Лечебная Физическая Культура в Комплексной Реабилитации после Ишемического Инсульта: Механизмы, Методики и Инновации для Максимальной Эффективности

Ишемический инсульт — это не просто медицинский диагноз, а глобальная медико-социальная катастрофа, ежегодно поражающая миллионы жизней и оставляющая после себя шлейф глубоких функциональных нарушений. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно 15 миллионов человек сталкиваются с этим недугом, и, что особенно тревожно, 31% из них нуждаются в постоянной посторонней помощи, а лишь 8% возвращаются к своей прежней трудовой деятельности. В России, несмотря на обнадеживающее снижение заболеваемости и смертности за последние десятилетия, ишемический инсульт остается ведущей причиной инвалидизации, с более чем 2,4 миллионами случаев распространенности в 2021 году. Это не просто цифры, это судьбы людей, их семей и огромное бремя для систем здравоохранения, требующее системного подхода к реабилитации.

В этом контексте лечебная физическая культура (ЛФК) выступает не просто как вспомогательный метод, а как краеугольный камень комплексной реабилитации, способный кардинально изменить траекторию восстановления пациента. От раннего восстановления двигательных функций до предотвращения тяжелых осложнений и интеграции в повседневную жизнь – ЛФК является центральным элементом, который запускает и поддерживает процессы нейропластичности, возвращая утраченные возможности.

Настоящая курсовая работа ставит своей целью не только систематизировать и углубить знания о роли ЛФК в реабилитации пациентов, перенесших ишемический инсульт, но и представить междисциплинарный взгляд на эту проблему, акцентируя внимание на современные подходы и инновационные технологии. Мы детально рассмотрим эпидемиологию и патогенез инсульта, проанализируем спектр постинсультных неврологических дефицитов, погрузимся в тонкие физиологические механизмы действия ЛФК, включая адаптивную и маладаптивную нейропластичность, а также представим методики применения ЛФК в различные периоды реабилитации. Особое внимание будет уделено профилактике осложнений и критериям оценки эффективности, а также внедрению передовых технологий, таких как роботизированная механотерапия, БОС-терапия и зеркальная терапия. Этот комплексный анализ позволит студентам медицинских, физкультурных и реабилитационных вузов, а также аспирантам, получить полное и глубокое понимание данной проблематики, необходимое для будущей профессиональной деятельности.

Ишемический Инсульт: Современное Состояние Проблемы

Ишемический инсульт представляет собой одну из наиболее острых и разрушительных медицинских проблем современности, требующую комплексного понимания и многостороннего подхода к лечению и реабилитации. Его масштабы и последствия выходят далеко за рамки сугубо медицинского диагноза, приобретая характер серьезной социально-экономической нагрузки.

Определение, Эпидемиология и Статистика

Ишемический инсульт, или инфаркт мозга, определяется как острое нарушение мозгового кровообращения, вызванное недостаточным притоком крови к определенному участку мозга. Это происходит вследствие закупорки или критического сужения артерий, что приводит к ишемии (кислородному голоданию) и последующему повреждению или гибели нервных клеток. Этот тип инсульта является наиболее распространенным, составляя до 80% всех случаев острых нарушений мозгового кровообращения.

Глобальная статистика рисует тревожную картину: в 2021 году инсульты стали третьей по частоте причиной смерти в мире после ишемической болезни сердца и коронавирусной инфекции, унеся жизни 7,3 миллиона человек. Ежегодно около 15 миллионов человек переживают инсульт.

В Российской Федерации ситуация, хотя и демонстрирует некоторую положительную динамику, по-прежнему остается сложной. В 2021 году было зарегистрировано 422 тысячи новых случаев инсульта, а общая распространенность заболевания достигла 2,454 миллиона случаев. Несмотря на снижение заболеваемости на 27% и смертности на 43,9% с 1990 по 2021 год, инсульт продолжает оставаться основной причиной инвалидизации населения, поражая 3,2 человека на 1000 жителей. Трагические последствия выражаются в том, что 31% пациентов нуждаются в посторонней помощи для самообслуживания, 20% теряют способность к самостоятельному передвижению, и лишь мизерные 8% возвращаются к прежней трудовой деятельности. В России ишемические инсульты преобладают над геморрагическими в соотношении от 4:1 до 5:1.

Особый интерес представляют возрастные и гендерные особенности. Средний возраст развития инсульта в России составляет 66,7 лет (63,7 года у мужчин и 69,4 года у женщин). Мужчины в возрасте от 45 до 59 лет сталкиваются с инсультом в 1,8–2,2 раза чаще, чем женщины той же возрастной группы. Однако после 70 лет картина меняется, и заболеваемость существенно возрастает у женщин. Этот феномен объясняется защитным действием эстрогенов в пременопаузальном периоде, обеспечивающих оптимальные метаболические процессы и функцию эндотелия. В постменопаузе, на фоне гормональных изменений, у женщин повышается риск инсульта, что часто связано с увеличением индекса массы тела, метаболическими нарушениями и эндотелиальной дисфункцией. Следовательно, комплексный подход к здоровью женщин после 70 лет, включающий контроль гормонального фона и метаболических показателей, становится особенно актуальным для профилактики.

Этиопатогенез и Классификация

Этиология и патогенез ишемического инсульта многообразны, но в основе всегда лежит нарушение доставки кислорода и питательных веществ к тканям мозга. Чаще всего это происходит из-за движения тромба по артерии и ее закупорки в узком месте, либо из-за сужения просвета крупной артерии более чем на половину.

Острая фокальная ишемия мозга запускает каскад молекулярно-биохимических изменений, который в конечном итоге может привести к необратимой гибели нейронов – инфаркту мозга. Этот каскад включает в себя:

1. Экситотоксичность: Чрезмерное высвобождение нейромедиаторов, таких как глутамат, приводит к перевозбуждению нейронов и их последующей гибели.
2. Оксидативный стресс: Накопление свободных радикалов повреждает клеточные мембраны, белки и ДНК.
3. Воспалительная реакция: Активация микроглии и инфильтрация лейкоцитов усугубляют повреждение.
4. Апоптоз: Запускаются программы программируемой клеточной смерти.

Для систематизации и понимания разнообразия причин ишемического инсульта широко используется общепризнанная классификация патогенетических подтипов по системе TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment), разработанная Adams H. P. et al. в 1993 году. Эта система выделяет пять основных подтипов:

• Атеротромботический инсульт (16% случаев): Возникает вследствие атеросклероза крупных церебральных или прецеребральных артерий, когда на бляшке образуется тромб, закупоривающий сосуд.
• Кардиоэмболический инсульт (29% случаев): Развивается из-за эмболии (переноса с током крови) тромба, образующегося в сердце (например, при мерцательной аритмии, после инфаркта миокарда) и закупоривающего мозговую артерию.
• Лакунарный инсульт (16% случаев): Обусловлен окклюзией мелких перфорантных артерий, питающих глубинные структуры мозга, что приводит к формированию небольших инфарктов (лакун).
• Инсульт другой установленной этиологии (3% случаев): Включает более редкие причины, такие как расслоение артерий, васкулиты, гематологические нарушения.
• Инсульт неустановленной этиологии (36% случаев): Диагностируется, когда всестороннее обследование не позволяет выявить конкретную причину.

Понимание этих подтипов критически важно для целенаправленного лечения и профилактики повторных инсультов.

Факторы Риска ишемического инсульта

Ишемический инсульт редко возникает на пустом месте; как правило, ему предшествует целый комплекс факторов риска, которые можно модифицировать или контролировать. К ним относятся:

• Пожилой и старческий возраст: С возрастом увеличивается вероятность развития атеросклероза и других сосудистых заболеваний.
• Артериальная гипертензия: Высокое артериальное давление является одним из наиболее значимых и распространенных факторов риска, повреждающим стенки сосудов.
• Гиперхолестеринемия и атеросклероз: Повышенный уровень холестерина способствует образованию атеросклеротических бляшек в артериях, сужая их просвет.
• Курение: Никотин и другие токсины сигаретного дыма повреждают эндотелий сосудов, способствуя тромбообразованию и атеросклерозу.
• Заболевания сердца: Мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, пороки сердца увеличивают риск образования тромбов, которые могут стать причиной кардиоэмболического инсульта.
• Сахарный диабет: Высокий уровень глюкозы в крови повреждает сосуды, ускоряя развитие атеросклероза и повышая риск тромбозов.

Эффективная профилактика инсульта невозможна без адекватного контроля этих факторов риска, что подчеркивает необходимость комплексного подхода к здоровью населения.

Неврологические Дефициты и Функциональные Нарушения Постинсультного Периода

Ишемический инсульт, поражая головной мозг, оставляет за собой глубокий след в виде широкого спектра неврологических дефицитов и функциональных нарушений. Эти последствия затрагивают не только двигательную сферу, но и когнитивные, речевые функции, а также влияют на общее качество жизни пациента, требуя всесторонней диагностики и целенаправленной реабилитации.

Двигательные Расстройства

Одним из наиболее частых и социально значимых последствий инсульта являются двигательные нарушения. Поражение головного мозга негативно влияет на работу опорно-двигательного аппарата, приводя к выраженной слабости или даже параличу.

Гемипарез – это частичный паралич или выраженная слабость одной стороны тела, который является одним из наиболее распространенных неврологических дефицитов после ишемического инсульта. Он наблюдается у подавляющего большинства пациентов: в остром периоде инсульта гемипарез выявляется у 80-90% больных, а в целом после инсульта – у 88% пациентов. Этот дефицит может проявляться в виде слабости руки, ноги или обеих конечностей на одной стороне тела. Степень выраженности гемипареза варьируется от легкой мышечной слабости до полного паралича (гемиплегии). Локализация поражения мозга напрямую определяет сторону и характер дефицита: инсульт, поражающий левую половину головного мозга, приводит к расстройству функций правой половины тела, и наоборот. Нарушения могут затрагивать как крупные движения, так и мелкую моторику, что существенно ограничивает самостоятельность пациента в повседневной жизни. Почему же так важно раннее начало ЛФК в раннем восстановительном периоде при гемипарезе? Оно позволяет задействовать механизмы нейропластичности и предотвратить закрепление патологических двигательных стереотипов, что критически важно для максимального восстановления.

Когнитивные и Речевые Нарушения

Инсульт часто наносит удар не только по физическим возможностям, но и по высшим корковым функциям, которые обеспечивают наше взаимодействие с миром.

Когнитивные расстройства развиваются у более чем половины пациентов, перенесших инсульт. По данным одного исследования, общая частота развития постинсультных когнитивных нарушений составляет 78,7%. Эти нарушения могут варьироваться от легких проблем с памятью и концентрацией внимания до тяжелой деменции, которая развивается у 6–32% пациентов. В первые 6 месяцев после инсульта когнитивные нарушения встречаются у 40–60% пожилых людей. Они проявляются в расстройствах памяти (трудности с запоминанием новой информации или воспроизведением старой), концентрации внимания (неспособность сосредоточиться), мышления (замедленность мыслительных процессов, трудности с решением задач, планированием). Эти нарушения значительно ухудшают качество жизни, препятствуют социальной адаптации и затрудняют процесс реабилитации.

Афазия – это нарушение речи, которое является еще одним распространенным симптомом инсульта, встречающимся у 15–38% пациентов. В целом, речевые расстройства наблюдаются не менее чем у 42% больных, перенесших инсульт. Афазия может проявляться в виде трудностей с пониманием речи (сенсорная афазия), выражением мыслей (моторная афазия) или и тем, и другим (тотальная афазия). Пациенты могут испытывать сложности с подбором слов, построением предложений, чтением и письмом, что делает коммуникацию чрезвычайно сложной и вызывает значительный психологический дискомфорт.

Другие Функциональные Нарушения

Помимо двигательных, когнитивных и речевых расстройств, ишемический инсульт может вызывать целый ряд других функциональных дефицитов:

• Атаксия: Нарушение координации движений, приводящее к шаткости походки, неустойчивости и трудностям с выполнением точных действий.
• Нарушения зрения: Могут проявляться в виде частичной или полной потери зрения на одном глазу, выпадения полей зрения, двоения в глазах.
• Дисфагия (нарушение глотания): Затруднения с приемом пищи и жидкости, что повышает риск аспирационной пневмонии и требует особых методов кормления.
• Нарушения функции тазовых органов: Недержание мочи, задержка мочи, недержание и задержка стула – эти деликатные проблемы значительно снижают качество жизни и требуют тщательного ухода. Хотя со временем они могут улучшаться или восстанавливаться, в остром периоде они создают серьезные трудности.
• Общемозговые нарушения: Изменение сознания (от оглушения до комы), головная боль, тошнота и рвота могут наблюдаться в остром периоде.
• Нарушения внешнего восприятия: Помимо когнитивных, могут быть специфические нарушения восприятия, например, игнорирование одной половины пространства.

ЛФК играет важную роль в работе с мимическими мышцами для восстановления выражения лица и улучшения артикуляции, а также с глазными мышцами для коррекции некоторых видов нарушений зрения.

Диагностика Постинсультных Нарушений

Комплексная диагностика является краеугольным камнем для определения типа, локализации и степени тяжести инсульта, а также для оценки развившихся дефицитов и планирования реабилитационных мероприятий.

Ключевые инструментальные методы включают:

• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ): Эти методы визуализации головного мозга позволяют определить область ишемии, исключить геморрагический инсульт, оценить степень повреждения и динамику изменений.
• Ангиография: Позволяет оценить состояние сосудов мозга, выявить стенозы, окклюзии и аневризмы, определить особенности кровотока.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) сонных и позвоночных артерий: Неинвазивный метод для оценки состояния крупных артерий, снабжающих мозг.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ): Может использоваться для оценки электрической активности мозга и выявления очаговых изменений.

Лабораторные методы диагностики включают:

• Общий и биохимический анализ крови: Для оценки общего состояния организма, выявления воспалительных процессов, нарушений метаболизма.
• Определение уровня глюкозы и холестерина: Важно для выявления и контроля факторов риска инсульта, таких как сахарный диабет и дислипидемия.
• Коагулограмма: Оценка свертывающей системы крови для выявления рисков тромбоза или кровотечений.

Совокупность этих диагностических данных позволяет врачам составить полную картину заболевания и разработать наиболее эффективную стратегию лечения и реабилитации.

Физиологические Механизмы Действия ЛФК и Роль Нейропластичности

Лечебная физическая культура (ЛФК) – это не просто набор упражнений, а мощный инструмент, способный перезапустить и оптимизировать процессы восстановления организма после инсульта. Ее эффективность обусловлена сложным взаимодействием на системном, органном и клеточном уровнях, ключевую роль в котором играет феномен нейропластичности.

Общее Влияние ЛФК на Организм

На самом базовом уровне ЛФК оказывает фундаментальное положительное воздействие на весь организм. Движение – это жизнь, и для пациента, перенесшего инсульт, оно становится катализатором жизненно важных процессов:

1. Улучшение кровообращения: Физические упражнения активизируют работу скелетной мускулатуры, которая, сокращаясь, действует как «периферическое сердце», проталкивая кровь по сосудам. Это приводит к усилению кислородного питания всех тканей, включая головной мозг, улучшая микроциркуляцию и оксигенацию. Улучшение кровотока в парализованной части тела предотвращает венозный застой, способствует нормализации артериального давления и укреплению всей сердечно-сосудистой системы.
2. Нормализация обменных процессов: Активизация метаболизма под воздействием ЛФК способствует более эффективному выведению токсинов и продуктов обмена, накопление которых может усугублять повреждение тканей. Улучшается утилизация глюкозы, что особ��нно важно для пациентов с сопутствующим сахарным диабетом.
3. Снижение застоя крови в тканях: Длительная иммобилизация после инсульта приводит к замедлению кровотока, что повышает риск тромбозов и отеков. Целенаправленные движения в рамках ЛФК эффективно противодействуют этим явлениям, обеспечивая адекватный лимфоток и венозный отток.

Эти общеукрепляющие эффекты создают оптимальную внутреннюю среду для восстановления, снижая риск вторичных осложнений и поддерживая общее физическое состояние пациента.

Адаптивная Нейропластичность: Потенциал и Механизмы Восстановления

Центральным механизмом, объясняющим эффективность ЛФК в реабилитации после инсульта, является нейропластичность. Это уникальная способность головного мозга к структурной и функциональной реорганизации корковых центров и проводящих путей в ответ на повреждение или изменения внешней среды. Ишемическое повреждение мозга инициирует сложную цепочку событий, направленных на восстановление утраченных функций, затрагивая как поврежденное, так и неповрежденное полушария.

ЛФК активизирует адаптивную нейропластичность через несколько ключевых механизмов:

1. Нейрогенез и синаптическая пластичность: Физические упражнения стимулируют образование новых нейронов (нейрогенез) в определенных областях мозга, таких как стриатум, что может быть одной из составляющих самовосстановления. Одновременно происходит усиление синаптической пластичности – способности синапсов (мест контакта между нейронами) изменять свою эффективность, формируя новые нейронные связи и усиливая существующие.
2. Структурное и функциональное ремоделирование: ЛФК способствует перестройке нейрональных сетей. Это включает в себя перераспределение функций между нейронами, которые остались интактными после инсульта, а также активацию «спящих» путей и формирование новых. Важную роль играет реорганизация как в поврежденном полушарии, так и в неповрежденном, которое может частично брать на себя функции пораженной стороны.
3. Роль многократного повторения движений и афферентации: Решающее значение для активации нейропластичности имеет принцип многократного целенаправленного повторения движений. Каждое такое движение вызывает афферентацию – поток сенсорной информации от паретичных конечностей в центральную нервную систему. Этот постоянный «обратный отклик» является мощным стимулом для мозга, сигнализируя о необходимости перестройки и восстановления контроля над движением.
4. Выработка нейротрофинов: Физическая активность способствует увеличению выработки нейротрофических факторов (например, BDNF – мозгового нейротрофического фактора), которые поддерживают выживание существующих нейронов, стимулируют рост новых и усиливают синаптическую пластичность.

Особое значение имеет концепция «чувствительного окна». Ранняя фаза инсульта (первые дни и недели) является периодом максимального потенциала для нейропластических изменений. Именно в первые 3-6 месяцев после инсульта наблюдаются наиболее интенсивные процессы восстановления, после чего их темп замедляется. Это подчеркивает критическую важность раннего начала реабилитационных мероприятий (со 2-5 дня после исчезновения коматозного состояния), поскольку они способствуют более полному и быстрому восстановлению функционального дефекта, а также снижают уровень смертности и инвалидизации. Неужели можно упустить этот важнейший период, когда мозг наиболее восприимчив к восстановлению?

Маладаптивная Нейропластичность: Патологические Изменения и их Предотвращение

Несмотря на колоссальный восстановительный потенциал, нейропластичность может проявляться и в «маладаптивной» форме, когда в ответ на повреждение формируются неэффективные или даже патологические нейронные связи и двигательные паттерны. Эти маладаптивные изменения могут существенно ограничивать функциональное восстановление и приводить к усугублению дефицита.

Примеры маладаптивной нейропластичности включают:

• Формирование патологических синергий: Вместо изолированных, целенаправленных движений у пациента развиваются жесткие, стереотипные паттерны движений, например, невозможность разогнуть локоть без одновременного сгибания плеча. Это ограничивает функциональную гибкость и снижает качество движений.
• Развитие фантомных болей: В некоторых случаях после инсульта могут возникать хронические боли, связанные с неадекватной реорганизацией соматосенсорной коры мозга.
• Постинсультная дистония: Стойкие непроизвольные мышечные сокращения, приводящие к анормальным позам или движениям, также могут быть следствием маладаптивной пластичности.
• Использование компенсаторных, но неэффективных стратегий: Пациент может научиться выполнять задачу, используя неповрежденные части тела или мышцы, вместо того чтобы восстанавливать функцию поврежденных. Хотя это позволяет достичь цели, оно препятствует истинному восстановлению и может закреплять патологические паттерны.

Роль ЛФК в данном контексте заключается не только в стимуляции восстановления, но и в формировании правильных, функционально адекватных компенсаторных механизмов. Инструктор ЛФК должен тщательно контролировать движения, предотвращая закрепление патологических паттернов и поощряя формирование физиологически корректных движений. Это требует высокой квалификации специалиста, который способен распознать и скорректировать ранние проявления маладаптивной пластичности, направляя процесс нейропластической реорганизации в адаптивное русло. Таким образом, ЛФК выступает как своеобразный «архитектор» восстановления, не просто стимулируя «строительство» новых связей, но и обеспечивая их функциональную целесообразность.

Методики и Принципы Применения ЛФК в Различные Периоды Реабилитации

Успех реабилитации после ишемического инсульта напрямую зависит от систематизированного, научно обоснованного подхода к применению лечебной физической культуры. Это означает строгое следование определенным принципам, учет противопоказаний и дифференцированное применение методик в зависимости от стадии восстановительного процесса.

Общие Принципы и Противопоказания

В основе эффективной ЛФК лежат несколько ключевых принципов:

1. Раннее начало: Этот принцип является краеугольным камнем современной реабилитологии. Занятия ЛФК должны начинаться максимально рано — со 2-5 дня с момента инсульта, как только стабилизируется общее состояние пациента и исчезнет коматозное состояние. Ранняя активация способствует ускорению восстановления, предотвращению осложнений и максимальной стимуляции нейропластических процессов.
2. Последовательность: Упражнения должны постепенно усложняться, переходя от простых к сложным, от пассивных к активным, от изолированных движений к комплексным моторным актам.
3. Дозированность: Нагрузка должна строго соответствовать функциональным возможностям пациента, его общему состоянию, возрасту и степени поражения. Перегрузка так же вредна, как и недостаточная активность.
4. Непрерывность: Реабилитационные мероприятия должны проводиться регулярно, без длительных перерывов, на протяжении всего восстановительного периода.
5. Индивидуальный подход: Программа ЛФК разрабатывается для каждого пациента индивидуально, исходя из его неврологического дефицита, сопутствующих заболеваний, мотивации и личностных особенностей.

Однако, несмотря на огромную пользу, существуют и противопоказания к назначению ЛФК:

• Абсолютные противопоказания:
  • Тяжелое общее состояние пациента с нарушением деятельности сердца и дыхания (нестабильная гемодинамика, острый инфаркт миокарда, тяжелая сердечная недостаточность).
  • Эпилептические приступы в остром периоде или их неконтролируемое течение.
  • Тяжелые психические расстройства, препятствующие сотрудничеству с инструктором.
  • Осложненный сахарный диабет с тяжелыми метаболическими нарушениями.
  • Рецидив инсульта.
  • Злокачественные новообразования (в стадии прогрессирования или метастазирования).
  • Острые инфекционные заболевания, лихорадочные состояния.
• Относительные противопоказания:
  • Неконтролируемая артериальная гипертензия.
  • Выраженный болевой синдром.
  • Тяжелая афазия, затрудняющая выполнение инструкций.

ЛФК в Раннем Восстановительном Периоде (от 2-5 дней до 3 месяцев)

Этот период является критически важным для запуска процессов восстановления и предотвращения вторичных осложнений. Методики ЛФК здесь в основном пассивные, поскольку активные движения парализованными конечностями зачастую невозможны.

• Лечение положением: Правильная укладка парализованных конечностей является одним из первых и важнейших элементов. Она направлена на:
  • Снижение повышенного мышечного тонуса (спастичности) в сгибателях руки и разгибателях ноги.
  • Предотвращение развития контрактур.
  • Улучшение периферического кровообращения и лимфотока.
  • Профилактику пролежней.

  Положение меняется каждые 2-3 часа, используя валики, подушки, специальные ортезы.

• Пассивные упражнения: Выполняются инструктором или родственниками пациента уже через 2-3 дня после начала заболевания. Цели:
  • Поддержание подвижности в суставах и предотвращение их тугоподвижности (контрактур).
  • Стимуляция проприоцептивной чувствительности (ощущения положения тела в пространстве), что важно для активации нейропластичности.
  • Улучшение кровообращения в пораженных конечностях.

  Примеры: сгибание и разгибание парализованной руки в локтевом и лучезапястном суставах, отведение плеча в сторону, вращательные движения в плечевом и тазобедренном суставах, сгибание/разгибание ноги в коленном и голеностопном суставах. Все движения выполняются медленно, плавно, до появления легкого сопротивления, без боли.

ЛФК в Позднем Восстановительном Периоде (от 3 месяцев до 1 года)

В этот период происходит постепенный переход от пассивных к активным упражнениям по мере восстановления мышечной силы и появления первых самостоятельных движений. Фокус смещается на компенсацию нарушенных функций и развитие мелкой моторики.

• Активные упражнения: Пациент начинает выполнять движения самостоятельно, иногда с помощью инструктора или вспомогательных средств.
  • Для руки: Сжимание/разжимание пальцев (с использованием мягких мячиков, пластилина), круговые движения в лучезапястном суставе, сгибание/разгибание в локтях, подъемы и опускания рук (с поддержкой или без), махи в стороны. Постепенно вводятся упражнения с мелкими предметами, конструирование, письмо.
  • Для ноги: Сгибание/разгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, круговые движения стопой.
• Восстановление постурального контроля и ходьбы: Это ключевой этап, требующий последовательного обучения:
  • Обучение сидению: Сначала с поддержкой, затем самостоятельно, с контролем баланса.
  • Обучение стоянию: У опоры, затем без опоры. Используются специальные брусья, ходунки.
  • Обучение ходьбе: Начинается с использования вспомогательных средств – трехопорных костылей, тростей. Важно выработать правильный стереотип ходьбы, избегая закрепления патологических компенсаторных движений. Для этого могут использоваться следовые дорожки, специальные дощечки, тренирующие «тройное сгибание» ноги (сгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах для облегчения переноса).

ЛФК в Резидуальном Периоде (через 1 год и более)

В этом периоде основные цели – поддержание достигнутых результатов, дальнейшее улучшение качества движений, социальной адаптации и профилактика повторных инсультов. Занятия часто продолжаются в домашних условиях.

• Самостоятельные тренировки: Пациент обучается комплексу упражнений для выполнения дома.
• Использование тренажеров: Велотренажеры (в том числе с возможностью пассивной/активной работы для ног и рук), эллиптические тренажеры.
• Дозированная ходьба: Постепенное увеличение дистанции и темпа ходьбы, прогулки на свежем воздухе.
• Скандинавская ходьба: Отличный вариант для тренировки координации, равновесия и активации мышц всего тела, снижая при этом нагрузку на суставы.
• Поддержание мотивации: Важно продолжать стимулировать пациента к активности, используя разнообразные упражнения и виды деятельности.

Мультидисциплинарный Подход в Реабилитации

Эффективная реабилитация после инсульта – это результат слаженной работы целой команды специалистов. Мультидисциплинарный подход является залогом успешного и комплексного восстановления. В такую команду входят:

• Реабилитолог (врач физической и реабилитационной медицины): Координирует весь процесс, разрабатывает индивидуальный план реабилитации, оценивает прогресс.
• Инструктор/методист ЛФК (кинезотерапевт): Непосредственно занимается проведением занятий, обучает упражнениям, контролирует технику выполнения.
• Эрготерапевт: Помогает пациенту восстановить навыки самообслуживания (одевание, еда, гигиена), адаптировать окружающую среду.
• Логопед-афазиолог: Работает над восстановлением речи, глотания и когнитивных функций, связанных с коммуникацией.
• Нейропсихолог/нейродефектолог: Корректирует когнитивные нарушения (память, внимание, мышление), помогает адаптироваться к новым условиям.
• Социальный работник: Оказывает помощь в решении социальных вопросов, связанных с инвалидностью.
• Психолог/психотерапевт: Работает с психоэмоциональными нарушениями (депрессия, тревожность), поддерживает мотивацию.

Командная работа, регулярные совместные обсуждения и коррекция плана реабилитации позволяют достичь максимальной эффективности, учитывая все аспекты состояния пациента и его потребности на каждом этапе восстановления.

Профилактика и Коррекция Постинсультных Осложнений Средствами ЛФК

Лечебная физическая культура является не только инструментом восстановления утраченных функций, но и мощным средством профилактики и коррекции множества осложнений, которые могут значительно усугубить состояние пациента после инсульта. Длительная иммобилизация и патологические изменения в нервной системе создают плодотворную почву для развития вторичных проблем.

Профилактика Контрактур и Коррекция Спастичности

Два из наиболее распространенных и инвалидизирующих осложнений постинсультного периода – это мышечная спастичность и контрактуры.

Мышечная спастичность – это повышение тонуса мышц, проявляющееся в их скованности и сопротивлении пассивным движениям. Она встречается у 65% пациентов после инсульта, а в различные периоды может варьироваться от 19% до 92%. Через 16 недель после инсульта спастичность выявляется у четверти пациентов. Спастичность не только затрудняет движения, но и может вызывать боль.

Контрактуры – это стойкое ограничение подвижности сустава, возникающее из-за укорочения мышц, сухожилий, связок и потери эластичности окружающих тканей. Контрактуры могут формироваться очень быстро: уже через четыре недели после инсульта в мышцах и суставах без достаточного движения начинаются первые изменения, приводящие к скованности. Через шесть месяцев контрактуры становятся более выраженными и стойкими. Исследования показывают, что у каждого десятого пациента через семь лет после ишемического инсульта (в возрасте до 70 лет) встречается как минимум одна контрактура, что связывают с недостаточно интенсивной и продолжительной реабилитацией. Чаще всего контрактуры развиваются в руке (сгибание, сжатие в кулак), стопе («конская стопа» – стойкое подошвенное сгибание) и плечевом суставе (приводящая контрактура).

Методы профилактики и коррекции с помощью ЛФК:

1. Лечение положением: Обеспечение правильного физиологического положения пораженной конечности с помощью валиков, подушек и специальных ортезов является фундаментальным методом профилактики контрактур. Это позволяет избежать длительного нахождения мышц в укороченном положении.
2. Раннее начало движений: Как пассивные, так и активные упражнения, выполняемые с первых дней, поддерживают подвижность суставов, растягивают мышцы и предотвращают их укорочение.
3. Регулярные упражнения и растяжки: Целенаправленные упражнения на растяжение спастичных мышц и проработка полного объема движений в суставах являются ключевыми в борьбе с уже формирующимися контрактурами и снижением спастичности.
4. Специальные техники ЛФК: Используются облегчающие методики, основанные на влиянии чувствительных стимулов на рефлексы, а также применение фазы удлиненного выдоха для уменьшения мышечного тонуса при выполнении упражнений. Это позволяет снизить спастичность и облегчить движения.
5. Вспомогательные средства: Помимо ЛФК, при спастичности и контрактурах применяются аппаратная физиотерапия (электростимуляция, тепловые процедуры) и ботулинотерапия для локального снижения тонуса мышц.

Предотвращение Вторичных Осложнений Иммобилизации

Длительный постельный режим и иммобилизация, характерные для острого периода инсульта, создают высокий риск развития целого ряда вторичных осложнений, которые ЛФК эффективно предотвращает:

1. Пролежни: Образуются в результате длительного давления на ткани. Регулярная смена положения тела (лечение положением), пассивные и активные движения улучшают кровообращение в коже и подкожных тканях, предотвращая их ишемию.
2. Застойная пневмония: Вызвана скоплением слизи в легких из-за недостаточной вентиляции. Дыхательная гимнастика, активные движения, повороты в постели способствуют расширению легких, улучшению дренажа бронхов и предотвращению застойных явлений.
3. Сердечная недостаточность: Длительная гиподинамия приводит к детренированности сердечно-сосудистой системы. Постепенно увеличивающиеся физические нагрузки тренируют сердце и сосуды, улучшая их функциональное состояние.
4. Мышечная атрофия: Отсутствие нагрузки на мышцы приводит к их истончению и ослаблению. ЛФК стимулирует мышечную активность, предотвращая атрофию и поддерживая мышечную массу.
5. Флеботромбоз и Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): Замедление кровотока в венах нижних конечностей при иммобилизации значительно повышает риск образования тромбов, которые могут оторваться и вызвать жизнеугрожающую ТЭЛА. Ранняя активизация пациента, пассивные и активные движения в голеностопных суставах, упражнения для ног, дозированная ходьба – все это является ключевыми факторами в профилактике тромбозов.

ЛФК при Нарушениях Речи и Глотания

Хотя основную роль в коррекции афазии и дисфагии играет логопед, ЛФК также вносит свой вклад:

1. Дыхательная гимнастика: Является важным компонентом комплексной реабилитации при речевых нарушениях. Она помогает подготовить речевой аппарат, улучшая контроль над дыханием, что критически важно для формирования звуков и слов.
2. Упражнения для мимических мышц: Специальные упражнения для лица помогают восстановить выразительность мимики, что важно для невербальной коммуникации и психоэмоционального состояния.
3. Упражнения для мышц глотки и шеи: Некоторые элементы ЛФК могут быть адаптированы для укрепления мышц, участвующих в глотании, что помогает при дисфагии.

Таким образом, ЛФК – это многогранный инструмент, который не только способствует восстановлению двигательных функций, но и играет центральную роль в предотвращении и смягчении широкого спектра постинсультных осложнений, значительно улучшая прогноз и качество жизни пациентов.

Оценка Эффективности Реабилитационных Программ и Факторы Успеха

Реабилитация после ишемического инсульта — это сложный и многогранный процесс, эффективность которого зависит от множества факторов. Конечная цель реабилитационных программ — не просто восстановление утраченных функций, но и максимально возможное возвращение пациента к активной жизни.

Цели и Критерии Оценки Эффективности Реабилитации

Основная цель реабилитации после инсульта заключается в создании оптимальных условий для активного участия пациента в бытовой и социально-общественной жизни, а в конечном итоге — в значительном улучшении качества жизни. Это достигается через выполнение следующих задач:

1. Восстановление жизненных функций: Максимальное восстановление двигательных, речевых, когнитивных и других нарушенных функций.
2. Медикаментозное воздействие: Применение фармакологических средств для улучшения обменных процессов в мозге, нейропротекции и коррекции сопутствующих состояний.
3. Выработка системы адаптации: Обучение пациента стратегиям компенсации необратимых изменений и приспособления к новым условиям существования.

Критерии оценки эффективности реабилитационных программ с использованием ЛФК должны быть комплексными и объективными. Они включают:

• Степень восстановления неврологических функций: Оценивается по динамике снижения выраженности двигательных (например, по шкале Бруннстром, Fugl-Meyer Assessment), когнитивных (например, Montreal Cognitive Assessment — MoCA, Mini-Mental State Examination — MMSE) и речевых нарушений (например, по шкале оценки афазии).
• Уровень социально-бытовой адаптации: Оценивается по способности пациента к самообслуживанию (индекс Бартела), мобильности, выполнению повседневных задач (шкала функциональной независимости — FIM).
• Психоэмоциональное состояние: Оценивается с помощью шкал для депрессии и тревоги (например, Госпитальная шкала тревоги и депрессии — HADS), а также по субъективной оценке качества жизни самим пациентом.

Например, в исследованиях с эффективными интервенциями, достаточная и полная степень восстановления неврологических функций отмечалась у 68,7% больных, в то время как в контрольной группе — у 31,3%. Это демонстрирует потенциал целенаправленной реабилитации.

Факторы, Влияющие на Успешность Восстановления

Успех восстановления после инсульта — это результат сложного взаимодействия множества факторов, как клинических, так и личностных.

Клинические и патологические факторы:

• Возраст: Более молодой возраст обычно ассоциируется с лучшим восстановительным потенциалом.
• Наличие хронической боли: Хронический болевой синдром может значительно снижать мотивацию и способность к участию в реабилитации.
• Давность и тип инсульта: Раннее начало реабилитации критически важно. Ишемический инсульт часто имеет лучший прогноз по сравнению с геморрагическим.
• Локализация и распространенность очага поражения: Меньший объем и менее критическая локализация очага ишемии связаны с лучшим прогнозом.
• Церебральная атрофия, лейкоареоз: Эти изменения, указывающие на хроническое повреждение мозга, могут ухудшать прогноз.
• Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия, сахарный диабет, атеросклероз, заболевания сердца могут влиять на восстановительные процессы.
• Стенозы в бассейне внутренней сонной артерии, операции на магистральных артериях головы в анамнезе: Эти факторы указывают на хроническую сосудистую патологию.
• Очаговые патологические изменения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) и наличие перифокального отека головного мозга со смещением срединных структур: Указывают на тяжесть поражения.
• Число перенесенных инсультов: Каждый последующий инсульт ухудшает прогноз.

Раннее начало реабилитации является важнейшим условием эффективного восстановления. Оно снижает уровень смертности и инвалидизации, зависимость пациентов от окружающих, уменьшает частоту и выраженность осложнений, а также существенно улучшает качество жизни. Регресс моторных нарушений наиболее интенсивно происходит в первые 6 месяцев после инсульта, поэтому интенсивная работа в этот период позволяет добиться более существенного восстановления двигательной активности.

Мультидисциплинарный подход, включающий скоординированную работу реабилитологов, эрготерапевтов, логопедов, нейропсихологов, нейродефектологов, значительно повышает эффективность реабилитации, обеспечивая комплексное воздействие на все сферы нарушений.

Роль Мотивации и Психокогнитивного Подхода в Реабилитации

Помимо объективных клинических факторов, не менее важную, а порой и определяющую роль в успешности реабилитации играет мотивация пациента и его активное психокогнитивное участие. Выявлена значимая положительная корреляция между мотивацией пациента и его когнитивными показателями.

1. Мотивация как движущая сила нейропластичности: Высокая мотивация стимулирует активность пациента, его готовность к многократному повторению упражнений, что, как уже говорилось, является ключевым условием для активации адаптивной нейропластичности. Пациент, осознанно стремящийся к восстановлению, более внимателен к инструкциям, более усерден и способен к самоконтролю.
2. Осознанный подход и «психологический мыслительный тренинг»: Важно не просто механически выполнять упражнения, но и осознанно представлять движение, концентрироваться на нем. Это так называемый «психологический мыслительный тренинг» или ментальная репетиция движений, при которой пациент мысленно проигрывает двигательные акты. Доказано, что такая когнитивная активность может активировать те же корковые зоны, что и реальное движение, усиливая нейропластические процессы. Этот подход особенно ценен на ранних этапах, когда физическое выполнение движений затруднено.
3. Четко определенные цели и обратная связь: Для поддержания мотивации критически важно ставить перед пациентом реалистичные, но амбициозные цели, а также регулярно предоставлять обратную связь о его прогрессе. Визуализация достижений, пусть даже небольших, поддерживает веру в успех и стимулирует к продолжению усилий.
4. Работа с психоэмоциональным состоянием: Депрессия и тревога, часто сопровождающие инсульт, могут существенно снижать мотивацию. Роль психологов в реабилитационной команде заключается в поддержке пациента, работе с его эмоциональным состоянием, формировании позитивного настроя и реалистичных ожиданий.

Таким образом, успех реабилитации после ишемического инсульта — это симбиоз тщательно разработанных медицинских протоколов, активной ЛФК, использования инновационных технологий и, что не менее важно, внутренней силы и мотивации самого пациента, подкрепленной комплексной поддержкой мультидисциплинарной команды.

Инновационные Подходы и Технологии в ЛФК для Повышения Эффективности Реабилитации

В последние десятилетия область нейрореабилитации после ишемического инсульта переживает настоящий прорыв благодаря внедрению инновационных технологий. Эти подходы не просто дополняют традиционную ЛФК, но и качественно меняют ее, предлагая новые возможности для стимуляции восстановления, повышения эффективности и индивидуализации реабилитационных программ.

Роботизированная Механотерапия

Роботизированная механотерапия представляет собой одно из наиболее перспективных направлений в современной реабилитации. Она использует специализированные роботизированные устройства, которые способны обеспечивать высокоинтенсивные, повторяющиеся и точно контролируемые движения, что критически важно для стимуляции нейропластичности.

Принцип действия и преимущества:
Роботизированные устройства оснащены сложными датчиками и механизмами, позволяющими:

• Точно контролировать движения: Роботы могут задавать определенный паттерн движения, поддерживать конечность в правильном положении, помогать или, наоборот, создавать сопротивление, подстраиваясь под силу и возможности пациента.
• Высокая интенсивность и повторяемость: Возможность выполнять сотни и тысячи повторяющихся движений за одну тренировку, что труднодостижимо при ручной терапии, является мощным стимулом для нервной системы. Автоматизированное многоповторное движение системно стимулирует нейропластичность.
• Индивидуализация реабилитации: Роботизированные системы способны регистрировать множество параметров движения, таких как угол выноса бедра и голени, объем движений в голеностопном суставе, площадь опоры, скорость и вектор переноса центра тяжести при ходьбе. Это позволяет терапевтам более точно отслеживать и анализировать прогресс пациентов, своевременно вносить коррективы в план реабилитации, делая ее максимально персонализированной.
• Повышение мотивации: Использование интерактивных игровых сценариев и визуализация прогресса могут значительно повысить вовлеченность и мотивацию пациента.

Примеры применения:

1. Для восстановления ходьбы: Роботизированные тренировки ходьбы могут значительно улучшить мобильность пациентов с нарушением ходьбы, которые встречаются не менее чем у 70% перенесших инсульт. Роботизированные экзоскелеты для нижних конечностей (например, Lokomat, ExoAtlet I) помогают удерживать тело вертикально, формируют правильный паттерн движения и позволяют перемещаться значительно быстрее, чем при традиционной терапии. Они способствуют увеличению скорости и дистанции ходьбы, улучшению сердечно-сосудистых показателей и равновесия. Исследования показывают, что занятия с ExoAtlet I достоверно улучшают когнитивные функции и снижают уровень депрессии у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.
2. Для восстановления функций верхних конечностей: Роботизированные экзоскелеты для руки (например, HEXORR, Gloreha) предназначены для разработки всех пальцев и возвращения полного объема движений. Они могут осуществлять как пассивную, так и активно-ассистивную тренировку, что позволяет эффективно работать над мелкой моторикой и координацией движений руки.

Биологическая Обратная Связь (БОС-терапия)

БОС-терапия — это методика, при которой пациент учится сознательно контролировать свои физиологические процессы, используя сигналы, получаемые от специальной аппаратуры. В реабилитации после инсульта БОС-терапия позволяет пациенту в реальном времени видеть или слышать информацию о своей мышечной активности, равновесии или паттернах движения.

Принцип действия и преимущества:

• Немедленная обратная связь: Пациент видит, например, на экране монитора, как он переносит вес тела при ходьбе, или насколько активно сокращается его паретичная мышца. Это позволяет ему мгновенно корректировать свои действия и учиться выработке правильных двигательных навыков.
• Тренировка равновесия и двигательных навыков: БОС-терапия, особенно в сочетании со стабилометрическими платформами, активно применяется для тренировки равновесия и улучшения координации. В тренировках ходьбы могут использоваться такие целевые параметры, как длительность периода опоры, что позволяет оптимизировать фазы шага и улучшить стабильность.
• Активация центральной нервной системы: Осознанный контроль над физиологическими параметрами активизирует соответствующие корковые зоны, способствуя нейропластическим изменениям.

Зеркальная Терапия

Зеркальная терапия – это простой, низкозатратный, но весьма эффективный метод реабилитации, основанный на иллюзии движения. Пациент помещает пораженную конечность за зеркало, а здоровую – перед ним. Глядя в зеркало, пациент видит отражение здоровой конечности, которое воспринимается мозгом как движение пораженной конечности.

Принцип действия и преимущества:

• Стимуляция зрительной коры и моторных центров: Зрительная информация о движении «пораженной» конечности (на самом деле здоровой в отражении) активирует те же зоны мозга, которые отвечают за планирование и выполнение движения, стимулируя нейропластические процессы.
• Снижение боли и отеков: Метод показал эффективность в уменьшении фантомных болей и отеков.
• Доступность и простота: Зеркальную терапию можно проводить практически в любых условиях, что делает ее идеальной для ранней реабилитации и продолжения занятий дома. Она особенно эффективна на ранних этапах и при выраженных парезах, когда активные движения затруднены.

Интеграция Инноваций для Стимуляции Нейропластичности

Все эти инновационные подходы синергически усиливают процессы нейропластичности. Многократное и точно дозированное повторение движений, обеспечиваемое роботизированной механотерапией, в сочетании с немедленной обратной связью от БОС-терапии и мощной зрительной стимуляцией от зеркальной терапии, создает оптимальные условия для реорганизации нейронных сетей.

Роботизированная механотерапия способствует нейропластичности за счет многократного целенаправленного повторения движений, что вызывает афферентацию с паретичных конечностей и приводит к структурно-функциональной перестройке нервной ткани и образованию новых нейронных связей. Эти технологии позволяют не только восстанавливать утраченные функции, но и формировать новые нейронные связи, способствуя более полному и функциональному восстановлению. Они расширяют возможности традиционной ЛФК, делая реабилитацию более точной, интенсивной, индивидуализированной и, в конечном итоге, более эффективной.

Заключение

Ишемический инсульт по-прежнему остается одной из самых значимых медико-социальных проблем современности, будучи ведущей причиной инвалидизации и серьезным вызовом для систем здравоохранения во всем мире. Однако, благодаря прогрессу в области нейрореабилитации, прогноз для пациентов, перенесших это тяжелое заболевание, значительно улучшился, и центральное место в этом прогрессе занимает лечебная физическая культура (ЛФК).

Проведенное исследование позволило глубоко проанализировать роль ЛФК в комплексной реабилитации после ишемического инсульта. Мы убедились, что ЛФК не просто тренирует мышцы, но и является мощным инструментом для активации адаптивной нейропластичности – уникальной способности мозга к самовосстановлению и реорганизации. Принципы раннего начала, дозированно��ти, последовательности и непрерывности, а также индивидуальный подход, являются краеугольными камнями успешной реабилитации, позволяя максимально использовать «чувствительное окно» нейропластических изменений.

Мы рассмотрели широкий спектр постинсультных неврологических дефицитов – от двигательных и речевых до когнитивных нарушений, и показали, как ЛФК, в сочетании с мультидисциплинарным подходом, помогает в их коррекции. Особое внимание было уделено профилактике таких тяжелых осложнений, как контрактуры, спастичность, пролежни и тромбозы, где своевременное и адекватное применение физических упражнений играет решающую роль.

Важнейшим открытием современного этапа реабилитологии является интеграция инновационных технологий. Роботизированная механотерапия, с ее способностью обеспечивать высокоинтенсивные и точно контролируемые движения, а также БОС-терапия, позволяющая пациенту в реальном времени осознанно корректировать свои действия, кардинально меняют подходы к восстановлению. Такие простые, но эффективные методы, как зеркальная терапия, дополняют арсенал, делая реабилитацию более доступной и универсальной. Эти технологии не только ускоряют восстановление, но и качественно усиливают нейропластические процессы, способствуя формированию более устойчивых и функциональных нейронных связей.

Ключевым фактором успеха является не только мастерство реабилитационной команды и применение передовых методик, но и высокая мотивация самого пациента, его осознанное участие в процессе. «Психологический мыслительный тренинг» и четко поставленные цели становятся внутренним двигателем нейропластичности, определяя степень достижимого восстановления.

Таким образом, комплексная реабилитация после ишемического инсульта, центрированная вокруг ЛФК и усиленная инновационными технологиями, предлагает реальные перспективы для возвращения пациентов к полноценной и активной жизни. Дальнейшие исследования в области нейрореабилитации, направленные на более глубокое понимание механизмов нейропластичности, разработку персонализированных реабилитационных программ и интеграцию новых технологий, обещают еще более значительные успехи в борьбе с последствиями инсульта.

Список использованной литературы

1. Бадалян, Л. О. Невропатология: Учебник для студ. Дефектол., фак. Высш. Пед. Учеб. заведений. 2-е изд., испр. Москва: Издательский центр «Академия», 2001. 384 с.
2. Бахрах, И. И., Грец, Г. Н. Организационные, методические и правовые основы физической реабилитации: Учебное пособие. Смоленск: СГИФК, 2003. 151 с.
3. Боголюбов, В. М. и соавторы. К вопросу поэтапной реабилитации больных, перенесших инсульт // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 1998. №3. С. 17-18.
4. Данько, Ю. И., Бармин, А. Ф. Опыт применения лечебной физической культуры в постинсультном периоде // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 1973. Вып. 3. С. 210-214.
5. Иванова, Г. Е. Восстановительное лечение больных с инсультом // Российский медицинский журнал. 2002. №1. С. 48-50.
6. Кадыков, А. С., Шахпоронова, Н. В. Реабилитация после инсульта // Лечащий врач. 2002. № 1-2.
7. Кадыков, А. С. Реабилитация после инсульта. Москва: МИКЛОШ, 2003. 176 с.
8. Колантарёв, Б. А. Клинико-анатомические аспекты восстановления двигательной функции после инсульта // Советская медицина. 1987. №8. С. 22.
9. Скворцова, В. И. и соавторы. Принципы ранней реабилитации больных с инсультом // Инсульт. 2002. №7. С. 28-33.
10. Столярова, Л. Г., Ткачёв, Г. Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. Москва, 1978.
11. Ткачёва, Г. Р. Лечебная гимнастика и массаж в раннем периоде у перенесших мозговой инсульт // Медсестра. 1965. № 6. С. 29-34.
12. Патогенетические подтипы ишемического инсульта. Общество доказательной неврологии. URL: https://neurologydocs.ru/patogeneticheskie-podtipy-ishemicheskogo-insulta/ (дата обращения: 04.11.2025).
13. Применение роботизированной механотерапии для восстановления движения у пациентов после инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2014. №10. URL: https://mediasphera.ru/issues/zhurnal-nevrologii-i-psikhiatrii-im-s-s-korsakova/2014/10/primenenie-robotizirovannoi-mekhanoterapii-dlya-vosstanovleniya-dvizheniya-u-patsientov-posle-insulta (дата обращения: 04.11.2025).
14. Адаптивная нейропластичность, связанная с ишемическим повреждением головного мозга, и ее роль в восстановлении больных после инсульта: теоретические предпосылки эффективной нейрореабилитации. uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/adaptivnaya_neyroplastichnost_svyazannaya_s_ishemicheskim_povrezhdeniem_golovnogo_mozga_i_ee_rol_v_vo.html (дата обращения: 04.11.2025).
15. Ишемический инсульт — симптомы, лечение, последствия. ФНКЦ ФМБА. URL: https://fnkc-fmba.ru/zabolevaniya/ishemicheskiy-insult/ (дата обращения: 04.11.2025).
16. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний). КонсультантПлюс. URL: https://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=KRM&n=144670#10vH1iTg71x3 (дата обращения: 04.11.2025).
17. Роботизированные и механотерапевтические устройства для восстановления функции руки после инсульта // РМЖ. URL: https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Robotizirovannye_i_mehanoterapevticheskie_ustroystva_dlya_vosstanovleniya_funkcii_ruki_posle_insulqta/ (дата обращения: 04.11.2025).
18. Процессы нейропластичности после инсульта // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. URL: https://nnp.media/jour/article/view/174 (дата обращения: 04.11.2025).
19. Процессы нейропластичности после инсульта. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/protsessy-neyroplastichnosti-posle-insulta (дата обращения: 04.11.2025).
20. Лечебная физкультура после инсульта. Реабилитационный центр «XXI век». URL: https://rehab.mc21.ru/articles/lechebnaya-fizkultura-posle-insulta/ (дата обращения: 04.11.2025).
21. ЛФК при инсульте: упражнения с инструктором в центре реабилитации в Москве. Юсуповская больница. URL: https://yusupovs.com/articles/neurology/lfk-pri-insulte/ (дата обращения: 04.11.2025).
22. Реабилитация пациентов после инсульта. Критерии эффективности и факторы успеха: роль физической, нейропсихологической и медикаментозной терапии. uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/reabilitatsiya_patsientov_posle_insulta_kriterii_effektivnosti_i_faktory_uspekha_rol_fizicheskoy_neyro.html (дата обращения: 04.11.2025).
23. Восстановление после инсульта и процессы нейропластичности. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vosstanovlenie-posle-insulta-i-protsessy-neyroplastichnosti (дата обращения: 04.11.2025).
24. Анализ динамики основных типов инсульта и патогенетических вариантов ишемического инсульта // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018. №1. URL: https://mediasphera.ru/issues/nevrologiya-neyropsikhiatriya-psikhosomatika/2018/1/1199772872018011006 (дата обращения: 04.11.2025).
25. Инсульт и нейропластичность // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018. №1. URL: https://mediasphera.ru/issues/nevrologiya-neyropsikhiatriya-psikhosomatika/2018/1/1199772872018011005 (дата обращения: 04.11.2025).
26. Сравнительная характеристика показателей заболеваемости ишемическим и геморрагическим инсультом в России. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sravnitelnaya-harakteristika-pokazateley-zabolevaemosti-ishemicheskim-i-gemorragicheskim-insultom-v-rossii (дата обращения: 04.11.2025).
27. Острый ишемический инсульт. Клинические протоколы МЗ РК — 2023 (Казахстан). MedElement. URL: https://medelement.com/clinical-protocol/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%B8%D1%88%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%B8%D0%BD%D1%81%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82-%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D1%8B-%D0%BC%D0%B7-%D1%80%D0%BA-2023-%D0%BA%D0%B0%D0%B7%D0%B0%D1%85%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%BD/19430 (дата обращения: 04.11.2025).
28. Спастичность и контрактура. Профилактика и лечение. Медицинский лечебно-реабилитационный центр «Территория здоровья». URL: https://territoria-zd.ru/services/nevrologiya/spastichnost-i-kontraktura/ (дата обращения: 04.11.2025).
29. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009-2010). Демоскоп Weekly. URL: http://demoscope.ru/weekly/2012/0523/analit05.php (дата обращения: 04.11.2025).
30. Распространенность и заболеваемость инсультом в России снизилась за последние 30 лет. Медвестник. URL: https://medvestnik.ru/content/news/Rasprostranennost-i-zabolevaemost-insultom-v-Rossii-snizilas-za-poslednie-30-let.html (дата обращения: 04.11.2025).
31. Статистика инсульта. Новости. СЗГМУ им. И.И. Мечникова. URL: https://szgmu.ru/rus/s/833/ (дата обращения: 04.11.2025).
32. Основные показатели реабилитационного прогноза у больных, перенесших инсульт. Журнал Доктор Ру. URL: https://journal.doctor.ru/upload/iblock/c38/16_22_razumov.pdf (дата обращения: 04.11.2025).
33. Профилактика контрактуры. Как предотвратить возникновение тугоподвижности суставов. Центр ортопедии. URL: https://ortopedcenter.ru/profilaktika-kontraktury (дата обращения: 04.11.2025).
34. Ишемический инсульт: симптомы, лечение и реабилитация. Многопрофильный медицинский центр «UNIКлиник». URL: https://uniclinic.ru/bolezni/insult/ishemicheskiy-insult/ (дата обращения: 04.11.2025).
35. Лечебная физкультура при острых нарушениях мозгового кровообращения. rbvl.ru. URL: https://www.rbvl.ru/wp-content/uploads/2019/12/%D0%9B%D0%A4%D0%9A-%D0%BF%D1%80%D0%B8-%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D1%85-%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%D1%85-%D0%BC%D0%BE%D0%B7%D0%B3%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D0%BE%D0%B1%D1%80%D0%B0%D1%89%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F.pdf (дата обращения: 04.11.2025).
36. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний). КонсультантПлюс. URL: https://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc&base=KRM&n=144670#1pD61jS4rT (дата обращения: 04.11.2025).
37. Факторы, влияющие на эффективность постинсультной двигательной реабилитации // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева. URL: https://npar.spb.ru/jour/article/view/178 (дата обращения: 04.11.2025).
38. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Научно-практический психоневрологический центр им. З.П. Соловьева. URL: https://soloviev-center.ru/wp-content/uploads/2018/12/%D0%98%D0%BD%D1%81%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82-%D0%B8-%D0%A2%D0%98%D0%90_2018.pdf (дата обращения: 04.11.2025).
39. Реабилитация двигательной активности пациентов в постинсультном периоде. РНПЦ радиационной медицины и экологии человека. URL: http://www.rcrm.by/pdf/posle_insulta_reabilitaciya.pdf (дата обращения: 04.11.2025).
40. Занятие № 5. Лечебная физкультура при нарушениях мозгового кровообращения. Больница скорой медицинской помощи г. Уфа. URL: https://ufa-bsp.ru/pacientam/biblioteka-paczienta/zabolevaniya/zabolevaniya-nervnoj-sistemy/zanyatie-5-lechebnaya-fizkultura-pri-narusheniyah-mozgovogo-krovoobrashheniya/ (дата обращения: 04.11.2025).
41. Роботизированная механотерапия. Поиск санатория. URL: https://sanatorii-rossii.ru/encyclopedia/robotizirovannaya-mekhanoterapiya/ (дата обращения: 04.11.2025).