Активизация функций дыхания у пациентов в послеоперационном периоде после операций на брюшной полости: комплексный анализ методов и доказательной базы

Представьте себе ситуацию: пациент, только что перенесший сложную операцию на брюшной полости, испытывает не только боль, но и глубокий дискомфорт при каждом вдохе. Его дыхание поверхностное, легкие работают не в полную силу, а риск развития опасных осложнений, таких как пневмония или ателектазы, возрастает в разы. Этот сценарий, к сожалению, не редкость: по данным различных исследований, ателектазы являются наиболее частыми осложнениями, встречаясь у 50-90% пациентов после абдоминальных операций. Эта ошеломляющая статистика подчеркивает критическую актуальность проблемы послеоперационных дыхательных нарушений. Они не только ухудшают самочувствие пациента, но и значительно замедляют процесс выздоровления, увеличивают продолжительность пребывания в стационаре и могут привести к серьезным, порой фатальным, последствиям.

Данная курсовая работа ставит своей целью проведение всестороннего анализа методов активизации функций дыхания у пациентов, перенесших операции на брюшной полости. Мы углубимся в патофизиологические механизмы, лежащие в основе этих нарушений, рассмотрим современные диагностические подходы и подробно изучим спектр реабилитационных мероприятий, основанных на принципах доказательной медицины. Особое внимание будет уделено роли междисциплинарной команды медицинских специалистов и эффективности протоколов ускоренного восстановления (ERAS). Структура исследования ориентирована на академические требования и призвана предоставить студентам медицинских вузов (лечебное дело, сестринское дело, реабилитология) исчерпывающий и практически применимый материал.

Определения и классификация послеоперационного периода и дыхательных нарушений

В медицинском контексте, где точность терминологии имеет первостепенное значение, понимание базовых определений является фундаментом для дальнейшего анализа. Прежде чем углубляться в нюансы дыхательных осложнений, важно четко обозначить рамки послеоперационного периода, специфику абдоминальной хирургии и природу самого дыхания.

Понятие послеоперационного периода и его фазы

Послеоперационный период — это сложный и многогранный этап в жизни пациента, начинающийся с момента завершения хирургического вмешательства и продолжающийся до полного восстановления его трудоспособности. Этот период характеризуется целым комплексом лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на предотвращение и лечение возможных осложнений, стимуляцию процессов регенерации тканей и адаптацию организма к новым анатомо-физиологическим условиям, созданным операцией.

Традиционно выделяют несколько фаз послеоперационного периода, каждая из которых имеет свои клинические особенности и терапевтические задачи:

• Ближайший послеоперационный период: Охватывает первые 2-3 дня после операции, вплоть до выписки пациента из отделения интенсивной терапии или стационара. Это самый критический этап, когда организм наиболее уязвим, а риск развития острых осложнений (включая дыхательные) максимален. Основная задача – стабилизация жизненно важных функций.
• Ранний послеоперационный период: Длится, как правило, до снятия швов, что в среднем составляет около 10 дней. В этот период происходит активное заживление раны, постепенное восстановление функций органов и систем. Акцент смещается на профилактику инфекционных осложнений и раннюю активизацию.
• Поздний послеоперационный период: Начинается примерно с 5-го дня и может продолжаться до 14-21 дня после операции, до момента клинического выздоровления. В этот период пациент уже, как правило, находится дома, но продолжает восстанавливаться.
• Отдаленный (реабилитационный) период: Самый продолжительный этап, который может длиться от 3 недель до 2-3 месяцев, а в некоторых случаях и дольше – до полного восстановления работоспособности и возвращения к привычному образу жизни. На этом этапе акцент делается на полноценную реабилитацию, восстановление физической активности и социальной адаптации.

Абдоминальная хирургия: основные понятия

Абдоминальная хирургия представляет собой обширную область медицины, сосредоточенную на хирургическом лечении заболеваний и травм органов, расположенных внутри брюшной полости, а также ее стенок. Брюшная полость – это уникальное пространство, содержащее жизненно важные органы, такие как желудок, кишечник, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка и почки. Вмешательства на этих органах, будь то резекции, пластики или удаления, всегда сопряжены с определенными рисками и требуют особого подхода в послеоперационном ведении, особенно в контексте дыхательной функции.

Дыхательная система и процесс дыхания

В основе жизнедеятельности любого организма лежит дыхание – совокупность сложных физиологических процессов, обеспечивающих газообмен между внешней средой и клетками тела. Дыхательная система – это сложная иерархическая структура, включающая в себя носовую полость, глотку, гортань, трахею, бронхи и легкие, а также дыхательные мышцы (диафрагма, межреберные мышцы). Ее основная функция – обеспечить поступление кислорода (O₂), необходимого для клеточного метаболизма, и удаление углекислого газа (CO₂) – конечного продукта обмена веществ.

Процесс дыхания состоит из нескольких этапов:

1. Внешнее дыхание: Газообмен между атмосферным воздухом и кровью в легких.
2. Транспорт газов кровью: Перенос кислорода от легких к тканям и углекислого газа от тканей к легким.
3. Внутреннее (тканевое) дыхание: Обмен газов между кровью и клетками тканей.

Любое нарушение на одном из этих этапов, особенно в послеоперационном периоде, может привести к серьезным последствиям, вплоть до дыхательной недостаточности.

Респираторные осложнения: классификация и общая характеристика

Респираторные, или дыхательные, осложнения – это патологические состояния дыхательной системы, возникающие после хирургических вмешательств и способные значительно ухудшить прогноз и качество жизни пациента. Эти осложнения могут быть разнообразными по своей природе и тяжести. К наиболее часто встречающимся после абдоминальных операций относятся:

• Ателектазы: Спадение участка легкого или всего легкого, связанное с обструкцией бронхов или нарушением функции сурфактанта. Являются самым частым осложнением, встречаясь у 50-90% пациентов после абдоминальных операций.
• Пневмония: Воспаление легочной ткани, часто возникающее на фоне застойных явлений и нарушенного дренажа бронхиального секрета. Послеоперационная пневмония развивается у 1-5% пациентов, а у лиц с высоким риском этот показатель может достигать 20%.
• Трахеобронхиты: Воспаление слизистой оболочки трахеи и бронхов. Встречаются у 5-10% пациентов.
• Плевриты: Воспаление плевры – оболочки, покрывающей легкие и выстилающей грудную полость.
• Отек легких: Скопление жидкости в легочной ткани, нарушающее газообмен.
• Острая дыхательная недостаточность: Состояние, при котором дыхательная система не способна обеспечить адекватный газообмен, что может привести к гипоксии (недостатку кислорода) и гиперкапнии (избытку углекислого газа) в крови. Это наиболее грозное осложнение, летальность при котором может достигать 20-30% при тяжелом течении.

Понимание этих определений и классификаций позволяет сформировать целостную картину проблемы и перейти к более глубокому анализу причин и механизмов развития послеоперационных дыхательных нарушений.

Патофизиологические механизмы и факторы риска дыхательных нарушений в послеоперационном периоде

Хирургическое вмешательство, каким бы минимально инвазивным оно ни было, является мощным стрессовым фактором для организма. После операций на брюшной полости, этот стресс, в сочетании с влиянием анестезии и целым рядом других факторов, создает уникальный патофизиологический ландшафт, который делает дыхательную систему особенно уязвимой. Понимание этих механизмов критически важно для разработки эффективных профилактических и лечебных стратегий.

Влияние операционного стресса и наркоза на дыхательную функцию

Операционный стресс – это комплексная реакция организма на хирургическую травму. Он запускает каскад нейроэндокринных изменений, включая активацию симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем. Эти изменения приводят к:

• Изменениям в дыхательной механике: Повышается тонус дыхательных мышц, что может ограничивать их подвижность и затруднять глубокое дыхание.
• Снижению легочных объемов: Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и функциональная остаточная емкость (ФОЕ) уменьшаются, что способствует спадению альвеол и формированию ателектазов.
• Нарушению газообмена: Ухудшается соотношение вентиляции и перфузии в легких, что ведет к гипоксемии.
• Угнетению иммунной системы легких: Снижается местная защита, что повышает риск инфекционных осложнений.

Общая анестезия, необходимая для выполнения большинства абдоминальных операций, также вносит свой вклад. Анестетики угнетают дыхательный центр, расположенный в продолговатом мозге, снижая его чувствительность к углекислому газу на 50% и более. Это приводит к уменьшению частоты и глубины дыхания. Кроме того, интубация трахеи и влияние анестетиков нарушают мукоцилиарный клиренс – естественный механизм очищения дыхательных путей. Движение ресничек мерцательного эпителия замедляется или прекращается на срок до 24-48 часов после операции, что способствует застою бронхиального секрета и увеличивает риск развития пневмонии.

Роль пареза кишечника и повышенного внутрибрюшного давления (ВБД)

После операций на брюшной полости нередко развивается парез кишечника – временное нарушение его двигательной активности. Это осложнение встречается у 10-30% пациентов после лапаротомии и приводит к скоплению газов и жидкости в кишечнике. Результатом является повышение внутрибрюшного давления (ВБД), которое может достигать 15-20 мм рт. ст. и выше.

Повышенное ВБД оказывает многофакторное негативное воздействие на дыхательную систему:

• Ограничение движения диафрагмы: Диафрагма, будучи основной дыхательной мышцей, сдавливается снизу, что ограничивает ее экскурсию на 20-30%. Это приводит к значительному уменьшению вентиляции нижних отделов легких.
• Снижение сердечного выброса: Повышенное ВБД также сдавливает крупные вены брюшной полости, затрудняя венозный возврат к сердцу и снижая сердечный выброс. При внутрибрюшной гипертензии I степени (ВБД от 12 до 15 мм рт. ст.) сердечный выброс может снижаться на 10-15%, а при II степени (от 16 до 20 мм рт. ст.) – на 20-30%.
• Легочная гиповентиляция и гипоксемия: Совокупность этих факторов ведет к легочной гиповентиляции, снижению парциального давления кислорода в крови (PaO₂) и развитию гипоксемии, что, в свою очередь, увеличивает риск сердечно-легочной недостаточности.

Послеоперационная боль как фактор нарушения дыхания

Боль в послеоперационном периоде – это не просто дискомфорт, это мощный патофизиологический фактор, который негативно влияет на все системы организма, включая дыхательную. Особенно после операций на брюшной полости, любая попытка глубокого вдоха или кашля вызывает резкое усиление боли в области операционной раны. Это приводит к:

• Рефлекторному спазму дыхательных мышц: Пациент инстинктивно ограничивает движения грудной клетки и диафрагмы, чтобы уменьшить боль.
• Поверхностному дыханию: Дыхание становится частым и поверхностным, что не обеспечивает адекватной вентиляции альвеол.
• Снижению легочных объемов: Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) может снижаться на 25-50%, а функциональная остаточная емкость (ФОЕ) – на 30-70%. Это значительно увеличивает риск развития ателектазов и послеоперационной пневмонии.

Гиподинамия и ее последствия

Ограничение подвижности (гиподинамия), часто навязанное послеоперационным режимом, является еще одним существенным фактором риска. Длительное пребывание в горизонтальном положении или ограниченная подвижность в постели способствуют:

• Застою секрета в бронхах: Нарушается естественный дренаж бронхиального дерева, что создает благоприятные условия для размножения бактерий.
• Снижению вентиляции легких: Особенно в задне-нижних отделах легких, что приводит к развитию гипостатической пневмонии. Продолжительная гиподинамия после операции может снижать базальную вентиляцию легких до 20-30% от нормы.

Сопутствующие заболевания и системные факторы риска

Наличие сопутствующих заболеваний и общих системных факторов значительно увеличивает предрасположенность к послеоперационным дыхательным осложнениям.

Сопутствующие заболевания:

• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): У пациентов с ХОБЛ риск послеоперационных легочных осложнений в 3-4 раза выше, чем у пациентов без ХОБЛ.
• Бронхиальная астма: При наличии астмы, риск послеоперационных дыхательных осложнений увеличивается на 50-100%.
• Сердечная недостаточность: Увеличивает риск развития отека легких и пневмонии на 20-40%.
• Легочная гипертензия: Ухудшает газообмен и повышает нагрузку на правые отделы сердца.
• Синдром сонного апноэ: Ассоциируется с 2-3-кратным увеличением риска послеоперационной дыхательной недостаточности.

Системные факторы риска:

• Курение: Увеличивает риск легочных осложнений в 2-4 раза. При этом прекращение курения за 4-8 недель до операции снижает этот риск на 40-50%.
• Пожилой возраст (старше 60 лет): У пациентов старше 60 лет риск развития послеоперационной пневмонии возрастает на 15-20% за каждое десятилетие после 60 лет из-за снижения эластичности легочной ткани, ослабления дыхательных мышц и ухудшения иммунного ответа.
• Низкая масса тела (ИМТ < 18,5 кг/м²): Повышает риск дыхательных осложнений на 30-50% из-за ослабления дыхательных мышц и снижения запасов энергии.
• Функциональная недееспособность: (например, невозможность пройти 4 метра за 6 секунд) является независимым предиктором легочных осложнений.
• Длительность хирургического вмешательства: Операции продолжительностью более 3-4 часов являются независимым фактором риска респираторных осложнений.
• Экстренные операции: Сопряжены с 2,6 раза более высоким риском легочных осложнений по сравнению с плановыми из-за отсутствия адекватной предоперационной подготовки.
• Низкий уровень альбумина сыворотки крови (<35 г/л): Является достоверным маркером повышенного риска легочных послеоперационных осложнений, указывая на истощение или хроническое воспаление.

Влияние уровня операции на механику дыхания

Локализация хирургического вмешательства играет ключевую роль в степени нарушения дыхательной функции. Операции на верхнем этаже брюшной полости (например, резекция желудка, холецистэктомия, операции на поджелудочной железе) оказывают наибольшее влияние на механические свойства легких. Это связано с тем, что разрезы в этой области расположены близко к диафрагме, что приводит к более выраженному болевому синдрому, рефлекторному спазму мышц брюшного пресса и, как следствие, значительному ограничению экскурсии диафрагмы. В первые 24-48 часов после таких операций ЖЕЛ может снижаться на 40-60%, а ФОЕ – на 30-50% по сравнению с операциями на нижнем этаже брюшной полости или конечностях. Это обуславливает повышенный риск развития ателектазов и пневмонии в этой группе пациентов.

Таким образом, послеоперационные дыхательные нарушения – это результат сложного взаимодействия множества факторов, от локальных механических изменений до системных реакций организма. Понимание этих механизмов позволяет целенаправленно воздействовать на них с помощью адекватных профилактических и лечебных мер.

Виды дыхательных осложнений и их диагностика

Послеоперационный период, особенно после операций на брюшной полости, таит в себе множество рисков для дыхательной системы. Важно не только знать, какие осложнения могут возникнуть, но и уметь их своевременно диагностировать, чтобы предотвратить их прогрессирование и минимизировать негативные последствия.

Основные виды послеоперационных дыхательных осложнений

Среди всего спектра возможных патологий, в раннем послеоперационном периоде после абдоминальных операций, чаще всего встречаются следующие осложнения:

• Ателектазы: Это наиболее распространенное осложнение, представляющее собой спадение участка легочной ткани или целого легкого из-за нарушения проходимости бронхов или снижения поверхностного натяжения альвеол. По данным различных исследований, ателектазы выявляются у 50-90% пациентов после абдоминальных операций. Клинически проявляются одышкой, тахипноэ, ослаблением дыхания над по��аженным участком.
• Послеоперационная пневмония: Воспаление легочной ткани, которое часто развивается на фоне ателектазов, гиповентиляции и снижения мукоцилиарного клиренса. Частота послеоперационной пневмонии после операций на брюшной полости может достигать 10-15%, а в целом развивается у 1-5% пациентов. У лиц с высоким риском этот показатель может достигать 20%. Послеоперационная пневмония часто возникает из-за рефлекторного влияния с брюшины, замедляющего деятельность мерцательного эпителия, что приводит к застою секрета и созданию благоприятной среды для бактерий. Симптомы включают лихорадку, кашель с мокротой, боли в груди, хрипы при аускультации.
• Трахеобронхиты: Воспаление слизистой оболочки трахеи и бронхов, проявляющееся кашлем, першением в горле, возможным повышением температуры. Встречаются у 5-10% пациентов.
• Плевриты: Воспаление плевры, которое может быть сухим или экссудативным (с накоплением жидкости). Проявляется болями в грудной клетке, усиливающимися при дыхании, одышкой.
• Острая дыхательная недостаточность (ОДН): Наиболее грозное осложнение, при котором дыхательная система не способна обеспечить адекватный газообмен, что приводит к опасному снижению уровня кислорода (гипоксемии) и/или повышению уровня углекислого газа (гиперкапнии) в крови. ОДН после абдоминальных операций может иметь летальность до 20-30% при ее тяжелом течении. Причинами часто становятся последствия наркоза, тяжелые ателектазы, пневмония, отек легких.

Методы диагностики функции внешнего дыхания

Для своевременного выявления и мониторинга дыхательных нарушений в послеоперационном периоде используется комплекс диагностических методов:

• Исследование функции внешнего дыхания (ФВД): Общее название для группы тестов, оценивающих объем и скорость воздушных потоков в легких.
• Спирометрия (спирография): Неинвазивный и один из наиболее информативных методов. Позволяет измерять воздушные потоки и объемы при выполнении различных дыхательных маневров. Используется для:
  • Диагностики наличия, степени выраженности и обратимости нарушений вентиляционной функции легких.
  • Уточнения причин респираторных жалоб (одышка, кашель).
  • Скрининга групп риска.
  • Предоперационной оценки риска легочных осложнений.
• Пульсоксиметрия: Простой, неинвазивный метод для непрерывного мониторинга насыщения артериальной крови кислородом (сатурации, SpO₂). Позволяет быстро выявить гипоксемию.
• Анализ газов крови: Инвазивный метод, но наиболее точный для оценки парциального давления кислорода (PaO₂) и углекислого газа (PaCO₂) в артериальной крови, а также кислотно-основного состояния.
• Рентгенография грудной клетки: Используется для визуализации легочной ткани, выявления ателектазов, инфильтратов (пневмония), плеврального выпота.
• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки: Более чувствительный метод для детальной визуализации легочных структур и выявления даже небольших изменений.

Спирометрия: параметры и особенности проведения

Спирометрия включает ряд проб, которые помогают оценить различные аспекты легочной функции:

• Пробы спокойного дыхания: Оценивают дыхательный объем, минутный объем дыхания.
• Пробы форсированного выдоха:
  • Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ): Максимальный объем воздуха, который пациент может форсированно выдохнуть после максимально глубокого вдоха.
  • Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁): Объем воздуха, выдыхаемого за первую секунду форсированного выдоха. Соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ является ключевым показателем обструктивных нарушений.
• Пробы определения максимальной вентиляции легких (МВЛ): Максимальный объем воздуха, который пациент может провентилировать за 1 минуту.
• Функциональные пробы с бронходилататорами: Позволяют оценить обратимость обструкции.

Важные предостережения при проведении спирометрии в послеоперационном периоде:
Спирометрию следует проводить с осторожностью в первые 4 недели после операций на головном мозге, грудной и брюшной полостях. Это связано с тем, что форсированные дыхательные маневры вызывают значительные изменения внутригрудного и внутрибрюшного давления, что может привести к нежелательным последствиям:

• Усиление боли в области шва.
• Повышение риска расхождения швов.
• Увеличение внутричерепного давления (после нейрохирургических операций).
• Повышение нагрузки на сердечно-сосудистую систему.

В связи с этим, в раннем послеоперационном периоде приоритет отдается менее инвазивным методам мониторинга, таким как пульсоксиметрия, и тщательной клинической оценке состояния пациента. Спирометрия может быть включена в программу реабилитации на более поздних этапах, когда риски минимизированы.

Осложнение	Характеристика	Основные симптомы	Диагностические методы	Частота после абдоминальных операций
Ателектазы	Спадение участка/всего легкого	Одышка, тахипноэ, ослабление дыхания	Рентгенография, КТ грудной клетки, аускультация	50-90%
Послеоперационная пневмония	Воспаление легочной ткани	Лихорадка, кашель с мокротой, боли в груди, хрипы	Рентгенография, КТ грудной клетки, клинический анализ крови, аускультация	1-5% (до 20% у групп риска)
Трахеобронхиты	Воспаление трахеи и бронхов	Кашель, першение, повышение температуры	Аускультация, клиническая картина	5-10%
Острая дыхательная недостаточность	Неспособность обеспечить газообмен	Выраженная одышка, цианоз, тахикардия, спутанность сознания	Анализ газов крови (PaO2, PaCO2), пульсоксиметрия, клиническая картина, ЭКГ, рентгенография	Летальность до 20-30%
Плевриты	Воспаление плевры	Боли в груди (усиливаются при дыхании), одышка	Рентгенография, УЗИ плевральных полостей, КТ грудной клетки	Реже, чем ателектазы и пневмония

Таким образом, комплексная оценка состояния пациента, сочетающая клинический осмотр, аппаратные методы исследования и лабораторную диагностику, позволяет своевременно выявить и эффективно управлять послеоперационными дыхательными осложнениями.

Современные методики активизации дыхательных функций и профилактики осложнений

Послеоперационный период – это время, когда организм пациента нуждается в целенаправленной поддержке для восстановления всех функций, и дыхательная система здесь не исключение. Эффективная профилактика осложнений и активизация дыхания – это не набор случайных действий, а продуманный комплекс мер, основанный на научных данных и клиническом опыте. Он включает как поведенческие стратегии, так и применение специализированного оборудования, направленных на восстановление нормального дыхания, дренаж бронхиального секрета и поддержание адекватной легочной вентиляции.

Ранняя активизация и мобилизация пациентов

Среди всех профилактических мер, ранняя активизация пациентов занимает одно из ведущих мест. Это не просто рекомендация, а императив современной хирургии, подтвержденный многочисленными исследованиями. Идея проста: чем раньше пациент начинает двигаться после операции, тем меньше риск развития застойных явлений в легких и венозной системе.

Ранняя активизация включает в себя:

• Смену положения в постели: Пациенту рекомендуется поворачиваться с боку на бок, сидеть в постели с приподнятой грудной клеткой, что способствует равномерной вентиляции легких и предотвращает накопление секрета в бронхах. Рекомендуется смена положения тела пациента каждые 2-3 часа.
• Подъем с кровати и ходьба: При отсутствии противопоказаний, пациентам следует как можно раньше начинать садиться, вставать и делать первые шаги. Такие действия, как подъем с кровати и ходьба в течение 6-8 часов после операции, снижают частоту легочных осложнений на 20-30% и сокращают продолжительность пребывания в стационаре на 1-2 дня.

Механизм действия ранней мобилизации многогранен: она улучшает кровообращение в легких, стимулирует глубокое дыхание за счет физической нагрузки, уменьшает риск застойных явлений и тромбоэмболических осложнений, а также стимулирует самостоятельное дыхание и отхождение мокроты.

Дыхательная гимнастика: виды и техники выполнения

Дыхательная гимнастика – краеугольный камень послеоперационной реабилитации. Ее регулярное и правильное выполнение значительно помогает восстанавливать легочную вентиляцию и предотвращать ателектазы. Доказано, что регулярная дыхательная гимнастика снижает риск развития ателектазов на 10-20% и послеоперационной пневмонии на 5-10%.

Основные виды и техники:

1. Упражнения на глубокое диафрагмальное (брюшное) дыхание:
   • Техника: Пациент кладет одну руку на живот, другую – на грудь. На вдохе живот максимально поднимается, грудная клетка расширяется. Затем задержка дыхания на 3 секунды, после чего следует медленный, контролируемый выдох через рот.
   • Цель: Активизация диафрагмы, увеличение объема вдыхаемого воздуха, улучшение вентиляции нижних отделов легких.
2. Дыхание с сопротивлением (через сомкнутые губы или трубочку):
   • Техника: Глубокий вдох, затем медленный выдох через слегка сомкнутые губы или через тонкую трубочку в стакан с водой.
   • Цель: Создание положительного давления в дыхательных путях, что помогает расправить спавшиеся альвеолы и предотвратить их спадение.
3. Упражнения с использованием верхнего плечевого пояса:
   • Техника: На вдохе пациент поднимает руки вверх или отводит их в стороны, максимально расширяя грудную клетку. На выдохе руки медленно опускаются.
   • Цель: Дополнительная активация вспомогательных дыхательных мышц, увеличение объема грудной клетки.

Аппаратные методы стимуляции дыхания

Помимо активной гимнастики, существуют специализированные устройства, которые усиливают эффект от дыхательных упражнений.

• Стимулирующий (побудительный) спирометр: Это простое, но эффективное устройство, которое помогает пациентам делать длинные, глубокие и медленные вдохи. Оно обычно содержит шарики или индикаторы, которые поднимаются при достижении определенного объема вдоха, мотивируя пациента поддерживать вдох максимально долго. Использование стимулирующего спирометра снижает частоту послеоперационных легочных осложнений (в частности, ателектазов) на 25-50%.
• Инспираторный тренинг (тренировка инспираторных мышц): Использует инспираторные пороговые устройства, которые создают сопротивление на вдохе, тем самым тренируя дыхательные мышцы. Этот метод особенно эффективен при начале тренировок за 2-4 недели до операции. Предоперационный инспираторный тренинг, проводимый в течение 2-4 недель, может увеличить силу дыхательных мышц на 15-20% и снизить риск легочных осложнений на 30-40%.

Физиотерапевтические методы: постуральный дренаж и перкуссионный массаж

Эти методы направлены на механическое облегчение отхождения бронхиального секрета.

• Постуральный дренаж: Использование специальных положений тела пациента, при которых сила тяжести способствует оттоку мокроты из определенных сегментов легких в крупные бронхи, откуда ее легче откашлять. При проведении перкуссионного массажа голову пациента можно располагать ниже туловища для облегчения отхождения мокроты.
• Перкуссионный массаж (массаж грудной клетки): Ритмичное постукивание кончиками пальцев или ребром ладони по грудной клетке. Этот массаж стимулирует дыхательный центр, активизирует дыхательную мускулатуру и способствует разжижению и отхождению мокроты. Постуральный дренаж в сочетании с перкуссионным массажем может увеличить объем отделяемой мокроты до 30-50% и улучшить проходимость дыхательных путей.

Респираторная поддержка: кислородотерапия, CPAP и NIV

В случаях, когда самостоятельное дыхание пациента недостаточно эффективно, применяются методы респираторной поддержки.

• Кислородотерапия: Подача дополнительного кислорода через носовые канюли, маску или другие устройства для поддержания адекватной сатурации (насыщения крови кислородом). Применение кислородотерапии позволяет поддерживать сатурацию кислорода выше 90-92%.
• Постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР): Метод, при котором через маску подается воздух под постоянным давлением, предотвращая спадение альвеол на выдохе. Применение CPAP после абдоминальных операций снижает частоту ателектазов на 40-60% и пневмонии на 15-20% по сравнению со стандартной терапией.
• Неинвазивная вентиляция легких (NIV): Более продвинутый метод, при котором через герметичную маску подается воздух с контролируемыми параметрами давления (например, BiPAP). NIV показана пациентам с дыхательной недостаточностью и снижает частоту интубации и летальность у пациентов с послеоперационной дыхательной недостаточностью на 20-30%.

Упражнения для откашливания и их техника

Кашель – это естественный механизм очищения дыхательных путей, но в послеоперационном периоде он может быть болезненным и неэффективным. Правильная техника откашливания критически важна:

• Техника: Пациент должен прижать подушку или сложенное полотенце к операционному шву, чтобы зафиксировать его и уменьшить боль. Затем сделать глубокий вдох и дважды подряд кашлянуть, делая небольшую передышку между кашлевыми толчками.
• Цель: Эффективно удалить мокроту, минимизируя нагрузку на шов и болевые ощущения.

Комплексное применение этих методик, адаптированное к индивидуальным особенностям пациента и виду операции, позволяет значительно улучшить прогноз и ускорить восстановление после абдоминальных вмешательств. Неудивительно, что именно такой многофакторный подход демонстрирует наилучшие результаты в клинической практике, помогая пациентам быстрее вернуться к полноценной жизни.

Роль медицинского персонала и алгоритмы ведения пациентов

Успех послеоперационного восстановления немыслим без слаженной работы всей медицинской команды. Хирургическое вмешательство – это лишь первый шаг; дальнейшее выздоровление пациента во многом зависит от квалификации, внимательности и координации действий врачей, медицинских сестер, физиотерапевтов и других специалистов. Это подчеркивает значимость междисциплинарного подхода и четких алгоритмов ведения.

Мультидисциплинарный подход в ведении послеоперационного периода

Ведение послеоперационного периода является одной из сложнейших и важнейших задач хирургии. Оно требует от врача не только глубоких медицинских знаний и большого клинического опыта, но и способности к стратегическому мышлению, предвидению возможных осложнений и умению работать в команде. Эффективное ведение послеоперационного периода требует не только глубоких медицинских знаний, но и умения применять мультидисциплинарный подход, который доказанно снижает частоту осложнений на 20-30%.

Мультидисциплинарная команда включает:

• Хирурга: Отвечает за операцию и общее ведение послеоперационного периода, принимает ключевые решения.
• Анестезиолога-реаниматолога: Контролирует состояние пациента в ближайшем послеоперационном периоде, управляет болью, респираторной поддержкой.
• Терапевта/пульмонолога: Консультирует по вопросам сопутствующих заболеваний и дыхательных осложнений.
• Физиотерапевта/врача ЛФК: Разрабатывает и проводит программы физической реабилитации, включая дыхательные упражнения.
• Медицинскую сестру: Осуществляет непосредственный уход, мониторинг состояния пациента, обучает и контролирует выполнение упражнений.

Слаженное взаимодействие этих специалистов позволяет обеспечить комплексный подход к каждому пациенту.

Предоперационное обучение пациентов

Подготовка пациента к операции не ограничивается только медицинскими обследованиями. Важным элементом является предоперационное обучение, которое снижает тревожность пациента и подготавливает его к активному участию в собственном выздоровлении. В предоперационном периоде большое внимание уделяется обучению больных навыкам и упражнениям, необходимым после операции, таким как активизация грудного типа дыхания и откашливание с фиксацией области будущего послеоперационного шва.

Предоперационное обучение пациентов дыхательным упражнениям и техникам откашливания может снизить частоту послеоперационных легочных осложнений на 15-25%. Пациенту объясняют:

• Как правильно выполнять глубокое диафрагмальное дыхание.
• Как использовать стимулирующий спирометр.
• Эффективные и безопасные техники откашливания с поддержкой шва.
• Важность ранней активизации и смены положения в постели.

Задачи и участие врачей ЛФК и физиотерапевтов

Врачи лечебной физической культуры (ЛФК) и физиотерапевты играют ключевую роль в предотвращении и лечении послеоперационных дыхательных нарушений. Они разрабатывают индивидуализированные комплексы лечебной гимнастики, включая дыхательные упражнения, и контролируют их выполнение. Регулярные занятия ЛФК, проводимые физиотерапевтами и врачами, могут снизить частоту послеоперационных легочных осложнений на 20-40%.

Основные задачи ЛФК в раннем послеоперационном периоде:

• Профилактика застойной пневмонии и ателектаза.
• Улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
• Профилактика спаечного процесса.
• Улучшение психоэмоционального состояния пациента.

Роль среднего медицинского персонала в активизации дыхания

Медицинские сестры являются связующим звеном между врачами и пациентом. Они проводят непосредственное обучение пациентов дыхательным упражнениям и откашливанию, контролируют правильность их выполнения и мотивируют пациента к активности. Крайне важно, чтобы медицинский персонал обеспечивал частую смену положения пациента в постели с приподнятой грудной клеткой, что способствует равномерной вентиляции легких и предотвращает застойные явления. Рекомендуется смена положения тела пациента каждые 2-3 часа.

Алгоритмы и протоколы ведения пациентов

Для стандартизации и повышения эффективности послеоперационного ведения разрабатываются четкие алгоритмы и протоколы. Эти документы определяют последовательность действий медицинского персонала, частоту выполнения процедур и критерии оценки состояния пациента.

Примерные принципы алгоритмов ведения пациентов в раннем послеоперационном периоде (1-3 день):

• День 0-1 (первые часы после операции):
  • Регулярный мониторинг пульсоксиметрии, при необходимости – кислородотерапия.
  • Адекватное обезболивание.
  • Ранняя активизация: поворачивание в постели каждые 2-3 часа, приподнятое положение головы и грудной клетки.
  • Начало глубокого дыхания и упражнений с активирующим спирометром (при возможности).
  • Обучение технике откашливания с фиксацией шва.
• День 1-3:
  • Продолжение обезболивания и кислородотерапии по показаниям.
  • Расширение активизации: присаживание в постели, вставание с постели с помощью, короткие прогулки по палате.
  • Интенсификация дыхательной гимнастики: 5-8 раз в день по 3-5 минут, включая упражнения для мелких и средних суставов.
  • Применение постурального дренажа и перкуссионного массажа по показаниям.
  • Внедрение упражнений для стимуляции инспираторных мышц (если не проводился предоперационный тренинг).

С 6-8 дня после операции, по мере улучшения состояния пациента, индивидуальные кратковременные занятия ЛФК (10-15 минут) с использованием небольших мышечных групп в медленном темпе постепенно увеличиваются по нагрузке, дополняются дозированной ходьбой и более сложными упражнениями.

Роль специалиста	Основные задачи в послеоперационном периоде
Хирург	Принятие ключевых решений, общее ведение пациента, оценка хирургических рисков.
Анестезиолог-реаниматолог	Обезболивание, мониторинг жизненно важных функций, респираторная поддержка.
Терапевт/Пульмонолог	Консультации по сопутствующим заболеваниям, диагностика и лечение дыхательных осложнений.
Врач ЛФК/Физиотерапевт	Разработка индивидуальных программ реабилитации, обучение дыхательной гимнастике.
Медицинская сестра	Непосредственный уход, контроль выполнения упражнений, мотивация пациента.

Общая частота послеоперационных осложнений при протоколах ERAS сокращается на 30-50%.

Заключение

Проведенное исследование убедительно демонстрирует, что активизация функций дыхания у пациентов в послеоперационном периоде после операций на брюшной полости – это не просто важная, а критически значимая составляющая комплексного лечения и реабилитации. Мы рассмотрели сложную сеть патофизиологических механизмов, от угнетения дыхательного центра наркозом до механического ограничения экскурсии диафрагмы парезом кишечника, которые обуславливают высокую частоту послеоперационных легочных осложнений. Особое внимание было уделено количественным данным, подтверждающим значительное снижение легочных объемов (ЖЕЛ до 25-50%, ФОЕ до 30-70%) и увеличение рисков при наличии сопутствующих заболеваний.

Диагностика дыхательных нарушений требует комплексного подхода, где наряду с клинической оценкой состояния пациента применяются такие методы, как пульсоксиметрия и спирометрия, с учетом всех предостережений относительно ее проведения в раннем послеоперационном периоде.

Ключевым выводом работы является подтвержденная доказательная база эффективности разнообразных методик активизации дыхания. От ранней активизации, которая снижает частоту легочных осложнений на 20-30%, до применения стимулирующих спирометров, уменьшающих ателектазы на 25-50%, и предоперационного инспираторного тренинга, способного снизить риск осложнений на 30-40% – все эти методы работают синергично. Важность физиотерапевтических техник, таких как постуральный дренаж и перкуссионный массаж, в увеличении объема отделяемой мокроты на 30-50%, также трудно переоценить.

Не менее значима роль мультидисциплинарной команды, где каждый специалист – от хирурга до физиотерапевта – вносит свой вклад. Предоперационное обучение пациентов, а также активное участие среднего медицинского персонала в обучении и контроле выполнения дыхательных упражнений, являются залогом успешной реабилитации.

Особого внимания заслуживает внедрение протоколов ускоренного восстановления (ERAS), которые на практике демонстрируют впечатляющие результаты, сокращая общую частоту послеоперационных осложнений на 30-50% и значительно уменьшая сроки пребывания пациентов как в реанимации (на 1-2 дня), так и в стационаре (на 3-5 дней).

Для студентов медицинских вузов, работающих над курсовыми проектами, эти знания имеют колоссальную практическую ценность. Понимание патофизиологии, методов диагностики и алгоритмов реабилитации позволит не только успешно сдать курсовую работу, но и в будущем принимать обоснованные клинические решения, улучшая качество и продолжительность жизни своих пациентов. Дальнейшие исследования в этой области должны быть направлены на более глубокую индивидуализацию реабилитационных программ и оценку их долгосрочной эффективности в различных подгруппах пациентов.

Список использованной литературы

1. Бальсевич В.К. Физическая культура для всех и для каждого. Москва, 1988.
2. Белова А.Н. Нейрореабилитация. Москва: Антидор, 2000. 568 с.
3. Массовая физическая культура в вузе: Учебное пособие / И.Г. Бердников, А.В. Мачлеваный, В.Н. Максимова и др.; под ред. В.А. Маслякова, В.С. Матяжева. Москва: Высшая школа, 1991. 240 с.
4. Булич Э.Г. Физическое воспитание в специальных медицинских группах. Москва, 1986.
5. Загрядский В.П., Сулиймо-Самуйлло З.К. Методы исследования в физиологии труда. Санкт-Петербург: ВМедА, 2002. 112 с.
6. Лаптев А.П. Гигиена массового спорта. Москва, 1984.
7. Милюкова И.В., Евдокимова Т.А. Лечебная физкультура. Новейший справочник / под общ. ред. проф. Т.А. Евдокимовой. Санкт-Петербург: Сова; Москва: Эксмо, 2003. 862 с.
8. Пархотик И.И. ЛФК при заболеваниях внутренних органов и нарушении обмена веществ. Киев, 1986.
9. Платонов В.Н. Теория и методика спортивной тренировки. Киев, 1984.
10. Протасов И.С. Диссомнии и психовегетативный синдром в молодом возрасте / И.С. Протасов, И.В. Кочукова, С.Е. Ходякова, А.А. Гриднев // Материалы 9 Всероссийского съезда неврологов, Ярославль, 29 мая – 2 июня 2006 г. Ярославль, 2006. С. 357.
11. Психодиагностические методы в практике клинических психологов / под ред. В.Л. Ситникова. Санкт-Петербург: ЛГУ им. А.С. Пушкина, 2005. 116 с.
12. Силуянова В.А. Лечебная физкультура при операциях на органах грудной клетки и брюшной полости // Лечебная физкультура. Москва, 1988.
13. Сосин И.Н., Кариев М.Х. Физиотерапия в хирургии, травматологии и нейрохирургии. Ташкент: Медицина, 1994. 368 с.
14. Физическая реабилитация: Учебник для академий и институтов физической культуры / под общ. ред. проф. С.Н. Попова. Ростов н/Д: Феникс, 1999. 608 с.
15. Федорова Г.С. ЛФК при заболеваниях органов пищеварения. Москва, 1980.
16. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. Гомельский государственный медицинский университет. URL: https://www.gsmu.by/upload/docs/uchposobie/Hirurgiya/posleoper-period.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
17. Абдоминальная хирургия. Википедия. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%B1%D0%B4%D0%BE%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%85%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F (дата обращения: 16.10.2025).
18. Хирургическая операция. Предоперационный и послеоперационный периоды. Белорусский государственный медицинский университет. URL: http://rep.bsmu.by/bitstream/handle/bsmu/39534/hirurgicheskaya_operaciya.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
19. Дыхательная система. Википедия. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D1%8B%D1%85%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0 (дата обращения: 16.10.2025).
20. Дыхательная система человека. Википедия. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D1%8B%D1%85%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D0%B0_%D1%87%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%B2%D0%B5%D0%BA%D0%B0 (дата обращения: 16.10.2025).
21. Абдоминальная хирургия — минимально инвазивная операция в Москве в отделении центра на Яузе. URL: https://www.centr-hirurgii.ru/napravleniya/abdominalnaya-khirurgiya/ (дата обращения: 16.10.2025).
22. Абдоминальная хирургия: экстренные операции на органах брюшной полости. URL: https://hirurgiya.com.ua/napravleniya-hirurgii/abdominalnaya-hirurgiya/ (дата обращения: 16.10.2025).
23. Послеоперационный период. URL: http://edu.sammu.ru/download.php?view&id=629 (дата обращения: 16.10.2025).
24. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/posleoperatsionnaya-pnevmoniya-profilaktika-i-lechenie-v-neotlozhnoy-abdominalnoy-hirurgii (дата обращения: 16.10.2025).
25. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. URL: http://www.kgmu.kz/files/journals/files/31.1444983084.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
26. Исследование функции внешнего дыхания. Часть 1. URL: https://www.cgon.ru/vneshnee-dyhanie.html (дата обращения: 16.10.2025).
27. Абдоминальная хирургия в Москве — Медицинская клиника НАКФФ. URL: https://nakff.ru/medical-center/napravleniya/khirurgiya/abdominalnaya-khirurgiya/ (дата обращения: 16.10.2025).
28. Операции на органах брюшной полости — Абдоминальная хирургия. IMPULS24. URL: https://impuls.clinic/abdominalnaya-hirurgiya/ (дата обращения: 16.10.2025).
29. Дыхательная система человека: строение, функции и заболевания. URL: https://www.invitro.ru/library/anatomiya/30491/ (дата обращения: 16.10.2025).
30. РЕГУЛЯЦИЯ ДЫХАНИЯ. Гомельский государственный медицинский университет. URL: https://www.gsmu.by/upload/docs/uchposobie/Fiziology/regul-dyxaniya.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
31. ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПНЕВМОНИИ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ. Абдуллоев. Здравоохранение Таджикистана. URL: https://journal-health.tj/index.php/health/article/view/171 (дата обращения: 16.10.2025).
32. Упражнения после операции. University Health Network. URL: https://www.uhnpatienteducation.ca/clientEd/documents/D-5200D_Exercises_After_Surgery_Russian.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
33. Спирометрия. URL: https://www.medicina.ru/upload/iblock/c38/c381c8286a0149e623c280ac282361e2.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
34. Пульмореабилитация в программах ускоренного восстановления постоперационных больных. Медицинский журнал «Доктор.Ру». URL: https://journal.doctor.ru/upload/iblock/d76/d76378e9324b17b6a182747d704d9c7c.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
35. Профилактика послеоперационных осложнений в дыхательной системе. ICR Group. URL: https://icr-group.ru/articles/profilaktika-posleoperatsionnykh-oslozhneniy-v-dykhatelnoy-sisteme/ (дата обращения: 16.10.2025).
36. Послеоперационный период после операций на органах брюшной полости. 10-я городская клиническая больница г. Минска. URL: https://10gkb.by/o-bolnitse/poleznaya-informatsiya/posleoperatsionnyj-period-posle-operatsij-na-organakh-bryushnoj-polosti/ (дата обращения: 16.10.2025).
37. ЛФК после операции на органах брюшной полости. ФГБУ «Клиническая больница №1. URL: https://www.volynka.ru/service/lfk-posle-operatsii-na-organakh-bryushnoy-polosti/ (дата обращения: 16.10.2025).
38. ЛФК при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. URL: https://edu.vgasu.ru/uploaded/files/b495f50f-2178-48b4-9279-d5c6439e6a92.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
39. Послеоперационная пневмония: профилактика и лечение в неотложной абдоминальной хирургии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина». КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/posleoperatsionnaya-pnevmoniya-profilaktika-i-lechenie-v-neotlozhnoy-abdominalnoy-hirurgii/viewer (дата обращения: 16.10.2025).
40. Активация в пределах кровати в первые дни после операции и дыхательные упражнения. ГКБ им. А.К. Ерамишанцева. URL: https://gkb-eramishanceva.ru/articles/aktivatsiya-v-predelakh-krovati-v-pervye-dni-posle-operatsii-i-dykhatelnye-uprazhneniya/ (дата обращения: 16.10.2025).
41. Стимулирующая (побудительная) спирометрия для профилактики послеоперационных легочных осложнений после операций на верхнем этаже брюшной полости. Cochrane. URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006058.pub3/full/ru (дата обращения: 16.10.2025).
42. Возможности ранней реабилитации больных в онкохирургической практике. URL: https://www.euroonco.ru/articles/reabilitatsiya/rannaya-reabilitatsiya-posle-operacii (дата обращения: 16.10.2025).
43. Перкуссионный массаж. Медицинский центр массажа и остеопатии — Неболи. URL: https://neboli.ru/articles/perkussionnyy-massazh/ (дата обращения: 16.10.2025).
44. Спирометрия — что это за процедура, и как она проводится? URL: https://www.admc.ru/poleznye-stati/spirometriya-chto-eto-za-protsedura-i-kak-ona-provoditsya/ (дата обращения: 16.10.2025).
45. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ. Avicenna Bulletin. URL: https://journals.tgmu.tj/index.php/avicenna/article/download/230/190 (дата обращения: 16.10.2025).
46. Перкуссионный массаж (массаж грудной клетки). Медицинский Центр Власова. URL: https://mc-vlasova.ru/uslugi/massazh/perkussionnyy-massazh-massazh-grudnoy-kletki/ (дата обращения: 16.10.2025).
47. Перкуссионный массаж – правильное дыхание. URL: https://zdorovie-krasota.com/articles/perkussionnyy-massazh-pravilnoe-dyhanie.html (дата обращения: 16.10.2025).
48. Периоперационное ведение пациентов с дыхательной недостаточностью: методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/perioperatsionnoe-vedenie-patsientov-s-dyhatelnoy-nedostatochnostyu-metodicheskie-rekomendatsii-obsche Rossiyskoy-obschestvennoy (дата обращения: 16.10.2025).
49. Дыхательная гимнастика для пациентов после операции. YouTube. URL: https://www.youtube.com/watch?v=F0L1W6Gz9Xw (дата обращения: 16.10.2025).
50. Легочные послеоперационные осложнения: простые и эффективные методы снижения риска. Health-ua. URL: https://health-ua.com/article/2600.html (дата обращения: 16.10.2025).
51. К этиологии послеоперационных пневмоний. Чуловский. Kazan medical journal. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/k-etiologii-posleoperatsionnyh-pnevmoniy/viewer (дата обращения: 16.10.2025).
52. Ранняя реабилитация пациентов после операции. Евроонко. URL: https://www.euroonco.ru/articles/reabilitatsiya/rannaya-reabilitatsiya-posle-operacii (дата обращения: 16.10.2025).
53. Физическая реабилитация при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. URL: https://lektsii.org/3-70603.html (дата обращения: 16.10.2025).
54. Клинические рекомендации. Спирометрия. 2023 год. Российское Респираторное Общество. URL: https://spulmo.ru/upload/kr/Spirometriya_KR_2023.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
55. Перкуссионный массаж в медицине, спорте, косметологии: польза и цель, отзывы, описание процедуры, противопоказания. Impulse device. URL: https://impulse-device.ru/blog/perkussionnyj-massazh/ (дата обращения: 16.10.2025).
56. Предоперационная тренировка дыхательной мускулатуры для сокращения частоты послеоперационных легочных осложнений у взрослых после операций на сердце и больших абдоминальных операций. Cochrane. URL: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006058.pub3/full/ru (дата обращения: 16.10.2025).
57. Лечебная физкультура после операций на пищеварительном тракте. Surgery-first.ru. URL: https://surgery-first.ru/rehabilitation/lfk-posle-operatsij-na-pishchevaritelnom-trakte/ (дата обращения: 16.10.2025).
58. Министерство здравоохранения российской федерации. URL: https://www.rosmedlib.ru/doc/ISBN9785970460391-0004/HTML/page-11.html (дата обращения: 16.10.2025).
59. Реабилитация после операции на брюшной полости. Сенситив. URL: https://sensitive-clinic.ru/pacientam/reabilitaciya-posle-operacii-na-bryushnoj-polosti/ (дата обращения: 16.10.2025).
60. Реабилитация пациентов после операций на органах брюшной полости, грудной клетки. Ppt Online. URL: https://present5.com/reabilitaciya-pacientov-posle-operacij-na-organax-bryushnoj-polosti-grudnoj-kletki.html (дата обращения: 16.10.2025).
61. Спирометрия: методическое руководство по проведению исследования и интерпретации результатов. Web-медицина. URL: https://web-medicina.ru/upload/uf/583/583344d5c192d77053e19273c389c096.pdf (дата обращения: 16.10.2025).