Содержание
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ANAMNESIS MORBI
ANAMNESIS VITAE
STATUS PRAESENS
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
ЛЕЧЕНИЕ
АНАЛИЗЫИССЛЕДОВАНИЯ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ЛЕЧЕНИЕ
ПРОГНОЗ
Выдержка из текста
ДИАГНОЗ при поступлении: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Фаза инфильтрации. Туберкулезная интоксикация. Легочное кровотечение.
ДИАГНОЗ клинический: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Фаза инфильтрации.
Осл.: Туберкулезная интоксикация. Легочное кровотечение.
Состояние больной средней степени тяжести. В сознании, контактна, адекватна. При осмотре предъявляет жалобы на постоянный кашель, при котором выделяется значительное количество желтоватой мокроты, одышку, слабость, чувство кома за грудиной.
ANAMNESIS MORBI
Больной себя считает с 2006 года, когда появились кашель, слабость, одышка, снижение массы тела (10 — 15 кг за 1,5 мес.), отечность левой ноги. Обратилась за медицинской помощью по месту жительства, после рентгенографии органов грудной клетки, была направлена в данный стационар, где получала лечение по поводу туберкулеза легких в течении 6 месяцев, с хорошим эффектом, была выписана с улучшением состояния на амбулаторное лечение. Со слов пациентки назначенные препараты принимала, у врача наблюдалась. Спустя 6 месяцев в мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза, в связи с чем была вновь госпитализирована на лечение в данный стационар. 23 мая 2008 года в мокроте обнаружила прожилки крови, затем при кашле стало выделяться чистая кровь, в связи с чем, была вызвана бригада скорой медицинской помощи, и больная была экстренно госпитализирована в данный стационар, где находится по сей день. Кровохарканье продолжалось неделю. Затем вновь однократно отмечалось в сентябре.
ANAMNESIS VITAE
ЗППП, инфаркт миокарда, ОНМК, сахарный диабет отрицает. В аннамнезе: 2-х сторонняя пневмония в 11 лет, хр. бронхит, эпидемиический паротит. Аллергоанамнез со слов больной спокойный. Вредные привычки отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Контакты с больными туберкулезом отрицает. Инвалид 2 группы по туберкулезу. По специальности мун. работник. Профессиональной вредности нет. Бытовые условия удовлетворительные (живет с матерью в квартире с удобствами). Рацион однообразный, не полный.
STATUS PRAESENS
Телосложение правильное, нормостеник. Положение активное. Выражение лица спокойное. Физическое развитие удовлетворительное, дефекты и телесные повреждения не выявлены. Пониженного питания. Рост 160 см. Вес 48 кг. Температура 36,8.
Кожные покровы бледные, нормальной влажности, теплые. Кожа лица и воротниковой зоны гиперемированны. Губы, ногтевые ложа бледные. Тип оволосения женский. Ногти не изменены. Отеков нет.
Подчелюстные, подбородочные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и бедренные лимфоузлы не увеличены, безболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Кожа над лимфоузлами не изменена.
Дыхание через нос свободное. Голос чистый. Форма грудной клетки цилиндрическая, половины симметричны, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в 1 минуту в покое. При сравнительной перкуссии укорочение звука в боковых областях, коробчатый звук с оттенками тимпанита по передней поверхности до 3 4 межреберья, ниже коробчатый