Активизация функций дыхания у пациентов после операций на брюшной полости: роль ЛФК и сестринского ухода

Послеоперационные легочные осложнения – это не просто медицинский термин, но и суровая реальность, с которой сталкивается до 40% пациентов после абдоминальных операций. Эти осложнения, такие как ателектазы, пневмония и дыхательная недостаточность, не только значительно увеличивают сроки пребывания в стационаре, но и повышают риск летальности. В мире современной хирургии, где акцент смещается в сторону минимизации травматичности и ускорения восстановления, вопросы эффективной активизации дыхательной функции приобретают критическую значимость, ведь полноценное дыхание – это основа быстрого и безопасного выздоровления.

Настоящая работа ставит перед собой амбициозную цель: провести комплексный, глубокий и всесторонний анализ методов активизации дыхания у пациентов, перенесших операции на брюшной полости. Особое внимание будет уделено роли лечебной физической культуры (ЛФК) как ключевого элемента реабилитации и сестринскому уходу, который является краеугольным камнем в профилактике послеоперационных осложнений. Мы стремимся не просто систематизировать известные факты, но и углубиться в детали, выявить «слепые зоны» в текущих подходах и предложить интегрированное видение, способное повысить качество и эффективность послеоперационного восстановления.

Структура данной работы логически выстроена для поэтапного раскрытия темы. Мы начнем с определения ключевых понятий, затем погрузимся в физиологические механизмы нарушений дыхания и связанные с ними риски. Центральное место займут разделы, посвященные организации и специфике ЛФК, а также критически важной роли медицинской сестры. Завершится исследование обзором современных подходов к оценке эффективности и инновационных методик, призванных оптимизировать процесс реабилитации.

Основные понятия и определения

Мир медицины, подобно любому научному полю, строится на четких определениях. Прежде чем приступить к глубокому анализу методов активизации дыхательной функции, необходимо точно обозначить терминологическую базу. Это позволит избежать двусмысленностей и обеспечит единое понимание предмета исследования, а также создаст прочную основу для дальнейшего обсуждения.

Послеоперационный период: определение, фазы и их характеристики

Послеоперационный период – это не просто временной отрезок после хирургического вмешательства, а сложный, динамичный процесс восстановления организма. Он начинается с момента окончания операции и продолжается до полного восстановления трудоспособности пациента. Этот период характеризуется комплексом лечебных мероприятий, направленных не только на предотвращение и лечение возможных осложнений, но и на активное содействие процессам репарации тканей и адаптации организма к новым анатомо-физиологическим условиям, созданным операцией.

Традиционно послеоперационный период подразделяется на несколько фаз, каждая из которых имеет свои уникальные физиологические и клинические особенности:

• Ранний послеоперационный период: Обычно длится от нескольких часов до 2-3 суток после операции. Характеризуется острым болевым синдромом, реакцией организма на операционный стресс, возможным влиянием остаточных эффектов анестезии. В этот период высок риск развития кровотечений, шока, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

• Поздний послеоперационный период: Начинается примерно с 3-х суток и продолжается до выписки из стационара (обычно 7-14 дней, в зависимости от сложности операции). В эту фазу происходит активное заживление раны, постепенное восстановление функций органов и систем. Основные риски смещаются в сторону воспалительных осложнений (пневмония, нагноение раны), тромбоэмболических состояний, атонии кишечника.

• Отдаленный послеоперационный период (реабилитационный): Длится от момента выписки до полного восстановления трудоспособности, которое может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев. На этом этапе акцент делается на полноценное восстановление физической активности, социальной адаптации и профилактике отдаленных осложнений, таких как спаечная болезнь или грыжи.

Дыхательная недостаточность: определение, классификация (острая, хроническая, неуточненная по МКБ-10), клинические проявления

Дыхательная недостаточность (ДН) представляет собой критическое состояние, при котором дыхательная система организма не способна поддерживать адекватный газовый состав артериальной крови. Это означает, что либо уровень кислорода (PaO₂) в крови опасно низок, либо уровень углекислого газа (PaCO₂) чрезмерно высок, либо оба этих показателя нарушены. При этом организм может компенсировать это состояние за счет чрезмерной работы внешнего дыхания, что приводит к истощению функциональных резервов и дальнейшему усугублению ситуации, или же поддержание нормального газового состава становится возможным только искусственным путем (например, с помощью аппаратов ИВЛ).

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), дыхательная недостаточность имеет следующие кодировки:

• J96 Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках.

• J96.0 Острая дыхательная недостаточность. Возникает внезапно и быстро прогрессирует, представляя непосредственную угрозу для жизни. После операций часто обусловлена ателектазами, пневмонией, отеком легких, угнетением дыхательного центра.

• J96.1 Хроническая дыхательная недостаточность. Развивается постепенно на фоне длительных заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы. В контексте послеоперационного периода может обостряться у пациентов с уже существующей хронической патологией.

• J96.9 Дыхательная недостаточность неуточненная. Используется, когда тип ДН не определен.

Клинические проявления ДН многообразны и зависят от степени тяжести и скорости развития. К ним относятся:

• Одышка: Субъективное ощущение нехватки воздуха, которое может проявляться как учащенное, так и затрудненное дыхание.

• Тахипноэ: Учащенное дыхание (более 20 вдохов в минуту).

• Акроцианоз: Синеватый оттенок кожи и слизистых оболочек, особенно губ, кончиков пальцев, мочек ушей, вызванный недостатком кислорода в крови.

• Тахикардия: Учащенное сердцебиение (более 100 ударов в минуту), как компенсаторная реакция на гипоксемию.

• Кашель: Может быть продуктивным (с мокротой) или непродуктивным, сигнализируя о проблемах в бронхолегочной системе.

• Снижение артериального давления: Развивается в тяжелых случаях, указывая на нарушение гемодинамики.

• Боль в груди: Может сопутствовать плевриту или легочной эмболии.

• Состояние «страха смерти», беспокойство, спутанность сознания: Неврологические проявления гипоксии мозга.

• Остановка дыхания и потеря сознания: Крайняя степень дыхательной недостаточности, требующая немедленной реанимации.

Лечебная физическая культура (ЛФК): определение, значение в реабилитации

Лечебная физическая культура (ЛФК) – это мощный, научно обоснованный метод терапии и реабилитации, использующий физические упражнения и естественные факторы природы для восстановления и поддержания здоровья. Это неотъемлемая часть восстановительного режима пациента, особенно в послеоперационном периоде.

Значение ЛФК в реабилитации пациентов после операций на брюшной полости сложно переоценить. Исследования убедительно демонстрируют, что раннее начало ЛФК (уже с 1-2 суток после операции) способно существенно изменить траекторию восстановления. В частности, она снижает частоту послеоперационных осложнений на 20-30%, включая легочные осложнения (пневмония, ателектазы) и тромбоэмболические состояния. Более того, активное применение ЛФК приводит к сокращению среднего койко-дня на 1-3 дня, что имеет важное экономическое и социальное значение.

Механизмы действия ЛФК многогранны:

• Ускорение процессов восстановления тканей: Улучшение кровообращения и метаболизма в зоне операции способствует более быстрому заживлению.

• Нормализация дыхания и сердечно-сосудистой деятельности: Специальные упражнения увеличивают жизненную емкость легких (ЖЕЛ) на 10-15% к концу первой недели послеоперационного периода и нормализуют частоту сердечных сокращений (ЧСС) до исходных значений в течение 3-5 дней, что улучшает функциональное состояние обеих систем.

• Улучшение деятельности желудочно-кишечного тракта: Активизация моторики кишечника предотвращает атонию и связанные с ней осложнения.

• Улучшение психоэмоционального состояния пациента: Физическая активность снижает тревожность, депрессию и помогает пациенту ощутить контроль над своим восстановлением.

Пульмореабилитация: определение как нефармакологического, междисциплинарного подхода

Пульмореабилитация — это комплексный, многодисциплинарный и, что важно, нефармакологический подход, направленный на оптимизацию физического и психосоциального состояния пациентов с хроническими или острыми респираторными заболеваниями, а также после хирургических вмешательств, затрагивающих дыхательную функцию. Ее основная цель — снижение инвалидизации, улучшение качества жизни и увеличение толерантности к физической нагрузке.

Междисциплинарный характер пульмореабилитации подразумевает участие широкого круга специалистов: врачей (пульмонологов, реабилитологов, физиотерапевтов), медицинских сестер, инструкторов ЛФК, психологов, диетологов и социальных работников. Каждый из них вносит свой вклад в разработку и реализацию индивидуальной программы реабилитации, учитывающей все аспекты состояния пациента.

В контексте послеоперационного периода после абдоминальных операций, пульмореабилитация сосредоточена на следующих задачах:

• Восстановление эффективного дыхания и газообмена.

• Укрепление дыхательных мышц.

• Профилактика и лечение легочных осложнений.

• Повышение физической выносливости.

• Психологическая поддержка.

Интенсивная профилактическая пульмореабилитация, начатая еще до операции, а затем продолженная в послеоперационном периоде, показывает значительно более высокую эффективность по сравнению с рутинной реабилитацией. Она не только предотвращает легочные осложнения, но и улучшает качество жизни пациентов, а также сокращает сроки их пребывания в стационаре.

Физиологические механизмы нарушений дыхательной функции и риски послеоперационных осложнений

Послеоперационный период, особенно после операций на брюшной полости, становится настоящим испытанием для дыхательной системы. Проблемы с органами дыхания могут возникнуть даже у пациентов без предшествующих заболеваний легких, что подчеркивает системный характер воздействия хирургического стресса и анестезии на организм. Понимание физиологических механизмов, лежащих в основе этих нарушений, является краеугольным камнем для разработки эффективных профилактических и реабилитационных стратегий.

Патофизиология нарушений дыхания после абдоминальных операций

Операции на брюшной полости, особенно в верхних ее отделах, неизбежно влияют на механику дыхания, запуская каскад патофизиологических изменений:

• Снижение объема легких и подвижности диафрагмы вследствие болевого синдрома и хирургического вмешательства. Боль в операционной ране является мощным ингибитором глубокого дыхания и кашля. Пациенты рефлекторно ограничивают движения грудной клетки и диафрагмы, чтобы уменьшить боль. Это приводит к поверхностному дыханию, что, в свою очередь, способствует коллапсу мелких альвеол (ателектазам). Высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности также могут быть обусловлены парезом желудочно-кишечного тракта, который часто развивается после абдоминальных операций. Уменьшение объема легких на 30-50% является частым явлением в раннем послеоперационном периоде.

• Нарушение кровообращения и вентиляции легких (снижение легочного кровотока, ухудшение газообмена). Вследствие анестезии, хирургической травмы и общего стрессового ответа организма может наблюдаться снижение легочного кровотока до 25-30% от нормы. Это ведет к гипоперфузии и ухудшению газообмена, так как меньше крови проходит через функциональные участки легких, способные к эффективному обмену газов. Одновременно с этим нарушаются вентиляционно-перфузионные отношения: некоторые альвеолы хорошо вентилируются, но плохо перфузируются, другие – наоборот. Это увеличивает долю так называемого «мертвого пространства» в дыхательном объеме, то есть воздуха, который участвует в вентиляции, но не участвует в газообмене.

Угнетение дыхания: влияние анестетиков, миорелаксантов, центральных депрессантов (опиоидных анальгетиков), физиологических состояний (ацидоз, гипокалиемия)

Угнетение дыхания является одной из наиболее серьезных проблем в раннем послеоперационном периоде и может быть вызвано множеством факторов:

• Фармакологические агенты:

  • Центральные депрессанты: Опиоидные анальгетики (морфин, фентанил и др.), широко используемые для обезболивания, снижают чувствительность дыхательного центра в головном мозге к углекислому газу. Это приводит к уменьшению частоты и глубины дыхания.

  • Миорелаксанты: Препараты, такие как рокуроний или сукцинилхолин, применяемые для расслабления мышц во время операции, могут вызывать остаточный нервно-мышечный блок. Это проявляется слабостью дыхательных мышц, недостаточной вентиляцией и неспособностью адекватно кашлять.

  • Некоторые другие препараты: Например, диуретики (лазикс) могут нарушать электролитный баланс, что опосредованно влияет на функцию дыхательной мускулатуры.

• Физиологические состояния:

  • Ацидоз: Повышенная кислотность крови угнетает дыхательный центр.

  • Гипокалиемия: Снижение уровня калия может вызывать слабость мышц, включая дыхательные.

• Другие факторы: Направление и длина хирургического разреза также играют роль. Поперечные разрезы, особенно высоко расположенные, могут сильнее ограничивать движения диафрагмы, чем продольные.

Основные физиологические последствия угнетения дыхания: гипоксемия, респираторный ацидоз, ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений

Ключевым физиологическим следствием угнетения дыхания является нарушение адекватной альвеолярной вентиляции. Это ведет к:

• Гипоксемии: Снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO₂).

• Гиперкапнии: Накопление углекислого газа в крови, что приводит к респираторному ацидозу (снижению pH крови).

• Ухудшению вентиляционно-перфузионных отношений: Как уже упоминалось, это приводит к увеличению физиологического мертвого пространства и шунтирования крови, что еще больше нарастает артериальную гипоксемию и гиперкапнию. Эти нарушения, в свою очередь, могут вызывать расстройства гемодинамики и сердечного ритма, усугубляя общее состояние пациента.

• Клинические проявления катаболической фазы послеоперационного периода включают учащение дыхания при уменьшении его глубины, а также снижение жизненной емкости легких на 30-50%.

Факторы риска развития дыхательной недостаточности и легочных осложнений

Развитие послеоперационных дыхательных осложнений – это мультифакторный процесс. Среди наиболее значимых факторов риска выделяют:

• Локализация и травматичность операции: Легочные осложнения чаще развиваются при операциях на верхних отделах брюшной полости (19–59%), чем при операциях на нижних отделах (16–20%), что связано с большей травматичностью и выраженностью болевого синдрома.

• Сопутствующие заболевания:

  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма: Значительно повышают риск послеоперационных легочных осложнений из-за уже имеющегося нарушения функции легких.

  • Сердечная недостаточность, анемия, почечная недостаточность: Ухудшают общую переносимость операции и восстановительные процессы.

• Ожирение и синдром сонного апноэ: У пациентов с ожирением риск послеоперационных легочных осложнений увеличивается в 2-3 раза. При наличии синдрома обструктивного апноэ сна этот риск возрастает в 5-7 раз, особенно в первые 24 часа после операции, из-за повышенной предрасположенности к обструкции верхних дыхательных путей и гиповентиляции.

• Курение: Увеличивает риск развития послеоперационных легочных осложнений в среднем в 2-4 раза. Отказ от курения за 4-8 недель до операции может снизить этот риск до уровня некурящих пациентов.

• Низкий уровень альбумина сыворотки крови (< 35 г/л): Является достоверным маркером повышенного риска легочных послеоперационных осложнений, отражая общее истощение организма и нарушение белкового обмена.

• Вынужденный постельный режим: Способствует застою в легких и снижению вентиляции.

К ранним послеоперационным легочным осложнениям относятся пневмония, плеврит, ателектазы, отек легких и, собственно, дыхательная недостаточность.

Клинические проявления дыхательной недостаточности и показания к ИВЛ

Клиническая картина дыхательной недостаточности многообразна. Помимо уже упомянутых одышки, тахипноэ, акроцианоза, тахикардии, могут наблюдаться:

• Послеоперационная одышка: Может быть негипоксической (вызвана болью от разреза) или гипоксической (из-за снижения PaO₂).

• Чрезмерная седация: Может вызвать гипоксемию, при этом парадоксально снижая субъективное ощущение одышки или учащенное дыхание, что маскирует истинную тяжесть состояния.

• Кашель, понижение артериального давления, боль в груди, посинение кожи, состояние «страха смерти», остановка дыхания и потеря сознания – все это тревожные признаки, требующие немедленного вмешательства.

Показанием к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) являются критические изменения газового состава крови:

• Падение парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO₂) до 8 кПа и ниже (60 мм рт. ст.).

• Повышение парциального давления углекислоты (PaCO₂) более 6–7,3 кПа (45 мм рт. ст.).

Важно отметить, что в ближайшем послеоперационном периоде чаще наблюдается снижение уровня артериального PaO₂, чем гиперкапния, что требует особого внимания к оксигенации.

Организация лечебной физкультуры (ЛФК) в периоперационном периоде

Лечебная физическая культура (ЛФК) – это не просто набор упражнений, а стройная система, интегрированная в общую стратегию реабилитации пациента. Ее эффективность напрямую зависит от правильной организации и соблюдения принципов, адаптированных к каждому этапу периоперационного периода. Какие же ключевые задачи стоят перед ЛФК на разных этапах?

Задачи ЛФК

Задачи ЛФК варьируются в зависимости от фазы лечения, но всегда направлены на достижение максимального восстановления и профилактику осложнений.

Предоперационный период

В предоперационном периоде, особенно при плановых операциях, ЛФК играет ключевую роль в подготовке организма к предстоящему стрессу и ускорению последующего восстановления. Основные задачи включают:

• Общее укрепление организма: Повышение выносливости и резервных возможностей.

• Повышение психоэмоционального тонуса: Снижение тревожности и формирование позитивного настроя на выздоровление.

• Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем: Подготовка легких к потенциальным нагрузкам и профилактика гипоксии. В этот период больных обучают глубокому дыханию через нос, упражнениям, способствующим развитию подвижности грудной клетки и диафрагмы, а также дренажным упражнениям. Особое внимание уделяется упражнениям на расслабление и дыхательным упражнениям, которые способствуют снижению стресса, уменьшению болевого синдрома и улучшению насыщения крови кислородом.

• Тренировка грудного типа дыхания: Активизация всей дыхательной мускулатуры.

• Улучшение деятельности ЖКТ: Профилактика послеоперационной атонии кишечника.

• Обучение упражнениям раннего послеоперационного периода: Это критически важный этап, позволяющий пациенту освоить необходимые движения и дыхательные техники еще до операции, когда нет боли и слабости. Это включает обучение откашливанию с фиксацией области будущего шва, приподниманию таза, переходу из положения лежа в положение сидя, а также ритмическим сокращениям мышц промежности и напряжению ягодичных мышц.

Ранний послеоперационный период

Этот этап начинается сразу после операции и продолжается несколько дней. Задачи ЛФК в этот период становятся особенно актуальными:

• Профилактика осложнений: Главная задача – предотвратить застойную пневмонию, ателектаз, атонию кишечника, тромбозы и эмболии.

• Улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем: Поддержание адекватного газообмена и кровообращения.

• Профилактика спаечного процесса: Ранняя активизация помогает предотвратить образование патологических спаек.

• Улучшение психоэмоционального состояния больного: Продолжение психологической поддержки через физическую активность.

• Восстановление нарушенного механизма дыхания: Целенаправленная работа над глубоким и диафрагмальным дыханием.

• Повышение психоэмоционального тонуса: Мотивация пациента к активному участию в процессе выздоровления.

Поздний послеоперационный период

После выписки из стационара акцент смещается на полноценное восстановление и адаптацию к обычной жизни:

• Восстановление жизненно важных функций организма: Кровообращения, дыхания, пищеварения, обмена веществ.

• Стимуляция процессов регенерации: Ускорение заживления тканей.

• Укрепление мышц брюшного пресса: Особенно важно после абдоминальных операций для профилактики грыж и восстановления стабильности корпуса.

• Адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающей физической нагрузке: Постепенное увеличение интенсивности упражнений.

• Профилактика спаек: Продолжение мер по предотвращению их образования.

• Восстановление нормальной осанки: Коррекция вынужденных положений, которые пациент мог принимать из-за боли.

Принципы проведения ЛФК

Эффективность ЛФК в значительной степени определяется соблюдением ключевых принципов:

• Раннее начало: ЛФК начинается с первых часов после операции, как только позволяет состояние пациента и при отсутствии противопоказаний. Это критически важно, так как ранняя мобилизация пациентов (вставание с постели, ходьба) уже в первые 24 часа после операции может сократить продолжительность пребывания в стационаре на 1-2 дня и снизить частоту тромбоэмболических осложнений на 50-60%.

• Индивидуальный подход: Упражнения выполняются индивидуально, с учетом общего состояния пациента, вида и объема операции, болевого синдрома и наличия сопутствующих заболеваний.

• Последовательное изменение исходных положений: Занятия начинают из положения лежа на спине, полусидя, сидя на кровати, постепенно переходя к упражнениям лежа на боку, сидя и стоя (обычно к 4-6-му дню). Это позволяет постепенно увеличивать нагрузку и адаптировать организм.

• Постепенность и систематичность: Нагрузка увеличивается плавно, по мере улучшения состояния пациента. Занятия проводятся регулярно.

• Важность ранней активизации и мобилизации пациента: Помимо сокращения койко-дня и снижения осложнений, ранняя активизация предотвращает гиподинамию, улучшает кровообращение и способствует нормализации психоэмоционального состояния.

• Противопоказания к ЛФК в раннем послеоперационном периоде: Необходимо строго соблюдать, чтобы не навредить пациенту. К ним относятся:

  • Тяжелое общее состояние (шок, массивное кровотечение, острая сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, разлитой перитонит, выраженная интоксикация).

  • Высокая температурная реакция (температура тела 38–39 °C и выше).

  • Стойкий, некупируемый болевой синдром.

  • Выраженная анемия.

  • Опасность внутреннего кровотечения или расхождения швов.

Роль предоперационной пульмореабилитации в снижении рисков

Интенсивная профилактическая пульмореабилитация до и после операции является значительно более эффективной стратегией, чем реабилитация, применяемая только после вмешательства. Она доказанно предотвращает легочные осложнения, улучшает качество жизни и сокращает сроки пребывания в стационаре. Исследования показывают, что такие программы снижают частоту послеоперационных легочных осложнений на 30-50% и сокращают средний койко-день на 2-4 дня.

Предоперационная подготовка включает обучение пациента не только физическим, но и психоэмоциональным техникам, что создает благоприятную основу для успешного восстановления.

Методы и специфические комплексы ЛФК и дыхательных упражнений для пациентов после абдоминальных операций

Эффективность ЛФК в послеоперационном периоде после операций на брюшной полости достигается за счет целенаправленного воздействия на дыхательную, сердечно-сосудистую и мышечную системы. Выбор конкретных упражнений и их интенсивности строго зависит от индивидуального состояния пациента, типа операции и динамики восстановления.

Общие принципы дыхательной гимнастики

Дыхательная гимнастика является стержнем послеоперационной реабилитации, направленной на восстановление легочной функции и профилактику осложнений.

• Статические и динамические дыхательные упражнения:

  • Статические упражнения выполняются без движений конечностями, сосредоточены исключительно на дыхании. Например, глубокое диафрагмальное дыхание или удлиненный выдох.

  • Динамические упражнения сочетают дыхание с движениями конечностей или туловища, что способствует более полному раскрытию легких и улучшению кровообращения.

• Приемы откашливания с фиксацией шва: Этот метод является обязательным для предотвращения застоя мокроты и развития пневмонии. Пациенту рекомендуется прижать подушку или свернутое полотенце к области операционного шва во время кашля. Это снижает болевой синдром и минимизирует напряжение на рану, позволяя откашляться более эффективно.

• Диафрагмальное дыхание: техника выполнения и значение: Диафрагмальное (или брюшное) дыхание – это основа реабилитации после абдоминальных операций. Оно помогает восстановить подвижность диафрагмы, которая часто ограничивается из-за боли и пареза кишечника. Техника выполнения:

  1. Пациент лежит на спине, расслабив плечи.

  2. Одну руку кладет на грудь, другую – на живот.

  3. Делает медленный, глубокий вдох через нос, стараясь поднять живот, а не грудь. При этом рука на животе должна подниматься, а рука на груди оставаться неподвижной.

  4. Задерживает дыхание на 2-3 секунды.

  5. Медленно выдыхает через рот, стараясь максимально втянуть живот.

  Диафрагмальное дыхание необходимо выполнять по 3-5 раз через каждые 15-20 минут, начиная со 2-3 дня после операции. Это способствует увеличению жизненной емкости легких (ЖЕЛ), улучшению вентиляции нижних отделов легких и стимуляции моторики кишечника.

Комплексы упражнений в зависимости от этапа послеоперационного периода

Программа ЛФК строится поэтапно, с постепенным увеличением нагрузки и изменением исходных положений:

• Первые дни (1-2 день): В занятия лечебной гимнастикой включают дыхательные упражнения статического характера с использованием приемов откашливания и элементарные динамические упражнения для дистальных отделов конечностей (сгибание/разгибание пальцев рук и ног, круговые движения стопами). Исходные положения: лежа на спине, полусидя.

• 2-3 день: Продолжают диафрагмальное дыхание (по 3-5 раз через каждые 15-20 мин). Комплекс дополняется осторожными поворотами с бока на бок (с поддержкой раны рукой или подушкой), а также умеренными движениями в крупных суставах конечностей.

• 4-5 день: Назначается комплекс упражнений в диафрагмальном дыхании для мышц брюшного пресса. Важно выполнять их только из исходного положения лежа, чтобы избежать чрезмерного напряжения на операционную рану. Могут включаться легкие подъемы таза с опорой на локти и лопатки.

• После 6-го дня: По мере улучшения состояния пациента и уменьшения болевого синдрома, вводятся упражнения в положениях сидя и стоя. Рекомендуется дозированная ходьба. Начинают с 10 минут ежедневно на свежем воздухе после выписки из стационара.

Для профилактики застойных явлений в области малого таза назначают упражнения в ритмичном сокращении и последующем расслаблении мышц промежности, а также повороты туловища в стороны (с осторожностью).

Специфические комплексы ЛФК для различных видов абдоминальных операций

Хотя общие принципы ЛФК при абдоминальных операциях схожи, существуют нюансы, обусловленные локализацией и объемом вмешательства.

• После аппендэктомии: Операция на нижних отделах брюшной полости. Акцент делается на раннюю активизацию и профилактику спаек. В комплексе ЛФК используют упражнения в диафрагмальном дыхании, придерживая послеоперационную рану рукой. Ранние легкие движения ногами, сгибание/разгибание в коленных и тазобедренных суставах, предотвращают тромбозы.

• После холецистэктомии: Операция на верхних отделах брюшной полости, что часто приводит к более выраженному ограничению подвижности диафрагмы. Гимнастика может проводиться как лежа, так и стоя. Особое внимание уделяется восстановлению полной амплитуды движений диафрагмы и профилактике спаек в подпеченочном пространстве. Упражнения на глубокое дыхание, в том числе с удлиненным выдохом, помогают раскрывать нижние доли легких.

• При грыжесечении: Основная задача ЛФК — укрепление мышц брюшного пресса для профилактики рецидивов грыжи. Однако в раннем послеоперационном периоде необходимо избегать любого напряжения передней брюшной стенки. Упражнения для брюшного пресса вводятся очень осторожно и постепенно, обычно не ранее чем через 4-6 недель после операции, начиная с изометрических напряжений. До этого момента акцент на дыхательной гимнастике и движениях конечностей.

• Общие упражнения для профилактики спаек и застойных явлений в малом тазу: Помимо уже упомянутых сокращений мышц промежности и поворотов туловища, при выполнении любых упражнений, связанных с движениями туловища, рекомендуется держать мышцы живота слегка напряженными. Это помогает «массировать» внутренние органы, предотвращая их неподвижность и образование спаек.

Детализация ключевых упражнений

Для лучшего понимания приведем детализацию некоторых важных упражнений:

• Упражнение на глубокое дыхание:

  1. Исходное положение: расслабить плечи, положить одну руку на живот.

  2. Вдохнуть глубоко через нос, чувствуя, как живот поднимается, а грудная клетка расширяется.

  3. Задержать дыхание на 3 секунды.

  4. Медленно выдохнуть через рот, максимально втягивая живот.

• Упражнение для кашля:

  1. Прижать подушку или свернутое полотенце к операционному шву для поддержки.

  2. Сделать два коротких, но сильных кашлевых движения подряд, с небольшой передышкой между ними.

• Упражнения для стопы:

  1. Лежа на спине или сидя.

  2. Сгибать и разгибать каждую стопу в голеностопном суставе (по типу «носок на себя, носок от себя»).

  3. Выполнять круговые движения стопами.

  Эти упражнения помогают улучшить венозный отток и предотвратить тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

• Упражнения для ног:

  1. Лежа на спине.

  2. Поочередно сгибать и разгибать каждую ногу в бедре и колене, стараясь держать пятку слегка в стороне от кровати, чтобы не создавать давления на рубец.

  3. Осторожное отведение и приведение ноги.

• Упражнения на расслабление: Важны для снижения болевого синдрома и общего напряжения. Могут включать медленное, глубокое дыхание с концентрацией на расслаблении каждой группы мышц, начиная с пальцев ног и заканчивая мышцами лица.

Особенности ЛФК после вмешательств на сердце (для сравнения и расширения кругозора)

Хотя данная работа сосредоточена на операциях на брюшной полости, для расширения кругозора полезно отметить, что ЛФК после вмешательств на сердце имеет свои особенности. Занятия можно начинать уже через 7-8 часов после окончания действия анестезии, включая попытки откашливания, дыхание животом и статические дыхательные упражнения. На вторые сутки комплекс ЛФК может дополняться движениями шеи, рук и ног. Через 3 дня разрешается сгибание ног в коленях, отведение рук и надувание шариков. Однако в отличие от абдоминальных операций, акцент делается на сохранении стабильности грудной клетки (особенно после стернотомии) и избегании чрезмерного напряжения мышц плечевого пояса и груди. Эти различия подчеркивают необходимость индивидуализации программ ЛФК.

Роль медицинской сестры в активизации дыхательной функции и профилактике осложнений

Медицинская сестра – это не просто исполнитель указаний врача, а ключевое звено в процессе послеоперационной реабилитации, особенно в активизации дыхательной функции. Ее ��омпетенции, внимание и профессионализм напрямую влияют на исход лечения и качество жизни пациента. Именно она находится рядом с пациентом большую часть времени, оценивает его состояние, оказывает непосредственную помощь и является мостом между пациентом и врачебной бригадой.

Компетенции медицинской сестры

Круг обязанностей и навыков медицинской сестры в послеоперационном периоде чрезвычайно широк:

• Знание особенностей послеоперационного периода и возможных осложнений: Медсестра должна не только знать теоретические аспекты течения послеоперационного периода, но и уметь распознавать ранние признаки наиболее частых и опасных осложнений. Ключевые компетенции включают знание основных признаков и алгоритмов действий при послеоперационных осложнениях, таких как кровотечение, дыхательная недостаточность, шок, тромбоэмболия. Это подразумевает способность к быстрой оценке ситуации и принятию решений для стабилизации состояния до прибытия врача.

• Навыки ухода, оценки состояния пациента (мониторинг показателей): Медицинская сестра осуществляет непрерывный мониторинг жизненно важных показателей: частоты дыхания, сатурации кислорода (SpO₂), частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления, температуры тела. Она должна уметь правильно проводить асептическую перевязку, оценивать болевой синдром (например, по визуальной аналоговой шкале — ВАШ) и применять как медикаментозные, так и немедикаментозные методы обезболивания.

• Обучение пациента и родственников методам ЛФК и правилам ухода: Это одна из важнейших функций медсестры. Она не только демонстрирует, но и обучает пациента и его близких правильному выполнению дыхательных упражнений, техникам откашливания, правилам ранней активизации и особенностям ухода за операционной раной.

Мероприятия по профилактике легочных осложнений, проводимые медсестрой

Проактивная роль медсестры в профилактике легочных осложнений неоценима:

• Ранняя активизация: Помощь пациенту в изменении положения тела, вставании и ходьбе.

• Стимуляция кашля (волевая и рефлекторная): Медсестра должна регулярно напоминать пациенту о необходимости кашлять, демонстрировать правильную технику с поддержкой операционного шва.

• Гипервентиляция (с помощью надувных шаров и спиротренажеров): Использование стимулирующего спирометра может снизить частоту ателектазов на 10-15%. Медсестра объясняет пациенту, как правильно использовать эти устройства для глубоких вдохов.

• Лечебная гимнастика с первых часов после операции: Под руководством инструктора ЛФК или самостоятельно, под контролем медсестры, пациент выполняет простые упражнения.

• Ультразвуковые ингаляции, муколитики, вибромассаж, банки и горчичники: Эти методы могут применяться по назначению врача для улучшения отхождения мокроты и стимуляции кровообращения в легких.

• Частая смена положения в постели с приподнятой грудной клеткой: Предотвращает застойные явления в легких.

• Борьба с болью: Адекватное обезболивание позволяет пациенту глубже дышать и эффективнее кашлять.

Сестринский уход в раннем послеоперационном периоде

Сразу после наркоза пациент должен постоянно находиться под наблюдением дежурного медперсонала вплоть до полного пробуждения.

• Размещение пациента: В раннем послеоперационном периоде больного размещают на функциональной кровати в горизонтальном положении, подушку под голову не подкладывают, что необходимо для профилактики аспирации рвотных масс и западения языка. После прихода пациента в сознание ему помогают принять положение, способствующее расслаблению мышц брюшной стенки: приподнимают головной конец кровати, ноги чуть сгибают в коленях; это обеспечивает покой операционной раны, облегчает дыхание и улучшает кровообращение.

• Контроль проходимости дыхательных путей, предотвращение аспирации: Своевременное восстановление проходимости дыхательных путей при западении языка достигается с помощью введения воздуховодной трубки или запрокидывания головы и выведения нижней челюсти.

• Контроль операционной раны и повязки: Медсестра следит за ее комфортом, чистотой и степенью промокания, при необходимости меняет повязку или сообщает врачу о пропитывании кровью/лимфой.

• Своевременное выявление отклонений от нормы и экстренные меры: При появлении отклонений от нормы медперсонал принимает экстренные меры, включая непрямой массаж сердца при остановке кровообращения. К общим отклонениям, требующим экстренного вмешательства, относятся: снижение сатурации кислорода (SpO₂) ниже 90%, тахикардия (ЧСС > 100 уд/мин) или брадикардия (ЧСС < 50 уд/мин), снижение артериального давления (систолическое < 90 мм рт. ст.), олигурия (менее 0,5 мл/кг/ч) или анурия, а также внезапное появление выраженной боли или признаков внутреннего кровотечения (бледность, холодный пот).

• Особые указания: В первые 8 часов после аппендэктомии пациенту необходимо лежать строго на левом боку для свободного отхода рвотных масс и ненарушения зоны операции.

• Роль массажа: При отсутствии противопоказаний допускается массаж. В раннем послеоперационном периоде показан сегментарный и точечный массаж для снижения болевого синдрома и улучшения микроциркуляции в области операционной раны, а также легкий дренажный массаж грудной клетки для улучшения отхождения мокроты.

Расширенная роль медсестры в контексте современных технологий

В условиях развития медицинских технологий роль медсестры не ограничивается рутинным уходом. Она становится активным участником мультидисциплинарной команды:

• Участие в обучении использованию стимулирующего спирометра и контроле его эффективности: Медсестра демонстрирует пациенту, как правильно использовать спирометр, контролирует частоту и глубину вдохов, мотивирует к достижению целевых показателей.

• Мониторинг параметров вентиляции и гемодинамики в восстановительной палате: Интерпретация данных с мониторов, своевременное выявление тревожных тенденций и информирование врача.

• Психологическая поддержка пациента и его мотивация к реабилитации: Эмпатия, умение выслушать и поддержать пациента, объяснить важность каждого этапа реабилитации – это неотъемлемая часть сестринского ухода, способствующая более быстрому и полноценному восстановлению.

Таблица 1: Расширенные компетенции медицинской сестры в послеоперационном периоде

Направление компетенции	Традиционные обязанности	Расширенные обязанности (с учетом современных технологий)
Оценка состояния	Измерение АД, ЧСС, ЧДД, температуры. Визуальный осмотр.	Мониторинг SpO2, капнометрия. Интерпретация графиков ИВЛ.
Профилактика осложнений	Помощь при кашле, частая смена положения.	Обучение и контроль использования стимулирующего спирометра. Участие в протоколах ERAS.
Уход за раной	Перевязки, контроль выделений.	Оценка эффективности сегментарного и точечного массажа для уменьшения боли.
Обучение пациента	Дыхательные упражнения, движения конечностями.	Объяснение принципов работы дыхательных шлемов (CPAP), мотивация к реабилитации.
Психологическая поддержка	Утешение, создание комфортной обстановки.	Формирование активной позиции пациента в реабилитации, работа с мотивацией.

Современные подходы к оценке эффективности и инновационные методики активизации дыхания

Эффективная реабилитация после операций на брюшной полости требует не только применения проверенных методик, но и постоянного совершенствования подходов к оценке их результативности и внедрения инновационных технологий. Это позволяет сделать процесс восстановления более целенаправленным, безопасным и комфортным для пациента.

Диагностика дыхательной недостаточности: клинические данные, газовый состав крови (PaO₂, PaCO₂), функция внешнего дыхания (ЖЕЛ, ОФВ₁)

Диагностика дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде основывается на комплексной оценке:

• Клинические данные: Включают наблюдение за симптомами (одышка, тахипноэ, цианоз, изменение сознания), аускультацию легких (выслушивание хрипов, ослабление дыхания), оценку участия вспомогательной дыхательной мускулатуры.

• Газовый состав крови: Ключевыми показателями являются:

  • Парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO₂): значение ниже 60 мм рт. ст. (8,0 кПа) свидетельствует о гипоксемии.

  • Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO₂): значение выше 45 мм рт. ст. (6,0 кПа) указывает на гиперкапнию и гиповентиляцию.

• Функция внешнего дыхания (ФВД): Для оценки функциональных резервов легких используются такие показатели, как:

  • Жизненная емкость легких (ЖЕЛ): снижение до 60% от должных значений является тревожным сигналом.

  • Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁): показатель ниже 50% от должных значений также указывает на серьезные нарушения.

Мониторинг в послеоперационном периоде: частота дыхания, SpO₂, ЧСС, АД, ЭКГ, диурез, температура

Тщательный и непрерывный мониторинг показателей вентиляции и гемодинамики в специально оборудованной восстановительной палате (или палате интенсивной терапии) является обязательным. Ключевые параметры мониторинга включают:

• Частота дыхания (ЧДД): Норма 12-20 вдохов/мин. Тахипноэ (>20) или брадипноэ (<12) могут указывать на ДН.

• Сатурация кислорода (SpO₂): Непрерывное измерение насыщения гемоглобина кислородом (пульсоксиметрия). Значения ниже 92-94% требуют внимания, ниже 90% – экстренных мер.

• Частота сердечных сокращений (ЧСС): Тахикардия (>100) часто сопровождает гипоксемию.

• Артериальное давление (АД): Изменения могут указывать на проблемы с гемодинамикой.

• ЭКГ: Мониторинг сердечного ритма для выявления аритмий, часто связанных с гипоксемией.

• Диурез: Показатель перфузии почек и общего водного баланса.

• Температура тела: Может указывать на воспалительные процессы.

Мониторинг должен проводиться непрерывно в первые 6-12 часов после операции, затем с интервалом 1-2 часа в течение первых 24-48 часов, в зависимости от состояния пациента.

Инновационные технологии и методики

Современная медицина предлагает ряд инновационных инструментов и подходов для оптимизации активизации дыхания.

• Использование стимулирующих спирометров: Механизм действия основан на том, что пациент делает максимально глубокий и медленный вдох, стремясь поднять индикатор до заданного уровня и удерживать его. Это способствует максимальному раскрытию альвеол и предотвращению ателектазов. Доказанная эффективность: использование стимулирующего спирометра позволяет увеличить дыхательный объем на 15-20% и улучшить отхождение мокроты, снижая риск ателектазов и пневмонии на 10-15%. Рекомендуется выполнять 10 вдохов в час в период бодрствования.

• Современные аппараты ИВЛ экспертного класса: Эти устройства обеспечивают максимально безопасное и комфортное аппаратное дыхание. Они обладают функциями интеллектуальной синхронизации с дыханием пациента (режимы SmartCare/PS, IntelliVent-ASV), автоматической подстройки параметров вентиляции, а также интегрированными системами для неинвазивной вентиляции и проведения рекрутмент-маневров. Это значительно снижает риск баротравмы (повреждение легких из-за высокого давления) и волюмотравмы (повреждение из-за чрезмерного объема). Индивидуальный подбор параметров и настройка режима вентиляции зависят от особенностей пациента и вида дыхательного нарушения. Например, при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) применяются низкие дыхательные объемы (4-6 мл/кг идеальной массы тела) и высокое положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) для предотвращения дополнительного повреждения легких, тогда как при ХОБЛ могут использоваться более длительные фазы выдоха для предотвращения ауто-ПДКВ.

• Расширенные возможности респираторного мониторинга: Современный респираторный мониторинг включает:

  • Капнографию: Непрерывное измерение концентрации CO₂ в выдыхаемом воздухе (EtCO₂), позволяющее оценить эффективность вентиляции.

  • Оценка петли поток-объем, измерение механики легких (податливость, сопротивление): Эти параметры позволяют своевременно выявлять нарушения и корректировать режим вентиляции.

  • Мониторинг графиков давления и потока: Для выявления диссинхронии между пациентом и аппаратом и оценки эффективности вентиляции.

• Пульсоксиметрия и капнометрия для контроля седатированных пациентов: Пульсоксиметрия позволяет непрерывно оценивать насыщение гемоглобина кислородом, тогда как капнометрия предоставляет информацию о состоянии вентиляции и позволяет своевременно выявить гиповентиляцию, которая является основной причиной угнетения дыхания у седатированных пациентов.

• Применение дыхательных шлемов с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP): Дыхательные шлемы используют постоянное положительное давление в дыхательных путях (ПДПД), что помогает предотвратить коллапс дыхательных путей, улучшить газообмен и снизить риск развития осложнений. Использование дыхательных шлемов с CPAP (при давлении 5-10 см вод. ст.) может снизить риск развития послеоперационных ателектазов и гипоксемии на 20-40% у пациентов с высоким риском легочных осложнений.

• Протоколы ускоренного восстановления после операций (ERAS — Enhanced Recovery After Surgery): Это мультимодальные программы, которые объединяют предоперационную подготовку, оптимальную анестезию, минимизацию хирургической травмы и раннюю послеоперационную реабилитацию. Пульмореабилитация является неотъемлемой частью ERAS, способствуя ранней мобилизации и снижению осложнений.

• Использование технологий пульмореабилитации до и после оперативных вмешательств: Это позволяет улучшить легочную функцию и физическое состояние. Программы пульмореабилитации могут увеличить толерантность к физической нагрузке на 20-30% и улучшить показатели ЖЕЛ и ОФВ₁ на 10-15% у пациентов после операций.

Факторы, улучшающие результаты

• Лапароскопические операции: Имеют преимущество перед традиционными открытыми хирургическими вмешательствами в профилактике легочных осложнений. Они связаны с уменьшением частоты послеоперационных легочных осложнений на 30-50% благодаря меньшей травматизации тканей, снижению болевого синдрома и более быстрой активизации пациентов.

• Комбинированная анестезия (общая + нейроаксиальная блокада): Более безопасна для пациентов высокого риска, чем применение только общей анестезии. Она снижает частоту послеоперационных легочных осложнений на 20-30% и уменьшает потребность в опиоидных анальгетиках, что минимизирует риск угнетения дыхания.

• Массаж: Является безопасным и эффективным методом лечения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. Сегментарный и точечный массаж может снизить интенсивность болевого синдрома на 2-3 балла по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и уменьшить потребность в анальгетиках на 15-20%.

• Физическая активность, включающая умеренные аэробные нагрузки: Такие как прогулки и плавание, способствует улучшению обмена газов в организме в отдаленном периоде. Регулярные умеренные аэробные нагрузки (например, ежедневные прогулки по 30-45 минут) способны увеличить максимальное потребление кислорода (МПК) на 10-20% и улучшить диффузионную способность легких, что способствует более эффективному обмену газов.

Таблица 2: Доказательная база эффективности методов активизации дыхания

Метод	Доказанная эффективность
Раннее начало ЛФК	Снижение послеоперационных осложнений на 20-30%. Сокращение койко-дня на 1-3 дня.
Ранняя мобилизация (в первые 24 часа)	Сокращение пребывания в стационаре на 1-2 дня. Снижение тромбоэмболических осложнений на 50-60%.
Интенсивная пульмореабилитация	Снижение легочных осложнений на 30-50%. Сокращение койко-дня на 2-4 дня.
Использование стимулирующего спирометра	Увеличение дыхательного объема на 15-20%. Снижение риска ателектазов и пневмонии на 10-15%.
Лапароскопические операции	Снижение легочных осложнений на 30-50% по сравнению с открытыми операциями.
Комбинированная анестезия	Снижение легочных осложнений на 20-30%. Уменьшение потребности в опиоидах.
Массаж в раннем послеоперационном периоде	Снижение болевого синдрома на 2-3 балла по ВАШ. Уменьшение потребности в анальгетиках на 15-20%.
Дыхательные шлемы с CPAP	Снижение риска ателектазов и гипоксемии на 20-40% у паци��нтов высокого риска.
Умеренные аэробные нагрузки	Увеличение максимального потребления кислорода (МПК) на 10-20%. Улучшение диффузионной способности легких.

Заключение

Изучение и систематизация методов активизации функций дыхания у пациентов в послеоперационном периоде после операций на брюшной полости, с акцентом на роль лечебной физкультуры и сестринского ухода, выявило комплексный характер данной проблемы и многообразие подходов к ее решению. Послеоперационные легочные осложнения, являясь серьезным вызовом для хирургии и реабилитологии, требуют всестороннего понимания патофизиологических механизмов и целенаправленного воздействия.

Ключевые методы активизации дыхания – это не только специализированные упражнения ЛФК, но и целая философия ухода и реабилитации, начинающаяся задолго до операции и продолжающаяся в отдаленном периоде. Мы убедились, что раннее начало ЛФК, включающее диафрагмальное дыхание, откашливание с поддержкой раны и постепенную мобилизацию, является краеугольным камнем в профилактике таких грозных осложнений, как пневмония и ателектазы. Доказательная база четко указывает на значительное снижение частоты послеоперационных осложнений и сокращение сроков госпитализации при активном применении этих методов.

Особая роль в этом процессе принадлежит медицинской сестре. Ее компетенции – от базовых навыков ухода и мониторинга жизненно важных показателей до обучения пациентов и использования современных реабилитационных технологий – являются незаменимыми. Медсестра выступает в роли первого помощника, наставника и психолога, способствуя не только физическому, но и психоэмоциональному восстановлению пациента.

Перспективы развития в этой области связаны с дальнейшим внедрением инновационных подходов. Расширенный респираторный мониторинг, интеллектуальные аппараты ИВЛ, дыхательные шлемы с положительным давлением, а также применение протоколов ускоренного восстановления (ERAS) и предоперационной пульмореабилитации открывают новые горизонты для улучшения исходов у пациентов. Сочетание научно обоснованных методов, индивидуального подхода и использования передовых технологий позволит значительно повысить качество послеоперационной реабилитации, минимизировать риски и вернуть пациентам полноценную жизнь после операций на брюшной полости.

Список использованной литературы

1. Гринберг А.А., Шаповальянц C.Г., Мударисов Г.Р. Видеолапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв // Хирургия. 2000. № 5. С. 4-6.
2. Горский В.А., Cyxодулов A.М. Применение ТахоКомба в абдоминальной хирургии: Тезисы докладов 1-й Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии». М., 1998. С. 53-54.
3. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Вишневский В.А., Дедов К.А. Первый опыт лапароскопических операций при патологии селезенки у детей: Тезисы докладов 1-й Всероссийском конференции по эндоскопической хирургии. М., 1997. С. 59.
4. Добровольский В.К. Лечебная физкультура в реабилитации постинсультных больных. Ленинград: Медицина, 1986. 144 с.
5. Лепорский А.А. Лечебная физическая культура при болезнях системы пищеварения. Москва, 1963. 198 с.
6. Лечебная физическая культура / Под общ. ред. В.Е. Васильевой. Москва: Физкультура и спорт, 1970. 378 с.
7. Лечебная физическая культура: Справочник / Под ред. В.А. Епифанова. Москва: Медицина, 1987. 528 с.
8. Лечебная физкультура и врачебный контроль / Под ред. Г.Л. Апанасенко. Москва: Медицина, 1990. 368 с.
9. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации: Руководство для врачей / Под ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. Москва: Медицина, 1995. 400 с.
10. Матвеев А.А., Проничев В.В., Тарасов С.Л. Оценка функционального состояния легких и диафрагмы у больных оперированных на органах верхнего этажа брюшной и плевральной полостей // Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине: сб. ст. Ижевск: МУП, 2006. С. 68-70.
11. Руководство по кинезотерапии / Под ред. Л. Бонева, П. Слынчева, Ст. Банко. София: Медицина и физкультура, 1978. 357 с.
12. Скипенко О.Г., Шатверян Г.А., Мовчун Л.А., Ерамишанцев А.К. Применение раневого покрытия «ТахоКомб» при хирургических вмешательствах на печени и поджелудочной железе // Хирургия. 1998. № 1. С. 11-14.
13. Справочник по детской лечебной физкультуре / Под ред. М.И. Фонарева. Ленинград: Медицина, 1983. 360 с.
14. Тарасов С.Л., Щинов Ю.Н., Матвеев А.А. Повреждения магистральных сосудов у пострадавших с сочетанной травмой // PHLEBOLYMPHOLOGY: специальный выпуск по материалам VI конференции ассоциации флебологов России. Москва, 2006. С. 86.
15. Вейс М., Зембатый А. Физиотерапия. Москва: Медицина, 1986. 496 с.
16. Учебник инструктора по лечебной физической культуре / Под общ. ред. В.П. Правосудова. Москва: Физкультура и спорт, 1980. 415 с.
17. Шарафов А.А. Лечебная гимнастика при заболеваниях органов пищеварения, мочеполовой системы и ожирении. 3-е изд. Ставрополь, 1988. 173 с.
18. Щинов Ю.Н., Ворончихин И.В., Матвеев А.А. Оказание помощи пострадавшим с сочетанной травмой // Материалы конференции «90-летию В.С. Чудновой». Ижевск: Ассоциация «Научная книга», 2005. С. 152-157.
19. ЛФК при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. URL: https://www.orgma.info/wp-content/uploads/2013/05/LFK-pri-hirurgicheskih-vmeshatelstvah-na-organah-bryushnoy-polosti.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
20. Презентация на тему: Задачи ЛФК. URL: https://dnmu.ru/wp-content/uploads/2020/01/Fizreabilitatsiya-pri-operativnyih-vmeshatelstvah-na-bryushnoy-polosti.pptx (дата обращения: 16.10.2025).
21. Комплекс упражнений после удаления желчного пузыря – Желчнет.ру. URL: https://zhelchnet.ru/kompleks-uprazhnenij-posle-udaleni%D1%8F-zhelchnogo-puzyr%D1%8F/ (дата обращения: 16.10.2025).
22. Пульмореабилитация в программах ускоренного восстановления постоперационных больных // Doctor.ru. URL: https://journal.doctor.ru/upload/iblock/c38/71-76.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
23. Послеоперационное угнетение дыхания: физиологические механизмы и методы коррекции // Вестник интенсивной терапии. 1997. № 3. С. 7-10. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/vestnik-intensivnoy-terapii/1997/3/264887-88981997037 (дата обращения: 16.10.2025).
24. Упражнения после операции – University Health Network. URL: https://www.uhnpatienteducation.ca/cliented/info/pdf/D-5200D_Russian.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
25. Дыхательная недостаточность – МКНЦ им. А.С. Логинова. URL: https://mknc.ru/zabolevaniya/dykhatelnaya-nedostatochnost/ (дата обращения: 16.10.2025).
26. Дыхательную недостаточность в послеоперационном периоде. Профилактика дыхательной недостаточности – МедУнивер. URL: https://meduniver.com/Medical/Anatom/1230.html (дата обращения: 16.10.2025).
27. Глава 13. Лечебная физкультура при хирургическом лечении внутренних органов. URL: https://studfile.net/preview/275338/page:19/ (дата обращения: 16.10.2025).
28. Особенности ухода за больными, оперированными на органах брюшной полости. URL: https://studfile.net/preview/1090666/page:12/ (дата обращения: 16.10.2025).
29. Послеоперационный период после операций на органах брюшной полости – 10-я городская клиническая больница г. Минска. URL: https://10gkb.by/articles/posleoperatsionnyy-period-posle-operatsiy-na-organakh-bryushnoy-polosti (дата обращения: 16.10.2025).
30. Лечебная физкультура после операции – «Качество Жизни» клиника восстановительной медицины. URL: https://kachestvo-zhizni.com/lechebnaya-fizkultura-posle-operacii/ (дата обращения: 16.10.2025).
31. Лечебная гимнастика в предоперационном периоде. URL: https://medcollegeru.ru/wp-content/uploads/2016/02/lechebnaya-gimnastika-v-predoperacionnom-periode.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
32. Новообразования пищеварительной системы: пищевода, желудка, тонкого // Российский журнал спортивной медицины и реабилитации. URL: https://www.rspor.ru/jour/article/viewFile/316/316 (дата обращения: 16.10.2025).
33. ЛФК после операции на органах брюшной полости – ФГБУ «Клиническая больница №1 (Волынская)» Управления делами Президента РФ. URL: https://volynka.ru/service/fizioterapiya-i-lfk/lfk-posle-operatsii-na-organakh-bryushnoy-polosti/ (дата обращения: 16.10.2025).
34. Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью: методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». URL: https://vit.rushur.com/article/download?filename=865063.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
35. Послеоперационный период – Гомельский государственный медицинский университет. URL: https://gsmu.by/upload/iblock/49a/Posleoperacionnyiy-period.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
36. Физическая реабилитация при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. URL: https://studfile.net/preview/3081014/page:2/ (дата обращения: 16.10.2025).
37. Лечебная физкультура после операций на пищеварительном тракте – surgery-first.ru. URL: https://surgery-first.ru/rehabilitation/lfk-posle-operatsij-na-pishchevaritelnom-trakte/ (дата обращения: 16.10.2025).
38. Реабилитация после операции на брюшной полости – Сенситив. URL: https://sensitiveclinic.ru/blog/reabilitacija-posle-operacii-na-brjushnoj-polosti (дата обращения: 16.10.2025).
39. Особенности реабилитации после операции на брюшной полости | Статьи пансионата «Аннушка». URL: https://pansionat-annushka.ru/articles/osobennosti-reabilitacii-posle-operacii-na-bryushnoy-polosti (дата обращения: 16.10.2025).
40. Ведение в послеоперационном периоде – Специальные темы – MSD Manuals. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B9/%D1%81%D0%BF%D0%B5%D1%86%D0%B8%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D1%82%D0%B5%D0%BC%D1%8B/%D0%BE%D0%B1%D1%89%D0%B5%D1%85%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%86%D0%B5%D0%B4%D1%83%D1%80%D1%8B-%D0%B8-%D0%B2%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5/%D0%B2%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%B2-%D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%BE%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%BC-%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B8%D0%BE%D0%B4%D0%B5 (дата обращения: 16.10.2025).
41. Дыхательная недостаточность – причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика – Он Клиник. URL: https://www.onclinic.ru/diseases/dykhatelnaya-nedostatochnost/ (дата обращения: 16.10.2025).
42. Дыхательная недостаточность – причины, симптомы, диагностика и лечение. URL: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/pulmonology/respiratory-failure (дата обращения: 16.10.2025).
43. Средства ранней реабилитации в реанимации // Медицинский вестник. URL: https://www.medvestnik.by/ru/issues/a_cat_id/3358_Sredstva_ranney_reabilitatsii_v_reanimatsii.html (дата обращения: 16.10.2025).
44. Физические нагрузки после операции аппендицита – norbekov.com. URL: https://norbekov.com/fizicheskie-nagruzki-posle-operatsii-appenditsita/ (дата обращения: 16.10.2025).
45. Оленская Т.Л., Николаева А.Г., Соболева Л.В. Реабилитация в пульмонологии. Витебск: ВГМУ, 2016. URL: https://edu.vsmu.by/wp-content/uploads/2016/11/%D0%9E%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%A2.%D0%9B.-%D0%A0%D0%B5%D0%B0%D0%B1%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D0%B2-%D0%BF%D1%83%D0%BB%D1%8C%D0%BC%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D0%B8.-2016.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
46. Дыхательная реабилитация: как вернуть легким их функции? – ICR Group. URL: https://icrgroup.ru/blog/dyhatelnaya-reabilitaciya-kak-vernut-legkim-ih-funkcii/ (дата обращения: 16.10.2025).
47. Дыхательные пути в интенсивной терапии – Общество анестезиологов-реаниматологов. URL: https://far.org.ru/materials/files/respiratornye_puti_v_intensivnoj_terapii_2016.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
48. Реабилитация после аппендицита: сколько длится, осложнения, восстановление – Medihost. URL: https://www.medihost.ru/blog/reabilitatsiya-posle-appenditsita-skolko-dlitsya-oslozhneniya-vosstanovlenie (дата обращения: 16.10.2025).
49. Дыхательные пути и дыхание во время анестезии – GMS Hospital. URL: https://www.gmshospital.ru/therapy/anesteziologiya/dyhatelnye-puti-i-dyhanie-vo-vremya-anestezii (дата обращения: 16.10.2025).
50. Профилактика послеоперационных осложнений в дыхательной системе – ICR Group. URL: https://icrgroup.ru/blog/profilaktika-posleoperacionnyh-oslozhnenij-v-dyhatelnoj-sisteme/ (дата обращения: 16.10.2025).
51. Легочные послеоперационные осложнения: простые и эффективные методы снижения риска // Здоров’я України. URL: https://www.health-ua.com/pics/pdf/ZU_2012_Anesteziol_1_web.pdf (дата обращения: 16.10.2025).