Качество сестринской помощи в отделениях хронического гемодиализа: комплексный анализ и перспективы улучшения в Российской Федерации

Жизнь, зависимая от технологии, требует высочайшего мастерства и непрерывного внимания. Для десятков тысяч пациентов в России, страдающих от хронической почечной недостаточности, гемодиализ стал не просто медицинской процедурой, а единственным путем к продолжению жизни. Показатель обеспеченности заместительной почечной терапией в целом по РФ в 2024 году составил 503,2 пациента на 1 млн населения, из которых 385,7 пациентов на 1 млн населения получали именно гемодиализную помощь. Эти цифры красноречиво свидетельствуют о колоссальной нагрузке на систему здравоохранения и, в частности, на медицинских сестер, чья роль в процессе диализа зачастую недооценивается. Сестринская помощь в отделениях хронического гемодиализа — это не просто выполнение предписаний врача, это сложный, многогранный процесс, напрямую влияющий на клинические исходы, качество жизни и психоэмоциональное состояние пациентов.

Настоящая работа посвящена глубокому анализу и систематизации информации о качестве сестринской помощи в отделениях хронического гемодиализа. Мы стремимся не только обозначить существующие реалии, но и выявить «слепые зоны» в текущих подходах, предложить конкретные рекомендации для улучшения системы управления качеством, а также адаптировать передовой международный опыт к условиям российской диализной службы. В рамках данного исследования будут последовательно рассмотрены теоретические основы, организационно-правовые аспекты, специфические компетенции сестринского персонала, методы оценки качества, влияние ухода на пациента, а также проблемы и перспективы развития. Основными исследовательскими вопросами, на которые мы попытаемся ответить, являются: Каковы основные организационно-правовые аспекты функционирования службы гемодиализа в Российской Федерации? В чем заключается специфика роли медицинской сестры в обеспечении качества ухода за пациентами на хроническом гемодиализе? Какие валидные методы и критерии используются для оценки качества сестринской помощи в отделениях хронического гемодиализа? Каково влияние качества сестринской помощи на клинические исходы и уровень удовлетворенности пациентов, получающих гемодиализ? Какие существуют проблемы и перспективы улучшения качества сестринской помощи в отделениях хронического гемодиализа в России? Как опыт зарубежных стран может быть адаптирован для повышения качества сестринской помощи в отечественной диализной службе? Какие рекомендации могут быть разработаны для повышения эффективности системы управления качеством сестринской помощи в отделениях гемодиализа?

Теоретические основы качества сестринской помощи в гемодиализе

Чтобы понять глубину и многогранность роли сестринского персонала в отделениях хронического гемодиализа, необходимо сначала четко определить ключевые понятия, лежащие в основе этого процесса. Качество помощи не может быть измерено или улучшено без ясного понимания, что именно подразумевается под «гемодиализом», «сестринским делом» и «качеством» в контексте здравоохранения.

Гемодиализ как метод заместительной почечной терапии

Гемодиализ, по своей сути, является краеугольным камнем заместительной почечной терапии, представляя собой процесс экстракорпорального очищения крови от токсинов и избытка жидкости, когда почки пациента уже не справляются со своей функцией. Его внедрение в 1960-х годах стало революцией в медицине, подарив миллионам людей шанс на жизнь, который ранее был недоступен. Сегодня, в 2025 году, гемодиализ не просто спасает жизни, но и значительно увеличивает их продолжительность. Для пациентов, начавших диализ в 2011 году, скорректированная пятилетняя выживаемость с первого дня составила 42% для пациентов на гемодиализе. При строгом соблюдении врачебных рекомендаций, продолжительность жизни на диализе может достигать 20 лет и более, а некоторые пациенты успешно получают эту терапию уже более 35 лет.

Однако гемодиализ — это не только про количество прожитых лет, но и про их качество. Качество жизни пациентов на гемодиализе оценивается с использованием специализированных опросников, таких как KDQOL-SF™ (Kidney Disease Quality of Life-Short Form). Эти исследования постоянно демонстрируют, что такие факторы, как степень ограничения физической активности, уровень депрессии и тревожности, оказывают наибольшее влияние на снижение качества жизни гемодиализных пациентов. Именно в этом контексте роль сестринского персонала выходит далеко за рамки технических манипуляций, становясь ключевым элементом в поддержании не только физического, но и психоэмоционального благополучия больного, поскольку эмпатичная поддержка и внимание медсестры способны существенно смягчить психологическое бремя болезни и улучшить адаптацию пациента к жизни с диализом.

Сущность сестринского дела и сестринского процесса

Сестринское дело – это не просто набор навыков, а фундаментальная область системы здравоохранения, занимающаяся широким спектром задач: от профилактики и предотвращения заболеваний до непосредственной помощи пациентам и поддержки врачей. Это не вспомогательная, а полноценная и самостоятельная профессия, требующая глубоких знаний, эмпатии и клинического мышления.

Центральным элементом современного сестринского дела является сестринский процесс. Это научно-обоснованная, систематизированная технология сестринского ухода, направленная на всестороннее повышение качества жизни пациента. Его главное отличие от чисто медицинского подхода заключается в ориентации на холистический (комплексный) взгляд на личность пациента, учитывающий не только физические, но и психологические, социальные, духовные аспекты его состояния. Сестринский процесс состоит из нескольких взаимосвязанных этапов:

1. Сестринское обследование: Сбор полной информации о пациенте, его физическом, психоэмоциональном состоянии, социальных условиях.
2. Сестринская диагностика: Формулирование сестринского диагноза, который, в отличие от врачебного, фокусируется не на распознавании болезни, а на реакциях пациента, связанных со здоровьем (например, «нарушение сна из-за боли» вместо «острый аппендицит»). Это позволяет медсестре планировать специфические вмешательства.
3. Планирование сестринского вмешательства: Разработка индивидуального плана ухода, основанного на сестринском диагнозе, с определением конкретных целей и методов их достижения.
4. Реализация сестринского вмешательства: Выполнение запланированных процедур и действий.
5. Оценка результатов: Анализ эффективности проведенных мероприятий и, при необходимости, корректировка плана ухода.

Целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении его основных потребностей, что в условиях хронического гемодиализа приобретает особую актуальность, ведь многие пациенты теряют значительную часть своей независимости. Разве не для этого мы, специалисты, постоянно ищем новые пути для поддержания достойного качества жизни наших пациентов?

Понятие качества медицинской и сестринской помощи

Понятие «качество медицинской помощи» сегодня выходит далеко за рамки простого отсутствия ошибок. Согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), это степень, в которой услуги здравоохранения, оказываемые отдельным лицам и группам населения, повышают вероятность достижения желаемых результатов в состоянии здоровья и соответствуют профессиональным знаниям, основанным на фактических данных. Это комплексное определение охватывает все аспекты здравоохранения: укрепление здоровья, профилактику, лечение, реабилитацию и паллиативную помощь.

В контексте здравоохранения термин «качество» употребляется как основная характеристика как самого процесса (например, диагностики и лечения), так и его результата (состояния здоровья пациента после лечения). Для сестринской помощи это означает не только безупречное выполнение процедур (процесс), но и достижение конкретных улучшений в состоянии пациента, его благополучии и удовлетворенности (результат). ВОЗ выделяет ключевые характеристики качества медицинской помощи:

• Профессиональная компетенция: Наличие у персонала необходимых знаний и навыков.
• Доступность: Своевременный и беспрепятственный доступ к необходимым услугам.
• Результативность: Достижение желаемых клинических исходов.
• Межличностные взаимоотношения: Эффективное и эмпатичное взаимодействие с пациентом.
• Непрерывность: Скоординированный уход на всех этапах лечения.
• Безопасность: Минимизация рисков для пациента.
• Удобство: Комфорт и соответствие ожиданиям пациента.
• Удовлетворенность: Восприятие пациентом качества полученных услуг.

Таким образом, качество сестринской помощи в гемодиализе — это не абстрактное понятие, а измеримый и управляемый показатель, интегрирующий все эти аспекты. Важно понимать, что каждый из этих элементов является взаимозависимым и только их комплексное применение позволяет добиться наилучших результатов для пациента.

Организационно-правовые аспекты функционирования службы гемодиализа в РФ

Функционирование столь сложной и жизненно важной медицинской службы, как гемодиализ, невозможно без четкой организационно-правовой базы. В Российской Федерации эта база постоянно развивается, стремясь обеспечить доступность и качество помощи пациентам с хронической почечной недостаточностью.

Законодательная и нормативная база гемодиализной помощи

Основой организации диализной помощи в России служит ряд ключевых нормативно-правовых актов. Важнейшим из них является Приказ Минздрава РФ от 13.08.2002 № 254 «О совершенствовании организации оказания диализной помощи населению Российской Федерации». Этот документ заложил принципы создания и функционирования диализных отделений, определив их задачи и структуру.

Дальнейшее развитие получило с утверждением Приказа Минздравсоцразвития РФ от 18.01.2012 № 17н, который утвердил Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология». Этот Порядок детально регламентирует правила организации деятельности отделения диализа, его оснащение и структуру персонала, устанавливая стандарты, которым должны соответствовать все учреждения, оказывающие диализную помощь.

Помимо этого, квалификационные требования к медицинским работникам, включая средний медицинский персонал отделений диализа, регулируются Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 8 октября 2015 г. № 707н. Он определяет уровень образования и профессиональной подготовки, необходимый для работы в данной сфере, что является залогом компетентности и безопасности пациентов.

Широкое внедрение диализа в практическое здравоохранение РФ является одной из важнейших задач оказания специализированной медицинской помощи. Эти нормативные акты призваны стандартизировать процесс, обеспечить единообразие в подходах к лечению и гарантировать соблюдение прав пациентов на получение качественной помощи. Несоблюдение данных норм может привести к серьезным юридическим последствиям и, главное, к ухудшению состояния пациентов.

Современное состояние службы гемодиализа в Российской Федерации

Российская диализная служба демонстрирует поступательное развитие, хотя и сталкивается с определенными вызовами. По состоянию на 2024 год, в Российской Федерации функционировало 706 центров гемодиализа. Это внушительная сеть, предназначенная для обслуживания постоянно растущего числа пациентов. На заместительной почечной терапии в том же году находилось 73 483 пациента. Структура заместительной терапии распределялась следующим образом:

• 76,6% получали лечение гемодиализом.
• 2,7% – перитонеальным диализом.
• 20,6% пациентов наблюдались с трансплантированной почкой.

Показатель обеспеченности заместительной почечной терапией в целом по РФ в 2024 году составил 503,2 пациента на 1 млн населения, из них 385,7 пациентов на 1 млн населения получали гемодиализную помощь.

Для сравнения, исторический контекст показывает значительный прогресс. В 2001 году количество отделений диализа в РФ отставало от потребности в 3,5 раза, при обеспеченности всего 49,2 больных на 1 млн населения, тогда как потребность составляла 150 больных. Этот рост свидетельствует о целенаправленных усилиях по развитию диализной помощи.

Планирование работы отделения диализа осуществляется с учетом эффективного использования ресурсов. Рекомендуется ежедневное двухсменное использование гемодиализной аппаратуры, при этом пропускная способность одного гемодиализного места должна составлять не менее 600 процедур в год. При необходимости, организуется круглосуточная работа в трехсменном режиме. Рекомендуемая структура отделения включает не менее 6 аппаратов «искусственная почка» (один из которых в резерве) и систему водоподготовки, а также специально оборудованный диализный зал.

Основные задачи отделения диализа широки и включают:

• Оказание специализированной медицинской помощи больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.
• Динамическое наблюдение пациентов на додиализной стадии.
• Проведение медикаментозного лечения.
• Лабораторное и инструментальное обследование.
• Оказание консультативной помощи.

Проблемы логистики и доступности гемодиализной помощи

Несмотря на очевидный прогресс в развитии диализной службы, существуют острые проблемы, влияющие на доступность и качество помощи. Одной из наиболее значимых является проблема финансового обеспечения транспортировки пациентов на гемодиализ. Для многих пациентов, особенно проживающих в отдаленных населенных пунктах или имеющих ограниченные физические возможности, регулярные поездки в диализный центр (обычно 3 раза в неделю) становятся серьезным бременем.

Сегодня порядок финансового обеспечения транспортировки пациентов на гемодиализ установлен лишь в ряде субъектов РФ, что создает региональное неравенство. Например:

• Самарская область: Государственная программа «Развитие социальной защиты населения в Самарской области» (2014–2024 годы) предусматривает компенсацию стоимости проезда к месту лечения и обратно для пациентов, нуждающихся в программном гемодиализе или перитонеальном диализе. Компенсация также предоставляется сопровождающим лицам для инвалидов I группы и детей-инвалидов до 18 лет.
• Республика Бурятия: Предусмотрена компенсация фактических расходов на проезд для пациентов, нуждающихся в диализе, с максимальной суммой до 14 700 рублей в месяц для пользователей общественного транспорта межмуниципального значения.
• Архангельская область: Гражданам, страдающим хронической почечной недостаточностью, предоставляется ежемесячная денежная выплата для оплаты проезда к месту получения специализированной медицинской помощи.

Однако отсутствие единого федерального стандарта по данному вопросу приводит к тому, что во многих регионах пациенты сталкиваются с серьезными трудностями. Общественные организации активно выступают за введение общероссийской системы компенсаций, подчеркивая, что проблема транспортировки пациентов на гемодиализ существует по всей стране. Это не просто социальная, но и медицинская проблема, так как пропуски процедур из-за транспортных сложностей напрямую влияют на здоровье и выживаемость пациентов.

Еще одним важным аспектом, влияющим на качество и доступность помощи, является недостаточная обеспеченность амбулаторными врачами-нефрологами. В 2024 году этот показатель составлял всего 0,24 на 50 тыс. населения, что значительно ниже установленных нормативов. Дефицит профильных специалистов приводит к тому, что первичная диагностика хронической почечной недостаточности может быть замедлена, а динамическое наблюдение пациентов на додиализной стадии — неполноценным. Это, в свою очередь, может привести к позднему началу заместительной почечной терапии и ухудшению прогноза для пациентов.

Роль и компетенции медицинской сестры в обеспечении качества гемодиализа

В сложном танце жизни и технологии, который представляет собой процедура гемодиализа, медицинская сестра играет роль не просто ассистента, а центрального дирижера. Ее компетенции, внимание и профессионализм напрямую определяют эффективность лечения, комфорт и безопасность пациента.

Функциональные обязанности диализной медсестры

Работа диализной медсестры — это многогранный процесс, требующий глубоких знаний, ювелирной точности и высокого уровня ответственности. Ее функциональные обязанности начинаются задолго до того, как пациент подключится к аппарату, и продолжаются после завершения процедуры.

До процедуры:

• Подготовка аппаратуры: Медсестра обеспечивает подготовку аппарата «искусственная почка», проверяет его работоспособность, калибрует, настраивает параметры диализа в соответствии с предписаниями врача и индивидуальными особенностями пациента. Это включает проверку фильтров, диализирующего раствора, систем тревоги.
• Контроль состояния пациента: До начала процедуры медсестра измеряет артериальное давление, пульс, вес пациента, оценивает его общее состояние, фиксирует жалобы и любые изменения, которые могут повлиять на ход диализа.
• Подготовка сосудистого доступа: Проведение тщательной обработки места пункции, соблюдение строжайшей асептики для минимизации риска инфекций.

Во время процедуры:

• Стерильное подключение: Осуществление стерильного подключения пациента к аппарату гемодиализа.
• Мониторинг параметров: Постоянный контроль параметров диализа, включая кровоток (который должен быть не менее 250 мл/мин, а для высокопоточного диализа 300–400 мл/мин), давление в экстракорпоральном контуре, ультрафильтрацию.
• Контроль свертываемости крови: Введение антикоагулянтов в соответствии с протоколом и мониторинг свертываемости крови для предотвращения тромбозов.
• Введение препаратов: Своевременное введение необходимых медикаментов, назначенных врачом.
• Реагирование на осложнения: Немедленное реагирование на любые изменения в состоянии пациента или сбои в работе аппаратуры, оперативное информирование врача и оказание первой доврачебной помощи.
• Уход за сосудистым доступом: Постоянный контроль за состоянием сосудистого доступа, предотвращение инфильтрации, тромбоза или инфекции.

После процедуры:

• Отключение от аппарата: Аккуратное и стерильное отключение пациента от аппарата, обработка места пункции, наложение повязки.
• Оценка состояния: Повторное измерение артериального давления, пульса, веса, оценка общего состояния пациента после диализа.
• Ведение документации: Тщательная фиксация всех параметров процедуры, расхода материалов и медикаментов в медицинской документации, что является основой для дальнейшего анализа и планирования лечения.
• Обучение пациента: Инструктирование пациента относительно дальнейшего поведения, диетических ограничений, ухода за сосудистым доступом до следующей процедуры.

Работа диализной медсестры предполагает строгое соблюдение протоколов эксплуатации аппаратуры, проведения экстракорпоральных процедур, оценки исходного состояния пациентов и его динамики, ранней диагностики осложнений и алгоритма действий при их лечении. Медсестра обязана выходить на работу согласно индивидуальному графику, приходить не позднее чем за 30 минут до начала процедуры и переодеваться в чистый медицинский костюм, что подчеркивает высокий стандарт гигиены и ответственности.

Значение сосудистого доступа и роль медсестры в его поддержании

Ключевым элементом успешного и эффективного гемодиализа является адекватный сосудистый доступ. Без него проведение процедуры просто невозможно. Наилучшим сосудистым доступом для гемодиализа является артериовенозная фистула (АВФ), создаваемая оперативным путем. АВФ считается «золотым стандартом» благодаря своей долгосрочной выживаемости, низкому риску тромбоза и инфекций, а также возможности обеспечить оптимальный кровоток (300–400 мл/мин), необходимый для современного высокопоточного диализа. В 2024 году 81,9% пациентов в РФ получали гемодиализ через артериовенозную фистулу. Для сравнения, 12,1% использовали постоянный центральный венозный катетер, а 2,4% – сосудистые протезы, которые имеют более высокий риск осложнений.

Роль медсестры в поддержании сосудистого доступа критически важна:

• Оценка состояния: Медсестра ежедневно осматривает фистулу, проверяет ее проходимость (наличие шума и дрожания), выявляет признаки воспаления, отека или других патологий.
• Пункция фистулы: Это одна из самых ответственных манипуляций. Медсестра должна владеть техникой пункции в совершенстве, чтобы минимизировать боль, предотвратить травму сосуда, аневризмы и сохранить фистулу для длительного использования.
• Уход после пункции: Правильная компрессия и асептическая обработка места пункции после процедуры гемодиализа предотвращают кровотечения и инфекции.
• Обучение пациента: Медсестра обучает пациента правилам ухода за фистулой в домашних условиях, объясняет, как избегать травм, компрессии, контролировать ее состояние.

Неправильный уход за сосудистым доступом или его повреждение могут привести к серьезным осложнениям, таким как тромбоз, инфекции, стеноз, что делает невозможным проведение диализа и требует повторных оперативных вмешательств. Таким образом, компетентность медсестры в этой области напрямую влияет на продолжительность жизни и качество лечения пациента.

Профилактика и раннее выявление осложнений гемодиализа

Сеанс гемодиализа — это интенсивное медицинское вмешательство, которое может сопровождаться различными осложнениями. Медсестра имеет фундаментальную роль в их ранней диагностике, регистрации и оказании первой доврачебной помощи. Эффективность сестринского процесса в гемодиализе позволяет медсестре предвидеть и своевременно реагировать на потенциальные угрозы.

Наиболее частые интрадиализные осложнения включают:

• Гипотензия (снижение артериального давления): Встречается в 15–40% случаев и является одним из самых распространенных осложнений. Медсестра должна регулярно измерять АД, оценивать состояние пациента, при необходимости уменьшать скорость ультрафильтрации или вводить солевые растворы.
• Мышечные судороги: Часто возникают в сочетании с гипотензией и связаны с избыточным удалением жидкости. Медсестра может применять массаж, тепло, а также корректировать параметры диализа после консультации с врачом.
• Тошнота и рвота: Могут быть признаками гипотензии, синдрома дисбаланса или других проблем. Важно внимательно отслеживать эти симптомы.
• Боли в груди и спине: Требуют дифференциальной диагностики, могут указывать на проблемы с сердцем или другие состояния.
• Лихорадка, озноб: Чаще всего свидетельствуют о развитии инфекции или пирогенной реакции.
• Острый отек легких, синдром дисбаланса: Более серьезные осложнения, требующие немедленного вмешательства.

Медсестры должны немедленно сообщать врачу о любых неприятных ощущениях у пациента для коррекции состава диализирующего раствора или скорости поступления крови. Важно отметить, что роль медсестры не ограничивается только регистрацией: она активно участвует в профилактике осложнений через тщательный мониторинг, правильную подготовку пациента и оборудования, а также образовательную работу с пациентом по соблюдению диеты и водного режима, что предотвращает избыточное накопление жидкости и электролитные нарушения. Своевременное выявление отклонений позволяет предотвратить их перерастание в угрожающие жизни состояния, что является ключевым для сохранения здоровья пациента.

Методы и критерии оценки качества сестринской помощи при хроническом гемодиализе

Оценка качества медицинской помощи является краеугольным камнем любой современной системы здравоохранения. В условиях хронического гемодиализа, где от точности и профессионализма каждого шага зависит жизнь пациента, выработка четких методов и критериев оценки сестринской помощи становится особенно актуальной.

Национальные критерии и стандарты оценки качества

В Российской Федерации система оценки качества медицинской помощи постоянно совершенствуется, опираясь на утвержденные стандарты и нормативные документы. Основными ориентирами являются рекомендации Росздравнадзора по организации системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также критерии, утвержденные Министерством здравоохранения РФ.

Ключевым документом в этой сфере является Приказ Минздрава России от 14 апреля 2025 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Этот приказ устанавливает конкретные критерии, применяемые как по группам заболеваний, так и по условиям оказания медицинской помощи.

Для пациентов с хронической почечной недостаточностью (код по МКБ-10: N18) критерии качества, утвержденные Приказом № 203н, включают, например:

• Обязательное выполнение консультации врачом-нефрологом при стадии 3, 4, 5 хронической почечной недостаточности. Этот критерий подчеркивает важность своевременной специализированной помощи.
• Обязательное выполнение общего анализа мочи (при отсутствии анурии). Этот простой, но информативный показатель позволяет контролировать функцию почек и выявлять сопутствующие проблемы.

Хотя эти критерии напрямую касаются врачебной помощи, их соблюдение невозможно без активного участия среднего медицинского персонала. Медсестра обеспечивает своевременность сбора анализов, подготовку пациента к консультации, а также ведение соответствующей документации. Таким образом, качество сестринской помощи косвенно, но ощутимо влияет на выполнение этих национальных стандартов.

Важным аспектом является также выделение четырех основных критериев качества медицинской помощи, которые должны быть основой для любой оценки:

1. Эффективная и своевременная помощь: Лечение должно быть адекватным, приводить к желаемым результатам и оказываться без промедления.
2. Эффективное использование ресурсов: Оптимальное распределение и применение кадровых, материальных и финансовых ресурсов.
3. Удовлетворение потребностей пациентов: Ориентация на пациента, его комфорт, информированность и психоэмоциональное благополучие.
4. Результативность лечения: Достижение конкретных клинических улучшений и повышение качества жизни.

Международные подходы и принципы ВОЗ к оценке качества

Мировой опыт в области оценки качества медицинской помощи, активно продвигаемый Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), предлагает комплексный взгляд на проблему. ВОЗ рекомендует оценивать доступность и качество медицинской помощи, исходя из четырех основных компонентов:

1. Качество самого лечебного процесса: Насколько хорошо выполняются медицинские процедуры и соблюдаются протоколы.
2. Оптимальное использование имеющихся ресурсов: Эффективность, с которой используются персонал, оборудование и медикаменты.
3. Низкий риск развития осложнений: Безопасность пациента, минимизация ятрогенных факторов.
4. Уровень удовлетворенности пациентов оказанными услугами: Субъективное восприятие пациентом качества и комфорта помощи.

ВОЗ определяет качество медицинской помощи как степень, в которой услуги здравоохранения приводят к оптимальным результатам для здоровья пациента в соответствии с уровнем медицинской науки, при минимальных средствах и риске дополнительного травмирования, обеспечивая максимальное удовлетворение от процесса. Среди ключевых характеристик качества медицинской помощи, согласно принципам ВОЗ, выделяют:

• Профессиональную компетенцию: Квалификация и опыт персонала.
• Доступность: Географическая, финансовая и временная доступность услуг.
• Результативность: Эффективность лечения.
• Межличностные взаимоотношения: Коммуникация, эмпатия, уважение.
• Непрерывность: Координация ухода на всех этапах.
• Безопасность: Отсутствие вреда для пациента.
• Удобство: Комфортные условия и организация процесса.
• Удовлетворенность: Оценка пациентом.

Эти принципы являются универсальными и служат ориентиром для разработки национальных систем оценки качества, в том числе и в отношении сестринской помощи в гемодиализе.

Методологии оценки качества сестринского ухода

Управление качеством — это непрерывный процесс, включающий оценку, контроль, улучшение и обеспечение качества. Для этого используются различные методы и подходы, которые можно разделить на внутренние и внешние.

Внутренние подходы к оценке качества сестринской помощи в отделениях гемодиализа:

• Анализ медицинских карт: Изучение полноты и правильности заполнения сестринской документации, соблюдения протоколов, фиксации осложнений и их разрешения. Например, проверка заполнения «Карты динамического наблюдения диализного больного» (учетная форма № 003-1/у).
• Экспертная оценка: Привлечение опытных старших медицинских сестер или внешних экспертов для непосредственной оценки работы персонала, соблюдения санитарно-эпидемиологического режима, техники выполнения процедур.
• Наблюдение: Прямое наблюдение за работой медицинских сестер в процессе выполнения обязанностей, их взаимодействием с пациентами, соблюдением стандартов ухода.
• Внутренний аудит: Регулярные проверки соответствия деятельности установленным внутренним регламентам и стандартам качества.

Внешние подходы к оценке качества:

• Анкетирование пациентов и их родственников: Сбор информации об уровне удовлетворенности полученной помощью, отношении персонала, комфорте условий. Могут использоваться как общие опросники удовлетворенности, так и специализированные, например, упомянутый KDQOL-SF™.
• Независимая экспертиза: Оценка качества сторонними организациями или экспертами (например, страховыми компаниями, Росздравнадзором).
• Аккредитация и сертификация: Процедуры, подтверждающие соответствие медицинской организации или ее подразделения определенным стандартам качества (например, ISO 9001, JCI).

Методология разработки системы оценки качества медицинской помощи должна основываться на четкости понятийного аппарата, принципах ВОЗ, современных достижениях медицинских технологий, а также опыте национальной системы здравоохранения. Комплексное применение этих методов позволяет получить объективную картину качества сестринской помощи и выявить области для улучшения.

Влияние качества сестринской помощи на клинические исходы и удовлетворенность пациентов, получающих гемодиализ

Качество сестринской помощи в отделениях хронического гемодиализа является не просто фактором комфорта, но и критически важным звеном, напрямую влияющим на продолжительность жизни, частоту осложнений и общее благополучие пациентов. Медсестра, находясь в постоянном контакте с пациентом, становится его навигатором в мире диализа.

Роль медсестры в образовании и самоконтроле пациента

Одним из фундаментальных аспектов сестринского ухода в гемодиализе является образовательная деятельность. Цель сестринского ухода не сводится лишь к проведению процедуры; она включает выявление и мониторинг неблагоприятных последствий гемодиализа и осложнений болезни, а также проведение образовательных действий по укреплению здоровья, профилактике и лечению.

Медсестра играет важную роль в образовании пациента относительно ухода, так как глубокое знание болезни, лечения и реабилитации помогает пациентам справляться со стрессовыми ситуациями. Она обучает пациентов:

• Диетическим ограничениям: Объясняет важность снижения потребления соли, калия, фосфора, белка и других элементов, которые могут накапливаться в организме.
• Водному режиму: Строгий контроль за потреблением жидкости критически важен для предотвращения отеков, гипертензии и осложнений во время диализа. Медсестра помогает пациенту понять, как правильно рассчитывать объем жидкости.
• Приему препаратов: Обучает правилам приема гипотензивных средств, препаратов для лечения анемии, коррекции ацидоза, а также важности соблюдения графика.
• Уходу за сосудистым доступом: Инструктирует по ежедневному уходу за АВ-фистулой или катетером, правилам гигиены, признакам инфекции или дисфункции.
• Правилам поведения: Объясняет, как вести себя во время процедуры, на что обращать внимание, какие симптомы требуют немедленного сообщения персоналу.

Вовлеченность пациента в собственный лечебный процесс, включая соблюдение рекомендаций, диеты и питьевого режима, а также своевременное сообщение о проблемах со здоровьем, напрямую влияет на продолжительность и качество его жизни. Эффективность сестринской образовательной работы может предотвращать обострение состояний и избегать возможных осложнений при гемодиализе. Это не просто передача информации, а формирование партнерских отношений, где пациент становится активным участником своего лечения.

Влияние сестринского ухода на предотвращение осложнений

Осложнения, которые могут возникнуть во время сеанса гемодиализа, включают гипотензию, мышечные судороги, тошноту, рвоту, боли в груди и спине, лихорадку, озноб, острый отек легких, синдром дисбаланса. Медсестра имеет фундаментальную роль в диагностике осложнений, произошедших при гемодиализе. Эффективность сестринского процесса в гемодиализе позволяет медсестре проводить раннюю диагностику возможных осложнений, что является залогом их своевременного купирования и предотвращения серьезных последствий.

Как качественная сестринская помощь влияет на предотвращение осложнений:

• Тщательный мониторинг: Постоянный контроль витальных показателей (АД, пульс, температура), внимательное наблюдение за состоянием сосудистого доступа и общим самочувствием пациента.
• Точное выполнение протоколов: Строгое соблюдение алгоритмов подключения, проведения и отключения от аппарата, что минимизирует риски технических ошибок.
• Своевременное реагирование: Быстрая оценка ситуации и немедленное сообщение врачу о любых тревожных симптомах или изменениях в состоянии пациента.
• Профилактика инфекций: Строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики при всех манипуляциях, особенно при работе с сосудистым доступом, является ключевым фактором в предотвращении жизнеугрожающих инфекций.

Таким образом, профессионализм, внимательность и быстрая реакция медсестры напрямую сокращают частоту и тяжесть интрадиализных осложнений, улучшая клинические исходы и повышая безопасность пациента.

Удовлетворенность пациентов как индикатор качества

Удовлетворенность пациентов является одним из важнейших индикаторов качества медицинской помощи, особенно в условиях хронического заболевания, требующего постоянного контакта с медицинским персоналом. Для пациентов на гемодиализе, которые проводят в клинике многие часы несколько раз в неделю, качество взаимодействия с медсестрой становится определяющим фактором общего восприятия лечения.

Методы оценки удовлетворенности включают:

• Анкетирование: Использование стандартизированных опросников, таких как KDQOL-SF™, которые включают вопросы о качестве медицинского обслуживания, отношении персонала, комфорте пребывания в отделении.
• Беседы и интервью: Прямое общение с пациентами для выявления их потребностей, проблем и пожеланий.
• Ящики для предложений: Анонимный сбор обратной связи.

Корреляция между качеством сестринской помощи и уровнем удовлетворенности пациентов очень высока. Пациенты ценят не только техническую компетентность медсестры, но и ее эмпатию, внимательность, готовность ответить на вопросы и оказать психологическую поддержку. Сестринская помощь, основанная на принципах этики и холистического подхода, способствует снижению уровня тревожности, депрессии и стресса, что в конечном итоге позитивно влияет на общее психоэмоциональное состояние пациентов и их приверженность лечению.

Удовлетворенный пациент, доверяющий своему медицинскому персоналу, более мотивирован к соблюдению рекомендаций, активнее участвует в процессе лечения и демонстрирует лучшие клинические исходы. Это подтверждает, что качество сестринской помощи — это не просто «приятное дополнение», а неотъемлемая часть успешного лечения хронической почечной недостаточности.

Проблемы и перспективы совершенствования качества сестринской помощи: адаптация международного опыта

Низкое качество медицинской помощи отмечается во всех странах мира, особенно в развивающихся странах и государственных больницах в бедных районах развитых стран из-за плохой инфраструктуры, изношенности оборудования, отсутствия мотивации и возможности повышения квалификации у врачей. Российская диализная служба, несмотря на значительные достижения, также сталкивается с рядом вызовов, которые требуют системных решений.

Актуальные проблемы в российской диализной службе

В Российской Федерации существуют проблемы, влияющие на качество диализной помощи, которые можно систематизировать следующим образом:

• Недостаточная обеспеченность амбулаторными врачами-нефрологами: По состоянию на 2024 год, этот показатель составляет всего 0,24 на 50 тыс. населения, что значительно ниже установленных нормативов. Дефицит нефрологов приводит к задержкам в диагностике хронической болезни почек (ХБП), неполноценному ведению пациентов на додиализной стадии, а также к дополнительной нагрузке на диализные центры, где врачи вынуждены выполнять и амбулаторные функции. Это напрямую влияет на качество сестринской помощи, поскольку недостаток врачебного контроля может затруднять своевременное принятие решений и коррекцию плана лечения.
• Логистические трудности, связанные с транспортировкой пациентов: Как уже отмечалось, отсутствие единого федерального стандарта по компенсации расходов на проезд к месту лечения гемодиализом создает серьезные барьеры для пациентов, особенно в сельской местности и небольших городах. Эти проблемы приводят к пропускам процедур, что ухудшает прогноз и качество жизни пациентов. Медсестры часто сталкиваются с последствиями таких пропусков, включая обострения состояния пациентов.
• Неполное диагностическое обеспечение: В 2018 году среди анализируемых лабораторных показателей ни один не определялся у 100% пациентов на гемодиализе. Некоторые важнейшие параметры (например, показатели кислотно-основного состояния, фибрина, гликированного гемоглобина, липидных фракций) исследовались только у 49-66,3% пациентов. Это указывает на необходимость улучшения диагностического обеспечения, поскольку неполная картина состояния пациента затрудняет адекватную коррекцию лечения и профилактику осложнений, что, в свою очередь, усложняет работу медсестер по мониторингу и оценке эффективности диализа.
• Изношенность оборудования и инфраструктуры: Хотя ситуация постепенно улучшается, в некоторых регионах сохраняется проблема изношенности диализной аппаратуры и устаревшей инфраструктуры отделений, что может влиять на безопасность и эффективность процедур.

Эти проблемы создают дополнительную нагрузку на сестринский персонал, требуя от него повышенного внимания, изобретательности и умения работать в условиях ограниченных ресурсов.

Непрерывное профессиональное развитие и повышение квалификации медсестер

Для успешного выполнения своих обязанностей специалисту необходимо постоянно повышать свою квалификацию, расширять профессиональные знания и изучать новые медицинские технологии. В условиях быстрого развития медицины и диализных технологий, непрерывное образование медсестер отделений гемодиализа становится не просто желательным, а жизненно важным.

Согласно текущим требованиям, каждые 5 лет медсестры проходят курсы повышения квалификации. Программа повышения квалификации по гемодиализу включает изучение:

• Основ работы в диализном центре.
• Особенностей гемодиализа.
• Правил ухода и работы с сосудистым доступом.
• Профилактики трансмиссивных инфекций (гепатит В, С, ВИЧ), что крайне актуально в диализных отделениях.
• Основ разъяснительной работы с больными о диете и водном режиме.
• Особенностей перитонеального диализа (как альтернативного метода заместительной почечной терапии).

Дополнительные профессиональные образовательные программы по гемодиализу часто включают модули по:

• Профилактической медицине.
• Актуальным проблемам нефрологии.
• Современным технологиям гемодиализа (например, гемодиафильтрация).
• Организации деятельности медсестры перитонеального диализа.
• Оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях, возникающих во время диализа.

Постоянное обновление знаний и навыков позволяет медсестрам эффективно использовать новейшее оборудование, применять передовые методики ухода и оперативно реагировать на возникающие проблемы, тем самым напрямую повышая качество и безопасность диализной помощи.

Адаптация международного опыта управления качеством

Мировой опыт в сфере обеспечения качеством медицинских услуг предлагает широкий спектр подходов, которые могут быть адаптированы для совершенствования российской диализной службы. Среди них:

• Всеобщий контроль качества (Total Quality Control – TQC): Фокусируется на выявлении и устранении дефектов на всех этапах процесса.
• Всеобщее управление качеством (Total Quality Management – TQM): Комплексный подход, вовлекающий весь персонал организации в процесс непрерывного улучшения качества.
• Непрерывное улучшение качества (Continues Quality Improvement – CQI): Итеративный процесс, направленный на постоянное совершенствование всех аспектов работы.
• «Бережливое производство» (Lean management) с циклом Деминга-Шухарта PDCA (Plan–Do–Check–Act): Методология, направленная на устранение потерь и повышение эффективности процессов, что особенно актуально для ресурсных отделений гемодиализа.

Для управления качеством в медицинских организациях активно используются Международные стандарты совершенствования услуг, основанные на международных системах и стандартах:

• JCI (Joint Commission International): Одна из наиболее авторитетных международных систем аккредитации, фокусирующаяся на безопасности пациентов и качестве ухода.
• ISO 9001: Общий стандарт системы менеджмента качества, применимый к любой организации, включая медицинские учреждения.
• IWA1, ISO 15189, ISO 14000, OHSAS 18001: Специализированные стандарты, касающиеся, например, качества медицинских лабораторий, экологического менеджмента и охраны труда.

В России уже разработана и внедрена адаптированная к условиям здравоохранения модель непрерывного повышения качества медицинской помощи. Эта российская модель основана на принципах непрерывности, использовании достижений доказательной медицины, проведении экспертизы качества на основе медицинских стандартов (протоколов) и единстве подходов при ведомственной и вневедомственной экспертизе для получения сопоставимых результатов.

Адаптация международного опыта в контексте российской модели должна быть избирательной и учитывать специфику отечественного здравоохранения. Например, элементы «бережливого производства» могут быть применены для оптимизации логистики расходных материалов и времени проведения процедур. Принципы TQM могут быть интегрированы в программы обучения персонала, стимулируя активное участие каждой медсестры в процессе улучшения качества. Применение стандартов JCI может служить ориентиром для повышения безопасности пациентов и стандартизации сестринских процедур. Такой подход позволит российской диализной службе не просто следовать мировым трендам, но и внедрять наиболее эффективные практики для достижения высочайшего уровня качества сестринской помощи.

Рекомендации по повышению эффективности системы управления качеством сестринской помощи

Для того чтобы система управления качеством сестринской помощи в отделениях хронического гемодиализа функционировала максимально эффективно, необходим комплексный подход, включающий стандартизацию, непрерывное обучение и этические принципы. Предложенные рекомендации призваны не только улучшить текущее состояние, но и создать фундамент для устойчивого развития.

Разработка и внедрение стандартизированной сестринской документации

Основой любого качественного процесса является стандартизация. Для внедрения элементов сестринского процесса и повышения качества медицинской помощи необходимы разработка сестринской документации. Унифицированные формы позволяют систематизировать данные, обеспечить преемственность ухода и сделать процесс более прозрачным и контролируемым.

В качестве примера такой стандартизированной документации можно привести «Карту динамического наблюдения диализного больного» (учетная форма № 003-1/у, вкладыш к истории болезни), утвержденную Приказом Минздрава РФ от 13.08.2002 № 254. Однако, помимо стандартных форм, необходимо разработать и внедрить:

• Подробные сестринские карты ухода: Включающие не только медицинские параметры, но и оценку психоэмоционального состояния пациента, его потребностей в обучении, реакций на лечение.
• Чек-листы для выполнения процедур: Для каждого этапа гемодиализа, от подготовки аппарата до ухода за сосудистым доступом, должны быть разработаны чек-листы, обеспечивающие строгое соблюдение протоколов и минимизацию ошибок.
• Дневники наблюдения: Для фиксации любых отклонений в состоянии пациента, особенностей его поведения, жалоб и принятых мер.
• Формы для оценки эффективности образовательной работы: Позволяющие отслеживать, насколько хорошо пациент усваивает информацию о диете, водном режиме и самоконтроле.

Электронная система ведения документации, интегрированная с общей информационной системой отделения, значительно повысит эффективность, сократит время на заполнение бумаг и улучшит доступность данных для анализа и принятия решений.

Критерии оценки деятельности медицинской сестры

Для оказания качественной и эффективной помощи медицинской сестре важно иметь соответствующий уровень знаний и непрерывно повышать квалификацию. Но не менее важно иметь четкие и измеримые критерии оценки их деятельности. Это не только позволяет справедливо оценивать работу персонала, но и выявлять области для индивидуального развития и улучшения.

Критерии оценки работы медицинской сестры в отделениях гемодиализа должны включать:

1. Умение оценить клинический статус пациента:
   • Корректное измерение и интерпретация витальных функций (АД, пульс, температура, частота дыхания).
   • Способность определить «сухой вес» пациента и адекватно его корректировать в процессе диализа.
   • Раннее выявление признаков осложнений (гипотензия, судороги, аритмии, признаки инфекции).
2. Соблюдение правил асептики и антисептики:
   • При подготовке аппарата «Искусственная почка» и систем кровообращения.
   • При пункции сосудистого доступа и подключении пациента.
   • При обработке места пункции и перевязках.
3. Умение обеспечить функционирование сосудистого доступа и уход за ним:
   • Безошибочная пункция артериовенозной фистулы, протеза или катетера.
   • Мониторинг проходимости и целостности доступа на протяжении всей процедуры.
   • Правильный уход за местом пункции после диализа.
   • Способность своевременно распознать дисфункцию или осложнения сосудистого доступа (тромбоз, инфекция, стеноз).
4. Обеспечение профилактики трансмиссивных инфекций:
   • Строгое соблюдение протоколов дезинфекции и стерилизации оборудования.
   • Использование средств индивидуальной защиты.
   • Своевременная диагностика и изоляция пациентов с инфекционными заболеваниями.
5. Психологическая поддержка пациента и разъяснительная работа:
   • Эффективная коммуникация с пациентом, умение слушать и отвечать на вопросы.
   • Проведение образовательных бесед о диете, водном режиме, фармакотерапии и уходе за собой.
   • Оказание эмоциональной поддержки, формирование доверительных отношений.
6. Ведение медицинской документации:
   • Точность, полнота и своевременность заполнения сестринских карт и отчетов.
   • Соблюдение правил хранения и конфиденциальности информации.

Эти критерии должны быть интегрированы в систему регулярной оценки, включая аттестацию, внутренний контроль и обратную связь от пациентов.

Принципы этического кодекса и «холистический» подход в практике медсестры

Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, индивидуализировать и систематизировать уход. Это невозможно без опоры на этические принципы.

Основные принципы ухода, определенные в Этическом кодексе медицинских сестер (1996 г., Ассоциация медсестер России), включают:

• Поддержание независимости пациента: Помощь в сохранении максимально возможного уровня самостоятельности.
• Конфиденциальность: Соблюдение тайны о состоянии здоровья и личной жизни пациента.
• Обеспечение безопасности: Защита пациента от любого вреда.
• Информационная безопасность: Защита личных данных пациента.
• Уважение к пациенту: Признание его достоинства, прав и культурных особенностей.
• Общение: Эффективная и эмпатичная коммуникация.

Холистический (комплексный) подход к личности пациента означает рассмотрение его не как набора симптомов, а как целостной личности, включающей физические, психологические, социальные и духовные аспекты. В контексте гемодиализа это означает:

• Физический аспект: Обеспечение качественного диализа, предотвращение осложнений, контроль боли.
• Психологический аспект: Борьба с депрессией, тревогой, страхом, адаптация к новому образу жизни, поддержка мотивации.
• Социальный аспект: Помощь в решении вопросов с транспортировкой, трудоустройством, взаимодействием с семьей.
• Духовный аспект: Уважение к убеждениям пациента, поддержка его внутренних ресурсов.

Интеграция этических принципов и холистического подхода в повседневную практику медсестры способствует формированию более гуманной, индивидуализированной и эффективной системы ухода.

Применение индустриальной модели управления качеством

Хотя медицина не является индустрией в традиционном понимании, принципы индустриальной модели управления качеством могут быть эффективно адаптированы для оптимизации сестринской службы гемодиализа. Эта модель характеризуется:

• Ориентацией на непрерывное повышение качества (CQI): Постоянный поиск и внедрение улучшений, даже небольших, во всех процессах.
• Управлением процессами: Четкое описание, стандартизация и кон��роль каждого этапа сестринского ухода, от подготовки до оценки.
• Тотальным менеджментом качества (TQM): Вовлечение всего персонала в процесс обеспечения качества, от младшего медицинского персонала до старших медсестер, с целью создания культуры качества.
• Отказом от инспекционного контроля в пользу самоконтроля: Развитие ответственности и самодисциплины у каждой медсестры, обучение навыкам самоанализа и самостоятельного выявления проблем.

Применение этих принципов может выражаться в:

• Разработке стандартизированных операционных процедур (СОПов) для всех ключевых сестринских манипуляций.
• Внедрении систем обратной связи (от пациентов, врачей, коллег) для постоянного улучшения процессов.
• Проведении регулярных тренингов и симуляционных занятий для отработки навыков и повышения квалификации.
• Создании рабочих групп по улучшению качества, состоящих из медсестер, для решения конкретных проблем.

Адаптация элементов индустриальной модели позволит не только повысить эффективность и безопасность сестринской помощи, но и сформировать более профессиональную, мотивированную и самодостаточную команду медсестер, способную к постоянному самосовершенствованию.

Заключение

Исчерпывающий анализ качества сестринской помощи в отделениях хронического гемодиализа выявил ее критическую значимость для продолжительности и качества жизни пациентов. Мы проследили эволюцию понятия качества в здравоохранении, погрузились в законодательные рамки, регулирующие диализную службу в России, и детально изучили многогранные обязанности и компетенции диализных медсестер. Оказалось, что их роль простирается далеко за рамки технических манипуляций, охватывая образовательную, психологическую и профилактическую деятельность, напрямую влияющую на клинические исходы и удовлетворенность пациентов.

Актуальные статистические данные за 2024 год подтверждают значительный рост числа пациентов на заместительной почечной терапии в РФ и расширение сети диализных центров. Однако на этом фоне стали очевидными и «слепые зоны» в системе: недостаточная обеспеченность амбулаторными нефрологами, острая проблема логистики и транспортировки пациентов, а также неполноценное диагностическое обеспечение в некоторых регионах. Эти факторы, к сожалению, способны нивелировать усилия самого квалифицированного сестринского персонала.

Изучение международных подходов и принципов ВОЗ к оценке качества, а также успешных моделей управления качеством (TQM, CQI, Lean Management) показало, что пути для совершенствования существуют. Разработанные нами рекомендации — от внедрения стандартизированной сестринской документации и четких критериев оценки деятельности медсестер до интеграции принципов Этического кодекса и холистического подхода, а также адаптации элементов индустриальной модели управления качеством — призваны стать практическими шагами к повышению эффективности системы.

Таким образом, данное исследование не только систематизировало имеющиеся знания, но и обозначило конкретные направления для дальнейшего развития. Повышение качества сестринской помощи в отделениях хронического гемодиализа является не просто задачей медицинского сообщества, а императивом, направленным на улучшение жизни тысяч пациентов. Дальнейшие исследования должны быть сфокусированы на эмпирической проверке предложенных рекомендаций, разработке конкретных программ обучения и внедрении пилотных проектов по стандартизации процессов, чтобы «качество» из абстрактного понятия превратилось в измеримую и ощутимую реальность для каждого, кто доверил свою жизнь аппарату «искусственная почка» и заботливым рукам диализных медсестер.

Список использованной литературы

1. Анализ некоторых аспектов обеспечения заместительной почечной терапией и гемодиализом в Российской Федерации / О.И. Аполихин, Н.В. Юргель, С.В. Бондарев, Е.В. Бебешко // Экспериментальная клиническая урология. – 2010. – № 3. – С. 85-92.
2. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2003 гг. (Отчет по данным регистра Российского диализного общества) // Нефрология и диализ. – 2005. – Т.7, № 3. – С. 204-275.
3. Вардосанидзе С.Л. Теоретические и прикладные аспекты управления качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре: автореф. дисс… канд. мед. наук. – М., 2002. – 48 с.
4. Вишняков Н.И., Петрова Н.Г., Балохина С.А. и др. Мнение пациентов как важный критерий качества медицинской помощи // Проблемы управления здравоохранением. — 2009. — № 2(45). — С.43–45.
5. Жихарева Н.А., Захаров И.А. Рациональное разделение функций врача и медицинской сестры как инструмент повышения качества медицинской помощи // Новые технологии в современном здравоохранении: Сборник научных трудов /Том 2. – М., 2007. – С. 137-141.
6. Качество медицинской помощи: понятие, критерии, управление // Zdrav.ru. URL: https://www.zdrav.ru/articles/102551-kachestvo-meditsinskoy-pomoshchi-ponyatie-kriterii-upravlenie (дата обращения: 26.10.2025).
7. Красильников А.В. Анкетирование пациентов как критерий оценки качества медицинской услуги // Проблемы управления здравоохранением. – 2005. – Т. 20, № 1. – С. 34–39.
8. Кучеренко В.З., Ластовецкий А.Г. Информационные технологии и экспертиза качества медицинской помощи // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 1998. – № 2. – С. 46–50.
9. Международные подходы к управлению качеством медицинской помощи (обзор) // Science and Innovations in Medicine. URL: https://innoscience.ru/upload/iblock/d68/d68812c335b716584c30c88dd83ae66a.pdf (дата обращения: 26.10.2025).
10. Министерство здравоохранения Российской Федерации Приказ от 13 августа 2002 г. N 254 // Гарант. URL: https://base.garant.ru/12128224/ (дата обращения: 26.10.2025).
11. Некоторые теоретические аспекты оценки качества медицинской помощи / А.Л. Линденбратен, В.Н. Голоденко, Р.М. Зволинская. – М., 2009. – 108 с.
12. Нефрология: Руководство для врачей / под ред. И.Е. Тареевой. — М., 2000. — С. 596-657.
13. Новокрещенова И.Г., Новокрещенов И.В., Жихарева Н.А. Организационные подходы к формированию внутриучрежденческой системы управления качеством сестринской помощи // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2007. – №4. – С.23-29.
14. Основы маркетинга медицинских услуг / Н.Г. Петрова, Н.И. Вишняков, С.А. Балохина, Л.А.Тептина – М., 2008. – 112 с.
15. Особенности работы медсестры отделения гемодиализа // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-raboty-medsestry-otdeleniya-gemodializa (дата обращения: 26.10.2025).
16. Особенности работы медицинской сестры гемодиализа // Врачу.ру. URL: https://vrachu.ru/kurs/osobennosti-raboty-medicinskoj-sestry-gemodializa (дата обращения: 26.10.2025).
17. Порядок оказания медицинской помощи по гемодиализу // КонсультантПлюс. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_245228/ (дата обращения: 26.10.2025).
18. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 18 января 2012 г. № 17н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нефрология» // Система ГАРАНТ. URL: https://base.garant.ru/70138920/ (дата обращения: 26.10.2025).
19. ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОТДЕЛЕНИЯ ДИАЛИЗА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ // КонсультантПлюс. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_126831/1392dfb316499318b625528b1876e6b010f3d99d/ (дата обращения: 26.10.2025).
20. Решетников А.В. Методология исследований в социологии медицины. – М., 2000. – 238 с.
21. Роль медсестер в сессии гемодиализа // Revista Científica. URL: https://www.nucleodoconhecimento.com.br/health/hemodialysis-nurses (дата обращения: 26.10.2025).
22. Сапожников Д.Б., Смирнов А.В. Аппаратура для гемодиализа: описание основных узлов. – М., 2000. – 185 с.
23. Сестринский процесс как научно-обоснованная методология профессиональной сестринской помощи // med-obr.info. URL: https://med-obr.info/upload/iblock/c53/c53641b952a229045b4c106ceb56501c.pdf (дата обращения: 26.10.2025).
24. Сестринский процесс при гемодиализе // Zdrav.ru. URL: https://www.zdrav.ru/articles/102914-sestrinskiy-protsess-pri-gemodialize (дата обращения: 26.10.2025).
25. Сестринское дело — задачи и цели // ЦГМА. URL: https://cgma.su/o-nas/stati/sestrinskoe-delo-zadachi-i-tseli/ (дата обращения: 26.10.2025).
26. Стецюк Е.А. Основы гемодиализа. – М., 2001. – 214 с.
27. Удовлетворенность пациентов как критерий оценки качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре / И.Б. Шикина, Н.В. Сорокина, С.Л. Вардосанидзе, А.И. Лихота // Проблемы управления здравоохранением. – 2006. – № 5 (30). – С. 22–26.
28. Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении // docs.cntd.ru. URL: https://docs.cntd.ru/document/1200029541 (дата обращения: 26.10.2025).
29. Харрингтон Дж. Управление качеством в американских корпорациях. – М., 1986. – 288 с.
30. Юн Ж.В. Опыт внедрения сестринского процесса в работу отделения гемодиализа / Тезисы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 25-летию городской клинической больницы №2 г. Владивостока. – Владивосток, 2003. – С. 87.
31. Donabedian A. Evaluating the quality of medicalcare // Milbank. Mem. Fund. – 1996. – Vol. 44. – P. 153–166.
32. ESRD patients in 2001: global overview of patients, treatment modalities and development trends / S. Moeller, S. Gioberge, G. Brown // Nephrol Dial. Transplant. – 2002. – Vol.17, № 12. – P. 2071-2076.
33. Тема номера: Качество медицинской помощи // Документационный центр ВОЗ. URL: https://www.who.int/docs/default-source/documents/bulletin/2005/bulletin-2005-06-rus.pdf (дата обращения: 26.10.2025).