Организация работы специализированных амбулаторно-поликлинических учреждений в Российской Федерации: актуальные аспекты, проблемы и перспективы

В 2023 году 75,6% граждан Российской Федерации, подлежащих профилактическим осмотрам и диспансеризации, прошли эти важные процедуры. Эта цифра не просто статистика; она подчеркивает ключевую роль амбулаторно-поликлинической помощи (АПУ) в поддержании здоровья нации и раннем выявлении заболеваний. АПУ — это не просто «первая линия обороны» в борьбе за здоровье, но и фундамент всей системы здравоохранения, определяющий её эффективность, доступность и ориентированность на профилактику. От того, насколько качественно организована работа поликлиник, зависит не только индивидуальное благополучие каждого гражданина, но и социально-экономическое развитие страны в целом.

Данная контрольная работа ставит своей целью всестороннее исследование организации работы специализированных амбулаторно-поликлинических учреждений в Российской Федерации. Мы последовательно проанализируем нормативно-правовую базу, лежащую в основе их функционирования, раскроем принципы их деятельности и типовую структуру, углубимся в специфику работы терапевтических отделений, рассмотрим механизмы диспансерного наблюдения и профилактической работы. Особое внимание будет уделено выявлению актуальных проблем, препятствующих эффективному развитию АПУ, а также перспективным направлениям их модернизации и критериям оценки результативности. Исследование призвано предоставить студентам медицинских и гуманитарных вузов полное и актуальное представление о данной сфере, подкрепленное официальными данными и экспертными оценками.

Теоретические основы организации амбулаторно-поликлинической помощи

Понятие и сущность амбулаторно-поликлинической помощи

В основе любой сложной системы лежит четкое понимание ее базовых элементов. Амбулаторно-поликлиническая помощь (АПП) – это краеугольный камень современной медицины, обеспечивающий медицинское обслуживание вне стационарных условий, то есть ту медицинскую помощь, которую пациент получает, приходя на прием к врачу, или которую ему оказывают на дому, без необходимости круглосуточного пребывания в больнице. Ее суть не ограничивается простым лечением уже возникших недугов; она охватывает широкий спектр профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, нацеленных на снижение уровня заболеваемости, инвалидности и, в конечном итоге, смертности населения, что делает её наиболее массовой и общедоступной формой медицинской помощи, с которой сталкивается практически каждый житель страны.

Ключевым звеном в системе АПП является поликлиника. Это не просто здание, а многопрофильное, зачастую высокоспециализированное лечебно-профилактическое учреждение. Ее предназначение – комплексное решение задач по оказанию медицинской помощи, проведению широкого спектра профилактических мероприятий, оздоровлению населения и активному предупреждению заболеваний. Поликлиника – это централизованный хаб, где сконцентрированы различные врачи-специалисты, диагностическое оборудование и организационные ресурсы для обеспечения непрерывного цикла заботы о здоровье.

Одним из важнейших направлений работы АПУ является диспансеризация. Это не просто однократный визит к врачу, а системный, плановый комплекс мер, ориентированный на формирование здорового образа жизни, раннее выявление и диагностику заболеваний. Диспансеризация предполагает не только обследования, но и эффективное лечение обнаруженных патологий, а также последующее динамическое наблюдение за состоянием здоровья пациентов. Это активная, проактивная модель здравоохранения, направленная на сохранение и укрепление здоровья нации.

В тесном взаимодействии с диспансеризацией находится диспансерное наблюдение. Это более персонализированный и углубленный процесс, который подразумевает систематическое, с определенной периодичностью, обследование конкретных лиц. Такому наблюдению подлежат пациенты, страдающие хроническими заболеваниями, имеющие функциональные расстройства или иные состояния, требующие постоянного контроля. Основная цель диспансерного наблюдения – своевременно выявлять возможные осложнения и обострения заболеваний, эффективно их предупреждать и проводить необходимые реабилитационные мероприятия, чтобы поддерживать максимально возможное качество жизни пациента.

Нормативно-правовое регулирование деятельности АПУ

Функционирование амбулаторно-поликлинических учреждений в Российской Федерации не является хаотичным процессом, а строго регламентировано обширной и постоянно обновляемой нормативно-правовой базой. Эта система документов обеспечивает унификацию стандартов, защиту прав пациентов и медицинских работников, а также определяет общие принципы организации здравоохранения.

Центральным нормативно-правовым актом, служащим фундаментом для всей системы здравоохранения, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Этот закон определяет базовые принципы охраны здоровья, права и обязанности граждан и медицинских организаций, виды, формы и условия оказания медицинской помощи, а также основы государственного регулирования в сфере здравоохранения. Именно он закрепляет ключевые положения, касающиеся доступности и качества медицинской помощи, профилактической направленности и многие другие аспекты, напрямую влияющие на деятельность АПУ.

Специализированные аспекты деятельности АПУ регулируются целым рядом приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации:

• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.03.2022 N 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» (с изменениями от 28.02.2024). Этот документ имеет критическое значение, поскольку он детально определяет правила, периодичность и контингент лиц, подлежащих диспансерному наблюдению. Актуализация этого приказа, произошедшая в начале 2024 года, свидетельствует о постоянной работе по совершенствованию системы профилактики и динамического контроля за хроническими больными, делая его одним из самых значимых документов для повседневной работы поликлиник.
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 04.06.2020 N 548н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями». Онкология является одним из наиболее приоритетных направлений в здравоохранении, и этот приказ выделяет специфические требования к диспансерному наблюдению за пациентами, столкнувшимися с этим тяжелым диагнозом. Он гарантирует особую систему контроля и поддержки, направленную на раннее выявление рецидивов и осложнений.
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия». Терапевтическое отделение является сердцем любой поликлиники, и этот приказ регламентирует все аспекты его работы – от структуры и штатного расписания до стандартов оснащения и перечня оказываемых услуг. Это основополагающий документ для организации первичной медико-санитарной помощи.
• Приказ Минздравсоцразвития России от 04.08.2006 г. N 584 «О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу». Несмотря на свой возраст, этот приказ остается фундаментальным, подтверждая и детализируя ведущий принцип участковости, который является основой территориальной доступности и непрерывности медицинского наблюдения.

Эти и многие другие нормативные акты формируют комплексную правовую базу, обеспечивающую прозрачность, предсказуемость и высокое качество работы амбулаторно-поликлинических учреждений, адаптируясь к меняющимся потребностям общества и достижениям медицинской науки.

Принципы организации и структура амбулаторно-поликлинических учреждений

Основные принципы деятельности АПУ

Организация работы амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) в России зиждется на нескольких фундаментальных принципах, которые обеспечивают системность, эффективность и доступность медицинской помощи для населения. Эти принципы не просто декларации, а действующие механизмы, пронизывающие все уровни взаимодействия врача и пациента.

Во-первых, это профилактическая направленность. Исторически российская система здравоохранения всегда делала акцент на предотвращении болезней, а не только на их лечении. Поликлиника является ключевым звеном в этой цепи, активно реализуя меры по формированию здорового образа жизни, раннему выявлению факторов риска и заболеваний, проведению вакцинации и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Это не просто кабинет врача, а центр здоровья, где каждый может получить информацию и помощь для сохранения своего здоровья.

Во-вторых, участковость. Этот принцип является основой территориальной организации медицинской помощи и закреплен, в частности, Приказом Минздравсоцразвития России от 04.08.2006 г. N 584. Вся территория обслуживания поликлиники делится на территориальные участки, за каждым из которых закрепляется конкретный врач-терапевт (или врач общей практики) и медицинская сестра. Такой подход обеспечивает несколько преимуществ:

• Персонализация: Врач хорошо знает своих пациентов, их семейный анамнез, условия жизни, что позволяет выстраивать более доверительные отношения и оказывать более эффективную и индивидуализированную помощь.
• Доступность: Пациенты знают своего участкового врача и медицинскую сестру, что упрощает обращение за помощью и сокращает время на поиск нужного специалиста.
• Непрерывность наблюдения: Участковый врач координирует весь процесс лечения и профилактики, направляя к узким специалистам и обеспечивая диспансерное наблюдение.

В-третьих, доступность. Этот принцип является многогранным и включает в себя несколько важных аспектов:

• Территориальная доступность: Учреждения должны быть расположены таким образом, чтобы пациенты могли легко добраться до них.
• Транспортная доступность: Наличие удобных транспортных маршрутов до поликлиники.
• Финансовая доступность: Медицинская помощь должна быть доступна для всех слоев населения, что обеспечивается системой обязательного медицинского страхования (ОМС).
• Информационная доступность: Пациенты должны иметь легкий доступ к информации о графике работы врачей, оказываемых услугах, порядке записи на прием (через интернет, инфоматы, телефон).
• Доступность по времени ожидания: Очереди на прием к врачу или на диагностические исследования должны быть минимизированы, чтобы не откладывать получение необходимой помощи.

Важно отметить, что право пациента на выбор врача и медицинской организации закреплено в статье 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ. Это дает пациентам возможность выбирать, где и у кого получать медицинскую помощь, что стимулирует конкуренцию и повышает качество услуг.

Наконец, преемственность и этапность лечения. Этот принцип означает, что медицинская помощь не является разрозненной, а представляет собой единый технологический процесс, где каждый этап логически продолжает предыдущий. Амбулаторно-поликлиническая помощь выступает как первый, начальный этап:

• Поликлиника: Первичный контакт, диагностика, амбулаторное лечение, профилактика, диспансерное наблюдение.
• Стационар: Госпитализация при необходимости углубленного обследования, оперативного вмешательства или круглосуточного медицинского наблюдения.
• Учреждения восстановительного лечения (реабилитации): Восстановление функций организма после острых состояний или операций, закрепление результатов лечения, адаптация к новым условиям жизни.

Такая последовательность обеспечивает непрерывность и комплексность лечебно-диагностического процесса, оптимизируя ресурсы и улучшая исходы лечения.

Типовая организационная структура городской поликлиники

Городская поликлиника – это сложный, многофункциональный организм, где каждое подразделение выполняет свою важную роль. Примерная организационная структура поликлиники, направленная на обеспечение комплексной медицинской помощи населению, обычно включает следующие ключевые элементы:

1. Руководство (Администрация): Включает главного врача, его заместителей (по лечебной работе, по экономическим вопросам, по клинико-экспертной работе), а также главную медицинскую сестру. Они отвечают за общее управление, стратегическое планирование, контроль качества и эффективности деятельности учреждения.
2. Регистратура: Это первое звено контакта пациента с поликлиникой. Задачи регистратуры – запись на прием, выдача направлений, оформление медицинской документации, консультации по вопросам работы поликлиники. Современная регистратура стремится к цифровизации, внедряя электронные очереди, инфоматы и онлайн-запись.
3. Отделение профилактики: Одно из важнейших подразделений, ориентированное на активное предупреждение заболеваний. Оно координирует проведение диспансеризации, профилактических осмотров, организует школы здоровья, санитарно-гигиеническое просвещение.
4. Лечебно-профилактические отделения: Это основное ядро поликлиники, где осуществляется прием врачей-специалистов. В их состав могут входить:
   • Терапевтическое отделение: Оказывает первичную медико-санитарную помощь, осуществляет диспансерное наблюдение.
   • Хирургическое отделение: Проводит амбулаторные операции, перевязки, консультации.
   • Неврологическое, офтальмологическое, оториноларингологическое отделения: Предоставляют специализированную помощь по соответствующим профилям.
   • Гинекологическое отделение: Занимается женским здоровьем, планированием семьи.
   • Другие специализированные кабинеты (кардиологический, эндокринологический, урологический и т.д.).
5. Вспомогательные диагностические отделения: Эти подразделения обеспечивают объективную оценку состояния здоровья пациента и постановку точного диагноза:
   • Кабинеты функциональной диагностики: Проводят ЭКГ, ЭЭГ, спирометрию.
   • Кабинеты ультразвуковых исследований (УЗИ): Выполняют УЗИ различных органов и систем.
   • Рентгенологический кабинет: Осуществляет рентгенодиагностику.
   • Клинико-диагностическая лаборатория: Проводит широкий спектр анализов крови, мочи, других биологических материалов.
   • Эндоскопический кабинет: Выполняет гастроскопию, колоноскопию и другие эндоскопические исследования.
6. Кабинет медицинской статистики (информации): Занимается сбором, обработкой и анализом статистических данных о заболеваемости, посещаемости, эффективности лечения, что критически важно для планирования и управления.
7. Административно-хозяйственная часть (АХЧ): Обеспечивает бесперебойное функционирование всех систем поликлиники – от инженерных коммуникаций до снабжения медикаментами и расходными материалами.

Эта структура может варьироваться в зависимости от размера поликлиники, обслуживаемого контингента и региональных особенностей, но в целом она отражает стремление к максимальной комплексности и доступности медицинских услуг.

Особенности специализированных амбулаторно-поликлинических учреждений

Помимо общепрофильных городских поликлиник, в системе здравоохранения Российской Федерации существует целый ряд специализированных амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). Эти учреждения ориентированы на оказание медицинской помощи по конкретным профилям заболеваний или определенным группам населения, требующим особого подхода. Их создание обусловлено необходимостью углубленной диагностики, специфического лечения и диспансерного наблюдения за пациентами со сложными, хроническими или социально значимыми патологиями.

Примеры таких специализированных АПУ включают:

• Стоматологические поликлиники: Фокусируются исключительно на заболеваниях полости рта и зубов.
• Наркологические диспансеры: Оказывают помощь лицам с зависимостями (алкогольной, наркотической), проводят реабилитацию и профилактику.
• Психоневрологические диспансеры: Специализируются на диагностике, лечении и наблюдении пациентов с психическими и неврологическими расстройствами.
• Кожно-венерологические диспансеры: Занимаются диагностикой, лечением и профилактикой кожных и венерических заболеваний.
• Центры планирования семьи и репродукции: Предоставляют консультативную и лечебную помощь по вопросам репродуктивного здоровья, контрацепции, бесплодия.
• Детские поликлиники: Оказывают медицинскую помощь детям от рождения до совершеннолетия, учитывая возрастные особенности.

Такой подход позволяет концентрировать узкопрофильных специалистов, специфическое оборудование и методики лечения в одном месте, обеспечивая более высокое качество и эффективность помощи по данным направлениям.

В крупных мегаполисах, таких как Москва, организация амбулаторно-поликлинической помощи может быть выстроена по трехуровневой системе, что позволяет оптимизировать потоки пациентов и эффективно распределять ресурсы:

1. Первый уровень – районная поликлиника: Это базовая единица, призванная оказывать первичную медико-санитарную помощь. Здесь пациенты получают профилактику, диагностику и лечение наиболее распространенных заболеваний у участковых терапевтов, педиатров и ряда основных узких специалистов (хирург, невролог, офтальмолог и др.). Основная задача – обеспечить шаговую доступность и непрерывность наблюдения.
2. Второй уровень – головная поликлиника (амбулаторный центр): Этот уровень представляет собой более крупное учреждение, объединяющее несколько районных поликлиник. Амбулаторные центры имеют более широкий спектр специализированной помощи (больше узких специалистов, таких как кардиологи, эндокринологи, гастроэнтерологи) и значительно более развитую диагностическую базу (современные аппараты УЗИ, функциональной диагностики, возможно, МРТ или КТ). Сюда направляются пациенты из районных поликлиник для углубленной диагностики и консультаций, которые не могут быть проведены на первом уровне.
3. Третий уровень – специализированные консультативно-диагностические центры: Это учреждения самого высокого уровня, предназначенные для оказания высокотехнологичной и узкоспециализированной медицинской помощи. Здесь сосредоточены эксперты в редких областях медицины, уникальное оборудование для сложных диагностических процедур и лечения. Пациенты направляются сюда из амбулаторных центров для получения максимально квалифицированной помощи по сложным и нетипичным случаям.

Эта трехуровневая система обеспечивает рациональное использование ресурсов, предотвращает перегрузку высокоспециализированных центров рутинными случаями и гарантирует, что каждый пациент получит помощь на том уровне, который соответствует его медицинским потребностям.

Организация работы терапевтических отделений

Задачи и функции терапевтического отделения

Терапевтическое отделение по праву можно назвать «сердцем» любой городской поликлиники, поскольку именно здесь начинается путь большинства пациентов в системе здравоохранения. Это ключевое структурное подразделение, которое обеспечивает первичную квалифицированную амбулаторно-поликлиническую помощь населению. Его деятельность строго регламентируется законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения, в частности, Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 923н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия».

Основные задачи терапевтического отделения многообразны и охватывают широкий спектр медицинской деятельности:

• Амбулаторный прием: Организация регулярного приема пациентов в кабинетах поликлиники. Здесь осуществляется первичный осмотр, сбор анамнеза, оценка общего состояния здоровья, постановка предварительного диагноза.
• Диагностика: Врачи-терапевты назначают и интерпретируют результаты лабораторных исследований (общие анализы крови и мочи, биохимия), инструментальных методов (ЭКГ, рентгенография), а также направляют пациентов на более сложные исследования к узким специалистам.
• Лечение: Назначение медикаментозной терапии, физиотерапевтических процедур, а также выдача рекомендаций по изменению образа жизни. Лечение проводится как амбулаторно, так и на дому.
• Консультации: Предоставление информации о состоянии здоровья, возможных методах лечения, профилактических мерах. Врачи-терапевты также выступают в роли координаторов, направляя пациентов к другим специалистам или в стационар при необходимости.
• Оказание врачебной помощи на дому: Это важнейшая функция, направленная на обслуживание пациентов, чье состояние здоровья не позволяет им самостоятельно посетить поликлинику. Это могут быть лежачие больные, пациенты с острыми инфекционными заболеваниями, пожилые люди с ограниченной подвижностью.
• Диспансерное динамическое наблюдение: Терапевтическое отделение осуществляет активный учет и регулярное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями терапевтического профиля. К таким заболеваниям относятся:
  • Артериальная гипертензия
  • Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
  • Сахарный диабет
  • Хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  • Бронхиальная астма
  • И многие другие.

  Диспансерное наблюдение позволяет своевременно выявлять обострения, корректировать лечение и проводить профилактику осложнений.

• Проведение профилактических мероприятий: Врачи-терапевты активно участвуют в диспансеризации и профилактических осмотрах населения, проводят иммунопрофилактику (вакцинацию) и санитарно-гигиеническое просвещение.
• Направление на диагностические исследования и консультации узких специалистов: Терапевт выступает в роли «навигатора» в системе здравоохранения, определяя, какой специалист или исследование необходимы пациенту.
• Направление на плановую и экстренную госпитализацию: При возникновении состояний, требующих стационарного лечения, терапевт организует направление пациента в больницу.
• Оказание паллиативной и неотложной медицинской помощи: Врачи отделения могут оказывать первую помощь при неотложных состояниях, а также координировать паллиативную помощь для пациентов с неизлечимыми заболеваниями.
• Оформление медицинской документации: Выписка больничных листов, медицинских справок, санаторно-курортных карт, рецептов на лекарственные препараты.

Такой широкий круг задач делает терапевтическое отделение центральным элементом, обеспечивающим комплексный и непрерывный уход за здоровьем граждан.

Нормативы нагрузки и оснащение

Эффективность работы терапевтического отделения напрямую зависит от рационального распределения нагрузки на медицинский персонал и адекватного оснащения кабинетов. Эти аспекты также строго регламентированы, чтобы обеспечить стандартизированное качество медицинской помощи.

Нормативы нагрузки врача-терапевта участкового играют ключевую роль в планировании работы поликлиники. Согласно рекомендациям, эти нормативы составляют:

• На амбулаторном приеме: Рекомендуемая норма составляет 4 посещения в час. Это означает, что на прием одного пациента отводится примерно 15 минут, что включает в себя осмотр, сбор анамнеза, заполнение документации, назначение лечения и оформление направлений.
• При оказании медицинской помощи на дому: Норматив составляет 1 посещение в час. Это учитывает время на дорогу, осмотр пациента, проведение необходимых манипуляций и оформление документации в домашних условиях.

Соблюдение этих нормативов критически важно для предотвращения профессионального выгорания врачей, обеспечения достаточного времени для каждого пациента и поддержания высокого качества обслуживания. Однако на практике, особенно в условиях кадрового дефицита, эти нормы часто нарушаются, что приводит к перегрузке врачей и увеличению времени ожидания для пациентов.

Оснащение терапевтического отделения должно соответствовать установленным стандартам, предусмотренным приказами Министерства здравоохранения РФ, в частности, Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 923н. Стандартный перечень оборудования и инструментов обеспечивает возможность проведения базовых диагностических и лечебных манипуляций:

Наименование оборудования	Назначение
Электрокардиограф	Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний (аритмии, ИБС).
Тонометры (для измерения артериального давления)	Контроль артериального давления, диагностика гипертензии.
Фонендоскопы	Аускультация сердца, легких, кишечника.
Пульсоксиметры	Измерение уровня насыщения крови кислородом.
Глюкометры	Экспресс-анализ уровня глюкозы в крови, контроль сахарного диабета.
Негатоскоп	Просмотр рентгеновских снимков.
Набор для оказания неотложной медицинской помощи	Средства для купирования острых состояний (дыхательная недостаточность, анафилактический шок).
Весы медицинские, ростомер	Оценка физического развития, расчет индекса массы тела.
Шпатели медицинские, термометры	Базовые инструменты для осмотра и измерения температуры.
Кушетка смотровая	Для осмотра и проведения манипуляций.
Стол рабочий, стулья, шкаф медицинский	Мебель для комфортной работы персонала и хранения документации.

Адекватное оснащение позволяет врачам-терапевтам проводить первичную диагностику прямо на приеме, что сокращает время до постановки диагноза и начала лечения, а также повышает доверие пациентов к качеству оказываемых услуг.

Диспансерное наблюдение и профилактическая работа в АПУ

Организация диспансерного наблюдения

Диспансерное наблюдение (ДН) является одним из ключевых инструментов современной амбулаторно-поликлинической помощи, направленным на активное управление здоровьем населения, особенно в условиях роста хронических неинфекционных заболеваний. Это не просто система контроля, а полноценный цикл, который начинается с выявления пациента, продолжается его динамическим наблюдением и заканчивается своевременной коррекцией лечения или реабилитацией.

Контингент, подлежащий диспансерному наблюдению, четко определен и охватывает несколько групп лиц:

• Пациенты, страдающие отдельными хроническими неинфекционными заболеваниями. Это наиболее многочисленная группа, включающая такие распространенные состояния, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический гастрит и другие.
• Лица с инфекционными заболеваниями (например, ВИЧ-инфекция, туберкулез), требующие постоянного контроля и специализированного лечения.
• Граждане, имеющие высокий риск развития определенных заболеваний, исходя из их анамнеза, наследственности или выявленных факторов риска.
• Лица, находящиеся в восстановительном периоде после перенесенных острых заболеваний, включая травмы, отравления, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения. ДН в этом случае направлено на предотвращение осложнений и рецидивов.

Перечень заболеваний и состояний, при которых осуществляется диспансерное наблюдение, подробно изложен в Приказе Минздрава России от 15.03.2022 N 168н (с изменениями от 28.02.2024). Этот документ является настольной книгой для каждого врача поликлиники. Он включает болезни системы кровообращения, органов дыхания, пищеварения, эндокринной системы, а также ряд инфекционных и других хронических патологий. Для пациентов с онкологическими заболеваниями существует отдельный, специфический порядок диспансерного наблюдения, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения РФ от 04.06.2020 N 548н.

Порядок установления диспансерного наблюдения строг и оперативен:

• Диспансерное наблюдение устанавливается в течение трех рабочих дней после установления диагноза в амбулаторных условиях.
• Аналогичный срок действует после получения выписного эпикриза из стационара, что обеспечивает непрерывность ведения пациента.

Ответственность за организацию и проведение диспансерного наблюдения распределена по уровням:

• Руководитель медицинской организации или его уполномоченный заместитель отвечают за общую организацию процесса, контроль и ресурсное обеспечение.
• Непосредственно диспансерное наблюдение проводят:
  • Врач-терапевт (врач общей практики, семейный врач) – для большинства хронических неинфекционных заболеваний.
  • Врачи-специалисты по профилю заболевания – для узкоспециализированных патологий (например, кардиолог для пациентов с ИБС, эндокринолог для диабетиков).
  • Врач по медицинской профилактике отделения медицинской профилактики или центра здоровья.
  • Фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (ФАП) или фельдшерского здравпункта – в удаленных или небольших населенных пунктах, где доступ к врачам ограничен.

Такая многоуровневая система обеспечивает гибкость и доступность диспансерного наблюдения, максимально охватывая нуждающихся пациентов.

Приоритеты и виды профилактической работы

Профилактическая работа не просто желательна, а является приоритетным направлением деятельности поликлиники и краеугольным камнем государственной политики в сфере здравоохранения. Этот акцент обусловлен пониманием, что предотвратить болезнь гораздо эффективнее и экономичнее, чем лечить её последствия. Цель – не только вылечить, но и создать условия для здоровой и полноценной жизни граждан.

Профилактическая деятельность АПУ подразделяется на три ключевых уровня:

1. Первичная профилактика: Это самый ранний и глобальный уровень, направленный на предупреждение возникновения заболеваний у здоровых людей. Её задачи:
   • Формирование здорового образа жизни: Пропаганда правильного питания, физической активности, отказа от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем).
   • Вакцинация (иммунопрофилактика): Предотвращение инфекционных заболеваний путем создания искусственного иммунитета.
   • Устранение факторов риска: Выявление и коррекция условий, которые могут привести к развитию болезней (например, снижение уровня холестерина, контроль артериального давления).
   • Санитарно-гигиеническое просвещение: Информирование населения о правилах гигиены, безопасном поведении, мерах защиты от инфекций.
2. Вторичная профилактика: Направлена на раннее выявление и лечение уже возникших заболеваний или их предвестников, чтобы предотвратить их прогрессирование, развитие осложнений и хронизацию. Примеры:
   • Диспансеризация и профилактические медицинские осмотры: Комплексные обследования населения для выявления скрытых патологий.
   • Скрининговые программы: Целенаправленное обследование определенных групп населения на наличие конкретных заболеваний (например, маммография для раннего выявления рака молочной железы, скрининг на сахарный диабет).
   • Контроль и коррекция факторов риска у лиц, уже имеющих предрасположенность или начальные признаки заболеваний.
3. Третичная профилактика: Ориентирована на минимизацию последствий уже развившихся заболеваний, предотвращение рецидивов, замедление прогрессирования, реабилитацию и улучшение качества жизни пациентов. Примеры:
   • Медицинская реабилитация: Комплекс мероприятий по восстановлению утраченных функций после травм, инсультов, инфарктов.
   • Диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями.
   • Паллиативная помощь: Улучшение качества жизни пациентов с неизлечимыми заболеваниями.
   • Обучение пациентов управлению своим заболеванием (например, школы для больных диабетом, бронхиальной астмой).

О значимости профилактики свидетельствуют актуальные статистические данные: в 2023 году доля граждан, прошедших профилактические медицинские осмотры и диспансеризацию, составила 75,6% от подлежащих осмотрам. Этот высокий показатель говорит о серьезных усилиях государства и медицинских учреждений по охвату населения профилактическими программами, хотя всегда есть куда расти.

Структура отделения профилактики

Для эффективной реализации всех направлений профилактической работы в структуре поликлиники создается специализированное отделение профилактики. Это центральный хаб, который координирует и проводит широкий спектр профилактических мероприятий, делая их доступными для населения. В состав такого отделения обычно входят следующие кабинеты:

• Кабинет доврачебного приема: Здесь пациент может пройти первичный осмотр, измерить давление, вес, рост, пройти анкетирование. Это позволяет оптимизировать работу врачей, отсеивая рутинные процедуры и направляя пациента к нужному специалисту уже с базовой информацией.
• Смотровой кабинет: Специально оборудованный кабинет для проведения профилактических осмотров, направленных на раннее выявление онкологических заболеваний (например, осмотр кожных покровов, полости рта, пальпация молочных желез у женщин).
• Кабинет профилактических осмотров: Здесь проводятся периодические медицинские осмотры для различных групп населения (например, работников определенных профессий, подростков) с целью выявления факторов риска и ранних признаков заболеваний.
• Кабинет диспансеризации: Организует и координирует проведение диспансеризации взрослого населения, включая регистрацию, маршрутизацию пациентов, сбор и анализ результатов обследований.
• Прививочный кабинет: Осуществляет проведение плановой и экстренной вакцинации согласно национальному календарю прививок, а также сезонную иммунизацию (например, от гриппа).
• Кабинет здорового образа жизни (ЗОЖ): Проводит индивидуальное и групповое консультирование по вопросам здорового питания, физической активности, отказа от курения и алкоголя, управления стрессом. Здесь могут работать психологи, диетологи, специалисты по ЛФК.

Такая структурированная организация отделения профилактики позволяет максимально эффективно использовать ресурсы, обеспечивать комплексный подход к сохранению здоровья населения и реализовывать государственные программы по укреплению общественного здоровья.

Актуальные проблемы и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи

Системные проблемы

Современная система амбулаторно-поликлинической помощи в России, несмотря на значительные достижения и постоянное развитие, сталкивается с рядом глубоких системных проблем. Эти вызовы требуют комплексного подхода и стратегического планирования для их преодоления.

Одной из наиболее острых проблем является несбалансированность кадрового потенциала. Это многофакторное явление, проявляющееся в нескольких аспектах:

• Дефицит врачей первичного звена: В то время как участковые терапевты и педиатры являются фундаментом АПУ, их количество часто недостаточно. Это приводит к перегрузке существующих специалистов и увеличению очередей на прием.
• Чрезмерное количество «узких» специалистов: Парадоксально, но при дефиците первичного звена, в некоторых регионах наблюдается избыток определенных узких специалистов, что может быть связано с особенностями системы подготовки и распределения кадров.
• Высокий коэффициент совместительства: По данным на конец 2023 года, коэффициент совместительства в первичном звене может достигать 1,5. Это означает, что многие врачи работают на 1,5 ставки и более, что является прямым следствием кадрового дефицита и приводит к переутомлению, снижению качества работы и профессиональному выгоранию. Например, обеспеченность врачами в среднем по РФ составила 36,9 на 10 тысяч населения, но распределение по специальностям остается неравномерным.
• Слабая мотивация медицинского персонала к профессиональному совершенствованию: Отмечается недостаточная заинтересованность в освоении новых практических навыков, изучении смежных дисциплин и участии в программах непрерывного медицинского образования. Это замедляет внедрение инновационных методов лечения и диагностики.

Еще одна серьезная проблема – недостаточный объем и низкая эффективность профилактической работы первичного звена. Несмотря на декларируемый приоритет профилактики, ее реальное финансирование и методологическое обеспечение часто отстают от потребностей. Эффективность профилактических мероприятий оценивается как низкая, что частично связано с отсутствием адекватных индикаторов оценки результативности и недостаточным внедрением доказательных методик.

Кроме того, наблюдается отсутствие или неразвитость системы амбулаторного восстановительного лечения и медицинского патронажа. Это означает, что пациенты после выписки из стационара или с хроническими заболеваниями часто остаются без адекватной поддержки и динамического наблюдения на дому, что негативно сказывается на их реабилитации и предотвращении рецидивов.

Существенной преградой для развития является низкий уровень информатизации в амбулаторно-поликлинической службе:

• Недостаточное внедрение электронных медицинских карт (ЭМК): Во многих поликлиниках по-прежнему преобладает бумажный документооборот, что замедляет процесс обмена информацией и увеличивает вероятность ошибок.
• Низкая интероперабельность информационных систем: Системы разных медицинских организаций плохо взаимодействуют между собой, что затрудняет обмен данными о пациентах и координацию лечения.
• Неполное использование телемедицинских технологий: Возможности дистанционных консультаций, мониторинга и обучения пациентов используются не в полной мере.

Эти системные проблемы требуют комплексных решений, включающих не только финансовые вливания, но и реформы в системе подготовки кадров, пересмотр мотивационных программ, а также активное внедрение цифровых технологий.

Проблемы, связанные с населением и доступностью

Эффективность системы здравоохранения не может быть оценена без учета поведения и запросов самого населения. В амбулаторно-поликлинической помощи эти факторы проявляются особенно ярко, создавая дополнительные вызовы.

Одной из фундаментальных проблем, исходящих от населения, является нерациональный образ жизни. По данным Минздрава РФ, до 60% населения ведут нездоровый образ жизни, что включает несбалансированное питание, низкую физическую активность, курение и злоупотребление алкоголем. Это приводит к росту хронических неинфекционных заболеваний, увеличивая нагрузку на поликлиники и снижая общую эффективность профилактических усилий.

Другая значимая проблема – игнорирование пациентами лечебных назначений, или низкий комплаенс. Процент несоблюдения пациентами рекомендаций врача (например, регулярного приема лекарств, соблюдения диеты) может достигать 40-50%. Это сводит на нет усилия врачей, увеличивает длительность лечения, приводит к обострениям и осложнениям, а также избыточному потреблению медицинских ресурсов, так как пациенты вынуждены повторно обращаться за помощью.

С точки зрения доступности, пациенты часто сталкиваются с конкретными, ощутимыми препятствиями:

• Недоступность направлений на сдачу анализов: Процесс получения направления может быть избыточно бюрократизирован.
• Долгое ожидание и несвоевременное проведение лабораторных исследований: Очереди на анализы и длительное ожидание результатов задерживают постановку диагноза и начало лечения.
• Длительное ожидание приема узкого специалиста: Среднее время ожидания приема врача-специалиста в некоторых регионах может составлять от 7 до 14 дней, а для отдельных высокотехнологичных исследований (например, МРТ) — до нескольких недель. Это критически важно, поскольку задержки могут усугубить состояние пациента, особенно при быстро прогрессирующих заболеваниях.

Особую тревогу вызывают опасения экспертов относительно «отложенной смертности». Вынужденные меры, такие как приостановка диспансеризации, планового оказания медицинской помощи и профилактических осмотров (например, во время пандемии COVID-19 в 2020 году), могут иметь долгосрочные негативные последствия. Эксперты Российской академии наук и ведущих медицинских центров отмечают, что такая приостановка могла привести к увеличению смертности от неинфекционных заболеваний на 5-10% в последующие годы из-за несвоевременной диагностики и лечения. Этот эффект может проявиться в полной мере лишь спустя годы после снятия ограничений, создавая дополнительное давление на систему здравоохранения. Разве не стоит заранее продумать механизмы, чтобы избежать подобных рисков в будущем?

Перечисленные проблемы подчеркивают необходимость не только системных реформ, но и активной работы с населением по повышению медицинской грамотности, ответственности за собственное здоровье и соблюдению врачебных рекомендаций.

Перспективы развития и модернизации

В свете обозначенных проблем, развитие амбулаторно-поликлинической помощи в России приобретает стратегическое значение. Перспективы развития направлены на создание более эффективной, доступной и пациентоориентированной системы, способной отвечать на современные вызовы.

Одним из ключевых направлений является создание интегрированной системы первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), ориентированной на нужды населения. Это означает не просто объединение разных служб, а их синергетическое взаимодействие, где пациент находится в центре внимания. Такая система должна обеспечивать улучшение всеобщего охвата услугами и гарантировать равный доступ к качественной медицинской помощи для всех граждан, независимо от места жительства или социального статуса.

Важным аспектом является повышение внимания населения к укреплению здоровья, профилактике и раннему вмешательству. Это предполагает активное формирование культуры здоровья, где каждый человек осознает свою ответственность за собственное благополучие. Информационные кампании, школы здоровья, доступные программы по скринингу и диспансеризации должны стать неотъемлемой частью повседневной жизни.

Дальнейшее развитие также подразумевает повышение потенциала службы ПМСП, в том числе через перераспределение функций медицинских работников. Это может включать:

• Расширение полномочий средних медицинских работников (фельдшеров, медсестер) для выполнения рутинных процедур, мониторинга хронических пациентов, проведения профилактических бесед.
• Внедрение многофункциональных бригад, включающих врача, медсестру, социального работника, психолога, что позволит оказывать более комплексную помощь.
• Развитие системы наставничества и непрерывного образования для врачей первичного звена.

Модернизация амбулаторно-поликлинической службы должна учитывать изменившуюся демографическую ситуацию. Россия, как и многие развитые страны, сталкивается с проблемой старения населения. По данным Росстата, доля населения старше трудоспособного возраста в России увеличилась с 21,3% в 2010 году до 25,5% в 2022 году, и, по прогнозам, эта тенденция продолжится. Это требует адаптации системы здравоохранения к потребностям пожилых людей, что включает:

• Развитие гериатрической помощи в поликлиниках.
• Увеличение внимания к мультиморбидности (наличию нескольких хронических заболеваний) у пожилых пациентов.
• Развитие патронажных служб и домашней медицинской помощи.
• Обучение медицинского персонала особенностям работы с пожилыми людьми.

В целом, дальнейшее развитие амбулаторно-поликлинической помощи направлено на:

• Обеспечение доступности этого вида помощи всем группам населения.
• Полное удовлетворение потребностей в квалифицированной лечебно-профилактической и медико-социальной помощи.
• Усиление профилактической направленности с акцентом на раннее выявление и предупреждение заболеваний.
• Повышение эффективности работы за счет оптимизации процессов, внедрения новых технологий и рационального использования ресурсов.

Реализация этих направлений позволит АПУ не только преодолеть текущие трудности, но и выйти на качественно новый уровень, став надежным оплотом здоровья и благополучия для всего населения страны.

Критерии оценки эффективности деятельности АПУ

Оценка эффективности деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) является неотъемлемой частью управления здравоохранением. Она позволяет не только контролировать выполнение поставленных задач, но и выявлять слабые места, планировать дальнейшее развитие и рационально распределять ресурсы. Для этого используется комплексная система показателей и критериев, охватывающая различные аспекты работы поликлиники.

Основные индикаторы эффективности

Для оценки эффективности АПУ и их руководителей применяются как количественные, так и качественные показатели, зачастую объединенные в балльные системы.

1. Выполнение государственного (муниципального) задания: Это один из самых фундаментальных критериев. Государство или муниципалитет устанавливает для медицинских организаций определенный объем услуг, который они должны предоставить населению. Например, 100% выполнение государственного задания может оцениваться в +3 балла. Невыполнение задания сигнализирует о недоступности помощи или неэффективном планировании.
2. Доля посещений с профилактической целью: Этот показатель прямо отражает профилактическую направленность работы поликлиники. Чем выше эта доля, тем активнее учреждение работает над предупреждением заболеваний. Например, доля в 30% и более может оцениваться в +2 балла. Это стимулирует врачей активнее проводить диспансеризацию, профилактические осмотры и санитарно-гигиеническое просвещение.
3. Финансовые показатели: Для оценки экономической эффективности деятельности АПУ используются следующие критерии:
   • Себестоимость обращения пациента: Это ключевой показатель, отражающий затраты на одно посещение врача. Средняя себестоимость одного врачебного посещения в амбулаторно-поликлинических условиях по России может варьироваться от 800 до 1500 рублей в зависимости от региона, оснащения и профиля поликлиники. Анализ себестоимости позволяет выявить резервы для оптимизации расходов.
   • Безубыточность: Показывает, покрывают ли доходы учреждения его расходы.
   • Коэффициент рентабельности: Отражает прибыльность деятельности АПУ (если оно работает на коммерческой основе или оказывает платные услуги).
   • Выручка от реализации медицинских услуг, прибыль, чистая прибыль: Эти показатели используются для анализа финансовых результатов деятельности, особенно в контексте платных услуг.
   • Анализ основных статей затрат: Выделение постоянных и переменных расходов позволяет более точно рассчитать полную себестоимость и цену обращения пациента, а также выявить возможности для сокращения неэффективных расходов.

Пример балльной системы оценки эффективности:

Показатель	Критерий	Баллы
Выполнение государственного задания	100%	+3
Доля профилактических посещений	≥ 30%	+2
Себестоимость обращения пациента	В рамках установленного норматива	+1
Своевременность диспансерного наблюдения	> 90% случаев установления в течение 3 дней	+1

Показатели объемов и качества

Помимо базовых индикаторов, система оценки эффективности включает показатели, характеризующие объем оказанной помощи и ее качество, что критически важно для всестороннего анализа.

1. Показатели объемов амбулаторно-поликлинической помощи:
   • Количество посещений: Общее число визитов пациентов в поликлинику, включая посещения на дому.
   • Количество выполненных диагностических исследований: Например, число УЗИ, ЭКГ, лабораторных анализов.
   • Количество проведенных процедур: Например, инъекций, перевязок, физиотерапевтических сеансов.
2. Показатели нагрузки персонала:
   • Число посещений на одного врача в смену: Для участкового терапевта рекомендуемая норма составляет 4 посещения в час на амбулаторном приеме. Отклонение от этого показателя может указывать на перегрузку персонала или неэффективную организацию работы.
   • Количество выполненных диагностических исследований на одного специалиста: Например, число рентгенограмм на одного рентгенолога или УЗИ на одного врача УЗД.
3. Показатели диспансеризации населения: Это комплексный блок, отражающий не только объемы, но и результативность профилактических усилий:
   • Процент охвата населения диспансеризацией: Целевой показатель до 2030 года – не менее 70% населения. Это амбициозная, но достижимая цель, которая требует системных усилий.
   • Выявление заболеваний на ранних стадиях: Доля заболеваний, выявленных на I-II стадиях, что позволяет своевременно начать лечение и улучшить прогноз.
   • Своевременность постановки на диспансерное наблюдение: Соответствие установленным срокам (в течение 3 рабочих дней).

Эффективность работы поликлиники также определяется качеством решения задач по сбору и анализу информации о состоянии здоровья населения, проведению профилактических мероприятий, раннему выявлению больных, диспансерных мероприятий и оказанию квалифицированной медицинской помощи. Эти аспекты оцениваются по следующим индикаторам качества:

• Снижение общей и первичной заболеваемости: Долгосрочный показатель, отражающий успех профилактических усилий.
• Уменьшение числа осложнений хронических заболеваний: Прямой результат эффективного диспансерного наблюдения и своевременного лечения.
• Снижение показателей госпитализации по поводу обострений хронических болезней: Показатель, отражающий эффективность амбулаторного ведения пациентов и предотвращения кризисных состояний.
• Удовлетворенность населения качеством медицинской помощи: Оценивается через опросы, анкетирование, анализ обращений граждан. Высокая удовлетворенность – признак доверия и эффективности работы.

Комплексное применение этих критериев позволяет получить объективную картину состояния амбулаторно-поликлинической помощи, выявить проблемные зоны и разработать адресные меры по совершенствованию ее деятельности.

Заключение

Амбулаторно-поликлиническая помощь – это не просто составная часть, а основа всей системы здравоохранения Российской Федерации, ее первый и наиболее массовый уровень. Как показало данное исследование, ее роль простирается от первичной диагностики и лечения распространенных заболеваний до системной про��илактической работы, диспансерного наблюдения и координации специализированной помощи. Фундамент эффективного функционирования АПУ закладывается через четко определенную нормативно-правовую базу, которая постоянно обновляется, чтобы соответствовать современным вызовам и потребностям общества, что подтверждается актуальными приказами Минздрава РФ по диспансеризации и организации терапевтической помощи.

В основе работы поликлиник лежат принципы профилактической направленности, участковости, доступности и преемственности, которые обеспечивают не только территориальную и финансовую доступность, но и непрерывность лечебно-диагностического процесса. Детальное изучение структуры городской поликлиники, включая терапевтические отделения и отделения профилактики, позволило выявить их многофункциональность и ключевое значение для оказания комплексной помощи. Особое внимание уделено диспансерному наблюдению, которое является краеугольным камнем в борьбе с хроническими заболеваниями, и многоуровневой профилактической работе, направленной на сохранение здоровья нации.

Однако, несмотря на значительные усилия и достижения, амбулаторно-поликлиническая служба сталкивается с рядом серьезных проблем. К ним относятся несбалансированность кадрового потенциала, недостаточная мотивация персонала, низкая эффективность профилактических программ и недостаточный уровень информатизации. Проблемы также усугубляются факторами, связанными с населением: нерациональный образ жизни, низкий комплаенс и сложности с доступностью узких специалистов и диагностических исследований. Опасения экспертов относительно «отложенной смертности» служат ярким индикатором критической важности этих проблем.

Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи связаны с созданием интегрированной, пациентоориентированной системы, повышением потенциала ПМСП через перераспределение функций медицинских работников и адаптацией к демографическим изменениям, в частности, к росту доли пожилого населения. Комплексная система критериев оценки эффективности, включающая показатели выполнения государственного задания, объемы профилактической работы, финансовые индикаторы, а также показатели нагрузки персонала и качества диспансеризации, служит инструментом для мониторинга прогресса и принятия обоснованных управленческих решений.

Для дальнейшего совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи в Российской Федерации необходим комплексный подход, включающий:

1. Инвестиции в кадровый потенциал: Устранение кадрового дефицита в первичном звене, пересмотр системы подготовки и распределения кадров, разработка эффективных мотивационных программ.
2. Глубокая цифровизация: Полномасштабное внедрение электронных медицинских карт, обеспечение интероперабельности информационных систем и активное использование телемедицинских технологий.
3. Усиление профилактической работы: Разработка новых, доказательных методик профилактики, повышение финансирования и создание системы амбулаторного восстановительного лечения.
4. Повышение медицинской грамотности населения: Проведение образовательных кампаний по формированию здорового образа жизни и повышению приверженности лечению.

Только через системное решение этих задач амбулаторно-поликлиническая помощь сможет полностью реализовать свой потенциал и стать по-настоящему надежным оплотом здоровья для каждого гражданина Российской Федерации.

Список использованной литературы

1. Войцехович Б.А. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебное пособие. Ростов н/Д: Феникс, 2007. 125 с.
2. Лисицин Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 512 с.
3. Общественное здоровье и здравоохранение / Гос. образоват. учреждение высш. проф. образования «Алт. гос. мед. ун-т» Федер. агентства по здравоохранению и соц. развитию РФ, Каф. обществ. здоровья и здравоохранения; [сост. Г.И. Госсен, В.Б. Колядо]. Барнаул: Изд-во АГМУ, 2007. 219 с.
4. Социальная медицина и организация здравоохранения / Меняев В.А., Вишняков Н.И., Юрьев В.К., Лучкевич В.С. Спб.: Питер, 2002. 315 с.
5. Тимченко Н.С. Социальная культура здравоохранения в российском обществе начала XXI века: проблемы и пути их решения: монография / Н.С. Тимченко; Федер. агентство по образованию, Алт. гос. ун-т. Барнаул: Изд-во АГУ, 2007. 175 с.
6. Юрьев В.К., Куценуо Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. СПб.: «Петрополис», 2003.
7. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.03.2022 N 168н (ред. от 28.02.2024) «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» (Зарегистрировано в Минюсте России 21.04.2022 N 68288). Доступ из СПС «КонсультантПлюс».
8. Показатели и критерии оценки эффективности деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения и его руководителя. Доступ из СПС «КонсультантПлюс».
9. Приказ Минздрава РФ от 20.11.2002 N 350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) (документ отменен). Доступ из СПС «Гарант».
10. О здравоохранении в Российской Федерации от 14 февраля 2012 — Статья 34. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь. URL: https://docs.cntd.ru/document/902330456
11. Основные направления развития первичной медико-санитарной помощи на 2018-2027 годы по ЗКО. URL: https://old.mz.gov.kz/
12. Организация амбулаторно-поликлинической помощи. URL: https://sechenov.ru/
13. Амбулаторно-поликлиническая помощь. URL: https://vanavararb2.ru/
14. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП). URL: https://www.who.int/
15. Состояние и перспективы развития первичной медико-санитарной помощи в Ростовской области. URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/
16. Организация работы поликлиники, Общие принципы организации работы поликлиники, Структура поликлиники — Центральная районная поликлиника. Обзор. Принципы и технология организации работы, состояние проблемы и перспективы развития в Республике Беларусь. URL: https://studbooks.net/
17. Глава 12. Организация амбулаторно-поликлинической помощи. URL: https://cons-v.com/
18. Основные принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи в Москве. URL: https://filatovmos.ru/
19. Организация амбулаторно-поликлинической, скорой и неотложной помощи городскому населению. Диспансеризация. URL: https://studfiles.net/
20. Терапевтическое отделение — ГП № 68, Городская поликлиника в центре Москвы. URL: https://gp68.mos.ru/
21. Об организации оказания первичной медико-санитарной помощи городскому населению Республики Казахстан. URL: https://adilet.zan.kz/
22. Обзор развития различных аспектов первичной медико-санитарной помощи в контексте национальных систем здравоохранения государств — НМИЦ ТПМ. URL: https://gnictpm.ru/
23. Положение о терапевтическом отделении № 5 ГБУЗ СК «Городская клинич». URL: https://gkp1.ru/
24. Статья 32. Амбулаторно-поликлиническая помощь. Доступ из СПС «Гарант».
25. Задачи и принципы работы — Городская поликлиника №7 г. Гродно. URL: https://gp7.by/
26. Глава II. Организация работы терапевтического отделения. URL: https://studfile.net/
27. Проблемы и перспективы развития первичной медико-санитарной помощи Санкт-Петербурга по результатам экспертной оценки деятельности главных врачей поликлиник, использующих бережливые технологии для совершенствования амбулаторно-поликлинической службы. URL: https://mediasphera.ru/
28. Организация амбулаторно-поликлинической помощи — Северо-Осетинская государственная медицинская академия. URL: https://sogma.ru/
29. Организация амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому — Обучение, периодическая аккредитация медицинских работников. URL: https://accredmed.ru/
30. Амбулаторно-поликлиническая помощь, проблемы и основные направления оптимизации Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье». URL: https://cyberleninka.ru/
31. Терапевтическое отделение — Городская поликлиника № 2 Департамента здравоохранения города Москвы ГБУЗ «ГП № 2 ДЗМ», официальный сайт. URL: https://gp2.mos.ru/
32. Особенности современной организации амбулаторно-поликлинического обслуживания работников предприятий. URL: https://studfile.net/
33. Виды медицинской помощи — Москва — Городская поликлиника №12. URL: https://gp12.ru/
34. Концепция совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи на базе ФГБУ «Поликлиника № 3 — Кремлевская медицина. Клинический вестник. URL: https://journal.kremlin-medicine.ru/