Адаптивная физическая культура в реабилитации пациентов после ишемического инсульта: комплексный обзор этиологии, патогенеза, методов и оценки эффективности

Ишемический инсульт — не просто медицинский диагноз, это глобальная социально-экономическая проблема, ежегодно уносящая жизни и лишающая трудоспособности сотни тысяч людей по всему миру. Только в Российской Федерации ежегодно регистрируется более 450 тысяч случаев инсульта, и, что особенно тревожно, до 70-80% выживших пациентов становятся инвалидами, а 20-30% из них нуждаются в постоянном постороннем уходе. Эти цифры красноречиво говорят о колоссальном бремени, которое инсульт накладывает как на систему здравоохранения, так и на общество в целом.

В свете этих масштабов, вопрос эффективной реабилитации приобретает критическую значимость. Именно здесь на первый план выходит адаптивная физическая культура (АФК) — комплексная дисциплина, способная вернуть пациентам не только утраченные физические функции, но и помочь им восстановить социальную активность и психологическую устойчивость. Цель данной курсовой работы состоит во всестороннем анализе роли адаптивной физической культуры как ключевого средства реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: определить ишемический инсульт, его этиологию и патогенез; описать многогранные последствия для организма; раскрыть сущность и задачи АФК в постинсультной реабилитации; детально изложить принципы и методики АФК на различных этапах восстановления; а также проанализировать критерии оценки эффективности и факторы, влияющие на успех реабилитационного процесса.

Ишемический инсульт: определение, эпидемиология, этиология и факторы риска

Ишемический инсульт — это не внезапная случайность, а кульминация длительных патологических процессов в сосудистой системе. Понимание его природы, распространенности и предрасполагающих факторов является краеугольным камнем для разработки эффективных стратегий профилактики и, что особенно важно, реабилитации.

Определение и классификация ишемического инсульта

В широком смысле, инсульт определяется как острое нарушение кровоснабжения головного мозга (ОНМК), сопровождающееся внезапным появлением очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к летальному исходу. Это состояние представляет собой критическое нарушение функционирования центральной нервной системы.

Среди всех видов инсульта, ишемический инсульт (также известный как инфаркт мозга) занимает доминирующее положение, составляя 70-85% всех случаев. Он характеризуется повреждением мозговой ткани и нарушением её функций, возникающим из-за затруднения или полного прекращения поступления крови к определенному участку головного мозга. Это нарушение кровотока может быть вызвано различными механизмами, такими как тромбоз (образование сгустка крови в артерии), эмболия (закупорка артерии оторвавшимся тромбом или другим материалом, принесенным из другого участка тела) или системное снижение мозгового кровотока, часто ассоциированное с заболеваниями сосудов, сердца или крови.

Эпидемиология ишемического инсульта в России и мире

Проблема ишемического инсульта имеет глобальный масштаб, но в Российской Федерации она стоит особенно остро. По данным на 2023-2024 годы, ежегодно в стране регистрируется более 450 тысяч случаев острого нарушения мозгового кровообращения. Это колоссальное число, которое подчеркивает актуальность проблемы.

Последствия инсульта для населения России катастрофичны:

• Инвалидизация: Инсульт является основной причиной инвалидизации в России. До 70-80% выживших пациентов становятся инвалидами, а около 20-30% из них нуждаются в постоянном постороннем уходе. Лишь небольшая часть (8-20%) пациентов возвращается к прежней работе.
• Смертность: Смертность от инсульта в России составляет 175-177 случаев на 100 000 населения в год, что является одним из самых высоких показателей в мире для цереброваскулярных заболеваний. Инсульт занимает второе место в структуре общей смертности, уступая лишь ишемической болезни сердца. Летальность в остром периоде достигает 30-35%, увеличиваясь до 40% в течение первого года после заболевания.
• «Омоложение» инсульта: Если ранее инсульт считался болезнью преимущественно пожилого возраста (средний возраст развития в 2010 году составлял 66,7 лет), то по данным на 2023-2024 годы средний возраст развития инсульта снизился до 58 лет. Более того, отмечается тревожная тенденция к «омоложению» инсульта: не менее 20-30% случаев приходится на лиц трудоспособного возраста (25-50 лет), и ежегодное увеличение числа таких диагнозов составляет около 0,5%. Этот тренд имеет серьезные социально-экономические последствия, поскольку затрагивает наиболее продуктивную часть населения.

Этиологические факторы и модифицируемые риски

Развитие ишемического инсульта обусловлено сложным взаимодействием множества факторов. Ведущими этиологическими факторами являются атеросклероз и артериальная гипертензия, а также их сочетание.

Ключевые модифицируемые факторы риска, поддающиеся коррекции и профилактике, включают:

1. Артериальная гипертензия: Этот фактор является наиболее значимым и диагностируется у 78,2% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Артериальная гипертензия является причиной почти каждого второго инсульта. Длительное и неконтролируемое повышение артериального давления приводит к повреждению стенок сосудов, что способствует развитию атеросклероза и повышает риск тромбообразования.
2. Курение: Активное и пассивное курение значительно увеличивает риск инсульта за счет повреждения эндотелия сосудов, повышения свертываемости крови и сужения артерий.
3. Дислипидемия: Нарушение липидного обмена, характеризующееся повышенным уровнем холестерина низкой плотности («плохого» холестерина) и триглицеридов, является одним из главных факторов развития атеросклероза.
4. Сахарный диабет и инсулинорезистентность: Эти состояния повреждают мелкие и крупные сосуды, способствуя развитию микро- и макроангиопатий, что значительно повышает риск ишемии мозга.
5. Абдоминальное ожирение: Избыточная масса тела, особенно скопление жира в области живота, ассоциировано с развитием артериальной гипертензии, дислипидемии и инсулинорезистентности.
6. Синдром обструктивного апноэ сна: Прерывание дыхания во сне вызывает периодическую гипоксию, что нагружает сердечно-сосудистую систему и повышает риск инсульта.
7. Злоупотребление алкоголем: Чрезмерное потребление алкоголя повышает артериальное давление, нарушает сердечный ритм и свертываемость крови.
8. Отсутствие физической активности: Малоподвижный образ жизни способствует развитию ожирения, гипертонии, диабета и дислипидемии.
9. Диета с высоким риском: Питание, богатое насыщенными жирами, солью и сахаром, увеличивает риск развития атеросклероза и артериальной гипертензии.
10. Психосоциальный стресс: Хронический стресс может приводить к повышению артериального давления и активации свертывающей системы крови.

Заболевания сердца также играют существенную роль, особенно в развитии кардиоэмболического инсульта, который составляет до 29% всех случаев. К ним относятся фибрилляция предсердий, ревматические пороки сердца и перенесенный инфаркт миокарда, при которых в полостях сердца могут образовываться тромбы, способные оторваться и с током крови попасть в мозговые артерии.

Важным предиктором ишемического инсульта являются транзиторные ишемические атаки (ТИА) — кратковременные эпизоды неврологической дисфункции, вызванные временным нарушением мозгового кровообращения. ТИА ассоциируются с высоким риском последующего развития полномасштабного инсульта.

У молодых пациентов этиологические факторы могут отличаться, включая диссекцию (расслоение) цервикальных или церебральных магистральных артерий, невоспалительные, воспалительные, наследственные артериопатии, мигрень-ассоциированный инсульт и различные гематологические заболевания. Таким образом, этиология ишемического инсульта многофакторна и требует комплексного подхода к диагностике и профилактике.

Патогенетические механизмы и клинические последствия ишемического инсульта

За каждым случаем ишемического инсульта стоит сложная каскадная цепь патологических событий, начинающаяся с нарушения кровотока и заканчивающаяся гибелью нервных клеток. Понимание этих механизмов критически важно для разработки не только острого лечения, но и долгосрочных реабилитационных стратегий.

Механизмы развития церебральной ишемии

Ишемический инсульт возникает, когда происходит сужение или, что чаще, полная закупорка одной из артерий, ответственных за кровоснабжение определенного участка головного мозга. В результате прекращения или критического снижения кровотока клетки мозга лишаются жизненно необходимого кислорода и питательных веществ (глюкозы), что приводит к их энергетическому голоданию и последующей гибели – инфаркту мозга.

Процесс гипоперфузии (недостаточного кровоснабжения) в головном мозге неоднороден и характеризуется наличием двух основных зон:

1. Ядро инфаркта: Это центральная область, где кровоток полностью прекращен или снижен до критического уровня. Клетки в этой зоне необратимо повреждены и погибают в течение нескольких минут после начала ишемии. Это своего рода «эпицентр» катастрофы.
2. Пенумбра (ишемическая полутень): Это область, окружающая ядро инфаркта, где кровоснабжение нарушено, но не полностью прекращено. Клетки в этой зоне находятся в состоянии «ишемического шока» – они дисфункциональны, но ещё жизнеспособны. Пенумбра является стратегически важной зоной для терапевтического воздействия, поскольку своевременное восстановление кровотока может спасти эти клетки от необратимого повреждения, минимизируя размер инфаркта и, как следствие, тяжесть неврологического дефицита.

Патогенетические механизмы ишемического инсульта подразделяются на несколько типов, отражающих различные причины нарушения кровотока:

• Атеротромботический: Развивается из-за образования тромба на атеросклеротической бляшке в крупной артерии, питающей мозг.
• Кардиоэмболический: Вызван закупоркой мозговой артерии эмболом, который оторвался от тромба, образовавшегося в сердце (например, при фибрилляции предсердий).
• Гемодинамический: Возникает из-за резкого снижения системного артериального давления на фоне выраженного стеноза мозговых артерий.
• Лакунарный: Поражение мелких глубоких артерий мозга, обычно связанное с артериальной гипертензией и сахарным диабетом.
• Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии: Связан с нарушениями свойств крови (повышенной вязкостью, активацией свертывания), приводящими к закупорке мелких сосудов.

Временные рамки необратимых изменений и отек мозга

Время является критически важным фактором при ишемическом инсульте, поскольку необратимые изменения в клетках мозга наступают очень быстро. Например, клетки коры головного мозга подвергаются необратимому повреждению уже при ишемии, длящейся более 5 минут. Для клеток среднего мозга этот порог составляет около 10 минут, а для клеток продолговатого мозга – 20-25 минут. Это объясняет принцип «золотого часа» в лечении инсульта, когда максимально быстрое восстановление кровотока может спасти значительный объем мозговой ткани.

Одним из наиболее опасных и частых осложнений ишемического инсульта является отек головного мозга, который развивается у примерно каждого третьего пациента. Отек мозга может проявиться уже через несколько минут после локальной ишемии, но его выраженность напрямую зависит от размеров инфаркта. Изначально развивается цитотоксический отек, обусловленный нарушением работы ионных насосов и накоплением воды внутри клеток мозга. Обычно он становится клинически значимым на 3-4 день после инсульта, хотя ранняя реперфузия (восстановление кровотока) может ускорить его развитие. Отек мозга приводит к повышению внутричерепного давления, что может усугубить повреждение мозговой ткани, привести к дислокации мозга и стать причиной вторичных неврологических нарушений и даже смерти.

Общемозговые и очаговые неврологические нарушения

Клиническая картина ишемического инсульта чрезвычайно разнообразна и определяется, прежде всего, локализацией ишемического очага в головном мозге. Симптомы подразделяются на общемозговые и очаговые.

Общемозговые симптомы связаны с общим нарушением функций мозга или повышением внутричерепного давления, и включают:

• Головная боль: Часто внезапная и интенсивная.
• Рвота и тошнота: Могут быть следствием повышения внутричерепного давления или поражения стволовых структур.
• Потеря сознания: От легкого оглушения до глубокой комы, зависит от обширности поражения и развития отека.
• Проблемы с ориентацией в пространстве: Дезориентация, спутанность сознания.
• Лихорадка: Может быть реакцией на повреждение мозга или следствием присоединения инфекции.

Очаговые неврологические расстройства указывают на поражение конкретных областей мозга и являются наиболее характерными для инсульта. Они проявляются в зависимости от того, какая функция была нарушена в результате гибели нейронов:

• Двигательные нарушения:
  • Парезы: Частичная утрата мышечной силы.
  • Параличи: Полная утрата мышечной силы (плегия). Чаще всего наблюдается гемипарез или гемиплегия (поражение одной стороны тела).
• Речевые расстройства (афазия): Нарушения понимания речи (сенсорная афазия), способности говорить (моторная афазия) или и того, и другого.
• Чувствительные нарушения: Онемение, покалывание, снижение или полное отсутствие чувствительности на одной стороне тела.
• Координаторные нарушения: Нарушение равновесия и координации движений (атаксия), особенно при поражении мозжечка.
• Зрительные нарушения: Выпадение полей зрения (гемианопсия), двоение в глазах, снижение остроты зрения.
• Расстройства корковых функций: Нарушение гнозиса (узнавания предметов), праксиса (целенаправленных движений), памяти, внимания, исполнительных функций.
• Нарушения функции тазовых органов: Недержание мочи и кала, что значительно ухудшает качество жизни пациентов.

Отдельного упоминания заслуживает спинальный инсульт, составляющий около 1% всех инсультов. В этом случае происходит острое нарушение кровообращения в спинном мозге, что приводит к чувствительным и двигательным расстройствам в руках и ногах, а также к вышеупомянутым нарушениям функции тазовых органов. Последствия инсульта многообразны и требуют комплексного, длительного подхода к восстановлению.

Адаптивная физическая культура как фундамент постинсультной реабилитации

Перенесённый ишемический инсульт оставляет глубокий след не только на физическом состоянии человека, но и на его психике, социальной активности. В этом контексте адаптивная физическая культура (АФК) выступает не просто как набор упражнений, а как многогранный инструмент восстановления, нацеленный на целостное преобразование жизни пациента.

Сущность и задачи адаптивной физической культуры

Адаптивная физическая культура (АФК) – это сложная, многокомпонентная система мер спортивно-оздоровительного характера, разработанная специально для реабилитации и адаптации людей с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ) к нормальной социальной среде. Это не просто разновидность лечебной физкультуры (ЛФК), а более широкое понятие, объединяющее в себе различные дисциплины.

Сущность АФК заключается в использовании физической активности как средства для:

• Восстановления нарушенных функций: АФК направлена на максимальное восстановление двигательных, координаторных и других физических способностей, утраченных вследствие инсульта.
• Развития компенсаторных механизмов: В случаях, когда полное восстановление невозможно, АФК помогает развить компенсаторные навыки, позволяющие пациенту выполнять повседневные действия.
• Повышения общего уровня физической подготовленности: Укрепление мышц, улучшение выносливости, гибкости, что способствует повышению качества жизни.
• Психологической адаптации: Преодоление депрессии, страха, повышение самооценки и уверенности в своих силах.
• Социальной интеграции: Обучение навыкам, необходимым для взаимодействия с окружающим миром, участие в общественной жизни.

Междисциплинарный характер АФК проявляется в том, что она включает как минимум три крупных области знания:

1. Физическая культура: Предоставляет методики тренировок, упражнений, подходы к формированию двигательных навыков.
2. Медицина: Обеспечивает понимание патологически�� процессов, медицинский контроль, фармакологическую поддержку и оценку общего состояния пациента.
3. Коррекционная педагогика: Фокусируется на методах обучения, развития и коррекции нарушенных функций, учитывая особенности людей с ОВЗ.

Роль АФК в преодолении психологических и социальных барьеров

Последствия инсульта выходят далеко за рамки физических ограничений. Многие пациенты сталкиваются с глубокими психологическими проблемами, такими как депрессия, тревога, потеря мотивации, а также с социальной изоляцией. Адаптивная физическая культура играет здесь ключевую роль:

• Преодоление психологических барьеров: Занятия АФК, особенно в групповом формате, помогают пациентам осознать, что они не одиноки в своей борьбе. Успехи, даже небольшие, повышают самооценку и уверенность в себе. Физическая активность способствует выработке эндорфинов, улучшая настроение и снижая уровень стресса.
• Улучшение самоконтроля и управления телом: Через систематические упражнения пациенты учатся заново чувствовать своё тело, управлять движениями, которые казались утраченными. Развитие мышечной и сенсорных систем напрямую влияет на освоение социально-бытовых навыков, таких как одевание, приём пищи, гигиена, что значительно повышает самостоятельность.
• Социализация: АФК развивает навыки адаптации человека к жизни в обществе. Участие в реабилитационных программах, спортивных мероприятиях для людей с ОВЗ, даже просто общение с инструкторами и другими пациентами, способствует формированию новых социальных связей, возвращению чувства принадлежности и необходимости личного вклада в социальное развитие общества.

Таким образом, АФК не только восстанавливает двигательные функции, но и способствует формированию новой, более полной идентичности, помогая пациентам принять свои изменения и найти новые пути для полноценной жизни. Важно понимать, что без активного участия пациента в этом процессе, без его внутренней мотивации, даже самые передовые методики будут менее эффективны. Мотивация пациента — это топливо для всей реабилитационной машины.

Место АФК в мультидисциплинарной команде реабилитации

Эффективная реабилитация после инсульта практически невозможна без мультидисциплинарного подхода, где АФК занимает центральное место. Это означает, что над восстановлением пациента работает команда специалистов из разных областей, координируя свои действия для достижения общих целей.

В такую команду обычно входят:

• Реабилитологи: Координируют весь процесс реабилитации, определяют стратегию и цели.
• Инструкторы ЛФК/специалисты по АФК: Разрабатывают и проводят индивидуальные и групповые занятия по физической реабилитации, учитывая особенности пациента и этап восстановления.
• Эрготерапевты: Специализируются на восстановлении повседневных бытовых навыков (одевание, еда, гигиена), используя адаптивные техники и приспособления.
• Логопеды: Работают над восстановлением речи, глотания и других коммуникативных функций.
• Нейропсихологи: Занимаются диагностикой и коррекцией когнитивных нарушений (память, внимание, мышление), а также психоэмоциональных проблем.
• Нейродефектологи: Оказывают помощь при более глубоких когнитивных и поведенческих нарушениях.
• Социальные работники: Помогают в вопросах социальной адаптации, оформления инвалидности, взаимодействия с государственными службами.
• Медицинские сестры: Осуществляют уход, контроль за состоянием пациента, выполнение назначений.

В этой команде специалист по АФК является связующим звеном между физическим восстановлением и психосоциальной адаптацией, обеспечивая не только движение, но и мотивацию, и вовлечённость пациента в процесс восстановления.

Принципы, методы и специализированные программы адаптивной физической культуры

Путь к восстановлению после ишемического инсульта — это марафон, а не спринт, требующий методичности, терпения и строгого следования научно обоснованным принципам. Адаптивная физическая культура предлагает обширный арсенал средств, адаптированных под индивидуальные потребности каждого пациента.

Общие принципы построения программ АФК

Эффективность любой реабилитационной программы АФК после инсульта базируется на нескольких ключевых принципах:

1. Раннее начало реабилитации: Этот принцип является краеугольным камнем современной постинсультной реабилитации. Мероприятия с использованием ЛФК должны начинаться на самой ранней стадии заболевания, как только состояние пациента стабилизируется и восстановится сознание – часто это происходит в первые 12-48 часов после инсульта. Доказано, что такое раннее вмешательство значительно снижает уровень смертности и инвалидизации, уменьшает зависимость пациентов от посторонней помощи, а также существенно сокращает частоту развития вторичных осложнений, таких как пролежни, контрактуры, аспирационные пневмонии и тромбоэмболии. Наиболее интенсивное и эффективное восстановление нарушенных функций, особенно двигательных, наблюдается в первые 2 месяца от начала заболевания.
2. Индивидуальный подход: Каждый случай инсульта уникален, как и его последствия. Поэтому выбор средств и методик АФК должен строго учитывать индивидуальное состояние пациента, его возраст, степень тяжести неврологического дефицита, наличие сопутствующих заболеваний, а также психологический настрой и реабилитационный потенциал.
3. Последовательность и постепенность: Занятия начинаются с простых упражнений, постепенно увеличивая их интенсивность, сложность и объем. Это позволяет избежать перегрузок, закрепить достигнутые результаты и подготовить пациента к более сложным задачам.
4. Дозированность нагрузки: Упражнения не должны вызывать боль, дискомфорт или чрезмерную усталость. Нагрузка строго контролируется инструктором, основываясь на объективных показателях (пульс, артериальное давление, частота дыхания) и субъективных ощущениях пациента. Перегрузка может не только замедлить восстановление, но и вызвать осложнения.
5. Регулярность выполнения упражнений: Только систематические и регулярные занятия, проводимые ежедневно или несколько раз в день (в зависимости от периода реабилитации), позволяют добиться устойчивого прогресса и сформировать новые двигательные стереотипы.
6. Мультидисциплинарный подход: Как уже упоминалось, успешная реабилитация требует скоординированной работы команды специалистов: реабилитологов, инструкторов ЛФК, эрготерапевтов, логопедов, нейропсихологов и нейродефектологов.

Методики и комплексы упражнений АФК

Переход от пассивности к активному движению — центральная задача постинсультной реабилитации.

• Пассивные и активные упражнения:
  • Острый период: В остром периоде реабилитация начинается с пассивных упражнений. Инструктор ЛФК аккуратно сгибает и разгибает парализованные конечности пациента, совершает вращательные движения в суставах. Цель — предотвратить развитие контрактур (стойкого ограничения подвижности сустава), поддерживать эластичность мышц и связок, улучшать кровообращение в паретичных конечностях и поддерживать афферентную иннервацию. Параллельно применяется лечение положением (постуральная коррекция), при котором конечностям пациента придается определённое, функционально выгодное положение с помощью валиков, подушек, специальных шин. Это помогает уменьшить гипертонус мышц-сгибателей и разгибателей, предотвратить формирование порочных поз и развитие спастичности.
  • Переход к активным упражнениям: По мере восстановления сознания и появления минимальных активных движений, упражнения усложняются. Пациента постепенно учат сидеть в постели с опорой, затем садиться самостоятельно, а впоследствии – вставать с постели и стоять. Активные упражнения направлены на восстановление мышечной силы, тонуса, двигательных функций, координации и баланса. Комплексы включают движения для рук (сгибание/разгибание пальцев, поднятие рук, тяга к ушам), ног (сгибание/разгибание в коленных и тазобедренных суставах, имитация ходьбы, подъёмы таза), а также для туловища и мелкой моторики.
• Дыхательная гимнастика: Является обязательным компонентом ЛФК на всех этапах реабилитации. Она помогает улучшить вентиляцию лёгких, предотвратить развитие застойных явлений и пневмонии (особенно у лежачих пациентов), а также снизить психоэмоциональное напряжение. Все упражнения проводятся под строгим контролем пульса и артериального давления.
• Восстановление ходьбы и баланса: Это один из самых сложных, но критически важных аспектов реабилитации. Начинается с тренировки баланса в положении сидя, затем стоя с поддержкой, далее – перенос веса с одной ноги на другую. Постепенно переходят к тренировке ходьбы с опорой (ходунки, трость) и без неё.
• Мелкая моторика: Восстановление функций кисти и пальцев крайне важно для самообслуживания и возвращения к повседневной активности. Используются упражнения с мелкими предметами, конструкторами, специальные тренажёры для кисти.

Специализированное оборудование и вспомогательные средства

Современная реабилитация активно использует технологии:

• Компьютеризированные и механические тренажёры: Для разработки суставов, тренировки силы и выносливости мышц.
• Вертикализаторы: Позволяют пациентам, не способным стоять самостоятельно, принимать вертикальное положение, что важно для профилактики осложнений (пролежни, ортостатическая гипотензия) и стимуляции нервной системы.
• Аппараты «Экзарта», «Экзоатлет»: Это подвесные системы и экзоскелеты, которые позволяют выполнять движения в условиях частичной разгрузки веса тела, облегчая обучение ходьбе и активным движениям.
• Роботизированные системы: Роботизированные перчатки для восстановления моторики кисти, роботизированные комплексы для тренировки ходьбы.

Дополнительные методы: физиотерапия и функциональная стимуляция

Физиотерапевтические процедуры дополняют ЛФК, усиливая её эффект:

• Магнитотерапия: Улучшает микроциркуляцию, снижает отек, оказывает противовоспалительное действие.
• Электромиостимуляция: Применяется для стимуляции ослабленных или парализованных мышц, предотвращения атрофии, улучшения их сократительной способности.
• Ультразвуковая терапия: Обладает противовоспалительным, рассасывающим и обезболивающим эффектом.
• Иглорефлексотерапия: Может использоваться для стимуляции нервных окончаний, снижения спастичности и болевого синдрома.
• Транскраниальная стимуляция (магнитная или электрическая): Современные методы, направленные на модуляцию возбудимости коры головного мозга для улучшения нейропластичности и восстановления функций.

Особое внимание уделяется функциональной электростимуляции (ФЭС). Этот метод эффективно применяется для улучшения локомоторной функции, особенно при таком распространённом осложнении, как «свисающая стопа». ФЭС путём стимуляции паретичных мышц (например, передней большеберцовой мышцы) во время ходьбы способствует нормализации скорости ходьбы, увеличению длины шага и повышению уверенности пациента при передвижении.

Особенности применения стабилометрии и тренинга на беговой дорожке

Некоторые высокотехнологичные методы требуют более тонкого подхода:

• Стабилометрия и стабилотренинг: Использование стабилометрической платформы с визуальной обратной связью позволяет оценить и тренировать равновесие. Однако, несмотря на высокую информативность стабилометрии в оценке функции равновесия, не всегда выявляется прямая корреляция её параметров с клиническими шкалами. Поэтому рутинное использование стабилометрии как основного метода для восстановления баланса не всегда рекомендовано. Тем не менее, в раннем восстановительном периоде стабилометрический тренинг с биологической обратной связью может способствовать улучшению постуральной устойчивости, двигательных качеств и равновесия, особенно для пациентов с выраженными нарушениями.
• Тренинг на беговой дорожке (тредмиле): Рекомендован для улучшения скоростных показателей ходьбы у пациентов, способных передвигаться без опоры. Согласно Кокрановскому обзору, тренировки на тредмиле значительно увеличивают скорость ходьбы (объединённая средняя разница 0,06 м/с) и выносливость (на 14,19 метров). Однако для пациентов, уже способных ходить самостоятельно, использование беговой дорожки с поддержкой веса не даёт значимого результата в хронической фазе реабилитации. Это подчеркивает важность индивидуального подбора методики в зависимости от функционального состояния пациента и стадии реабилитации.

Этапы реабилитации и специфика программ АФК на каждом из них

Реабилитация после ишемического инсульта — это не единовременное событие, а длительный, многоступенчатый процесс, который проходит через несколько четко определённых периодов. На каждом этапе задачи адаптивной физической культуры меняются, адаптируясь к текущему состоянию пациента и его реабилитационному потенциалу.

Острейший и острый периоды (первые часы – 3-4 недели)

Этот начальный этап является критически важным для определения дальнейших перспектив восстановления.

• Ранняя мобилизация: Реабилитационные мероприятия начинаются максимально рано — в идеале в первые 12-48 часов после инсульта. Главная цель — ранняя мобилизация пациента и предотвращение так называемого «bed-rest» синдрома, или синдрома длительного пребывания в постели, который включает атрофию мышц, контрактуры, пролежни, нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
• Основные задачи АФК:
  • Восстановление функции движения: Даже минимальная активность способствует активации нервной системы и поддержанию остаточной функции.
  • Противодействие образованию контрактур: Пассивные движения в суставах, регулярная смена положения тела, применение ортезов и укладок (лечение положением) направлены на предотвращение тугоподвижности суставов, особенно в паретичных конечностях.
  • Снижение повышенного тонуса мышц: Спастичность может развиваться уже на этом этапе. Лечение положением и мягкие пассивные растяжки помогают контролировать мышечный тонус.
  • Уменьшение содружественных движений: Это непроизвольные движения в одной конечности, возникающие при попытке выполнить движение другой конечностью.
• Преобладающие методики: На этом этапе преобладают пассивные упражнения, выполняемые инструктором ЛФК, и лечение положением. Также активно используются элементы дыхательной гимнастики для профилактики лёгочных осложнений. Массаж паретичных конечностей может быть применён для улучшения кровообращения и снижения тонуса.

Ранний восстановительный период (первые дни – 3 месяца)

Этот период характеризуется динамичными изменениями в состоянии пациента.

• Характерные изменения: На этом этапе вялый парез или паралич, характерный для острейшего периода, постепенно сменяется спастическим. Мышцы приобретают повышенный тонус, что может приводить к формированию контрактур и патологических поз, если не продолжать активные реабилитационные действия.
• Задачи АФК:
  • Восстановление активных движений: Основной акцент смещается на стимулирование и развитие активных движений. Используются упражнения с сопротивлением, упражнения на преодоление веса конечности, координационные упражнения.
  • Борьба со спастичностью: Помимо лечения положением, применяются специальные упражнения на растяжение спастичных мышц, использование аппаратных методик (например, функциональной электростимуляции).
  • Обучение элементам самообслуживания: Это включает тренировку навыков одевания, приёма пищи, гигиены, передвижения в кровати, перехода из положения сидя в положение стоя.
  • Повышение толерантности к физическим нагрузкам: Постепенное увеличение продолжительности и интенсивности занятий, подготовка к более длительным физическим активностям.
• Методики: Активно применяются комплексы упражнений для всех групп мышц, тренировка баланса, ходьбы (с опорой), мелкой моторики. Могут использоваться вертикализаторы и простые механические тренажёры.

Поздний восстановительный период (3 месяца – 1 год и более)

Этот этап является наиболее продолжительным и направлен на закрепление достигнутых результатов и максимально возможное возвращение к полноценной жизни.

• Основные цели:
  • Нормализация тонусно-силовых взаимоотношений мышц: Продолжается работа по снижению спастичности и укреплению ослабленных мышц для достижения гармоничного движения.
  • Увеличение объемов движений в суставах: Упражнения на гибкость, растяжку, мобилизацию суставов.
  • Восстановление нарушенных функций до максимально возможного уровня: Работа над качеством и точностью движений, улучшением координации, выносливости, скорости ходьбы.
  • Социальная адаптация и интеграция: Развитие навыков, необходимых для возвращения к работе, хобби, общению, занятиям адаптивным спортом.
• Длительность реабилитации: Важно понимать, что процесс восстановления может быть очень долгим. Двигательные функции максимально улучшаются в течение первого года после инсульта, но небольшой прогресс может наблюдаться и дольше. Восстановление речи, памяти и других когнитивных функций может занимать до 2-3 лет. Поэтому на этом этапе важна последовательность и постоянная поддержка пациента.
• Методики: Используются более сложные комплексы упражнений, включая упражнения с утяжелениями, балансировочные платформы, беговые дорожки (для способных пациентов), тренажёры с биологической обратной связью, эрготерапевтические занятия. Активно привлекаются нейропсихологи для коррекции когнитивных нарушений и психологи для поддержания мотивации.

Таким образом, каждый этап реабилитации после инсульта имеет свои специфические задачи и требует индивидуального подхода в применении средств адаптивной физической культуры, что позволяет максимально эффективно использовать потенциал восстановления организма. Ведь не только физические упражнения, но и психоэмоциональное состояние пациента играют определяющую роль в успешности всего процесса.

Критерии оценки эффективности АФК и факторы успешной реабилитации

Для объективной оценки прогресса и корректировки реабилитационных программ после ишемического инсульта необходим комплексный набор инструментов. Помимо этого, успех восстановления зависит от сложного взаимодействия внутренних и внешних факторов.

Объективные критерии оценки эффективности реабилитации

Оценка эффективности реабилитации — это многогранный процесс, который включает использование стандартизированных клинических шкал, тестов и, в ряде случаев, инструментальных методов. Эти инструменты позволяют количественно и качественно оценить состояние пациента и динамику восстановления функций.

1. Неврологический дефицит:
   • Шкала оценки тяжести инсульта Национального института здоровья США (NIHSS): Широко используемая шкала, оценивающая выраженность неврологических нарушений (уровень сознания, двигательные функции, чувствительность, речь, координация, зрение). Общая сумма баллов коррелирует с тяжестью инсульта и прогнозом восстановления.
2. Повседневная активность и самостоятельность:
   • Шкала Бартел (Barthel Index): Оценивает степень независимости пациента в выполнении 10 основных повседневных действий (приём пищи, одевание, гигиена, передвижение и т.д.).
   • Шкала функциональной независимости (FIM): Более подробная шкала, охватывающая 18 категорий двигательной и когнитивной функций, позволяющая определить уровень необходимой помощи.
   • Модифицированная шкала Рэнкина (Modified Rankin Scale, mRS): Оценивает степень общей инвалидизации и зависимости в быту, от 0 (полное отсутствие симптомов) до 6 (смерть).
3. Двигательная функция:
   • Шкала Фугл-Майера (FMA): Одна из наиболее полных шкал для оценки двигательных функций, чувствительности и равновесия после инсульта.
   • Шкала оценки двигательной функции (MAS — Motor Assessment Scale): Оценивает двигательные функции в 8 категориях (например, подвижность верхней конечности, ходьба).
   • Тест для оценки двигательной функции руки (ARAT — Action Research Arm Test): Специализированный тест для оценки ловкости и функциональности верхней конечности.
   • Шестибалльная шкала оценки мышечной силы: Стандартный метод оценки силы отдельных мышц или групп мышц.
4. Мелкая моторика:
   • Тест «Коробка и кубики» (Box and Blocks Test, BBT): Простой и эффективный тест для оценки мануальной ловкости и координации движений кисти и пальцев.
5. Координация и равновесие:
   • Тест Берга (BBS — Berg Balance Scale): Оценивает способность поддерживать равновесие при выполнении различных статических и динамических задач.
   • Шкала оценки ходьбы и равновесия Тинетти (Tinetti Gait and Balance Assessment): Оценивает риск падений на основе анализа равновесия и характеристик походки.
   • Тест «Вставай и иди» (Timed Up and Go, TUG): Измеряет время, необходимое пациенту, чтобы встать со стула, пройти 3 метра, развернуться и снова сесть.
6. Качество жизни:
   • «Шкала воздействия инсульта» (Stroke Impact Scale, SIS): Оценивает восприятие пациентом своего состояния в различных аспектах жизни после инсульта.
   • Опросник SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey): Общий опросник качества жизни, включающий физический и психоэмоциональный компоненты.
7. Психоэмоциональное состояние:
   • Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS): Выявляет наличие и степень выраженности тревоги и депрессии.
   • Шкала депрессии Бека (BDI — Beck Depression Inventory): Оценивает тяжесть депрессивных симптомов.
   • Шкала ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина: Позволяет определить уровень тревоги как реакцию на ситуацию, так и как устойчивую черту личности.
8. Речевые нарушения:
   • Шкала для оценки степени выраженности речевых нарушений у больных с локальными поражениями мозга: Используется логопедами для классификации и оценки афазии.

Факторы, влияющие на успешность реабилитации с использованием АФК

Успех реабилитации после инсульта — это результат сложного взаимодействия множества факторов, как внутренних (связанных с пациентом), так и внешних (связанных с окружающей средой и организацией процесса).

Внутренние факторы:

• Возраст пациента: Хотя в последние годы отмечается «омоложение» инсульта, пожилой возраст остаётся наиболее значительным фактором риска и может влиять на скорость и полноту восстановления из-за снижения регенеративных способностей организма и наличия сопутствующих заболеваний.
• Тяжесть инсульта и неврологического дефицита: Чем обширнее зона поражения мозга и выраженнее исходный неврологический дефицит (по данным NIHSS), тем сложнее реабилитация и тем дольше может быть процесс восстановления.
• Сопутствующие заболевания: Наличие хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, сердечно-сосудистые патологии (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность), хроническая обструктивная болезнь лёгких, может значительно влиять на толерантность к физическим нагрузкам, замедлять процесс восстановления и увеличивать риск осложнений.
• Мотивация пациента: Этот фактор является одним из самых мощных предикторов успеха. Высокая мотивация к достижению успеха в лечении, стремление к восстановлению независимости и улучшению качества жизни являются залогом эффективности восстановительного лечения. Пациенты с высокой мотивацией более регулярно выполняют упражнения, активно участвуют в сеансах терапии и легче преодолевают трудности.
• Психоэмоциональное состояние: Депрессия, тревога и апатия, часто развивающиеся после инсульта, могут значительно снижать мотивацию и активность пациента, тем самым препятствуя реабилитации.

Внешние факторы:

• Раннее начало реабилитационных мероприятий: Как уже отмечалось, чем раньше начата реабилитация (в идеале — в первые 12-48 часов), тем выше шансы на более полное и быстрое восстановление функций. Это позволяет максимально использовать окно нейропластичности мозга и предотвратить развитие вторичных осложнений.
• Комплексный и индивидуальный подход: Реабилитационная программа должна быть разработана с учётом реабилитационного потенциала каждого пациента, его индивидуальных потребностей и целей. Мультидисциплинарный подход обеспечивает комплексное воздействие на все аспекты нарушений.
• Социальная поддержка: Поддержка и мотивация со стороны семьи, друзей и близких играют ключевую роль в социальной адаптации и помогают пациенту справляться с физическими и психологическими трудностями. Отсутствие социальной поддержки может привести к изоляции и усугублению депрессии.
• Квалификация реабилитационной команды: Опыт и профессионализм инструкторов ЛФК, реабилитологов, эрготерапевтов и других специалистов напрямую влияют на качество и эффективность реабилитационного процесса.
• Доступность реабилитационных услуг и ресурсов: Возможность получать полноценную реабилитацию в специализированных центрах, наличие необходимого оборудования и вспомогательных средств.

Профилактика осложнений через раннюю реабилитацию

Раннее начало реабилитационных мероприятий играет не только ключевую роль в восстановлении утраченных функций, но и является мощным инструментом профилактики и снижения частоты развития вторичных осложнений, которые могут значительно ухудшить прогноз и качество жизни пациента:

• Пролежни: Длительное пребывание в одной позе у лежачих пациентов ведёт к сдавливанию мягких тканей и нарушению кровообращения, что вызывает образование пролежней. Ранняя мобилизация, регулярная смена положения, пассивные движения и лечение положением эффективно предотвращают их появление.
• Контрактуры: Стойкое ограничение подвижности в суставах развивается из-за длительной неподвижности, спастичности и неправильного положения конечностей. Пассивные и активные упражнения, лечение положением и растяжки помогают сохранить объём движений.
• Аспирационные пневмонии: У пациентов с нарушением глотания (дисфагией) пища или жидкость могут попадать в дыхательные пути, вызывая пневмонию. Ранняя вертикализация, дыхательная гимнастика и работа с логопедом по восстановлению глотания снижают этот риск.
• Тромбоэмболии: Длительная иммобилизация повышает риск образования тромбов в венах нижних конечностей, которые могут оторваться и вызвать тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА) – смертельно опасное состояние. Ранняя активизация, упражнения для ног и применение компрессионного трикотажа являются эффективной профилактикой.
• Инфекции мочевыводящих путей: Часто возникают у пациентов с нарушением функции тазовых органов и при катетеризации мочевого пузыря. Ранняя мобилизация и восстановление самостоятельного мочеиспускания помогают снизить риск.
• Повторный инсульт: Хотя АФК не является прямым методом профилактики повторного инсульта, она опосредованно способствует снижению риска за счёт улучшения общего состояния здоровья, нормализации артериального давления (через физическую активность), борьбы с ожирением и сахарным диабетом.

Таким образом, комплексная и своевременно начатая реабилитация с использованием адаптивной физической культуры является не просто методом восстановления, но и жизненно важной стратегией по предотвращению множества осложнений и обеспечению максимально возможного качества жизни для пациентов, перенесших ишемический инсульт.

Заключение

Ишемический инсульт, будучи одной из ведущих причин инвалидизации и смертности в современном мире, представляет собой вызов, требующий не только экстренного медицинского вмешательства, но и всесторонней, длительной реабилитации. Проведённое исследование подтверждает, что адаптивная физическая культура (АФК) играет ключевую, многогранную роль в этом сложном процессе, выходя далеко за рамки традиционного понимания лечебной физкультуры.

Мы выяснили, что ишемический инсульт, составляющий до 85% всех случаев ОНМК, является результатом нарушения кровоснабжения мозга, часто обусловленного атеросклерозом и артериальной гипертензией. Тенденция к «омоложению» инсульта в России, где средний возраст его развития снизился до 58 лет, подчёркивает остроту проблемы и необходимость эффективных реабилитационных программ для лиц трудоспособного возраста. Понимание патогенетических механизмов, таких как формирование «пенумбры» и критические временные рамки необратимых изменений, является фундаментом для своевременного начала реабилитации, направленной на минимизацию неврологического дефицита.

Адаптивная физическая культура, будучи междисциплинарной областью, интегрирующей медицину, физическую культуру и коррекционную педагогику, демонстрирует свой уникальный потенциал. Она не только способствует восстановлению утраченных двигательных функций, координации и баланса, но и помогает преодолеть глубокие психологические барьеры, повышает самостоятельность и обеспечивает успешную социализацию пациентов. Этот комплексный подход, реализуемый мультидисциплинарной командой, позволяет не только физически восстановить человека, но и вернуть ему ощущение полноценной жизни.

Детальный анализ принципов и методик АФК показал решающее значение раннего начала реабилитации (в первые 12-48 часов), индивидуального подхода, последовательности и регулярности занятий. Современные программы включают широкий спектр упражнений — от пассивных движений и лечения положением в острейшем периоде до активных тренировок с использованием специализированного оборудования (вертикализаторы, аппараты «Экзарта», «Экзоатлет», роботизированные системы) и вспомогательных методов (функциональная электростимуляция, физиотерапия) на более поздних этапах. Важно отметить критический подход к некоторым методикам, таким как рутинное использование стабилометрии или беговой дорожки в хронической фазе, что подчёркивает необходимость научно обоснованного выбора. В чём же тогда заключается истинная ценность каждого из этих методов, если их эффективность зависит от множества факторов?

Процесс реабилитации чётко структурирован по этапам – острейший, острый, ранний и поздний восстановительный, каждый из которых имеет свои специфические задачи и акценты в применении АФК. Длительность восстановления может варьироваться от нескольких месяцев до нескольких лет, что требует терпения и настойчивости как от пациента, так и от реабилитационной команды.

Наконец, мы рассмотрели систему объективных критериев оценки эффективности, включающую широкий спектр шкал (NIHSS, Бартел, FIM, Фугл-Майера, Тинетти и др.), позволяющих отслеживать прогресс в двигательных, когнитивных и психоэмоциональных сферах. Были выявлены ключевые факторы успеха реабилитации, среди которых решающую роль играют ранняя инициация, комплексность и индивидуализация программы, высокая мотивация пациента и сильная социальная поддержка. Кроме того, подчёркнута значимость ранней реабилитации в профилактике множества вторичных осложнений, таких как пролежни, контрактуры и тромбоэмболии.

Таким образом, адаптивная физическая культура является неотъемлемым и ключевым элементом комплексной реабилитации пациентов после ишемического инсульта. Её научно обоснованное и интегрированное применение позволяет не только минимизировать физические последствия заболевания, но и значительно улучшить качество жизни, способствуя полноценному возвращению человека в общество. Перспективы дальнейших исследований в этой области связаны с разработкой персонализированных роботизированных комплексов, совершенствованием методик с использованием технологий виртуальной реальности и углублённым изучением нейропластичности мозга в условиях ранней и интенсивной АФК.

Список использованной литературы

1. Белова, А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: Антидор, 2002. 736 с.
2. Брэгг, С.П., Нордемар, Р. Позвоночник – ключ к здоровью. Санкт-Петербург: Комплект, 2004. 336 с.
3. Бортникова, С.М. Сестринское дело в нервопатологии и психиатрии с курсом наркологии. Ростов н/Д: Феникс, 2008. 475 с.
4. Визель, Т.Г. Основы нейропсихологии. Москва: Астрель, 2006. 240 с.
5. Генш, Н.А. Справочник по реабилитации. Ростов н/Д: Феникс, 2008. 348 с.
6. Епифанова, В.А. Восстановительная медицина. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 592 с.
7. Иванов, С.М. Врачебный контроль и лечебная физкультура. Москва: Медицина, 2004. 404 с.
8. Клячкин, Л.М., Щегольков, А.М. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов. Москва: Медицина, 2000. 328 с.
9. Косинская, Н.С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. Москва: Медицина, 2004. 232 с.
10. Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению / под ред. В.З. Кучеренко. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 560 с.
11. Одинак, М.М. Частная неврология. Санкт-Петербург: Лань, 2004. 256 с.
12. Первов, Л.Г. Уход за неврологическими больными. Москва: Медицина, 2003. 232 с.
13. Попов, С.Н., Валеев, Н.М., Гарсева, Т.С. Лечебная физкультура. Москва: Академия, 2006. 416 с.
14. Психодиагностические методы в практике клинических психологов / под ред. В.Л. Ситникова. Санкт-Петербург: ЛГУ им. А.С. Пушкина, 2005. 176 с.
15. Спортивная медицина, лечебная и физическая культура и массаж / под ред. С.Н. Попова. Москва: Физкультура и спорт, 2004. 351 с.
16. Руководство по детской артрологии / под ред. М.Я. Студеникина, А.А.Яковлева. Москва: Медицина, 2003. 333 с.
17. Травматология и ортопедия: руководство для врачей: в 4 т. / под ред. Н.В. Корнилова, Э.В. Грязнухина. Санкт-Петербург: Гиппократ, 2004. Т. 1: Общие вопросы травматологии и ортопедии. 768 с.
18. Травматология и ортопедия / под ред. В.М. Шаповалова. Москва: Фолиант, 2004. 672 с.
19. Трубников, В.Ф. Ортопедия и травматология. Москва: Медицина, 2002. 392 с.
20. Теория и методика физического воспитания. Т. 1 / под ред. Т.Ю. Круцевич. Киев, 2004. 356 с.
21. Теория и методика физического воспитания. Т. 2 / под ред. Т.Ю. Круцевич. Киев: Олимпийская литература, 2004. 390 с.
22. Частные методики адаптивной физической культуры / под ред. Л.В. Шапковой. Москва: Советский спорт, 2007. 608 с.
23. Учебник инструктора по лечебной физической культуре: учебник для институтов физической культуры / под ред. В.П. Правосудова. Москва: Наука, 1999. 412 с.
24. Цветкова, Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. Москва: Медицина, 2005. 326 с.
25. Червинская, К.Р., Щелкова, О.Ю. Медицинская психодиагностика и инженерия знаний / под ред. Л.И. Вассермана. Санкт-Петербург: Ювента, 2002. 624 с.
26. Энциклопедия клинического обследования больного / под ред. Р.С. Акчурина [и др.]. Москва: ГЭОТАР-Медицина, 2004. 704 с.
27. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых: Клинические рекомендации. MEDI.RU. URL: https://www.medi.ru/doc/2311105.htm (дата обращения: 25.10.2025).
28. Ишемический инсульт: симптомы, последствия, лечение. Медси. URL: https://medsi.ru/articles/ishemicheskiy-insult-simptomy-posledstviya-lechenie/ (дата обращения: 25.10.2025).
29. Факторы риска и профилактика ишемического инсульта. CyberLeninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/faktory-riska-i-profilaktika-ishemicheskogo-insulta (дата обращения: 25.10.2025).
30. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака > Клинические рекомендации РФ 2024 (Россия). MedElement. URL: https://medelement.com/disease/%D0%B8%D1%88%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%B8%D0%BD%D1%81%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82-%D0%B8-%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B7%D0%B8%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B8%D1%88%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%B0%D1%82%D0%B0%D0%BA%D0%B0-%D1%83-%D0%B2%D0%B7%D0%B2%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%BF%D0%B0%D0%BA%D0%B0-%D1%83-%D0%B2%D0%B7%D0%B2%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%BF%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8/16474 (дата обращения: 25.10.2025).
31. Этиология, патогенез, клиническая диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения. Медицинский центр «CORTEX». URL: https://www.mc-cortex.ru/etiologiya-patogenez-klinicheskaya-diagnostika-differentsialnaya-diagnostika-i-lechenie-ostryx-narushenij-mozgovogo-krovoobrashheniya/ (дата обращения: 25.10.2025).
32. Статистика инсульта. Новости. СЗГМУ им. И.И. Мечникова. URL: https://szgmu.ru/rus/s/109/ (дата обращения: 25.10.2025).
33. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009-2010). Демоскоп Weekly. URL: http://www.demoscope.ru/weekly/2012/0523/analit05.php (дата обращения: 25.10.2025).
34. Патогенетические механизмы ишемического инсульта: от верификации до. Consilium Medicum. URL: https://con-med.ru/magazines/neurology/neurology_consilium/patogeneticheskie_mekhanizmy_ishemicheskogo_insulta_ot_verifikatsii_do_vtorichnoy_profilaktiki/ (дата обращения: 25.10.2025).
35. Патогенетические механизмы развития периферических вегетативных нарушений при ишемическом инсульте и основные направления. CyberLeninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/patogeneticheskie-mehanizmy-razvitiya-perifericheskih-vegetativnyh-narusheniy-pri-ishemicheskom-insulte-i-osnovnye-napravleniya (дата обращения: 25.10.2025).
36. Измайлов, И.А. Этиология, патогенез, клиническая диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения. Русский медицинский журнал. URL: https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Etiologiya_patogenez_klinicheskaya_diagnostika_differencialynaya_diagnostika_i_lechenie_ostryh_narusheniy_mozgovogo_krovoobrascheniya/ (дата обращения: 25.10.2025).
37. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева. URL: https://npcpn.ru/nauchnaya-deyatelnost/klinicheskie-rekomendatsii/ishemicheskiy-insult-i-tranzitornaya-ishemicheskaya-ataka-u-vzlykh/ (дата обращения: 25.10.2025).
38. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака. congress-med.ru. URL: https://congress-med.ru/files/rk/insult_i_tia.pdf (дата обращения: 25.10.2025).
39. Инсульт – одна из основных причин инвалидизации населения; он остаётся второй ведущей причиной смерти в России, уступая лишь ишемической болезни сердца. Мариинская больница. URL: https://www.mariin.ru/news/2023/10/24/insult-odna-iz-osnovnyh-prichin-invalidizatsii-naseleniya-on-ostayotsya-vtoroy-veduschey-prichinoy-smerti-v-rossii-ustupaya-lish-ishemicheskoy-bolezni-serdtsa (дата обращения: 25.10.2025).
40. ЛФК при инсульте: упражнения с инструктором в центре реабилитации в Москве. Yusupovs. URL: https://yusupovs.com/articles/rehab/lfk-pri-insulte-uprazhneniya/ (дата обращения: 25.10.2025).
41. ЛФК: гимнастика после инсульта: примеры и комплексы упражнений. Polismed. URL: https://www.polismed.com/lfk-gimnastika-posle-insulta-primery-i-kompleksy-uprazhneniy/ (дата обращения: 25.10.2025).
42. Лечебная гимнастика при инсульте: польза ЛФК, упражнения. Макс Массаж. URL: https://max-massage.ru/blog/lechebnaya-gimnastika-pri-insulte-polza-lfk-uprazhneniya (дата обращения: 25.10.2025).
43. Упражнения после инсульта: зарядка и физкультура для восстановления. КИМ. URL: https://cmd.moscow/articles/uprazhneniya-posle-insulta/ (дата обращения: 25.10.2025).
44. Физкультура и лфк после инсульта — упражнения, зарядка. Система Забота. URL: https://zabota.spb.ru/lfk-posle-insulta/ (дата обращения: 25.10.2025).
45. Адаптивная физическая культура: цели и задачи АФК. АНО ДПО «УрИПКиП». URL: https://uripkip.ru/blog/adaptivnaya-fizicheskaya-kultura-tseli-i-zadachi-afk (дата обращения: 25.10.2025).
46. Адаптивная физическая культура (АФК): что это, ее цели и задачи. ЦПК.expert. URL: https://cpk.expert/stati/adaptivnaya-fizicheskaya-kultura-afk-chto-eto-ee-tseli-i-zadachi (дата обращения: 25.10.2025).
47. Адаптивная физическая культура – что это такое, где работать? resfks.ru. URL: https://resfks.ru/article/adaptivnaya-fizicheskaya-kultura-chto-eto-takoe-gde-rabotat/ (дата обращения: 25.10.2025).
48. Адаптивная физическая культура (АФК, Adaptive physical education, APE). Аутизм ФРЦ. URL: https://autismfrc.ru/ru/articles/adaptivnaya-fizicheskaya-kultura-afk-adaptive-physical-education-ape/ (дата обращения: 25.10.2025).
49. Роль лечебной физической культуры в реабилитации после инсульта. CyberLeninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rol-lechebnoy-fizicheskoy-kultury-v-reabilitatsii-posle-insulta (дата обращения: 25.10.2025).
50. Влияние занятий адаптивной физической культурой на динамику параметров вариабельности сердечного ритма у лиц после инсульта. CyberLeninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vliyanie-zanyatiy-adaptivnoy-fizicheskoy-kulturoy-na-dinamiku-parametrov-variabelnosti-serdechnogo-ritma-u-lits-posle-insulta (дата обращения: 25.10.2025).
51. Ерешко. Роль лечебной физической культуры в реабилитации после инсульта. CyberLeninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rol-lechebnoy-fizicheskoy-kultury-v-reabilitatsii-posle-insulta-1 (дата обращения: 25.10.2025).
52. Восстановление движений после инсульта важные шаги к лучшей реабилитации. KDL.ru. URL: https://kdl.ru/articles/vosstanovlenie-posle-insulta-vazhnye-shagi-k-luchshey-reabilitatsii (дата обращения: 25.10.2025).
53. Функциональное восстановление моторики после инсульта с позиций доказательной медицины. Медицинский журнал «Доктор.Ру». URL: https://journal.doctor.ru/upload/iblock/d76/2012_05_6_16.pdf (дата обращения: 25.10.2025).
54. Роль адаптивной физической культуры в реабилитации больных ишемической болезнью сердца. Успехи современного естествознания (научный журнал). URL: https://www.natural-sciences.ru/ru/article/view?id=23620 (дата обращения: 25.10.2025).
55. Реабилитация после инсульта. rehab.by. URL: https://rehab.by/vosstanovlenie-posle-insulta (дата обращения: 25.10.2025).
56. Шкалы и тесты для оценки эффективности телереабилитации пациентов, перенесших инсульт. CyberLeninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/shkaly-i-testy-dlya-otsenki-effektivnosti-telereabilitatsii-patsientov-perenesshih-insult (дата обращения: 25.10.2025).
57. Социальная адаптация после инсульта: как вернуться к полноценной жизни. mos-clinics.ru. URL: https://www.mos-clinics.ru/articles/sotsialnaya-adaptatsiya-posle-insulta-kak-vernutsya-k-polnotsennoy-zhizni/ (дата обращения: 25.10.2025).
58. Реабилитация после ишемического инсульта головного мозга. Скандинавский Центр Здоровья. URL: https://www.scanmed.ru/articles/reabilitatsiya-posle-ishemicheskogo-insulta-golovnogo-mozga/ (дата обращения: 25.10.2025).
59. Оценка эффективности реабилитационных упражнений. medihost.ru. URL: https://medihost.ru/blog/ocenka-effektivnosti-reabilitacionnyh-uprazhnenij/ (дата обращения: 25.10.2025).
60. Факторы, влияющие на эффективность реабилитации больных в остром периоде церебрального инсульта. CyberLeninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/faktory-vliyayuschie-na-effektivnost-reabilitatsii-bolnyh-v-ostrom-periode-tserebralnogo-insulta (дата обращения: 25.10.2025).
61. Адаптивная физическая культура как фактор повышения качества жизни. Уральский федеральный университет. URL: https://elar.urfu.ru/bitstream/10995/43792/1/kio_2016_28.pdf (дата обращения: 25.10.2025).
62. RU2615275C1 — Способ оценки эффективности реабилитации пациентов после инсульта. Google Patents. URL: https://patents.google.com/patent/RU2615275C1/ru (дата обращения: 25.10.2025).
63. Лечебная физкультура при острых нарушениях мозгового кровообращения. rbvl.ru. URL: https://rbvl.ru/wp-content/uploads/2017/04/%D0%9B%D0%A4%D0%9A-%D0%BF%D1%80%D0%B8-%D0%9E%D0%9D%D0%9C%D0%9A.pdf (дата обращения: 25.10.2025).
64. Реабилитация больных в острейшем и остром периодах инсульта. Башкирский государственный медицинский университет. URL: https://bashgmu.ru/upload/iblock/c38/Reabilitatsiya_bolnykh_v_ostreyshem_i_ostrom_periodakh_insulta.pdf (дата обращения: 25.10.2025).
65. Лечебная физкультура после инсульта. Реабилитационный центр «XXI век». URL: https://21vek.spb.ru/articles/lfk-posle-insulta/ (дата обращения: 25.10.2025).
66. Реабилитация больных в раннем и позднем восстановительном периодах инсульта: учебное пособие Уфа 2019. ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. URL: https://bashgmu.ru/upload/iblock/582/Reabilitatsiya_bolnykh_v_rannem_i_pozdnem_vosstanovitelnom_periodakh_insulta.pdf (дата обращения: 25.10.2025).
67. Реабилитация двигательной активности пациентов в постинсультном периоде. РНПЦ радиационной медицины и экологии человека. URL: https://rpcmr.by/wp-content/uploads/2016/06/reabilitatsiya-dvigatelnoj-aktivnosti-patsientov-v-postinsultnom-periode.pdf (дата обращения: 25.10.2025).
68. Упражнения для восстановления после инсульта. Официальный сайт (Учреждение здравоохранения «Малоритская центральная районная больница»). URL: https://malorita-crb.by/uprazhneniya-dlya-vosstanovleniya-posle-insulta/ (дата обращения: 25.10.2025).
69. Реабилитация больных, перенесших инсульт. books-up.ru. URL: http://www.books-up.ru/book/1057 (дата обращения: 25.10.2025).
70. Реабилитация пациентов после инсульта. Критерии эффективности и факторы успеха: роль физической, нейропсихологической и медикаментозной терапии. uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/reabilitatsiya_patsientov_posle_insulta_kriterii_effektivnosti_i_faktory_uspekha_rol_fizicheskoy_ne.html (дата обращения: 25.10.2025).
71. Клиническая и экономическая эффективность ранней медицинской реабилитации пациентов с церебральным инсультом. CyberLeninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/klinicheskaya-i-ekonomicheskaya-effektivnost-ranney-meditsinskoy-reabilitatsii-patsientov-s-tserebralnym-insultom (дата обращения: 25.10.2025).
72. Основные методы оценки в физической реабилитации. Рассеянный склероз. URL: https://scleros.ru/basic-assessment-methods-in-physical-rehabilitation/ (дата обращения: 25.10.2025).
73. Применение средств адаптивной физической культуры для реабилитации больных с инсультом: методические материалы. Инфоурок. URL: https://infourok.ru/primenenie-sredstv-adaptivnoy-fizicheskoy-kulturi-dlya-reabilitacii-bolnih-s-insultom-5264871.html (дата обращения: 25.10.2025).
74. Комплексное применение лечебной физкультуры и рефлексотерапии у пациентов с ишемическим инсультом в острый период. CyberLeninka. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kompleksnoe-primenenie-lechebnoy-fizkultury-i-refleksoterapii-u-patsientov-s-ishemicheskim-insultom-v-ostryy-period (дата обращения: 25.10.2025).
75. Клиническая эффективность технологий виртуальной реальности в ВОС. Пироговский Центр. URL: https://www.pirogov-center.ru/upload/iblock/c04/slednev_80_84.pdf (дата обращения: 25.10.2025).