Роль фельдшера в диагностике, неотложной помощи и профилактике инфаркта миокарда: современные аспекты и клинические рекомендации

В борьбе за спасение человеческих жизней и поддержание здоровья общества одним из самых грозных противников остается инфаркт миокарда (ИМ). Эта патология, представляющая собой некроз участка сердечной мышцы из-за острого нарушения кровообращения, по-прежнему занимает лидирующие позиции в печальной статистике заболеваемости и смертности. В Российской Федерации болезни системы кровообращения уносят более 40% жизней взрослого населения, и что особенно трагично, около 50% смертей от острого инфаркта миокарда происходят в первые 1,5–2 часа от начала приступа, ещё до прибытия квалифицированного врача. В этом критически важном временном окне, когда каждая минута на вес золота, на передовой оказывается фельдшер — специалист, чьи знания, навыки и оперативность становятся решающим фактором для выживания пациента. Отсюда следует, что именно от его профессионализма зависит, успеет ли пациент получить специализированную помощь.

Настоящая курсовая работа посвящена всестороннему исследованию роли фельдшера в комплексной системе борьбы с ИМ, охватывая этапы от первичной профилактики до догоспитальной диагностики, оказания неотложной помощи и участия в реабилитационных программах. Мы ставим целью не просто констатировать функции фельдшера, но и провести глубокий анализ его деятельности через призму современных клинических рекомендаций и эпидемиологических данных, чтобы продемонстрировать возрастающую значимость этой профессии в контексте российского здравоохранения.

В рамках данного исследования мы последовательно рассмотрим эпидемиологическую ситуацию с инфарктом миокарда в России, уделив особое внимание региональным особенностям и новым вызовам, таким как рост заболеваемости среди молодого населения. Будет детально изучена клиническая картина инфаркта, включая крайне важные для ранней диагностики атипичные формы. Особое место займет анализ догоспитальных методов диагностики, таких как электрокардиография и использование современных биомаркеров, а также алгоритмов неотложной помощи и управления осложнениями. Наконец, мы оценим вклад фельдшера в первичную и вторичную профилактику, а также в реабилитацию пациентов, завершив исследование обзором нормативно-правовой базы и необходимых профессиональных компетенций.

Надеемся, что представленный материал станет ценным источником знаний для студентов медицинских колледжей и университетов, будущих фельдшеров и медицинских сестер, а также для всех, кто стремится к глубокому пониманию современных подходов к борьбе с инфарктом миокарда.

Эпидемиология инфаркта миокарда и факторы риска в Российской Федерации

Инфаркт миокарда — не просто медицинский диагноз, это глобальная проблема здравоохранения, ежегодно уносящая миллионы жизней по всему миру. В Российской Федерации, несмотря на определенные успехи в медицине, эта патология остается одной из главных причин смертности, формируя сложный вызов для системы здравоохранения и медицинских специалистов, в том числе и фельдшеров. Понимание актуальной эпидемиологической картины и доминирующих факторов риска является краеугольным камнем для формирования эффективных стратегий профилактики и лечения.

Современная эпидемиологическая ситуация

Ситуация с инфарктом миокарда в России демонстрирует как положительные, так и тревожные тенденции. Согласно статистическим данным, болезни системы кровообращения (БСК) продолжают лидировать среди причин смертности взрослого населения, составляя более 40% от общего числа летальных исходов. В 2022 году этот показатель достиг 44%. Ежегодно более 55 тысяч россиян умирают от острого инфаркта миокарда, причём половина этих смертей происходит в первые часы после возникновения болевого синдрома, ещё до оказания квалифицированной медицинской помощи. Этот факт подчеркивает критическую важность оперативности и профессионализма фельдшеров на догоспитальном этапе. А что это значит для нас? Это значит, что раннее выявление и своевременное вмешательство могут значительно улучшить прогноз.

Несмотря на общую тенденцию к снижению заболеваемости инфарктом миокарда на 2,1% в период с 2016 по 2022 год, среднероссийский показатель в 2022 году составил 152,17 на 100 000 населения. Однако эта цифра скрывает значительные региональные различия. Так, в Северо-Кавказском федеральном округе заболеваемость была наименьшей (117,7 на 100 000), тогда как в Приволжском ФО она достигала 182,6 на 100 000, превышая среднероссийский уровень в 1,2 раза. Высокие показатели также отмечаются в Уральском и Сибирском федеральных округах. Эти диспропорции могут быть обусловлены комплексом социально-экономических, демографических и экологических факторов, а также доступностью и качеством медицинской помощи в регионах.

Особую тревогу вызывает рост заболеваемости инфарктом миокарда среди лиц молодого и среднего возраста (30-45 лет). Исследования показывают, что ИМ у пациентов младше 45 лет составляет от 11 до 18% среди всех возрастных групп. Интенсивный рост числа пациентов с БСК наблюдается среди мужчин моложе 55 лет и женщин моложе 45 лет. Распространенность ИМ среди населения российских регионов в возрасте 35-64 лет составляет 2,9% в целом, при этом среди мужчин этот показатель выше (5,2%) по сравнению с женщинами (1,5%), и он ожидаемо увеличивается с возрастом.

К сожалению, несмотря на усилия, Министерство здравоохранения РФ не достигло целевых показателей по сокращению смертности от инфаркта миокарда четыре года подряд (с 2019 по 2022 годы). По итогам 2022 года смертность составила 34,2 человека на 100 тыс. населения при целевом показателе в 33 человека. Хотя абсолютные цифры смертности от ИМ демонстрируют снижение (58,1 тыс. в 2020 году, 55,8 тыс. в 2021 году, 50,2 тыс. в 2022 году), невыполнение целевых показателей свидетельствует о необходимости дальнейшего усиления профилактических и лечебных мер.

Модифицируемые факторы риска

Под модифицируемыми факторами риска подразумеваются те аспекты образа жизни и состояния здоровья, которые могут быть изменены или скорректированы, тем самым снижая вероятность развития инфаркта миокарда. Эти факторы являются основной мишенью для профилактических программ, в которых фельдшер играет ключевую роль.

• Курение: Один из наиболее агрессивных факторов риска, увеличивающий вероятность развития ИМ в 2 раза. Активное курение повышает риск инфаркта в 3 раза, а пассивное — в 1,5 раза. Токсичные вещества табачного дыма повреждают эндотелий сосудов, способствуют развитию атеросклероза и тромбообразованию.
• Высокий уровень холестерина: В частности, повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) является прямым путём к формированию атеросклеротических бляшек. У пациентов с признаками коронарного атеросклероза высокий ЛПНП увеличивает риск инфаркта миокарда и ишемического инсульта на 18%. Печальная статистика показывает, что у 60% населения России уровень холестерина превышает норму.
• Повышенное артериальное давление (артериальная гипертензия): Показатели выше 140/90 мм рт. ст. создают постоянную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, повреждая сосудистые стенки и способствуя развитию атеросклероза.
• Сахарный диабет: Увеличивает риск инфаркта миокарда в 2,4 раза. Высокий уровень глюкозы в крови вызывает повреждение сосудов и нервов, способствует развитию атеросклероза и нарушению микроциркуляции.
• Низкая физическая активность (гиподинамия): Увеличивает риск развития ИМ в 4-5 раз. Недостаток движения способствует набору веса, повышению артериального давления и нарушению липидного обмена.
• Ожирение: Является мощным фактором риска для целого ряда сердечно-сосудистых заболеваний, включая гипертоническую болезнь, атеросклероз, ишемическую болезнь сердца и стенокардию. Чрезмерное ожирение особенно тесно связано с первичным инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, часто встречающимся в молодом возрасте. В России около 30% трудоспособного населения страдают ожирением.
• Злоупотребление алкоголем: Значительно повышает риск острых сердечно-сосудистых событий, включая инфаркт миокарда. Алкоголь повреждает эндотелий сосудов, увеличивает свертываемость крови, может привести к алкогольной кардиомиопатии и развитию так называемого «бычьего» или пивного сердца.
• Постоянный эмоциональный стресс: Хронический стресс не только повышает артериальное давление, но и увеличивает риск инфаркта миокарда более чем в 2 раза у людей, воспринимающих стрессовые факторы как значительные. Стресс способствует выделению гормонов, которые негативно влияют на сердечно-сосудистую систему.

Таблица 1. Модифицируемые факторы риска инфаркта миокарда и их влияние

Фактор риска	Влияние на риск ИМ	Распространенность/Специфика в РФ
Курение	Активное: ↑ в 3 раза; Пассивное: ↑ в 1,5 раза	Широко распространено
Высокий уровень холестерина (ЛПНП)	↑ на 18% у пациентов с коронарным атеросклерозом	У 60% населения РФ холестерин > нормы
Артериальная гипертензия	АД > 140/90 мм рт. ст. – значимый риск	Высокая распространенность
Сахарный диабет	↑ в 2,4 раза	Растущая заболеваемость
Низкая физическая активность	↑ в 4-5 раз	Распространена в современном обществе
Ожирение	Связано с ИМ без подъема ST в молодом возрасте	Около 30% трудоспособного населения РФ страдают ожирением
Злоупотребление алкоголем	↑ риск острых СС событий, повреждение эндотелия, ↑ свертываемость крови	Значимая проблема здравоохранения
Хронический эмоциональный стресс	↑ в 2,2 раза (при значительном уровне стресса)	Высокая актуальность в современном мире

Немодифицируемые факторы риска и современные аспекты этиологии

Помимо модифицируемых факторов, существуют также те, на которые невозможно повлиять изменением образа жизни, но их учет критически важен для оценки общего риска и разработки индивидуальных стратегий наблюдения.

• Наследственная предрасположенность: Это один из наиболее значимых немодифицируемых факторов. Риск развития ИМ у детей увеличивается более чем вдвое, если инфаркт перенесли оба родителя, или если заболевание развивалось у них в молодом возрасте (у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет). Генетическая предрасположенность обусловлена полиморфизмами в генах, которые регулируют липидный обмен (например, APOB, LDLR, PCSK9), артериальное давление (например, ACE, AGT, NOS3) и свертываемость крови (например, F5, F2, F7, ITGB3). Знание семейного анамнеза позволяет фельдшеру более тщательно отслеживать пациентов из групп риска.

Современные научные исследования расширяют наше понимание этиологии инфаркта миокарда, выявляя новые или ранее недооцененные факторы. Особое внимание уделяется инфекционным агентам:

• COVID-19 и грипп: Пандемия COVID-19 показала, что вирусная инфекция может увеличивать риск тромбообразования и спазма коронарных сосудов, приводя к инфарктам миокарда даже у пациентов с «чистыми» сосудами, то есть без выраженного атеросклероза. Аналогичное влияние наблюдается и при гриппе, особенно типа В, который может провоцировать острые сердечно-сосудистые события. Это подчеркивает важность вакцинации и тщательного контроля состояния пациентов с вирусными инфекциями, особенно тех, кто уже имеет факторы риска БСК.

Понимание этой комплексной картины эпидемиологии и факторов риска позволяет фельдшеру не только эффективно реагировать на уже развившийся инфаркт миокарда, но и активно участвовать в первичной профилактике, выявляя группы риска и проводя санитарно-просветительскую работу среди населения.

Клиническая картина инфаркта миокарда и особенности дифференциальной диагностики

Инфаркт миокарда, представляющий собой очаг ишемического некроза сердечной мышцы из-за острого нарушения коронарного кровообращения, требует немедленного распознавания и действия. Однако его клинические проявления не всегда укладываются в классическую схему, что значительно усложняет диагностику на догоспитальном этапе. Фельдшер, находясь на передовой, должен быть искусен как в распознавании типичных симптомов, так и в выявлении коварных атипичных форм.

Типичная клиническая картина инфаркта миокарда

Классический, или типичный, вариант инфаркта миокарда характеризуется длительными ангинальными болями и встречается в 70-80% случаев, что делает его наиболее узнаваемым проявлением.

Основные характеристики типичного болевого синдрома:

• Локализация: Давящая, сжимающая или жгучая боль за грудиной. Пациенты часто описывают её как чувство тяжести, сжатия, «кирпича на груди».
• Иррадиация: Боль может отдавать в левую руку (чаще всего), плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть, иногда в оба плеча или верхнюю часть живота.
• Длительность: Ключевым отличием от стенокардии является продолжительность боли – она длится более 20 минут.
• Отсутствие эффекта от нитроглицерина: Боль при инфаркте миокарда обычно не купируется или лишь незначительно ослабевает после приёма нитроглицерина под язык, что является важным диагностическим критерием.

Болевой синдром, как правило, сопровождается целым комплексом вегетативных и других симптомов, которые могут помочь в диагностике:

• Одышка и чувство нехватки воздуха: Возникают из-за снижения насосной функции сердца и развивающейся острой сердечной недостаточности.
• Потливость: Холодный, липкий пот – частый спутник болевого приступа.
• Слабость и головокружение: Обусловлены снижением сердечного выброса и гипоперфузией головного мозга.
• Тошнота и иногда рвота: Могут быть рефлекторными или связанными с раздражением диафрагмального нерва при инфаркте нижней стенки миокарда.
• Необъяснимое чувство страха, возбуждение и беспокойство: Это «ангинальный страх», который возникает из-за ощущения непосредственной угрозы жизни.

В острейшей стадии, которая развивается в первые 0-6 часов, могут наблюдаться объективные признаки, на которые фельдшер должен обратить внимание:

• Бледность кожи, холодный пот.
• Посинение носа, ушей, губ и кожи под ногтями (акроцианоз).
• Повышение частоты дыхательных движений (тахипноэ).
• Нарушения ритма сердца: Чаще тахикардия (90-100 ударов в минуту), но иногда может быть брадикардия или аритмичный пульс.

В течении инфаркта миокарда выделяют несколько периодов, что важно для понимания динамики развития патологии и изменений на ЭКГ:

• Развивающийся ИМ: от 0 до 6 часов.
• Острый: от 6 часов до 7 суток.
• Заживающий (рубцующийся) ИМ: от 7 до 28 суток.
• Заживший ИМ: начиная с 29 суток.

Атипичные формы инфаркта миокарда: распознавание и статистические особенности

Атипичные формы инфаркта миокарда представляют собой серьезную проблему для диагностики, поскольку их симптомы маскируются под другие заболевания, отвлекая внимание от истинной причины. Они встречаются в 20-25% всех случаев и особенно характерны для молодых людей (до 35-40 лет) и, наоборот, для пациентов старческого возраста (старше 75 лет). Чаще всего атипичные формы наблюдаются у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в анамнезе, пожилых людей, больных сахарным диабетом, алкоголиков, курильщиков и гипертоников.

Фельдшер должен быть осведомлен о следующих атипичных вариантах:

• Безболевая (бессимптомная) форма: Характеризуется полным отсутствием болевого синдрома. Это наиболее коварный вариант, часто встречающийся у пациентов с сахарным диабетом (до 30% инфарктов у них безболевые, тогда как в общей популяции 6–15%) и пожилых людей (у 35% пожилых и 40% старческого возраста ИМ может протекать безболево). Симптомы могут быть неспецифическими: слабость, одышка, головокружение, необъяснимое ухудшение самочувствия.
• Астматическая форма: Проявляется приступами удушья, кашлем с пенистой мокротой, что симулирует бронхиальную астму или пневмонию. Часто приводит к сердечной астме и отеку легких. Встречается преимущественно у пожилых людей с кардиосклерозом, при повторных инфарктах или при очень обширных поражениях миокарда.
• Аритмическая форма: Доминирующим проявлением являются нарушения сердечного ритма, такие как пароксизмальная тахикардия (особенно желудочковая), мерцательная аритмия, или различные блокады сердца. Болевой синдром может быть выражен слабо или отсутствовать.
• Церебральная форма: Симптомы напоминают ишемический инсульт: нарушения ��озгового кровообращения, такие как головокружение, потемнение в глазах, потеря сознания, спутанность сознания, очаговая неврологическая симптоматика. Встречается в 1–1,5% случаев. Может сопровождаться тошнотой и рвотой.
• Абдоминальная форма: Проявляется симптомами «острого живота»: острой болью в верхней половине живота (чаще справа или в эпигастрии), которая может иррадиировать в грудную клетку, между лопаток, в спину. Часто сопровождается диспепсией (тошнота, рвота, диарея), повышением давления, учащением пульса, вздутием и парезом кишечника. Требует тщательной дифференциации с острыми хирургическими патологиями.
• Периферическая форма: Боль локализуется не за грудиной, а в атипичных местах – например, только в левой руке, лопатке, нижней челюсти.
• Коллаптоидная форма: Отличается отсутствием боли, но характеризуется внезапным падением артериального давления, головокружением, потемнением в глазах, появлением холодного пота. Пациент может быть в состоянии шока без типичного болевого синдрома.

Дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе

Учитывая многообразие клинических проявлений, фельдшер должен обладать высоким уровнем клинического мышления для проведения дифференциальной диагностики, особенно на догоспитальном этапе, когда время на принятие решения ограничено. Разве не удивительно, как многогранен может быть инфаркт?

Основные состояния, с которыми необходимо дифференцировать инфаркт миокарда:

• Нестабильная стенокардия: Отличается от ИМ тем, что боль, хотя и может быть интенсивной и продолжительной, обычно купируется нитроглицерином и не приводит к некрозу миокарда. На ЭКГ при нестабильной стенокардии, как правило, отсутствуют стойкие подъемы сегмента ST, характерные для острого ИМ.
• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): Проявляется внезапной одышкой, тахикардией, гипотонией, болью в груди (часто плевритического характера, усиливающейся при дыхании). Отличительные признаки включают отсутствие типичных ЭКГ-изменений, специфичных для ИМ (хотя могут быть косвенные признаки перегрузки правых отделов сердца), и отсутствие эффекта от нитроглицерина.
• Расслаивающая аневризма аорты: Характеризуется внезапной, очень сильной, «разрывающей» болью в грудной клетке или спине, которая может мигрировать по ходу аорты. Часто сопровождается асимметрией артериального давления на руках, признаками нарушения кровообращения в конечностях или мозгу. ЭКГ обычно без признаков ИМ, хотя возможно вторичное поражение коронарных артерий.
• Другие состояния: Острый перикардит, миокардит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, остеохондроз грудного отдела позвоночника, межреберная невралгия, опоясывающий лишай. Каждый из этих диагнозов имеет свои характерные черты, которые фельдшер должен уметь выявлять.

Мастерство фельдшера в распознавании этих нюансов и умение оперативно проводить дифференциальную диагностику критически важны, поскольку это напрямую влияет на своевременность и адекватность оказания неотложной помощи и, как следствие, на исход заболевания для пациента.

Догоспитальная диагностика инфаркта миокарда: инструментальные и лабораторные методы в практике фельдшера

В условиях, когда каждая минута имеет значение, быстрая и точная диагностика инфаркта миокарда на догоспитальном этапе становится первостепенной задачей. Фельдшер, будучи первым медицинским работником, контактирующим с пациентом, должен мастерски владеть инструментальными и лабораторными методами, доступными в его практике, для оперативного принятия решений и определения дальнейшей тактики.

Электрокардиография (ЭКГ)

Электрокардиография (ЭКГ) по праву считается золотым стандартом догоспитальной диагностики инфаркта миокарда. Это незаменимый инструмент, который предоставляет ценную информацию об электрической активности сердца, позволяя выявить ишемические изменения и некроз миокарда. Современные клинические рекомендации подчеркивают критическую важность скорости: регистрация ЭКГ как минимум в 12 отведениях должна быть выполнена в течение 10 минут от момента первичного медицинского контакта с пациентом. Этот принцип «время — миокард» напрямую влияет на выживаемость и минимизацию повреждения сердечной мышцы.

Фельдшер должен уметь не только регистрировать, но и интерпретировать основные ЭКГ-признаки инфаркта миокарда:

• Стойкие подъемы сегмента ST: Это наиболее характерный и критически важный признак острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ОКСпST), указывающий на полную окклюзию коронарной артерии. Критерии подъема:
  • ≥0,1 мВ (1 мм) как минимум в двух смежных отведениях (кроме V₂-V₃).
  • В отведениях V₂-V₃ критерии зависят от пола и возраста:
    • ≥0,25 мВ (2,5 мм) у мужчин до 40 лет.
    • ≥0,2 мВ (2 мм) у мужчин старше 40 лет.
    • ≥0,15 мВ (1,5 мм) у женщин.

  Подъем сегмента ST свидетельствует о трансмуральной ишемии и необходимости немедленной реперфузионной терапии.

• Вновь возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ): При отсутствии предшествующих ЭКГ-данных, свидетельствующих о наличии БЛНПГ, её появление в сочетании с клиникой ОКС также рассматривается как эквивалент подъема сегмента ST и требует аналогичной тактики лечения.
• Патологический зубец Q: Появление патологического зубца Q (шириной более 0,03 секунды или глубиной более 1/4 зубца R в том же отведении) свидетельствует о развившемся некрозе миокарда, формировании рубца. Его наличие указывает на уже произошедший ИМ.
• Изменения зубца T: В острейшей стадии инфаркта зубец T может стать высоким, острым, симметричным («коронарный T»), что является признаком острой ишемии. В дальнейшем он может инвертироваться (стать отрицательным) или сгладиться, указывая на нарушение реполяризации.
• Расширение и деформация комплекса QRS: В некоторых случаях, особенно при обширных инфарктах, комплекс QRS может расширяться и деформироваться, отражая нарушения внутрижелудочковой проводимости.

При Остром Коронарном Синдроме без подъема сегмента ST (ОКСбпST) ЭКГ-картина отличается. Могут наблюдаться:

• Депрессия сегмента ST: Снижение сегмента ST на ≥0,05 мВ (0,5 мм) в двух или более смежных отведениях.
• Инверсия зубца T: Отрицательные зубцы T глубиной более 0,1 мВ.
• Сглаженность или псевдонормализация зубцов T: Неспецифические изменения.
• В отдельных случаях ЭКГ может быть нормальной, что не исключает ОКС и требует дальнейшего динамического наблюдения и лабораторной диагностики.

Фельдшер должен уметь проводить дифференциальную диагностику ЭКГ-изменений, например, отличать подъемы ST при ИМ от ранней реполяризации, перикардита или синдрома Бругада. При наличии возможности, дистанционное консультирование ЭКГ с кардиологом или врачом скорой помощи может значительно повысить точность диагностики.

Биохимические маркеры повреждения миокарда: роль высокочувствительных тропониновых тестов

Лабораторная диагностика на догоспитальном этапе осуществляется с помощью экспресс-тестов на кардиомаркеры. Эти тесты позволяют выявить повреждение сердечной мышцы даже при неспецифичной или атипичной клинической картине и сомнительных ЭКГ-изменениях.

Наиболее значимые кардиомаркеры и их кинетика:

• Тропонины I (ТнI) и T (ТнT): Являются наиболее специфичными и информативными маркерами повреждения сердечной мышцы. Их повышение в крови указывает на некроз миокарда.
  • Кинетика: Кардиальный тропонин T (ТнT) появляется в крови через 3-8 часов (высокочувствительный ТнT может выявляться уже через 3-4 часа) после начала ишемии, достигая пика концентрации через 12–96 часов. Кардиальный тропонин I (ТнI) появляется в крови через 4-6 часов после приступа боли и остается высоким в течение 6-10 суток.
  • Чувствительность и специфичность: Чувствительность сердечных тропонинов в отношении ИМ при исследовании в первые 4 часа от возникновения симптомов составляет около 35%, а через 10 часов – 95%. Специфичность достигает 96% (для повреждения миокарда – 100%). Высокочувствительный тропонин (вчТн) значительно превосходит обычные тесты, демонстрируя чувствительность до 98% и специфичность 79%, что позволяет выявлять повреждение миокарда на очень ранних стадиях. Эти тесты особенно ценны в случаях, когда ЭКГ не даёт однозначных результатов.
• Миоглобин: Появляется в крови быстрее всего – в течение 2-4 часов после инфаркта, достигает пика через 9-12 часов и возвращается к норме через 24-36 часов. Его высокая чувствительность, но низкая специфичность (может повышаться при любом повреждении мышц) делает его менее ценным для подтверждения ИМ, но полезным для исключения ИМ при нормальных значениях.
• Креатинкиназа-МВ (КФК-МВ): Высвобождается в кровь через 3-8 часов после появления симптомов, достигает пика через 9-30 часов и возвращается к норме через 48-72 часа. Также менее специфичен, чем тропонины, но может использоваться в комплексе.

Таблица 2. Кинетика и диагностическая ценность кардиомаркеров

Маркер	Время появления (после симптомов)	Пик концентрации	Время нормализации	Чувствительность (ранняя)	Специфичность
Миоглобин	2-4 часа	9-12 часов	24-36 часов	Высокая	Низкая
КФК-МВ	3-8 часов	9-30 часов	48-72 часа	Средняя	Средняя
Тропонин T	3-8 часов (вчТн: 3-4 часа)	12-96 часов	До 14-21 суток	35% (4 часа); 95% (10 часов); вчТн до 98%	96% (100% для повреждения миокарда)
Тропонин I	4-6 часов	6-10 суток	До 10-14 суток	35% (4 часа); 95% (10 часов)	96% (100% для повреждения миокарда)

Экспресс-тесты на тропонин – это удобные и надежные инструменты для догоспитальной практики фельдшера. Они просты в использовании, совместимы с капиллярной кровью (что упрощает забор материала) и дают быстрый результат, позволяя оперативно принять решение о тактике ведения пациента. Тем не менее, важно помнить, что результаты экспресс-тестов всегда должны интерпретироваться в совокупности с клинической картиной, анамнезом и данными ЭКГ. Только комплексный подход обеспечивает максимально точную догоспитальную диагностику.

Алгоритм неотложной помощи при инфаркте миокарда и его осложнениях на догоспитальном этапе

Критическая значимость догоспитального этапа при инфаркте миокарда (ИМ) трудно переоценить, поскольку именно здесь закладывается основа для благоприятного исхода. Фельдшер, зачастую являющийся первым и единственным медицинским работником на месте происшествия, должен действовать быстро, четко и в строгом соответствии с актуальными клиническими рекомендациями. Его профессиональные компетенции и правильный алгоритм действий могут спасти жизнь пациента.

Первоочередные действия фельдшера

Прибыв на вызов к пациенту с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС), фельдшер придерживается следующего алгоритма:

1. Сбор жалоб и анамнеза: Уточнение характера болевого синдрома (локализация, иррадиация, длительность, факторы, облегчающие или усиливающие боль), сопутствующих симптомов (одышка, потливость, тошнота, страх). Сбор анамнеза включает сведения о перенесенных сердечно-сосудистых заболеваниях (ИБС, гипертония, сахарный диабет), факторах риска, аллергических реакциях.
2. Осмотр пациента и оценка болевого синдрома: Визуальная оценка состояния пациента (бледность, потливость, возбуждение или заторможенность). Оценка интенсивности боли по вербальной или числовой шкале.
3. Контроль показателей гемодинамики: Измерение артериального давления (АД) на обеих руках, подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений (ЧДД).
4. Ограничение двигательной активности: Пациенту придается сидячее или полулежачее положение с приподнятым изголовьем для уменьшения преднагрузки на сердце и облегчения дыхания.
5. Обеспечение доступа свежего воздуха: Расстегнуть стесняющую одежду, открыть окно.
6. Вызов скорой медицинской помощи (если фельдшер не является частью бригады СМП): Немедленное сообщение о подозрении на ИМ для организации экстренной госпитализации.
7. Регистрация ЭКГ: Выполнение 12-отведений ЭКГ в течение 10 минут от первого медицинского контакта. При наличии возможности — дистанционное консультирование ЭКГ с профильным специалистом.
8. Обеспечение непрерывного мониторирования ЭКГ: Постоянный контроль сердечного ритма для своевременного выявления аритмий.
9. Установка внутривенного доступа: Катетеризация периферической вены для экстренного введения лекарственных средств.
10. Готовность к проведению дефибрилляции и сердечно-легочной реанимации (СЛР): Размещение дефибриллятора рядом с пациентом, проверка его работоспособности.

Купирование болевого синдрома и фармакотерапия

Купирование боли является первоочередной задачей, поскольку болевой синдром усиливает стрессовую реакцию, повышает потребность миокарда в кислороде и может усугублять ишемию.

1. Нитроглицерин:
   • Дозировка: 0,5 мг сублингвально (под язык) в виде таблетки или спрея.
   • Кратность: Повторно через 5 минут, но не более 2-3 раз.
   • Противопоказания: Строго противопоказан при систолическом артериальном давлении (САД) ниже 90 мм рт. ст. и брадикардии (ЧСС менее 50 уд/мин), а также при подозрении на инфаркт правого желудочка (чаще при инфаркте нижней стенки, сопровождающемся гипотонией).
2. Морфин гидрохлорид или сульфат:
   • Применяется при сильной боли, которая не купируется нитроглицерином.
   • Дозировка: Внутривенно медленно, начиная с 2-4 мг. Можно повторять каждые 5-15 минут по 2-4 мг до полного купирования боли или до появления побочных эффектов (резкое снижение АД, угнетение дыхания, выраженная тошнота/рвота).
3. Аспирин (ацетилсалициловая кислота):
   • Дозировка: 160-325 мг. Пациенту следует разжевать и проглотить таблетку для более быстрого всасывания.
   • Действие: Антиагрегант, препятствующий образованию тромбов.
   • Противопоказания: Непереносимость аспирина, недавнее внутреннее кровотечение (включая язву желудка или двенадцатиперстной кишки в обострении).

Принципы реперфузионной терапии и тромболизис

Реперфузионная терапия, направленная на восстановление кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии, является краеугольным камнем лечения ОКСпST. Она может быть достигнута путём первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или тромболитической терапии (ТЛТ).

• Тромболитическая терапия (ТЛТ) на догоспитальном этапе:
  • Применяется фельдшером при наличии ЭКГ-критериев для начала реперфузионной терапии (стойкие подъемы сегмента ST или вновь возникшая полная БЛНПГ).
  • Временные ограничения: Если прогнозируемое время от первого медицинского контакта до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии (при ЧКВ) составляет более 90 минут, то фельдшер может проводить ТЛТ.
  • Срок проведения: ТЛТ должна быть начата в течение 30 минут от первичного контакта с пациентом.
  • Противопоказания: Перед проведением ТЛТ необходимо тщательно исключить противопоказания (например, недавнее кровоизлияние в мозг, ишемический инсульт в последние 3 месяца, черепно-мозговая травма, активное кровотечение, расслаивающая аневризма аорты, выраженная неконтролируемая артериальная гипертензия).

Осложнения инфаркта миокарда и неотложная помощь

Инфаркт миокарда может сопровождаться рядом тяжелых осложнений, требующих немедленного вмешательства. Фельдшер должен быть готов к их распознаванию и оказанию соответствующей помощи.

1. Кардиогенный шок: Развивается при резком снижении насосной функции сердца.
   • Признаки: Выраженная гипотония (САД < 90 мм рт. ст.), тахикардия, бледность, холодный пот, спутанность сознания, олигурия.
   • Помощь: Поддержание АД (вазопрессоры), инфузионная терапия (с осторожностью), мониторинг.
2. Нарушения ритма и проводимости: Включают фибрилляцию желудочков, желудочковую тахикардию, брадикардии, атриовентрикулярные блокады.
   • Помощь: Дефибрилляция при фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса, антиаритмические препараты, атропин при брадикардии.
3. Острая сердечная недостаточность (отек легких):
   • Признаки: Выраженная одышка, кашель с пенистой мокротой, хрипы в легких.
   • Помощь: Положение сидя, кислородная терапия, нитраты (при нормальном АД), диуретики (фуросемид).
4. Разрывы сердца: (свободной стенки желудочка, межжелуд��чковой перегородки, сосочковой мышцы) — крайне жизнеугрожающие осложнения.
   • Признаки: Внезапное ухудшение состояния, резкое падение АД, тампонада сердца (при разрыве свободной стенки), появление новых шумов.
   • Помощь: Поддержание гемодинамики, экстренная транспортировка в кардиохирургический стационар.
5. Аневризма левого желудочка: Может развиться позднее.
6. Синдром Дресслера: Аутоиммунное осложнение, проявляющееся перикардитом, плевритом и пневмонитом.

Вся неотложная помощь должна осуществляться в соответствии с актуальными протоколами и стандартами, такими как «Клинические рекомендации по острому инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST 2024 года», утвержденные Российским кардиологическим обществом. Фельдшер — это не просто исполнитель, а ключевое звено, способное обеспечить своевременную и качественную помощь, определяющую дальнейший прогноз для пациента.

Роль фельдшера в первичной и вторичной профилактике, а также реабилитации инфаркта миокарда

Роль фельдшера не ограничивается лишь острыми состояниями; его вклад в систему здравоохранения охватывает весь континуум помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями – от предотвращения до восстановления. Первичная и вторичная профилактика инфаркта миокарда, а также участие в реабилитационных программах являются неотъемлемыми компонентами деятельности фельдшера, способствующими снижению заболеваемости, смертности и улучшению качества жизни пациентов.

Первичная профилактика инфаркта миокарда

Первичная профилактика направлена на предупреждение развития атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых событий у здоровых людей или лиц с высоким риском. Здесь фельдшер выступает в роли просветителя, консультанта и мотиватора.

Основные направления деятельности фельдшера:

• Санитарно-просветительская работа: Проведение лекций, бесед, распространение информационных материалов о здоровом образе жизни и факторах риска ИМ. Эта работа может осуществляться в школах, на предприятиях, в поликлиниках.
• Модификация факторов риска: Фельдшер активно консультирует население по вопросам:
  • Отказ от курения и злоупотребления алкоголем: Подчеркивание пагубного влияния этих привычек на сердечно-сосудистую систему, предоставление информации о доступных методах отказа.
  • Здоровое питание: Рекомендации по сбалансированному рациону, включающему ежедневное употребление не менее 400 грамм свежих овощей и фруктов, ограничение насыщенных жиров, соли и сахара. Обучение принципам «средиземноморской» диеты.
  • Регулярная физическая активность: Пропаганда умеренных нагрузок, таких как ходьба (не менее 3 км ежедневно), плавание, езда на велосипеде. Разъяснение, что даже небольшие, но регулярные физические упражнения значительно снижают риск ИМ.
  • Контроль артериального давления: Обучение правильному измерению АД в домашних условиях, объяснение важности регулярного приема антигипертензивных препаратов.
  • Контроль уровня глюкозы в крови: Просвещение о рисках сахарного диабета, важности ранней диагностики и соблюдения рекомендаций по питанию и лечению.
  • Достаточный сон: Разъяснение, что оптимальное время сна для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний составляет 7-9 часов в сутки. Отмечено, что оптимальное время для отхода ко сну — с 22:00 до 23:00, что может снизить риск болезней сердца и сосудов на 12%.
• Профилактическое проведение ЭКГ: В рамках диспансеризации и профилактических осмотров фельдшер может регистрировать ЭКГ, что позволяет выявить скрытые нарушения ритма или признаки ишемии, особенно у лиц из группы риска.

Вторичная профилактика и диспансеризация

Вторичная профилактика направлена на предотвращение летального исхода, развития повторного инфаркта и хронической сердечной недостаточности у пациентов, уже перенесших ИМ или имеющих установленный диагноз ИБС.

• Диспансерное наблюдение: Фельдшер активно участвует в диспансеризации пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском и после перенесенного ИМ. Это включает:
  • Регулярный мониторинг состояния пациента (измерение АД, ЧСС, контроль веса, уровня холестерина и глюкозы).
  • Контроль за соблюдением врачебных рекомендаций по приему лекарственных препаратов (антиагреганты, статины, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ).
  • Мотивация к изменению образа жизни, если факторы риска сохраняются.
  • Своевременное направление к врачу-специалисту при ухудшении состояния или появлении новых симптомов.
• Мероприятия по предотвращению повторных событий: Фельдшер обучает пациентов признакам ухудшения состояния, правилам поведения при стенокардии, необходимости немедленного обращения за медицинской помощью при появлении симптомов ОКС.

Участие фельдшера в программах реабилитации

Современные подходы к реабилитации после инфаркта миокарда представляют собой комплекс мероприятий, включающих физическую реабилитацию, психосоциальную поддержку и диспансерное наблюдение. Фельдшер может играть значимую роль в каждом из этих компонентов.

• Физическая реабилитация:
  • Поддержка и контроль выполнения индивидуальных программ физических тренировок, разработанных специалистами ЛФК.
  • Мониторинг показателей гемодинамики (АД, ЧСС) во время и после нагрузок.
  • Обучение пациентов правильной технике выполнения упражнений, распознаванию «тревожных» симптомов, требующих прекращения нагрузки.
• Психосоциальная поддержка:
  • Оказание эмоциональной поддержки пациентам, пережившим ИМ, и их семьям.
  • Выявление признаков депрессии, тревожных расстройств, связанных с перенесенным заболеванием, и направление к психологу или психотерапевту.
  • Помощь в адаптации к новому образу жизни и возвращению к социальной активности.
• Диспансерное наблюдение: Фельдшер обеспечивает непрерывность наблюдения за пациентом после выписки из стационара, контролирует соблюдение рекомендаций по медикаментозной терапии и образу жизни.

Количественная оценка эффективности реабилитационных программ:

Важность участия фельдшера в реабилитации подкрепляется убедительными статистическими данными:

• Комплексная программа реабилитации, включающая физические тренировки, способствует снижению частоты повторного инфаркта миокарда на 17% через 12 месяцев и на 47% через 2 года.
• Также отмечается снижение смертности от всех причин на 26% и повторной госпитализации на 18%.
• Общая выживаемость пациентов после ИМ может повышаться на 30–45% благодаря адекватной реабилитации.
• Помимо снижения рисков, реабилитация значительно улучшает функциональные возможности и качество жизни пациентов, позволяя им вернуться к полноценной активности.

Таким образом, фельдшер, благодаря своим широким компетенциям и доступу к населению, является ключевым звеном в системе как первичной и вторичной профилактики, так и в организации и поддержании программ реабилитации, существенно улучшая прогноз и качество жизни пациентов с инфарктом миокарда.

Нормативно-правовая база и профессиональные компетенции фельдшера в контексте инфаркта миокарда

Деятельность фельдшера в сфере диагностики, лечения и профилактики инфаркта миокарда – это не просто набор медицинских манипуляций, а строго регламентированная и юридически обоснованная система действий. В Российской Федерации она регулируется обширной нормативно-правовой базой, определяющей рамки профессиональных компетенций и ответственность специалиста. Понимание этой базы и владение необходимыми навыками являются фундаментальными для эффективной и безопасной работы фельдшера.

Регулирующие документы Министерства здравоохранения РФ

Деятельность фельдшера при оказании помощи пациентам с инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом (ОКС) опирается на ряд ключевых нормативных актов и клинических рекомендаций, разработанных Министерством здравоохранения Российской Федерации и профессиональными медицинскими сообществами:

• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 918н (ред. от 21.02.2020) «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»: Этот документ является основополагающим, устанавливая общие принципы и порядок организации скорой медицинской помощи, включая деятельность фельдшерских бригад и требования к их оснащению. Он определяет, что фельдшер является самостоятельным специалистом, способным оказывать медицинскую помощь в экстренной форме.
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.07.2016 № 457н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда»: Данный стандарт детализирует перечень медицинских услуг, лекарственных препаратов и медицинских изделий, которые должны быть применены фельдшером при диагностике и оказании неотложной помощи пациентам с острым трансмуральным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе.
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.06.2021 № 612н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)»: Этот стандарт охватывает весь цикл помощи при ОКСпST, от диагностики и лечения до диспансерного наблюдения. Он устанавливает клинические рекомендации, на которые ориентируются фельдшеры при выборе тактики ведения пациента.
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.03.2021 № 158н «Стандарт медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)»: Аналогично предыдущему, этот стандарт регламентирует действия медицинских работников, включая фельдшеров, при ОКСбпST, что требует особого внимания к дифференциальной диагностике и выбору тактики лечения.
• Клинические рекомендации по острому инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST 2024 года, утвержденные Российским кардиологическим обществом: Эти рекомендации являются наиболее актуальным и детализированным руководством для фельдшеров и врачей скорой медицинской помощи, содержащим алгоритмы действий, основанные на последних научных данных и мировом опыте. Они постоянно обновляются, отражая изменения в подходах к диагностике и лечению.

Эти документы формируют правовое поле, в рамках которого фельдшер осуществляет свою деятельность, обеспечивая стандартизацию и повышение качества оказания медицинской помощи.

Ключевые профессиональные компетенции фельдшера

Эффективная работа фельдшера в условиях острого инфаркта миокарда требует не только безупречного знания протоколов, но и целого комплекса профессиональных компетенций, формирующихся на стыке теории и практики:

• Методика проведения дифференциального диагноза: Это ключевая компетенция, позволяющая фельдшеру отличить инфаркт миокарда от других состояний с похожей клинической картиной (нестабильная стенокардия, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, другие боли в грудной клетке). Владение этой методикой снижает риск ошибочных диагнозов и задержек в оказании адекватной помощи.
• Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе: Включает в себя:
  • Навыки быстрого сбора анамнеза и объективного обследования.
  • Мастерство регистрации и интерпретации ЭКГ: Способность оперативно выявлять признаки ОКСпST и ОКСбпST.
  • Умение применять фармакотерапию: Точное знание дозировок, показаний и противопоказаний к нитроглицерину, морфину, аспирину и, при наличии соответствующих компетенций и условий, тромболитическим препаратам.
  • Готовность к сердечно-легочной реанимации (СЛР) и дефибрилляции: Немедленное реагирование на остановку кровообращения или жизнеугрожающие аритмии.
  • Навыки стабилизации состояния при осложнениях: Умение распознавать и оказывать помощь при кардиогенном шоке, отеке легких, аритмиях.
• Формирование клинического мышления: Эта компетенция выходит за рамки простого следования алгоритмам. Клиническое мышление позволяет фельдшеру анализировать совокупность симптомов, анамнестических данных и результатов инструментальных исследований, чтобы принимать правильные и целесообразные решения в нестандартных ситуациях, адаптируя стандартные подходы к индивидуальным особенностям пациента.
• Коммуникативные навыки: Способность эффективно общаться с пациентом и его родственниками, объяснять свои действия, успокаивать и информировать, а также взаимодействовать с другими медицинскими специалистами (врачами скорой помощи, кардиологами).
• Навыки санитарно-просветительской работы: Способность доносить до населения информацию о факторах риска, симптомах инфаркта и важности своевременного обращения за помощью, а также консультировать по вопросам профилактики и реабилитации.

Объем и адекватность неотложной помощи, оказанной в первые минуты и часы заболевания на догоспитальном этапе, в значительной степени определяют прогноз заболевания и дальнейшую судьбу пациента. Это придает особую, стратегическую значимость роли фельдшера в диагностике, лечении и профилактике инфаркта миокарда. Его профессионализм и готовность к действию являются краеугольным камнем в системе спасения жизней.

Заключение

Инфаркт миокарда остаётся одной из самых грозных угроз здоровью и жизни человека в Российской Федерации, ежегодно унося тысячи жизней и требуя колоссальных усилий от системы здравоохранения. В условиях, когда половина летальных исходов происходит в первые часы после развития приступа, роль фельдшера на догоспитальном этапе приобретает стратегическое значение. Проведенное исследование наглядно демонстрирует, что фельдшер является не просто исполнителем, а ключевым звеном в комплексной системе борьбы с инфарктом миокарда.

Мы подробно рассмотрели актуальную эпидемиологическую картину, выявив тревожные тенденции роста заболеваемости среди молодого населения и региональные диспропорции, что подчеркивает необходимость усиления профилактических мер. Детальный анализ модифицируемых и немодифицируемых факторов риска, включая специфическое влияние COVID-19 и генетической предрасположенности, формирует основу для целевых интервенций.

Особое внимание было уделено сложной, но критически важной теме атипичных форм инфаркта миокарда. Знание безболевой, астматической, абдоминальной и других маскированных форм, а также их статистической распространенности в уязвимых группах (диабетики, пожилые), позволяет фельдшеру проводить более точную дифференциальную диагностику, избегая фатальных ошибок.

Исчерпывающе изучены методы догоспитальной диагностики – ЭКГ и экспресс-тесты на высокочувствительные кардиомаркеры. Подчеркнута необходимость выполнения ЭКГ в течение 10 минут от первого контакта и важность интерпретации кинетики тропонинов, что является фундаментом для своевременного принятия решения о реперфузионной терапии.

Детальный алгоритм неотложной помощи, включающий пошаговые действия фельдшера, фармакотерапию и принципы тромболитической терапии на догоспитальном этапе, подтверждает высокую ответственность и широту компетенций этого специалиста. Обозначение основных осложнений и подходов к их купированию вооружает фельдшера необходимыми знаниями для борьбы с жизнеугрожающими состояниями.

Наконец, мы акцентировали внимание на проактивной роли фельдшера в первичной и вторичной профилактике, а также в программах реабилитации. Санитарно-просветительская работа, коррекция факторов риска (курение, дислипидемия, гиподинамия, стресс, недостаточный сон) и участие в диспансеризации не только предотвращают развитие болезни, но и, как показывают количественные данные, значительно снижают частоту повторных инфарктов, смертность и улучшают качество жизни пациентов.

Нормативно-правовая база РФ, регламентирующая деятельность фельдшера, обеспечивает юридическую основу для его работы, а набор ключевых профессиональных компетенций, от дифференциальной диагностики до клинического мышления, формирует высококвалифицированного специалиста, способного действовать эффективно в критических ситуациях.

В заключение, роль фельдшера в борьбе с инфарктом миокарда является многогранной и абсолютно незаменимой. Дальнейшее развитие компетенций фельдшеров, обеспечение их современным оборудованием и постоянное обновление знаний в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями – это не просто задача, а императив для улучшения демографической ситуации и повышения качества жизни граждан Российской Федерации. Перспективы развития в данной области включают расширение возможностей телемедицины для дистанционного консультирования ЭКГ, внедрение более чувствительных и быстрых экспресс-тестов, а также углубление программ обучения для фельдшеров по новым подходам к лечению и реабилитации.

Список использованной литературы

1. Врачебный справочник профессора Ф.И. Белялова. URL: http://therapy.irkutsk.ru/edmi.htm
2. Двойникова С.И. Проведение профилактических мероприятий: Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 448 с.
3. Диета при сахарном диабете. URL: http://saharvnorme.ru/pitanie/menu/dieta-pri-saxarnom-diabete.html
4. Инфаркт миокарда. URL: http://vmede.org/sait/?id=Gospitalnaya_ter_card_storojakova_2008_t1&menuospitalnaya;_ter_card_storojakova_2008
5. Инфаркт миокарда. URL: http://www.studfiles.ru/preview/6343162/page:3
6. Методы обследования при инфаркте миокарда. URL: http://medvoice.ru/metodyi-diagnosticheskih-issledovaniy-pri-podozrenii-na-infarkt/
7. Николаевский Е.Н. Инфаркт миокарда // Современные методы лечения. 2016. №10. С. 41-45.
8. Николаевский Е.Н. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений // Современные подходы. 2016. №9. С. 20-21.
9. Осложнение инфаркта миокарда. URL: http://meduniver.com/Medical/cardiologia/296.html/
10. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 сентября 2015 г. № 683н «Об утверждении Порядка организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни в медицинских организациях».
11. Скворцов В.В., Меднов Д.А. Современные экспресс методы в диагностике острого инфаркта миокарда // Терапевт. 2016. № 9. С. 29-39.
12. Смолева Э.В., Аподиакос Е.В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи: Учебник. Ростов-на-Дону: Феникс, 2008. 652 с.
13. Трушкина Л.Ю. Экономика и управление здравоохранением: Учебник. Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. 384 с.
14. ЭКГ при инфаркте миокарда. URL: http://vmede.org/sait/?page=2&id=Terapija_atlas_ekg_im_2009
15. Эпифанова В.А. Основы реабилитации: Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 416 с.
16. Инфаркт миокарда: первые признаки сердечного приступа, способы лечения и диагностики. Клиника 31. URL: https://clinic31.ru/bolezni/infarkt-miokarda/
17. Атипичный инфаркт миокарда — причины, симптомы, диагностика и лечение. URL: https://cmrt.ru/simptomy/atipichnyj-infarkt-miokarda/
18. Инфаркт миокарда — симптомы, лечение, признаки, причины, диагностика. URL: https://www.medicina.ru/zabolevaniya/serdechno-sosudistaya-sistema/infarkt-miokarda/
19. Внимание: инфаркт миокарда! URL: https://profilaktika.tomsk.ru/articles/vnimanie-infarkt-miokarda/
20. Инфаркт миокарда: симптомы, причины, диагностика, профилактика и лечение. Клиника реабилитации в Хамовниках. URL: https://h-clinic.ru/diseases/infarkt-miokarda/
21. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В РАЗЛИЧНЫХ ПО ПЛОТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ И ОБЕСПЕЧЕННОСТИ ВРАЧАМИ – КАРДИОЛОГАМИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОКРУГАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ // Медицинская сеть. 2024. №2. С. 17-21. URL: https://www.mednet.ru/assets/files/Izdatelstvo/Zhurnaly/2024/2/mednet-2-2024-17-21.pdf
22. ЭКГ признаки инфаркта миокарда по стадиям: отличительные особенности. URL: https://omicron-tomograd.ru/stati/ekg-priznaki-infarkta-miokarda-po-stadiyam-otlichitelnye-osobennosti/
23. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2024. URL: https://roscardio.ru/userfiles/files/recommendations/REC_OIMpST_2024.pdf
24. Традиционные и нетрадиционные факторы риска развития инфаркта миокарда в молодом возрасте. URL: https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Tradicionnye_i_netradicionnye_faktory_riska_razvitiya_infarkta_miokarda_v_molodom_vozraste/
25. Острый коронарный синдром: принципы оказания неотложной медицинской помощи взрослому населению фельдшером / помощником участкового врача на догоспитальном этапе // Медицинская сестра. 2013. №2. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/meditsinskaya-sestra/2013/2/031997-766720132104
26. Первая помощь при ОКС. Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 2. URL: https://gkb2-omsk.ru/patsientam/pervaya-pomoshch-pri-oks/
27. Минздрав не достиг целей по сокращению смертности от инфаркта миокарда четыре года подряд. Медвестник. URL: https://medvestnik.ru/content/news/Minzdrav-ne-dostig-celei-po-sokrasheniu-smertnosti-ot-infarkta-miokarda-chetyre-goda-podryad.html
28. Непредвиденный инфаркт: врачи СГМУ Минздрава России предупреждают, как избежать опасного состояния. URL: https://www.sgmu.ru/news/29-11-2024/nepredvidennyj-infarkt-vrachi-sgmu-minzdrava-rossii-preduprejdaut-kak-izbejat-opasnogo-sostoania/
29. Диагностика и лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе // Лечащий врач. 2002. №7-8. URL: https://www.lvrach.ru/2002/07-08/4528990/
30. Актуальные вопросы формирования статистики заболеваемости инфаркта миокарда. URL: https://roscardio.ru/article/aktualnye-voprosy-formirovaniya-statistiki-zabolevaemosti-infarkta-miokarda/