Факторный анализ денежных потоков предприятий здравоохранения в Российской Федерации: методологическая основа и современные детерминанты (на примере системы ОМС)

Введение

По планируемым данным Счетной палаты, общий объем расходов бюджетной системы РФ на здравоохранение в 2024 году составит колоссальные 10,84 трлн рублей. Эта цифра не просто отражает приоритетность отрасли, но и служит прямым доказательством того, что финансовые потоки в секторе здравоохранения стали предметом пристального внимания как для регуляторов, так и для финансового менеджмента самих медицинских организаций (МО). В этом объеме средств бюджет Федерального фонда ОМС (ФФОМС) на 2024 год превышает 4 трлн рублей, что делает систему обязательного медицинского страхования крупнейшим единым источником финансирования.

Таким образом, финансовое благополучие и, более того, операционная выживаемость предприятий здравоохранения напрямую зависят от эффективности управления и анализа их денежных потоков (Cash Flow, CF). В отличие от коммерческого сектора, где CF формируется в основном за счет реализации товаров и услуг, в медицине денежные потоки определяются сложной многоканальной системой, регулируемой жесткими нормативами и постоянно меняющимися тарифами.

Цель исследования заключается в разработке методологической основы для глубокого факторного анализа денежных потоков предприятий здравоохранения РФ, учитывающего специфику их финансирования в современных российских реалиях.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Определить теоретические основы и специфические черты формирования CF в МО, обусловленные многоканальностью источников.
2. Выявить и детализировать влияние ключевых внешних регуляторных и макроэкономических факторов (ОМС, КСГ, Нацпроект) на денежные притоки.
3. Проанализировать внутренние управленческие и операционные факторы, определяющие денежные оттоки, с акцентом на управление Фондом Оплаты Труда (ФОТ).
4. Разработать и обосновать применение адаптированного методического инструментария (включая факторный анализ методом цепных подстановок) для диагностики и прогнозирования CF.

Объектом исследования выступают денежные потоки, генерируемые предприятиями здравоохранения Российской Федерации. Предметом исследования являются факторы, прямо или косвенно влияющие на формирование, объем, структуру и динамику этих денежных потоков.

Теоретические основы и специфика формирования денежных потоков в российском здравоохранении

Понятие и классификация денежных потоков в финансовом менеджменте

В финансовом менеджменте Денежный поток (Cash Flow, CF) определяется как движение финансов предприятия за определённый интервал времени, или как разница между суммарными поступлениями (притоками) и выплатами (оттоками) за конкретный период. Анализ CF является краеугольным камнем оценки ликвидности, платежеспособности и финансовой устойчивости любой организации.

Согласно общепринятой международной практике, денежные потоки классифицируются по трем основным видам деятельности:

Вид деятельности	Описание и специфика для МО
Операционная (Текущая)	Связан с основной деятельностью. Для МО это поступления от ОМС, бюджетных средств, платных услуг. Оттоки — оплата труда, закупка медикаментов, коммунальные платежи. Является ключевым для оценки финансовой устойчивости.
Инвестиционная	Связан с покупкой (отток) или продажей (приток) долгосрочных активов: зданий, оборудования, крупной медицинской техники. Крайне важен в контексте реализации Нацпроекта «Здравоохранение».
Финансовая	Связан с привлечением и погашением внешнего капитала: получение или выплата кредитов, целевое бюджетное финансирование капитального строительства.

Многоканальность финансирования и особенности CF медицинских организаций РФ

Система финансирования здравоохранения в РФ является смешанной и неоднородной. Именно эта многоканальность формирует уникальную специфику денежных потоков медицинских организаций, создавая как возможности, так и управленческие сложности.

Основными источниками финансового обеспечения учреждений здравоохранения являются:

1. Средства Фонда обязательного медицинского страхования (ОМС): Крупнейший источник государственных расходов, формирующийся за счет страховых взносов. Ключевая особенность — целевой характер средств, предназначенных исключительно для оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий.
2. Бюджетные средства: Ассигнования из федерального, региональных и муниципальных бюджетов, направляемые на капитальные расходы, закупку дорогостоящего оборудования, реализацию госпрограмм и, в ряде случаев, на покрытие дефицита по ОМС.
3. Иные источники: Сюда входят средства добровольного медицинского страхования (ДМС), доходы от платных медицинских услуг (ПМУ) и собственные средства организации.

Преобладание средств ОМС в структуре государственных расходов (более половины всех источников) означает, что основной денежный приток МО жестко привязан к регуляторной политике — тарифам и объему выполненных услуг, а не к рыночному спросу. Таким образом, качество финансового планирования должно быть напрямую интегрировано с операционным планированием лечения, что является существенным отличием от коммерческих структур.

Системная проблема взаимозамещения средств как фактор риска

Эксперты отмечают, что многоканальность финансирования часто приводит к фундаментальной проблеме, оказывающей негативное влияние на фактическую достаточность денежных притоков, — это проблема взаимозамещения (или «перекладывания») средств.

Эта проблема чаще всего проявляется как перенос финансового бремени с бюджетов субъектов РФ на систему ОМС. Когда региональные бюджеты испытывают дефицит, они могут сокращать расходы на те статьи, которые формально могут быть покрыты за счет ОМС (например, оплата коммунальных услуг, закупка расходных материалов).

Это искусственно снижает фактический подушевой норматив финансирования, необходимый для полного выполнения Программы государственных гарантий, и приводит к следующим финансовым рискам:

1. Искажение структуры CF: Увеличение нагрузки на операционный поток ОМС, который изначально не был предназначен для покрытия всех этих расходов.
2. Рост дебиторской и кредиторской задолженности: Недостаточность реальных средств на счету при формальном выполнении плановых показателей ОМС.
3. Снижение инвестиционной активности: Вынужденное направление средств, полученных по ОМС, на покрытие текущих операционных расходов вместо их использования для обновления основных фондов.

Для анализа этой системной проблемы необходимо использовать данные Росстата и ФФОМС. Например, по состоянию на 2018 год, общие расходы на здравоохранение в РФ составили 5,1 трлн руб., при этом государственные расходы составляли 65% (3,32 тлрн руб.), а частные — 35%. Динамика этого соотношения и анализ источников покрытия расходов МО (особенно в части целевых субсидий) позволяют диагностировать масштабы взаимозамещения.

Внешние факторы-детерминанты денежных потоков: Регуляторное и макроэкономическое воздействие

Внешняя среда, контролируемая государством и макроэкономическими трендами, является основным генератором и ключевым лимитирующим фактором для денежных притоков МО.

Тарифообразование в системе ОМС как ключевой регуляторный фактор

Ключевым внешним регуляторным фактором, напрямую формирующим основной приток денежных средств, являются тарифы, устанавливаемые в системе ОМС.

Основной механизм формирования притока — метод клинико-статистических групп (КСГ). Тарифы в системе ОМС рассчитываются не на отдельную услугу, а на законченный случай лечения. Это кардинально отличает финансирование медицины от обычного коммерческого ценообразования.

Как работает система КСГ:

1. Базовая ставка: Устанавливается на уровне субъекта РФ и отражает среднюю стоимость лечения в регионе.
2. Коэффициенты: К базовой ставке применяются многочисленные поправочные коэффициенты, отражающие сложность случая, затратоемкость, специфику медицинской организации, уровень ее оснащения и т.д.
   • Коэффициент относительной затратоемкости (КОЗ): Учитывает сложность и стоимость лечения в рамках конкретной КСГ (диагноза).
   • Коэффициент уровня медицинской организации: Учитывает уровень и профиль МО (например, федеральный центр или районная больница).

Таким образом, приток денежных средств (CF_in) от операционной деятельности, связанной с ОМС, является функцией двух ключевых переменных:

CFin(ОМС) = Σ (Vᵢ × Tᵢ)

где Vᵢ — объем выполненных случаев по i-й КСГ, Tᵢ — тариф по i-й КСГ.

Любое изменение Методических рекомендаций по расчету тарифов, изменение базовой ставки или корректировка поправочных коэффициентов немедленно и напрямую отражается на объеме денежного притока МО. Например, введение новых требований к структуре затрат, включаемых в тариф, или изменение коэффициентов для сложных случаев может резко увеличить или сократить поступления. Умение прогнозировать эти изменения становится критическим навыком финансового менеджмента.

Влияние макроэкономической среды и стратегических целей на CF

Денежные потоки предприятий здравоохранения неразрывно связаны с макроэкономической конъюнктурой и стратегическими целями государства.

1. Макроэкономическая стабильность и ВВП: Темп роста ВВП напрямую коррелирует с уровнем государственного финансирования здравоохранения. Чем выше экономический рост, тем больше средств поступает в ФФОМС за счет взносов и тем больше возможностей у государства для реализации капиталоемких программ. Вклад финансирования в такой ключевой показатель, как ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ), оценивается экспертами примерно в 30%.
2. Национальные проекты и целевое финансирование: Крупные стратегические цели, зафиксированные в государственных документах, формируют значительные целевые денежные потоки (инвестиционного и финансового характера). Например, Национальный проект «Здравоохранение» с общим объемом финансирования 1,7 трлн рублей на период 2019–2024 годы, направлен на достижение целевого показателя ОПЖ в 78 лет к 2030 году. Эти средства генерируют крупные инвестиционные притоки, предназначенные для модернизации оборудования, строительства и внедрения информационных технологий, что, в свою очередь, стимулирует операционный поток за счет повышения объемов и качества услуг.
3. Геополитические и санкционные риски: Макроэкономическая нестабильность и санкционные риски влияют на оттоки средств. Рост цен на импортное медицинское оборудование и медикаменты увеличивает операционные затраты (отток), требуя от МО дополнительного финансирования и пересмотра внутренних бюджетов. Могут ли медицинские организации в текущих условиях эффективно хеджировать валютные риски, если их основной доход номинирован в рублях по фиксированному тарифу ОМС?

Внутренние факторы и управленческие детерминанты финансовой устойчивости

Эффективность использования внешних денежных притоков определяется внутренними управленческими решениями и структурой операционных оттоков.

Структура операционных затрат и управление Фондом Оплаты Труда

Структура затрат организации здравоохранения является критическим внутренним фактором. В секторе здравоохранения, особенно в амбулаторной помощи, доля расходов на оплату труда (ФОТ) может достигать 70-80% от общих операционных расходов. Это делает управление ФОТ ключевым детерминантом финансовой устойчивости.

Влияние регуляторных нормативов на отток средств (2024 год):

С 2024 года введено критически важное регуляторное требование, которое напрямую влияет на структуру внутренних операционных оттоков: для медицинских работников организаций, подведомственных органам власти, установлена нормативная доля выплат по окладам в структуре фондов заработной платы не ниже 50% (без учета компенсационных выплат).

Это требование, введенное для обеспечения прозрачности и гарантированности доходов медработников, имеет следующие финансовые последствия для МО:

• Снижение управленческой гибкости: Уменьшается доля стимулирующих выплат, привязанных к результатам работы и объему оказанных услуг (КСГ).
• Рост постоянных оттоков: Фиксированный оклад представляет собой постоянную часть операционного оттока, которая должна быть покрыта вне зависимости от фактического объема выполненных услуг и своевременности поступления средств по ОМС.
• Необходимость тщательного планирования: Руководство МО обязано обеспечить наличие достаточного денежного притока (операционного CF) для покрытия этого высокого, нормативно закрепленного постоянного оттока, что увеличивает риск кассовых разрывов.

Таким образом, внутренний фактор — управление ФОТ — является мостом между внешним регуляторным давлением (требования к окладам) и внутренней операционной эффективностью.

Внутренняя финансовая политика и сложность управления многоканальными потоками

Различие целей, присущее многоканальности финансирования, создает внутреннюю управленческую сложность при формировании финансовой политики МО.

1. Целевой характер потоков: Средства ОМС должны использоваться строго по назначению, тогда как средства от платных услуг и ДМС могут быть более гибко направлены на покрытие дефицита или на стимулирующие выплаты. Эффективное управление требует раздельного учета и планирования для каждого канала, что усложняет консолидацию чистого денежного потока (ЧДП).
2. Координация ресурсов: Финансовая устойчивость зависит от способности организации генерировать достаточные денежные притоки для покрытия всех обязательных оттоков. Это требует от управленческого аппарата не только выполнения плана по ОМС (объем услуг), но и активного управления дебиторской задолженностью (своевременное получение средств от страховых компаний) и кредиторской задолженностью (управление сроками оплаты медикаментов и услуг).
3. Повышение эффективности: Внутренняя финансовая политика должна быть направлена на снижение непроизводительных затрат (операционный отток), оптимизацию закупочных процедур и максимизацию использования дорогостоящего оборудования, приобретенного по инвестиционным программам, для увеличения притоков через ОМС и ПМУ.

Методологический инструментарий анализа, диагностики и прогнозирования денежных потоков

Для оценки и управления денежными потоками предприятий здравоохранения необходим комплексный инструментарий, сочетающий стандартные финансовые методики с факторным анализом, адаптированным к специфике ОМС.

Обзор стандартных методов анализа CF: прямой, косвенный и коэффициентный

Для анализа денежных потоков МО, как и для любого предприятия, применяются три основных метода:

Метод	Сущность	Применимость в Здравоохранении
Прямой метод	Основан на анализе движения средств по счетам. Позволяет оценить абсолютные отклонения, темпы роста притоков и оттоков по основным источникам (ОМС, бюджет, ПМУ).	Идеален для оперативного контроля, выявления кассовых разрывов и оценки ликвидности.
Косвенный метод	Базируется на корректировке показателя чистой прибыли (убытка) на неденежные операции.	Используется для оценки качества прибыли и способности МО генерировать денежные средства из основной деятельности, независимо от бухгалтерских начислений (например, амортизации).
Коэффициентный анализ	Расчет относительных показателей (коэффициентов) для оценки достаточности, рациональности использования и эффективности CF.	Позволяет оценить платежеспособность, прибыльность денежных потоков и их достаточность для покрытия инвестиционных потребностей.

Разработка факторного анализа денежного потока от основной деятельности

Для целей глубокой диагностики и прогнозирования движения денежных средств критически важен факторный анализ, который позволяет выявить причины изменения чистого денежного потока (ЧДП) и спланировать корректирующие меры. Учитывая, что основной приток МО формируется за счет оплаты услуг по ОМС, необходимо декомпозировать изменение этого притока (ΔCF_in(ОМС)) на влияние ключевых факторов.

Методологическая основа: Метод цепных подстановок.

Предположим, что приток средств от ОМС (CF_in) зависит от двух ключевых факторов: Объема услуг (V) в единицах (например, количество пролеченных случаев КСГ) и Среднего тарифа (T) за единицу.

Формула притока в базисном (0) и отчетном (1) периодах:

CFin₀ = V₀ × T₀

CFin₁ = V₁ × T₁

Общее изменение притока:

ΔCFin = CFin₁ - CFin₀

Пошаговая декомпозиция методом цепных подстановок:

1. Оценка влияния изменения Объема услуг (V):
   Изменение притока, вызванное исключительно изменением объема услуг, при сохранении базисного тарифа:

   ΔCFin(V) = (V₁ - V₀) × T₀

2. Оценка влияния изменения Тарифа (T):
   Изменение притока, вызванное изменением тарифа, при условии, что влияние объема уже учтено (т.е. на уровне отчетного объема):

   ΔCFin(T) = V₁ × (T₁ - T₀)

Проверка: Сумма влияния факторов должна быть равна общему изменению:

ΔCFin = ΔCFin(V) + ΔCFin(T)

Этот метод позволяет руководству МО четко определить: является ли дефицит или профицит денежных средств результатом успешной работы (увеличение объемов V) или следствием внешнего регуляторного воздействия (рост или падение тарифов T). Это ключевой инструмент для обоснования планов и корректировки внутренней операционной политики.

Инструменты планирования и обеспечения финансовой устойчивости

Планирование CF в здравоохранении должно быть основано на сочетании годового бюджета (для финансовых потоков) и детального оперативного плана (для текущих потоков).

1. Прогнозные модели, основанные на КСГ: Прогнозирование должно строиться на основе плановых объемов услуг, распределенных по КСГ, с учетом ожидаемых поправочных коэффициентов и базовой ставки. Это позволяет максимально точно прогнозировать операционные притоки.
2. Сценарный анализ: Учитывая высокую неопределенность регуляторной среды, необходимо проводить сценарное планирование (оптимистичный, пессимистичный и наиболее вероятный сценарии) для оценки устойчивости CF к изменениям тарифов или объемов финансирования.
3. Внедрение единых информационных систем: Для повышения эффективности функционирования системы ОМС и управления денежными потоками необходимо ускорить внедрение информационных систем, объединяющих всех субъектов (Фонд, ЛПУ, страховые компании). Это обеспечивает своевременный мониторинг объемов выполненных услуг, сокращает сроки оплаты и минимизирует дебиторскую задолженность, что напрямую улучшает ЧДП.

Заключение

Проведенный анализ подтверждает, что формирование денежных потоков предприятий здравоохранения в Российской Федерации определяется уникальным сочетанием факторов, обусловленных многоканальностью финансирования и жесткой регуляторной политикой, прежде всего в системе ОМС.

Основные выводы:

1. Специфика и источники CF: Денежные потоки МО неоднородны и имеют ярко выраженный целевой характер, при этом ключевым источником выступают средства ФФОМС, объем которого в 2024 году превышает 4 трлн рублей. Системная проблема взаимозамещения средств (перенос бремени на ОМС) является критическим фактором риска, снижающим фактическую достаточность финансирования.
2. Внешние детерминанты (Регуляторные): Основной генератор притока — механизм тарифообразования на основе клинико-статистических групп (КСГ). Изменение базовой ставки, поправочных коэффициентов и объема госзадания по КСГ напрямую определяет финансовое положение МО. Макроэкономические факторы и целевые установки Нацпроекта «Здравоохранение» (1,7 трлн руб.) формируют значительные, но целевые, инвестиционные потоки.
3. Внутренние детерминанты (Операционные): Управление денежными оттоками критически зависит от структуры затрат, где доля ФОТ может достигать 70–80%. Нормативное требование о не менее 50% доли окладов (с 2024 г.) повышает долю постоянных расходов, требуя от менеджмента более точного планирования ликвидности и минимизации кассовых разрывов.
4. Методология анализа: Для эффективной диагностики необходимо применять факторный анализ. Предложенный метод цепных подстановок позволяет декомпозировать изменение операционного притока (ΔCF_in) на влияние изменения Объема услуг (V) и Тарифа (T), что является ключом к разработке адресных управленческих решений.

Практические рекомендации для повышения финансовой устойчивости:

1. Оптимизация тарифной работы по КСГ: Руководству МО необходимо обеспечить максимально корректное кодирование случаев лечения (правильный выбор КСГ) и своевременное представление отчетности для минимизации задержек в поступлении средств от страховых компаний.
2. Управление ФОТ в рамках нормативов: Разработка гибкой системы стимулирующих выплат, привязанных к качеству и объему услуг, в рамках нормативно закрепленной доли окладов (не менее 50%), позволит оптимизировать операционные оттоки без нарушения регуляторных требований.
3. Финансовое планирование по каналам: Внедрение раздельного бюджета и оперативного CF-плана для средств ОМС, бюджета и ПМУ позволит предотвратить нецелевое расходование и избежать проблем, вызванных системным взаимозамещением.

Направления для дальнейших исследований:

Дальнейшее изучение должно быть сфокусировано на разработке эконометрических моделей, прогнозирующих влияние изменений в методологии КСГ на ЧДП в разрезе различных типов медицинских организаций (первичная, стационарная, высокотехнологичная помощь). Также актуален анализ эффективности внедрения единых информационных систем и их влияния на оборачиваемость дебиторской задолженности в системе ОМС.

Список использованной литературы

1. Бернстайн Л. А. Анализ финансовой отчетности. Москва: Финансы и статистика, 1996. 187 с.
2. Бланк И. А. Финансовый менеджмент: учеб. курс. Киев: Эльга, 1999. 258 с.
3. Быкадоров В. Л., Алексеев П. Д. Финансово-экономическое состояние предприятия: практ. пособие. Москва: ПРИОР, 2008.
4. Грищенко О. В. Анализ и диагностика финансово-хозяйственной деятельности предприятия: учебное пособие. Таганрог: Изд-во ТРТУ, 2008.
5. Ковалев В. В. Введение в финансовый менеджмент. Москва: Финансы и статистика, 2007. 530 с.
6. Попова Р. Г., Самонова И. Н., Доброседова И. И. Финансы предприятий. Санкт-Петербург: Питер, 2007. 121 с.
7. Савицкая Г. В. Экономический анализ: учебник. 10-е изд. Москва: Новое знание, 2004.
8. Самсонов Н. Ф. Финансовый менеджмент: учеб. пособие. Москва: ИНФРА-М, 2002. 284 с.
9. Токарев И. Н. Бухгалтерский учет в бюджетных учреждениях. Москва: ИД ФБК – ПРЕСС, 2008. 101 с.
10. Хахонова Н. Н. Учет, аудит и анализ денежных потоков предприятий и организаций. Москва: ИКЦ «МарТ», 2003.
11. Экономика, организация и планирование в непроизводственной сфере / под ред. Е. Н. Жильцова. Москва: Дело, 2005. 51 с.
12. Анализ финансового обеспечения учреждений здравоохранения в России: проблемы и пути решения // Cyberleninka.ru. URL: https://cyberleninka.ru/ (дата обращения: 30.10.2025).
13. Здравоохранение в России (статистический сборник) [Электронный ресурс]. URL: https://rosstat.gov.ru (дата обращения: 30.10.2025).
14. Комплексный подход к анализу денежных потоков в условиях высокой неопределенности [Электронный ресурс]. URL: https://www.vsu.ru (дата обращения: 30.10.2025).
15. МЕНЕДЖМЕНТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ [Электронный ресурс]. URL: https://tleubergenov.kz (дата обращения: 30.10.2025).
16. ОСНОВНЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К АНАЛИЗУ ДЕНЕЖНЫХ ПОТОКОВ [Электронный ресурс]. URL: https://kbgau.ru (дата обращения: 30.10.2025).
17. Оценка системы здравоохранения РФ и предложения по развитию до 2025 г. [Электронный ресурс]. URL: https://orgzdrav.com (дата обращения: 30.10.2025).
18. Применение основ стратегического менеджмента в практике здравоохранения (обзор) [Электронный ресурс]. URL: https://sibjcem.ru (дата обращения: 30.10.2025).
19. Проблемы финансового обеспечения систем здравоохранения и распределения инвестиций в общественное здоровье [Электронный ресурс]. URL: https://1economic.ru (дата обращения: 30.10.2025).
20. Тенденции развития обязательного медицинского страхования в России [Электронный ресурс]. URL: https://finanec.ru (дата обращения: 30.10.2025).
21. Факторы, влияющие на денежные потоки организации [Электронный ресурс]. URL: https://cyberleninka.ru (дата обращения: 30.10.2025).
22. ФИНАНСИРОВАНИЕ БЮДЖЕТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ СФЕРЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ПРИМЕРЕ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ [Электронный ресурс]. URL: https://vaael.ru (дата обращения: 30.10.2025).
23. Финансирование здравоохранения в России (2021–2024 гг.) [Электронный ресурс]. URL: https://vshouz.ru (дата обращения: 30.10.2025).