Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда: этиология, клиника, диагностика, неотложная помощь, сестринский уход и реабилитация (План курсовой работы)

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в 2022 году сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) стали причиной примерно 19,8 миллиона смертей во всем мире, что составило ошеломляющие 32% от всех летальных исходов. При этом 85% этих трагедий были напрямую связаны с инфарктом миокарда и инсультом. Эта суровая статистика не оставляет сомнений в том, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее наиболее острая форма — инфаркт миокарда (ИМ) — остаются одной из самых серьезных угроз для здоровья человечества, диктуя острую необходимость в глубоком понимании этих состояний. В Российской Федерации ситуация не менее драматична: ССЗ продолжают занимать ведущее место в структуре смертности, а более половины этих случаев приходится именно на инфаркт миокарда. Более того, наблюдается тревожная тенденция к «омоложению» этих патологий, когда первые признаки атеросклероза выявляются уже у 30-летних мужчин, что означает, что проблемы начинают проявляться значительно раньше, чем принято считать, требуя более ранней профилактики.

Настоящая курсовая работа призвана обеспечить комплексное и глубокое изучение ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, охватывая как фундаментальные медицинские, так и жизненно важные сестринские аспекты. В работе будут последовательно рассмотрены этиология, патогенез, клинические проявления и современные методы диагностики этих заболеваний. Особое внимание будет уделено принципам оказания неотложной медицинской помощи, которая является краеугольным камнем в спасении жизней при остром инфаркте миокарда. Отдельные главы будут посвящены всеобъемлющему сестринскому уходу, включая психологическую поддержку, а также вопросам реабилитации и вторичной профилактики, критически важных для восстановления качества жизни пациентов и предотвращения повторных событий. Наконец, будет проведен анализ применимости современных сестринских моделей в контексте кардиологической помощи в условиях российского здравоохранения. Цель данной работы — не просто собрать и систематизировать информацию, но и представить ее в виде исчерпывающего, академически выверенного плана исследования, который позволит будущим специалистам в области сестринского и лечебного дела получить глубокие знания и практические ориентиры для эффективной работы с пациентами, страдающими от этих тяжелых заболеваний.

Теоретические основы ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда

Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда представляют собой два взаимосвязанных, но различных проявления одного и того же патологического процесса, который лежит в основе большинства кардиологических катастроф. Понимание их сути, причин, механизмов развития и распространенности является фундаментальным для любого медицинского специалиста, поскольку позволяет эффективно бороться с этими недугами.

Определение и актуальность ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это хроническое заболевание, определяемое как состояние, при котором сердечная мышца (миокард) постоянно или периодически испытывает недостаток кислорода и питательных веществ. Этот дефицит возникает из-за сниженного кровотока по коронарным артериям, которые питают сердце. В своей основе, ИБС — это хроническая гипоксия миокарда, которая может проявляться различными клиническими формами, от стабильной стенокардии до внезапной сердечной смерти.

Инфаркт миокарда (ИМ) является наиболее острой, драматичной и часто фатальной клинической формой ИБС. Он представляет собой развитие некроза, то есть омертвения участка сердечной мышцы, вызванного остро возникшей, критической недостаточностью кровотока в одной или нескольких коронарных артериях. Если ИБС можно сравнить с хроническим недоеданием сердца, то инфаркт миокарда – это его острое голодание, приводящее к гибели клеток. Актуальность этих заболеваний обусловлена их колоссальным влиянием на глобальную смертность и инвалидизацию, что делает их изучение первостепенной задачей для современного здравоохранения, ведь своевременное вмешательство может спасти миллионы жизней.

Эпидемиология ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда

Эпидемиологическая картина ИБС и ИМ продолжает оставаться одной из самых тревожных в мире. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в 2022 году сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) унесли жизни 19,8 миллиона человек, составив 32% от общего числа смертей. Из этого числа 85% летальных исходов были непосредственно вызваны инфарктом миокарда и инсультом. Эти цифры красноречиво свидетельствуют о том, что ИБС является наиболее распространенной причиной смерти населения планеты.

В Российской Федерации ситуация не менее критична. В 2022 году ССЗ оставались ведущей причиной смертности, составляя 43,8% от общего числа умерших. В структуре смертности от ССЗ хроническая ишемическая болезнь сердца занимала 54%, а инфаркт миокарда — 6%. Общий показатель смертности от ИБС в РФ в 2022 году достиг 307,4 на 100 тысяч населения, а смертность от инфаркта миокарда составила 34,2 человека на 100 тысяч населения.

В 2022 году в России было зарегистрировано 438 315 случаев острого коронарного синдрома (ОКС), из которых 150 845 случаев характеризовались подъемом сегмента ST на ЭКГ, что указывает на трансмуральный инфаркт миокарда. Диагноз острого ИМ (включая повторный) был поставлен 219 240 пациентам, и, к сожалению, 10% из них умерли во время госпитализации.

ИБС затрагивает около 10 миллионов россиян, однако вызывает серьезное беспокойство тот факт, что только 40-50% всех больных ИБС осведомлены о своем диагнозе и получают адекватное лечение, тогда как в 50-60% случаев заболевание остается нераспознанным. Это подчеркивает острую необходимость в улучшении скрининга и повышении осведомленности населения о рисках, ведь ранняя диагностика — это ключ к эффективному лечению.

Возрастные и гендерные особенности:

• Пол: Мужчины страдают инфарктом миокарда значительно чаще, примерно в 5 раз, особенно в молодом и среднем возрасте. У женщин инфаркты случаются в среднем на 10-15 лет позже, что связано с кардиопротективным действием эстрогенов. Однако после менопаузы, когда уровень эстрогенов снижается, вероятность развития ИМ у женщин значительно возрастает.
• Возраст: Заболеваемость ИМ резко увеличивается с возрастом. У женщин распространенность ИБС возрастает с 0,1-1% в возрасте 45-54 лет до 10-15% в 65-74 года, а у мужчин — с 2-5% в 45-54 лет до 10-20% в 65-74 года. Тревожным является тот факт, что в возрастной группе 30-45 лет наблюдается существенный рост заболеваемости и смертности от ССЗ, что свидетельствует об «омоложении» болезни. Распространенность ИМ в популяции российских регионов (возраст 35-64 лет) составила 2,9% в целом, при этом среди мужчин — 5,2%, а среди женщин — 1,5%.
• ИБС «молодеет»: Диагноз атеросклероза все чаще ставится людям в возрасте 45-50 лет. Более того, первые симптомы атеросклеротических нарушений наблюдаются у молодых активных мужчин уже с 30 лет. Начальная стадия атеросклероза выявляется у 20-30% обследованных мужчин в возрасте 30-39 лет, что указывает на «омоложение» инфарктов и эмболических инсультов.

Ишемическая стенокардия сердца, одна из форм ИБС, встречается у 11-20% взрослого населения. Эти данные подчеркивают масштаб проблемы и диктуют необходимость усиления профилактических мер и ранней диагностики.

Таблица 1.1. Эпидемиологические данные по ИБС и ИМ в РФ (2022 год)

Показатель	Значение
Смертность от ССЗ от общего числа умерших	43,8%
Смертность от хронической ИБС от ССЗ	54%
Смертность от ИМ от ССЗ	6%
Смертность от ИБС на 100 тыс. населения	307,4
Смертность от ИМ на 100 тыс. населения	34,2
Зарегистрировано случаев ОКС	438 315
Зарегистрировано случаев ОКС с подъемом ST	150 845
Диагноз ОИМ (включая повторный)	219 240
Летальность при ОИМ в стационаре	10%
Пациентов с диагнозом ИБС	> 7,6 млн (5,2% населения)
Осведомленность о диагнозе ИБС	40-50%
Распространенность ИМ (35-64 лет)	2,9% (мужчины 5,2%, женщины 1,5%)
Возраст начала атеросклероза	С 30 лет

Этиология и патогенез ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда

Понимание этиологии и патогенеза ИБС и ИМ является ключом к эффективной профилактике и лечению. В основе этих состояний лежит сложное взаимодействие наследственных факторов, образа жизни и физиологических процессов, приводящих к нарушению кровоснабжения миокарда.

Основной механизм развития ИБС — атеросклероз. Это хроническое заболевание артерий, при котором на их внутренних стенках откладываются холестериновые бляшки. Постепенно эти атеросклеротические бляшки растут, сужая просвет коронарных артерий и затрудняя кровоток к сердечной мышце. Миокард начинает испытывать дефицит кислорода (ишемию), особенно при повышенных нагрузках.

Патогенез инфаркта миокарда обычно разворачивается по следующему сценарию:

1. Разрыв атеросклеротической бляшки: Чаще всего инфаркт миокарда начинается с дестабилизации и разрыва атеросклеротической бляшки в коронарной артерии. Поверхность бляшки, ранее покрытая защитной оболочкой, обнажается.
2. Тромбоз: На месте поврежденной бляшки происходит активация тромбоцитов и системы свертывания крови. В результате образуется тромб (кровяной сгусток), который быстро растет и может полностью или частично перекрыть просвет артерии, блокируя кровоток.
3. Вазоконстрикция: В некоторых случаях, помимо тромбоза, может произойти резкое сужение (спазм) коронарной артерии, усугубляющее ишемию.

Полная или критическая окклюзия коронарной артерии приводит к прекращению доставки кислорода к определенному участку миокарда. Уже через 20-30 минут такой ишемии начинаются необратимые повреждения клеток сердечной мышцы, и формируется зона некроза (омертвения). В последующие дни некротическая ткань постепенно замещается рубцом, состоящим из соединительной ткани. Этот рубец не обладает сократительной способностью, что может привести к нарушению насосной функции сердца и развитию сердечной недостаточности.

Факторы риска развития ИБС и инфаркта миокарда делятся на две основные категории:

1. Модифицируемые факторы риска (на которые можно влиять):

• Курение: Один из наиболее мощных факторов. Курение увеличивает риск развития ИБС в 2 раза и на 50% повышает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Курильщики в 13 раз чаще страдают стенокардией и в 12 раз — инфарктом миокарда. Около 30% всех случаев ИБС обусловлены курением, а среди людей моложе 45 лет этот показатель достигает 80%. Курильщики до 65 лет умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем некурящие, при выкуривании более 20 сигарет в день смертность увеличивается в 3,5 раза.
• Высокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП): «Плохой» холестерин является ключевым компонентом атеросклеротических бляшек. Для пациентов с ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда) целевой уровень холестерина ЛПНП должен быть ниже 3,4 ммоль/л (130 мг/дл). Повышенный уровень аполипопротеина В также ассоциирован с большим риском ИБС и атеросклероза.
• Артериальная гипертензия (АГ): Повышенным артериальным давлением (АД) считается уровень 140/90 мм рт. ст. и выше. Значения в диапазоне 120/80 — 140/90 мм рт. ст. расцениваются как прегипертензия и указывают на высокий риск развития АГ в будущем. Длительная или тяжелая АГ повреждает стенки сосудов, включая коронарные артерии, и органы-мишени, значительно увеличивая риск ИБС и ИМ. Пациенты с АГ 3 степени (АД ≥ 180/110 мм рт. ст.) автоматически относятся к категории очень высокого сердечно-сосудистого риска.
• Избыточный вес и ожирение: Ожирение является независимым фактором риска ССЗ, особенно у женщин. Риск заболевания увеличивается на 50% пропорционально росту индекса массы тела (ИМТ). Примерно 30% трудоспособного населения России страдают ожирением. Ожирение тесно связано с дислипидемией (до 30% лиц с ожирением), сахарным диабетом 2 типа (до 80% больных диабетом 2 типа имеют избыточную массу тела или ожирение) и артериальной гипертензией (примерно половина лиц с ожирением страдают АГ).
• Малоподвижный образ жизни (гиподинамия): Недостаток физической активности способствует развитию ожирения, АГ и дислипидемии.
• Несбалансированное питание: Рацион, бедный фруктами и овощами, богатый насыщенными жирами, трансжирами и простыми углеводами, способствует развитию атеросклероза.
• Злоупотребление алкоголем: Повышает АД, способствует развитию аритмий и повреждению миокарда.
• Постоянный эмоциональный стресс: Хронический стресс активирует симпатическую нервную систему, приводя к спазму сосудов, повышению АД и частоты сердечных сокращений, что увеличивает нагрузку на сердце и риск ишемии.
• Сахарный диабет (СД): У людей с СД риск развития ССЗ в 2-8 раз выше. Вероятность инфаркта миокарда при СД повышена в 6 раз, а инсульта — в 3 раза. Более 50% пациентов уже имеют ИБС на момент выявления СД. Смертность при остром коронарном синдроме у пациентов с СД выше в 2 раза.

2. Немодифицируемые факторы риска (на которые нельзя влиять):

• Пожилой возраст: Риск ИБС и ИМ значительно возрастает с возрастом.
• Мужской пол: Мужчины чаще заболевают в молодом и среднем возрасте.
• Наследственность: Раннее развитие инфаркта миокарда или других ССЗ у родителей или кровных родственников (до 55 лет) увеличивает вероятность развития ИМ у человека в 8 раз.

Другие причины ИБС и ИМ:

Помимо атеросклероза и классических факторов риска, существуют и более редкие, но значимые причины ишемии и некроза миокарда:

• Заболевания щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз).
• Гипертрофия сердца на фоне гипертонии.
• Устойчивое повышение или понижение артериального давления.
• Повышенная свертываемость крови, тромбоз, тромбоэмболия.
• Спазм венечных артерий (вазоспастическая стенокардия).
• Тахикардия (учащенное сердцебиение).
• Артерииты (воспаление артерий), травмы артерий, утолщение артериальной стенки.
• Расслоение аорты и коронарных артерий.
• Врожденные дефекты коронарных артерий.
• Резкое несоответствие потребности миокарда в кислороде и его поступления (например, при аортальных пороках, отравлении углекислым газом, тиреотоксикозе, длительной гипотензии).

Комплексное понимание всех этих факторов и механизмов позволяет разработать более эффективные стратегии профилактики, ранней диагностики и лечения ИБС и ИМ, что является залогом успеха в борьбе с этими заболеваниями.

Классификация ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда

Для систематизации и унификации подходов к диагностике и лечению ИБС и ИМ используются различные классификации, как международные, так и клинические.

1. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):

В МКБ-10 ишемическая болезнь сердца кодируется в диапазоне I20-I25. Это подразделение включает:

• I20: Стенокардия. Сюда относятся различные формы стенокардии, являющейся клиническим проявлением ИБС.
• I21: Острый инфаркт миокарда. Используется для кодирования свежих случаев некроза миокарда.
• I22: Повторный инфаркт миокарда. Применяется, если инфаркт развивается через 2 месяца или позже после первичного эпизода.
• I23: Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда. Включает такие состояния, как разрыв стенки сердца, дефект межжелудочковой перегородки, разрыв хорд клапанов, другие текущие осложнения.
• I24: Другие формы острой ишемической болезни сердца. Например, тромбоз коронарной артерии без инфаркта миокарда, острый коронарный синдром без подъема ST-сегмента.
• I25: Хроническая ишемическая болезнь сердца. Эта обширная категория охватывает длительно текущие формы ИБС, включая атеросклеротическую сердечно-сосудистую болезнь, атеросклеротическую болезнь сердца, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда (сформировавшийся постинфарктный кардиосклероз), аневризму сердца, ишемическую кардиомиопатию, бессимптомную ишемию миокарда и другие хронические формы.

2. Клиническая классификация ИБС:

Клиническая практика использует более детализированную классификацию, которая помогает определить тактику ведения пациента:

• Стенокардия:
  • Стабильная стенокардия напряжения (с подразделением на функциональные классы I-IV по Канадской классификации).
  • Вазоспастическая (Принцметала) стенокардия.
  • Микрососудистая стенокардия.
  • Прогрессирующая стенокардия (тип нестабильной стенокардии).
  • Впервые возникшая стенокардия (также относится к нестабильной).
• Аритмическая форма ИБС.
• Бессимптомная ишемия миокарда: Особенность этой формы заключается в отсутствии болевого синдрома при объективных признаках недостаточного кровоснабжения сердца.
• Очаговый постинфарктный кардиосклероз.
• Ишемическая кардиомиопатия.

3. Классификация инфаркта миокарда:

Инфаркт миокарда классифицируется по нескольким признакам:

• По размеру поражения ткани:
  • Мелкоочаговый инфаркт: Характеризуется наличием одного или нескольких небольших некротических участков. Диагностируется примерно в 20% случаев.
  • Крупноочаговый инфаркт: Обширная область некроза, чаще всего трансмуральный.
  • Трансмуральный инфаркт миокарда (ИМпST): Наиболее тяжелая форма, при которой некроз затрагивает все слои сердечной мышцы (от эндокарда до эпикарда). Это обусловлено полной окклюзией одной из коронарных артерий и проявляется подъемом сегмента ST на ЭКГ.
• По кратности возникновения:
  • Первичный инфаркт: Первый эпизод некроза миокарда.
  • Повторный инфаркт: Развивается через 2 месяца или позже после начала первичного инфаркта, т.е. после полного формирования рубцовой ткани.
  • Рецидивирующий инфаркт: Возникает в течение первых 2 месяцев от первичного острого поражения миокарда, когда процесс рубцевания еще не завершен.
• По периодам течения:
  • Прединфарктный период: Характеризуется нестабильной стенокардией. Проявляется учащением и усилением приступов сжимающей боли в области сердца, снижением или отсутствием эффекта от приема нитроглицерина.
  • Острейший период: От нескольких минут до 6 часов от начала болевого приступа, характеризуется развитием ишемии и началом некроза.
  • Острый период: От 6 часов до 7 дней, происходит формирование некротической зоны.
  • Подострый период (период рубцевания): От 7 дней до 28 суток, характеризуется активным замещением некротической ткани соединительной.
  • Постинфарктный период: Начинается с 29 суток после приступа и продолжается всю оставшуюся жизнь, когда сформировавшийся рубец стабилизируется, а сердечная мышца адаптируется к новым условиям функционирования.

Эта детализированная классификация позволяет клиницистам и среднему медицинскому персоналу точно определять состояние пациента, прогнозировать дальнейшее развитие заболевания и выбирать наиболее адекватные стратегии лечения и ухода.

Клиническая картина и диагностика инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда, будучи острой формой ишемической болезни сердца, требует немедленного распознавания и комплексной диагностики. Клинические проявления могут быть разнообразными, а современные методы исследования позволяют с высокой точностью подтвердить диагноз и оценить степень поражения миокарда.

Клинические проявления инфаркта миокарда

Клиническая картина инфаркта миокарда многогранна, что требует от медицинских работников высокого уровня настороженности. Несмотря на наличие типичных проявлений, существует множество атипичных форм, которые могут затруднить своевременную диагностику, делая этот процесс особенно ответственным.

Типичные симптомы острого инфаркта миокарда:

• Интенсивная боль за грудиной: Это наиболее характерный симптом. Боль описывается как сжимающая, давящая, жгучая, распирающая или разрывающая. Она локализуется по центру грудной клетки, может отдавать (иррадиировать) в левую руку, плечо, предплечье, кисть, под левую лопатку, в нижнюю челюсть, шею, а иногда и в область между лопатками или в правую руку.
• Длительность и некупируемость боли: Ключевое отличие инфарктной боли от стенокардии заключается в ее продолжительности (более 20 минут) и отсутствии эффекта от повторного приема нитроглицерина.
• Сопутствующие вегетативные проявления: Часто сопровождается чувством страха смерти, выраженной слабостью, холодным потом, бледностью кожных покровов, тошнотой и рвотой.
• Одышка: Может возникать из-за снижения насосной функции сердца и развития левожелудочковой недостаточности, вплоть до отека легких.

Атипичные формы инфаркта миокарда:
Атипичные проявления ИМ могут значительно усложнить диагностику, поскольку они маскируются под другие заболевания:

• Гастралгическая (абдоминальная) форма: Боль локализуется в верхней части живота, может сопровождаться тошнотой, рвотой, вздутием живота, что имитирует заболевания желудочно-кишечного тракта (например, гастрит, язвенная болезнь, панкреатит).
• Астматическая форма: Проявляется выраженной одышкой, приступами удушья, напоминающими бронхиальную астму или сердечную астму, особенно у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
• Аритмическая форма: Доминируют нарушения ритма сердца (аритмии) или проводимости, такие как тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, полная атриовентрикулярная блокада. Болевой синдром может быть выражен слабо или отсутствовать.
• Церебральная форма: Проявляется симптомами со стороны центральной нервной системы: спутанность сознания, головокружение, вялость, обмороки, очаговая неврологическая симптоматика, напоминающая инсульт. Чаще встречается у пожилых пациентов.
• Малосимптомная (безболевая) форма: Ишемия и некроз миокарда развиваются без выраженной боли. Может быть обнаружена случайно при ЭКГ-исследовании или постинфарктном кардиосклерозе. Часто встречается у пациентов с сахарным диабетом, у которых нарушена болевая чувствительность.

Общие симптомы, сопровождающие инфаркт миокарда:

• Повышение температуры тела: Из-за поступления продуктов распада некротизированных клеток в кровь, температура тела обычно повышается до субфебрильных значений (37-38°C) в течение первых суток и держится несколько дней.
• Лейкоцитоз и увеличение СОЭ: В общем анализе крови наблюдается увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), что также является реакцией организма на некроз и воспаление.
• При аускультации: В некоторых случаях, особенно при инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка сердца, может выслушиваться шум трения перикарда, что указывает на развитие перикардита — воспаления околосердечной сумки.

Инструментальные методы диагностики инфаркта миокарда

Диагностика острого инфаркта миокарда — это комплексный процесс, который начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования (аускультация, перкуссия), но ключевую роль играют специфические инструментальные и лабораторные методы.

1. Электрокардиография (ЭКГ):
ЭКГ является основным, самым доступным, быстрым и необходимым методом диагностики на начальном этапе заболевания. Диагноз ИМ часто ставится на основании изменений на ЭКГ и наличия биомаркеров.

• Характерные признаки инфаркта миокарда на ЭКГ:
  • Смещение ST-сегмента: Подъем (ИМпST) или депрессия (ИМбпST) ST-сегмента. Подъем ST-сегмента обычно указывает на трансмуральный инфаркт, то есть на полную окклюзию коронарной артерии.
  • Инверсия зубца Т: Отмечается на более поздних стадиях или при субэндокардиальной ишемии.
  • Появление патологических Q-зубцов: Формируются через несколько часов или дней после начала инфаркта и свидетельствуют о развитии некроза. Патологический Q-зубец характеризуется глубиной более 1/4 зубца R и/или шириной более 0,03 секунды.
• Признаки трансмурального инфаркта миокарда (ИМпST): На ЭКГ регистрируется комплекс QS или QR (если Q > 0,03 с и Q/R > ¹⁄₃ зубца R), что является прямым признаком некроза на всю толщину стенки миокарда.
• Локализация инфаркта по ЭКГ: Местоположение изменений на ЭКГ позволяет судить о пораженной части сердца:
  • Переднеперегородочный: отведения I, aVL, V₁-V₃
  • Переднебоковой: отведения I, aVL, V₄-V₆
  • Нижний: отведения II, III, aVF
  • Нижнебоковой: отведения II, III, aVF, V₅, V₆

ЭКГ используется не только для первичной диагностики, но и для мониторирования состояния пациента в динамике, отслеживания эффективности лечения и выявления изменений в сердечной активности, аритмий и осложнений.

2. Критерии ишемии миокарда (включая ЭКГ):
Критерии острого ИМ включают:

• Остро возникшие ишемические изменения на ЭКГ.
• Появление патологических зубцов Q.
• Подтверждение методами визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости.
• Выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарографии или на аутопсии.

3. Другие инструментальные методы:

• Эхокардиография (ЭхоКГ): Позволяет оценить сократительную функцию миокарда, выявить зоны гипокинезии (снижение сократимости), акинезии (отсутствие сократимости) или дискинезии (парадоксальное движение стенки) миокарда, а также оценить размеры полостей сердца, состояние клапанов и наличие возможных осложнений (например, разрыв межжелудочковой перегородки, митральная регургитация).
• Коронарография: Инвазивный метод, являющийся «золотым стандартом» для визуализации коронарных артерий. Позволяет точно определить локализацию, степень и характер стеноза или окклюзии коронарных артерий, что критически важно для выбора тактики реперфузионной терапии (стентирование или аортокоронарное шунтирование).
• Компьютерная томография (КТ) сердца с контрастированием (КТ-ангиография): Неинвазивный метод, позволяющий оценить состояние коронарных артерий, выявить атеросклеротические бляшки, их кальцификацию и степень сужения просвета. Менее точен, чем коронарография, но может использоваться для скрининга или в случаях, когда инвазивная процедура противопоказана.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца: Позволяет оценить жизнеспособность миокарда, выявить зоны отека, некроза и рубцовой ткани, а также оценить функцию желудочков. Часто используется для оценки постинфарктных изменений.
• Сцинтиграфия миокарда: Использует радиоактивные изотопы для оценки перфузии миокарда (кровоснабжения) и жизнеспособности клеток. Помогает определить размер и локализацию зоны ишемии или некроза.

Сочетание этих методов позволяет получить максимально полную картину состояния сердца и коронарных артерий, что является основой для принятия клинических решений, ведь чем точнее диагностика, тем эффективнее лечение.

Лабораторная диагностика инфаркта миокарда

Лабораторные исследования играют решающую роль в подтверждении диагноза инфаркта миокарда, оценке его масштаба и прогнозировании исхода. Основой лабораторной диагностики является определение биохимических маркеров некроза миокарда — веществ, которые высвобождаются в кровь из поврежденных сердечных клеток.

1. Биохимические маркеры некроза миокарда:

• Тропонины (Тn T и Тn I): Это группа белков сократительного комплекса миокарда. Их сердечные изоформы (Тn T и Тn I) являются самыми точными и предпочтительными маркерами повреждения миокарда.
  • Динамика: Уровень тропонинов в крови начинает повышаться через 3-4 часа после начала симптомов, достигает пика через 10-24 часа и остается повышенным в течение 7-14 дней (Тn T) или 5-10 дней (Тn I).
  • Чувствительность и специфичность: Чувствительность сердечных тропонинов в первые 4 часа от начала симптомов составляет около 35%, но через 10 часов достигает 95%. Специфичность в отношении ИМ очень высока — до 96%.
  • Мониторинг: Измерение тропонина I рекомендуется проводить несколько раз: при поступлении, а затем через 6 и 12 часов для отслеживания динамики.
  • Дифференциальная диагностика: Важно помнить, что повышение уровня тропонинов может наблюдаться и при других состояниях, не связанных с ИМ, но указывающих на повреждение миокарда: травма сердца, хроническая сердечная недостаточность, миокардит, перикардит, гипертрофия левого желудочка, сепсис, дыхательная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, химиотерапия, хроническая почечная недостаточность.
• Креатинкиназа (КК) и ее изофермент МВ-КК (КФК-МВ):
  • Динамика: Активность КФК-МВ начинает возрастать в крови в течение 4-8 часов после болевого приступа, достигает максимума спустя 1-2 суток и возвращается к норме на 3-и сутки. Концентрация КФК-МВ может оставаться нормальной в первые 4-8 часов даже при инфаркте.
  • Чувствительность и специфичность: КФК-МВ является специфичным и чувствительным индикатором повреждения миокарда. Повышение ее активности более чем на 50% позволяет с точностью до 94% отличить острый ИМ от других состояний с болью в грудной клетке. Диагностическая чувствительность КФК-МВ составляет 83% в первые 4-6 часов от начала боли.
  • Прогностическое значение: Величина повышения активности КФК-МВ коррелирует с размером пораженной зоны миокарда, что важно для оценки объема поражения и восстановительных процессов.
• Миоглобин (MYO):
  • Динамика: Миоглобин является самым ранним показателем некроза сердечной мышцы. Его концентрация в крови повышается уже через 2 часа после начала инфаркта, достигая максимума через 4 часа и нормализуясь через 3 суток.
  • Чувствительность и специфичность: Диагностическая чувствительность миоглобина достигает 100% в первые 4-6 часов после болевого приступа. Однако он является неспецифическим маркером, так как повышается при любом повреждении скелетных мышц.
• Сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК или H-FABP):
  • Динамика: H-FABP повышается в крови через 1-2 часа после начала симптомов, что делает его очень ранним маркером.
  • Чувствительность и специфичность: Превосходит сердечные тропонины по чувствительности в первые 12 часов и миоглобин по специфичности в ранней диагностике ОИМ.

2. Дополнительные лабораторные показатели:

• С-реактивный белок (СРБ): Является маркером системного воспаления и острофазового ответа организма на некроз. Его повышение указывает на воспалительную реакцию, но неспецифично для ИМ.
• Натрийуретический пептид В-типа (NT-proBNP): Этот гормон вырабатывается кардиомиоцитами в ответ на их растяжение и перегрузку. Его уровень повышается при сердечной недостаточности. NT-proBNP, измеренный через 2-4 суток от развития острого ИМ, независимо предсказывает функцию левого желудочка и однолетнюю выживаемость пациентов, что делает его важным прогностическим маркером.

3. Лабораторный диагностический минимум при ОКС и подозрении на ИМ:
Согласно клиническим рекомендациям, включает обязательное измерение в крови концентрации креатинкиназы MB, тропонина I и миоглобина.

Таблица 2.1. Динамика биохимических маркеров некроза миокарда

Маркер	Начало повышения	Пик повышения	Нормализация	Чувствительность (ранняя)	Специфичность
Миоглобин	2 часа	4 часа	3 суток	100% (первые 4-6 ч)	Низкая
H-FABP	1-2 часа	—	—	Высокая (первые 12 ч)	Выше миоглобина
КФК-МВ	4-8 часов	1-2 суток	3 суток	83% (первые 4-6 ч)	Высокая (до 94%)
Тропонины (Tn I, Tn T)	3-4 часа	10-24 часа	5-14 дней	35% (первые 4 ч)	Очень высокая (до 96%)
NT-proBNP	2-4 суток	(прогностический)	(прогностический)	—	Прогностическая
СРБ	Неспецифический	—	—	—	Неспецифический

Совокупность данных, полученных с помощью этих лабораторных методов, в сочетании с клинической картиной и ЭКГ, позволяет установить диагноз ИМ, определить его тип и степень тяжести, а также контролировать эффективность проводимой терапии.

Неотложная медицинская помощь при инфаркте миокарда

Своевременное и адекватное оказание неотложной медицинской помощи при инфаркте миокарда является критически важным фактором, напрямую влияющим на прогноз и выживаемость пациентов. Каждая минута промедления может стоить жизни, поэтому четкие алгоритмы действий и знание современных принципов лечения являются основой спасения.

Общие принципы оказания неотложной помощи

Клинические рекомендации по диагностике и лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, разработанные Обществом специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по кардиологии Минздрава России, подчеркивают, что раннее выявление и начало лечения ИМ критически важны. Своевременное восстановление кровотока в зоне острого повреждения миокарда снижает объем некроза и значительно улучшает прогноз.

Основные направления медикаментозной терапии на начальном этапе:

1. Антиагреганты: Препараты, предотвращающие образование тромбов путем подавления агрегации тромбоцитов.
   • Ацетилсалициловая кислота (АСК): Для достижения быстрого эффекта рекомендуется однократная нагрузочная доза АСК 250 мг. Для пациентов, которые не могут проглотить таблетку, возможно внутривенное введение 150 мг АСК.
   • P2Y12-ингибиторы: Обычно назначаются в комбинации с АСК (например, клопидогрел, тикагрелор, прасугрел) для более мощного антитромботического эффекта.
2. Антикоагулянты: Препараты, подавляющие свертывающую систему крови и предотвращающие рост тромба. К ним относятся нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины (например, эноксапарин) или бивалирудин.
3. Нитраты: Используются для купирования ишемии и уменьшения боли. Нитроглицерин расширяет коронарные артерии и снижает преднагрузку на сердце. Если боль в сердце не купируется нитроглицерином после повторного приема (обычно 2-3 таблетки с интервалом в 5 минут), это является тревожным сигналом и требует немедленного перехода к анальгезии.
4. Бета-адреноблокаторы: Снижают потребность миокарда в кислороде за счет урежения частоты сердечных сокращений и снижения артериального давления. При отсутствии противопоказаний (например, выраженной брадикардии, гипотонии, тяжелой сердечной недостаточности) назначаются как можно раньше.
5. Статины: Препараты, снижающие уровень холестерина в крови. Назначаются всем пациентам с ИМ, независимо от исходного уровня холестерина, так как обладают плейотропными (противовоспалительными, стабилизирующими бляшку) эффектами.
6. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА): Назначаются для предотвращения ремоделирования левого желудочка и улучшения прогноза, особенно при наличии дисфункции левого желудочка или сердечной недостаточности.

Купирование болевого синдрома:

Интенсивная боль при ИМ вызывает стресс, который усугубляет состояние пациента, увеличивая нагрузку на сердце. Поэтому эффективное купирование боли является приоритетной задачей. Чтобы спасти жизнь пациента, следует действовать незамедлительно:

• Если нитроглицерин неэффективен, необходимо ввести анальгетик парентерально (внутривенно или внутримышечно).
• Наркотические анальгетики: Предпочтительными являются фентанил в комбинации с дроперидолом внутривенно, или морфин, или промедол. Введение наркотических анальгетиков проводится строго под контролем частоты дыхательных движений, так как они могут вызывать угнетение дыхания.
• Ненаркотические анальгетики: Могут использоваться в комбинации с наркотическими или при умеренной боли, но их эффективность при ИМ ниже.

Коррекция артериального давления:

• При снижении артериального давления (гипотензии), что может быть признаком кардиогенного шока или других осложнений, используются вазопрессоры, такие как мезатон, или глюкокортикостероиды (например, преднизолон) для поддержания системного кровообращения.
• При выраженной артериальной гипертензии могут применяться препараты, снижающие АД, с учетом состояния пациента.

Важно отметить, что все эти мероприятия должны проводиться максимально быстро, еще на догоспитальном этапе бригадой скорой медицинской помощи, и продолжаться в стационаре, где пациента готовят к реперфузионной терапии.

Реперфузионная терапия: алгоритмы и временные критерии

Реперфузионная терапия — это комплекс мероприятий, направленных на скорейшее восстановление кровотока в закупоренной коронарной артерии. Она является наиболее эффективным способом ограничить размер инфаркта и улучшить прогноз. Выбор конкретной тактики зависит от типа инфаркта и времени, прошедшего с начала симптомов.

1. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST):

Для пациентов с ИМпST реперфузионная терапия жизненно необходима.

• Рекомендации по срокам: Реперфузионная терапия рекомендуется всем больным с ИМпST и длительностью симптомов менее 12 часов. В отдельных случаях, при сохраняющихся симптомах и признаках ишемии, она может быть рассмотрена и позже, до 24 часов.
• Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ):
  • Предпочтительный метод: ЧКВ (ангиобаллонная пластика и стентирование коронарных артерий) является предпочтительным методом реперфузии, если его можно выполнить в специализированном центре в течение 120 минут с момента постановки диагноза ИМпST (контакт с первой медицинской помощью и подтверждение диагноза на ЭКГ). Это означает, что от момента вызова скорой помощи до момента раскрытия артерии должно пройти как можно меньше времени.
  • Механизм: Во время ЧКВ через катетер в коронарную артерию вводится баллон, который раздувается, расширяя суженный участок, а затем устанавливается стент — специальная металлическая трубочка, поддерживающая просвет артерии открытым.
• Тромболитическая терапия (ТЛТ):
  • Применение: ТЛТ проводится при отсутствии противопоказаний и в тех случаях, когда выполнение ЧКВ невозможно в первые 120 минут от поступления пациента в стационар или от постановки диагноза.
  • Временные рамки: Введение тромболитика (препарата, растворяющего тромб) должно быть начато в пределах 10 минут от постановки диагноза ИМпST.
  • Догоспитальное применение: Догоспитальное применение ТЛТ рекомендуется при ИМпST, если условия оправдывают такую стратегию (например, длительное время транспортировки до ЧКВ-центра).
  • Фармакоинвазивный подход: После успешной ТЛТ рекомендуется выполнение коронарографии и, при необходимости, ЧКВ в сроки от 2 до 24 часов от начала тромболизиса. Этот подход объединяет преимущества быстрого тромболизиса с возможностью точной оценки состояния сосудов и механического восстановления кровотока.
• Отсроченное ЧКВ: Если реперфузионная терапия не была выполнена в течение первых 12 часов с момента появления симптомов, ЧКВ может быть проведено в срок до 48 часов от начала симптомов, особенно при сохраняющихся признаках ишемии или сердечной недостаточности.

2. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) / Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ОКСбпST):

При ИМбпST (ОКСбпST) стратегия реперфузии отличается. Здесь нет необходимости в экстренном ЧКВ в первые минуты, как при ИМпST.

• Отсроченная инвазивная стратегия: Предполагает проведение диагностической коронарографии для решения вопроса о целесообразности реваскуляризации миокарда (ЧКВ или АКШ) в срок до 72 часов после госпитализации. Цель — стабилизировать пациента, а затем оценить состояние коронарных артерий.
• Операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ): Может проводиться, если ЧКВ в остром периоде ИМ не проводилось или его проведение невозможно (например, при многососудистом поражении, поражении ствола левой коронарной артерии, тяжелой дисфункции левого желудочка). АКШ – это операция по созданию обходных путей для кровотока в обход пораженных участков коронарных артерий.

Таблица 3.1. Алгоритмы реперфузионной терапии при ИМпST

Время с начала симптомов	Ожидаемое время до ЧКВ	Рекомендуемая тактика	Дополнительные действия
< 12 часов	< 120 минут	Первичное ЧКВ	—
< 12 часов	> 120 минут	Тромболитическая терапия (ТЛТ)	Коронарография и, при необходимости, ЧКВ через 2-24 часа после ТЛТ (фармакоинвазивный подход)
> 12 часов	—	ЧКВ может быть проведено до 48 часов от начала симптомов при сохраняющихся признаках ишемии	—

Четкое следование этим алгоритмам и временным критериям позволяет значительно улучшить исходы у пациентов с инфарктом миокарда, минимизируя размер некроза и предотвращая развитие жизнеугрожающих осложнений.

Сестринский уход и психологическая поддержка пациентов с инфарктом миокарда

Роль медицинской сестры в ведении пациентов с инфарктом миокарда выходит далеко за рамки простого выполнения назначений. Это комплексная и многогранная деятельность, охватывающая профилактику, неотложную помощь, круглосуточный уход, мониторинг, психологическую поддержку и обучение. Международный Совет медицинских сестер определяет четыре ключевые составляющие профессиональной роли медсестры: укрепление здоровья, профилактика заболеваний, реабилитация и облегчение страданий пациентов – все эти аспекты имеют прямое отношение к работе с кардиологическими больными, что делает её незаменимой.

Роль медицинской сестры на различных этапах ведения пациента

Медицинская сестра является связующим звеном между врачом, пациентом и его родственниками, обеспечивая непрерывность и качество ухода.

1. Профилактическая роль:
Медицинская сестра играет важную роль в первичной профилактике инфаркта миокарда. Она проводит просветительскую работу среди населения, объясняя важность здорового образа жизни, контроля факторов риска (курение, АД, холестерин, вес, СД) и своевременного обращения за медицинской помощью. Это позволяет людям осознать опасность и предпринять шаги для ее предотвращения.

2. Догоспитальный этап (оказание доврачебной помощи):
При остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда медицинская сестра, особенно фельдшер скорой помощи, действует согласно четкому алгоритму доврачебной помощи:

• Оценка тяжести состояния пациента: Быстрое определение уровня сознания, характера дыхания, пульса, артериального давления.
• Обеспечение вызова врача/бригады скорой помощи: Если медсестра находится на месте события, ее первоочередная задача – обеспечить экстренный вызов специализированной бригады.
• Снятие ЭКГ: При подозрении на ИМ, немедленное снятие ЭКГ в 12 отведениях является обязательным для подтверждения диагноза и определения тактики дальнейших действий (например, необходимости реперфузионной терапии).
• Купирование боли и поддержание жизненных функций: Введение нитроглицерина (при отсутствии противопоказаний), обеспечение доступа к периферической вене, подача кислорода, при необходимости – введение анальгетиков.

3. Стационарный этап (в условиях стационара):
В стационаре медицинская сестра выполняет множество критически важных функций, направленных на стабилизацию состояния пациента, предотвращение осложнений и обеспечение комфорта:

• Выполнение врачебных назначений: Точное и своевременное введение лекарственных препаратов (антиагрегантов, антикоагулянтов, нитратов, бета-блокаторов, статинов и др.) с учетом дозировок, способов введения и возможных побочных эффектов.
• Постоянное наблюдение и мониторинг состояния:
  • Мониторинг ЭКГ: Непрерывное наблюдение за сердечным ритмом для своевременного выявления аритмий и нарушений проводимости.
  • Контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, сатурации кислорода.
  • Наблюдение за характером и интенсивностью болевого синдрома.
  • Оценка уровня сознания, цвета кожных покровов, наличия отеков, признаков сердечной недостаточности.
• Мониторинг лабораторных показателей: Медсестра отслеживает динамику критически важных лабораторных показателей, таких как:
  • АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) и МНО (международное нормализованное отношение): Применяется при антикоагулянтной терапии для контроля свертываемости крови.
  • Тропонины и другие биомаркеры: Для оценки динамики некроза миокарда.
  • D-димеры: Могут использоваться для оценки тромбообразования.
  • Глюкоза крови: Особенно важен контроль у пациентов с сахарным диабетом.
• Обеспечение строгого постельного режима: В первые часы и дни после инфаркта миокарда, в зависимости от тяжести состояния, пациенту необходим строгий постельный режим. Медсестра обеспечивает все физиологические отправления пациента (подача судна, утка), не нарушая предписанный режим, а также помогает с личной гигиеной.
• Подготовка к дополнительным исследованиям: Подготовка пациента к ЭхоКГ, коронарографии, КТ, МРТ и другим диагностическим процедурам.
• Профилактика осложнений: Позиционирование пациента для предотвращения застойных явлений, профилактика пролежней, тромбоэмболических осложнений.

4. Медсестра блока интенсивной кардиологии:
От медсестры, работающей в блоке интенсивной кардиологии, требуются особые знания и навыки. Это включает:

• Специальная подготовка в области диагностики и лечения нарушений ритма сердца: Умение распознавать различные виды аритмий на ЭКГ, понимать принципы их купирования и применять соответствующие протоколы.
• Работа с системами гемодинамического мониторинга: Навыки работы с инвазивными и неинвазивными методами измерения АД, центрального венозного давления, сердечного выброса.
• Умение работать с реанимационным оборудованием: Дефибриллятор, аппараты ИВЛ, инфузионные насосы и т.д.
• Знание особенностей методов лечения: Понимание принципов тромболизиса, механической фрагментации тромба, эндоваскулярной ангиопластики и аортокоронарного шунтирования, чтобы эффективно участвовать в подготовке пациента к процедурам и послеоперационном уходе.

Таким образом, от правильности и своевременности выполнения врачебных назначений, а также от профессионализма и внимательности медицинской сестры напрямую зависят жизнь и здоровье пациента.

Сестринский процесс при инфаркте миокарда

Сестринский процесс — это научно обоснованный и систематический подход к оказанию сестринской помощи, состоящий из пяти взаимосвязанных этапов. При инфаркте миокарда его применение имеет огромное значение, учитывая высокую вероятность летального исхода и развития осложнений, и требует от специалистов максимальной сосредоточенности и знаний.

1. Сестринское обследование (Сбор данных):
На этом этапе медсестра собирает максимально полную информацию о пациенте.

• Субъективные данные: Опрос пациента о характере и локализации боли (по шкалам боли), ее продолжительности, иррадиации, сопутствующих симптомах (одышка, тошнота, слабость, страх смерти), предшествующих заболеваниях (ИБС, АГ, СД), вредных привычках (курение, алкоголь), семейном анамнезе.
• Объективные данные: Физикальное обследование (оценка общего состояния, кожных покровов, отеков), измерение жизненно важных показателей (АД, ЧСС, ЧДД, температура, сатурация кислорода), аускультация сердца и легких.
• Лабораторные и инструментальные данные: Анализ результатов ЭКГ, лабораторных исследований (тропонины, КФК-МВ, ОАК, биохимия), ЭхоКГ, коронарографии.

2. Сестринская диагностика (Определение проблем пациента):
На основе собранных данных медсестра формулирует сестринские диагнозы, отражающие актуальные и потенциальные проблемы пациента, а также факторы риска.

• Актуальные проблемы:
  • Интенсивная боль в грудной клетке, связанная с ишемией миокарда.
  • Нарушение газообмена, проявляющееся одышкой, цианозом, связанное с левожелудочковой недостаточностью.
  • Тревога и страх смерти, связанные с тяжестью состояния и неопределенностью прогноза.
  • Риск развития аритмий и нарушений проводимости, связанных с ишемией и некрозом миокарда.
  • Риск развития острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока.
  • Нарушение режима отдыха и сна.
  • Дефицит самоухода (из-за слабости, постельного режима).
• Потенциальные проблемы и риски:
  • Риск развития жизнеугрожающих аритмий (фибрилляция желудочков).
  • Риск разрыва сердца, перикардита.
  • Риск тромбоэмболических осложнений (ТЭЛА, инсульт) из-за длительного постельного режима и гиперкоагуляции.
  • Риск развития пролежней.
  • Риск развития госпитальных инфекций.

3. Планирование ухода (Определение целей и составление плана):
Медсестра совместно с пациентом (по возможности) и его родственниками определяет краткосрочные и долгосрочные цели, а затем разрабатывает индивидуальный план сестринских вмешательств.

• Краткосрочные цели: Купирование боли, стабилизация гемодинамики, снижение тревоги, обеспечение адекватного газообмена.
• Долгосрочные цели: Предотвращение осложнений, восстановление физической активности, обучение самоконтролю, адаптация к новому образу жизни, улучшение качества жизни.
• Планирование включает: Описание конкретных действий медсестры, частоту их выполнения, ожидаемые результаты.

4. Реализация плана ухода (Выполнение сестринских вмешательств):
На этом этапе медсестра претворяет в жизнь разработанный план, используя свои знания и навыки.

• Независимые вмешательства:
  • Создание комфортных условий (тишина, покой, полусидячее положение).
  • Подача кислорода через маску или назальные канюли.
  • Обеспечение адекватного питьевого режима и диеты.
  • Помощь в личной гигиене и физиологических отправлениях.
  • Моральная и психологическая поддержка, общение с пациентом.
• Зависимые вмешательства:
  • Выполнение врачебных назначений (инъекции, инфузии, прием таблеток).
  • Подготовка пациента к инвазивным процедурам и исследованиям.
• Взаимозависимые вмешательства: Сотрудничество с врачами, физиотерапевтами, психологами, диетологами для обеспечения комплексной помощи.

5. Оценка достигнутых результатов (Анализ эффективности):
На заключительном этапе медсестра оценивает, насколько достигнуты поставленные цели.

• Критерии оценки: Снижение интенсивности боли, стабилизация АД и ЧСС, отсутствие аритмий, улучшение самочувствия, нормализация лабораторных показателей.
• Коррекция плана: Если цели не достигнуты или возникли новые проблемы, сестринский процесс корректируется, и цикл начинается заново.

Применение сестринского процесса позволяет обеспечить индивидуализированный, научно обоснованный и непрерывный уход, что способствует минимизации рисков, ускорению выздоровления и улучшению качества жизни пациентов с инфарктом миокарда.

Психологическая поддержка пациентов с инфарктом миокарда

Инфаркт миокарда — это не только физиологический кризис, но и глубочайшее психологическое потрясение для пациента. Диагноз «инфаркт» часто ассоциируется со смертельной угрозой, вызывает страх, тревогу, депрессию, чувство беспомощности и неопределенности будущего. Поэтому психологическая поддержка является неотъемлемой частью комплексного сестринского ухода.

Обоснование важности психологической поддержки:

• Снижение стресса: Эмоциональный стресс активирует симпатическую нервную систему, что приводит к учащению сердцебиения, повышению артериального давления и спазму сосудов, увеличивая нагрузку на поврежденное сердце и риск осложнений. Психологическая поддержка помогает снизить этот стресс.
• Улучшение комплаентности: Пациенты, получающие адекватную психологическую поддержку, как правило, более мотивированы к соблюдению режима лечения, реабилитационных рекомендаций и изменению образа жизни.
• Предотвращение депрессии и тревожных расстройств: Инфаркт миокарда является серьезным триггером для развития депрессии и тревоги, которые, в свою очередь, ухудшают прогноз и качество жизни.
• Благотворное влияние на сроки лечения: Моральная и психологическая поддержка благотворно сказывается на сроках лечения и восстановительных процессах, способствуя более быстрому выздоровлению.

Роль медицинской сестры в оказании психологической поддержки:
Медсестра, находясь в постоянном контакте с пациентом, является первым звеном в оказании психологической помощи.

• Эмпатия и активное слушание: Важно проявлять искреннее сочувствие, внимательно выслушивать опасения и страхи пациента, давая ему возможность высказаться.
• Предоставление информации: Объяснять пациенту его состояние, план лечения, предстоящие процедуры доступным языком, избегая излишней медицинской терминологии. Разъяснение, что инфаркт — это не приговор, а состояние, требующее изменения образа жизни и лечения, может значительно снизить тревогу.
• Создание доверительной атмосферы: Атмосфера доверия и безопасности способствует снижению страха и открытости пациента.
• Вовлечение семьи: Разъяснение родственникам особенностей состояния пациента и их роли в его поддержке, а также обучение их методам психологической помощи.
• Обучение техникам релаксации: Простые дыхательные упражнения, методы мышечной релаксации могут помочь пациенту справиться с тревогой и паникой.

Методы психологической поддержки:

1. Индивидуальное консультирование психолога: Профессиональный психолог помогает пациенту справиться с эмоциональными стрессами, связанными с перенесенным инфарктом, выработать стратегии совладания со страхом, тревогой, гневом, депрессией.
2. Групповые занятия: В рамках кардиореабилитации проводятся групповые занятия, где пациенты могут общаться друг с другом, делиться опытом, видеть, что они не одиноки в своей проблеме. Это способствует снижению чувства изоляции и стигматизации.
3. Медитация и релаксация: Обучение техникам медитации, прогрессивной мышечной релаксации, аутогенной тренировке помогает снизить уровень стресса, улучшить сон и общее самочувствие.
4. Арт-терапия, музыкотерапия: Использование творческих методов может помочь пациенту выразить свои эмоции и справиться с внутренними конфликтами.

Комплексная психологическая поддержка, интегрированная в сестринский процесс, значительно улучшает не только психическое состояние, но и физическое восстановление пациентов после инфаркта миокарда, способствуя их успешной реабилитации и возвращению к полноценной жизни.

Реабилитация и вторичная профилактика после инфаркта миокарда

После пережитого инфаркта миокарда жизнь пациента кардинально меняется. Однако это не приговор, а начало нового этапа, требующего активного участия в реабилитации. Кардиореабилитация — это не просто набор процедур, это комплексная программа, которая начинается с момента госпитализации и продолжается всю оставшуюся жизнь, требуя контроля и активного участия медицинских работников. Успешность проведенного острого лечения снижается на 30% без последующих восстановительных мероприятий. Отсюда следует, что без полноценной реабилитации усилия, приложенные в острый период, могут быть значительно обесценены.

Принципы и задачи кардиореабилитации

Кардиореабилитация определяется как комплекс мероприятий, направленных на достижение наилучшего возможного физического и психического состояния, что позволяет пациентам с хроническими или перенесенными острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями максимально адаптироваться и вернуться к активной жизни. Это многогранный процесс, включающий медицинские, физические, психологические и социальные аспекты.

Эффективность кардиореабилитации:
Комплексная кардиореабилитация значительно улучшает прогноз и качество жизни пациентов:

• Улучшает клиническое течение заболевания.
• Замедляет прогрессирование атеросклероза.
• Повышает толерантность к физической нагрузке, то есть способность выполнять физические упражнения без дискомфорта.
• Нормализует липидный спектр крови, снижая уровень «плохого» холестерина.
• Позитивно влияет на отказ от курения.
• Улучшает психологическое состояние пациента, снижая тревогу и депрессию.
• По данным Миннесотского регистра, проведение кардиореабилитации снижает общую смертность после инфаркта миокарда на 47% через 2 года и на 41% в целом.
• Также отмечается снижение частоты повторного инфаркта миокарда на 17% через 12 месяцев.

Основные задачи реабилитации:

1. Восстановление деятельности сердечно-сосудистой системы: Максимальное возможное восстановление насосной функции сердца, улучшение кровоснабжения миокарда.
2. Профилактика повторного инфаркта миокарда и других осложнений: Минимизация риска рецидивов ИМ, развития сердечной недостаточности, аритмий, тромбоэмболических событий.
3. Психологическая поддержка и адаптация: Помощь пациенту в преодолении страхов, тревоги, депрессии, связанных с болезнью, и формирование позитивного отношения к реабилитации.
4. Подготовка к привычным ежедневным нагрузкам и возвращение к работе: Цель — максимально возможное возвращение пациента к прежнему уровню физической, социальной и профессиональной активности.
5. Обучение и модификация образа жизни: Формирование новых, здоровых привычек в питании, физической активности, отказ от вредных привычек.

Этапы реабилитации и их особенности

Процесс реабилитации после инфаркта миокарда неразрывно связан с клиническими стадиями заживления миокарда и организован в несколько последовательных этапов.

Клинические стадии инфаркта миокарда:
Важно различать клинические стадии заболевания, которые отражают патологические изменения в сердце, и этапы реабилитации, которые соответствуют им по времени, но фокусируются на восстановлении функций:

• Острейший период: До 6 часов от начала симптомов. Характеризуется ишемией и началом некроза.
• Острый инфаркт миокарда: До 7 дней после приступа. Период формирования некротической зоны.
• Стадия рубцевания: До 28 суток. Происходит замещение некротической ткани соединительной.
• Стадия сформировавшегося рубца: С 29 суток после приступа. Рубец стабилизирован, сердце адаптируется.

Этапы реабилитации после инфаркта миокарда:
Длительность восстановительного лечения варьируется у разных пациентов, составляя в среднем от 10 до 22 дней для стационарного этапа, и зависит от степени тяжести инфаркта, возраста и наличия сопутствующих заболеваний.

1. Стационарный этап (I фаза реабилитации):

• Продолжительность: От 10 дней до 3 недель (до 2 недель в обычной палате, из них 3-4 дня в палате интенсивной терапии).
• Место проведения: Отделение кардиологии, реанимации.
• Особенности: Начинается сразу после стабилизации состояния пациента. Основное внимание уделяется ранней активизации, строго дозированной физической активности, обучению основным принципам диеты, контролю факторов риска, психологической поддержке. Пациент постепенно переходит от полного покоя к выполнению элементарных движений, самообслуживанию.

2. Стационарно-амбулаторный этап (II фаза реабилитации):

• Продолжительность: До 28 суток.
• Место проведения: Специализированные санатории, кардиологические реабилитационные центры.
• Особенности: Продолжение расширения физической активности под контролем специалистов (ЛФК, дозированная ходьба). Активное обучение принципам здорового образа жизни, диетотерапии, медикаментозной терапии. Групповые и индивидуальные занятия с психологом. Физиотерапевтические процедуры. Разрабатывается индивидуальная программа упражнений и образа жизни для соблюдения дома.

3. Полностью амбулаторный этап (III фаза реабилитации):

• Продолжительность: Начинается с момента выписки из кардиологии или реабилитационного центра и продолжается всю оставшуюся жизнь.
• Место проведения: Домашние условия с регулярным посещением поликлиники и/или центров амбулаторной реабилитации.
• Особенности: Самостоятельное выполнение индивидуальной программы физических упражнений. Строгое соблюдение диеты, медикаментозной терапии. Регулярные визиты к кардиологу, диспансерное наблюдение, контроль АД, холестерина, глюкозы. Продолжение модификации образа жизни.

Компоненты реабилитации:

• Физическая реабилитация: Постепенное наращивание физической активности по индивидуально разработанным программам упражнений (ЛФК) под контролем врача. Цель — восстановление функций миокарда, улучшение толерантности к нагрузкам.
• Специальная диета:
  • Легкоусвояемая пища, дробное кормление (не реже 4 раз в сутки небольшими порциями).
  • Ограничение продуктов, вызывающих метеоризм (капуста, черный хлеб, квас), которые могут давить на диафрагму и сердце.
  • Пища с пониженной энергетической ценностью (1400-1500 ккал/сутки в острый период, затем постепенно увеличивается).
  • Рекомендованы овощи, фрукты, нежирное мясо и рыба, злаки, молочные продукты.
  • При отеках — ограничение количества жидкости и соли.
• Психологическая реабилитация: Индивидуальные и групповые занятия с психологом, техники релаксации, медитация.
• Медикаментозная терапия: Пожизненный прием препаратов, рекомендованных врачом (статины, антиагреганты, бета-блокаторы, ИАПФ/БРА).
• Физиотерапия: Могут применяться различные физиотерапевтические методы для улучшения микроциркуляции, снятия боли (по назначению врача).

Комплексный и последовательный подход к реабилитации позволяет пациентам после инфаркта миокарда не только выжить, но и вернуться к активной и полноценной жизни, снижая риски повторных сердечно-сосудистых событий.

Вторичная профилактика инфаркта миокарда

Вторичная профилактика — это комплекс мер, направленных на предотвращение повторных сердечно-сосудистых событий (повторный ИМ, инсульт, внезапная сердечная смерть) и осложнений у пациентов, уже перенесших инфаркт миокарда. Это пожизненный процесс, который является продолжением реабилитации и требует активного участия пациента и постоянного медицинского наблюдения.

Ключевые направления вторичной профилактики:

1. Медикаментозная терапия: Пожизненный прием препаратов, доказавших свою эффективность в снижении риска повторных событий.

• Антиагреганты: Ацетилсалициловая кислота (АСК) и P2Y12-ингибиторы (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел) в комбинации или монотерапии, в зависимости от клинической ситуации и переносимости. Цель — предотвращение образования тромбов.
• Статины: Препараты, снижающие уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) до целевых значений, что стабилизирует атеросклеротические бляшки и замедляет прогрессирование атеросклероза.
• Бета-адреноблокаторы: Снижают частоту сердечных сокращений, артериальное давление, уменьшают потребность миокарда в кислороде, предотвращают аритмии.
• ИАПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) или БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина II): Защищают сердце и сосуды, предотвращают ремоделирование левого желудочка, снижают риск сердечной недостаточности.
• Другие препараты: Могут быть назначены по показаниям (например, диуретики при отеках, антиаритмические средства при нарушениях ритма).

2. Модификация образа жизни: Является фундаментом вторичной профилактики и требует осознанного участия пациента.

• Отказ от курения: Курение – один из самых сильных и модифицируемых факторов риска. Полный и бесповоротный отказ от курения является абсолютным требованием.
• Контроль артериального давления: Регулярное измерение АД и поддержание его на целевых значениях (обычно ниже 130/80 мм рт. ст.) с помощью медикаментов и здорового образа жизни.
• Контроль уровня холестерина: Помимо статинов, важно соблюдать диету с низким содержанием насыщенных и трансжиров, богатую клетчаткой.
• Контроль веса: Поддержание нормального индекса массы тела (ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м²) через сбалансированное питание и физическую активность.
• Сбалансированное питание (диетотерапия): Диета с высоким содержанием овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов, нежирных белков; ограничение соли, сахара, насыщенных жиров. Средиземноморская диета часто рекомендуется.
• Регулярная физическая активность: Постепенное и регулярное увеличение физических нагрузок под контролем врача. Включает аэробные упражнения (ходьба, плавание, езда на велосипеде) умеренной интенсивности.
• Ограничение потребления алкоголя: Умеренное потребление или полный отказ.
• Управление стрессом: Освоение техник релаксации, медитации, при необходимости — работа с психологом.

3. Диспансеризация и регулярное медицинское наблюдение:

• Регулярные визиты к кардиологу: Для оценки состояния, коррекции терапии, мониторинга факторов риска.
• Лабораторный контроль: Периодические анализы крови (липидный профиль, глюкоза, показатели функции почек и печени) для оценки эффективности лечения и выявления побочных эффектов.
• Инструментальные исследования: Контрольные ЭКГ, ЭхоКГ, при необходимости – нагрузочные пробы или Холтеровское мониторирование.
• Вакцинация: Рекомендована вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции, так как эти заболевания могут ухудшить состояние сердечно-сосудистой системы.

Вторичная профилактика — это не разовое мероприятие, а постоянный процесс, который требует тесного сотрудничества пациента, его семьи и всей медицинской команды. Активное участие пациента в этом процессе является залогом долгой и полноценной жизни после перенесенного инфаркта миокарда.

Применение современных моделей сестринского дела в кардиологии

Современное сестринское дело — это не просто выполнение предписаний врача, а самостоятельная, научно обоснованная деятельность, направленная на удовлетворение потребностей пациента и укрепление его здоровья. Для систематизации и оптимизации ухода разрабатываются и применяются различные сестринские модели. При планировании ухода за пациентами с инфарктом миокарда и ИБС могут быть успешно использованы такие модели, как модель В. Хендерсон, Д. Орэм и М. Аллен, каждая из которых предлагает свой уникальный подход, что обеспечивает гибкость и индивидуализацию в уходе.

Модель Вирджинии Хендерсон: адаптация для кардиологических пациентов

Модель Вирджинии Хендерсон, известная как модель потребностей, является одной из наиболее широко применимых в сестринской практике. Она ориентирована на помощь пациенту в удовлетворении 14 фундаментальных человеческих потребностей, выполняя те функции, которые пациент временно или постоянно затрудняется или не может выполнить самостоятельно. В контексте ухода за кардиологическими пациентами с ИБС и инфарктом миокарда эта модель приобретает особую актуальность.

Рассмотрим адаптацию 14 фундаментальных потребностей В. Хендерсон к кардиологическому пациенту:

1. Дышать нормально: Пациенты с ИМ часто страдают от одышки. Медсестра обеспечивает адекватный приток кислорода (кислородотерапия), помогает принять полусидячее положение, контролирует частоту и глубину дыхания, проводит дыхательную гимнастику по показаниям.
2. Адекватно питаться и пить: Важно соблюдение строгой диеты (легкоусвояемая, с ограничением соли, жиров, жидкости), дробное питание. Медсестра контролирует прием пищи, помогает в кормлении, следит за потреблением жидкости.
3. Выделять продукты жизнедеятельности: При постельном режиме медсестра помогает пациенту с использованием судна/утки, контролирует диурез, характер стула, предотвращает запоры.
4. Двигаться и поддерживать нужное положение: В острый период ИМ необходим строгий постельный режим. Медсестра помогает изменить положение тела, предотвращает пролежни, постепенно включает пациента в программу ранней активизации (ЛФК в пределах постели).
5. Спать и отдыхать: Боль, тревога, страх могут нарушать сон. Медсестра создает благоприятные условия для сна (тишина, темнота), при необходимости применяет немедикаментозные методы релаксации, контролирует прием седативных препаратов по назначению врача.
6. Выбирать подходящую одежду, одеваться и раздеваться: При тяжелом состоянии или постельном режиме медсестра помогает пациенту с одеванием, выбирает удобную, не стесняющую движений одежду.
7. Поддерживать нормальную температуру тела: Медсестра контролирует температуру, обеспечивает комфортный микроклимат в палате, при лихорадке применяет методы охлаждения или согревания.
8. Поддерживать чистоту тела, быть опрятным: При постельном режиме медсестра проводит гигиенические процедуры (обтирание, умывание, смена белья), помогает в уходе за полостью рта.
9. Избегать опасностей (предотвращать риски): Одна из важнейших потребностей. Медсестра постоянно мониторирует состояние пациента, контролирует показания приборов (ЭКГ, АД, сатурация), своевременно распознает признаки осложнений (аритмии, сердечная недостаточность), предотвращает падения, контролирует прием лекарств, обучает пациента избегать ситуаций, провоцирующих ишемию.
10. Общаться с другими людьми, выражать свои эмоции, потребности: Медсестра поддерживает открытый диалог с пациентом, выслушивает его, помогает выразить страхи и тревоги, поощряет общение с близкими.
11. Исповедовать свою веру, ценности: Уважение к религиозным и культурным убеждениям пациента, обеспечение возможности для выполнения ритуалов (по возможности).
12. Заниматься тем, что приносит удовлетворение (работа, хобби): В период реабилитации медсестра помогает пациенту адаптироваться к новым ограничениям, планировать возвращение к привычной деятельности, ищет возможности для занятий любимыми делами в рамках дозволенного.
13. Отдыхать и развлекаться: Поощрение легких форм досуга (чтение, просмотр фильмов) в соответствии с режимом.
14. Учиться, открывать для себя новое: Обучение пациента и его семьи принципам заболевания, медикаментозной терапии, диете, физической активности, признакам осложнений и действиям в экстренной ситуации. Это фундаментальная потребность для успешной вторичной профилактики.

Адаптация модели В. Хендерсон позволяет медсестре не просто лечить болезнь, но и оказывать целостную, человеко-ориентированную помощь, учитывая все аспекты жизни пациента.

Другие сестринские модели и их потенциальное применение

Помимо модели В. Хендерсон, существуют другие сестринские модели, которые также могут быть успешно интегрированы в уход за кардиологическими пациентами, дополняя и расширяя арсенал сестринских вмешательств.

1. Модель Доротеи Орэм (модель дефицита самоухода):
Эта модель фокусируется на способности пациента к самоуходу и помощи медсестры в компенсации возникающего дефицита. Потребности в самоуходе подразделяются на три группы:

• Универсальные потребности в самоуходе: Общие для всех людей (дыхание, вода, пища, выделение, активность и отдых, предотвращение опасностей, социальное взаимодействие). При ИМ пациент испытывает выраженный дефицит по всем этим пунктам в остром периоде.
• Потребности в самоуходе, связанные с развитием: Зависят от возраста и стадии развития (например, у пожилых пациентов потребности в самоуходе могут быть нарушены сильнее).
• Потребности в самоуходе, связанные с нарушением здоровья: Возникают из-за болезни (например, необходимость принимать лекарства, контролировать симптомы, соблюдать диету).

Применимость в кардиологии: Модель Д. Орэм особенно актуальна в реабилитационном периоде. Медсестра сначала оценивает дефицит самоухода пациента после инфаркта (например, неспособность самостоятельно одеться, приготовить еду, контролировать АД). Затем она определяет, какой вид помощи необходим:

• Полная компенсация: Медсестра полностью выполняет действия за пациента (в остром периоде).
• Частичная компенсация: Медсестра помогает пациенту, но он активно участвует (в раннем реабилитационном периоде).
• Поддерживающе-обучающая система: Медсестра обучает пациента, как самостоятельно выполнять действия и справляться с ограничениями (в амбулаторном периоде).

Эта модель позволяет постепенно вовлекать пациента в процесс восстановления, развивая его способности к самообслуживанию и независимости.

2. Модель Бетти Ньюман (модель систем):
Хотя не упомянута в исходных данных, эта модель предлагает рассматривать пациента как открытую систему, взаимодействующую со своим окружением. Она фокусируется на стрессорах, которые влияют на пациента, и реакциях пациента на эти стрессоры. Цель медсестры – помочь пациенту адаптироваться к стрессорам и сохранить стабильность системы.

Применимость в кардиологии: Инфаркт миокарда является мощным стрессором. Медсестра оценивает физические, психологические, социальные и духовные стрессоры, с которыми сталкивается пациент (боль, страх, ограничение активности, финансовые проблемы). Она разрабатывает вмешательства для снижения воздействия этих стрессоров и укрепления защитных механизмов пациента.

3. Модель Мирры Аллен (модель укрепления здоровья):
Эта модель направлена на активное укрепление здоровья через личное участие пациента и формирование его уверенности в поддержке семьи.

Применимость в кардиологии: Модель М. Аллен идеально подходит для вторичной профилактики и долгосрочной реабилитации. Медсестра:

• Мотивирует пациента: к активному участию в своем выздоровлении, принятию ответственности за свое здоровье.
• Обучает самоконтролю: контроль массы тела, артериального давления, уровня холестерина, глюкозы.
• Способствует формированию уверенности: в своих силах и возможностях справиться с болезнью.
• Активно привлекает семью: к поддержке пациента, обучает их принципам здорового образа жизни, чтобы вся семья стала частью поддерживающей среды.
• Ориентирует на позитивные изменения: в поведении и образе жизни, а не только на лечение болезни.

Использование этих моделей позволяет медицинской сестре не просто выполнять рутинные процедуры, но и применять системный, научно обоснованный подход к уходу, что способствует улучшению качества жизни пациентов с ИБС и инфарктом миокарда в условиях российского здравоохранения.

Заключение

Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда остаются одними из наиболее актуальных проблем современной медицины, несущими колоссальное бремя заболеваемости, инвалидизации и смертности как в мировом масштабе, так и в Российской Федерации. Проведенное исследование позволило всесторонне изучить и систематизировать ключевые аспекты этих патологий, подтвердив изначальную цель курсовой работы — предоставить комплексный анализ медицинских и сестринских подходов к ведению таких пациентов.

В ходе работы были даны четкие определения ИБС как хронического дефицита кровоснабжения миокарда, и инфаркта миокарда как острого некроза сердечной мышцы. Подчеркнута их тесная взаимосвязь и критическая актуальность, особенно в свете тревожных эпидемиологических данных 2022 года, указывающих на доминирующую роль ССЗ в структуре смертности и настораживающую тенденцию к «омоложению» атеросклероза. Детально рассмотрены этиологические факторы, разделенные на модифицируемые (курение, дислипидемия, АГ, ожирение, СД, гиподинамия, стресс) и немодифицируемые (возраст, пол, наследственность), а также ключевые механизмы патогенеза – от формирования атеросклеротических бляшек до их разрыва, тромбоза и некроза миокарда. Были приведены основные классификации ИБС и ИМ согласно МКБ-10 и клиническим критериям, что обеспечивает стандартизацию диагностики и лечения.

Вторая глава углубилась в клиническую картину и диагностику инфаркта миокарда, подробно описав как типичные болевые проявления, так и множество атипичных форм, которые могут маскироваться под другие заболевания. Особое внимание уделено инструментальным методам диагностики, где ЭКГ была выделена как краеугольный камень первичного обследования, а также рассмотрены современные возможности эхокардиографии, коронарографии, КТ и МРТ. Лабораторная диагностика представлена с акцентом на биохимические маркеры некроза миокарда – тропонины, КФК-МВ, миоглобин, H-FABP – с детальным анализом их динамики, чувствительности, специфичности и прогностического значения.

Третья глава посвящена неотложной медицинской помощи, которая является залогом спасения жизни. Освещены общие принципы медикаментозной терапии, включающие антиагреганты, антикоагулянты, нитраты, бета-блокаторы и статины, а также алгоритмы купирования болевого синдрома. Главный акцент сделан на реперфузионной терапии, где подробно разобраны показания, временные критерии и алгоритмы проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и тромболитической терапии (ТЛТ) при различных типах инфаркта миокарда, включая фармакоинвазивный подход и отсроченное ЧКВ.

Четвертая глава раскрыла жизненно важную роль медицинской сестры. Показано, что ее функции охватывают не только выполнение врачебных назначений, но и активное участие в профилактике, оказании доврачебной помощи, постоянном мониторинге и комплексном уходе в стационаре. Детально представлен пятиэтапный сестринский процесс при инфаркте миокарда, от обследования до оценки результатов, с акцентом на выявление актуальных и потенциальных проблем пациента. Особое место уделено психологической поддержке, подчеркивая, что она является не менее важной, чем медикаментозное лечение, и включает эмпатию, информирование, вовлечение семьи и специализированные психотерапевтические методики.

В пятой главе рассмотрены принципы, задачи и этапы кардиореабилитации, которая начинается в стационаре и продолжается всю жизнь, значительно улучшая прогноз и снижая риски повторных событий. Описаны стационарный, стационарно-амбулаторный и амбулаторный этапы с их специфическими мероприятиями, такими как дозированные физические нагрузки, диетотерапия и психологическая адаптация. Отдельно выделены ключевые направления вторичной профилактики: пожизненная медикаментозная терапия и модификация образа жизни (отказ от курения, контроль АД, холестерина, веса, питания, физическая активность, управление стрессом), а также значение диспансеризации.

Наконец, шестая глава продемонстрировала практическое применение современных сестринских моделей в кардиологии. Модель В. Хендерсон была адаптирована к 14 фундаментальным потребностям кардиологического пациента, показав, как медсестра помогает удовлетворять их на всех этапах болезни. Кратко рассмотрены модели Д. Орэм (дефицит самоухода) и М. Аллен (укрепление здоровья), подчеркивая их потенциал для обучения пациентов самоуходу и активному участию в поддержании здоровья.

Таким образом, данная курсовая работа подтверждает значимость комплексного подхода к лечению и уходу за пациентами с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда. Она убедительно демонстрирует, что успех в борьбе с этими заболеваниями достигается только при тесном взаимодействии всех звеньев медицинской помощи, где роль среднего медицинского персонала в организации ухода, реабилитации и профилактике является не просто вспомогательной, но абсолютно ключевой и незаменимой. Полученные знания являются надежной основой для студентов медицинских специальностей, позволяя им эффективно и гуманно служить здоровью своих будущих пациентов.

Список использованной литературы

1. Аллилуев И.Г., Маколкин В.И., Абакумов С.А. Боли в области сердца. М.: Медицина, 1985. 192 с.
2. Богоявленский В.Ф., Богоявленский И.Ф. Диагностика и доврачебная помощь при неотложных состояниях. М.: Медицина, 1985. 352 с.
3. Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. Стенокардия. М.: Медицина, 1981. 239 с.
4. Гафаров В. В., Громова Е. А., Гагулин И. В., Гафарова А. В. Нарушения сна и риск возникновения инфаркта миокарда // Клиническая медицина. 2006. №4. С. 21-23.
5. Кирилова А.Н. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца в амбулаторных условиях в регионе Севера : автореф. дис. … канд. мед. наук. Петрозаводск, 2006. 16 с.
6. Лаптева Е.С., Подопригора Г.М. VIPS-модель ведения сестринской документации // Сестринское дело. 2004. № 1. С. 20–22.
7. Палеев Н.Р. Справочник медицинской сестры по уходу. М.: Медицина, 1989. 528 с.
8. Перфильева Г.М. Сестринский диагноз // Медицинская помощь. 1997. № 3. С. 27–28.
9. Подкаменный В.А. Малоинвазивные технологии при хирургическом лечении больных ИБС с высоким хирургическим риском : автореф. дис. … д-ра мед. наук. Новосибирск, 2006. 34 с.
10. Прасолова В.Е. Психосоматические особенности больных острым инфарктом миокарда в зависимости от выраженности алекситимии // Материалы межрегиональной студенческой научной конференции. Воронеж, 2003. С. 35-37.
11. Симакова А.Л. Методические подходы к постановке сестринских диагнозов // Медицинская помощь. 1997. № 3. С. 29–30.
12. Соколова Т.Р. Концепция сестринского диагноза // Медицинская помощь. 2000. № 5. С. 41–48.
13. Чазов Е.И. Депрессия у пациентов с ИБС: актуальность проблемы // Форум. 2003. № 8. С. 5.
14. Яблоков Д.Д. Избранные главы по частной терапии внутренних болезней. Томск: Изд-во Томск. ун-та, 1983. 298 с.
15. Залевская Н. Г. Современные методы лабораторного подтверждения инфаркта миокарда. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина». URL: http://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-metody-laboratornogo-podtverzhdeniya-infarkta-miokarda (дата обращения: 17.10.2025).
16. Хасанова Л.Г., Хайруллина Л.С. Лабораторные маркеры повреждения миокарда в современной кардиологии // Научное обозрение. Педагогические науки. 2021. № 6. С. 13-17. URL: https://science-pedagogy.ru/ru/article/view?id=2621 (дата обращения: 17.10.2025).
17. Колесниченко И. В. Инфаркт миокарда (сердечный приступ) — симптомы и лечение // ПроБолезни. 2019. Обновлено 26 сентября 2024. URL: https://probolezny.ru/infarkt-miokarda/ (дата обращения: 17.10.2025).
18. Петрухин А.В. Методы диагностики инфаркта миокарда в современной медицине // Синергия наук. 2018. № 22. С. 1182-1193. URL: http://synergy-journal.ru/archive/article2053 (дата обращения: 17.10.2025).
19. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы : Клинические рекомендации РФ 2024. MedElement. URL: https://medelement.com/recommendation/ostryi-infarkt-miokarda-s-podyemom-segmenta-st-elektrokardiogrammy-klinicheskie-rekomendatsii-rf-2024/157 (дата обращения: 17.10.2025).
20. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы : Клинические рекомендации. КонсультантПлюс.
21. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2024 // Аверков | Российский кардиологический журнал. URL: https://cardio-journal.ru/article/29169 (дата обращения: 17.10.2025).