Флегмона кисти: Этиология, Патогенез, Клиника, Диагностика, Лечение, Осложнения и Профилактика

В клинической практике гнойно-воспалительные заболевания кисти занимают особое место благодаря их высокой распространенности и потенциальной опасности для функции конечности, а зачастую и для жизни пациента. Среди них флегмона кисти выделяется своей агрессивностью и склонностью к быстрому, неконтролируемому распространению по анатомическим пространствам. Статистика безжалостна: острые гнойно-воспалительные процессы кисти составляют до 30-40% среди всех гнойных поражений, что подчеркивает актуальность глубокого изучения данной нозологии.

Настоящая контрольная работа призвана не только систематизировать и углубить знания по флегмоне кисти, но и продемонстрировать комплексное понимание этой сложной хирургической патологии. В рамках работы будут детально рассмотрены этиология и патогенез, анатомические предпосылки для распространения инфекции, характерные клинические проявления, современные подходы к диагностике и лечению, возможные осложнения, а также ключевые аспекты прогноза и профилактики. Структура работы соответствует академическим требованиям, обеспечивая полное и всестороннее раскрытие темы, необходимое для студентов медицинских вузов и среднего медицинского персонала.

Определение, виды и классификация флегмоны кисти

В мире, где каждая рана может стать входными воротами для опасной инфекции, понимание сути гнойных процессов приобретает критическое значение. Флегмона кисти — одно из таких состояний, требующее немедленного и компетентного вмешательства.

Что такое флегмона кисти?

Флегмона кисти – это не просто воспаление, это агрессивное, острое гнойное поражение клетчаточных пространств кисти, которое, в отличие от абсцесса, не имеет четких границ и не склонно к самоограничению. Это означает, что патологический процесс может стремительно распространяться, затрагивая глубокие или поверхностные ткани, мышцы, сухожилия и даже кости. В практической хирургии флегмоны кисти занимают значительную нишу, составляя, по некоторым данным, до 30-40% всех гнойных поражений этой анатомической области. Ее природа всегда бактериальна, что делает антибактериальную терапию краеугольным камнем лечения, ведь без устранения возбудителя невозможно остановить прогрессирование процесса.

Стадии развития флегмоны

Развитие флегмоны – это динамический процесс, который хирурги традиционно делят на две основные стадии, каждая из которых имеет свои характерные черты и требует определенного подхода к лечению:

1. Серозно-инфильтративная стадия: Это начальный этап воспаления, когда гнойный экссудат еще не сформирован. Характеризуется скоплением серозного экссудата в пораженном участке ткани и выраженной инфильтрацией лейкоцитами. На этой стадии клетчатка приобретает вид водянистого студня, а граница между здоровой и инфицированной тканью трудноразличима. Клинически проявляется отеком, покраснением и болью, но без флюктуации.
2. Гнойно-некротическая стадия: На этом этапе происходит расплавление тканей с образованием гнойного скопления. Цвет гноя может варьироваться от беловатого до желтоватого или зеленого, в зависимости от преобладающей микрофлоры. Возможны формирование свищей, язв или полостей. Эта стадия требует немедленного хирургического вмешательства.

Помимо этих основных стадий, выделяют и специфические формы флегмон, обусловленные особенностями возбудителя:

• Гнилостная флегмона: Отличается разрушением пораженной ткани с образованием зловонной биомассы темно-зеленого или коричневого цвета. Вызывается преимущественно анаэробной и гнилостной микрофлорой.
• Анаэробная флегмона: Характеризуется обширной некротизацией тканей с выделением зловонных газовых пузырьков (крепитация). При этом окружающие ткани могут приобретать «вареный» вид без выраженного покраснения покровов, что затрудняет диагностику.

Классификация флегмон кисти по локализации

Кисть – это сложнейший анатомический механизм, состоящий из множества фасциальных и клетчаточных пространств, каждое из которых может стать ареной для развития флегмоны. Классификация, представленная в Национальном руководстве по клинической хирургии, позволяет систематизировать эти поражения по их анатомической локализации и включает следующие формы:

1. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона: Развивается в дистальной части ладони, в области межпальцевых промежутков. Характеризуется выраженной припухлостью, гиперемией и болезненностью как с ладонной, так и с тыльной поверхности. Пальцы обычно разведены и согнуты, их разгибание крайне болезненно.
2. Флегмона области тенара: Поражает возвышение большого пальца. Проявляется резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти, напряжением тканей и сглаженностью ладонной кожной складки. Большой палец слегка согнут и отведен, движения его ограничены.
3. Флегмона области гипотенара: Затрагивает возвышение мизинца. Клиническая картина включает умеренный отек, гиперемию и напряжение тканей в области гипотенара, болезненность при пальпации и усиление боли при движении V пальца.
4. Надапоневротическая ладонная флегмона: Развивается над ладонным апоневрозом.
5. Флегмона срединного ладонного пространства: Может быть поверхностной или глубокой. Характеризуется выбуханием на ладонной поверхности, резко выраженным отеком тыла кисти, гиперемией кожи. III, IV, V пальцы согнуты, их разгибание практически невозможно из-за боли. Флюктуация на ладони определяется только в запущенных случаях из-за плотности ладонного апоневроза.
6. Флегмона тыла кисти:
   • Подкожная: Локализуется в рыхлой подкожной клетчатке тыла кисти. Проявляется разлитой припухлостью, гиперемией, болезненностью, а при гнойном расплавлении – флюктуацией.
   • Подапоневротическая: Располагается под тыльным апоневрозом.
7. Перекрестная (U-образная) флегмона кисти с поражением пространства Пирогова–Парона: Является наиболее тяжелой и опасной формой. Название «U-образная» отражает путь распространения гноя, который охватывает синовиальные сумки I (лучевую) и V (локтевую) пальцев, соединяясь на уровне запястья. Часто развивается как следствие гнойного тендовагинита I или V пальца. Тяжесть этой формы обусловлена высоким риском распространения гнойного процесса на все фасциально-клетчаточные пространства кисти и предплечья, а также развитием таких осложнений, как тендовагинит, артрит, остеомиелит, сепсис и значительное нарушение функции кисти вплоть до ее потери.
8. Комбинированная флегмона: Характеризуется наличием панариция (как первоисточника воспаления) и связанной с ним любой из перечисленных флегмон кисти, что усложняет клиническую картину и лечение.

Эта детальная классификация позволяет хирургу точно определить объем поражения, спланировать оперативное вмешательство и прогнозировать возможные осложнения, что является залогом успешного лечения.

Этиология и патогенез флегмоны кисти

Кисть человека – это не просто инструмент для выполнения тонких движений, но и сложная система, уязвимая для внешних агрессоров. Понимание того, какие микроорганизмы вызывают флегмону и как они распространяются, является ключом к эффективной диагностике и лечению.

Возбудители инфекции

Флегмона кисти – это результат жизнедеятельности патогенной бактериальной флоры. В подавляющем большинстве случаев это полимикробная инфекция, где доминируют гноеродные микроорганизмы.

• Грамположительная флора:
  • Стафилококки: Являются главными виновниками. В 50-65% случаев флегмоны кисти вызываются золотистыми (Staphylococcus aureus) и гемолитическими (Staphylococcus haemolyticus) стафилококками. Золотистый стафилококк доминирует в 69-90% случаев, при этом чаще всего встречается в ассоциациях, а не в монокультуре.
  • Стрептококки: Выявляются в 10-12% случаев, чаще всего Streptococcus pyogenes.
  • В ассоциацию, кроме золотистого стафилококка, могут входить также Staphylococcus epidermidis, Pneumococcus, Gonococcus.
• Грамотрицательные микроорганизмы: В 7-20% случаев возбудителями являются грамотрицательные бактерии и бактериальные ассоциации.
  • Среди них наиболее часто выявляются Escherichia coli (5-10% случаев), Pseudomonas aeruginosa (3-7%) и Proteus spp.
  • Также могут встречаться Salmonella typhi.
• Анаэробная флора: Частота выявления анаэробной флоры, включая неклостридиальные анаэробы, достигает 15-30% в случаях тяжелых и глубоких флегмон кисти. Эти микроорганизмы процветают в условиях низкого содержания кислорода.
  • Клинически важные группы неклостридиальных анаэробов включают: анаэробные неспорообразующие грамотрицательные палочки (Bacteroides, Fusobacterium), анаэробные грамположительные кокки (Peptococcus, Peptostreptococcus), а также грамположительные неспорообразующие палочки (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Таблица 1: Основные возбудители флегмоны кисти и их частота

Группа микроорганизмов	Представители	Частота выявления (%)
Грамположительные кокки	Staphylococcus aureus, S. haemolyticus, S. epidermidis, Streptococcus pyogenes, Pneumococcus, Gonococcus	50-65% (стафилококки), 10-12% (стрептококки)
Грамотрицательные палочки	Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Salmonella thyphosa	7-20%
Анаэробная флора	Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium	15-30%
Бактериальные ассоциации	Часто встречаются	69-90% (с S. aureus)

Пути проникновения и распространения инфекции

Инфекция может проникнуть в ткани кисти различными путями:

1. Прямое проникновение: Это наиболее частый путь, обусловленный непосредственным повреждением кожных покровов кисти. К таким повреждениям относятся:
   • Ссадины, порезы, заусенцы на ногтевых фалангах пальцев.
   • Мелкие повреждения кожи, колотые раны (например, при работе с острыми инструментами).
   • Ушибы, размозжения.
   • Укусы и царапины животных, которые могут нести специфическую флору.
2. Распространение из соседних очагов: Инфекция может распространяться контактно с соседних инфицированных тканей, например, при панариции (гнойном воспалении пальца), фурункуле или абсцессе. Это приводит к развитию глубоких флегмон.
3. Лимфогенный путь: Инфекция может распространяться по лимфатическим сосудам из удаленных очагов воспаления, вызывая лимфангит и последующее поражение клетчатки.
4. Гематогенный путь: Реже, но возможно распространение бактерий с током крови из удаленных очагов инфекции (например, при сепсисе или бактериемии из хронических инфекционных очагов, таких как кариес, тонзиллит).

Патогенетические механизмы

Патогенез флегмоны кисти тесно связан с типом возбудителя и анатомическими особенностями кисти:

• Стафилококковая инфекция: Характеризуется быстрым гнойным расплавлением тканей. Стафилококки продуцируют различные токсины и ферменты, способствующие распространению и разрушению тканей:
  • Некротоксин: Вызывает омертвение клеток.
  • Лейкоцидин: Уничтожает лейкоциты, что снижает местную иммунную защиту.
  • Гиалуронидаза: Разрушает гиалуроновую кислоту, основной компонент межклеточного матрикса, что облегчает распространение бактерий по тканям.
  • Для стафилококковой флегмоны характерно формирование очагов некроза в клетчаточных пространствах.
• Стрептококковая инфекция: Проявляется сильным отеком и быстрым распространением воспаления по тканям. Стрептококки также продуцируют ферменты (стрептокиназа, стрептодорназа, гиалуронидаза), которые способствуют лизису тромбов и облегчают распространение инфекции.
• Анаэробные микроорганизмы: При заражении анаэробной флорой формируется особый тип поражения с крепитацией (хруст при пальпации, обусловленный газообразованием), ограниченными зонами некроза и зловонным запахом. Эти бактерии вызывают выраженное тканевое разрушение в условиях гипоксии.

Анатомические особенности кисти как факторы распространения

Анатомическое строение кисти создает уникальные условия, которые благоприятствуют быстрому и обширному распространению гнойно-воспалительных процессов:

• Многочисленные фасциальные пространства: На кисти существует сложная система фасциальных перегородок, которые образуют замкнутые или сообщающиеся между собой клетчаточные пространства. Эти пространства легко заполняются гноем.
  • Фасциальные пространства тенара и гипотенара: Являются относительно замкнутыми.
  • Среднее ладонное фасциальное пространство: Сообщается с сухожильными влагалищами сгибателей предплечья, что позволяет гною легко перемещаться между анатомическими областями кисти и переходить на предплечье, в так называемое пространство Пирогова-Парона.
• Сухожильные влагалища: Длинные сухожилия сгибателей пальцев окружены синовиальными влагалищами, которые простираются от пальцев до запястья. Воспаление в одном таком влагалище (тендовагинит) может быстро распространиться вдоль всего сухожилия, а затем перейти на соседние фасциальные пространства. U-образная флегмона является ярким примером такого распространения, когда гной поражает синовиальные сумки I (лучевую) и V (локтевую) пальцев, соединяясь на запястье.
• Плотная кожа ладонной поверхности: Кожа ладони очень плотная, имеет толстый роговой слой и связана с ладонным апоневрозом фиброзными тяжами. Это затрудняет выход гноя наружу, заставляя его распространяться вглубь и по межфасциальным щелям. От апоневроза вглубь к главной ладонной фасции межкостных мышц отходят три вертикальные фасции, образующие два боковых клетчаточных пространства (тенара и гипотенара) и одно среднее.
• Рыхлая подкожная клетчатка тыла кисти: Кожа на тыле кисти, напротив, очень подвижная, а подкожная клетчатка рыхлая, тыльная фасция тонкая. Это объясняет, почему отек и гиперемия при глубоких ладонных флегмонах часто максимально выражены именно на тыльной поверхности – гной легко распространяется в более податливые ткани.

Факторы риска

Развитие флегмоны кисти – это результат не только проникновения инфекции, но и взаимодействия с предрасполагающими факторами:

• Травмы и повреждения: Основными входными воротами являются ссадины, заусенцы, мелкие порезы, колотые раны, ушибы, а также укусы и царапины животных. Осложнения после оперативных вмешательств на кисти, выполненных с нарушениями правил асептики и антисептики, также являются фактором риска. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями, ведущими к развитию флегмоны, являются нагноение послеоперационной раны (до 5-10% случаев) и вторичное инфицирование гематом.
• Нарушение микроциркуляции: Заболевания, приводящие к ухудшению кровоснабжения тканей (например, вибрационная болезнь, атеросклероз, сахарный диабет), создают условия для развития инфекции.
• Снижение иммунитета (иммунодефициты):
  • Хронические заболевания: Сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, хронические болезни почек, печени. У пациентов с сахарным диабетом риск развития флегмоны кисти увеличивается в 2-3 раза из-за нарушений микроциркуляции и снижения местного иммунитета. При ВИЧ-инфекции и других иммунодефицитных состояниях риск возрастает в 5-10 раз.
  • Прием препаратов: Глюкокортикоиды и иммуносупрессивные препараты, используемые, например, при аутоиммунных заболеваниях или после трансплантации органов.
  • Общее состояние: Хроническая усталость, авитаминозы, частые переохлаждения, наркотическая или алкогольная интоксикация.
• Хронические и острые очаги инфекции: Остеомиелит, абсцессы, панариции, фурункулы, кариес зубов, нагноившиеся лимфоузлы могут служить источником гематогенного или лимфогенного распространения инфекции.

Понимание этих факторов риска позволяет проводить целенаправленную профилактику и своевременно реагировать на первые признаки заболевания.

Клиническая картина и диагностика флегмоны кисти

Клиническая картина флегмоны кисти представляет собой яркое и динамичное проявление гнойного воспаления, а своевременная и точная диагностика определяет исход заболевания.

Общие клинические признаки

Независимо от локализации, все флегмоны кисти объединяет ряд характерных общих признаков, которые развиваются, как правило, в течение 12-48 часов после инфицирования:

• Болевой синдром: Является одним из ведущих симптомов. Боли выраженные, часто носят пульсирующий характер, что свидетельствует о накоплении гноя под давлением. По визуальной аналоговой шкале (ВАШ) пациенты часто оценивают боль на уровне 7-9 баллов из 10. Боли резко усиливаются при попытке пошевелить кистью или при пальпации пораженного места. При анаэробной флегмоне симптомы могут прогрессировать стремительнее – в течение нескольких часов.
• Припухлость и отек: Над патологическим очагом развивается разлитая припухлость и отек тканей, которые могут распространяться на предплечье. При серозно-инфильтративном типе воспаления отек характеризуется тестоватой консистенцией, тогда как при гнойном воспалении ткани становятся плотными и напряженными.
• Гиперемия кожи: Кожа над воспалительным очагом становится красной, горячей на ощупь. Внешние симптомы максимально выражены по тыльной поверхности кисти из-за рыхлости подкожной клетчатки.
• Нарушение функции: Движения кисти и пальцев значительно ограничены или полностью отсутствуют из-за боли и отека.
• Общие симптомы интоксикации: Нередко больные жалуются на общую слабость, недомогание, ознобы, повышение температуры тела до 38-39 °C, головную боль, потерю аппетита. Эти признаки свидетельствуют о системной реакции организма на инфекцию.
• Регионарный лимфаденит: В 40-60% случаев флегмон кисти, особенно при стрептококковой этиологии, наблюдается увеличение и болезненность подмышечных или локтевых лимфоузлов.

Специфические проявления по локализации

Клиническая картина может значительно варьироваться в зависимости от анатомической локализации флегмоны:

• Флегмона области тенара: Характеризуется резким отеком в области возвышения большого пальца и лучевого края тыльной поверхности кисти. Отмечаются резкая боль при пальпации, напряжение тканей и сглаженность ладонной кожной складки. Большой палец принимает характерное положение: слегка согнут в межфаланговом суставе и отведен. Второй палец также может быть несколько согнут, движения в этих пальцах ограничены из-за болей.
• Флегмона области гипотенара: Проявляется умеренным отеком, гиперемией и напряжением тканей, болезненностью при пальпации в области возвышения мизинца. Усиление боли отмечается при движении V пальца.
• Комиссуральная (межпальцевая) флегмона: Локализуется в дистальной части ладони, в межпальцевых промежутках. Припухлость, гиперемия и резкая болезненность наиболее выражены как с ладонной, так и с тыльной поверхности. Пальцы разведены и согнуты, их разгибание крайне болезненно.
• Флегмона срединного ладонного пространства: Отмечается выраженное выбухание на ладонной поверхности, сопровождающееся резко выраженным отеком тыла кисти и гиперемией кожи ладони и тыла. III, IV, V пальцы согнуты, их разгибание практически невозможно из-за сильных болей. Флюктуация на ладони, свидетельствующая о наличии гноя, определяется только в запущенных случаях из-за плотного ладонного апоневроза.
• U-образная флегмона: Наиболее тяжелая форма. Первый и пятый пальцы равномерно утолщены из-за отека и находятся в полусогнутом положении. Имеется выраженный отек на тыле кисти. Активные движения в I и V пальцах полностью отсутствуют, а во II-IV пальцах значительно ограничены. Пассивные движения в I и V пальцах также невозможны из-за резкой болезненности, особенно попытка разгибания.
• Подкожная флегмона тыла кисти: Характеризуется наличием разлитой припухлости, гиперемии кожи, болезненности при пальпации. При гнойном расплавлении подкожной клетчатки может определяться флюктуация. Движения пальцев болезненны, но ограничены в меньшей степени, чем при глубоких ладонных флегмонах.

Лабораторные методы диагностики

Диагностика флегмоны кисти начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра, но подтверждается лабораторными и инструментальными исследованиями:

• Общий анализ крови (ОАК): Выявляет типичные признаки острого воспаления: выраженный лейкоцитоз (увеличение общего количества лейкоцитов), повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), а также нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево (увеличение количества молодых форм нейтрофилов).
• Биохимический анализ крови: Может показать повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина (маркер бактериальной инфекции и сепсиса), а также изменения показателей функции почек и печени при развитии системной интоксикации.
• Бактериологическое исследование: Является золотым стандартом для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. Включает:
  • Посев раневого отделяемого и тканей на микрофлору (аэробную и анаэробную).
  • Бактериоскопия (быстрое микроскопическое исследование мазка).
  • Определение чувствительности к антимикробным препаратам и бактериофагам.

Инструментальные методы диагностики

• Физикальный осмотр: Проводится опытным хирургом, позволяет оценить локализацию, распространенность, степень отека, гиперемии, болезненности и наличие флюктуации.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ): Высокоинформативный метод для выявления ранних признаков воспаления подкожной клетчатки и глубоких тканей. При УЗИ флегмона проявляется как гипоэхогенная зона с нечеткими контурами, наличием жидкости (гной) и усиленным кровотоком в режиме цветового допплеровского картирования. Чувствительность метода для выявления флегмоны составляет до 90-95%.
• Рентгенография: В первую очередь используется для исключения остеомиелита (воспаления костной ткани) и наличия инородных тел в мягких тканях. Она не является прямым методом диагностики флегмоны мягких тканей, но крайне информативна при подозрении на осложнения с поражением костно-хрящевых структур.
• Компьютерная томография (КТ) и Магнитно-резонансная томография (МРТ): Эти методы обладают высокой разрешающей способностью и используются для точной оценки распространенности гнойного процесса, визуализации глубоких фасциальных пространств и выявления осложнений, таких как некроз тканей или компартмент-синдром. Точность КТ и МРТ в диагностике флегмоны и ее осложнений достигает 95-98%. МРТ особенно ценна для оценки состояния мягких тканей, сухожилий и синовиальных влагалищ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика флегмоны кисти проводится с рядом состояний, имеющих схожие клинические проявления:

• Абсцесс: Отличается от флегмоны наличием четко отграниченной гнойной полости.
• Лимфаденит/Лимфангит: Воспаление лимфатических узлов или сосудов, обычно сопровождается характерными красными полосами по ходу лимфососудов.
• Целлюлит: Поверхностное воспаление кожи и подкожной клетчатки, которое, в отличие от флегмоны, редко приводит к некрозу и абсцедированию.
• Остеомиелит: Гнойно-некротическое воспаление костной ткани, требующее рентгенологического или КТ-подтверждения.
• Тромбофлебит: Воспаление вены с образованием тромба, характеризующееся болезненным уплотнением по ходу вены.
• Отек тыла кисти: Сопутствующий отек тыла кисти иногда симулирует флегмону тыльной поверхности. Для простого отека характерна тестоватая консистенция тканей, а для гнойного воспаления — напряжение и плотная инфильтрация, иногда с очагами флюктуации.

Тщательная диагностика, включающая как клинические, так и лабораторно-инструментальные методы, позволяет установить точный диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения.

Лечение флегмоны кисти

Лечение флегмоны кисти – это комплексный и многогранный процесс, требующий незамедлительности и профессионализма. Основной принцип – сочетание хирургического вмешательства с мощной антибактериальной и поддерживающей терапией.

Общие принципы и цели лечения

Флегмона кисти, в силу своей агрессивности и склонности к быстрому распространению, является неотложным хирургическим состоянием. Лечение всегда должно проводиться в условиях стационара, поскольку требует постоянного наблюдения, возможности проведения экстренных операций и интенсивной терапии.

Главные цели лечения:

1. Остановка прогрессирования и распространения гнойно-некротического процесса: Это достигается путем своевременного хирургического удаления некротических тканей и дренирования гнойных очагов.
2. Борьба с инфекцией и интоксикацией: Основная роль здесь отводится антибиотикотерапии и детоксикационным мероприятиям.
3. Профилактика развития осложнений: Включает как местные (тендовагинит, артрит, остеомиелит), так и общие (сепсис) осложнения.
4. Поддержание гомеостаза организма: Коррекция водно-электролитного баланса, белкового обмена, борьба с анемией.
5. Купирование болевого синдрома: Обеспечение адекватного обезболивания для комфорта пациента и улучшения реабилитации.
6. Лечение сопутствующей патологии: Компенсация сахарного диабета, коррекция иммунодефицитных состояний.

Консервативное лечение

Консервативные методы лечения играют ограниченную роль и применимы исключительно при поверхностной флегмоне, на самой начальной (серозно-инфильтративной) стадии, до момента формирования гнойного инфильтрата. Их цель – предотвратить развитие гнойно-некротической стадии.

Компоненты консервативной терапии:

• Местная терапия:
  • Согревающие компрессы: Способствуют усилению кровообращения и рассасыванию инфильтрата.
  • Спиртовые ванночки: Обладают антисептическим и противовоспалительным действием.
  • Мази: Наложение желтой ртутной мази (сейчас используется реже из-за токсичности ртути, предпочтение отдается ихтиоловой мази, мази Вишневского) или антибактериальных мазей.
• Физиотерапевтические процедуры:
  • Соллюкс (инфракрасное облучение): Улучшает микроциркуляцию, оказывает согревающее действие.
  • УВЧ-терапия (ультравысокочастотная терапия): Обладает противовоспалительным, бактериостатическим и рассасывающим действием.
  • Электрофорез: Например, с трипсином или химотрипсином для усиления рассасывающего эффекта.

Важно отметить, что при отсутствии быстрого эффекта от консервативной терапии (в течение 12-24 часов) и прогрессировании процесса, необходимо немедленно переходить к оперативному лечению.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение является краеугольным камнем в лечении гнойно-некротических флегмон кисти и выполняется в кратчайшие сроки для предупреждения развития жизнеугрожающих осложнений.

Виды обезболивания:

• Общая анестезия: Показана при обширных флегмонах, у ослабленных пациентов, а также при U-образных флегмонах.
• Местная/регионарная анестезия:
  • Проводниковая анестезия: Блокада срединного, локтевого и лучевого нервов в нижней трети предплечья.
  • Внутрикостная анестезия: Введение анестетика в костную ткань.
  • Проводниковая анестезия плечевого сплетения: Применяется при более обширных поражениях.

Основные компоненты хирургической обработки:

1. Вскрытие гнойника: Выполнение широких разрезов для обеспечения адекватного доступа ко всем гнойным затекам. Принципы хирургического лечения включают выполнение лампасных разрезов – длинных разрезов, идущих вдоль оси конечности, чтобы обеспечить максимально широкое раскрытие и дренирование полости.
2. Тщательная некрэктомия: Удаление всех нежизнеспособных (некротизированных) тканей. Это критически важный этап, так как оставшиеся некротические массы являются питательной средой для бактерий и препятствуют заживлению. Хирург должен соблюдать осторожность, чтобы не повредить важные анатомические структуры кисти (сухожилия, нервы, крупные сосуды).
3. Активное дренирование: Установка дренажных систем для обеспечения постоянного оттока гноя и промывания раневой полости. Желательно наложение дренажно-промывной системы (ДПС) из тонких полихлорвиниловых трубок. Это позволяет активно эвакуировать экссудат и вводить антисептики.
4. Раннее закрытие раневой поверхности: После очищения раны, возможно наложение вторичных швов или проведение кожной пластики при обширных дефектах.

Объем хирургического лечения в зависимости от локализации:

• При флегмоне тенара: Доступ осуществляется разрезом по ладонной поверхности первого межпальцевого промежутка с возможным продлением на тыл кисти.
• При U-образной флегмоне: Для полноценного и широкого раскрытия всех пораженных анатомических образований необходимо сделать 2-3 разреза. Первый разрез обычно выполняется по ладонной поверхности возвышенности тенара вдоль первой плюсневой кости, с возможным продолжением для вскрытия пространства Пирогова-Парона.
• Принципы сохранения хватательной функции кисти: При всех операциях на кисти хирург должен стремиться минимизировать повреждение сухожилий, нервов и сосудов, а разрезы должны быть расположены таким образом, чтобы впоследствии не создавать рубцовых контрактур и сохранять функциональность кисти.

Послеоперационное ведение

Послеоперационный период не менее важен, чем сама операция, и направлен на борьбу с инфекцией, стимуляцию заживления и восстановление функции.

• Ежедневные перевязки: Проводятся с тщательным промыванием полости через ДПС антисептическими растворами (например, хлоргексидин, повидон-йод).
• Удаление ДПС: После полного очищения раны от гноя и стихания воспалительных явлений ДПС удаляют, после чего рана заживает вторичным натяжением.
• Иммобилизация кисти: Необходима для уменьшения болей, предотвращения распространения инфекции и создания условий для заживления. Иммобилизация проводится с использованием гипсовой лонгеты или ортеза в функционально выгодном положении (кисть слегка согнута в лучезапястном суставе, пальцы полусогнуты) в течение 5-7 дней.
• Закрытие раневых дефектов: При обширных раневых дефектах после очищения раны возможно наложение вторичных швов или выполнение кожной пластики (свободной или несвободной).

Антибиотикотерапия

Антибиотикотерапия является обязательным компонентом комплексного лечения флегмоны кисти. Она проводится как местно, так и системно.

• Эмпирическая антибиотикотерапия: Назначается немедленно после взятия материала для бакпосева, до получения результатов определения чувствительности. Должна охватывать наиболее вероятных возбудителей (грамположительные кокки, грамотрицательные палочки, анаэробы).
  • Типичные схемы:
    • Цефалоспорины 3-го поколения (например, цефтриаксон 1-2 г внутривенно 1 раз в сутки) в комбинации с метронидазолом (500 мг внутривенно 3 раза в сутки) для охвата грамположительной, грамотрицательной и анаэробной флоры.
    • Ингибиторозащищенные пенициллины (например, амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно 3 раза в сутки), которые также эффективны против широкого спектра бактерий.
• Коррекция терапии: Эффективность антибиотикотерапии оценивается в течение первых двух суток лечения. При отсутствии клинического улучшения (снижение температуры, уменьшение боли и отека) осуществляется замена препарата с учетом результатов бакпосева и антибиотикограммы.
• Регионарное введение: Возможно регионарное внутривенное введение антибиотиков (например, через катетер в артерию предплечья) для создания высоких концентраций препарата непосредственно в очаге воспаления.
• Длительность курса: Курс антибиотикотерапии составляет не менее одной недели. При столкновении с устойчивыми к препаратам штаммами микробов, обширными процессами или увеличенным риском бактериемии продолжительность приема антибиотиков может быть увеличена до 14 суток и даже более.
• Специфические группы пациентов: Пациентам с сахарным диабетом, иммунодефицитом или нозокомиальной инфекцией (приобретенной в стационаре) необходимо использовать препараты, эффективные в отношении метициллинрезистентных золотистых стафилококков (МРЗС), например, ванкомицин или линезолид.

Иммунотерапия и физиотерапия в комплексном лечении

Помимо хирургии и антибиотиков, комплексное лечение флегмоны кисти включает меры по стимуляции защитных сил организма и ускорению регенерации.

• Иммунотерапия: Применение средств иммунотерапии является важной частью комплексного лечения, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.
  • Препараты: Могут применяться препараты, такие как поливалентный иммуноглобулин человека (внутривенно, дозировка подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента и тяжести инфекции), тималин или Т-активин (курсом 5-10 дней) для стимуляции клеточного и гуморального иммунитета.
• Физиотерапевтические процедуры: Показаны в послеоперационном периоде, после стихания острых воспалительных явлений, для ускорения регенерации тканей, уменьшения отека и профилактики контрактур.
  • Процедуры: УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия (низкоинтенсивное лазерное излучение), электрофорез с протеолитическими ферментами (например, трипсином, химотрипсином для рассасывания инфильтратов и некротических масс), а также ультрафонофорез с гидрокортизоном (для уменьшения воспаления и отека).
  • Курс: Обычно назначается курсом 7-10 процедур.

Все эти методы в совокупности направлены на достижение полного выздоровления, предотвращение осложнений и максимальное восстановление функции кисти.

Осложнения, прогноз и профилактика флегмоны кисти

Борьба с флегмоной кисти – это не только спасение жизни и конечности, но и предотвращение долгосрочных последствий, которые могут значительно ухудшить качество жизни пациента. Комплексный подход к реабилитации и строгие меры профилактики играют здесь ключевую роль.

Возможные осложнения

Флегмона кисти, особенно при несвоевременной диагностике или неадекватном лечении, может привести к целому ряду серьезных осложнений, как местных, так и системных:

• Местные осложнения:
  • Остеомиелит: Распространение гнойного процесса на костную ткань.
  • Гнойный артрит: Воспаление суставов кисти, в том числе лучезапястного.
  • Гнойный тендовагинит: Воспаление сухожильных влагалищ, что может привести к некрозу сухожилий и нарушению функции пальцев.
  • Контрактуры: Формирование рубцовых изменений, ограничивающих подвижность суставов и сухожилий, что приводит к стойкому нарушению функции кисти.
  • Обширные абсцессы: Локализованные скопления гноя, требующие повторного хирургического вмешательства. Повторные операции требуются у 10-15% пациентов.
  • Флегмона пространства Пирогова: Распространение гноя с кисти на предплечье через канал локтевой артерии.
  • Лимфангит и лимфаденит: Воспаление лимфатических сосудов и регионарных лимфоузлов.
  • Острый тканевой гипертензионный синдром (компартмент-синдром): Развивается в 25-40% случаев, особенно при обширных флегмонах. Увеличение давления в фасциальных компартментах кисти и предплечья приводит к ишемии тканей (мышц, нервов) и их необратимым некротическим изменениям, требуя экстренной фасциотомии.
• Системные осложнения:
  • Сепсис: Системная воспалительная реакция организма на инфекцию, которая может привести к полиорганной недостаточности.
  • Септикопиемия: Форма сепсиса, характеризующаяся образованием гнойных очагов (абсцессов) в различных органах и тканях организма.
  • Распространение гноя при U-образной флегмоне: Является наиболее опасным сценарием. Гной может распространяться по каналам червеобразных мышц в межпальцевые промежутки и подкожную клетчатку тыла кисти и пальцев, образуя межпальцевые абсцессы и разлитую подкожную флегмону тыла. Возможно поражение всех фасциально-клетчаточных пространств кисти и предплечья, с развитием сепсиса в 15-20% случаев.

Прогноз и функциональные исходы

Прогноз при флегмоне кисти зависит от множества факторов, включая локализацию, своевременность и точность диагностики, адекватность и рациональность лечения, а также качество последующей реабилитации.

• При своевременном и адекватном лечении: В большинстве случаев (у 80-85% пациентов с неосложненными флегмонами) наблюдается полное выздоровление с восстановлением функции кисти.
• При U-образных флегмонах: Даже при самом благоприятном течении и адекватном лечении, в отдаленном послеоперационном периоде функция кисти может быть значительно снижена. Снижение объема движений в суставах кисти может достигать 30-50%, а сила хвата уменьшаться на 20-40% по сравнению со здоровой конечностью. Это приводит к стойким нарушениям трудоспособности у 20-30% пациентов, что требует длительной и упорной реабилитации.
• Роль дренажно-промывной системы (ДПС): Применение ДПС значительно улучшает прогноз. Исследования показывают сокращение госпитальных сроков лечения на 23.2% (p < 0,05). Более того, ДПС способствует снижению количества ранних послеоперационных осложнений (5.8% против 50.8% без ДПС), уменьшению числа повторных операций (1.2% против 44.6%) и рецидивов гнойно-некротического процесса (2.3% против 20%). Эти данные подчеркивают важность активного дренирования.

Реабилитация

Реабилитация после вскрытия флегмоны кисти является длительным и кропотливым процессом, требующим терпения и неукоснительного выполнения врачебных рекомендаций:

• Физиотерапевтические процедуры: Магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез, ультрафонофорез – способствуют улучшению кровообращения, уменьшению отека, стимуляции регенерации и уменьшению боли.
• Лечебная физкультура (ЛФК): Разработка движений в суставах, упражнения на мелкую моторику, направленные на восстановление объема движений и силы мышц.
• Массаж: Помогает уменьшить отеки, улучшить трофику тканей, предотвратить образование грубых рубцов.
• Длительность реабилитации: Может варьироваться от 2-4 недель при легких формах до 3-6 месяцев и более при тяжелых флегмонах с обширными дефектами тканей.
• Ограничения в восстановительном периоде: Запрещены физические нагрузки на кисть, посещение бань и саун, чтобы избежать усиления отека и воспаления.

Меры профилактики

Предотвращение флегмоны кисти значительно проще и менее затратно, чем ее лечение. Профилактические меры включают как общие, так и специфические подходы:

• Предотвращение микротравм:
  • Соблюдение техники безопасности на производстве и в быту.
  • Использование защитных перчаток при работе с острыми инструментами, химикатами или в условиях повышенного риска травматизации.
  • Избегание привычки грызть ногти и кожу вокруг них (прикусывание заусенцев), что является частым путем проникновения инфекции.
• Своевременная и адекватная медицинская помощь:
  • Оказание должной медицинской помощи при любых ранениях, микротравмах, ссадинах, ожогах и внедрении инородных тел. Тщательная обработка ран антисептиками.
  • Соблюдение правил асептики при постановке инъекций, особенно в домашних условиях.
• Своевременное лечение первичных очагов инфекции:
  • Лечение кариеса, фурункулов, пиодермии, панарициев, абсцессов, тонзиллитов и других хронических инфекционных очагов, которые могут служить источником бактериемии.
• Укрепление иммунной системы:
  • Закаливание, достаточная физическая активность, сбалансированное питание, употребление пробиотиков и витаминов.
  • Отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), ослабляющих иммунитет.
• Контроль хронических заболеваний:
  • Для пациентов с сахарным диабетом, помимо строгого контроля гликемии, важен регулярный уход за кожей, предотвращение травм и своевременное обращение к врачу при малейших признаках инфекции, что снижает риск развития флегмон кисти на 30-50%.
  • Пациенты с другими иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция, после трансплантации) должны быть особенно внимательны к малейшим повреждениям кожи.
• Соблюдение правил личной гигиены: Регулярное мытье рук, использование антисептиков.

Комплексный подход к профилактике позволяет значительно снизить заболеваемость флегмоной кисти и ее тяжелыми осложнениями, сохраняя здоровье и трудоспособность населения.

Заключение

Флегмона кисти – это не просто гнойно-воспалительное заболевание, а серьезная хирургическая патология, требующая глубокого понимания этиологии, патогенеза и клинических проявлений. Она занимает значительное место в структуре гнойных поражений конечностей, представляя угрозу не только для функции кисти, но и для жизни пациента.

В данной контрольной работе мы детально рассмотрели определение флегмоны кисти, ее классификацию по стадиям и анатомическим формам, подчеркнув агрессивность U-образной флегмоны и ее потенциал к обширному распространению. Был проведен глубокий анализ этиологических факторов, где доминирующая роль стафилококков и стрептококков сочетается с растущим значением грамотрицательной и анаэробной флоры. Особое внимание уделено патогенетическим механизмам и анатомическим особенностям кисти, которые способствуют стремительному распространению инфекции по фасциальным пространствам и сухожильным влагалищам.

Клиническая картина флегмоны кисти многообразна и зависит от локализации, но всегда характеризуется выраженным болевым синдромом, отеком, гиперемией и симптомами общей интоксикации. Современная диагностика опирается на сочетание физикального осмотра, лабораторных исследований (ОАК, бакпосев с антибиотикограммой) и высокоинформативных инструментальных методов (УЗИ, КТ, МРТ), позволяющих точно определить распространенность процесса.

Лечение флегмоны кисти является преимущественно хирургическим, требуя незамедлительного вскрытия гнойника, тщательной некрэктомии и адекватного дренирования, часто с использованием дренажно-промывных систем. Комплексная терапия включает мощную системную антибиотикотерапию, иммунотерапию и физиотерапевтические процедуры в послеоперационном периоде.

Осознание потенциальных осложнений – от остеомиелита и контрактур до сепсиса и компартмент-синдрома – подчеркивает важность своевременной диагностики и агрессивного лечения. Прогноз, хотя и благоприятен при раннем вмешательстве, может быть значительно ухудшен при тяжелых формах, таких как U-образная флегмона, что приводит к стойким функциональным нарушениям. Эффективная реабилитация становится залогом максимального восстановления функции.

Наконец, профилактика флегмоны кисти – это неотъемлемая часть общественного здравоохранения. Предотвращение микротравм, своевременная обработка ран, соблюдение личной гигиены, контроль хронических заболеваний и укрепление иммунитета являются ключевыми мерами, способными значительно снизить заболеваемость и сохранить здоровье кисти – одного из важнейших органов человеческого тела. Комплексный подход к этой проблеме – залог успешной борьбы с флегмоной кисти и сохранения качества жизни пациентов. Разве не это является нашей главной задачей как медицинских специалистов?

Список использованной литературы

1. Марцишевская, Р.Л. Справочник фельдшера / Р.Л. Марцишевская, И.П. Шибалова. – М.: Медицина, 2000.
2. Справочник практического врача / Ю.Е. Вельтищев [и др.]; под ред. А.И. Воробьева. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2001. – В 2 т.
3. Популярная медицинская энциклопедия / гл. ред. В.И. Покровский. – 5-е изд. – М.: Издательский Дом Оникс, Альянс, 1998. – 688 с.
4. Флегмона кисти — причины, симптомы, диагностика и лечение // Красота и медицина. – URL: https://krasotaimedicina.ru/diseases/hira/hand-phlegmon (дата обращения: 04.11.2025).
5. Флегмоны кисти: клинический протокол. – Алматы, 2007. // MedElement. – URL: https://www.medelement.com/diseases/флегмоны-кисти-клинический-протокол/8750 (дата обращения: 04.11.2025).
6. Флегмоны кисти – лечение у хирурга // dr-elshanskiy.ru. – URL: https://dr-elshanskiy.ru/flegmonyi-kisti/ (дата обращения: 04.11.2025).
7. Флегмона: причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения // Инвитро. – URL: https://www.invitro.ru/library/bolezni/28415/ (дата обращения: 04.11.2025).
8. Что нужно знать о V-образной флегмоне кисти? // Cyberleninka. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/chto-nuzhno-znat-o-v-obraznoy-flegmone-kisti/viewer (дата обращения: 04.11.2025).
9. Флегмоны кисти // vrach-konsultant.ru. – URL: https://vrach-konsultant.ru/5-flegmony-kisti (дата обращения: 04.11.2025).
10. Тема 14. Панариции и флегмоны кисти // vrach-konsultant.ru. – URL: https://vrach-konsultant.ru/tema-14-panaritsii-i-flegmony-kisti (дата обращения: 04.11.2025).
11. Гнойные заболевания кисти. – Гомель: Гомельский государственный медицинский университет, 2019. – URL: https://gsmu.by/wp-content/uploads/2019/02/gnojnye-zabolevaniya-kisti.pdf (дата обращения: 04.11.2025).
12. Флегмона: причины, симптомы, признаки, осложнения, диагностика, лечение // Polismed. – URL: https://www.polismed.com/articles/flegmona-prichiny-simptomy-priznaki-oslozhneniya-diagnostika-lechenie/ (дата обращения: 04.11.2025).
13. Флегмона: операция по вскрытию и дренированию флегмоны в Москве // EMC-Clinic. – URL: https://www.emc-clinic.ru/diseases/flegmona/ (дата обращения: 04.11.2025).
14. Флегмона: лечение, операция, осложнение // Медицинский центр «XXI век». – URL: https://mc21.ru/articles/flegmona/ (дата обращения: 04.11.2025).
15. Лечение больных с флегмонами кисти на современном этапе // Ростовский государственный медицинский университет. – URL: https://rostgmu.ru/wp-content/uploads/2016/11/gnoinyh-zabolevaniy-kisti.pdf (дата обращения: 04.11.2025).
16. Флегмоны кисти // Приволжский исследовательский медицинский университет. – URL: https://www.pimunn.ru/upload/iblock/c38/flegmony_kisti.pdf (дата обращения: 04.11.2025).
17. Гнойные заболевания кисти / А.П. Чадаев, М.С. Алексеев // Клиническая хирургия. Национальное руководство. – Т. 3. – 2010. – URL: https://www.scribd.com/doc/45532595/Клиническая-хирургия-Национальное-руководство-т3-2010 (дата обращения: 04.11.2025).
18. Флегмона: причины, симптомы и методы лечения // Чудо Доктор. – URL: https://chudodoctor.ru/bolezni/flegmona (дата обращения: 04.11.2025).
19. Выбор антибиотикотерапии гнойных заболеваний кисти // Cyberleninka. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vybor-antibiotikoterapii-gnoynyh-zabolevaniy-kisti/viewer (дата обращения: 04.11.2025).
20. Обоснование тактики хирургического лечения флегмон кисти: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.17 / диссертация на тему // DisserCat. – URL: https://www.dissercat.com/content/obosnovanie-taktiki-khirurgicheskogo-lecheniya-flegmon-kisti (дата обращения: 04.11.2025).
21. Этиопатогенетические аспекты формирования гнойных заболеваний кисти // SciUp. – URL: https://sciup.org/etiopatogeneticheskie-aspekty-formirovaniya-gnojnyh-zabolevanij-kisti/ (дата обращения: 04.11.2025).
22. Флегмона // Кожные заболевания. Справочник MSD. Версия для потребителей. – URL: https://www.msdmanuals.com/ru/home/кожные-заболевания/бактериальные-кожные-инфекции/флегмона (дата обращения: 04.11.2025).
23. Флегмоны кисти. Определение, классификация, клиника, диагностика, лечение // StudFiles. – URL: https://studfile.net/preview/9482833/page:2/ (дата обращения: 04.11.2025).
24. Лечение флегмон кисти у детей с учетом возрастных анатомических особенностей // Cyberleninka. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/lechenie-flegmon-kisti-u-detey-s-uchetom-vozrastnyh-anatomicheskih-osobennostey/viewer (дата обращения: 04.11.2025).