Одноканальное Финансирование Здравоохранения РФ: Право, Экономика и Управленческие Индикаторы Эффективности (Анализ на 2025 год)

Введение: Цели, Задачи и Актуальность Перехода к ОФ

Переход медицинской отрасли Российской Федерации на преимущественно одноканальную систему финансирования (ОФ) через фонды обязательного медицинского страхования (ОМС), официально стартовавший с 1 января 2013 года, стал одним из наиболее значимых структурных преобразований в отечественном здравоохранении последнего десятилетия. До внедрения ОФ российская медицина функционировала в условиях многоканальности, когда лечебные учреждения одновременно получали средства из бюджетов разного уровня (федеральный, региональный, муниципальный) и от фондов ОМС.

Эта многоканальная модель порождала неэффективность, дублирование функций, сложность в учете затрат и размывание ответственности за конечный результат, что критически сдерживало развитие всей системы.

Цель настоящего аналитического эссе — дать исчерпывающую оценку правовых, экономических и управленческих аспектов функционирования системы одноканального финансирования в Российской Федерации по состоянию на 2025 год. Задачи включают анализ законодательной базы, детальное описание экономических механизмов оплаты, выявление системных проблем и выработку конкретных управленческих рекомендаций, основанных на актуальных метриках эффективности.

Мы начнем с правового закрепления модели, перейдем к механизмам оплаты, а затем проведем критический анализ организационных барьеров, завершив работу демонстрацией ключевых экономических показателей и стратегическими рекомендациями по повышению эффективности использования средств ОМС.

Правовые и Экономические Основы Одноканального Финансирования

Эволюция системы и нормативно-правовое поле (ФЗ № 326-ФЗ)

Правовой фундамент, позволивший унифицировать финансовые потоки, был заложен Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Этот закон закрепил принцип, согласно которому финансовое обеспечение оказания медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (Территориальную программу госгарантий), должно осуществляться преимущественно через систему ОМС.

Одноканальное финансирование (ОФ) — это система, при которой лечебно-профилактическое учреждение получает средства на оказание медицинских услуг из одного источника – Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Экономическая суть этого механизма заключается в агрегации (слиянии) средств, поступающих из двух основных каналов:

1. Страховые взносы (за работающее и неработающее население).
2. Субвенции из федерального бюджета, направляемые в Федеральный фонд ОМС (ФФОМС).

Внедрение ОФ имело целью усилить гарантии прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, создать конкурентную среду между медицинскими организациями (за счет оплаты по результату) и мотивировать их к рациональному использованию ресурсов, что, в конечном счете, должно было повысить качество предоставляемых услуг.

Экономическая сущность и структура финансирования

Система ОМС в России представляет собой часть бюджетно-страховой модели здравоохранения, где ключевую роль играет государство как регулятор и как источник значительной доли средств. Однако, по сравнению с классическими бюджетно-страховыми системами (например, в Германии, где доля государственного медицинского страхования достигает 88,6%), в России эта доля ниже, что указывает на сохранение значительной бюджетной нагрузки.

Структура финансирования ОМС четко демонстрирует централизованный характер ОФ. В бюджете Федерального фонда ОМС (ФФОМС) на 2025 год планируемые расходы впервые превысили 4 триллиона рублей. При этом более 80% этих средств (около 3,64 трлн руб. из общих 4,5 трлн руб.) направляется в виде субвенций бюджетам территориальных фондов ОМС (ТФОМС).

Таким образом, ТФОМС становится главным финансовым оператором и единственным плательщиком для медицинских организаций за оказанные услуги. Это позволяет:

• Унифицировать тарифную политику на уровне субъекта РФ.
• Обеспечить сопоставимость объемов и качества медицинской помощи.
• Осуществлять более жесткий контроль над расходованием средств через страховые медицинские организации (СМО) и ТФОМС.

Основные Экономические Механизмы Оплаты Медицинской Помощи в Системе ОМС

Одноканальное финансирование не просто объединило финансовые потоки, но и кардинально изменило подход к оплате медицинских услуг, перейдя от сметного финансирования (по содержанию) к оплате по конечному результату и объему оказанных услуг. Финансирование медицинских организаций в рамках ОФ базируется на двух ключевых принципах: оплата за потенциал (подушевой норматив) и оплата за результат (пролеченный случай).

Подушевое финансирование и горизонтальные расчеты в амбулаторном звене

Подушевое финансирование является основным методом оплаты для медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (поликлиники). Принцип прост: ТФОМС ежемесячно перечисляет поликлинике средства, рассчитанные на основе подушевого норматива (сумма на одного прикрепленного гражданина) и численности прикрепленного населения. Этот механизм стимулирует поликлиники к эффективному управлению здоровьем своего населения и профилактической работе.

Однако он требует внедрения механизма горизонтальных расчетов: если пациент, прикрепленный к поликлинике А, обращается за услугой в поликлинику Б, поликлиника Б выставляет счет поликлинике А за оказанную услугу. Это обеспечивает финансовую справедливость и поддерживает конкуренцию, но одновременно усложняет финансовые потоки внутри амбулаторного звена.

Оплата за пролеченный случай (КСГ) в стационарной помощи

Для стационарной помощи и дневных стационаров основным методом оплаты является оплата за пролеченный случай с использованием клинико-статистических групп (КСГ). Система КСГ группирует заболевания и состояния, схожие по затратам на лечение и длительности пребывания в стационаре, в однородные группы. Каждой КСГ присваивается определенный тариф, который является оплатой за весь комплекс оказанных услуг по данному случаю госпитализации.

Такой подход решает две важнейшие задачи:

1. Мотивация к эффективности: Стационары получают фиксированную сумму, что стимулирует их к сокращению необоснованного пребывания пациентов и рациональному использованию ресурсов.
2. Прозрачность тарификации: Система позволяет проводить более точный учет затрат на конкретную медицинскую услугу, что открывает широкие возможности для анализа эффективности затрат. Оплата расходов, связанных с содержанием неиспользуемого коечного фонда, за счет средств ОМС не допускается, что дополнительно дисциплинирует управленцев.

Системные Проблемы Внедрения ОФ и Организационные Барьеры

Несмотря на прогрессивный характер ОФ и его безусловные преимущества в части упорядочивания финансового контроля, система столкнулась с рядом глубоких организационных и финансовых проблем, которые ограничивают ее эффективность. Разве не должны управленцы на местах задаваться вопросом, почему такая мощная реформа до сих пор не дала ожидаемого экономического эффекта?

Проблема разграничения бюджетных полномочий

Одной из наиболее острых проблем на начальном этапе внедрения ОФ (особенно для бывших муниципальных учреждений здравоохранения — МУЗ) стало разграничение бюджетных полномочий. При переходе на ОФ, медицинские организации, получая средства ОМС на оказание медицинской помощи, должны были покрывать из этих средств большую часть текущих расходов (оплата труда, медикаменты, расходные материалы).

Однако расходы, традиционно закрепленные за собственником имущества (например, коммунальные услуги, капитальный ремонт, приобретение дорогостоящего оборудования и недвижимости), часто оставались за местными или региональными бюджетами. Это создавало финансовый разрыв: средства ОМС были недостаточны для покрытия всего объема затрат, а местные бюджеты не могли обеспечить своевременное и полное финансирование капитальных нужд. Как следствие, была инициирована реорганизация муниципальных учреждений здравоохранения (МУЗ) в государственные учреждения здравоохранения (ГУЗ). Этот шаг, хотя и был болезненным, позволил передать имущественный комплекс и основное финансовое бремя на уровень субъекта РФ, упростив администрирование и снизив зависимость от нестабильных местных бюджетов.

Недостаточность и неэффективность использования средств ОМС

Экспертное сообщество отмечает, что ОФ не привело к кардинальным изменениям в общей системе финансирования здравоохранения. Проблема заключается в сохранении прежних источников расходов при изменении лишь механизма их поступления. Ключевые системные проблемы:

1. Недостаточное финансирование территориальных программ ОМС: Установленные подушевые нормативы часто не соответствуют реальным потребностям региона, особенно в регионах с высокой долей пожилого населения или сложной географией, что напрямую влияет на доступность и качество помощи.
2. Незавершенный переход на новые методы оплаты: Хотя КСГ и подушевое финансирование внедрены повсеместно, методология расчетов и корректирующие коэффициенты могут быть несовершенны, не всегда точно отражая истинную ресурсоемкость лечения.
3. Инерция системы: Сохраняется тенденция к оплате по факту госпитализации, даже если проблему можно было решить на уровне поликлиники, что указывает на незавершенность структурных реформ и недостаточную мотивацию первичного звена.

Управленческая Оценка Эффективности Использования Ресурсов (Преодоление «Слепой Зоны»)

В условиях ОФ управленческая эффективность медицинской организации напрямую зависит от способности рационально использовать полученные средства. Минздрав РФ и ФФОМС разработали комплекс метрик, позволяющих оценить, насколько целесообразно расходуются средства ОМС.

Анализ эффективности амбулаторной помощи

Для оценки деятельности поликлиник в рамках подушевого финансирования критически важен Коэффициент выполнения функции врачебной должности ($К_{\text{v}}$), рассчитываемый по формуле:

K_v = (Фактическое число посещений) / (Плановое число посещений)

Если фактическое число посещений ниже планового, это сигнализирует о недоиспользовании ресурса или недостаточной доступности помощи. Однако ключевым для оценки эффективности является сравнение этого коэффициента с Коэффициентом финансовых затрат ($К_{\text{f}}$):

K_f = (Фактические расходы ОМС) / (Утвержденная сумма ОМС)

Деятельность поликлиники считается эффективной, если $К_{\text{f}}$ оказался ниже $К_{\text{v}}$. Это означает, что организация выполнила плановый объем работы (или даже превысила его) при относительно меньших финансовых затратах, то есть демонстрирует экономию ресурсов, что является прямым следствием грамотного финансового планирования.

Интегральный показатель стационаров: Коэффициент экономической эффективности коечного фонда ($К_{\text{Э}}$)

В стационарном звене, где затраты наиболее высоки, решающее значение имеет рациональное использование дорогостоящего коечного фонда. Для этого введен Коэффициент экономической эффективности использования коечного фонда ($К_{\text{Э}}$). Этот коэффициент является интегральным показателем, отражающим степень целевого и рационального использования коек.

Коэффициент $К_{\text{Э}}$ рассчитывается как произведение двух составляющих:

K_Э = K_r * K_s

Где:

• $К_{\text{r}}$ — Коэффициент рационального использования коечного фонда (отражает оборот койки: отношение фактического оборота койки к нормативному).
• $К_{\text{s}}$ — Коэффициент целевого использования коечного фонда (отражает обоснованность госпитализаций: отношение числа больных, госпитализированных по обоснованным показаниям ($U_{\text{s}}$), к общему числу госпитализированных больных ($U_{\text{o}}$)).

Формула для $К_{\text{s}}$:

K_s = U_s / U_o

Чем ближе $К_{\text{Э}}$ к единице (1), тем выше эффективность использования коечного фонда. Любое отклонение от 1 означает экономический ущерб, который можно рассчитать:

У = Ф * (1 - K_Э)

Где $\text{У}$ — экономический ущерб, а $\text{Ф}$ — сумма финансовых средств, затрачиваемых на содержание всего коечного фонда. Использование этих формул позволяет руководителю медицинской организации принимать обоснованные управленческие решения, направленные на сокращение нецелевых госпитализаций и оптимизацию длительности пребывания пациентов.

Стратегические Рекомендации и Перспективы Реформирования ОФ

Для того чтобы одноканальное финансирование достигло своего потенциала как инструмента повышения эффективности и качества, необходимо устранить структурные дисбалансы, сохраняющиеся в системе.

Необходимость «перевернуть пирамиду» расходов ОМС

Наиболее критический дисбаланс, сохраняющийся в системе ОМС, касается распределения финансовых потоков между звеньями оказания помощи. По состоянию на октябрь 2025 года, на специализированную медицинскую помощь (стационар и дневной стационар) приходится около 52% всех расходов системы ОМС, тогда как на амбулаторное звено — только 29%.

Этот перекос прямо противоречит современным стратегиям здравоохранения, которые ставят во главу угла превентивную медицину, профилактику и раннее выявление заболеваний. Рекомендация экспертного сообщества однозначна: необходим кардинальный пересмотр приоритетов — «перевернуть пирамиду» расходов ОМС. Это означает перенаправление значительной части средств (условно, с 52% на 29%) со стационарного звена на первичное звено, профилактику и диспансерное наблюдение. Финансирование первичной медико-санитарной помощи должно стать приоритетом, так как именно она является «экономическим фильтром», предотвращающим дорогостоящие госпитализации, тем самым сберегая ресурсы фонда.

Повышение управляемости: вопрос о функциях страховых медицинских организаций

В российской модели ОМС значительную роль играют страховые медицинские организации (СМО), выступающие посредниками между ТФОМС и медицинскими учреждениями, осуществляя контроль качества и защиту прав застрахованных. Однако эксперты регулярно ставят под сомнение эффективность СМО.

Основные претензии:

1. Высокие накладные расходы: Значительная часть средств ОМС отвлекается на содержание СМО.
2. Недостаточная эффективность контроля: Аудит и контроль качества, проводимый СМО, часто воспринимается как формальный, а не как реальный инструмент улучшения.

Для повышения прозрачности, сокращения накладных расходов и усиления управляемости системой, предлагается пересмотреть организационную модель ОМС, передав часть или даже все функции СМО территориальным фондам ОМС (ТФОМС). Усиление роли ТФОМС как единственного централизованного плательщика и контролера может упростить финансовые потоки и сократить административные издержки, гарантируя более прямое и адресное использование средств.

Заключение: Оценка и Прогноз

Одноканальное финансирование в российском здравоохранении, закрепленное ФЗ № 326-ФЗ, заложило необходимый правовой и экономический фундамент для создания конкурентной среды и внедрения оплаты по результату (КСГ, подушевое финансирование). Система позволила унифицировать тарифную политику и сделала процесс расходования средств более прозрачным.

Тем не менее, полная эффективность ОФ до сих пор сдерживается тремя ключевыми факторами:

1. Организационными барьерами (незавершенность реформ и проблемы разграничения полномочий).
2. Финансовым дисбалансом (критический перекос в финансировании стационарного звена за счет амбулаторного).
3. Недостаточным применением управленческих метрик (необходимость более активного использования $К_{\text{Э}}$ и $К_{\text{v}}$ для оптимизации ресурсов).

Прогноз на ближайшее будущее предполагает дальнейшее ужесточение контроля со стороны ТФОМС и ФФОМС. Управленческий успех медицинских организаций будет полностью зависеть от их способности оперировать точными экономическими метриками, такими как $К_{\text{Э}}$, и принимать решения, направленные на сокращение нецелевых и нерациональных расходов. Стратегическое развитие системы ОФ должно быть направлено на реализацию экспертной рекомендации о «переворачивании пирамиды» расходов, что позволит сместить акцент на профилактику и первичное звено, обеспечивая более ��ысокую доступность и качество медицинской помощи при более эффективном использовании государственных средств.

Список использованной литературы

1. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (последняя редакция).
3. Постановление Правительства РФ от 21.10.2011 N 856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год».
4. Письмо ФФОМС от 23.05.2025 N 00-10-26-06/7587 «О направлении разъяснения порядка применения методики оценки эффективности использования ресурсов медицинских организаций…».
5. Васильев Ю. Одноканальная система финансирования учреждений здравоохранения // Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение. 2013. N 1. С. 21–33.
6. Гехт И.А., Артемьева Г.Б. Некоторые проблемы перехода к одноканальному финансированию // Экономика здравоохранения. 2011. №157. С. 55–58.
7. Кравчук С.Г. «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. 2012. №8.
8. Достоинства и недостатки одноканального финансирования здравоохранения в России. URL: sciup.org (дата обращения: 28.10.2025).
9. Одноканальная система финансирования здравоохранения в РФ: преимущества и недостатки. URL: science-economy.ru (дата обращения: 28.10.2025).
10. Одноканальное финансирование здравоохранения: сущность, проблемы, перспективы. URL: zdrav.ru (дата обращения: 28.10.2025).
11. Голикова: Необходимо перевернуть пирамиду расходов ОМС. URL: zdrav.ru (дата обращения: 28.10.2025).
12. Одноканальная система финансирования здравоохранения. URL: cyberleninka.ru (дата обращения: 28.10.2025).
13. Повышение эффективности механизма обязательного медицинского страхования. URL: elibrary.ru (дата обращения: 28.10.2025).
14. Регуляторы скорректировали методику оценки эффективности использования ресурсов медучреждений. URL: vademec.ru (дата обращения: 28.10.2025).
15. Пирог на 3,3 трлн рублей: зачем из ОМС выдавливают страховые компании. URL: forbes.ru (дата обращения: 28.10.2025).
16. Нормативно-правовые и экономические основы финансовой системы российского здравоохранения. URL: cntd.ru (дата обращения: 28.10.2025).
17. Актуальные проблемы финансирования сферы здравоохранения РФ. URL: covenok.ru (дата обращения: 28.10.2025).