Перкуссия селезенки как освоить метод и применять его в диагностике заболеваний крови

В эпоху ультразвуковой диагностики и магнитно-резонансной томографии обращение к методу, основанному на простом выстукивании пальцами, может показаться анахронизмом. Однако именно здесь кроется парадокс и ценность клинического обследования. Пропедевтика — это не просто перечень устаревающих техник, а фундаментальная школа клинического мышления. Перкуссия селезенки — яркий тому пример. Это не столько способ поставить окончательный диагноз, сколько инструмент «первого контакта» у постели больного. Он развивает ключевые для врача навыки — тактильную и слуховую наблюдательность, учит сопоставлять анатомию с физическими проявлениями и формировать диагностические гипотезы на основе минимума данных. Прежде чем приступать к самой технике, необходимо точно понимать, где находится орган и какие анатомические особенности могут повлиять на результат.

Анатомические ориентиры, или Куда мы стучим

Чтобы перкуторный звук был информативным, врач должен мысленно «видеть» расположение органа. Селезенка находится в глубине левого подреберья, прилегая своей диафрагмальной поверхностью к грудной клетке в проекции между IX и XI ребрами. Ее длинная ось располагается примерно по ходу X ребра.

Главными «акустическими помехами» для исследования являются соседние полые органы — желудок и толстая кишка. Газ, содержащийся в них, создает громкий тимпанический звук, который может полностью заглушить или исказить тихий и притупленный звук селезенки. Именно поэтому перкуссия наиболее информативна при пустом желудке.

Важно понимать, что для перкуссии доступна далеко не вся селезенка. Примерно треть органа, прилегающая к позвоночнику, остается в «акустической тени», недоступной для исследования. Мы можем определить границы лишь той части, что непосредственно прилегает к грудной клетке. Теперь, когда мы понимаем топографию, разберем физическую суть метода. Что именно мы слышим и почему звук меняется?

Физические основы перкуссии, или Как звук рисует границы органов

Суть перкуссии заключается в анализе звуков, возникающих от колебания тканей под перкуторным ударом. Характер звука напрямую зависит от плотности и воздушности подлежащего органа. В контексте исследования селезенки мы имеем дело с тремя основными типами звука:

• Ясный легочный звук: Громкий, низкий и продолжительный. Возникает при перкуссии над здоровой, воздушной тканью легкого.
• Тимпанический звук (тимпанит): Очень громкий, похожий на барабанный бой. Характерен для полых органов, содержащих газ (желудок, кишечник).
• Тупой звук: Тихий, высокий и короткий. Возникает при перкуссии над плотными, безвоздушными органами, такими как печень, сердце и, конечно, селезенка.

Именно на переходе ясного легочного или тимпанического звука в тупой и основывается определение границ. Сила удара здесь имеет решающее значение. Для определения границ плотных органов применяется тишайшая перкуссия. Слабый удар вызывает колебания только поверхностно расположенных тканей, позволяя точно уловить границу. Сильный удар «пробьет» на большую глубину и вызовет колебания соседних органов, смазав картину. Кроме того, важна техника: после нанесения удара палец-молоточек следует на мгновение задержать на пальце-плессиметре — это помогает резко уменьшить резонанс и сделать тупой звук более отчетливым.

Как выполнить перкуссию селезенки по методу Образцова

Метод, предложенный В.П. Образцовым, является классическим и наиболее распространенным. Он требует четкого соблюдения алгоритма и правильного положения пациента.

1. Положение пациента: Больного укладывают на правый бок. Левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, правая нога выпрямлена. Левая рука согнута в локте и заведена за голову или лежит на груди. Такое положение максимально расслабляет мышцы брюшной стенки и смещает селезенку несколько кпереди, делая ее более доступной для исследования.
2. Положение врача: Врач сидит справа от пациента, лицом к нему.
3. Начало перкуссии: Ключевой принцип — движение от ясного звука к тупому. Палец-плессиметр левой руки устанавливают на грудную клетку в межреберье, параллельно искомой границе, и наносят короткие, отрывистые удары пальцем правой руки.
4. Направление движения: Перкуссия проводится по определенным анатомическим линиям (например, по средней подмышечной линии) для последовательного нахождения границ органа.

Цель этого этапа — найти область селезеночной тупости. Мы определили общую область. Теперь необходимо с ювелирной точностью найти ее границы и измерить размеры.

Как найти границы и определить размеры селезенки

Последовательное определение границ позволяет вычислить два ключевых размера: длинник и поперечник. Важнейшее правило: граница отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к области более ясного звука.

Определение границ и поперечника

Поперечник (ширину) селезенки находят по средней подмышечной линии (linea axillaris media). Палец-плессиметр устанавливают в межреберье и движутся сверху вниз, от ясного легочного звука до появления тупого. Это верхняя граница, в норме она находится на уровне IX ребра. Затем, не отрывая пальца, его разворачивают и продолжают перкутировать по той же линии снизу вверх, от тимпанического звука кишечника до тупого. Это нижняя граница, в норме — на уровне XI ребра. Расстояние между этими двумя точками и есть поперечник.

Определение границ и длинника

Длинник (длину) селезенки определяют по условной линии, проходящей на 3-4 см кзади от найденной передней границы и перпендикулярно X ребру. Движение также идет от ясного легочного звука к тупому (определение задней границы) и от тимпанита к тупому (определение передней границы).

Нормальные размеры селезенки у взрослого человека:

• Длинник: 9–11 см
• Поперечник: 6–8 см

Мы получили конкретные цифры. Что они означают и как отличить норму от патологии?

Что означают результаты перкуссии, или Норма и патология

В норме область тупого звука селезенки не выходит за пределы, очерченные IX и XI ребрами. Если полученные размеры длинника и поперечника превышают указанные выше нормы, это свидетельствует об увеличении селезенки — спленомегалии.

Важно помнить, что спленомегалия — это не самостоятельное заболевание, а важный симптом, указывающий на наличие другой, основной патологии. Увеличение селезенки может быть вызвано множеством причин, и перкуссия служит первым сигналом для их поиска. Наиболее часто спленомегалия встречается при следующих группах заболеваний, особенно при патологиях системы крови:

• Заболевания крови: Гемолитические анемии, лейкозы (особенно хронический миелолейкоз), лимфомы.
• Тяжелые инфекции: Инфекционный мононуклеоз, сепсис, малярия, бруцеллез.
• Заболевания печени: Циррозы, приводящие к портальной гипертензии.
• Системные аутоиммунные заболевания.

Обнаружение увеличенной селезенки наряду с такими симптомами, как слабость, бледность кожных покровов и одышка, должно немедленно направить мысль врача в сторону диагностики заболеваний крови. Мы видим, что перкуссия может указывать на серьезные проблемы. Но насколько мы можем доверять этому методу и какие у него есть слабые места?

Почему перкуссия может ошибаться и каковы ее пределы

Несмотря на свою ценность, перкуссия селезенки является вспомогательным и ориентировочным методом. Ее точность может значительно снижаться под влиянием ряда факторов:

• Метеоризм: Раздутые петли кишечника или переполненный газом желудок — главный враг точной перкуссии, так как их громкий тимпанит заглушает все остальные звуки.
• Высокое стояние диафрагмы: Наблюдается при ожирении, беременности или асците (скоплении жидкости в брюшной полости). Это смещает селезенку и затрудняет определение ее истинных границ.
• Асцит: Жидкость в брюшной полости сама по себе дает тупой звук, что делает разграничение с тупостью селезенки практически невозможным.
• Выраженное ожирение: Толстый слой подкожно-жировой клетчатки ослабляет все перкуторные звуки, делая их трудноразличимыми.

Следует также упомянуть, что перкуссия костей, например грудины, используется для оценки болезненности, что может быть важно при подозрении на лейкозы. Понимая сильные и слабые стороны перкуссии, мы можем определить ее законное место в арсенале современного врача.

Место перкуссии в диагностике XXI века

В современной медицине перкуссия селезенки не заменяет инструментальные методы, такие как УЗИ или КТ, а органично дополняет их. Ее главная роль — это роль быстрого, бесплатного и неинвазивного скринингового инструмента, доступного у постели больного. Овладение этим навыком позволяет врачу быстро заподозрить патологию, сформировать первичную диагностическую концепцию и целенаправленно направить пациента на дальнейшие, более точные исследования.

Правильный диагностический маршрут выглядит следующим образом:

Перкуссия у постели больного (подозрение на спленомегалию) → Целенаправленное назначение УЗИ органов брюшной полости и общего анализа крови → Уточнение диагноза на основе полученных данных.

Таким образом, перкуссия остается не пережитком прошлого, а первым и важным звеном в сложной цепи современной диагностики, а также незаменимой частью клинического мышления врача.

Список источников информации

1. А.Н. Окороков. Диагностика болезней внутренних органов.Т.5. Диагностика болезней системы крови. Диагностика болезней почек. – М.: Мед. лит.2001 – 512 с.
2. Большая медицинская энциклопедия. 2-е издание, том. 9.
3. А. Ю. Яковлева Пропедевтика внутренних болезней. Жанр: Медицина, 2007.