубились в историческую эволюцию представлений, от первых описаний Кандинского и Крепелина до революционных изменений, внесённых Блейлером, и последних редакций диагностических классификаций МКБ-11 и DSM-5. Эти изменения подчёркивают переход от жёстких подтипов к более спектральному и феноменологическому подходу, ориентированному на конкретные психопатологические проявления.

Детальный анализ клинической картины раскрыл всю палитру симптоматики – от ярких позитивных проявлений, таких как бред и галлюцинации, до труднообратимых негативных и когнитивных нарушений, которые в значительной степени определяют долгосрочный прогноз и качество жизни пациента. Особое внимание было уделено глубине когнитивных дефицитов, их прогностическому значению и роли в социальном функционировании, а также нюансам дифференциальной диагностики аффективных расстройств, позволяющим отграничить шизофрению от шизоаффективных и биполярных расстройств.

Рассмотрение этиологии и патогенеза подтвердило мультифакториальную природу шизофрении, интегрируя генетические, нейрохимические и социальные факторы в биопсихосоциальную модель. Дофаминовая и глутаматная гипотезы, наряду со структурными изменениями мозга, предоставляют основу для понимания биологических механизмов заболевания. Многообразие типов течения и стадий, от продрома до ремиссии и исхода, подчёркивает индивидуальную динамику болезни и отвергает устаревшее представление о её неизбежной прогрессии. Статистические данные о высокой вероятности полной или частичной ремиссии при адекватном лечении вселяют надежду и стимулируют к дальнейшим исследованиям и разработке новых терапевтических подходов.

Наконец, судебно-психиатрическая оценка шизофрении была представлена как критически важный аспект, требующий интеграции медицинских и юридических знаний. Было показано, что диагноз сам по себе не является приговором в вопросах вменяемости и дееспособности, а решения принимаются на основе комплексного анализа способности лица осознавать и руководить своими действиями в конкретной правовой ситуации. Особая сложность судебно-психиатрической экспертизы была подчёркнута применительно к детям и подросткам, где возрастные особенности психического развития и атипичность клинических проявлений требуют исключительной осторожности и глубокой дифференциальной диагностики.

В заключение, прогресс в понимании этиологии, патогенеза и клинических проявлений шизофрении, а также изменения в классификациях (МКБ-11, DSM-5), требуют непрерывного обновления знаний для специалистов в области психиатрии и юриспруденции. Важность комплексного подхода к ведению пациентов, включающего не только терапевтические, но и правовые аспекты, невозможно переоценить. Судебно-психиатрическая экспертиза, требующая высокой квалификации и индивидуального подхода, становится мостом между миром медицины и юстиции. Даже при таком сложном заболевании, как шизофрения, при своевременной и адекватной помощи возможны длительные ремиссии и социальная адаптация, что ставит новые задачи перед системой здравоохранения и обществом в целом по обеспечению доступа к качественной помощи, снижению стигматизации и созданию поддерживающей среды для людей, живущих с этим расстройством.

Список использованной литературы

1. Жариков, Н. М., Морозов, Г. В., Хритинин, Д. Ф. Судебная психиатрия: Учебник для вузов / Под общ. ред. акад. РАМН Г. В. Морозова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Норма, 2004. — 528 с.
2. Судебная психиатрия: Учебник / Под ред. проф. А. С. Дмитриева, проф. Т. В. Клименко. — М.: Юристъ, 1998. — 408 с.
3. Шизофрения // Википедия. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A8%D0%B8%D0%B7%D0%BE%D1%84%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F (дата обращения: 27.10.2025).
4. Шизофрения в МКБ-11 // PsyAndNeuro.ru. URL: https://psyandneuro.ru/shizofreniya-v-mkb-11/ (дата обращения: 27.10.2025).
5. Шизофрения в МКБ-11: диагностическое руководство ВОЗ / Касьянов Е. Д., Филиппов Д. С. // YouTube. URL: https://www.youtube.com/watch?v=kR2rX0HqD80 (дата обращения: 27.10.2025).
6. Шизофрения и другие психотические расстройства в МКБ-11 и DSM-5: развитие концепций и современное состояние // Издательство «Медиа Сфера». 2020. № 2. URL: https://mediasphera.ru/issues/psikhiatriya-i-psikhofarmakoterapiya-im-p-b-gannushkina/2020/2/1199700342020021008 (дата обращения: 27.10.2025).
7. Шизофрения (детский и подростковый возраст) // Российское общество психиатров. URL: https://psychiatr.ru/upload/iblock/c38/c3821045df600b3e6e8e811c77526017.pdf (дата обращения: 27.10.2025).
8. Шизофрения у детей, 2024 г. (одобрено НПС МЗ РФ) // АЛГОМ. URL: https://algom.ru/media/uploads/2024/02/10/shizofreniya-u-detej-2024.pdf (дата обращения: 27.10.2025).
9. F20 Шизофрения: описание болезни в справочнике МКБ-10 РЛС // РЛС. URL: https://www.rlsnet.ru/mkb_index_id_5787.htm (дата обращения: 27.10.2025).
10. Шизофрения: происхождение болезни – современные теории и лечение в Москве и МО // Ре-Альт. URL: https://realt-clinic.ru/blog/shizofreniya-proishozhdenie-bolezni-sovremennye-teorii-i-lechenie-v-moskve-i-mo/ (дата обращения: 27.10.2025).
11. Формы (виды) и типы течения шизофрении // Doctor-San.ru. URL: https://doctor-san.ru/zabolevaniya/shizofreniya/formy-vidy-i-tipy-techeniya-shizofrenii (дата обращения: 27.10.2025).
12. Классификация шизофрении // ФГБНУ НЦПЗ. Тиганов А. С. (под. ред.) «Эндогенные психические заболевания». URL: http://www.psychiatry.ru/lib/54/book/43/chapter/81 (дата обращения: 27.10.2025).
13. Региональные особенности частоты и динамики распространенности шизофрении, шизотипического расстройства и аутизма у детей и подростков в России (статистические данные за 2021–2022 гг.) / Аттаева // Сибирский научный медицинский журнал. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/regionalnye-osobennosti-chastoty-i-dinamiki-rasprostranennosti-shizofrenii-shizotipicheskogo-rasstroystva-i-autizma-u-detey-i (дата обращения: 27.10.2025).
14. Шизофрения, шизотипические состояния и бредовые расстройства (F20-F29) // МКБ 10. URL: https://mkb-10.com/index.php?pid=3701 (дата обращения: 27.10.2025).
15. Эпидемиология // Частная психиатрия | Обучение | РОП. URL: https://psychiatr.ru/education/123/686 (дата обращения: 27.10.2025).
16. Патогенез // Частная психиатрия | Обучение | РОП. URL: https://psychiatr.ru/education/123/687 (дата обращения: 27.10.2025).
17. Эксперты назвали количество страдающих шизофренией россиян // Infoorel.ru. URL: https://www.infoorel.ru/news/eksperty-nazvali-kolichestvo-stradayushchih-shizofreniey-rossiyan.html (дата обращения: 27.10.2025).
18. Шизофрения — Нарушения психики — Справочник MSD Профессиональная версия // MSD Manuals. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/pro/нарушения-психики/шизофрения-и-связанные-с-ней-расстройства/шизофрения (дата обращения: 27.10.2025).
19. Сложность судебно-психиатрической оценки шизофрении у несовершеннолетнего обвиняемого / Бадмаева, Ч. А. и др. // Обучение психологов. 2018. № 3. URL: https://psyjournals.ru/psylaw/2018/n3/Badmaeva_Chibisova_Giladova_Fedonkina_Kanaeva.shtml (дата обращения: 27.10.2025).
20. ТЕОРИИ ЭТИОЛОГИИ ШИЗОФРЕНИИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ / Солдаткин // Неврологический вестник. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/teorii-etiologii-shizofrenii-na-sovremennom-etape (дата обращения: 27.10.2025).
21. Этиология и патогенез шизофрении: лекция // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/etiologiya-i-patogenez-shizofrenii-lektsiya (дата обращения: 27.10.2025).
22. Нейрокогнитивный профиль, негативные и аффективные симптомы при шизофрении: структура и взаимосвязи // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/neyrokognitivnyy-profil-negativnye-i-affektivnye-simptomy-pri-shizofrenii-struktura-i-vzaimosvyazi (дата обращения: 27.10.2025).
23. Негативные и позитивные расстройства при шизофрении (аспекты созависимости, психопатологии, патогенеза) // Издательство «Медиа Сфера». 2020. № 5. URL: https://mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2020/5/1199700342020051006 (дата обращения: 27.10.2025).
24. Незнанов Н. Г. Негативные и когнитивные расстройства при эндогенных психозах. URL: https://www.medpress.ru/upload/iblock/c04/Negativnye-i-kognitivnye-rasstroystva-pri-endogennykh-psikhozakh_Ne.pdf (дата обращения: 27.10.2025).
25. Шизофрения в детском и подростковом возрасте // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/shizofreniya-v-detskom-i-podrostkovom-vozraste (дата обращения: 27.10.2025).
26. ШИЗОФРЕНИЯ И ДРУГИЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА С РАННИМ НАЧАЛОМ H.5 // IACAPAP. 2017. URL: https://iacapap.org/content/uploads/2020/02/H.5-SCHIZOPHRENIA-AND-OTHER-EARLY-ONSET-PSYCHOTIC-DISORDERS-RUSSIAN-2017.pdf (дата обращения: 27.10.2025).
27. анализ распространенности шизофрении и шизотипического расстройства у детей // Российское общество психиатров. URL: https://psychiatr.ru/upload/iblock/595/5952136e08285ff0175b9f93504fb4d0.pdf (дата обращения: 27.10.2025).
28. Диагностика шизофрении в DSM-5 // Новости — РОП — Российское общество психиатров. URL: https://psychiatr.ru/news/85 (дата обращения: 27.10.2025).
29. Течение шизофрении // Доктор на работе. URL: https://doktorna.ru/shizofreniya/techenie-shizofrenii (дата обращения: 27.10.2025).
30. Психиатрия и медицинская психология. URL: https://www.ismu.baikal.ru/src/downloads/3c5b525f_shizofreniya_shizotipicheskoe_shizoaffektivnoe_i_bredovye_rasstroystva.pdf (дата обращения: 27.10.2025).
31. Критерии МКБ-11 — Частная психиатрия // Обучение | РОП. URL: https://psychiatr.ru/education/123/690 (дата обращения: 27.10.2025).