Бюджет государственного учреждения здравоохранения в РФ: формирование, структура, проблемы и перспективные направления развития

В эпоху стремительных социальных и экономических трансформаций здравоохранение остается одной из ключевых сфер, определяющих благополучие нации. Современная система здравоохранения Российской Федерации постоянно адаптируется к вызовам, будь то демографические изменения, технологический прогресс или глобальные пандемии. В этом контексте формирование и исполнение бюджета государственных учреждений здравоохранения приобретают особую актуальность, выступая не просто механизмом распределения средств, но и стратегическим инструментом для обеспечения доступности, качества и эффективности медицинской помощи.

Цель настоящего исследования — провести глубокий академический анализ текущего состояния, проблем и перспектив развития бюджетного финансирования государственных медицинских организаций в РФ. Задачи включают изучение нормативно-правовой базы, детальное рассмотрение источников и структуры финансирования, оценку динамики расходов, анализ применяемых методов планирования и управления, а также выявление ключевых проблем и предложение обоснованных путей их решения. Структура исследования логически выстроена от теоретических основ к практическим аспектам, завершаясь перспективным видением будущего финансового механизма отрасли.

Теоретические и нормативно-правовые основы формирования бюджета государственных учреждений здравоохранения

Погружение в экономику здравоохранения начинается с понимания фундаментальных принципов, на которых строится финансовая архитектура отрасли. В Российской Федерации эта архитектура опирается на сложный, но строго регламентированный комплекс законодательных и нормативных актов, формирующих каркас бюджетных правоотношений, обеспечивающих прозрачность и подотчетность использования государственных средств.

Понятие и сущность бюджета учреждения здравоохранения

В широком смысле, бюджет учреждения здравоохранения — это финансовый план, отражающий прогнозируемые доходы и расходы медицинской организации на определенный период. Он является инструментом планирования, контроля и управления финансовыми потоками, направленными на обеспечение уставной деятельности учреждения по оказанию медицинской помощи.

Ключевым элементом в системе финансирования является обязательное медицинское страхование (ОМС) — государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья, гарантирующая бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет средств ОМС в объеме и на условиях, установленных программами ОМС.

Источники финансирования — это совокупность денежных средств, поступающих в распоряжение учреждения из различных каналов для обеспечения его деятельности. В контексте государственных учреждений здравоохранения они строго регламентированы законодательством.

Государственное задание — это документ, устанавливающий требования к составу, качеству, объему, условиям, порядку и результатам оказания государственных (муниципальных) услуг (выполнения работ), утверждаемый учредителем (органом государственной власти или местного самоуправления) для бюджетных и автономных учреждений. Финансовое обеспечение выполнения государственного задания осуществляется за счет субсидий из соответствующего бюджета. Таким образом, бюджет учреждения здравоохранения выступает не просто как бухгалтерский документ, а как зеркало государственной политики в сфере охраны здоровья, отражающее приоритеты, объемы и стандарты оказания медицинской помощи, что позволяет гражданам быть уверенными в доступности базовых медицинских услуг.

Законодательная и нормативная база Российской Федерации

Фундамент, на котором зиждется вся система финансирования государственных учреждений здравоохранения, заложен в ряде ключевых законодательных актов.

Бюджетный кодекс Российской Федерации (БК РФ) № 145-ФЗ от 31 июля 1998 года является краеугольным камнем, определяющим общие принципы бюджетного устройства и бюджетного процесса в РФ. Он классифицирует учреждения здравоохранения, созданные органами государственной власти и местного самоуправления для выполнения некоммерческих функций, как бюджетные организации, подчиняющиеся строгим правилам бюджетного учета и отчетности. БК РФ регламентирует порядок формирования и исполнения бюджетов всех уровней, устанавливает виды бюджетов, их доходы и расходы, а также принципы межбюджетных отношений.

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года — это базовый закон, регулирующий отношения в сфере охраны здоровья. Он закрепляет права граждан на медицинскую помощь, определяет полномочия органов государственной власти в сфере здравоохранения, устанавливает принципы финансового обеспечения системы здравоохранения, а также механизмы реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Этот закон является отправной точкой для формирования всех уровней бюджетов здравоохранения, поскольку именно он определяет объем и виды медицинской помощи, предоставляемой бесплатно.

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года имеет критическое значение для финансирования медицинских организаций. Он детально прописывает правовые основы, принципы, права и обязанности всех участников системы ОМС: застрахованных лиц, страхователей, Федерального фонда ОМС (ФФОМС), территориальных фондов ОМС (ТФОМС) и страховых медицинских организаций. Этот закон определяет, как формируются средства ОМС (за счет страховых взносов, трансфертов из федерального бюджета) и на что они могут быть израсходованы медицинскими организациями.

Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденная Постановлением Правительства РФ от 26 декабря 2017 года № 1640 (с последующими изменениями), является стратегическим документом, устанавливающим долгосрочные цели, задачи и приоритеты государственной политики в сфере здравоохранения. Программа определяет механизмы предоставления субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов РФ, направленных на достижение национальных целей в здравоохранении, таких как увеличение продолжительности жизни, снижение смертности от социально значимых заболеваний, развитие первичной медико-санитарной помощи и высокотехнологичной медицины. Именно в рамках этой программы формируются федеральные проекты, оказывающие прямое влияние на финансирование конкретных направлений медицинской помощи.

Ежегодно утверждаемая Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Правительством РФ — это детализированный план, конкретизирующий виды, условия и объемы медицинской помощи, которые должны быть предоставлены гражданам бесплатно. Она устанавливает нормативы объемов медицинской помощи (например, количество посещений на одного жителя), нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования. Этот документ является непосредственной основой для формирования бюджетов всех уровней здравоохранения и бюджетов фондов ОМС, а также критериев качества и доступности помощи.

Важнейшую роль в регулировании финансово-хозяйственной деятельности бюджетных учреждений играют приказы профильных министерств. Например, Приказ Министерства здравоохранения РФ от 22 января 2021 г. № 21н утверждает Правила предоставления субсидий из федерального бюджета федеральным государственным бюджетным и автономным учреждениям в соответствии с абзацем вторым пункта 1 статьи 78.1 Бюджетного кодекса РФ, детализируя цели и порядок их использования.

Приказ Министерства финансов РФ от 01.06.2023 № 80н «Об утверждении кодов (перечней кодов) бюджетной классификации Российской Федерации на 2024 год (на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов)» является обязательным инструментом для финансового планирования и учета. Он устанавливает единую систему кодов, по которым классифицируются доходы и расходы бюджетов всех уровней, обеспечивая прозрачность и сопоставимость финансовых данных в сфере здравоохранения.

Все эти нормативно-правовые акты образуют сложную, но взаимосвязанную систему, обеспечивающую регулирование и контроль за формированием и использованием бюджетных средств в государственных учреждениях здравоохранения, определяя как общие стратегические направления, так и мельчайшие детали финансово-хозяйственной деятельности.

Источники и структура финансирования государственных учреждений здравоохранения

Финансовая жизнеспособность любого государственного учреждения здравоохранения зависит от множества источников, каждый из которых имеет свою специфику и предназначение. Понимание этой многогранности позволяет глубже оценить их экономическую устойчивость и перспективы развития.

Основные источники финансирования

Традиционно система здравоохранения в России опирается на несколько столпов финансирования:

• Средства федерального бюджета: Направляются на реализацию федеральных программ, поддержку федеральных медицинских учреждений, высокотехнологичную медицинскую помощь, закупку дорогостоящего оборудования и медикаментов в рамках национальных проектов.
• Бюджеты субъектов РФ: Являются ключевым источником финансирования для региональных и муниципальных медицинских организаций. Из этих бюджетов оплачиваются региональные программы здравоохранения, поддержка первичной медико-санитарной помощи, содержание учреждений и заработная плата медицинского персонала, не покрываемая средствами ОМС.
• Местные бюджеты: В основном обеспечивают финансирование муниципальных учреждений здравоохранения, таких как районные больницы и поликлиники, покрывая их текущие расходы и поддержку материально-технической базы.
• Средства обязательного медицинского страхования (ОМС): Это, пожалуй, наиболее значимый и динамично развивающийся источник финансирования. Средства ОМС формируются из нескольких составляющих:
  • Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения: Уплачиваются работодателями.
  • Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения: Уплачиваются бюджетами субъектов РФ за своих граждан.
  • Средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда ОМС (ФФОМС): Используются для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС, выравнивания условий оказания медицинской помощи в регионах и финансирования федеральных проектов.
  • Доходы от размещения временно свободных средств ФФОМС: Дополнительный источник, позволяющий увеличить финансовую базу фонда.
  • Начисленные пени и штрафы: Поступают в результате несоблюдения законодательства об ОМС.

Таким образом, средства ОМС представляют собой сложный механизм, направленный на обеспечение гарантированного объема медицинской помощи для всех граждан.

Дополнительные источники финансирования

Помимо основных, государственные учреждения здравоохранения могут привлекать и дополнительные источники, что способствует их развитию и повышению качества услуг:

• Добровольное медицинское страхование (ДМС): Средства, поступающие от страховых компаний по договорам ДМС. Эти средства позволяют учреждениям предлагать более широкий спектр услуг или услуги повышенной комфортности.
• Доходы от платных медицинских услуг и иной приносящей доход деятельности: Включают платные консультации, обследования, операции, не входящие в программу госгарантий, а также услуги, оказываемые гражданам, не имеющим полиса ОМС. Иная приносящая доход деятельность может включать сдачу в аренду помещений, проведение экспертиз и т.д. Важно отметить, что денежные средства, полученные медицинскими организациями в системе ОМС за оказание медицинских услуг, не учитываются в налоговой базе по налогу на прибыль, при условии ведения раздельного учета доходов и расходов, что стимулирует учреждения активно работать в системе ОМС.
• Благотворительные взносы и пожертвования: Эти средства могут поступать от граждан, организаций, фондов и направляться на приобретение оборудования, ремонт помещений, социальную поддержку сотрудников или пациентов.

Механизмы предоставления субсидий и их детализация

Бюджетные и автономные учреждения здравоохранения получают субсидии из бюджета, которые являются одним из основных инструментов их финансирования. Эти субсидии делятся на несколько видов:

1. Субсидии на финансовое обеспечение выполнения государственного задания: Это базовый источник для покрытия нормативных затрат на оказание государственных услуг. Размер такой субсидии рассчитывается исходя из утвержденных нормативов затрат на единицу услуги (например, на одно койко-день, на одно посещение) и объема государственного задания.
2. Целевые субсидии: Предоставляются на строго определенные цели, не связанные с нормативными затратами на выполнение государственного задания. Перечень таких целей весьма обширен и постоянно актуализируется. Среди наиболее значимых:
   • Приобретение основных средств (кроме недвижимости) для обеспечения уставной деятельности: Это могут быть медицинское оборудование, транспорт, мебель, программное обеспечение.
   • Выполнение работ по содержанию имущества: Капитальный и текущий ремонт зданий, инженерных систем, благоустройство территории.
   • Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), не включенной в базовую программу ОМС: Позволяет учреждениям оказывать сложные, дорогостоящие виды лечения, требующие уникального оборудования и высококвалифицированных специалистов.
   • Единовременные денежные выплаты медицинским и фармацевтическим работникам: Меры социальной поддержки, направленные на привлечение и удержание кадров, особенно в дефицитных областях или регионах.
   • Стипендиальное обеспечение студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и докторантов: Поддержка подготовки будущих специалистов.
   • Подготовка и повышение квалификации медицинских работников федеральных центров высоких медицинских технологий: Инвестиции в человеческий капитал, обеспечивающие доступность передовых методов лечения.
   • Финансовое обеспечение мероприятий по созданию обучающих симуляционных центров: Развитие инновационных подходов к обучению и отработке практических навыков.
   • Мероприятия по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни: Включают приобретение иммунобиологических препаратов (например, вакцин) и информирование населения.
   • Приобретение диагностических средств для выявления туберкулеза, ВИЧ и гепатитов В и С: Борьба с социально значимыми инфекциями.
   • Компенсация расходов на проезд к месту отпуска и обратно для работников Крайнего Севера: Социальные гарантии для сотрудников, работающих в особых климатических условиях.
   • Ежемесячные компенсационные выплаты за оплату жилых помещений и коммунальных услуг для сельских медицинских работников: Меры поддержки для привлечения кадров в сельскую местность.
   • Субсидии для погашения задолженности по денежным обязательствам, судебным актам и исполнительным документам (с 2024 года): Эта новая мера призвана помочь учреждениям справиться с финансовыми обязательствами, возникшими, например, в результате судебных решений.

Эти детализированные механизмы предоставления субсидий демонстрируют стремление государства к гибкому и целевому финансированию, что позволяет учреждениям здравоохранения не только поддерживать текущую деятельность, но и развиваться, внедрять новые технологии и улучшать качество оказываемой помощи.

Динамика и особенности структуры расходов государственных учреждений здравоохранения

Финансирование здравоохранения – это живой организм, постоянно меняющийся под влиянием экономических, социальных и эпидемиологических факторов. Анализ его динамики и структуры расходов позволяет понять приоритеты государства и выявить узкие места в системе.

Динамика финансирования здравоохранения (2021-2027 гг.)

Последние годы были отмечены как значительным ростом, так и пересмотром подходов к финансированию здравоохранения, особенно после пандемии COVID-19.

Общий объем финансирования государственной программы «Развитие здравоохранения» на период 2018–2025 годов составляет колоссальные 34,9 трлн рублей. Однако, важно детализировать источники этой суммы:

• 2,7 трлн рублей – федеральный бюджет;
• 19 трлн рублей – средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС);
• 0,1 трлн рублей – средства Фонда социального страхования;
• 13,1 трлн рублей – консолидированные бюджеты субъектов Российской Федерации.

Примеры из предыдущих периодов показывают значительные региональные вложения: в 2018 году консолидированные бюджеты субъектов РФ направили 1,013 трлн рублей, а в 2019 году – 1,415 трлн рублей на реализацию госпрограммы.

Расходы федерального бюджета по разделу «Здравоохранение» демонстрируют устойчивую тенденцию к росту:

• В 2024 году они составили 1,620 трлн рублей.
• Прогнозируется дальнейшее увеличение: на 2026 год – 1,89 трлн рублей, а к 2027 году – 1,91 трлн рублей.

При этом общие расходы на здравоохранение (включая все источники) также растут:

• В 2021 году они составляли 5,3 трлн рублей.
• В 2024 году, по заявлению и.о. главы Минздрава Михаила Мурашко, общие расходы достигли 6,7 трлн рублей, что эквивалентно 3,7% валового внутреннего продукта (ВВП).

Особое внимание заслуживает бюджет ФФОМС:

• На 2025 год планируется в размере 4,33 трлн рублей.
• Прогнозируется рост до 4,77 трлн рублей к 2026 году и 5,16 трлн рублей к 2027 году.
• Более 85% доходов ФФОМС формируется за счет страховых взносов на ОМС.
• Несмотря на рост, наблюдается дефицит: по итогам первого полугодия 2025 года он составил 18,5 млрд рублей, а к концу 2025 года ожидается его увеличение до 136,6 млрд рублей. Это является серьезным вызовом для стабильности системы.

Влияние пандемии COVID-19: В 2020 году произошел беспрецедентный рост расходов на здравоохранение – в 1,87 раза (с 713 млрд до 1,3 трлн рублей) из-за пандемии. Доля расходов на здравоохранение в федеральном бюджете увеличилась с 4% до 6%. Этот период наглядно продемонстрировал способность системы быстро мобилизовать ресурсы в условиях чрезвычайной ситуации.

Доля расходов на здравоохранение в ВВП:

• Ожидается, что доля расходов на здравоохранение в ВВП из федерального бюджета сохранится в пределах 0,9% в 2023–2025 годах.
• В консолидированном бюджете (включая ФОМС и региональные бюджеты) она составит около 4,9% ВВП.
• Для сравнения, в 2018 году государственные расходы на здравоохранение в РФ составляли 3,2% ВВП. Этот показатель ниже, чем в «новых» странах Европейского союза (5,0% ВВП) и «старых» странах ЕС (7,9% ВВП), что указывает на потенциал для дальнейшего увеличения финансирования.

Новые инициативы: С 2025 года государственная программа «Развитие здравоохранения» включает новые национальные проекты: «Продолжительная и активная жизнь», «Семья» и «Новые технологии сбережения здоровья», что отражает смещение фокуса на долгосрочные демографические цели и внедрение инноваций. На эти цели, а также на программу лекарственного обеспечения фонда «Круг добра» в 2025 году дополнительно выделяется 28,6 млрд рублей, из которых 16,2 млрд рублей направляются непосредственно на «Круг добра».

Структура расходов и факторы эффективности

Рассмотрение структуры расходов позволяет понять, как именно распределяются финансовые потоки внутри системы здравоохранения.

Основной статьей расходов бюджета ФФОМС является субвенция, предоставляемая в бюджеты территориальных фондов ОМС (ТФОМС). Эти средства предназначены для финансового обеспечения базовой программы ОМС на местах.

Расходы медицинских организаций, функционирующих в системе ОМС, имеют четкую структуру:

• Примерно 85% государственных расходов на здравоохранение направляется на оказание медицинской помощи.
• Из них 70% составляют расходы на фонд оплаты труда. Это подчеркивает высокую трудоемкость отрасли и важность кадровой составляющей.
• Остальные средства ОМС расходуются на:
  • Приобретение медикаментов, продуктов питания, мягкого инвентаря.
  • Приобретение медицинского оборудования стоимостью до 400 тыс. рублей за единицу. С 2022 года в структуру расходов на оплату медицинской помощи включено приобретение медицинских изделий (для медицинских вмешательств, лабораторных и инструментальных исследований) стоимостью до 1 млн рублей, при условии отсутствия непогашенной в течение 3 месяцев кредиторской задолженности за счет средств ОМС, что является важным изменением, направленным на обновление материально-технической базы.
  • Оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, аренду, оплату программного обеспечения.
  • Другие расходы, которые могут включать: оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии собственной лаборатории), организацию питания пациентов (при отсутствии организованного питания в медорганизации), социальное обеспечение работников, техническое обслуживание оборудования, а также оплату услуг по дезинфекции, дезинсекции и дератизации.

Особенности оплаты медицинской помощи по видам:

• Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях финансируется на основе подушевого норматива на прикрепившихся лиц. Это стимулирует учреждения к профилактической работе и снижению заболеваемости среди обслуживаемого населения.
• Стационарная помощь и помощь в условиях дневного стационара оплачивается по клинико-статистическим группам (КСГ) и клинико-профильным группам (КПГ) за законченный случай лечения заболевания. Эта модель оплаты стимулирует учреждения к эффективному использованию ресурсов и сокращению сроков лечения при сохранении качества.
• Скорая медицинская помощь также оплачивается через систему ОМС.

Факторы, влияющие на эффективность и оптимизацию расходов:

• Рост числа пациентов и необходимость увеличения объемов медицинской помощи: Например, нагрузка на амбулаторно-поликлинические учреждения в 2021 году выросла, число обращений увеличилось на 106 тысяч в смену, при этом количество самих поликлиник сократилось на 1,3 тысячи. Это ставит перед системой задачу повышения пропускной способности и эффективности каждого учреждения.
• Приведение тарифов в соответствие с современными методами лечения: Технологический прогресс в медицине требует постоянного пересмотра тарифов ОМС, чтобы они адекватно покрывали стоимость инновационных процедур и препаратов.
• Обновление материально-технической базы: Изношенность оборудования и зданий требует значительных инвестиций, которые влияют на эффективность и качество оказываемой помощи.
• Борьба с социально значимыми заболеваниями (онкологические, сердечно-сосудистые, сахарный диабет): Эти заболевания требуют больших финансовых вложений в диагностику, лечение и реабилитацию, что оказывает существенное давление на бюджеты здравоохранения.

Таким образом, структура расходов государственных учреждений здравоохранения отражает сложность и многомерность задач, стоящих перед отраслью, а эффективность их использования напрямую зависит от сбалансированного подхода к финансированию, управлению и стратегическому планированию. С какими же проблемами сталкивается система?

Методы и инструменты анализа финансово-хозяйственной деятельности и бюджетного планирования

Эффективное управление финансами в здравоохранении невозможно без адекватных методов планирования и инструментов анализа. Эти подходы позволяют не только распределять ресурсы, но и контролировать их использование, оценивать достигнутые результаты и корректировать стратегию.

Принципы и методики бюджетного планирования

Бюджетное планирование в учреждениях здравоохранения – это систематический процесс определения будущих финансовых потребностей и источников их покрытия. Оно базируется на ряде основополагающих принципов:

1. Научно-техническая обоснованность планов: Планы должны основываться на актуальных данных о заболеваемости, демографии, медицинских технологиях и экономической ситуации.
2. Выделение приоритетных проблем: Ресурсы должны быть направлены в первую очередь на решение наиболее острых и социально значимых проблем здравоохранения.
3. Сочетание текущего и перспективного планирования: Необходим баланс между краткосрочными задачами (годовой бюджет) и долгосрочными стратегиями (государственные программы развития здравоохранения).
4. Сочетание отраслевого и территориального планирования: Планы должны учитывать как общеотраслевые стандарты, так и специфику конкретных регионов и муниципальных образований.
5. Экономическая эффективность планов: При планировании должны учитываться затраты и достигаемые результаты, стремясь к максимизации пользы при ограниченных ресурсах.
6. Системный подход: Все элементы системы здравоохранения и их взаимодействие должны рассматриваться как единое целое, а решения в одной сфере не должны негативно влиять на другие.
7. Директивность планов: Утвержденные планы и нормативы обязательны для исполнения.
8. Единство методических подходов на всех уровнях управления: Обеспечивает сопоставимость данных и возможность агрегирования информации от федерального до муниципального уровня.

Центральным документом, определяющим рамки планирования, является ежегодно утверждаемая Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи. Она устанавливает нормативы объема медицинской помощи, финансовых затрат на ее оказание и подушевые нормативы финансирования. Эти нормативы служат отправной точкой для формирования бюджетов всех уровней здравоохранения.

Для планирования расходов федерального бюджета используются методики расчета предельных базовых бюджетных ассигнований по государственным программам РФ и непрограммным направлениям деятельности. Эти методики, разработанные в соответствии с Правилами составления проекта федерального бюджета (утвержденными Постановлением Правительства РФ от 24 марта 2018 года № 326), учитывают множество факторов, включая инфляцию, демографические изменения, прогнозируемые объемы медицинской помощи, а также стратегические приоритеты государственной политики. Они позволяют обоснованно определить максимальный объем средств, который может быть выделен на те или иные направления.

На национальном уровне для оценки динамики и сравнения расходов на здравоохранение применяются такие показатели, как доля расходов на здравоохранение в ВВП и подушевые расходы на здравоохранение (как в текущих, так и в постоянных ценах). Эти макроэкономические индикаторы позволяют сравнивать уровень финансирования российского здравоохранения с показателями других стран и оценивать его адекватность потребностям населения.

Инструменты финансово-экономического анализа

На уровне отдельных учреждений здравоохранения используются конкретные инструменты для управления финансами:

1. План финансово-хозяйственной деятельности (ПФХД) медучреждения: Это основной документ, детализирующий поступления и выплаты учреждения на плановый период. Он формируется с учетом:
   • Субсидий на выполнение государственного задания: Базовый источник, как уже упоминалось.
   • Целевых субсидий: Направленных на конкретные цели, такие как приобретение оборудования, ремонт, реализация специализированных программ.
   • Доходов от платных услуг: Средства, полученные от оказания медицинских услуг, не входящих в программу госгарантий, или иных видов приносящей доход деятельности.

   ПФХД позволяет руководству учреждения видеть полную картину его финансового состояния, планировать расходование средств и контролировать их целевое использование.

2. Государственная интегрированная информационная система управления общественными финансами «Электронный бюджет»: Это современный цифровой инструмент, который значительно упрощает и ускоряет процессы бюджетного планирования, исполнения бюджета и финансового контроля. «Электронный бюджет» используется для:
   • Подготовки и формирования соглашений о предоставлении субсидий.
   • Формирования и утверждения государственных заданий.
   • Ведения реестров расходных обязательств.
   • Автоматизации сбора и анализа финансовой отчетности.

   Система обеспечивает прозрачность бюджетных процессов, снижает риски ошибок и повышает эффективность управления государственными финансами.

3. Раздельный учет доходов и расходов по целевому финансированию: Это обязательное требование для бюджетных учреждений. Целевое финансирование (субсидии, средства ОМС, благотворительные пожертвования) должно использоваться строго по назначению. Ведение раздельного учета позволяет четко отслеживать поступление и расходование каждого вида средств. В противном случае, средства целевого финансирования, не подтвержденные раздельным учетом, могут быть обложены налогом на прибыль, что является серьезной финансовой угрозой для учреждения.

Применение этих методов и инструментов позволяет учреждениям здравоохранения эффективно планировать свою деятельность, рационально использовать ограниченные ресурсы, обеспечивать прозрачность финансовых операций и, в конечном итоге, повышать качество и доступность медицинской помощи для населения.

Проблемы формирования и исполнения бюджета государственных учреждений здравоохранения и пути их решения

Несмотря на значительные усилия и постоянное совершенствование системы, государственное здравоохранение России сталкивается с рядом хронических и новых вызовов, которые требуют стратегического осмысления и поиска эффективных решений.

Современные вызовы и проблемы

1. Риски сокращения расходов на здравоохранение после пандемии: После беспрецедентного роста финансирования в 2020 году в связи с COVID-19, существует опасение «отката назад». Прогнозируется, что в 2024-2025 годах расходы федерального бюджета на здравоохранение в реальном выражении уменьшатся на 2,1% и 2,9% в год соответственно. Это может создать напряжение в системе, привыкшей к повышенным объемам финансирования.
2. Снижение доли расходов на здравоохранение в структуре ВВП и в структуре расходов федерального бюджета:
   • Доля государственного финансирования здравоохранения в ВВП сократилась с 3,9% в 2021 году до 3,8% в 2023 году, а к 2024 году прогнозируется снижение до 3,7%.
   • Доля расходов федерального бюджета на здравоохранение в ВВП не превысит 0,9% в 2023-2025 годах.

   Эти показатели говорят о том, что, несмотря на номинальный рост, относительная значимость финансирования здравоохранения в экономике страны снижается, что может негативно сказаться на долгосрочном развитии отрасли.

3. Дефицит бюджета ФФОМС: Этот дефицит создает серьезные риски для выполнения государственных программ в сфере здравоохранения. По итогам первого полугодия 2025 года дефицит бюджета ФФОМС составил 18,5 млрд рублей и ожидается, что к концу 2025 года он достигнет 136,6 млрд рублей. Прогнозы на 2026 и 2027 годы также не утешительны: дефицит в 82 млрд рублей и 80 млрд рублей соответственно, а в 2028 году — 85 млрд рублей. Дефицит ФФОМС ставит под угрозу своевременную и полноценную оплату медицинских услуг, оказываемых населению, что напрямую влияет на доступность и качество помощи для граждан.
4. Высокая доля частных расходов на здравоохранение: В России этот показатель значительно выше, чем в развитых странах, что ведет к неравенству в доступности медицинской помощи. В 2018 году частные расходы (личные средства граждан и ДМС) составляли 35% от общих расходов на здравоохранение в РФ (1,79 трлн рублей), тогда как в «новых» странах ЕС этот показатель был ниже (27%). Доля частных расходов в России вдвое выше, чем во многих развитых странах (например, в Бельгии и Франции – 23%, Германии – 22%, Великобритании – 21%). Это означает, что значительная часть населения вынуждена оплачивать медицинские услуги из собственного кармана, что создает барьеры для доступа к необходимой помощи для менее обеспеченных слоев населения.
5. Хроническое недофинансирование здравоохранения: Многие эксперты отмечают, что государственное финансирование здравоохранения в России хронически недостаточно. Оно в 1,8 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС (по паритету покупательной способности доллара на душу населения). Это приводит к тому, что показатели здоровья населения сильно зависят от уровня финансирования отрасли. Для достижения ожидаемой продолжительности жизни в 78 лет к 2030 году потребуется ежегодное увеличение государственного финансирования здравоохранения на 8% (550 млрд рублей в текущих ценах), с достижением доли государственных расходов в ВВП в 6%.
6. Кадровый дефицит: Эта проблема является одной из наиболее острых и системных.
   • По итогам 2024 года дефицит врачей в России составил около 23 тысяч человек (незначительное снижение с 29 тысяч в 2023 году).
   • Дефицит среднего медицинского персонала, напротив, вырос до около 75 тысяч человек (с 63 тысяч в 2023 году).
   • Наибольший дефицит наблюдается среди врачей скорой помощи и парамедиков (19% вакансий), провизоров (15,5%), фармацевтов (15,4%), диетологов (14,9%) и врачей общей практики (13,3%).
   • В 43 регионах отток медицинских кадров превысил их приток, что указывает на неравномерное распределение проблемы.
   • За пять лет (2019-2024 гг.) обеспеченность средним медицинским персоналом упала на 5%, с 85,1 до 80,5 специалиста на 10 тысяч населения.
   • Прогнозируется, что дефицит кадров в медицине может увеличиться до 40-45% в ближайшие 5-7 лет из-за низкой оплаты труда и недостаточного замещения медицинских работников пенсионного возраста.

Пути решения и стратегические инициативы

Для преодоления этих проблем предпринимается ряд комплексных мер:

1. Ежегодное увеличение государственных расходов на здравоохранение:
   • Федеральный бюджет на здравоохранение планируется увеличить до 1,86 трлн рублей в 2025 году, 1,89 трлн рублей в 2026 году и 1,91 трлн рублей в 2027 году. Это планомерный рост, призванный обеспечить стабильное развитие отрасли.
2. Поддержка медицинских работников, особенно в сельской местности:
   • В декабре 2024 года 13 регионам было дополнительно выделено почти 230 млн рублей для привлечения 293 специалистов (176 врачей и 117 среднего медперсонала).
   • Программы «Земский доктор» и «Земский фельдшер» продлены до 2030 года, предусматривая выплаты до 1 млн рублей врачам и 500 тыс. рублей среднему медперсоналу. Для Дальнего Востока, Крайнего Севера, Арктической зоны и новых регионов эти выплаты увеличены до 2 млн и 1 млн рублей соответственно, что является мощным стимулом для работы в отдаленных районах.
   • С 1 января 2026 года планируется ввести надбавку к пенсиям сельских врачей и медсестер со стажем не менее 25 лет в размере 25% от фиксированной выплаты, что является дополнительной мерой социальной поддержки.
3. Развитие системы целевого обучения и внедрение новой системы оплаты труда:
   • Для преодоления кадрового дефицита развивается система целевого обучения, включающая обязательную отработку выпускников медицинских вузов под руководством наставника. Это обеспечивает приток молодых специалистов в регионы.
   • Пилотный проект по внедрению новой системы оплаты труда медицинских работников начнется в Якутии, Курганской и Липецкой областях в 2025 году, с целью доведения доли окладов до не менее 50% от всех выплат (ожидается до 70% самими медиками) и полной реализацией к 2026 году. Это призвано повысить прозрачность и предсказуемость заработной платы.
   • Предлагается привязать минимальные оклады к МРОТ (22 440 рублей в 2025 году): не менее 1,5 МРОТ для младшего медперсонала, 2 МРОТ для среднего, 2,5 МРОТ для врачей, что значительно улучшит материальное положение медработников.
4. Модернизация первичного звена здравоохранения:
   • В 2025 году на модернизацию первичного звена планируется выделить почти 5,1 млрд рублей (увеличение на 1,3 млрд рублей), в том числе на капитальный ремонт 19 объектов и приобретение 1396 единиц медицинского оборудования.
   • На второй этап модернизации первичного звена здравоохранения с 2026 по 2030 год предусмотрено 453 млрд рублей, с целью почти полного завершения модернизации всей сети первичного контакта с пациентами к 2030 году.
5. Расширение программ лекарственного обеспечения и увеличение финансирования федеральных центров:
   • Финансирование фонда «Круг добра» будет увеличено для расширения помощи на новые заболевания и закупки необходимых препаратов.
   • Базовые ассигнования на федеральные проекты по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и гепатитом составят 77,4 млрд рублей.
   • На закупку противоопухолевых препаратов в рамках проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» будет выделено 140 млрд рублей.
   • В 2025 году на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи будет дополнительно направлено почти 1 млрд рублей.
   • Плановое финансирование на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС (ВМП-II), в федеральных и частных клиниках составит 141,2 млрд рублей в 2025 году (увеличение с 131,3 млрд рублей в 2024 году).
   • В 2026 году на развитие федеральных медучреждений будет выделено 16,2 млрд рублей.
6. Привлечение дополнительных средств и перераспределение расходов для повышения оплаты труда:
   • Помимо индексации, регионам будет ежегодно направляться 114,6 млрд рублей в виде дотаций для достижения целевых показателей зарплат врачей (200% от средней по региону) и среднего/младшего медперсонала (100% от средней по региону), что является прямым ответом на проблему кадрового дефицита.

Эти комплексные меры направлены на системное решение накопившихся проблем, повышение финансовой устойчивости и эффективности работы государственных учреждений здравоохранения, а также улучшение доступности и качества медицинской помощи для населения. Однако, важно отметить, что инициатива передачи полномочий от страховых медицинских организаций территориальным фондам ОМС для повышения доступности и качества медицинской помощи вызывает опасения экспертов о потенциальном ухудшении контроля качества и росте коррупции из-за отсутствия независимой экспертизы, что требует особого внимания и взвешенного подхода.

Перспективные направления совершенствования финансового механизма и бюджетной автономии

Будущее финансового механизма здравоохранения в России неразрывно связано с глубокой модернизацией и адаптацией к новым вызовам. Стратегическое планирование нацелено на повышение эффективности, обеспечение доступности и качества медицинской помощи через внедрение инновационных подходов и укрепление бюджетной автономии учреждений.

Новые национальные проекты и модернизация системы

Одним из ключевых драйверов развития станут новые национальные проекты, запущенные с 2025 года:

• «Продолжительная и активная жизнь»: Этот проект направлен на достижение значимого увеличения ожидаемой продолжительности жизни населения, что потребует комплексных инвестиций в профилактику, раннюю диагностику и лечение хронических заболеваний. Финансовый механизм будет переориентирован на стимулирование проактивной работы с населением и повышение эффективности программ диспансеризации.
• «Семья»: Проект сфокусирован на охране материнства и детства, поддержке репродуктивного здоровья. Это предполагает увеличение финансирования перинатальных центров, развитие амбулаторной помощи детям, а также расширение программ льготного лекарственного обеспечения для беременных и детей.
• «Новые технологии сбережения здоровья»: Этот проект станет катализатором для внедрения инновационных медицинских технологий, цифровизации здравоохранения и развития телемедицины. Финансирование будет направлено на создание современной инфраструктуры, закупку высокотехнологичного оборудования и поддержку научных исследований в области медицины.

Наряду с новыми нацпроектами, **дальнейшее развитие и второй этап модернизации первичного звена здравоохранения** остаются ключевыми задачами. Целью модернизации является повышение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи, в том числе через рациональное территориальное планирование сети медицинских организаций, ремонт и оснащение современным оборудованием, ликвидацию кадрового дефицита и приоритет профилактики. Этот этап предполагает значительные инвестиции, призванные обеспечить полную модернизацию всей сети первичного контакта с пациентами к 2030 году. Это обеспечит фундамент для всей системы здравоохранения, поскольку именно первичное звено является точкой первого контакта пациента с системой.

Расширение программы лекарственного обеспечения, включая охват новых заболеваний и закупку необходимых препаратов, будет продолжаться. Деятельность фонда «Круг добра» будет получать достаточно средств для выполнения обязательств по расширению помощи на новые заболевания и закупке дорогостоящих препаратов, что особенно важно для пациентов с редкими и жизнеугрожающими заболеваниями.

Увеличение финансирования федеральных центров напрямую способствует повышению доступности высокотехнологичной медицинской помощи. Эти центры, являясь флагманами инновационной медицины, принимают пациентов со всей страны (до 80% их пациентов – жители различных регионов), поэтому их устойчивое финансирование является залогом доступности передовых методов лечения.

Повышение эффективности использования средств

Совершенствование финансового механизма должно быть направлено не только на увеличение объемов финансирования, но и на эффективное использование выделяемых ассигнований. Это предполагает ряд мер:

1. Изменение механизмов бюджетного финансирования клинической деятельности федеральных учреждений здравоохранения: Предлагается уход от затратного типа хозяйствования, при котором финансирование напрямую зависит от объема выполненных процедур, к модели, ориентированной на результат и качество лечения. Это может быть реализовано через внедрение элементов бюджетирования, ориентированного на результат (БОР), и стимулирование учреждений к оптимизации затрат без ущерба для качества.
2. Обеспечение единства государственной и муниципальной систем здравоохранения на основе единых подходов к формированию, распределению и использованию финансовых средств: Это означает унификацию стандартов, методологий и процедур финансового планирования и контроля на всех уровнях. Единство принципов и методологии организации и функционирования системы территориального планирования отрасли здравоохранения обеспечивается как со стороны федеральных органов исполнительной власти, так и со стороны субъектов Российской Федерации. Такой подход позволит избежать дублирования функций, повысить прозрачность и управляемость финансовыми потоками, а также обеспечить равные условия доступа к медицинской помощи для граждан независимо от места их проживания.

Реализация этих перспективных направлений позволит создать более гибкий, эффективный и ориентированный на результат финансовый механизм, способный обеспечить устойчивое развитие системы здравоохранения Российской Федерации в долгосрочной перспективе.

Заключение

Исследование формирования и структуры бюджета государственных учреждений здравоохранения в Российской Федерации выявило сложную, многоуровневую систему, которая постоянно эволюционирует под влиянием законодательных изменений, экономических реалий и социальных потребностей. Мы увидели, как нормативно-правовая база, от Бюджетного кодекса до ежегодных Программ госгарантий, формирует каркас финансовой деятельности, а различные источники финансирования – от федерального бюджета и ОМС до платных услуг и благотворительности – наполняют этот каркас жизненно важными ресурсами.

Анализ динамики финансирования за последние годы показал как значительный рост расходов, особенно в кризисные периоды, так и сохраняющиеся вызовы, связанные с дефицитом Фонда ОМС, недостаточной долей государственных расходов в ВВП по сравнению с развитыми странами, а также высокой зависимостью населения от частных расходов на медицину. Острая проблема кадрового дефицита, особенно среди среднего медицинского персонала, требует немедленного и системного решения.

В то же время, государство активно ищет пути решения этих проблем, внедряя новые национальные проекты, усиливая поддержку медицинских работников в сельской местности, модернизируя первичное звено здравоохранения и пересматривая систему оплаты труда. Перспективные направления, такие как уход от затратного типа хозяйствования в федеральных учреждениях и обеспечение единства подходов к финансированию на всех уровнях, демонстрируют стремление к большей эффективности и прозрачности.

Для дальнейшего совершенствования финансового механизма государственных учреждений здравоохранения в РФ необходимы:

• Устойчивое увеличение государственных инвестиций: достижение целевых показателей доли ВВП, направляемой на здравоохранение, сравнимых с развитыми странами.
• Повышение прозрачности и эффективности использования средств: дальнейшее развитие цифровых инструментов, таких как «Электронный бюджет», и усиление контроля за целевым расходованием бюджетных средств и средств ОМС.
• Приоритизация кадровых вопросов: создание комплексной, долгосрочной стратегии по привлечению, удержанию и развитию медицинских кадров, включая справедливую систему оплаты труда, меры социальной поддержки и возможности для профессионального роста.
• Развитие превентивной медицины и первичного звена: инвестиции в профилактику заболеваний и модернизацию первичной медико-санитарной помощи как наиболее экономически эффективный путь к улучшению здоровья населения.
• Гибкость в управлении: адаптация финансовых механизмов к изменяющимся потребностям и внедрение инструментов, стимулирующих учреждения к повышению качества и результативности, а не только к объему оказанных услуг.

Реализация этих рекомендаций позволит не только укрепить финансовое положение государственных учреждений здравоохранения, но и, что самое главное, обеспечит российским гражданам доступную, качественную и эффективную медицинскую помощь, соответствующую вызовам XXI века.

Список использованной литературы

1. Бюджетный кодекс Российской Федерации №145-ФЗ (в ред. от 01.01.2013).
2. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., последняя редакция).
3. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., последняя редакция).
4. Федеральный закон от 08.05.2010 N 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений».
5. Постановление Правительства РФ от 21.10.2011 N 856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».
6. Постановление Правительства РФ от 26.12.2017 N 1640 (ред. от 27.12.2024) «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2025).
7. Постановление Правительства Российской Федерации от 25.12.2024 г. № 1888.
8. Приказ МФ РФ от 21.12.2011 №180-н «Об утверждении Указаний о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации».
9. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 22.01.2021 N 21н «Об утверждении Правил предоставления из федерального бюджета федеральным государственным бюджетным и автономным учреждениям, в отношении которых Министерство здравоохранения Российской Федерации осуществляет функции и полномочия учредителя, субсидий в соответствии с абзацем вторым пункта 1 статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации».
10. Приказ Минфина России от 01.06.2023 N 80н (ред. от 25.12.2024) «Об утверждении кодов (перечней кодов) бюджетной классификации Российской Федерации на 2024 год (на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов)».
11. Приказ Департамента здравоохранения г. Севастополя от 22.09.2025 N 846 «Об утверждении Административного регламента предоставления Департаментом здравоохранения города Севастополя государственной услуги «Запись на прием к врачу, лечебные процедуры или диагностические исследования в медицинскую организацию, участвующую в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
12. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года.
13. Антонова Г. А., Пирогов М.В. Цель, задачи и перспективы развития финансово-экономических отношений в системе ОМС // Здравоохранение. 2012. №1.
14. Артамонова Г.В., Батиевская В.Б. Экономика отрасли (здравоохранение) / Под ред. Г.Н. Царик. Кемерово, 2006. 92 с.
15. Донцова Л.В., Никифорова Н.А. Анализ финансовой отчетности: Учеб. пособие. М.: Дело и Сервис, 2007.
16. Ерохина Т.В. Некоторые особенности реформирования системы здравоохранения // Фонд обязательного медицинского страхования. 2013. №1.
17. Здравоохранение в России: статистический сборник. М.: ГУ – ВШЭ, 2013.
18. Колинько А.А. Подушевое финансирование в здравоохранении по методу «затраты-результаты» // Финансы. 2011. №7. С.19.
19. Кораблев В. Н. Содержание экономического анализа в здравоохранении // Экономика здравоохранения. 2010. №4. С.5-8.
20. Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. М.: Эпидавр, 2010. 322 с.
21. Кравчук С.Г. «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. 2012. №8.
22. Поляк В.А. Финансы бюджетной организации. М.: Вузовский учебник, 2005. 363 с.
23. Решетников А.В. Экономика здравоохранения. Учебное пособие. М.: Гэотар-Медиа, 2010. 272 с.
24. Такаева А. // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. №6. 2007.
25. Нормативно-правовые и экономические основы финансовой системы российского здравоохранения от 01.05.2012.
26. Финансирование здравоохранения в России (2021–2024 гг.) // ВШОУЗ. URL: https://vshouz.ru/articles/meditsinskoe-pravo/finansirovanie-zdravookhraneniya-v-rossii-2021-2024-gg/ (дата обращения: 12.10.2025).
27. 767,7 млрд рублей составили расходы федерального бюджета на Минздрав в 2024 году // ВШОУЗ. URL: https://vshouz.ru/articles/ekonomika-i-finansy/767-7-mlrd-rubley-sostavili-raskhody-federalnogo-byudzheta-na-minzdrav-v-2024-godu/ (дата обращения: 12.10.2025).
28. Госдума приняла закон о бюджете ФОМС на 2025-2027 гг. // ТФОМС Хабаровского края. URL: https://tfoms.khogov.ru/news/2024/12/02/gosduma-prinyala-zakon-o-byudzhete-foms-na-2025-2027-gg/ (дата обращения: 12.10.2025).
29. Расходы на здравоохранение в России в 2024 году составляют 3,7% ВВП // Интерфакс. URL: https://www.interfax.ru/russia/959505 (дата обращения: 12.10.2025).
30. Здравоохранение в России 2023 // Росстат. URL: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/Zdrav-2023.pdf (дата обращения: 12.10.2025).