Динамика метаболических нарушений при сахарном диабете: комплексный академический анализ и прогностическое значение

По данным национального эпидемиологического исследования NATION, проведенного в Российской Федерации, доля недиагностированного сахарного диабета 2 типа составляет в среднем 54%, что позволяет экспертам оценивать реальное число пациентов с СД в РФ как превышающее 10 миллионов человек — около 7% всего населения страны. Эта ошеломляющая цифра служит мощным напоминанием о том, что сахарный диабет — не просто медицинская проблема, а широкомасштабная медико-социальная задача, требующая глубокого и всестороннего изучения.

Введение

Сахарный диабет (СД) представляет собой одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем современного здравоохранения, обусловленную его повсеместным распространением, хроническим прогрессирующим течением и развитием тяжелых осложнений, которые существенно снижают качество жизни пациентов, приводят к инвалидизации и преждевременной смертности. Динамика метаболических нарушений, лежащих в основе СД, является ключевым аспектом для понимания патогенеза заболевания, разработки эффективных методов диагностики, лечения и профилактики его отдаленных последствий, а также критически важной для каждого врача и пациента, стремящихся к полному контролю над заболеванием.

Целью настоящей курсовой работы является всесторонний анализ патогенетических механизмов, современных диагностических подходов и прогностического значения динамики метаболических нарушений у пациентов с сахарным диабетом. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Рассмотреть определение, классификацию и эпидемиологические особенности СД и метаболического синдрома.
2. Детально изучить патофизиологические механизмы развития метаболических нарушений при СД 1-го и 2-го типов.
3. Описать основные биохимические маркеры и методы диагностики метаболических расстройств.
4. Проанализировать влияние факторов образа жизни и сопутствующих заболеваний на динамику метаболических показателей.
5. Обсудить современные подходы к фармакотерапии и немедикаментозной коррекции метаболических нарушений.
6. Оценить прогностическое значение изменений метаболических параметров для развития поздних осложнений СД.
7. Выявить проблемы в системе здравоохранения, влияющие на эффективность контроля СД в РФ, и предложить пути их решения.

Работа структурирована таким образом, чтобы последовательно раскрыть каждый из этих аспектов, начиная с общих сведений и углубляясь в молекулярно-клеточные механизмы, клинические проявления и терапевтические стратегии. Такой подход позволит получить комплексное представление о динамике метаболических нарушений при сахарном диабете и их роли в формировании заболевания.

Общие сведения о сахарном диабете и метаболическом синдроме

Сахарный диабет – это не просто повышение уровня глюкозы в крови. Это целая группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является прямым следствием нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия, в свою очередь, становится детонатором для повреждения, дисфункции и недостаточности различных органов, среди которых наиболее уязвимыми оказываются глаза, почки, нервы, сердце и кровеносные сосуды, что требует незамедлительного и точного вмешательства.

Классификация Сахарного Диабета

В Российской Федерации, как и во многих других странах, используется классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1999 года с дополнениями, отраженная в клинических рекомендациях Российской ассоциации эндокринологов. Она выделяет несколько ключевых типов:

• Сахарный диабет 1 типа (СД1): Это аутоиммунное заболевание, характеризующееся деструкцией бета-клеток поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютному дефициту инсулина. Пациентам с СД1 требуется пожизненная инсулинотерапия.
• Сахарный диабет 2 типа (СД2): Наиболее распространенный тип, характеризующийся преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью, либо преимущественным нарушением секреции инсулина при наличии или отсутствии инсулинорезистентности.
• Гестационный сахарный диабет: Диабет, впервые выявленный во время беременности.
• Другие специфические типы диабета: Включают моногенные формы (например, MODY), диабет, вызванный заболеваниями поджелудочной железы (панкреатит, муковисцидоз), эндокринопатиями (акромегалия, синдром Кушинга), лекарственными препаратами или химическими веществами, инфекциями и редкими иммуноопосредованными формами.

Метаболический Синдром: Предвестник Диабета и Сердечно-сосудистой Патологии

Метаболический синдром (МС) часто выступает в роли «предтечи» СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Это не отдельная болезнь, а совокупность взаимосвязанных отклонений, значительно повышающих риски для здоровья. Диагноз «метаболический синдром» устанавливается при наличии центрального (абдоминального) ожирения как основного критерия и двух или более из следующих дополнительных критериев:

Критерий	Значение
Абдоминальное ожирение (основной)	Окружность талии > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин (для европеоидов). Эти параметры могут незначительно отличаться для других этнических групп.
Артериальное давление	≥ 130/80 мм рт. ст. или прием антигипертензивных препаратов в анамнезе.
Триглицериды	≥ 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) или специфическое лечение по поводу гипертриглицеридемии.
Холестерин ЛПВП	< 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин; < 1,2 ммоль/л (50 мг/дл) у женщин или специфическое лечение по поводу низкого ЛПВП.
Глюкоза в плазме натощак	≥ 6,1 ммоль/л (110 мг/дл) или диагностированный СД 2 типа, нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ), нарушенная гликемия натощак (НГН).

Эпидемиология Сахарного Диабета в Мире и Российской Федерации

Распространенность сахарного диабета приобретает характер глобальной пандемии. По оценкам Международной федерации диабета (IDF), к 2045 году число людей с диабетом достигнет 700 миллионов.

В Российской Федерации эпидемиологическая ситуация также вызывает серьезные опасения. Несмотря на официальные данные, реальная численность пациентов значительно выше. По состоянию на 01.01.2023 г., по данным Федерального регистра СД, на диспансерном учете в РФ состояло 4 962 762 человека (3,31% населения РФ). Однако, как уже упоминалось, по результатам национального исследования NATION, доля недиагностированного СД 2 типа в РФ составляет около 54%. Это позволяет экспертам утверждать, что реальное число пациентов с СД в России превышает 10 миллионов человек, что составляет около 7% населения. На 12 апреля 2024 года в России зарегистрировано более 5 млн пациентов с СД, а в 2022 году официальная заболеваемость СД 1 и 2 типа достигла 5,3 млн человек.

Анализ динамики показывает тревожный рост:

• Общая численность пациентов с СД в РФ:
  • 31.12.2016 г.: 4,348 млн человек (2,97% населения РФ), из них 92% (4 млн) СД2, 6% (255 тыс.) СД1, 2% (75 тыс.) другие типы СД.
  • На конец 2021 года (по данным Росстата): 5 млн 168,8 тыс. человек.
• Динамика распространенности по типам (2010–2022 гг.):
  • СД 1 типа: стабильный рост со 146/100 тыс. до 191/100 тыс. населения.
  • СД 2 типа: рост с 2036,2/100 тыс. до 3158,8/100 тыс. населения.
• Распространенность СД 1 типа у детей в РФ:
  • Равномерно увеличивалась с 238,6 в 2014 г. до 374,2 случая на 100 000 детского населения в 2023 г.

Эти цифры подчеркивают острую необходимость в комплексном подходе к диагностике, лечению и профилактике диабета, учитывая его растущую распространенность и глубокое влияние на здоровье населения.

Патофизиологические механизмы развития и динамика метаболических нарушений при сахарном диабете

Диабет – это не только нарушение углеводного обмена, но и сложный каскад патофизиологических реакций, затрагивающих все виды метаболизма. В основе метаболического повреждения при СД лежит несколько ключевых факторов, которые взаимодействуют, усугубляя течение заболевания.

Общие патогенетические факторы метаболического повреждения

1. Неферментативное гликозилирование белков: В условиях хронической гипергликемии молекулы глюкозы присоединяются к свободным аминогруппам белков без участия ферментов. Этот процесс приводит к образованию так называемых конечных продуктов гликирования (КПГ или AGEs — Advanced Glycation End-products). КПГ накапливаются в тканях, изменяя структуру и функцию белков, что проявляется потерей эластичности сосудов, нарушением функции ферментов, активацией воспалительных процессов и окислительного стресса. Именно гликозилирование белков является одним из главных механизмов, объясняющих развитие поздних осложнений диабета, не оставляя сомнений в его патогенной роли.
2. Ферментативное гликозилирование (полиоловый путь): Это альтернативный путь метаболизма глюкозы, активирующийся при её высоких концентрациях в клетках. В инсулиннезависимых тканях (нервы, сетчатка, почки, эндотелий сосудов), где поглощение глюкозы не зависит от инсулина, избыток глюкозы под действием фермента альдозоредуктазы превращается в сорбитол, а затем сорбитолдегидрогеназой – во фруктозу. Накопление сорбитола и фруктозы внутри клеток приводит к:
   • Осмотическому стрессу: Сорбитол плохо проникает через клеточные мембраны, его накопление вызывает поступление воды в клетку, приводя к её набуханию и повреждению.
   • Истощению НАДФH: Фермент альдозоредуктаза потребляет НАДФH (никотинамидадениндинуклеотидфосфат восстановленный), который необходим для работы глутатионредуктазы – ключевого фермента антиоксидантной защиты. Его истощение усиливает окислительный стресс.
3. Окислительный стресс: Это дисбаланс между образованием свободных радикалов (активных форм кислорода) и способностью организма их нейтрализовать. При СД окислительный стресс усиливается как вследствие полиолового пути, так и за счет усиленного метаболизма глюкозы в митохондриях, что приводит к генерации супероксида. Свободные радикалы повреждают клеточные мембраны, белки и ДНК, усугубляя дисфункцию органов и тканей.

Механизмы нарушений при СД 1 типа

В основе патогенеза СД 1 типа лежит аутоиммунная деструкция бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к абсолютному дефициту инсулина. Отсутствие инсулина имеет катастрофические последствия для метаболизма:

• Гипергликемия: Глюкоза не может попасть в инсулинзависимые ткани, и её уровень в крови резко возрастает.
• Тканевая дегидратация и гиповолемия: Высокая концентрация глюкозы в крови вызывает осмотический диурез, приводя к потере жидкости и электролитов.
• Диабетический кетоацидоз (ДКА): При дефиците инсулина организм переходит на использование жиров в качестве основного источника энергии. Активируется липолиз, увеличивается образование свободных жирных кислот, которые в печени превращаются в кетоновые тела (ацетоацетат, бета-гидроксибутират, ацетон). Их избыток приводит к метаболическому ацидозу.
• Тканевая гипоксия: Нарушение микроциркуляции и изменение свойств крови в условиях гипергликемии приводят к недостаточному поступлению кислорода к тканям.

Без экзогенного инсулина эти состояния быстро прогрессируют и могут привести к диабетической коме.

Механизмы нарушений при СД 2 типа

Патогенез СД 2 типа более сложен и многофакторен, включая следующие ключевые механизмы:

1. Инсулинорезистентность (ИР): Это состояние, при котором клетки организма перестают адекватно реагировать на инсулин. ИР развивается преимущественно в:
   • Печени: Нарушается подавление глюконеогенеза (синтеза глюкозы из неглюкозных предшественников) и гликогенолиза (распада гликогена) инсулином, что приводит к избыточной продукции глюкозы печенью.
   • Скелетных мышцах: Снижается поглощение глюкозы мышцами, что является основным путем утилизации глюкозы после приема пищи.
   • Жировой ткани: Нарушается антилиполитическое действие инсулина, что приводит к избыточному высвобождению свободных жирных кислот (СЖК). СЖК, в свою очередь, усугубляют ИР в мышцах и печени («липотоксичность»). Дисфункция жировой ткани также проявляется в изменении секреции адипокинов (например, снижение адипонектина, повышение резистина и ФНО-альфа), которые способствуют развитию ИР и воспаления.
2. Нарушение секреции инсулина бета-клетками: Первоначально бета-клетки компенсируют ИР увеличением выработки инсулина (гиперинсулинемия), но со временем их функция истощается, и они теряют способность адекватно реагировать на повышение уровня глюкозы.
3. Нарушение продукции инкретинов: Инкретины – это гормоны, вырабатываемые в желудочно-кишечном тракте в ответ на прием пищи, стимулирующие секрецию инсулина глюкозозависимым образом. При СД 2 типа наблюдается снижение секреции глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП). Исследования показывают, что секреция ГПП-1 может быть на 20–30% ниже по сравнению со здоровыми людьми, что способствует постпрандиальной гипергликемии.
4. Увеличение секреции глюкагона альфа-клетками: Глюкагон – гормон, повышающий уровень глюкозы в крови. При СД 2 типа наблюдается парадоксальное повышение секреции глюкагона, что дополнительно усугубляет гипергликемию.
5. Повышение реабсорбции глюкозы в почечных канальцах: В норме почки реабсорбируют почти всю глюкозу, фильтруемую клубочками. Однако при СД 2 типа активность переносчиков глюкозы (SGLT2) в проксимальных почечных канальцах увеличивается, что приводит к усиленной реабсорбции глюкозы обратно в кровь. Это способствует поддержанию гипергликемии. Почечный порог выведения глюкозы у взрослого человека с нормальной функцией почек составляет 8,8–10 ммоль/л (160–180 мг%). При превышении этого порога максимальная канальцевая реабсорбция глюкозы (T_max) становится недостаточной, и глюкоза появляется в моче, вызывая глюкозурию и полиурию.

Комплексные нарушения обмена веществ

Сахарный диабет вызывает системные нарушения, затрагивающие все виды обмена:

• Углеводный обмен: Центральным нарушением является хроническая гипергликемия, обусловленная нарушением утилизации глюкозы тканями и её избыточной продукцией печенью. Гипергликемия приводит к глюкозурии (выделение глюкозы с мочой) и полиурии (увеличенное мочеотделение).
• Жировой обмен: При дефиците инсулина или ИР усиливается липолиз (распад жиров) в жировой ткани, что приводит к повышению уровня свободных жирных кислот (СЖК) в крови. Избыток СЖК способствует:
  • Формированию гипертриглицеридемии и снижению уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).
  • Усилению синтеза холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), что приводит к дислипидемии.
  • Активации кетогенеза (образования кетоновых тел) в печени, особенно при СД1.
  • Развитию атеросклероза.
• Белковый обмен: Нарушения включают снижение синтеза белка и активацию его катаболизма (распада), особенно в мышечной ткани. Это приводит к:
  • Гиперазотемии: Повышению концентрации небелковых азотистых соединений (мочевина, креатинин) в крови.
  • Азотурии: Повышенному выделению азотистых соединений с мочой.
  • Образование кетокислот при дезаминировании белков может усиливать глюконеогенез, способствуя гипергликемии.
• Минеральный обмен: При СД отмечается повышенный риск развития ранних и тяжелых минерально-костных нарушений. Часто наблюдается дефицит магния, который играет важную роль в углеводном обмене, а также дефицит витаминов группы B. Изменения в метаболизме кальция и фосфора способствуют сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
• Водно-солевой обмен: Полиурия и полидипсия (постоянная жажда) являются характерными симптомами СД, вызванными осмотическим эффектом глюкозы в моче. Это может приводить к дегидратации и электролитным нарушениям, например, усиленному выведению калия, что влияет на работу сердца и нервной системы.

Все эти патофизиологические механизмы тесно переплетаются, создавая порочный круг, который способствует прогрессированию заболевания и развитию его многочисленных осложнений. Понимание этой динамики критически важно для эффективного управления диабетом.

Биохимические маркеры и современные методы диагностики метаболических нарушений при СД

Своевременная и точная диагностика сахарного диабета и сопутствующих метаболических нарушений является краеугольным камнем успешного управления заболеванием. Современная медицина располагает рядом биохимических маркеров и методов, позволяющих не только установить диагноз, но и отслеживать динамику состояния пациента, выявлять риски и корректировать терапию.

Диагностические критерии сахарного диабета

Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов и критериям ВОЗ (1999–2013 гг. с дополнениями), диагноз СД устанавливается при наличии одного или нескольких из следующих показателей:

• Гликированный гемоглобин (HbA_1c): ≥ 6,5% (или ≥48 ммоль/ммоль). Этот показатель отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2–3 месяца.
• Глюкоза в плазме натощак: ≥ 7,0 ммоль/л (после 8–14 часов голодания).
• Глюкоза в плазме через 2 часа после перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ): ≥ 11,1 ммоль/л (после приема 75 г глюкозы).
• Случайное определение глюкозы в плазме: ≥ 11,1 ммоль/л при наличии классических симптомов гипергликемии (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря веса).

Важно отметить, что диагноз, за исключением случаев острой метаболической декомпенсации или явных симптомов, должен быть подтвержден повторным анализом в последующие дни.

Диагностика предиабета

Предиабет – это промежуточное состояние, когда уровень глюкозы в крови выше нормы, но еще не достигает диагностических критериев СД. Это окно возможностей для активной профилактики. Предиабет включает:

• Нарушенная гликемия натощак (НГН): Глюкоза в плазме натощак ≥ 6,1 ммоль/л и < 7,0 ммоль/л.
• Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ): Глюкоза в плазме через 2 часа после ПГТТ ≥ 7,8 ммоль/л и < 11,1 ммоль/л.
• Гликированный гемоглобин (HbA_1c): В диапазоне 5,7–6,4%. По рекомендациям ВОЗ, при HbA_1c 6,0–6,4% может потребоваться дополнительное обследование для уточнения диагноза.

Оценка инсулинорезистентности

Инсулинорезистентность играет центральную роль в патогенезе СД 2 типа и метаболического синдрома.

• Гиперинсулинемический эугликемический клэмп: Этот метод считается «золотым стандартом» для диагностики инсулинорезистентности в клинических условиях. Он позволяет количественно оценить чувствительность тканей к инсулину, поддерживая нормогликемию путем инфузии глюкозы на фоне постоянной инфузии инсулина.
• Индекс HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance): Это более простой и доступный метод оценки ИР, рассчитываемый по формуле:
  HOMA-IR = (инсулин натощак (мкЕд/мл) × глюкоза натощак (ммоль/л)) / 22,5.
  Нормальные значения HOMA-IR для взрослых (20–60 лет) составляют 0–2,7. Более высокие значения указывают на снижение чувствительности к инсулину.

Другие важные биохимические маркеры

Для комплексной оценки метаболических нарушений используются и другие показатели:

• Липидный профиль: Включает общий холестерин, холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицериды. При СД и метаболическом синдроме часто наблюдается дислипидемия: повышение общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов, а также снижение ЛПВП. Например, при метаболическом синдроме обычно повышен общий холестерин и холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП).
• Ранние метаболические маркеры: Исследования показывают, что метаболические нарушения, предвещающие развитие СД, могут быть выявлены за 10 лет до установления диагноза. К таким ранним маркерам относятся:
  • Индекс массы тела (ИМТ).
  • Уровень глюкозы натощак (даже в пределах нормы, но на верхних границах).
  • Инсулинорезистентность (оцениваемая, например, по HOMA-IR).

Комплексное использование этих биохимических маркеров и методов диагностики позволяет не только своевременно выявлять СД и предиабет, но и мониторить эффективность терапии, а также прогнозировать риски развития осложнений, что является фундаментом для индивидуализированного подхода к каждому пациенту.

Влияние факторов образа жизни и сопутствующих заболеваний на динамику метаболических показателей

Метаболические нарушения при сахарном диабете не являются статичными; они динамичны и подвержены значительному влиянию как внешних факторов образа жизни, так и внутренних состояний организма, таких как сопутствующие заболевания. Понимание этих взаимосвязей критически важно для эффективного управления заболеванием.

Роль диеты

Питание является одним из наиболее мощных рычагов влияния на метаболический статус. Несбалансированная диета, характеризующаяся избытком легкоусвояемых углеводов, насыщенных и трансжиров, а также недостатком клетчатки, витаминов и минералов, способна усугубить все аспекты метаболических нарушений:

• Углеводный обмен: Продукты с высоким гликемическим индексом вызывают резкие скачки уровня глюкозы в крови, создавая нагрузку на бета-клетки поджелудочной железы и способствуя развитию инсулинорезистентности. Постоянная гипергликемия ускоряет процессы гликозилирования белков и окислительный стресс.
• Жировой обмен: Избыток насыщенных жиров и холестерина в пище приводит к дислипидемии, повышая уровень холестерина ЛПНП и триглицеридов, что ускоряет развитие атеросклероза. Высококалорийная диета способствует набору веса и развитию абдоминального ожирения, которое является ключевым фактором инсулинорезистентности.
• Белковый и минеральный обмены: Недостаточное потребление белка может усугубить катаболические процессы, а дефицит микронутриентов (магния, хрома, цинка, витаминов группы B и D) может отрицательно сказаться на чувствительности к инсулину и работе антиоксидантных систем.

Значение физической активности

Физическая активность – это не просто способ сжечь калории, но и мощный регулятор метаболизма:

• Улучшение инсулиночувствительности: Регулярные физические нагрузки увеличивают количество и чувствительность инсулиновых рецепторов на поверхности клеток мышц и жировой ткани. Это позволяет клеткам более эффективно поглощать глюкозу из крови, снижая потребность в инсулине.
• Утилизация глюкозы: Мышцы во время работы активно потребляют глюкозу как источник энергии, даже без участия инсулина (через GLUT4-независимый транспорт). Это способствует снижению уровня глюкозы в крови.
• Коррекция липидного профиля: Физические упражнения способствуют снижению уровня триглицеридов, повышению холестерина ЛПВП и снижению холестерина ЛПНП.
• Снижение веса и уменьшение абдоминального ожирения: Регулярные тренировки помогают уменьшить количество висцерального жира, который является активным источником провоспалительных цитокинов, усугубляющих инсулинорезистентность.

Воздействие психоэмоционального стресса

Хронический стресс оказывает выраженное влияние на гормональный фон и метаболизм:

• Активация контринсулярных гормонов: Стресс стимулирует выброс кортизола, адреналина и норадреналина – гормонов, которые повышают уровень глюкозы в крови за счет активации глюконеогенеза и гликогенолиза, а также снижают чувствительность тканей к инсулину.
• Изменение пищевого поведения: Многие люди в состоянии стресса склонны к перееданию, особенно к потреблению высококалорийной и «комфортной» пищи, что способствует набору веса и усугублению метаболических нарушений.

Влияние сопутствующих заболеваний

Наличие других хронических заболеваний значительно усложняет течение СД и усиливает метаболические нарушения:

• Артериальная гипертензия: Часто сопутствует СД и метаболическому синдрому. Высокое артериальное давление усугубляет повреждение эндотелия сосудов, ускоряя развитие микро- и макрососудистых осложнений диабета (ретинопатия, нефропатия, сердечно-сосудистые заболевания).
• Дислипидемия: Является частью метаболического синдрома и независимым фактором риска атеросклероза. Сочетание дислипидемии с гипергликемией многократно увеличивает риск сердечно-сосудистых катастроф.
• Ожирение: Особенно абдоминальное, является мощным фактором инсулинорезистентности. Жировая ткань, особенно висцеральная, активно вырабатывает адипокины (например, резистин, ФНО-альфа), которые способствуют воспалению и ИР.
• Синдром обструктивного апноэ сна: Часто встречается у пациентов с ожирением и СД2, способствует развитию ИР, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых осложнений.
• Хроническая болезнь почек: Усугубляет нарушения фосфорно-кальциевого обмена, электролитные дисбалансы и повышает риск сердечно-сосудистых событий.

Таким образом, комплексное управление сахарным диабетом требует не только контроля уровня глюкозы, но и всесторонней модификации образа жизни, а также адекватного лечения всех сопутствующих заболеваний, поскольку они синергетически влияют на динамику метаболических показателей и общее состояние пациента.

Современные подходы к фармакотерапии и немедикаментозной коррекции метаболических нарушений

Управление сахарным диабетом – это многогранный процесс, включающий как фармакологические, так и немедикаментозные стратегии. Цель – не только достичь нормогликемии, но и минимизировать риск осложнений, улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность.

Принципы инсулинотерапии

Инсулинотерапия является краеугольным камнем лечения СД 1 типа и часто применяется при СД 2 типа, когда пероральные сахароснижающие препараты не обеспечивают адекватного контроля гликемии.

• СД 1 типа: Абсолютный дефицит инсулина диктует пожизненную заместительную инсулинотерапию. Современные схемы включают базис-болюсный режим, имитирующий физиологическую секрецию инсулина: базальный (длительного действия) инсулин для поддержания нормогликемии между приемами пищи и болюсный (короткого/ультракороткого действия) инсулин перед едой для компенсации пищевой нагрузки. Развитие инсулиновых помп позволяет автоматизировать подачу инсулина, обеспечивая более точный и гибкий контроль.
• СД 2 типа: Инсулинотерапия может быть назначена при недостаточной эффективности других сахароснижающих препаратов, декомпенсации заболевания, наличии выраженных осложнений, а также в ситуациях, требующих быстрого и интенсивного контроля гликемии (например, при острых инфекциях, хирургических вмешательствах). Цель – снижение глюкозотоксичности и сохранение остаточной функции бета-клеток.

Пероральные сахароснижающие препараты (ПССП)

Развитие фармакологии СД 2 типа за последние десятилетия привело к появлению множества классов препаратов, воздействующих на различные патофизиологические звенья:

1. Бигуаниды (например, метформин): Считаются препаратом первой линии при СД 2 типа. Основной механизм действия – снижение продукции глюкозы печенью (путем уменьшения глюконеогенеза и гликогенолиза) и повышение чувствительности периферических тканей к инсулину. Метформин также оказывает благоприятное влияние на липидный профиль и способствует снижению веса.
2. Производные сульфонилмочевины (ПСМ): Стимулируют секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Эффективны в снижении глюкозы, но могут вызывать гипогликемию и увеличение веса.
3. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4, глиптины): Блокируют фермент ДПП-4, который разрушает инкретины (ГПП-1 и ГИП). За счет этого увеличивается концентрация активных инкретинов, что приводит к глюкозозависимой стимуляции секреции инсулина и подавлению секреции глюкагона. Обладают низким риском гипогликемии и нейтральны в отношении веса.
4. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1): Инъекционные препараты, имитирующие действие ГПП-1. Стимулируют секрецию инсулина, подавляют секрецию глюкагона, замедляют опорожнение желудка, вызывают чувство насыщения и способствуют снижению веса. Обладают кардио- и нефропротективными свойствами.
5. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иSGLT-2, глифлозины): Блокируют SGLT-2 в почечных канальцах, снижая реабсорбцию глюкозы и увеличивая ее выведение с мочой. Способствуют снижению гликемии, артериального давления и веса, а также обладают доказанными кардио- и нефропротективными эффектами.

Каждый класс ПССП имеет свои преимущества и недостатки, и выбор препарата должен быть индивидуализирован с учетом клинической картины, сопутствующих заболеваний, рисков гипогликемии и предпочтений пациента.

Немедикаментозные методы коррекции

Модификация образа жизни является основой лечения СД и метаболического синдрома, часто предшествуя фармакотерапии или дополняя ее.

1. Диетотерапия:
   • Принципы: Индивидуальный подход к составлению рациона, учитывающий тип СД, возраст, физическую активность, сопутствующие заболевания и пищевые предпочтения.
   • Контроль углеводов: Ограничение легкоусвояемых углеводов, предпочтение сложных углеводов с низким гликемическим индексом (цельнозерновые продукты, овощи, бобовые).
   • Контроль жиров: Ограничение насыщенных и трансжиров, увеличение доли моно- и полиненасыщенных жирных кислот (рыба, орехи, авокадо, растительные масла).
   • Контроль калорийности: Для пациентов с избыточным весом и ожирением необходимо создание умеренного дефицита калорий для снижения массы тела.
   • Режим питания: Регулярное, дробное питание помогает избежать резких колебаний уровня глюкозы.
2. Адекватные физические нагрузки:
   • Виды: Рекомендуются как аэробные (ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде), так и силовые тренировки.
   • Интенсивность и регулярность: Не менее 150 минут умеренной или 75 минут интенсивной аэробной активности в неделю, распределенной на 3–5 дней, а также 2–3 силовые тренировки в неделю.
   • Эффекты: Улучшение инсулиночувствительности, снижение уровня глюкозы, снижение веса, улучшение липидного профиля и артериального давления.
3. Модификация образа жизни: Включает отказ от курения, умеренное потребление алкоголя, управление стрессом и достаточный сон. Эти факторы комплексно влияют на метаболизм и общее состояние здоровья.

Интегрированный подход, сочетающий персонализированную фармакотерапию с активной модификацией образа жизни, является наиболее эффективной стратегией для достижения устойчивого метаболического контроля и предотвращения развития осложнений СД.

Прогностическое значение изменений метаболических параметров и развитие поздних осложнений СД

Хроническая гипергликемия и другие метаболические нарушения, характерные для сахарного диабета, являются движущей силой развития долгосрочных и зачастую инвалидизирующих осложнений. Именно динамика этих метаболических параметров служит мощным прогностическим индикатором, определяющим риск и скорость прогрессирования этих осложнений.

Долгосрочные осложнения СД

Осложнения сахарного диабета традиционно делятся на две большие группы: микрососудистые и макрососудистые.

1. Микрососудистые осложнения: Развиваются из-за повреждения мелких кровеносных сосудов и включают:
   • Диабетическая ретинопатия: Повреждение сосудов сетчатки глаза, приводящее к прогрессирующему ухудшению зрения, вплоть до слепоты.
   • Диабетическая нефропатия: Поражение почечных клубочков, ведущее к почечной недостаточности. Начинается с микроальбуминурии и прогрессирует до протеинурии и снижения скорости клубочковой фильтрации.
   • Диабетическая нейропатия: Повреждение нервных волокон, проявляющееся потерей чувствительности (периферическая нейропатия, особенно стоп), болями, а также нарушениями функции внутренних органов (автономная нейропатия, влияющая на работу сердца, ЖКТ, мочеполовой системы).
2. Макрососудистые осложнения: Связаны с ускоренным развитием атеросклероза в крупных артериях, что приводит к:
   • Ишемическая болезнь сердца (ИБС): Стенокардия, инфаркт миокарда. Пациенты с СД имеют значительно более высокий риск развития ИБС, часто с атипичной клинической картиной.
   • Цереброваскулярные заболевания: Ишемический инсульт, транзиторные ишемические атаки.
   • Заболевания периферических артерий: Сужение сосудов нижних конечностей, что приводит к перемежающейся хромоте, трофическим нарушениям и, в тяжелых случаях, к ампутациям.

Прогностическая значимость динамики метаболических параметров

Мониторинг ключевых метаболических показателей позволяет не только оценить текущее состояние, но и с высокой степенью вероятности прогнозировать риск развития и прогрессирования осложнений:

• Гликированный гемоглобин (HbA_1c): Это один из наиболее важных прогностических маркеров. Поддержание HbA_1c на уровне < 7% (а для некоторых категорий пациентов и ниже) значительно снижает риск развития и прогрессирования микро- и макрососудистых осложнений. Каждое повышение HbA_1c на 1% выше целевого значения ассоциируется с увеличением риска осложнений. Например, снижение HbA_1c даже на 1% может снизить риск микрососудистых осложнений на 25–30%.
• Динамика гликемии (натощак и постпрандиальной): Частые и выраженные колебания уровня глюкозы (так называемая гликемическая вариабельность), даже при относительно нормальном HbA_1c, могут усиливать окислительный стресс и повреждение эндотелия, способствуя развитию осложнений. Контроль как глюкозы натощак, так и постпрандиальной гликемии важен для снижения общего гликемического бремени.
• Липидный профиль: Патологические изменения (повышение ЛПНП, триглицеридов, снижение ЛПВП) являются мощным прогностическим фактором сердечно-сосудистых заболеваний. Целевые уровни липидов должны быть строго соблюдены у пациентов с СД, часто требуя интенсивной липидоснижающей терапии.
• Артериальное давление: Артериальная гипертензия – частый спутник СД. Поддержание целевых значений артериального давления (< 130/80 мм рт. ст. для большинства пациентов с СД) критически важно для профилактики нефропатии, ретинопатии, инсультов и инфарктов. Высокое АД в сочетании с гипергликемией синергетически повреждает сосуды.
• Маркеры функции почек: Регулярный мониторинг микроальбуминурии, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и соотношения альбумин/креатинин в моче позволяет на ранних стадиях выявить развитие диабетической нефропатии и предпринять меры для замедления ее прогрессирования.
• Индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии: Избыточный вес и абдоминальное ожирение являются прогностическими факторами не только развития СД 2 типа, но и его осложнений, особенно сердечно-сосудистых.

Важность раннего выявления и мониторинга: Чем раньше будут выявлены и скорректированы метаболические нарушения, тем меньше риск развития и прогрессирования поздних осложнений. Интенсивный контроль гликемии, липидного профиля и артериального давления, особенно на ранних стадиях заболевания, значительно улучшает долгосрочный прогноз. Таким образом, динамика метаболических параметров служит не просто показателем состояния, но и «дорожной картой» для прогнозирования будущего здоровья пациента с сахарным диабетом.

Проблемы системы здравоохранения, влияющие на эффективность контроля динамики метаболических нарушений, и пути их решения в РФ

Эффективный контроль сахарного диабета – это не только задача пациента и лечащего врача, но и серьезный вызов для всей системы здравоохранения. В Российской Федерации существуют специфические проблемы, которые влияют на эффективность мониторинга и коррекции метаболических нарушений, что в конечном итоге сказывается на качестве жизни и продолжительности жизни пациентов.

Актуальные проблемы в организации медицинской помощи пациентам с СД в РФ

1. Недостаточная выявляемость заболевания: Как уже отмечалось, по данным исследования NATION, до 54% случаев СД 2 типа остаются недиагностированными. Это означает, что миллионы людей живут с высоким уровнем глюкозы, не подозревая об этом, и начинают получать лечение только тогда, когда уже развились серьезные осложнения.
   • Причины: Низкая осведомленность населения о факторах риска и симптомах диабета, недостаточный охват профилактическими осмотрами, особенно среди групп риска, отсутствие массового скрининга.
2. Недостаточная доступность специализированной помощи и средств самоконтроля: Несмотря на наличие Федерального регистра СД, не все пациенты имеют равный доступ к квалифицированным эндокринологам, современным средствам самоконтроля (глюкометры, тест-полоски, расходные материалы для инсулиновых помп), а также к новым классам сахароснижающих препаратов.
   • Проявления: Длинные очереди к специалистам, ограниченное количество тест-полосок, не всегда оптимальный выбор лекарственных средств из-за бюджетных ограничений.
3. Низкий уровень приверженности пациентов: Значительная часть пациентов не соблюдает рекомендации по диете, физической активности и регулярному приему лекарств.
   • Факторы: Недостаточная мотивация, низкая информированность о заболевании, психологический дискомфорт, связанный с хроническим заболеванием, финансовые трудности.
4. Отсутствие единых стандартов и протоколов: Несмотря на наличие клинических рекомендаций, их полное и повсеместное внедрение может быть затруднено из-за региональных особенностей, кадрового дефицита и различий в материально-техническом обеспечении медицинских учреждений.
5. Недостаточный охват образовательными программами: «Школы диабета» существуют, но их количество, качество и доступность не всегда соответствуют реальным потребностям. Пациенты нуждаются в постоянной поддержке и обучении.

Пути повышения эффективности контроля СД в РФ

Решение вышеуказанных проблем требует комплексного и многоуровневого подхода:

1. Массовый скрининг и ранняя диагностика:
   • Усиление профилактических осмотров: Внедрение целевого скрининга на СД и предиабет среди групп риска (люди с избыточным весом, ожирением, артериальной гипертензией, дислипидемией, отягощенной наследственностью).
   • Повышение осведомленности населения: Проведение информационных кампаний о факторах риска, симптомах и важности ранней диагностики СД.
2. Расширение доступности специализированной помощи и современных методов лечения:
   • Увеличение количества эндокринологов и обучение врачей общей практики: Передача части функций по ведению стабильных пациентов врачам первичного звена при условии их адекватной подготовки.
   • Централизованное обеспечение средствами самоконтроля: Гарантированное обеспечение пациентов необходимыми средствами для регулярного мониторинга гликемии.
   • Включение инновационных препаратов в перечни льготного обеспечения: Доступность современных сахароснижающих препаратов с доказанными кардио- и нефропротективными свойствами.
3. Развитие образовательных программ для пациентов («Школы диабета»):
   • Расширение сети и повышение качества «Школ диабета»: Внедрение стандартизированных программ обучения, охватывающих вопросы диеты, физической активности, самоконтроля, инсулинотерапии и профилактики осложнений.
   • Использование цифровых технологий: Разработка мобильных приложений, онлайн-курсов и телемедицинских консультаций для удаленного обучения и поддержки пациентов.
4. Интеграция и стандартизация подходов к ведению пациентов:
   • Внедрение единых клинических протоколов и рекомендаций: Обеспечение их соблюдения на всех уровнях медицинской помощи.
   • Системы поддержки принятия решений: Внедрение ИТ-систем в медицинских учреждениях для помощи врачам в выборе оптимальной тактики лечения и мониторинга.
5. Государственная поддержка и национальные программы:
   • Разработка и реализация федеральных и региональных программ: Направленных на профилактику, раннюю диагностику и эффективное лечение СД, включая меры по борьбе с ожирением и пропаганде здорового образа жизни.
   • Привлечение общественного сектора: Взаимодействие с пациентскими организациями и некоммерческими фондами для повышения информированности и поддержки пациентов.

Решение этих проблем позволит значительно улучшить контроль над динамикой метаболических нарушений у пациентов с сахарным диабетом в РФ, снизить частоту развития осложнений, повысить качество и продолжительность жизни, а также уменьшить экономическое бремя заболевания для системы здравоохранения и общества в целом.

Заключение

Сахарный диабет, будучи одной из наиболее распространенных и социально значимых хронических патологий, представляет собой сложную систему метаболических нарушений, динамика которых определяет прогноз и качество жизни пациента. Проведенный академический анализ подчеркивает многогранность этого заболевания, затрагивающего не только углеводный, но и жировой, белковый, минеральный и водно-солевой обмены.

В ходе работы были детально рассмотрены основные патофизиологические механизмы, лежащие в основе СД 1-го и 2-го типов, включая аутоиммунную деструкцию бета-клеток, инсулинорезистентность, дисфункцию инкретинов, окислительный стресс и гликозилирование белков. Особое внимание было уделено специфике эпидемиологической ситуации в Российской Федерации, где реальная численность пациентов с СД значительно превышает официальную статистику, что указывает на необходимость усиления скрининговых программ и ранней диагностики.

Мы проанализировали ключевые биохимические маркеры, такие как гликированный гемоглобин (HbA_1c), глюкоза плазмы, липидный профиль и индекс HOMA-IR, подтвердив их прогностическую значимость для оценки рисков развития микро- и макрососудистых осложнений. Было показано, что своевременная коррекция этих показателей существенно замедляет прогрессирование ретинопатии, нефропатии, нейропатии, атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.

Эффективное управление СД невозможно без комплексного подхода, сочетающего персонализированную фармакотерапию с активной модификацией образа жизни. Диетотерапия, регулярные физические нагрузки и управление стрессом играют фундаментальную роль в улучшении метаболического контроля и повышении чувствительности к инсулину. Современные классы сахароснижающих препаратов, каждый из которых воздействует на определенные патогенетические звенья, позволяют индивидуализировать терапию, учитывая сопутствующие заболевания и профиль безопасности.

Наконец, были выявлены актуальные проблемы в системе здравоохранения РФ, такие как недостаточная выявляемость, ограниченная доступность специализированной помощи и низкая приверженность пациентов к лечению. В качестве путей решения предложены усиление скрининга, развитие образовательных программ («Школы диабета»), расширение доступа к современным методам диагностики и лечения, а также внедрение единых клинических протоколов.

В заключение, комплексный и междисциплинарный подход к диагностике, лечению и профилактике сахарного диабета является критически важным для улучшения прогноза и качества жизни пациентов. Дальнейшие научные исследования в области диабетологии и метаболических расстройств должны быть направлены на разработку новых терапевтических стратегий, более точных биомаркеров ранней диагностики и индивидуализированных подходов к управлению заболеванием, учитывающих генетические, эпигенетические и средовые факторы.

Список использованной литературы

1. Агеев, А.К. Клеточный состав островков поджелудочной железы при инсулинонезависимых формах сахарного диабета. Клиническая медицина. 1984. Т. 62, № 8. С. 93-98.
2. Алексеев, Ю.П., Мирходжаев, А.Х. Характер изменения секреции глюкагона у больных сахарным диабетом. Проблема эндокринологии. 1978. Т. 24, № 4. С. 3-9.
3. Афанасьева, С.Н. Тезисный доклад 2-го Всесоюзного съезда эндокринологов. Ленинград, 1980. С. 22.
4. Балаболкин, М.И. Сахарный диабет. Москва: Медицина, 1994. С. 7-37; 45-95.
5. Баранов, В.Г., Зарипова, З.Х. Уровень липидов в крови у больных при сочетании ожирения со скрытыми явлениями сахарного диабета. Проблемы эндокринологии. 1979. Т. 25, № 3. С. 3-6.
6. Вильчинская, М.Н. Показатели микроциркуляторного гемостаза у больных сахарным диабетом. Системы свертывания крови и фибринолиз. Саратов, 1975. Ч. 2. С. 362-363.
7. Гусейнов, Ч.С. Физиология и патология тромбоцитов. Москва, 1971. С. 640-645.
8. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых. МКБ 10:Е11.2; E11.3; E11.4; E11.5; E11.6; E11.7; Е11.8, Е11.9. Год утверждения (частота пересмотра):2019. ID:290. Профессиональные ассоциации. Общественная организация. «Российская ассоциация эндокринологов». Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. URL: https://nmic.org.ru/nmic/klinicheskie-rekomendatsii/ (дата обращения: 16.10.2025).
9. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых» (утв. Общественной организацией «Российская ассоциация эндокринологии», Президент академик РАН Дедов И.И., 2022 г.). URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/405423854/ (дата обращения: 16.10.2025).
10. «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 7-й выпуск. Москва, 2015. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Российская ассоциация эндокринологов. ФГБУ Эндокринологический научный центр. URL: https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/recommendations/endokrinologiya/algoritmy-specializirovannoj-medicinskoj-pomoshchi-bolnym-saharnym-diabetom.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
11. Сахарный диабет в Российской Федерации: динамика эпидемиологических показателей по данным Федерального регистра сахарного диабета за период 2010 – 2022 гг. // Сахарный диабет. 2023. № 2. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/sakharhnyy-diabet/2023/2/117765-275620230210 (дата обращения: 16.10.2025).
12. Физическая активность и сахарный диабет: ключевые аспекты и влияние на здоровье. URL: https://apteka.ru/info/articles/zabolevaniya-i-lechenie/fizicheskaya-aktivnost-i-saharnyy-diabet/ (дата обращения: 16.10.2025).
13. Метаболизм и его нарушения при сахарном диабете. URL: https://unimedica.ru/blog/metabolizm-i-ego-narusheniya-pri-diabete-kak-uluchshit-obmen-veshchestv/ (дата обращения: 16.10.2025).
14. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным Федерального регистра сахарного диабета // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/epidemiologiya-saharnogo-diabeta-v-rossiyskoy-federatsii-kliniko-statisticheskiy-analiz-po-dannym-federalnogo-registra-saharnogo (дата обращения: 16.10.2025).
15. Основные эпидемиологические показатели сахарного диабета 1 типа у детей в Российской Федерации за 2014–2023 годы // PMC. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.ru/articles/PMC10787498/ (дата обращения: 16.10.2025).
16. Сахарный диабет (СД) // Справочник MSD Профессиональная версия. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F/%D1%8D%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D0%BA%D1%80%D0%B8%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B8-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82-%D0%B8-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D1%83%D0%B3%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%BE%D0%B1%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B0/%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82-%D1%81%D0%B4 (дата обращения: 16.10.2025).
17. Сахарный диабет и физическая нагрузка // Центр гигиенического образования населения. URL: https://cgon.rospotrebnadzor.ru/naseleniyu/zdorovyy-obraz-zhizni/pravilnoe-pitanie/sakharnyy-diabet-i-fizicheskaya-nagruzka/ (дата обращения: 16.10.2025).
18. Современные стратегии терапии сахарного диабета 2 типа у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. Старые цели, новые возможности (обзор литературы) // Российский кардиологический журнал. 2024. Т. 29, № 2. С. 102-111. URL: https://www.scardio.ru/content/journals/2024/2/Rossiyskiy_kardiologicheskiy_zhurnal_2024_29_2_102-111.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
19. Молекулярно-метаболические механизмы сахарного диабета 1 и 2 типа, лабораторная диагностика. Телесманич, Н. Р., Микашинович, З. И., Коновальчик, М. А. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2022. Т. 203, № 7. С. 177–184. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-203-7-177-184.
20. Сахарный диабет 2 типа и метаболический синдром: молекулярные механизмы, ключевые сигнальные пути и определение биомишеней для новых лекарственных средств // Сахарный диабет. 2018. № 6. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/sakharhnyy-diabet/2018/6/117765-27562018062 (дата обращения: 16.10.2025).
21. Распространенность и биомаркеры метаболического синдрома // Ожирение и метаболизм. 2021. № 4. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/ozhirenie-i-metabolizm/2021/4/117765-275620210410 (дата обращения: 16.10.2025).
22. Осложнения сахарного диабета // Справочник MSD Профессиональная версия. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B5%D1%81%D1%81%D0%B8%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F/%D1%8D%D0%BD%D0%B4%D0%BE%D0%BA%D1%80%D0%B8%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%B8-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82-%D0%B8-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D1%83%D0%B3%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%BE%D0%B1%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B0/%D0%BE%D1%81%D0%BB%D0%BE%D0%B6%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82%D0%B0 (дата обращения: 16.10.2025).
23. Метаболические осложнения сахарного диабета. URL: https://www.studmed.ru/view/1248869-metabolicheskie-oslozhneniya-saharnogo-diabeta_3e440108605.html (дата обращения: 16.10.2025).
24. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению моногенных форм сахарного диабета у детей и подростков 2013 г. URL: https://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_mody.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
25. Метаболический синдром у женщин и мужчин — причины и симптомы // Гемотест. URL: https://www.gemotest.ru/articles/metabolicheskiy-sindrom/ (дата обращения: 16.10.2025).
26. Комплекс анализов крови для диагностики метаболического синдрома в Москве // CMD-online.ru. URL: https://www.cmd-online.ru/analizy-i-tseny/kompleksnye-issledovaniya/metabolicheskii-sindrom/ (дата обращения: 16.10.2025).
27. Патофизиология углеводного обмена. Сахарный диабет. URL: https://rsmu.ru/fileadmin/templates/DOC/nauka/patolog_fiziol/uglevod.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
28. Изменения метаболизма при сахарном диабете. Патогенез основных симптомов сахарного диабета. URL: https://studfile.net/preview/4211832/page:37/ (дата обращения: 16.10.2025).
29. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом // Web-медицина. URL: https://web-medicina.ru/algoritmy-specializirovannoj-medicinskoj-pomoshhi-bolnym-saharnym-diabetom.html (дата обращения: 16.10.2025).