Почему рыночные реформы усугубили финансовые проблемы здравоохранения в России

Введение

Несмотря на почти три десятилетия непрерывных реформ, финансовое состояние российского здравоохранения не демонстрирует значительных улучшений; более того, многие проблемы лишь усугубились. Этот парадокс ставит под сомнение эффективность выбранного курса. Настоящая работа ставит своей целью проанализировать, как именно переход к рыночным механизмам, начатый в 1990-х годах, повлиял на систему финансового обеспечения отечественной медицины.

Центральный тезис исследования заключается в том, что рыночные реформы, проводимые в условиях системного недофинансирования и без учета уникальной специфики медицинской отрасли, не только не решили, но и усугубили существующие финансовые проблемы. Вместо ожидаемого повышения эффективности, они привели к деформации экономических стимулов и обострению кадрового дефицита.

Для доказательства этого тезиса в работе последовательно рассматриваются несколько ключевых аспектов. Сначала мы проанализируем истоки кризиса, заложенные еще в советской модели. Затем разберем сущность и цели бюджетно-страховой модели, которая пришла на смену старой системе. Третья глава посвящена теоретическому обоснованию, почему классические законы рынка не работают в здравоохранении. В четвертой главе мы рассмотрим практические последствия реформ, а в пятой — обратимся к международному опыту. Чтобы понять глубину текущего кризиса, необходимо сначала обратиться к его истокам, которые зародились еще в советской системе.

Глава 1. Как формировался фундамент будущего кризиса

Финансовые проблемы современного российского здравоохранения не возникли на пустом месте с приходом рыночной экономики. Их фундамент был заложен еще в советский период, в рамках административно-командной системы хозяйствования. Государственная модель финансирования, известная как система Семашко, долгое время была свойственна России и имела свои сильные стороны, прежде всего — всеобщую доступность медицинской помощи для населения.

Однако у этой модели был и фундаментальный недостаток — так называемый остаточный принцип финансирования. Здравоохранение получало средства после того, как были удовлетворены потребности промышленности, обороны и других приоритетных секторов. Это приводило к хроническому недофинансированию, технологическому отставанию от западных стран и низкой эффективности использования имеющихся ресурсов. Потребности общества в качественной медицинской помощи постоянно росли и не имели границ, в то время как государственные ассигнования оставались недостаточными.

Таким образом, к моменту распада СССР система здравоохранения уже находилась в состоянии глубокого системного кризиса. Оборудование устаревало, инфраструктура ветшала, а мотивация медицинских работников снижалась. Именно в ответ на этот системный кризис была предложена новая, бюджетно-страховая модель, которая, по замыслу реформаторов, должна была решить накопившиеся проблемы.

Глава 2. Сущность и цели реформ, или переход к бюджетно-страховой модели

Отправной точкой кардинальных изменений стал 1991 год, когда с принятием закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР» начался переход к новой, бюджетно-страховой модели финансирования. Теоретически эта модель должна была стать более гибкой и эффективной, объединив государственное управление с элементами рынка.

Суть новой системы заключалась в создании нескольких источников финансирования. Основными из них должны были стать:

1. Бюджеты всех уровней (федеральный, региональные, муниципальные).
2. Средства системы обязательного медицинского страхования (ОМС), формируемые за счет отчислений работодателей.

В этой структуре, по данным на более поздний период, средства бюджетов составляли около 60%, а системы ОМС — 34% от общего объема. Некоторые специалисты и сегодня считают, что в России действует именно социально-страховая модель, которая предполагает сочетание рынка медицинских услуг с государственным регулированием и социальными гарантиями.

От внедрения рыночных элементов ожидались значительные преимущества. Главной идеей стал принцип «деньги следуют за пациентом». Предполагалось, что это создаст здоровую конкуренцию между медицинскими учреждениями за пациентов, что, в свою очередь, приведет к повышению качества услуг и создаст у персонала мотивацию работать лучше. В теории эта конструкция выглядела логичной и современной. Однако теория столкнулась с суровой реальностью специфики медицинской отрасли, где классические рыночные законы перестают работать.

Глава 3. Почему принципы свободного рынка не применимы к здравоохранению

Попытка внедрить рыночные механизмы в здравоохранение натолкнулась на фундаментальные противоречия, заложенные в самой природе медицинской помощи. Ключевая специфика отрасли заключается в том, что здесь нарушаются базовые законы свободного рынка, что делает прямое применение его принципов неэффективным и даже вредным.

Во-первых, в здравоохранении сталкиваются неограниченные потребности пациентов в здоровье и ограниченные ресурсы общества и государства. Пациент не является классическим «рациональным потребителем». Он не может адекватно оценить качество необходимой ему медицинской услуги, его выбор часто ограничен экстренностью ситуации или отсутствием альтернатив, а спрос на медицинскую помощь практически неэластичен — от нее нельзя отказаться, как от покупки нового телефона.

Во-вторых, и это самое главное, нарушается базовый закон спроса и предложения. В системе здравоохранения производитель услуги (врач, медицинское учреждение) в большинстве случаев сам определяет объем и характер спроса. Именно врач, а не пациент, решает, какие анализы нужно сдать, какие процедуры провести и какое лечение назначить. Потребитель здесь не формирует спрос, а в значительной степени подчиняется решениям производителя. Это создает почву для избыточного или, наоборот, недостаточного оказания услуг в зависимости от модели финансирования.

В-третьих, рыночное ценообразование разрушается главным социальным принципом здравоохранения — принципом солидарности:

Богатые платят за бедных, здоровые — за больных, молодые — за стариков.

Эта система коллективной ответственности прямо противоречит идее индивидуальной оплаты за фактически потребленную услугу, которая лежит в основе любого свободного рынка. Теоретическая несостоятельность рыночного подхода была многократно усилена на практике из-за непоследовательности реформ и хронического недофинансирования.

Глава 4. Как непоследовательность реформ и недофинансирование привели к провалу

Теоретические изъяны рыночного подхода были усугублены суровыми практическими реалиями. Все попытки реформирования проводились на фоне главного системного фактора — критического дефицита финансирования. Этот фактор исказил саму суть преобразований и привел к результатам, прямо противоположным ожидаемым.

Главный практический аргумент — это цифры. На протяжении всех лет реформ суммарные расходы на здравоохранение в России оставались на крайне низком уровне, составляя 3,7-3,8% от ВВП. Для сравнения, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает минимально необходимым уровнем для развития системы показатель в 6% ВВП, а в ряде развитых стран он достигает 7-12%.

Этот дефицит полностью извратил заложенные в реформы механизмы.

• «Конкуренция» между больницами превратилась в борьбу за выживание.
• Принцип «деньги следуют за пациентом» обернулся тем, что за пациентом следовали средства, недостаточные для покрытия реальных затрат на его лечение.

Прямым следствием этого стал острейший кадровый кризис. Низкая оплата труда, усугубленная правилом, по которому медицинские работники могут формировать фонд оплаты труда только исходя из имеющихся денежных поступлений, привела к массовому оттоку специалистов из государственного сектора. Сохраняется дефицитное финансирование, сокращается государственный сектор, обостряется кадровая проблема в отрасли.

Наконец, провалу способствовало отсутствие системности. Реформы часто были половинчатыми и противоречивыми из-за отсутствия научно обоснованного прогнозирования и персональной ответственности должностных лиц за их результаты. Российский опыт не уникален. Анализ примеров других постсоветских стран позволяет лучше понять допущенные ошибки и возможные альтернативы.

Глава 5. Что показывает международный опыт на примере стран СНГ

Опыт России не является исключением на постсоветском пространстве. Сравнительный анализ траекторий реформ в странах СНГ позволяет укрепить главный тезис о губительности рыночного подхода в условиях дефицита финансирования.

Ярким примером страны, столкнувшейся с аналогичным кризисом, является Казахстан. Переход к рыночной экономике там также привел к кризису системы здравоохранения. Ключевые проблемы оказались теми же, что и в России: хронический дефицит финансирования, неадекватность организационно-экономических механизмов и, как следствие, низкая оплата труда медицинских работников и падение качества медицинской помощи.

С другой стороны, Эстонию часто приводят как пример более успешного перехода от советской системы здравоохранения к модели, ориентированной на развитые страны. Хотя в фактах нет детального описания, успех Эстонии, как правило, связывают с более последовательной стратегией, четкой политической волей и обеспечением адекватного, а не остаточного, финансирования на переходном этапе. Это позволило избежать тех глубоких провалов, с которыми столкнулись Россия и Казахстан.

Сравнение этих трех траекторий — России, Казахстана и Эстонии — наглядно демонстрирует, что проблема заключается не в самом факте реформ как таковых, а в том, как и в каких условиях они проводятся. Попытка внедрить рыночные элементы без достаточного финансового базиса и четкого научного прогнозирования неизбежно ведет к системному кризису. Проведенный анализ истории, теории, практики и международного опыта позволяет сделать обобщающие выводы и подвести итоги исследования.

Заключение

Проведенный анализ позволяет подвести итоги. Мы установили, что финансовый кризис в здравоохранении зародился еще в советский период на фоне остаточного принципа финансирования. Рыночные реформы, предложенные в 1990-х как решение, в итоге не только не исправили ситуацию, но и усугубили ее.

Ответ на главный вопрос работы однозначен: рыночные реформы усугубили финансовые проблемы здравоохранения в России из-за тройного удара.

1. Системное недофинансирование, которое исказило все заложенные в реформы механизмы.
2. Игнорирование специфики медицинской отрасли, где не действуют классические законы спроса и предложения.
3. Непоследовательность и отсутствие научного подхода при реализации самих реформ.

Ключевой причиной всех проблем является недостаточное финансирование со стороны государства. Исправление ситуации требует системных мер. Опираясь на предложения, которые звучали в экспертном сообществе, можно выделить ключевые направления: значительное увеличение государственных расходов на здравоохранение до рекомендованного ВОЗ уровня, исправление положения медицинских работников и создание единой, вертикально-интегрированной системы управления отраслью.

В конечном счете, дальнейшее развитие и даже выживание системы здравоохранения невозможно без честного признания провала чисто рыночного подхода. Необходим переход к научно обоснованной, адекватно финансируемой и социально-ориентированной модели, где доступность и качество медицинской помощи являются безусловным приоритетом государства.

Список использованной литературы

1. Конституция РФ
2. Закон РФ от 28 июня 1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ».
3. Закон от 22 июля 1993 года №5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
4. Постановление Правительства РФ от 19.05.2007 г. №296 «Об утверждении правил финансирования в 2007 г. расходов на реализацию в субъектах РФ пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов РФ, участвующих в его реализации»
5. Приказ Федерального фонда ОМС от 5 апреля 2001 г. №1518/21-1 «Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан»
6. Приказ ФОМС от 07.03.2008 № 50 «О порядке предоставления в 2008-2009 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан».
7. Анализ хозяйственной деятельности бюджетных организаций: учебное пособие / Под ред. Д.А.Панкова, Е.А.Головкиной. – М.: Новое знание, 2008.
8. Бабич А. М., Павлова Л. Н. Государственные и муниципальные финансы: Учебник для вузов. – М.: Юнити, 2008.
9. Голикова Т.А. Итоги реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в I полугодии 2008 года // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. — № 4. -2008. – С.3
10. Галкин В.В. медицинский бизнес: учебное пособие. – М.: Кнорус, 2007
11. Иванов В.В., Богаченко П.В. Медицинский менеджмент. – М.: Инфра-М, 2007.
12. Пузиков В.П. Качество медицинской помощи – главный вектор нацпроекта // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. — № 5. -2008. – С.12
13. Рейхарт Д.В. Система обязательного медицинского страхования: актуальные вопросы и перспективы развития // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. — № 5. -2008. – С.3
14. Совет при Президенте России по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике // www.rost.ru
15. Финансы: Учебник / Под ред. Проф. В.В.Ковалева. – М.: Проспект. – 2008.
16. Финансы. Денежное обращение. Кредит / Под ред. Г.Б.Поляка. – М.: ЮНИТИ, 2007.
17. Финансы, денежное обращение и кредит: учебник / Под ред. В.К.Сенчагова, А.И.Архипова. – М.: Проспект, 2008.