Методологический подход к фармакоэкономическому анализу терапии артериальной гипертензии в условиях стационара: оптимизация выбора препаратов и расходования ресурсов

Артериальная гипертензия (АГ) — не просто медицинский диагноз, а глобальная проблема, ежегодно уносящая жизни около 10 миллионов человек. Это заболевание не только значительно ухудшает качество жизни пациентов, но и ложится тяжелым бременем на системы здравоохранения по всему миру, требуя колоссальных затрат на диагностику, лечение и реабилитацию. В условиях стационара, где сосредоточены самые тяжелые случаи и используются дорогостоящие методы лечения, вопрос оптимизации ресурсов становится особенно острым. Здесь на сцену выходит фармакоэкономика – наука, которая позволяет не просто лечить, а лечить эффективно и рационально, находя баланс между клиническими результатами, безопасностью и экономическими затратами. И что из этого следует? Следует, что применение фармакоэкономического анализа превращается из желательного инструмента в жизненно необходимую стратегию для любого медицинского учреждения, стремящегося к устойчивому развитию и повышению качества помощи.

Настоящая курсовая работа ставит своей целью разработку методологического подхода к проведению фармакоэкономического анализа затрат на терапию артериальной гипертензии в условиях стационара. Мы стремимся создать не просто академическое исследование, а практический инструмент, который позволит оптимизировать выбор антигипертензивных препаратов, повысить эффективность расходования бюджетных средств и, в конечном итоге, улучшить исходы лечения для пациентов. В ходе работы мы последовательно рассмотрим медицинские и экономические аспекты АГ, углубимся в методы фармакоэкономического анализа, продемонстрируем их применимость на практических примерах и, что особенно важно, интегрируем в этот анализ актуальную законодательную базу Российской Федерации, регулирующую закупки лекарственных средств. Это позволит предложить комплексное решение, ориентированное на реальные вызовы отечественного здравоохранения.

Артериальная гипертензия: Определение, эпидемиология и современные аспекты фармакотерапии в стационаре

Артериальная гипертензия — это невидимый враг, который медленно, но верно подтачивает здоровье человека, прежде чем проявить себя разрушительными осложнениями. Понимание ее сути, масштабов распространения и способов борьбы с ней является краеугольным камнем для любого, кто стремится к оптимизации лечения. Каков важный нюанс здесь упускается? Часто упускается тот факт, что за сухими цифрами статистики стоят реальные человеческие судьбы и колоссальные непрямые экономические потери для общества, что делает борьбу с АГ задачей государственного масштаба.

Определение и классификация артериальной гипертензии

В основе понимания артериальной гипертензии лежит ее определение: это стойкое повышение систолического артериального давления (САД) в покое до значений ≥ 130 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) до значений ≥ 80 мм рт. ст. Альтернативные источники часто используют пороговые значения 140/90 мм рт. ст., что отражает вариативность клинических рекомендаций и подходов. Оптимальным же показателем, к которому стремятся врачи, является артериальное давление менее 120/80 мм рт. ст.

Классификация АГ носит не только академический, но и сугубо практический характер, определяя тактику лечения и прогноз:

• По уровню артериального давления:
  • 1-я степень: САД 140–159 мм рт. ст. и/или ДАД 90–99 мм рт. ст.
  • 2-я степень: САД 160–179 мм рт. ст. и/или ДАД 100–109 мм рт. ст.
  • 3-я степень: САД более 180 мм рт. ст. и/или ДАД более 110 мм рт. ст.
• По этиологии:
  • Первичная (эссенциальная) гипертензия: Составляет до 95% всех случаев и характеризуется повышением АД без установленной причины. Это сложный многофакторный процесс, связанный с генетической предрасположенностью, образом жизни и экологическими факторами.
  • Вторичная (симптоматическая) гипертензия: Обусловлена конкретными заболеваниями, такими как патологии почек, эндокринные нарушения (болезни щитовидной железы, надпочечников, первичный альдостеронизм), или сосудистые аномалии. Ее лечение требует устранения первопричины.
• Особые формы:
  • Лабильная АГ: Отличается нестойким, периодическим повышением АД, которое может резко изменяться, например, во время стрессовых ситуаций, и самостоятельно возвращаться к норме в покое. Это состояние, требующее внимательного наблюдения, поскольку может предшествовать развитию стойкой гипертонии.
  • Гипертонический криз (ГК): Остро возникшее, выраженное повышение АД (как правило, САД > 180 мм рт. ст. и/или ДАД > 120 мм рт. ст.), сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного снижения АД для предотвращения или ограничения поражения органов-мишеней. Это неотложное состояние, потенциально угрожающее жизни, способное привести к инсульту или инфаркту.
• По стадиям поражения органов-мишеней (ПОМ):
  • I стадия: Отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней, связанных с АГ.
  • II стадия: Обнаруживаются поражения одного или нескольких органов-мишеней, но их функции еще не нарушены критически. Могут выявляться гипертрофия левого желудочка сердца, атеросклеротические изменения крупных сосудов, изменения артерий сетчатки, а также начальные признаки почечной дисфункции (повышение креатинина, микроальбуминурия).
  • III стадия: Характеризуется наличием выраженных патологических изменений органов-мишеней с существенным нарушением их функций. Диагностируется при наличии АГ в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярной болезнью (инсульт, транзиторные ишемические атаки), хронической болезнью почек (стадии С4-С5) или поражением глазного дна (геморрагии сетчатки).

Каждый из этих критериев имеет определяющее значение для выбора терапевтической стратегии, оценки рисков и, что важно для фармакоэкономики, прогнозирования затрат на лечение.

Эпидемиология АГ в России и мире

Артериальная гипертензия является колоссальной проблемой общественного здравоохранения. Это самый значимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые ежегодно уносят жизни порядка 10 миллионов человек по всему миру. Масштабы распространения АГ поражают: за последние 30 лет число пациентов с этим диагнозом (в возрастной группе 30-79 лет) удвоилось.

В Российской Федерации ситуация не менее тревожна. По данным последних исследований, артериальной гипертонией страдает около 40% взрослого населения. Всероссийский скрининг 2023 года показал, что доля пациентов с АГ достигает 49,6% среди участников. В возрастной группе 35-74 лет распространенность АГ составляет 53,9%, причем у мужчин этот показатель немного выше (56,0%), чем у женщин (52,1%).

Несмотря на широкую доступность современных антигипертензивных препаратов, достижение целевого уровня АД остается серьезным вызовом. Во всем мире этот показатель колеблется в пределах 18-23%. В России, по данным на 2023 год, среди пациентов, принимающих антигипертензивную терапию, целевой уровень АД < 130/80 мм рт. ст. достигается лишь в 45,7% случаев. В другом исследовании среди амбулаторных пациентов с АГ этот показатель составил всего 31,3%. Это означает, что значительная часть пациентов остается под угрозой развития опасных осложнений, что ведет к увеличению числа госпитализаций, инвалидизации и преждевременной смертности, а также к росту экономических затрат на здравоохранение.

Динамика первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения также демонстрирует тревожный тренд, увеличившись с 4784 тыс. человек в 2018 году до 5136 тыс. в 2019 году, что напрямую связано с недостаточным контролем АГ и ее последствиями.

Факторы риска, способствующие развитию АГ, делятся на:

• Неизменяемые: мужской пол, возраст (старше 55 лет для мужчин, 65 лет для женщин), наследственная предрасположенность.
• Изменяемые: избыточный вес и ожирение, малоподвижный образ жизни, неправильное питание (высокое потребление соли, насыщенных жиров), психоэмоциональный стресс, курение, злоупотребление алкоголем.

Эти данные подчеркивают не только медицинскую, но и социально-экономическую остроту проблемы АГ, делая фармакоэкономический анализ одним из ключевых инструментов для поиска путей оптимизации.

Современные принципы фармакотерапии АГ в стационаре

Фармакотерапия артериальной гипертензии в стационарных условиях имеет свои особенности, обусловленные зачастую более тяжелым состоянием пациентов, наличием осложнений или необходимостью быстрой и эффективной коррекции АД. Антигипертензивные (гипотензивные) препараты представляют собой обширную группу лекарственных средств, способных снижать повышенное артериальное давление.

Их классификация традиционно основывается на механизме действия и включает несколько основных групп:

1. Диуретики (ДУ): Увеличивают выведение воды и натрия из организма, снижая объем циркулирующей крови. Представлены тиазидными, петлевыми и калийсберегающими диуретиками.
2. β-адреноблокаторы (БАБ): Снижают частоту сердечных сокращений, силу сердечных сокращений и выработку ренина, тем самым уменьшая АД.
3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ): Блокируют образование ангиотензина II, мощного вазоконстриктора, и уменьшают разрушение брадикинина, способствующего вазодилатации.
4. Антагонисты кальция (АК): Расширяют кровеносные сосуды за счет блокирования входа кальция в гладкомышечные клетки артерий. Например, амлодипин эффективен у пациентов с ишемической болезнью сердца, изолированной систолической гипертензией у пожилых, а также при сахарном диабете или метаболическом синдроме.
5. Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА): Блокируют связывание ангиотензина II с его рецепторами, обеспечивая аналогичный ИАПФ, но с меньшим риском кашля.
6. Альфа-адреноблокаторы: Блокируют α-адренорецепторы, вызывая расширение периферических сосудов. Например, урапидил, помимо антигипертензивного эффекта, может улучшать липидный профиль и метаболизм глюкозы.

Ключевой аспект стационарной терапии — это достижение целевого артериального давления, которое для большинства пациентов, включая страдающих заболеваниями почек или сахарным диабетом, составляет < 130/80 мм рт. ст. Однако, несмотря на обилие доступных препаратов, монотерапия часто оказывается недостаточной. Потребность в комбинированной терапии, то есть одновременном применении двух и более антигипертензивных средств, составляет от 63% до 74% в зависимости от категории риска пациентов. Монотерапия эффективна лишь у 47,9% пациентов с АГ I степени, у 21,9% — с АГ II степени и только у 9,1% — при АГ III степени. По данным Всероссийского скрининга 2023 года, 37,4% пациентов получают двухкомпонентную терапию, а 23,4% — тройную, при этом 43,7% пациентов начинают лечение сразу с комбинированной АГТ.

В России, несмотря на то что 59,4% больных АГ принимают антигипертензивные препараты, лишь 21,5% пациентов достигают эффективного контроля АД. Это свидетельствует о необходимости не только подбора оптимальной медикаментозной схемы, но и активной коррекции всех модифицируемых факторов риска, таких как отказ от курения, нормализация массы тела, ограничение потребления алкоголя и увеличение физической активности. Только комплексный подход, сочетающий медикаментозное лечение и изменение образа жизни, может обеспечить долгосрочный успех в борьбе с АГ. Неужели мы можем позволить себе игнорировать эти данные, когда речь идёт о жизни и здоровье миллионов?

Диагностика поражения органов-мишеней (ПОМ) при АГ

Одной из центральных задач в ведении пациентов с артериальной гипертензией, особенно в условиях стационара, является своевременное выявление и оценка степени поражения органов-мишеней (ПОМ). Это жизненно важно, поскольку именно степень ПОМ определяет стадию заболевания, тактику лечения и прогноз. Базовый скрининг на наличие ПОМ рекомендовано проводить у всех пациентов с АГ, и он включает в себя комплекс лабораторных и инструментальных исследований:

1. Общий анализ крови и общий анализ мочи: Эти рутинные исследования позволяют выявить признаки воспаления, анемии, а также косвенные признаки почечной дисфункции (протеинурия, гематурия).
2. Исследование концентрации креатинина в крови и ультразвуковое исследование (УЗИ) почек: Креатинин является маркером почечной функции. УЗИ почек позволяет оценить их структуру, размеры, выявить аномалии развития или признаки хронического повреждения, такие как нефросклероз.
3. Исследование концентрации холестерина в крови: Включает общий холестерин, липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП) и триглицериды. Эти показатели необходимы для выявления нарушений липидного обмена, которые являются важным фактором риска атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений при АГ.
4. Электрокардиография (ЭКГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца (эхокардиография): ЭКГ может выявить признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) — одного из наиболее ранних и важных признаков поражения сердца при АГ. Эхокардиография дает более точную оценку структуры и функции сердца, позволяя детализировать степень ГЛЖ, оценить функцию желудочков и клапанов.
5. Осмотр глазного дна (офтальмоскопия): Позволяет выявить изменения в сосудах сетчатки глаза (гипертоническая ангиопатия, ангиосклероз, ретинопатия), которые напрямую коррелируют со степенью поражения мелких сосудов в других органах, включая головной мозг и почки.
6. УЗИ сосудов: Включает дуплексное сканирование сонных, почечных и периферических артерий. Позволяет определить состояние сосудистой стенки, толщину комплекса интима-медиа (ТИМ), наличие атеросклеротических бляшек, стенозов, что указывает на генерализованный атеросклеротический процесс.
7. Оценка динамики скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и соотношения альбумин/креатинин в моче: Эти показатели являются ключевыми для раннего выявления и мониторинга хронической болезни почек (ХБП), которая часто развивается на фоне АГ. Уменьшение СКФ и повышение соотношения альбумин/креатинин свидетельствуют о прогрессирующем повреждении почек.
8. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: Может быть показана при наличии клинических признаков когнитивных нарушений. МРТ позволяет выявить «немые» лакунарные инфаркты, гиперинтенсивные изменения белого вещества (лейкоареоз) и церебральные микрокровоизлияния, которые являются признаками поражения головного мозга при АГ.

Раннее и точное выявление ПОМ позволяет не только более адекватно оценить степень риска сердечно-сосудистых осложнений, но и своевременно скорректировать терапию, предотвращая дальнейшее прогрессирование заболевания и улучшая долгосрочный прогноз. Интеграция данных скрининга в лечебный процесс является основой для персонифицированного подхода и оптимизации фармакотерапии.

Основы фармакоэкономического анализа: Теория и методы применительно к стационарной терапии АГ

В условиях ограниченных ресурсов здравоохранения, особенно в стационаре, где каждый рубль имеет значение, фармакоэкономический анализ становится не просто желательным, а жизненно необходимым инструментом. Он позволяет перейти от интуитивных решений к обоснованным, рациональным выборам, направленным на достижение максимальных результатов при минимальных затратах.

Концепция и терминология фармакоэкономики

Фармакоэкономика — это динамично развивающееся научно-практическое направление, расположенное на пересечении таких дисциплин, как клиническая фармакология, эпидемиология, экономика и организация здравоохранения. Её сущность заключается в использовании комплексного подхода для изучения и сравнения терапевтической эффективности, безопасности, влияния на качество жизни и сопутствующих расходов при различных медицинских технологиях. Главная цель — рационализировать использование ресурсов здравоохранения и общества в целом для максимального удовлетворения потребностей пациента.

По определению Международного общества фармакоэкономических исследований и исследований исходов (ISPOR), фармакоэкономика предоставляет знания об оценке экономической эффективности фармакотерапии. В сущности, она является разделом экономики здравоохранения, который скрупулезно исследует соотношение «эффективность/безопасность/стоимость» для различных вариантов фармакотерапии.

Фармакоэкономический анализ — это методология, предназначенная для определения совокупных затрат, или «издержек болезни», а также их изменения при выборе альтернативных лекарственных препаратов (ЛП) и схем лечения на всех этапах оказания медицинской и фармацевтической помощи. Это сравнительная оценка качества двух или более методов медикаментозного лечения, базирующаяся на комплексном и взаимосвязанном учете как результатов лечения, так и затрат на его реализацию.

Основная задача фармакоэкономики состоит в проведении экономической оценки медицинских программ и фармакологических препаратов, а также в формировании рекомендаций по наиболее эффективному и рациональному распределению ресурсов здравоохранения. Это особенно актуально, учитывая, что во всем мире лекарственные средства часто становятся главной мишенью для экономии бюджетных затрат. В таких странах, как Австралия и Канада, фармакоэкономическая оценка нового лекарственного средства признана «четвертым препятствием» (наряду с безопасностью, эффективностью и переносимостью) для его регистрации и включения в схемы государственного возмещения. Это подчеркивает фундаментальную роль фармакоэкономики в современной системе принятия решений в здравоохранении.

Основные методы фармакоэкономического анализа

Фармакоэкономика располагает целым арсеналом методов для оценки различных аспектов лечения. Эти методы позволяют систематизировать данные, выявить наиболее выгодные стратегии и обосновать выбор в пользу тех или иных лекарственных препаратов. К наиболее широко используемым методам фармакоэкономического анализа относятся: анализ стоимости болезни, анализ «минимизации затрат», анализ «затраты-эффективность», анализ «затраты-полезность», анализ «затраты-выгода», а также моделирование, ABC-, VEN- и Частотный анализы.

• Анализ стоимости болезни (Cost of Illness, COI): Этот метод позволяет оценить общие затраты, связанные с определенным заболеванием, без прямого соотнесения с результатами лечения. COI-анализ включает в себя прямые медицинские затраты (на ЛП, диагностику, лечение, госпитализацию), прямые немедицинские затраты (транспортные расходы, уход за больным) и непрямые затраты (потеря производительности из-за болезни или преждевременной смерти). Это важный инструмент для определения общего бремени заболевания для общества и системы здравоохранения, а также для планирования бюджета.
• Анализ минимизации затрат (Cost-Minimization Analysis, CMA): Применяется, когда сравниваемые методы лечения (например, различные антигипертензивные препараты) обладают доказанной одинаковой клинической эффективностью и безопасностью. В этом случае предпочтение отдается методу лечения с наименьшей стоимостью.
  Формула для расчета CMA:
  CMA = Cost1 - Cost2
  где Cost1 и Cost2 — это прямые затраты при применении первого и второго методов лечения соответственно.
• Анализ затраты-эффективность (Cost-Effectiveness Analysis, CEA): Один из наиболее часто используемых методов, который выявляет затраты, необходимые на единицу клинической эффективности. Эффективность измеряется в естественных единицах (например, снижение АД, предотвращенные инсульты, годы сохраненной жизни).
  Коэффициент затраты-эффективность (Cost-Effectiveness Ratio, CER) рассчитывается как:
  CER = Cost / Ef
  где Cost — совокупные затраты, ассоциированные с медицинской технологией, а Ef — ее клиническая эффективность.

Анализ «затраты-эффективность» (CEA) и инкрементальный коэффициент (ICER)

В рамках анализа затраты-эффективность особую роль играет инкрементальный коэффициент затраты-эффективность (Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER). Он используется для сравнения двух альтернативных медицинских технологий и показывает дополнительные затраты, необходимые для получения дополнительной единицы эффективности.
Формула для расчета ICER:
ICER = (Cost1 - Cost2) / (Ef1 - Ef2)
где Cost1 и Cost2 — затраты на первую и вторую технологии соответственно, а Ef1 и Ef2 — их клиническая эффективность.

Ключевым моментом в интерпретации ICER является его сравнение с пороговым значением экономической эффективности, также известным как порог готовности платить (ПГП). Этот порог определяет максимальную сумму, которую общество готово заплатить за дополнительную единицу эффективности (например, за один дополнительный год качественной жизни). Для России, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ПГП часто рассчитывается на основе трехкратного валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения за один год качественной жизни (Quality Adjusted Life Years, QALY). Это означает, что если ICER новой технологии ниже этого порога, она считается экономически эффективной.

Важно отметить, что Россия имеет относительно меньший ПГП по сравнению с большинством европейских стран, занимая первое место по этому показателю среди стран СНГ. Это накладывает определенные ограничения на внедрение дорогостоящих инновационных методов лечения. При этом в Нидерландах и Англии ПГП может варьировать в зависимости от тяжести заболеваний, для лечения которых используются оцениваемые технологии, что позволяет более гибко подходить к финансированию.

Анализ «затраты-полезность» (CUA) и показатель QALY/DALY

Анализ затраты-полезность (Cost-Utility Analysis, CUA) — это более глубокий метод, который фокусируется не только на клинической эффективности, но и на «полезности» лечения с точки зрения пациента. Наиболее часто используемым критерием полезности являются сохраненные годы качественной жизни (QALY). Этот подход в большей степени отражает «точку зрения» пациента, интегрируя как продолжительность, так и качество его жизни.

QALY (Quality Adjusted Life Years) — это показатель, который объединяет качество жизни (Quality of Life, QOL) и ее продолжительность. Значение QALY, равное 1,0, присваивается продолжительности жизни в 1 год при качестве жизни, соответствующем абсолютному здоровью. Если, например, пациент живет один год с качеством жизни 0,5 (где 0 — смерть, 1 — полное здоровье), то это соответствует 0,5 QALY. Расчет QALY осуществляется путем умножения продолжительности жизни в определенном состоянии здоровья на коэффициент полезности (utility score) для этого состояния.
Для пациентов с АГ после стационарного лечения CUA позволяет оценить, насколько та или иная терапия не только продлила жизнь, но и улучшила ее качество, например, за счет снижения частоты гипертонических кризов, предотвращения инсультов или инфарктов, улучшения общего самочувствия и функциональной активности.

Еще один важный показатель — DALY (Disability Adjusted Life Years) — продолжительность жизни, скорректированная на инвалидность. DALY измеряет общее бремя болезни, включая годы, потерянные из-за преждевременной смерти, и годы, прожитые с инвалидностью. Чем выше DALY, тем больше бремя заболевания. В контексте АГ DALY помогает оценить влияние заболевания на трудоспособность и качество жизни в долгосрочной перспективе, что особенно важно для анализа непрямых затрат.

• Анализ затраты-выгода (Cost-Benefit Analysis, CBA): Это тип клинико-экономического анализа, при котором как затраты, так и результаты представлены в денежном выражении. Это позволяет напрямую сравнить экономическую выгоду от лечения с затратами на него. Например, снижение затрат на лечение осложнений АГ (инсультов, инфарктов) и повышение производительности труда можно оценить в денежном эквиваленте.
• Моделирование: Использует методы построения дерева решений или модели Маркова для прогнозирования долгосрочных исходов и затрат при различных стратегиях лечения. Моделирование особенно полезно, когда прямые клинические исследования долгосрочных исходов слишком дороги или этически неприемлемы.
• VEN-анализ: Позволяет определить приоритетные группы лекарственных препаратов:
  • V (Vital) — жизненно важные препараты, отсутствие которых критически ухудшает состояние пациента.
  • E (Essential) — необходимые препараты, менее критичные, но важные для эффективного лечения.
  • N (Non-essential) — второстепенные препараты, которые могут быть исключены без существенного вреда.
    Этот анализ используется для управления запасами и формированием формулярных перечней.
• ABC-анализ: Основан на принципе Парето, согласно которому 80% объема закупок приходится на 20% наименований товаров. В фармации позволяет выявить наиболее дорогостоящие или часто используемые ЛП (группа А), менее значимые (группа В) и наименее значимые (группа С). Применяется для оптимизации закупок и контроля затрат.

Каждый из этих методов имеет свои сильные стороны и ограничения, и выбор конкретного метода зависит от поставленной задачи, доступности данных и специфики изучаемой фармакотерапии. В условиях стационара, где решения часто принимаются быстро и имеют прямые экономические последствия, комплексное применение этих инструментов позволяет достичь максимальной эффективности.

Применение фармакоэкономического анализа для оптимизации выбора антигипертензивных препаратов в стационаре

Задача оптимизации терапии артериальной гипертензии в стационаре — это не только поиск наиболее эффективных лекарств, но и умение вписать этот поиск в жесткие рамки экономических реалий. Фармакоэкономический анализ выступает в роли компаса, указывающего путь к балансу между высоким качеством лечения и рациональным расходованием ресурсов.

Интеграция критериев эффективности, полезности и безопасности

Комплексный фармакоэкономический анализ антигипертензивной терапии в стационаре выходит за рамки простого сравнения цен на препараты. Он требует глубокой интеграции трех ключевых критериев: эффективности, полезности и безопасности.

1. Клиническая эффективность: Это фундаментальный аспект, определяющий способность препарата снижать АД до целевых значений, предотвращать гипертонические кризы, снижать риск сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) и улучшать прогноз жизни. В условиях стационара эффективность оценивается по динамике АД, частоте осложнений, необходимости изменения схемы терапии и длительности пребывания пациента в больнице. Например, препарат, который быстрее и стабильнее снижает АД, может сократить длительность госпитализации, даже если его разовая доза дороже.
2. Полезность (QALY/DALY): Этот критерий отражает влияние терапии на качество жизни пациента, что особенно важно при хронических заболеваниях, таких как АГ. Стационарное лечение должно не только купировать острые состояния, но и закладывать основы для долгосрочного улучшения качества жизни.
   • QALY (Quality Adjusted Life Years): Позволяет оценить, сколько дополнительных лет качественной жизни пациент получает благодаря определенной терапии. Например, антигипертензивный препарат, который не только предотвращает инсульт, но и уменьшает побочные эффекты, улучшает общее самочувствие и функциональную активность, будет иметь более высокое значение QALY. Оценка полезности в стационаре может быть затруднена из-за остроты состояния, но ее можно экстраполировать на постгоспитальный период, учитывая потенциальное предотвращение инвалидизации.
   • DALY (Disability Adjusted Life Years): Используется для оценки бремени болезни, выраженного в потерянных годах здоровой жизни из-за преждевременной смерти или инвалидности. Эффективная стационарная терапия АГ, предотвращая осложнения, способствует снижению DALY, что является важным показателем для общественного здравоохранения.
3. Безопасность: Профиль безопасности препарата – это его способность вызывать нежелательные побочные реакции. В стационаре этот аспект критичен, так как побочные эффекты могут потребовать дополнительного лечения, удлинить пребывание, повысить затраты и даже привести к летальному исходу. Анализ безопасности включает оценку частоты и тяжести побочных эффектов, лекарственных взаимодействий и противопоказаний. Предпочтение отдается препаратам с более благоприятным профилем безопасности, даже если они немного дороже, поскольку это может значительно сократить затраты на лечение осложнений и повысить приверженность пациентов.

Интеграция этих критериев в фармакоэкономический анализ позволяет принимать взвешенные клинико-экономические решения. Например, при сравнении двух антигипертензивных препаратов, один из которых дешевле, но имеет более высокий риск побочных эффектов или меньшую долгосрочную полезность, а другой дороже, но безопаснее и обеспечивает лучшее качество жизни, фармакоэкономический анализ поможет определить, какой из них будет более выгодным в долгосрочной перспективе, учитывая все прямые и непрямые затраты.

Оценка рациональности назначения АГП и факторы оптимизации

Рациональность назначения антигипертензивных препаратов в медицинских организациях является ключевым фактором, определяющим эффективность лечения и экономию ресурсов. Несмотря на наличие клинических рекомендаций, реальная практика часто сталкивается с вызовами.

Текущая ситуация с рациональностью назначений:

Статистические данные свидетельствуют о значительных пробелах в контроле АГ:

• В России антигипертензивные препараты принимают 59,4% больных АГ, но эффективно лечится лишь 21,5% пациентов, достигающих целевых значений АД.
• Доля пациентов, достигающих целевого АД < 130/80 мм рт. ст., составляет всего 45,7% среди тех, кто получает терапию.
• Потребность в комбинированной терапии достигает 63-74%, однако монотерапия все еще широко применяется там, где она уже неэффективна (например, лишь 9,1% эффективности при АГ III степени).

Эти цифры указывают на то, что текущая практика не всегда рациональна. Причины могут быть разными: недостаточная приверженность пациентов, инертность врачей, ограниченный доступ к препаратам, недостаточная диагностика поражений органов-мишеней. Что из этого следует? Следует острая необходимость в системном пересмотре подходов к назначению АГП, усилении образовательных программ для врачей и внедрении механизмов контроля, которые будут стимулировать рациональное использование медикаментов.

Факторы, влияющие на оптимизацию выбора АГП:

1. Клинические рекомендации: Строгое следование национальным и международным клиническим рекомендациям является основой рациональной терапии. Они предлагают научно обоснованные алгоритмы выбора препаратов с учетом степени АГ, наличия сопутствующих заболеваний и факторов риска.
2. Индивидуальные особенности пациента: Возраст, пол, этническая принадлежность, наличие сахарного диабета, хронической болезни почек, ишемической болезни сердца, перенесенных инсультов, а также индивидуальная переносимость препаратов играют огромную роль. Например, антагонисты кальция (такие как амлодипин) эффективны у пожилых пациентов с изолированной систолической гипертензией, а также у больных с ИБС или метаболическим синдромом. Альфа-адреноблокаторы (урапидил) могут быть предпочтительны при наличии дислипидемии.
3. Сопутствующие заболевания: Наличие коморбидных состояний (сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, бронхиальная астма) требует особого подхода к выбору АГП, чтобы избежать ухудшения этих состояний или нежелательных взаимодействий. Например, β-адреноблокаторы следует применять с осторожностью у пациентов с бронхиальной астмой.
4. Фармакоэкономические показатели: Внедрение фармакоэкономического анализа в процесс принятия решений позволяет сравнить стоимость различных схем лечения с их клинической эффективностью и полезностью. Например, препарат, который немного дороже, но значительно снижает риск осложнений, может оказаться более экономически выгодным в долгосрочной перспективе за счет экономии на лечении инсультов или инфарктов. Это включает расчет CER, ICER и QALY.
5. Доступность препаратов и локальные формуляры: Выбор также зависит от наличия препаратов в госпитальной аптеке и утвержденных формуляров, которые должны формироваться с учетом фармакоэкономических принципов.
6. Образование и информированность врачей: Постоянное обновление знаний о новых препаратах, клинических исследованиях и фармакоэкономических данных способствует более рациональному выбору терапии.

Таким образом, оптимизация выбора АГП требует комплексного подхода, сочетающего клиническую мудрость, данные доказательной медицины и строгие фармакоэкономические расчеты.

Практические кейсы фармакоэкономического анализа в стационаре

Фармакоэкономический анализ — это не абстрактная теория, а мощный инструмент, способный принести ощутимую экономическую выгоду в реальной клинической практике. Рассмотрим несколько практических кейсов, демонстрирующих, как его применение в стационаре может оптимизировать терапию АГ и прогнозировать потребность в препаратах.

Кейс 1: Сравнительный анализ препаратов бисопролола (Бисогамма® vs. Конкор®)

В одном из фармакоэкономических исследований было проведено сравнение эффективности и экономической целесообразности применения двух препаратов бисопролола – Бисогаммы® и Конкора® – на стационарном и амбулаторном этапах лечения артериальной гипертензии.

• Исходные данные:
  • Сравнивались затраты на лечение 100 пациентов в течение 60 дней.
  • Учитывались прямые медицинские затраты.
• Результаты анализа стоимости:
  • Общие затраты на лечение 100 пациентов при использовании Бисогаммы® составили 909 798 руб.
  • При применении Конкора® общие затраты составили 932 782 руб.
• Расчет коэффициента затраты-эффективность (CER):
  • Для Бисогаммы®: CER к окончанию госпитального и амбулаторного периодов лечения составил 14738,9 и 9751,3 соответственно (руб./ед. эффективности).
  • Для Конкора®: CER к окончанию госпитального и амбулаторного периодов лечения составил 19027,6 и 10758,7 соответственно (руб./ед. эффективности).
• Вывод: Применение Бисогаммы® оказалось экономически более выгодным, демонстрируя экономию в 22 984 руб. на 100 пациентов за 60 дней по сравнению с Конкором®. Этот пример наглядно показывает, что выбор более дешевого генерика при доказанной биоэквивалентности и сравнимой клинической эффективности может приводить к значительной экономии без ущерба для качества лечения.

Кейс 2: Анализ стоимости болезни (COI) АГ у детей и подростков

Хотя этот пример не относится к стационарному лечению взрослых, он иллюстрирует применение COI-анализа для оценки общего экономического бремени АГ, что является фундаментом для дальнейших фармакоэкономических исследований.

• Исходные данные: Проведено фармакоэкономическое исследование лечения АГ у детей и подростков методом COI-анализа на стационарном и амбулаторном этапах.
• Результаты анализа стоимости:
  • Общая стоимость заболевания АГ у детей и подростков в стационарных условиях составила 4459,00 руб.
  • В амбулаторных условиях — 29638,90 руб.
  • Различие в стоимости обусловлено тем, что срок пребывания в стационаре составлял в среднем около 10 дней, тогда как амбулаторное лечение длилось от 3 месяцев до 1 года.
  • В структуре затрат на антигипертензивную терапию у детей и подростков лидирующую позицию заняли бета-адреноблокаторы (35%).
• Влияние на прогнозирование потребности: Понимание структуры затрат и их распределения между стационарным и амбулаторным этапами позволяет медицинским организациям более точно прогнозировать потребность в различных группах антигипертензивных препаратов. Например, зная, что β-адреноблокаторы составляют 35% от общей стоимости, можно заранее планировать их закупки, оптимизируя запасы и избегая дефицита или излишков.

Эти кейсы показывают, что фармакоэкономический анализ:

• Обосновывает выбор препаратов: Позволяет не просто выбрать дешевый препарат, а найти наиболее экономически эффективный, учитывая все прямые затраты.
• Оптимизирует бюджет: Помогает распределять финансовые ресурсы наиболее рационально, направляя их на те технологии, которые приносят наибольшую ценность.
• Влияет на планирование закупок: Предоставляет данные для формирования заявок на закупку ЛП, учитывая не только медицинские потребности, но и экономическую целесообразность.

Внедрение таких аналитических подходов в повседневную практику стационаров позволит принимать более обоснованные решения, улучшая как финансовую устойчивость медицинских учреждений, так и качество помощи пациентам с АГ.

Законодательные и нормативные основы регулирования закупок лекарственных средств в РФ: Фармакоэкономический аспект

Эффективность фармакоэкономического анализа в стационаре невозможна без глубокого понимания законодательной и нормативной базы, регулирующей закупки лекарственных средств. Эта область, постоянно подвергающаяся изменениям, является критической «слепой зоной» для многих, но именно она формирует реальные рамки для выбора и использования препаратов.

Федеральные законы, регулирующие закупки ЛП (№ 44-ФЗ и № 223-ФЗ)

В Российской Федерации государственные и муниципальные закупки лекарственных препаратов (ЛП) регулируются двумя ключевыми федеральными законами:

1. Федеральный закон от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» (44-ФЗ):
   Этот закон является основополагающим для государственных и муниципальных учреждений, включая большинство больниц и поликлиник. Он устанавливает строгие правила для всех этапов закупочной деятельности, от планирования до исполнения контракта.
   • Требования к описанию объекта закупки: Согласно 44-ФЗ, в извещении и закупочной документации необходимо указывать международное непатентованное наименование (МНН) препарата. При отсутствии МНН указывается химическое или группировочное название. Это требование направлено на предотвращение монополизации рынка и стимулирование конкуренции. Заказчик должен максимально объективно описать технические, качественные, функциональные и эксплуатационные характеристики ЛП, избегая ссылок на товарные знаки, если это не обосновано необходимостью обеспечения совместимости или другими исключительными случаями. Это позволяет закупать аналоги (генерики) при условии их доказанной эффективности и безопасности.
2. Федеральный закон от 18.07.2011 № 223-ФЗ «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц» (223-ФЗ):
   Этот закон регулирует закупки компаний с государственным участием, государственными корпорациями, субъектами естественных монополий и другими определенными юридическими лицами. 223-ФЗ предоставляет заказчикам большую свободу в формировании собственных положений о закупках, чем 44-ФЗ.
   • Требования к описанию объекта закупки: В отличие от 44-ФЗ, 223-ФЗ прямо не запрещает закупать ЛП по торговому наименованию. Однако правоприменительная практика и тенденции по усилению конкуренции ведут к сближению требований, и многие заказчики по 223-ФЗ также стараются использовать МНН или формировать описание объекта закупки с учетом исключения избыточных требований.

Оба закона направлены на обеспечение прозрачности, конкурентности и эффективности закупок, что напрямую коррелирует с целями фармакоэкономического анализа.

Постановления Правительства РФ: Детализация и актуальные изменения

Помимо федеральных законов, существенное влияние на процесс закупок лекарственных средств оказывают постановления Правительства РФ, которые детализируют и уточняют общие правила.

1. Постановление Правительства РФ от 15.11.2017 № 1380 «Об особенностях описания лекарственных препаратов для медицинского применения, являющихся объектом закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд»:
   Это постановление устанавливает конкретные требования к описанию ЛП, являющихся объектом закупки. Оно регламентирует, какие сведения о препарате должны быть указаны в закупочной документации, включая данные из Государственного реестра лекарственных средств (МНН, фармакологические свойства), а также сведения о включении препарата в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Цель постановления — унифицировать подходы к описанию ЛП и обеспечить возможность закупки эффективных и безопасных аналогов.
2. Постановление Правительства РФ от 23.12.2024 № 1875 «О мерах по предоставлению национального режима при осуществлении закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд, закупок товаров, работ,… » (далее — ПП РФ № 1875):
   Это постановление, вступившее в силу с 1 сентября 2025 года (с изменениями приложений № 2 и № 3, действующими с 1 января 2026 года), вносит существенные изменения в порядок закупки лекарств и является критически важным для фармакоэкономического анализа и планирования в стационарах.
   • «Защитные меры» (Запрет и ограничение закупок иностранных товаров): ПП РФ № 1875 устанавливает правила применения «национального режима» как по 44-ФЗ, так и по 223-ФЗ. С 01.01.2025 вводится запрет на закупку иностранных товаров (включая ЖНВЛП), если аналоги не производятся в России. Это означает, что при наличии двух и более заявок, содержащих предложения о поставке лекарств российского происхождения (или стран ЕАЭС), заявки с иностранными товарами отклоняются.
   • Преимущества для товаров ЕАЭС: Введено дополнительное преимущество лекарственным препаратам, все стадии производства которых осуществлены на территории стран Евразийского экономического союза (ЕАЭС). Это стимулирует локализацию производства и импортозамещение.
   • Применение к ЖНВЛП: Ограничения, установленные ПП РФ № 1875, применяются исключительно к закупкам лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП.
   • Минимальная обязательная доля закупок российского происхождения: Введено требование о минимальной обязательной доле закупок товаров российского происхождения по перечню согласно Приложению № 3 к Постановлению.
   • Описание объекта закупки: При описании объекта закупки по 44-ФЗ, в отношении которого установлены запрет, ограничение или преимущество, теперь требуется указывать характеристики товара российского происхождения. Если производство определенного товара из числа промышленной продукции на территории РФ отсутствует или прекращено, этот факт должен быть официально декларирован.

Эти изменения радикально меняют ландшафт закупок ЛП, заставляя медицинские организации учитывать не только клиническую и фармакоэкономическую целесообразность, но и географию производства, а также наличие отечественных аналогов.

Планирование закупок на основе фармакоэкономического анализа

Интеграция фармакоэкономических данных и законодательных требований в процесс планирования закупок ЛП является залогом рационального и законного расходования бюджетных средств.

1. Анализ потребностей: Планирование начинается с детального анализа медицинских потребностей стационара в антигипертензивных препаратах. Это включает изучение заболеваемости АГ, структуры госпитализаций, применяемых схем лечения, данных о расходе препаратов за предыдущие периоды.
2. Формирование бюджета на основе стандартов и рекомендаций: Бюджет на закупки формируется с учетом утвержденных стандартов лечения и клинических рекомендаций по АГ. Фармакоэкономический анализ позволяет выбрать оптимальные препараты и схемы лечения, которые обеспечивают наилучшее соотношение «затраты-эффективность» или «затраты-полезность», даже если это означает выбор более дорогих, но более эффективных и безопасных препаратов, сокращающих общие затраты в долгосрочной перспективе (например, за счет снижения числа осложнений и длительности госпитализации).
3. Учет данных регистра пациентов: Для пациентов, нуждающихся в льготном обеспечении ЛП, учитываются данные регистров, что позволяет более точно прогнозировать объемы закупок.
4. Применение фармакоэкономических методов в выборе препаратов: На этапе выбора конкретных ЛП для закупки активно используются методы CMA, CEA, CUA. Например, если для нескольких препаратов доказана одинаковая эффективность (по данным клинических исследований), CMA поможет выбрать наименее затратный. Если эффективность различается, CEA и CUA с расчетом ICER и QALY помогут определить наиболее экономически целесообразный вариант с учетом пороговых значений готовности платить.
5. Соответствие законодательству: Все решения о закупках должны строго соответствовать положениям 44-ФЗ, 223-ФЗ и, особенно, новым правилам, введенным ПП РФ № 1875. Это означает приоритет отечественных и евразийских препаратов при их наличии, а также строгое соблюдение требований к описанию объекта закупки.

Таким образом, комплексный подход к планированию закупок, основанный на фармакоэкономическом анализе и строгом соблюдении законодательства, позволяет стационарам не только обеспечивать пациентов необходимыми лекарствами, но и эффективно управлять своими финансовыми ресурсами, повышая качество и доступность медицинской помощи.

Выводы и практические рекомендации

Разработанный методологический подход к фармакоэкономическому анализу терапии артериальной гипертензии в условиях стационара является комплексным инструментом, способным трансформировать процесс принятия клинических и управленческих решений в здравоохранении. Мы убедились, что артериальная гипертензия — это не только массовое заболевание, но и серьезное экономическое бремя, усугубляемое недостаточным контролем и высокой частотой осложнений. В этом контексте фармакоэкономика выступает как незаменимый проводник в мире ограниченных ресурсов, позволяя выстраивать эффективные и рациональные стратегии лечения.

Основные результаты исследования и их значимость:

1. Комплексное понимание АГ: Мы систематизировали знания об определении, классификации и эпидемиологии АГ, подчеркнув ее глобальное и национальное медико-социальное значение. Отмечена критическая важность достижения целевого АД и выявления поражений органов-мишеней для предотвращения осложнений.
2. Детализация фармакоэкономических методов: Работа углубилась в основные методы фармакоэкономического анализа (COI, CMA, CEA, CUA, CBA, ABC-, VEN-анализы, моделирование), подробно рассмотрев их применимость к терапии АГ. Особое внимание уделено расчетам коэффициента затраты-эффективность (CER) и инкрементального коэффициента затраты-эффективность (ICER), а также концепции «порога готовности платить» (ПГП), его значению для России и международной практике.
3. Углубленное раскрытие «полезности»: Детально рассмотрены показатели QALY и DALY, их расчет и интерпретация в контексте оценки качества жизни пациентов с АГ после стационарного лечения, что позволяет учитывать не только продолжительность, но и субъективное благополучие пациента.
4. Практическая применимость: Продемонстрированы практические кейсы фармакоэкономического анализа, подтверждающие экономическую выгоду от использования оптимальных схем терапии, а также влияние анализа стоимости болезни на прогнозирование потребности в препаратах.
5. Актуализация законодательной базы: Особое значение придано анализу современного российского законодательства, регулирующего закупки лекарственных средств (ФЗ № 44, № 223, ПП РФ № 1380, и особенно ключевые изменения в ПП РФ № 1875 от 23.12.2024). Этот аспект, являющийся «слепой зоной» во многих других исследованиях, критически важен для практического применения фармакоэкономического анализа в условиях стационара в России.

Практические рекомендации:

Для студентов медицинских и фармацевтических вузов, аспирантов, интернов, ординаторов, а также специалистов в области фармакоэкономики и клинической фармакологии предлагаются следующие рекомендации:

1. Интеграция фармакоэкономического мышления в клиническую практику: При каждом назначении антигипертензивного препарата необходимо не только оценивать его клиническую эффективность и безопасность, но и учитывать экономический аспект. Это подразумевает анализ возможных альтернатив с точки зрения соотношения «затраты-эффективность» и «затраты-полезность».
2. Систематическое проведение фармакоэкономических исследований в стационарах: Медицинским организациям рекомендуется регулярно проводить собственные фармакоэкономические исследования для оценки наиболее часто используемых антигипертензивных препаратов. Это позволит формировать актуальные госпитальные формуляры и протоколы лечения, оптимизируя расходование бюджета.
3. Использование ICER и QALY в принятии решений: При внедрении новых или сравнении существующих терапевтических схем активно применять расчет инкрементального коэффициента затраты-эффективность (ICER) и показателя QALY. Сравнение полученных значений с порогом готовности платить (в российских условиях — 3 ВВП на душу населения за QALY) позволит принимать научно обоснованные решения о целесообразности финансирования.
4. Мониторинг законодательства в сфере закупок: Крайне важно постоянно отслеживать изменения в федеральных законах (№ 44-ФЗ, № 223-ФЗ) и постановлениях Правительства РФ, особенно касающихся национального режима и преимуществ для отечественных и евразийских производителей (как в случае с ПП РФ № 1875). Это позволит избежать нарушений и эффективно планировать закупки.
5. Применение ABC- и VEN-анализов для управления запасами: Для оптимизации управления запасами антигипертензивных препаратов в стационарах рекомендуется регулярно проводить ABC- и VEN-анализы. Это поможет выявить наиболее критичные и дорогостоящие позиции, рационализировать складские запасы и сократить издержки.
6. Внедрение IT-решений для фармакоэкономического анализа: Разработка и использование программных средств для автоматизации расчетов фармакоэкономических показателей и моделирования различных сценариев терапии позволит значительно повысить точность и скорость анализа, облегчая процесс принятия решений.
7. Непрерывное образование: Специалистам здравоохранения необходимо постоянно углублять свои знания в области фармакоэкономики, участвовать в семинарах, конференциях и курсах повышения квалификации, чтобы быть в курсе современных методологий и лучших практик.

Внедрение данного методологического подхода позволит медицинским организациям более эффективно управлять ресурсами, повышать качество и доступность медицинской помощи для пациентов с артериальной гипертензией, достигая при этом оптимального баланса между клиническими результатами и экономическими затратами.

Список использованной литературы

1. Белоусов Ю.Б., Зырянов С.К. // Качественная клиническая практика. — 2006. — № 2. — С. 95-100.
2. Ивлева А.Я. Клиническое применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов ангиотензина II. – М., 2010. — 158 с.
3. Корзун А.И., Кириллова М.В. // Экология человека. — 2006. — № 2. — С. 2-8.
4. Корзун А.И., Кириллова М.В. Сравнительная характеристика ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. – СПб: ВмедА, 2007. — 24 с.
5. Леонова М.В. // Фарматека. — 2008. — № 6. – С. 34-38.
6. Марцевич С.Ю., Шальнова С.А., Якусевич В.В. и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2009. — № 2. — С. 33-37.
7. Недогода С.В., Сабанов С.В. // Пробл. стандарт. в здравоохр. — 2010. — № 2. – С. 25-29.
8. Панюшин Р. // Фармацевтический вестн. — 2011. — № 16 (295).
9. Петров В.И., Недогода С.В. // Пробл. стандарт. в здравоохр. — 2010. — № 4. – С. 118-119.
10. Соколов А.В. // Вестн. РГМУ. — 2011. — № 3 (18). — С. 12-17.
11. Федеральный закон №86-ФЗ «О лекарственных средствах» от 22 июня 2012 г., ст. 4.
12. Holwerda N.J., Fogari R., Angeli F., et al. // J Hypertens. — 2006. — 14. – P. 1147-1151.
13. Smith D.H., Neutel J.M., Morgenstern P. // Advan ther. — 2007. — 5. – P. 229-240.
14. Zanchetti A., Jmboni S., Biagio Cdi. // J. Hum. Hypertens. — 2007. — 11 (Suppl. 2). – P. 57-59.
15. Артериальная гипертензия. MSD Manuals. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/нарушения-сердечно-сосудистой-системы/артериальная-гипертензия/артериальная-гипертензия (дата обращения: 25.10.2025).
16. Артериальная гипертензия: симптомы, причины, диагностика и лечение. Клиника реабилитации в Хамовниках. URL: https://rehab.clinic/zabolevaniya/serdechno-sosudistaya-sistema/arterialnaya-gipertenziya (дата обращения: 25.10.2025).
17. Артериальная гипертензия (гипертония) — что это, симптомы и признаки. Гемотест. URL: https://www.gemotest.ru/articles/arterialnaya-gipertenziya-gipertoniya-chto-eto-simptomy-i-priznaki (дата обращения: 25.10.2025).
18. Фармакоэкономика: учебное пособие. URL: https://core.ac.uk/download/pdf/197274070.pdf (дата обращения: 25.10.2025).
19. Фармакоэкономика: концепции и термины. Фарматека. URL: https://pharmateca.ru/archive/article/6684 (дата обращения: 25.10.2025).
20. Фармакоэкономический анализ. Mospharma. URL: https://mospharma.com/ru/content/department/pharmacoeconomics (дата обращения: 25.10.2025).
21. ЦИФРЫ ЗДОРОВЬЯ: АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ. ГБУЗ Районная больница с. Миасское. URL: https://miassrb.ru/news/tsifry-zdorovya-arterialnoe-davlenie (дата обращения: 25.10.2025).
22. Баланова. Артериальная гипертония в российской популяции в период пандемии COVID-19: гендерные различия в распространённости, лечении и его эффективности. Данные исследования ЭССЕ-РФ3. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. URL: https://cardiovascular.ru/jour/article/view/2860 (дата обращения: 25.10.2025).
23. ЗАНЯТИЕ 33. Антигипертензивные средства. Консультант врача. URL: https://www.consilium-medicum.com/lm/pharmacology/article/11079 (дата обращения: 25.10.2025).
24. Артериальная гипертония в российской популяции: распространенность. НМИЦ ТПМ. URL: https://www.gnicpm.ru/UserFiles/file/2021/008_Arter_gipertoniya_v_rossiyskoy_populyatsii_rasprostranennost.pdf (дата обращения: 25.10.2025).
25. Клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых» (одобрены Минздравом России). КонсультантПлюс. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_358045/ (дата обращения: 25.10.2025).
26. Академик Евгений Шляхто рассказал о распространенности артериальной гипертензии. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга. URL: https://health.gorb.press/news/5682 (дата обращения: 25.10.2025).
27. Антигипертензивные препараты. Кафедра фармакологии. URL: https://pharm.1spbgmu.ru/assets/files/materials/lectures/kuznetsova/antihipertenzivnie-preparaty.pdf (дата обращения: 25.10.2025).
28. АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА. Фармацевтический энциклопедический словарь. Под ред. Г.Л. Вышковского, Ю.А. Куликова. М.: ВЕДАНТА, 2015. РЛС. URL: https://www.rlsnet.ru/articles_dictionary_538.htm (дата обращения: 25.10.2025).
29. ЗАКУПКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ — 44 ФЗ. Федеральный закон о контрактной системе в сфере закупок. URL: https://zakupki44.ru/zakupka-lekarstvennyx-sredstv.html (дата обращения: 25.10.2025).
30. Фармакоэкономическое исследование лечения артериальной гипертензии препаратами бисопролола на стационарном и амбулаторном этапах. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/farmakoekonomicheskoe-issledovanie-lecheniya-arterialnoy-gipertenzii-preparatami-bisoprolola-na-statsionarnom-i-ambulatornom-etapah (дата обращения: 25.10.2025).
31. Закупка лекарств с 2025: новые правила в Постановлении 1875. Про-Госзаказ.Ру. URL: https://pro-goszakaz.ru/article/103901-zakupka-lekarstv-s-2025-novye-pravila-v-postanovlenii-1875 (дата обращения: 25.10.2025).
32. Закупки лекарственных средств и медицинских изделий по 44-ФЗ и 223-ФЗ. URL: https://gkgz.ru/zakupki-lekarstvennyh-sredstv-i-medicinskih-izdeliy-po-44-fz-i-223-fz/ (дата обращения: 25.10.2025).
33. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ (ПРОЕКТ). 2015 год. Союз педиатров России. URL: http://www.pediatriccardiologists.ru/upload/file/2015/AG.pdf (дата обращения: 25.10.2025).
34. Особенности закупок лекарственных средств и медицинских изделий компаний с государственным участием. Юридическая фирма БРЭЙС. URL: https://www.brace-consult.ru/publications/osobennosti_zakupok_lekarstvennyh_sredstv_i_meditsinskih_izdeliy_kompaniy_s_gosudarstvennym_uchastiem/ (дата обращения: 25.10.2025).
35. Закупки лекарственных средств по-новому. Гражданский контроль государственных закупок. URL: https://zakon.guru/fz44/postanovlenie-pravitelstva-rf-ot-23-12-2024-no-1875-o-vnesenii-izmeneniy-v-postanovlenie-pravitelstva-rf-ot-17-10-2013-no-929.html (дата обращения: 25.10.2025).
36. Типы и методы проведения фармакоэкономических исследований. Аптека online. URL: https://apteka.ua/article/23565-tipy-i-metody-provedeniya-farmakoekonomicheskih-issledovanij (дата обращения: 25.10.2025).
37. Фармакоэкономика. MDA — Medical Development Agency. URL: https://mda.clinic/services/farmakoekonomika/ (дата обращения: 25.10.2025).
38. Михайлова. Фармакоэкономическое исследование лечения артериальной гипертензии у детей и подростков методом анализа стоимости болезни. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/farmakoekonomicheskoe-issledovanie-lecheniya-arterialnoy-gipertenzii-u-detey-i-podrostkov-metodom-analiza-stoimosti-bolezni (дата обращения: 25.10.2025).
39. Фармакоэкономический анализ как способ оценки терапии больных с артериальной гипертензией в стационарных условиях. Молодой ученый. URL: https://moluch.ru/archive/142/39949/ (дата обращения: 25.10.2025).
40. Фармакоэкономика: лечить или экономить? Биомолекула. URL: https://biomolecula.ru/articles/farmakoekonomika-lechit-ili-ekonomit (дата обращения: 25.10.2025).
41. Артериальная гипертензия: перспективы современной фармакотерапии и значение высокоселективных блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Русский медицинский журнал. URL: https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Arterialynaya_gipertenziya_perspektyvy_sovremennoy_farmakoterapii_i_znachenie_vysokoselektivnyh_blokatorov_angiotenzinovyh_retseptorov/ (дата обращения: 25.10.2025).
42. Современные аспекты фармакотерапии артериальной гипертензии. Возможности урапидила. OmniDoctor. URL: https://omnidoctor.ru/library/pulmonologiya/sovremennye-aspekty-farmakoterapii-arterialnoy-gipertenzii-vozmozhnosti-urapidila/ (дата обращения: 25.10.2025).
43. Анализ фармако-экономической эффективности терапии артериальной гипертензии. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/analiz-farmako-eknomicheskoy-effektivnosti-terapii-arterialnoy-gipertenzii (дата обращения: 25.10.2025).
44. Фармакоэкономический словарь терминов. URL: https://www.osp.ru/medix/2009/09/7740285/ (дата обращения: 25.10.2025).
45. Современные аспекты фармакотерапии артериальной гипертензии: возможности амлодипина. Лечащий врач. 2013. № 02. URL: https://www.lvrach.ru/2013/02/15435649/ (дата обращения: 25.10.2025).
46. Косарев В.В., Баранов С.А. Фармакотерапия артериальной гипертензии: место комбинированных препаратов. РМЖ — Русский медицинский журнал. URL: https://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Farmakoterapiya_arterialynoy_gipertenzii_mesto_kombinirovannyh_preparatov/ (дата обращения: 25.10.2025).
47. Филиппенко. Фармакоэкономические принципы оптимизации лечения больных с артериальной гипертонией и хронической сердечной недостаточностью. URL: https://journal.alth.ru/jour/article/view/1004 (дата обращения: 25.10.2025).
48. Некоторые аспекты стационарного и амбулаторного лечения артериальной гипертензии. КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/nekotorye-aspekty-statsionarnogo-i-ambulatornogo-lecheniya-arterialnoy-gipertenzii (дата обращения: 25.10.2025).
49. Методологические основы анализа «затраты-эффективность». Фармакоэкономика: теория и практика. URL: https://pharmacoeconomics.ru/jour/article/viewFile/21/21 (дата обращения: 25.10.2025).