Гематология: Комплексный Анализ Состава, Функций, Патологий Крови и Перспектив Развития

Железодефицитная анемия, одно из самых распространенных заболеваний крови, по данным Всемирной организации здравоохранения, поражает около 25% населения мира, а у детей раннего возраста (до 5 лет) эта цифра достигает 40%. Эта ошеломляющая статистика подчеркивает не только масштаб проблемы, но и фундаментальную роль системы крови в поддержании здоровья и жизнедеятельности организма. Понимание ее сложных механизмов — от мельчайших клеток до комплексных регуляторных систем — является краеугольным камнем современной медицины.

Введение в Гематологию: Значение и Актуальность

Гематология — это не просто один из разделов медицины, это целая вселенная, изучающая кровь, органы кроветворения и заболевания, которые поражают эту жизненно важную систему. Ее значимость выходит за рамки узкоспециализированных знаний, ведь кровь является неотъемлемой частью гомеостаза, обеспечивая связь всех органов и систем, транспорт веществ, защиту и регуляцию. Для студентов медицинских, биологических и смежных специальностей глубокое, систематизированное понимание гематологии является фундаментом для успешной клинической практики, научно-исследовательской деятельности и разработки инновационных подходов в лечении. Таким образом, актуальность гематологии в контексте подготовки будущих специалистов очевидна.

Данная академическая работа ставит перед собой амбициозную цель: не просто перечислить факты, но и систематизировать знания о составе крови, ее многогранных функциях, тончайших механизмах кроветворения (гемопоэза) и свертывания (гемостаза), а также подробно рассмотреть основные патологии, современные методы их диагностики и терапии. Мы также обратимся к перспективам развития гематологии, осмысливая будущее этой динамичной дисциплины. Структура материала последовательно проведет читателя от фундаментальных основ к клиническим аспектам и интегративным связям, обеспечивая комплексный и глубокий анализ.

Состав и Фундаментальные Функции Крови как Основа Жизнедеятельности Организма

Кровь – удивительная по своей сложности и жизненной важности субстанция. Это не просто красная жидкость, циркулирующая по сосудам, а жидкая подвижная соединительная ткань внутренней среды организма, играющая центральную роль в поддержании жизни. Ее массовая доля в теле взрослого человека составляет значительные 6–8%, что свидетельствует о ее колоссальном функциональном значении. Кровь состоит из двух основных компонентов: жидкой части, известной как плазма, и взвешенных в ней форменных элементов – эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Каждый из этих компонентов, работая в сложной синергии, обеспечивает выполнение множества критически важных функций.

Перечислим лишь основные, чтобы оценить весь масштаб ее задач:

• Транспортная функция: Кровь выступает в роли универсального перевозчика. Она доставляет газы (кислород и углекислый газ), жизненно важные питательные вещества (глюкозу, аминокислоты, жиры), а также уносит продукты обмена веществ для их последующего выведения. Кроме того, она переносит сигнальные вещества – гормоны и цитокины, обеспечивая коммуникацию между органами и системами.
• Дыхательная функция: Неразрывно связана с транспортной. Именно кровь, а точнее, гемоглобин в эритроцитах, связывает и переносит кислород от легких ко всем без исключения клеткам организма, и в обратном направлении – углекислый газ от тканей к легким для выведения.
• Трофическая (питательная) функция: Кровь неустанно обеспечивает все клетки организма необходимыми питательными элементами: глюкозой, аминокислотами, жирами, витаминами, минеральными веществами и водой, без которых невозможно клеточное метаболизм и жизнедеятельность.
• Выделительная функция: С кровью из тканей выводятся конечные продукты метаболизма, такие как мочевина и мочевая кислота, которые затем доставляются в почки и печень для эффективного удаления из организма.
• Регуляторная функция: Кровь является ключевым звеном в регуляции многих физиологических процессов, обусловленной транспортом гормонов и других биологически активных соединений. Она связывает различные органы и системы, координируя их работу и поддерживая тонкий баланс внутренней среды – гомеостаз.
• Терморегуляторная функция: Участвует в поддержании стабильной температуры тела. Кровь охлаждает внутренние органы и переносит тепло к органам теплоотдачи, таким как кожа и мозг, предотвращая перегрев или переохлаждение.
• Защитная функция: Одна из самых известных функций, обеспечиваемая как клеточной (лейкоциты), так и гуморальной (антитела) защитой от чужеродных агентов – бактерий, вирусов, токсинов. Кроме того, система гемостаза в составе крови отвечает за предотвращение кровопотери при повреждении сосудов.

Исторический вклад Уолтера Кеннона в классификацию и понимание гомеостаза

Центральное понятие, объединяющее многие функции крови, – это гомеостаз. Гомеостаз – это динамическое состояние, обеспечивающее поразительную стабильность внутренней среды организма, что является обязательным условием его существования. Он включает в себя поддержание критически важных параметров, таких как температура тела, уровень кислорода в крови, кислотно-щелочной баланс (pH), водно-электролитный состав и концентрация глюкозы.

Идея о постоянстве внутренней среды организма была впервые сформулирована Клодом Бернаром, однако именно американский физиолог Уолтер Кеннон в 1932 году в своей знаменитой книге «Мудрость тела» не только ввел термин «гомеостаз», но и детально классифицировал его ключевые компоненты. Кеннон выделил два основных типа факторов, требующих постоянного контроля:

1. Материалы, обеспечивающие клеточные потребности:
   • Глюкоза (источник энергии).
   • Белки и жиры (строительные материалы и запас энергии).
   • Вода.
   • Соли натрия, калия и другие минеральные соли (для поддержания осмотического давления и нервно-мышечной возбудимости).
   • Кислород (для клеточного дыхания).
   • Регуляторные соединения (гормоны, витамины).
2. Физико-химические факторы, влияющие на клеточную активность:
   • Осмотическое давление (для поддержания водного баланса клеток).
   • Температура (для оптимальной ферментативной активности).
   • Концентрация водородных ионов (pH) (для поддержания кислотно-щелочного равновесия).

Кеннон показал, что организм постоянно задействует сложные механизмы обратной связи, чтобы поддерживать эти параметры в узких физиологических пределах, демонстрируя «мудрость» и саморегуляцию живой системы. Этот взгляд объясняет, почему малейшие сбои в системе крови могут иметь столь далекоидущие последствия для всего организма.

Внутренняя среда организма, как известно, включает не только плазму крови, но и лимфу, а также тканевую жидкость, которые омывают все элементы тканей. Постоянство состава крови, ее активной реакции (pH), осмотического давления, содержания глюкозы и электролитов (Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺, Cl^—) имеет решающее значение для нормального функционирования клеток и тканей. Например, pH крови, как правило, находится в очень узких пределах 7,35–7,47, малейшие отклонения от которых могут быть фатальными.

Плазма крови: детальный химический состав

Плазма крови составляет около 52–61% от общего объема крови, представляя собой желтоватую жидкость, которая является истинной «рекой жизни». Она состоит преимущественно из воды (около 90%), в которой растворены многочисленные белки (7–8%) и другие органические и минеральные соединения.

Белки плазмы: альбумины, глобулины (α₁-, α₂-, β-, γ-глобулины как антитела), фибриноген, их функции

Белковый состав плазмы поражает своим разнообразием и функциональной значимостью. В норме плазма крови человека содержит более 100 видов белков, каждый из которых выполняет свою уникальную роль. Основными фракциями являются:

• Альбумины (55–65%): Самые многочисленные белки плазмы. Они играют ключевую роль в поддержании коллоидно-осмотического давления крови, что предотвращает выход жидкости из сосудов в ткани и поддерживает объем циркулирующей крови. Альбумины также являются важными транспортными белками, переносящими гормоны, лекарственные препараты, жирные кислоты и билирубин.
• Глобулины: Эта фракция подразделяется на несколько групп:
  • α₁-глобулины (2–4%) и α₂-глобулины (6–12%): Участвуют в транспорте липидов, гормонов (например, тироксина) и витаминов. Среди них можно выделить церулоплазмин (транспорт меди) и гаптоглобин (связывает свободный гемоглобин).
  • β-глобулины (8–14%): Также выполняют транспортную функцию, перенося железо (в виде трансферрина), липиды (липопротеины низкой плотности) и некоторые витамины.
  • γ-глобулины (12–22%): Известны как иммуноглобулины или антитела. Именно они обеспечивают гуморальный иммунитет, связывая и нейтрализуя чужеродные агенты – бактерии, вирусы, токсины.
• Фибриноген (0,2–0,4%): Ключевой белок системы свертывания крови. В процессе гемостаза он превращается в нерастворимый фибрин, образующий основу кровяного сгустка.

Неорганические и органические вещества: катионы, анионы, азотсодержащие и безазотистые соединения, их нормальные концентрации

Помимо белков, плазма содержит широкий спектр других веществ:

• Неорганические вещества: Представлены ионами – катионами (Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺) и анионами (HCO₃^—, Cl^—, PO₄^3-, SO₄^2-). Эти ионы критически важны для поддержания осмотического давления, pH, нервной проводимости и мышечного сокращения.
• Органические вещества: Разделяются на азотсодержащие и безазотистые:
  • Азотсодержащие: Белки (уже рассмотренные), аминокислоты (строительные блоки белков), мочевина, креатинин, аммиак (конечные продукты белкового обмена, подлежащие выведению).
  • Безазотистые: Глюкоза (главный источник энергии для клеток), жирные кислоты, пируват, лактат (продукты углеводного и жирового обмена), фосфолипиды, триацилглицеролы, холестерин (компоненты клеточных мембран, источники энергии, предшественники гормонов).

Также в плазме присутствуют растворенные газы (O₂, CO₂) и многочисленные биологически активные вещества (ферменты, витамины).

Типичные нормальные концентрации некоторых органических веществ в плазме крови:

Вещество	Нормальная концентрация
Глюкоза	3,33–5,55 ммоль/л
Мочевина	2,5–8,3 ммоль/л
Креатинин (женщины)	44–106 мкмоль/л
Креатинин (мужчины)	62–115 мкмоль/л
Общий холестерин	3,5–6,5 ммоль/л

Эритроциты

Эритроциты, или красные кровяные тельца, являются самыми многочисленными форменными элементами крови, их количество у взрослых мужчин составляет 4,0–5,3 × 10¹²/л, у женщин — 3,9–4,7 × 10¹²/л (общий диапазон для взрослых часто указывается как 3,8–5,0 × 10¹²/л). Их уникальная морфология – форма двояковогнутых дисков и отсутствие ядра у зрелых эритроцитов – является идеальной адаптацией для их главной функции: транспорта газов. Такая форма увеличивает площадь поверхности для газообмена и придает эластичность, позволяя клеткам проходить через узкие капилляры.

Ключевую роль в дыхательной функции эритроцитов играет железосодержащий белок – гемоглобин. Именно он придает крови характерную красную окраску. В легких гемоглобин активно связывает кислород, образуя оксигемоглобин, который имеет ярко-алый цвет. Затем в тканях, где концентрация кислорода ниже, оксигемоглобин высвобождает кислород, обеспечивая клеточное дыхание. После отдачи кислорода гемоглобин приобретает более темный, венозный цвет. Помимо кислорода, гемоглобин также переносит углекислый газ из тканей в легкие, образуя соединение под названием карбогемоглобин.

Продолжительность жизни эритроцитов относительно невелика – около 120 дней. По истечении этого срока они утрачивают свою эластичность и функциональность, после чего разрушаются в специализированных органах – печени и селезенке, где их компоненты (железо, гем) утилизируются и перерабатываются.

Лейкоциты

Лейкоциты, или белые кровяные тельца, – это ядерные шаровидные клетки, которые, хотя и менее многочисленны, чем эритроциты (норма 4,0–9,0 × 10⁹/л у взрослых), играют абсолютно незаменимую роль в обеспечении работы иммунной системы и защите организма от чужеродных агентов. В отличие от эритроцитов, лейкоциты могут выходить за пределы кровеносных сосудов в ткани, где и разворачивается их основная деятельность.

Классификация лейкоцитов основана на наличии или отсутствии специфических гранул в их цитоплазме:

• Гранулоциты: Содержат гранулы и имеют сегментированное ядро.
  • Нейтрофилы (палочкоядерные 1–6%, сегментоядерные 47–67%): Наиболее многочисленные лейкоциты. Являются «первой линией обороны» против бактериальных и грибковых инфекций, осуществляя фагоцитоз – поглощение и разрушение патогенов.
  • Эозинофилы (0–5%): Их количество увеличивается при аллергических реакциях и паразитарных инфекциях. Они участвуют в нейтрализации гистамина и уничтожении паразитов.
  • Базофилы (0–1%): Содержат гистамин и гепарин, участвуют в аллергических и воспалительных реакциях, способствуя расширению сосудов и увеличению проницаемости.
• Агранулоциты: Не содержат специфических гранул в цитоплазме и имеют несегментированное ядро.
  • Лимфоциты (18–40%): Центральные клетки иммунной системы. Подразделяются на B-лимфоциты (отвечают за гуморальный иммунитет, продуцируя антитела) и T-лимфоциты (обеспечивают клеточный иммунитет, уничтожая инфицированные клетки и регулируя иммунные реакции).
  • Моноциты (3–11%): Крупнейшие лейкоциты. После выхода из кровотока в ткани дифференцируются в макрофаги, которые являются мощными фагоцитами, разрушающими чужеродные микроорганизмы, отмирающие клетки и клеточный дебрис.

Тромбоциты

Тромбоциты, или кровяные пластинки, – это не полноценные клетки, а небольшие безъядерные фрагменты цитоплазмы гигантских клеток костного мозга, называемых мегакариоцитами. Их нормальное количество у взрослых составляет 180–320 × 10⁹/л. Несмотря на свои скромные размеры, тромбоциты играют критически важную роль в остановке кровотечений, являясь ключевым компонентом системы гемостаза. Они быстро реагируют на повреждение сосудистой стенки, прилипая к ней и друг к другу, образуя первичную тромбоцитарную пробку. Продолжительность жизни тромбоцитов относительно коротка – около 9–12 дней.

Таким образом, каждый компонент крови – плазма со своим сложным химическим составом и форменные элементы с их специализированными функциями – является частью единой, высокоорганизованной системы, бесперебойная работа которой лежит в основе здоровья и жизнеспособности всего организма.

Гемопоэз: Детальный Анализ Механизмов Образования и Регуляции Клеток Крови

Гемопоэз, или кроветворение, – это непрерывный, поразительно сложный и строго регулируемый процесс образования всех форменных элементов крови. Это не просто рост клеток, а тончайшая дифференцировка и созревание, происходящие в специализированных кроветворных органах. Для обеспечения постоянного обновления клеточного состава крови, который регулярно разрушается (например, эритроциты живут около 120 дней), гемопоэз должен быть высокоэффективным и адаптивным.

Различают два основных периода кроветворения: эмбриональный (до рождения) и постэмбриональный (после рождения).

Стадии эмбрионального кроветворения: мезенхимальная, гепатоспленотимическая, костномозговая, их временные рамки и доминирующие органы

В эмбриональном периоде кроветворение претерпевает несколько фаз, последовательно меняя свои локации и механизмы:

• Мезенхимальная стадия (3-я неделя развития): Самая ранняя фаза, когда кроветворение начинается в стенке желточного мешка. Здесь формируются первые примитивные эритроциты, обеспечивающие газообмен эмбриона.
• Гепатоспленотимическая стадия (со 2-го месяца): Стволовые кроветворные клетки мигрируют и заселяют печень, селезенку и тимус. На этом этапе печень становится основным кроветворным органом, активно продуцируя эритроциты, гранулоциты и тромбоциты. Селезенка и тимус также участвуют, особенно в развитии лимфоцитов. Эта стадия доминирует до 4–5-го месяца.
• Костномозговая стадия (с 4–5-го месяца): Постепенно доминирующая роль переходит к красному костному мозгу, который к моменту рождения становится основным, а затем и единственным полноценным кроветворным органом.

Органы кроветворения у взрослого человека: красный костный мозг, лимфоидная ткань

У взрослого человека гемопоэз локализован строго в красном костном мозге и лимфоидной ткани. Активный кроветворный костный мозг находится преимущественно в плоских костях (грудина, позвонки, кости таза, ребра, череп) и эпифизах длинных трубчатых костей (бедренная, плечевая). Лимфоидная ткань (лимфатические узлы, селезенка, тимус) отвечает за созревание и функционирование лимфоцитов.

Полипотентные стволовые кроветворные клетки (СКК)

Исходными клетками всего кроветворения являются полипотентные стволовые кроветворные клетки (СКК). Эти удивительные клетки обладают уникальными свойствами:

1. Самообновление: Способность к неограниченному делению, что позволяет поддерживать собственный пул на протяжении всей жизни организма.
2. Полипотентность: Способность дифференцироваться во все типы клеток крови – от эритроцитов и тромбоцитов до всех видов лейкоцитов.

СКК проходят сложный путь дифференцировки, который включает несколько этапов. Под влиянием специфического микроокружения костного мозга (стромальные клетки, внеклеточный матрикс) и множества гемопоэтических факторов (цитокинов, факторов роста) СКК постепенно приобретают морфологические и функциональные свойства зрелых клеток крови. Этот процесс строго контролируется, чтобы обеспечить баланс между пролиферацией, дифференцировкой и апоптозом (программируемой клеточной смертью).

Многоуровневая регуляция гемопоэза

Регуляция гемопоэза – это тончайший оркестр, поддерживающий динамическое равновесие между процессами образования и разрушения клеток крови. Она осуществляется на нескольких уровнях:

Нервная регуляция кроветворения (гипотеза С.П. Боткина, экспериментальные подтверждения)

Хотя гуморальная регуляция считается доминирующей, роль нервной системы в кроветворении нельзя недооценивать. Гипотеза о нервной регуляции эритропоэза, высказанная еще выдающимся русским клиницистом С.П. Боткиным, нашла свои подтверждения в экспериментальных и клинических наблюдениях. Например, при экспериментальных неврозах может развиваться анемия, а стресс способен влиять на различные параметры крови. Нервная система может модулировать выработку гемопоэтических факторов роста и влиять на микроокружение костного мозга через нейропептиды и нейротрансмиттеры. Это демонстрирует, насколько комплексным является процесс поддержания здоровья крови.

Гуморальная регуляция

Основным механизмом регуляции являются гемопоэтические факторы роста – специфические белки, цитокины и гормоны.

• Эритропоэтины: Главный регулятор эритропоэза (образования эритроцитов). Образуются преимущественно в почках в ответ на снижение концентрации кислорода в крови (гипоксию). Эритропоэтин стимулирует пролиферацию и созревание эритроидных предшественников в костном мозге.
• Лейкопоэтины: Регулируют образование лейкоцитов. Хотя термин «лейкопоэтин» часто используется в общем смысле, к ним относятся разнообразные цитокины и колониестимулирующие факторы. Некоторые из них синтезируются в печени, другие – стромальными клетками костного мозга и иммунными клетками.
• Тромбоцитопоэтины (ТПО): Основной регулятор тромбоцитопоэза (образования тромбоцитов). В основном синтезируется в печени, а также в почках и стромальных клетках костного мозга. ТПО стимулирует рост и дифференцировку мегакариоцитов, предшественников тромбоцитов.

Помимо этих основных, существует комплексная система гемопоэтических факторов роста, включающая:

• Колониестимулирующие факторы (КСФ):
  • Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ): Стимулирует продукцию нейтрофилов.
  • Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ): Стимулирует продукцию гранулоцитов и макрофагов.
• Интерлейкины (ИЛ): Широкий класс цитокинов, выполняющих множество функций. В гемопоэзе особенно важны:
  • ИЛ-3: Стимулирует пролиферацию ранних гемопоэтических предшественников.
  • ИЛ-6, ИЛ-11: Участвуют в регуляции тромбоцитопоэза и других процессов.
• Другие цитокины: Фактор стволовых клеток (SCF), фракция флита-3-лиганда (FLT3L) и многие другие.

Эти факторы, образуя сложную цитокиновую регуляторную сеть, обеспечивают взаимосвязь кроветворной, иммунной, эндокринной и нервной систем, координируя реакции организма на различные стимулы, будь то инфекция, кровопотеря или стресс.

Нутриентная поддержка кроветворения

Гемопоэз – это процесс с высокой клеточной пролиферацией, требующий значительных ресурсов. Поэтому его эффективность критически зависит от достаточного поступления в организм ключевых нутриентов:

• Железо: Незаменимый компонент гемоглобина. Его дефицит приводит к нарушению синтеза гемоглобина и развитию железодефицитной анемии.
• Белки: Необходимы для синтеза всех клеточных структур, ферментов и гемоглобина.
• Витамины группы B:
  • Витамин B₁₂ (кобаламин) и фолиевая кислота: Их дефицит критически нарушает синтез ДНК, что особенно важно для быстро делящихся клеток костного мозга. Это приводит к нарушению созревания эритроцитов и развитию мегалобластных анемий.
• Другие микроэлементы и витамины:
  • Медь, цинк, кобальт: Участвуют в различных ферментативных реакциях, связанных с кроветворением и метаболизмом железа.
  • Витамин С: Способствует усвоению железа.
  • Витамин B₆ (пиридоксин): Важен для синтеза гема.

Экстрамедуллярное кроветворение

В норме у взрослого человека кроветворение строго локализовано в костном мозге. Однако при серьезных нарушениях этого процесса (например, при массивном разрушении костного мозга, миелофиброзе, тяжелых анемиях или некоторых лейкозах) могут возникать экстрамедуллярные (внекостномозговые) очаги кроветворения. В таких случаях кроветворная функция может реактивироваться в органах, которые участвовали в эмбриональном гемопоэзе – печени, селезенке, лимфатических узлах. Это является своего рода компенсаторным механизмом, пытающимся восполнить дефицит клеток крови, но часто свидетельствует о тяжелой патологии.

Система Гемостаза и Группы Крови: Механизмы и Клиническое Значение

Кровь – это жидкая ткань, и ее жидкое состояние является жизненно важным для обеспечения кровообращения. Однако при повреждении сосудов жидкая кровь должна быстро свернуться, чтобы предотвратить катастрофическую кровопотерю. За этот сложный баланс отвечает гемостаз – биологическая система, обеспечивающая сохранение жидкого состояния крови в нормальных условиях, поддержание целостности стенок кровеносных сосудов и, при необходимости, быстрое предупреждение и остановку кровотечений путём их тромбирования.

Гемостаз реализуется благодаря тесному взаимодействию трех ключевых компонентов:

1. Стенки кровеносных сосудов (эндотелий): Играют активную роль как в поддержании жидкого состояния крови, так и в инициировании свертывания при повреждении.
2. Клетки крови: В первую очередь тромбоциты, но также эритроциты, которые участвуют в формировании тромба.
3. Плазменные ферментные системы: Это каскады реакций, включающие свертывающую, фибринолитическую и калликреин-кининовую системы.

Механизмы остановки кровотечения

Различают два основных, последовательно развивающихся механизма остановки кровотечения:

Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз

Это быстрый, первый ответ организма на повреждение мелких сосудов (капилляров, артериол, венул). Он включает:

1. Спазм травмированного сосуда: Рефлекторное сужение сосуда уменьшает кровоток в зоне повреждения.
2. Адгезия тромбоцитов: Тромбоциты прилипают к поврежденной поверхности сосудистой стенки, особенно к субэндотелиальному коллагену.
3. Агрегация тромбоцитов: Прилипшие тромбоциты активируются, меняют форму и начинают прилипать друг к другу, образуя рыхлый тромбоцитарный агрегат или «тромбоцитарную пробку». Эта пробка способна остановить кровотечение из мелких сосудов.

Важно отметить, что тромбоцитарные мембраны в зоне повреждения также являются матрицей, или «платформой», для реакций гуморальной системы свертывания крови, значительно ускоряя их.

Коагуляционный (плазменный, вторичный) гемостаз

Это более сложный и мощный механизм, который обеспечивает окончательную, стабильную остановку кровотечения, особенно из крупных сосудов. Он заключается в образовании прочных нитей белка фибрина, который полимеризуется и формирует трехмерную сеть, стабилизирующую первичную тромбоцитарную пробку и превращающую ее в плотный кровяной сгусток (тромб).

Процесс свертывания крови, известный как коагуляционный каскад, состоит из трех основных фаз:

1. Образование протромбиназного комплекса: Это ключевой этап, на котором активированные факторы свертывания формируют ферментный комплекс, способный активировать протромбин.
2. Образование тромбина: Протромбиназный комплекс превращает неактивный протромбин (фактор II) в активный фермент тромбин (фактор IIa).
3. Образование фибрина: Тромбин катализирует превращение растворимого белка фибриногена (фактор I) в нерастворимый мономер фибрина, который затем полимеризуется, образуя фибриновый сгусток.

Система свертывания активируется по двум основным, взаимосвязанным путям:

• Внешний путь активации: Запускается очень быстро при повреждении тканей. Из поврежденных клеток высвобождается тканевой фактор (фактор III), который связывается с активированным фактором VII (фактор VIIa). Этот комплекс активирует фактор X, что приводит к образованию протромбиназного комплекса.
• Внутренний путь активации: Запускается при контакте крови с субэндотелиальными структурами (коллагеном) без прямого участия тканевого фактора. Он включает ряд плазменных факторов: XII, XI, IX, VIII, а также прекалликреин (PK) и высокомолекулярный кининоген (HMWK). Активированный фактор XIIa запускает цепь реакций, ведущих к активации фактора X.

Факторы свертывания крови

Факторы свертывания крови – это белки, циркулирующие в крови в неактивном состоянии, которые активируются последовательно в виде каскада. На сегодняшний день идентифицировано более 12 плазменных факторов свертывания крови (обозначаются римскими цифрами), а также ионы кальция (фактор IV) и другие низкомолекулярные органические вещества, необходимые для их функционирования. Тканевой фактор, связанный с сосудистой стенкой, играет критическую роль в локализации коагуляционного процесса строго в зоне дефекта сосуда, предотвращая избыточное тромбообразование.

Регуляторная роль эндотелия в поддержании жидкого состояния крови

Эндотелий – это внутренняя выстилка кровеносных сосудов, которая не просто пассивный барьер, а активно участвует в поддержании жидкого состояния крови и регуляции гемостаза. Здоровый эндотелий обладает мощными антикоагулянтными и антиагрегантными свойствами:

• Синтез ингибиторов агрегации тромбоцитов: Эндотелиальные клетки продуцируют простагландин I₂ (простациклин) и оксид азота (NO). Оба вещества являются мощными вазодилататорами (расширяют сосуды) и, что крайне важно, ингибиторами агрегации тромбоцитов, предотвращая их нежелательное слипание.
• Содержание антикоагулянтов: Поверхность эндотелия содержит мукополисахариды (например, гепарансульфат) и комплекс «гепарин-антитромбин III», который значительно усиливает активность антитромбина III.
• Тканевой активатор плазминогена (t-PA): Эндотелий синтезирует t-PA, который активирует систему фибринолиза, способствуя растворению тромбов.
• Тромбомодулин: Этот гликопротеин, расположенный на поверхности эндотелиальных клеток, связывает тромбин. При этом он изменяет функцию тромбина: вместо активации свертывания, тромбин, связанный с тромбомодулином, активирует протеины С и S, которые являются мощными естественными антикоагулянтами и инактивируют факторы Vа и VIIIа.

Антикоагулянтная и фибринолитическая системы

Помимо прокоагулянтной системы, в организме существует сложная система антикоагулянтов и фибринолиза, предотвращающая избыточное тромбообразование:

• Антитромбин III (АТIII): Является основным естественным ингибитором тромбина и других активированных факторов свертывания (IXa, Xa, XIa, XIIa). Его активность многократно усиливается в присутствии гепарина.
• Фибринолиз: Это система растворения тромбов после выполнения их функции. Ее основной фермент – плазмин – образуется из неактивного плазминогена под действием активаторов (например, t-PA) и расщепляет фибрин, восстанавливая сосудистую проходимость.

Нарушения системы гемостаза

Дисбаланс между прокоагулянтной и антикоагулянтной системами может приводить к серьезным патологиям:

• Повышенная кровоточивость (геморрагические состояния): Возникает при недостаточности факторов свертывания (например, гемофилия), дисфункции или дефиците тромбоцитов (тромбоцитопении, тромбоцитопатии), а также при приобретенных коагулопатиях (например, ДВС-синдром).
• Повышенное тромбообразование (тромбофилии): Может быть обусловлено наследственными факторами (например, мутация фактора V Лейдена) или приобретенными состояниями (например, антифосфолипидный синдром), ведущими к формированию тромбов в сосудах.

Группы крови и их роль в трансфузиологии

Понимание групп крови – это еще один фундаментальный аспект гематологии, имеющий колоссальное клиническое значение, особенно в трансфузиологии. Открытие групп крови Карлом Ландштейнером в начале XX века стало прорывом, сделавшим переливание крови безопасным.

Основные системы групп крови (AB0, Rh-фактор): биохимические основы антигенов эритроцитов

Группы крови определяются наличием или отсутствием специфических антигенов (углеводно-белковых комплексов) на поверхности мембран эритроцитов и соответствующих антител в плазме. Наиболее важными системами являются:

• Система AB0: Основана на наличии антигенов A и B на эритроцитах. Выделяют 4 группы крови:
  • I (0): Нет антигенов A и B, в плазме присутствуют антитела анти-A и анти-B.
  • II (A): Антиген A, антитела анти-B.
  • III (B): Антиген B, антитела анти-A.
  • IV (AB): Есть антигены A и B, нет антител.

  Наследование групп крови по системе AB0 происходит по законам Менделя, где гены A и B являются кодоминантными, а ген 0 – рецессивным.

• Резус-фактор (Rh-фактор): Вторая по важности система, основанная на наличии или отсутствии D-антигена (Rh-антигена) на эритроцитах. Люди, имеющие этот антиген, считаются резус-положительными (Rh⁺), а те, у кого его нет, – резус-отрицательными (Rh^—). Антитела к Rh-фактору обычно не присутствуют в плазме изначально, но могут образовываться после контакта с Rh-положительной кровью (например, при переливании или беременности).

Клиническое значение групп крови: принципы совместимости, риски трансфузионных реакций, методы перекрестного тестирования

Знание группы крови абсолютно критично для безопасного переливания. Несовместимость по группам крови может привести к тяжелейшим трансфузионным реакциям, при которых антитела реципиента разрушают эритроциты донора (гемолиз).

Принципы совместимости:

• Система AB0: Донорская кровь не должна содержать антигены, к которым у реципиента есть антитела. Например, человеку со II (A) группой крови (имеющему антитела анти-B) нельзя переливать кровь III (B) или IV (AB) группы. IV (AB) группа крови считается универсальным реципиентом, так как не имеет антител, а I (0) группа – универсальным донором (в отношении эритроцитов), поскольку не имеет антигенов.
• Rh-фактор: Rh-отрицательным реципиентам можно переливать только Rh-отрицательную кровь, чтобы избежать сенсибилизации и образования антител. Для Rh-положительных реципиентов Rh-фактор донора не имеет такого критического значения.

Риски трансфузионных реакций: Могут варьироваться от легких аллергических реакций до жизнеугрожающего гемолитического шока с почечной недостаточностью и ДВС-синдромом.

Методы перекрестного тестирования: Перед каждым переливанием крови обязательно проводится перекрестное тестирование (проба на индивидуальную совместимость), когда эритроциты донора смешиваются с сывороткой реципиента (и наоборот) для выявления возможных реакций агглютинации (склеивания эритроцитов), даже если группы крови формально совместимы. Это обеспечивает максимальную безопасность процедуры.

Таким образом, система гемостаза и группы крови являются сложными, но крайне важными механизмами, понимание которых лежит в основе успешной диагностики, профилактики и лечения множества состояний, от мелких порезов до жизнеугрожающих кровотечений и безопасного проведения трансфузий.

Основные Заболевания Системы Крови: Этиология, Патогенез и Современная Классификация

Заболевания крови – это обширная и гетерогенная группа патологий, связанных с нарушениями строения, функций или количества любого из компонентов крови, а также с изменением свойств плазмы. Эти состояния могут варьироваться от относительно легких и хорошо поддающихся коррекции до тяжелых, жизнеугрожающих заболеваний, требующих комплексного и высокоспециализированного лечения.

Все заболевания крови можно условно разделить на три большие категории:

1. Анемии: Характеризуются снижением количества эритроцитов или уровня гемоглобина.
2. Гемостазиопатии: Нарушения системы свертывания крови, проявляющиеся либо повышенной кровоточивостью, либо тромбозами.
3. Гемобластозы: Опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной тканей (лейкозы, лимфомы).

Анемии

Анемия – это патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина и/или количества эритроцитов в единице объема крови. Главным следствием анемии является гипоксия тканей – недостаточное снабжение клеток кислородом, что приводит к нарушению их функций и множественным клиническим проявлениям.

Классификации анемий: этиологическая, патогенетическая, морфологическая (нормоцитарные, микроцитарные, макроцитарные)

Для систематизации и эффективной диагностики анемий используются различные классификации:

• Этиологическая классификация: Основана на причинах возникновения анемии (например, постгеморрагическая, железодефицитная).
• Патогенетическая классификация: Делит анемии по основному механизму развития:
  • Анемии, вызванные нарушением эритропоэза: (нарушение образования эритроцитов): железодефицитные, сидеробластные (нарушение утилизации железа), B₁₂— и фолиеводефицитные (нарушение синтеза ДНК), гипо- и апластические (угнетение кроветворения).
  • Гемолитические анемии: Избыточное разрушение эритроцитов.
  • Постгеморрагические анемии: Развивающиеся после острой или хронической кровопотери.
• Морфологическая классификация: Основана на размере эритроцитов (определяется средним объемом эритроцита, MCV):
  • Нормоцитарные: Эритроциты нормального размера (MCV 80–100 фл).
  • Микроцитарные: Эритроциты уменьшенного размера (MCV < 80 фл), характерны для железодефицитной анемии.
  • Макроцитарные: Эритроциты увеличенного размера (MCV > 100 фл), характерны для B₁₂— и фолиеводефицитных анемий.

Железодефицитная анемия (ЖДА)

Железодефицитная анемия – это наиболее распространенная форма анемии, полиэтиологичное заболевание, характеризующееся снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и тканевых депо. Это нарушает образование гемоглобина и эритроцитов, приводя к гипохромной анемии (эритроциты бледные из-за низкого содержания гемоглобина) и трофическим расстройствам в тканях.

Основные причины ЖДА:

• Хронические кровопотери:
  • Обильные менструации, метроррагии (у женщин).
  • Беременность, роды, лактация (повышенные потребности в железе).
  • Кровотечения в желудочно-кишечном тракте (язвы, полипы, опухоли, геморрой).
  • Длительное донорство.
  • Диализ при хронической почечной недостаточности.
• Недостаточное поступление или усвоение железа:
  • Растительная диета (вегетарианство, веганство).
  • Резекция желудка или кишечника.
  • Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).

Особенности ЖДА у детей:

• Дефицит железа при рождении (например, у недоношенных).
• Алиментарный дефицит при несбалансированном питании.
• Повышенные потребности при интенсивном росте, превышающие физиологические потери железа.

Актуальная статистика: По данным Всемирной организации здравоохранения, железодефицитная анемия является наиболее распространенной формой анемии и поражает около 25% населения мира. У детей раннего возраста (до 5 лет) распространенность ЖДА достигает 40%, что делает ее серьезной проблемой общественного здравоохранения.

B₁₂-дефицитная анемия

B₁₂-дефицитная анемия (мегалобластная анемия) связана с нарушением синтеза ДНК в кроветворных клетках из-за дефицита витамина B₁₂.

Этиология:

• Недостаточное поступление: Строгая вегетарианская или веганская диета.
• Нарушение усвоения:
  • Отсутствие или снижение выработки внутреннего фактора Касла (гликопротеина, необходимого для всасывания B₁₂ в тонком кишечнике). Это часто обусловлено атрофическим гастритом или пернициозной анемией (аутоиммунное заболевание с выработкой антител к внутреннему фактору Касла или париетальным клеткам желудка).
  • Резекция желудка или тонкой кишки.
  • Хронические заболевания тонкого кишечника (например, болезнь Крона, целиакия).
  • Конкурентное поглощение B₁₂ микроорганизмами (например, при дивертикулезе кишечника или заражении широким лентецом).

Гемолитические анемии (ГА)

Гемолитические анемии – это группа заболеваний, характеризующихся уменьшением количества эритроцитов и концентрации гемоглобина вследствие укорочения продолжительности жизни эритроцитов. Если нормальная продолжительность жизни эритроцитов составляет около 120 дней, то при ГА она может сокращаться до нескольких дней или недель.

Классификация:

• Врожденные (наследственные):
  • Наследственный микросфероцитоз: Дефект мембраны эритроцитов, делающий их сферическими и более хрупкими.
  • Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы: Ферментопатия, приводящая к повышенной чувствительности эритроцитов к окислительному стрессу.
  • Талассемия: Нарушение синтеза цепей гемоглобина.
  • Серповидноклеточная анемия: Аномальный гемоглобин S, который при деоксигенации полимеризуется, деформируя эритроциты.
• Приобретенные:
  • Аутоиммунные гемолитические анемии: Выработка антител против собственных эритроцитов.
  • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия: Редкое клональное заболевание, связанное с дефектом якорных белков на поверхности эритроцитов, делающим их чувствительными к лизису системой комплемента.
  • Механические повреждения (искусственные клапаны сердца), инфекции, токсины.

Эритроцитозы

Эритроцитоз – это состояние, характеризующееся увеличением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, что приводит к повышению гематокрита (объемной доли эритроцитов в крови).

Классификация: абсолютные (истинные) и относительные (ложные)

• Абсолютные (истинные) эритроцитозы: Связаны с реальным усилением эритропоэза (образования эритроцитов) в костном мозге.
• Относительные (ложные) эритроцитозы: Обусловлены уменьшением объема плазмы и сгущением крови при нормальном общем количестве эритроцитов (например, при дегидратации – рвоте, диарее, сильных ожогах, недостаточном потреблении жидкости).

Абсолютные эритроцитозы

• Первичные эритроцитозы:
  • Эритремия (болезнь Вакеза): Хроническое миелопролиферативное заболевание, характеризующееся неконтролируемым увеличением пролиферации всех ростков миелопоэза, но особенно эритроидного. Большинство случаев (95%) истинной полицитемии (болезни Вакеза) связаны с мутацией V617F в гене JAK2 (Janus kinase 2), что приводит к конститутивной активации сигнального пути, стимулирующего кроветворение.
  • «Семейные» эритроцитозы: Редкие наследственные формы.
• Вторичные эритроцитозы: Возникают как компенсаторная реакция на хроническую гипоксию:
  • Заболевания органов дыхания (ХОБЛ, эмфизема).
  • Врожденные пороки сердца с цианозом.
  • Нарушения почечного кровотока.
  • Опухоли, продуцирующие эритропоэтин (например, рак почки, гепатома).

Физиологические эритроцитозы: наблюдаются у жителей высокогорья как адаптация к хронической гипоксии.

Лейкозы (Гемобластозы)

Лейкоз – это клональное злокачественное заболевание кроветворной системы, характеризующееся неконтролируемым ростом патологически изменённых (обычно незрелых) кроветворных клеток в костном мозге, периферической крови и других органах.

Классификация: острые (лимфобластные, миелоидные) и хронические (лимфоцитарные, миелоидные)

• Острые лейкозы: Злокачественные опухоли, субстрат которых составляют молодые, незрелые бластные клетки, присутствующие в повышенном количестве в костном мозге (≥20% для постановки диагноза). Они развиваются стремительно и требуют немедленного интенсивного лечения.
• Хронические лейкозы: Характеризуются пролиферацией более зрелых, но функционально неполноценных клеток. Развиваются медленнее, но могут переходить в фазу бластного криза, напоминающую острый лейкоз.

Важно понимать, что острый лейкоз никогда не переходит в хронический, а хронический не может стать острым. Это принципиально разные заболевания, хотя хронический лейкоз может прогрессировать в стадию бластного криза, которая по своим проявлениям похожа на острый лейкоз.

Классификация лейкозов также может быть по:

• Морфологии бластных клеток (лимфобластный, миелобластный, монобластный).
• Цитогенезу и молекулярно-генетическим изменениям.
• Иммунному фенотипу (экспрессия маркеров на поверхности клеток).
• Общему числу лейкоцитов (лейкемические, сублейкемические, алейкемические формы).

Этиология лейкозов:

• Опухолевая природа: Основная концепция – клональное происхождение из одной мутировавшей кроветворной клетки.
• Ионизирующее излучение: Доказанный фактор риска (например, выжившие после атомных бомбардировок).
• Вирусы: Например, вирус T-клеточного лейкоза человека (HTLV-1).
• Экзогенные химические вещества: Наиболее изучено влияние бензола и некоторых цитостатиков.
• Генетическая предрасположенность: Наличие определенных генетических синдромов (например, синдром Дауна) или семейный анамнез.
• Наследственная и приобретенная иммунная недостаточность: Повышает риск развития лейкозов.

Патогенез лейкозов:

• Нарушение нуклеопротеидного обмена, приводящее к безудержному росту клеток с задержкой созревания.
• Ключевую роль играют хромосомные мутации (например, транслокации, делеции) или генные мутации в стволовой кроветворной клетке, что приводит к образованию аномального клона патологических клеток, которые теряют способность к нормальной дифференцировке и бесконтрольно пролиферируют.

Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ)

ОЛЛ – гетерогенная группа клональных злокачественных заболеваний, возникающих вследствие мутации в T- или B-клетках-предшественницах и характеризующихся поражением костного мозга бластными клетками лимфоидного ряда. ОЛЛ имеет два пика заболеваемости: первый – в детском возрасте (2–5 лет), второй – после 50 лет. ОЛЛ составляет около 25% всех злокачественных опухолей у детей до 18 лет и является самым частым онкологическим заболеванием детского возраста.

Волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ)

ВКЛ – редкое хроническое лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся пролиферацией аномальных В-лимфоцитов с характерными цитоплазматическими выростами («волосками»), поражающее костный мозг и селезенку. Заболеваемость ВКЛ составляет примерно 0,3 на 100 000 населения в год, чаще встречается у мужчин. Более 90% случаев ВКЛ ассоциированы с соматической мутацией BRAF V600E, что является важным диагностическим и прогностическим маркером. Для ВКЛ характерны:

• Спленомегалия (увеличение селезенки) – у 80% пациентов.
• Цитопении (снижение количества клеток крови): лейкопения (70%), нейтропения (75%), моноцитопения (90%), тромбоцитопения (80%), анемия (70%).

Нарушения системы гемостаза (детализация патологий)

Нарушения системы гемостаза могут проявляться как повышенной кровоточивостью, так и склонностью к тромбозам. К ним относятся:

• Коагулопатии: Патологические состояния, обусловленные нарушениями свертывания крови из-за дефицита или дисфункции факторов свертывания.
  • Гемофилия: Наследственное заболевание крови, вызванное врожденным отсутствием или уменьшением уровня специфических факторов свертывания. Передаётся по X-сцепленному рецессивному пути наследования, поэтому чаще встречается у мужчин.
    • Гемофилия A: Дефицит фактора VIII (80-85% случаев).
    • Гемофилия B: Дефицит фактора IX.

    Распространенность гемофилии составляет примерно 1:10 000 населения.

  • Дефициты других факторов свертывания (например, фактора VII, X).
  • Приобретенные коагулопатии, вызванные заболеваниями печени, почек или приемом антикоагулянтов.
• Тромбоцитопении: Снижение количества тромбоцитов ниже нормы. Может быть вызвана нарушением продукции (например, при аплазии костного мозга), повышенным разрушением (например, иммунная тромбоцитопения) или секвестрацией в селезенке.
• Тромбоцитопатии: Дисфункция тромбоцитов при их нормальном или почти нормальном количестве, что нарушает их способность к адгезии или агрегации.
• Болезнь Виллебранда: Наиболее распространенное наследственное нарушение гемостаза, встречающееся примерно у 1% населения. Это врожденное нарушение свертываемости крови, проявляющееся изменением концентрации, структуры или функции фактора Виллебранда – белка, необходимого для адгезии тромбоцитов и стабилизации фактора VIII. Различают несколько типов болезни Виллебранда (тип 1, 2, 3) в зависимости от характера дефекта фактора.

Понимание этиологии и патогенеза этих заболеваний является ключом к их эффективной диагностике и выбору оптимальной стратегии лечения.

Современные Подходы к Диагностике, Терапии и Перспективы Развития Гематологии

Диагностика и лечение заболеваний крови – это сложный и многогранный процесс, требующий высокой квалификации и специализированных знаний. Именно врач-гематолог является тем специалистом, который осуществляет этот комплексный подход. Современная гематология постоянно развивается, внедряя новые технологии и подходы, что позволяет значительно улучшать прогноз и качество жизни пациентов.

Ключевые диагностические процедуры

Первичная диагностика заболеваний крови начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра, но ключевую роль играют лабораторные и инструментальные методы:

• Анализы крови:
  • Общий (клинический) анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой: Фундаментальное исследование, позволяющее оценить количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов (с их процентным соотношением), тромбоцитов, гематокрит, а также эритроцитарные индексы (MCV, MCH, MCHC).
  • Биохимический анализ крови: Оценивает уровни белков плазмы, билирубина, железа, ферритина, мочевины, креатинина и других показателей, отражающих функцию органов и метаболизм.
  • Коагулограмма (гемостазиограмма): Ориентировочное исследование свертывающей системы крови, включающее протромбиновое время, АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), фибриноген, тромбиновое время.
  • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ): Неспецифические маркеры воспаления.
• Пункции костного мозга: Аспирация костного мозга для цитологического исследования и получения образцов для других анализов (цитохимия, проточная цитометрия, цитогенетика).
• Биопсия лимфатических узлов: При подозрении на лимфопролиферативные заболевания.

Детальная диагностика анемий

Диагностика ЖДА: ОАК, сывороточные показатели обмена железа (ферритин, трансферрин, ОЖСС)

Диагностика железодефицитной анемии требует комплексного подхода:

• Общий (клинический) анализ крови: Выявляет снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита. Важны эритроцитарные индексы: снижение среднего объема эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) и средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC) указывают на микроцитарную гипохромную анемию. Также оцениваются ретикулоциты (молодые эритроциты).
• Сывороточные показатели обмена железа:
  • Ферритин: Главный показатель запасов железа в организме. Его снижение является наиболее ранним и чувствительным маркером дефицита железа.
  • Железо сыворотки крови: Уровень железа, циркулирующего в крови.
  • Трансферрин: Белок, переносящий железо. Его уровень может быть повышен при дефиците железа.
  • Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС): Характеризует способность крови связывать железо.
  • Насыщение трансферрина железом: Процент трансферрина, связанного с железом.

Современные индикаторы железодефицита: Ret-He и HYPO-He, их независимость от воспаления, уремии и беременности

В дополнение к традиционным показателям, современные анализаторы крови могут определять более специфические и ранние индикаторы железодефицита:

• Ret-He (гемоглобин в ретикулоцитах): Отражает содержание гемоглобина в молодых эритроцитах. Является чувствительным индикатором доступности железа для эритропоэза за последние 1–2 дня.
• HYPO-He (процент гипохромных эритроцитов): Показывает долю эритроцитов с низким содержанием гемоглоб��на.

Преимущество этих показателей в том, что они не зависят от острофазовых реакций, воспалительных процессов, уремии или беременности. Это критически важно, поскольку традиционные показатели (например, сывороточное железо) могут быть искажены при воспалении, что затрудняет дифференциальную диагностику железодефицитной анемии и анемии хронических болезней. Ret-He и HYPO-He отражают содержание гемоглобина непосредственно в ретикулоцитах и зрелых эритроцитах, а не уровень сывороточного железа.

Диагностика лейкозов

Диагноз острых лейкозов устанавливают при обнаружении в костном мозге 20% и более бластных клеток. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), этот порог является ключевым для подтверждения диагноза острого лейкоза в костном мозге или периферической крови.

Для верификации диагноза острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ) проводится комплексное обследование:

• Цитологическое и цитохимическое исследование мазков костного мозга и периферической крови: Позволяет определить морфологию бластных клеток и их цитохимические особенности (например, наличие специфических ферментов).
• Многоцветная проточная цитометрия: Анализ иммунофенотипа опухолевых лимфобластов – определение экспрессии специфических поверхностных и цитоплазматических маркеров, что позволяет точно классифицировать подтип лейкоза.
• Цитогенетический и молекулярно-генетический анализ: Выявление хромосомных аномалий (например, транслокаций, таких как t(9;22) при филадельфийской хромосоме) и генных мутаций, которые имеют важное прогностическое значение и влияют на выбор терапии.

Диагностика волосатоклеточного лейкоза (ВКЛ) также базируется на определении иммунофенотипа лимфоцитов крови или костного мозга методом проточной цитометрии, а также на выявлении характерной мутации BRAF V600E.

Диагностика нарушений гемостаза

Диагностика нарушений гемостаза начинается с коагулограммы, которая является ориентировочным исследованием свертывающей системы крови. Дополнительно могут использоваться более специфические тесты, такие как определение активности отдельных факторов свертывания, уровня антитромбина III, агрегации тромбоцитов, исследования на наличие антифосфолипидных антител.

Принципы лечения заболеваний крови

Лечение гематологических заболеваний – это область, где за последние десятилетия произошли революционные изменения, значительно улучшившие прогноз для многих пациентов.

Терапия анемий

• Железодефицитная анемия (ЖДА): Лечение легкой или средней степени тяжести включает назначение пероральных препаратов двухвалентного или трехвалентного железа. Стандартная доза для взрослых составляет 100–200 мг элементарного железа в сутки, разделенная на 1–2 приема. Курс лечения обычно продолжительный – 3–6 месяцев после нормализации уровня гемоглобина, чтобы пополнить истощенные запасы железа в депо. При тяжелой анемии или непереносимости пероральных форм может быть назначено внутривенное введение препаратов железа.
• Анемия хронических болезней (АХБ): При АХБ пероральные препараты железа часто неэффективны из-за повышенного уровня гепцидина – гормона печени, который блокирует всасывание железа в кишечнике и его выход из макрофагов. В таких случаях наиболее эффективной схемой является комбинированное использование эритропоэз-стимулирующих средств (ЭСС) и внутривенных препаратов железа, которые обходят блокирующее действие гепцидина.
• B₁₂-дефицитная анемия: Лечение заключается в парентеральном (инъекционном) введении витамина B₁₂, так как нарушено его всасывание.

Лечение лейкозов

Лечение лейкозов, как правило, проводится в стационаре и является многоэтапным:

• Химиотерапия: Основной метод. Разделяется на этапы:
  • Индукция ремиссии: Цель – уничтожить максимальное количество опухолевых клеток и достичь полной ремиссии.
  • Консолидация: Закрепление ремиссии, уничтожение оставшихся опухолевых клеток.
  • Поддерживающая терапия: Длительная терапия низкими дозами для предотвращения рецидивов.
  • Профилактика нейролейкемии: Введение химиопрепаратов в спинномозговую жидкость для предотвращения поражения центральной нервной системы.
• Другие методы:
  • Таргетная терапия: Направлена на специфические молекулярные мишени в раковых клетках, что позволяет более точно и эффективно воздействовать на опухоль с меньшим повреждением здоровых тканей.
  • Иммунотерапия: Активирует собственные иммунные силы организма для борьбы с раковыми клетками (например, ингибиторы контрольных точек, CAR-T клеточная терапия).
  • Лучевая терапия: Используется для локального контроля опухоли или в качестве кондиционирования перед трансплантацией.
  • Трансплантация костного мозга: Может быть аллогенной (от донора) или аутологической (собственные стволовые клетки пациента). Это радикальный метод лечения при многих агрессивных лейкозах и лимфомах.
• Особенности лечения ВКЛ: В большинстве случаев не требуется пересадка костного мозга. Используются специфические химиопрепараты (например, аналоги пурина), которые очень эффективны при этом заболевании.

Лечение гемофилии

При гемофилии рекомендованным стандартным режимом профилактики является регулярная инфузия концентрата факторов свертывания (фактора VIII при гемофилии A, фактора IX при гемофилии B). Например, профилактика гемофилии A заключается в регулярном внутривенном введении концентрата фактора VIII 2–3 раза в неделю для поддержания его уровня в крови выше 1% от нормы, что значительно снижает частоту кровотечений и предотвращает развитие осложнений.

Общие поддерживающие и симптоматические методы

• Переливание компонентов крови:
  • Эритроцитарная масса: Показана при уровне гемоглобина ниже 70–80 г/л или при наличии симптомов анемии.
  • Тромбоциты: Переливаются при уровне ниже 10–20 × 10⁹/л или при активном кровотечении.
  • Свежезамороженная плазма: Используется при коагулопатиях с дефицитом нескольких факторов свертывания.
• Антибактериальная, противовирусная и противогрибковая терапия: Для борьбы с инфекционными осложнениями на фоне иммуносупрессии.
• Коррекция электролитных нарушений: Поддержание водно-электролитного баланса.

Перспективы развития гематологии

Гематология – это одна из самых динамично развивающихся областей медицины. Постоянные исследования и технологические прорывы открывают новые горизонты:

• Генная терапия наследственных заболеваний крови: Разработка методов коррекции генетических дефектов, лежащих в основе таких болезней, как гемофилия и талассемия. Некоторые подходы уже проходят клинические испытания и показывают многообещающие результаты, предлагая потенциальное однократное излечение.
• Разработка новых таргетных препаратов для онкогематологических заболеваний: Постоянный поиск новых молекулярных мишеней и создание высокоэффективных препаратов с минимальными побочными эффектами.
• Внедрение технологий искусственного интеллекта (ИИ): Применение ИИ для более точной и быстрой диагностики (например, анализ мазков крови, интерпретация генетических данных), прогнозирования течения заболеваний и персонализированного подбора терапии на основе анализа больших данных.
• Развитие методов клеточной терапии: Новые поколения CAR-T клеток, использование редактирования генома (CRISPR/Cas9) для создания модифицированных иммунных клеток с повышенной противоопухолевой активностью.

Эти перспективы свидетельствуют о том, что гематология продолжит оставаться на передовой медицинской науки, предлагая новые, более эффективные и персонализированные решения для пациентов с заболеваниями крови.

Интегративная Роль Кровеносной, Лимфатической и Иммунной Систем Организма

Организм человека – это высокоинтегрированная система, где различные компоненты не существуют изолированно, а тесно взаимодействуют, обеспечивая слаженную работу и поддержание гомеостаза. Кровеносная, лимфатическая и иммунная системы являются ярким примером такой синергии, выполняя жизненно важные защитные функции и поддерживая постоянство внутренней среды. Их взаимосвязь настолько глубока, что патология одной из них неизбежно сказывается на работе других.

Цитокины как универсальные медиаторы

Ключевую роль в обеспечении сложнейших взаимосвязей между кроветворной, иммунной, эндокринной и нервной системами играют цитокины. Эти регуляторные полипептиды, вырабатываемые различными клетками (в том числе иммунными и кроветворными), действуют как межклеточные «посланники», координируя реакции организма на внешние и внутренние стимулы.

Примером нейроиммуноэндокринных связей является влияние интерлейкина-1 (ИЛ-1) и фактора некроза опухоли-α (ФНО-α). Эти цитокины, продуцируемые иммунными клетками в ответ на инфекцию или воспаление, могут воздействовать на гипоталамус в головном мозге, вызывая такие системные реакции, как лихорадка. Одновременно они стимулируют выработку гормонов стресса (например, кортизола) надпочечниками, демонстрируя, как иммунный ответ запускает каскад эндокринных и нервных реакций.

Роль лейкоцитов (лимфоцитов и моноцитов) как ключевых элементов иммунной системы

Сами форменные элементы крови являются неотъемлемой частью этой интегративной сети. Лейкоциты, входящие в состав крови, представляют собой важнейший элемент иммунной системы, противодействуя инфекциям и чужеродным агентам.

• Лимфоциты: Именно лимфоциты – T- и B-клетки – формируют основу адаптивного иммунитета, обеспечивая специфическое распознавание и уничтожение патогенов, а также формирование иммунологической памяти. Они созревают в лимфоидных органах, но циркулируют в крови и лимфе, постоянно патрулируя организм.
• Моноциты: После выхода из кровеносного русла в ткани моноциты дифференцируются в макрофаги, которые являются мощными фагоцитами. Они не только разрушают чужеродные микроорганизмы и отмирающие клетки, но и представляют антигены лимфоцитам, инициируя адаптивный иммунный ответ.

Взаимосвязь системы гемостаза и иммунитета

Система гемостаза также тесно переплетена с системой крови и иммунитета. При нарушениях иммунной системы возможно развитие нарушений гемостаза, и наоборот.

• Аутоиммунные заболевания, влияющие на гемостаз:
  • Системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром: При этих аутоиммунных заболеваниях вырабатываются антитела против компонентов собственных клеток и плазмы, что может приводить как к тромбозам (из-за активации свертывания), так и к кровотечениям (из-за дисфункции тромбоцитов или факторов свертывания).
  • Иммунная тромбоцитопения (ИТП): Характеризуется выработкой аутоантител против собственных тромбоцитов, что приводит к их ускоренному разрушению и снижению количества, проявляясь повышенной кровоточивостью.
• Выработка антител-ингибиторов собственных факторов свертывания: В редких случаях при патологии иммунитета могут вырабатываться аутоантитела, которые нейтрализуют собственные факторы свертывания. Классическим примером является приобретенная гемофилия, когда аутоантитела к фактору VIII свертывания крови приводят к тяжелым, жизнеугрожающим кровотечениям у людей, ранее не страдавших гемофилией.

Взаимодействие кроветворной и лимфоидной тканей

Кроветворная ткань, находящаяся в костном мозге, тесно связана с лимфоидной тканью. В костном мозге образуются все предшественники лимфоцитов, а затем они мигрируют в первичные (тимус) и вторичные (лимфатические узлы, селезенка, миндалины) лимфоидные органы, где происходит их созревание, дифференцировка и активация. Таким образом, эти системы образуют единый континуум, обеспечивающий поддержание клеточного состава крови, иммунологическую защиту и гомеостаз всего организма. Неудивительно, что дальнейшие исследования в области взаимодействия этих систем, молекулярной биологии опухолей крови и регенеративной медицины, безусловно, откроют новые горизонты для понимания и лечения заболеваний крови.

Заключение

Путешествие по миру гематологии – от микроскопического строения форменных элементов до сложных механизмов кроветворения, гемостаза и многообразных патологий – демонстрирует не только удивительную сложность, но и поразительную гармонию внутренней среды организма. Кровь, по сути, является связующим звеном всех систем, дирижером гомеостаза и первой линией обороны.

Мы проследили, как плазма с ее разнообразными белками и электролитами, эритроциты с их дыхательной функцией, лейкоциты как стражи иммунитета и тромбоциты как архитекторы гемостаза, работают в непрерывной синергии. Гемопоэз, этот непрерывный процесс клеточного обновления, тонко регулируется гуморальными и нервными механизмами, подчеркивая важность каждого нутриента для его бесперебойной работы. Система гемостаза, балансирующая между жидким состоянием крови и ее способностью к свертыванию, наглядно демонстрирует принципы саморегуляции, а группы крови являются краеугольным камнем трансфузиологии.

Нарушения в этой тонкой системе приводят к серьезным заболеваниям – анемиям, эритроцитозам, лейкозам, гемостазиопатиям, каждое из которых требует глубокого понимания этиологии и патогенеза. Современная гематология, оснащенная передовыми диагностическими методами, такими как молекулярно-генетический анализ и проточная цитометрия, и арсеналом терапевтических подходов – от таргетной терапии до трансплантации костного мозга – предлагает надежду миллионам пациентов.

Особое внимание уделено интегративной роли кровеносной, лимфатической и иммунной систем, подчеркивая, что организм функционирует как единое целое, где цитокины выступают универсальными медиаторами, а иммунные реакции могут напрямую влиять на гемостаз.

Для будущих специалистов в области медицины и биологии комплексное и глубокое понимание гематологии является не просто академической задачей, а фундаментальной основой для успешной профессиональной деятельности. Перспективы развития гематологии, включающие генную терапию, новые таргетные препараты и применение искусственного интеллекта, обещают дальнейшие прорывы и персонализированные подходы, что делает эту дисциплину одной из самых захватывающих и важных в современном здравоохранении. Дальнейшие исследования в области взаимодействия этих систем, молекулярной биологии опухолей крови и регенеративной медицины, безусловно, откроют новые горизонты для понимания и лечения заболеваний крови.

Список использованной литературы

1. Кузнецов, С. Л. Атлас по гистологии, цитологии, эмбриологии / С. Л. Кузнецов, Н. Н. Мушкамбаров, В. Л. Горячкина. – Москва : Медицинское информационное агентство, 2006. – 373 с.
2. Афанасьев, Ю. И. Гистология, цитология и эмбриология / Ю. И. Афанасьев, Н. А. Юрина, Е. Ф. Котовский. – Москва : ГЭОТАР Медицина, 2002. – 572 с.
3. Быков, В. Л. Частная гистология человека / В. Л. Быков. – Москва : ГЭОТАР Медицина, 1999. – 298 с.
4. Гунин, А. Г. Гистология в списках, схемах и таблицах / А. Г. Гунин. – Москва : Медицинское Информационное Агентство, 2005. – 192 с.
5. Козинец, Г. И. Атлас клеток крови и костного мозга / Г. И. Козинец. – Москва : ГЭОТАР Медицина, 1998. – 160 с.
6. Мусиенко, Н. А. Атлас по гистологии / Н. А. Мусиенко. – Москва : Академический проект, 2006. – 258 с.
7. Начала физиологии / под ред. А. Д. Ноздрачева. – Санкт-Петербург : Лань, 2001.
8. Основы физиологии человека : учебник в двух томах для студентов мед. вузов / под ред. Б. И. Ткаченко. – Санкт-Петербург, 1994.
9. Патологическая физиология / под ред. А. Д. Адо. – Москва : Триада-Х, 2000. – 574 с.
10. Репин, В. С. Эмбриональные стволовые клетки / В. С. Репин, А. А. Ржанинова, Д. А. Шаменков. – Москва : Медицинское Информационное Агентство, 2002. – 76 с.
11. Улумбеков, Э. Г. Гистология : учебник для вузов / Э. Г. Улумбеков, Ю. А. Чебышев. – Москва : ГЭОТАР Медицина, 2002. – 672 с.
12. Физиологические системы организма человека / под ред. Г. И. Козинца. – Москва : Триада Х, 2000. – 570 с.
13. Физиология человека / под ред. Н. А. Агаджаняна. – Санкт-Петербург : Изд. Центр «СОТИС», 1998. – 574 с.
14. Физиология человека : руководство в 3-х томах / под ред. Р. Шмидта. – Москва, 1996.
15. Физиология человека : учебник в 2-х томах / под ред. В. М. Покровского. – Москва, 1997. – 368 с.
16. Фундаментальная и клиническая физиология / под ред. А. Г. Кашкина. – Санкт-Петербург : Изд. Центр «Академия», 2004. – 574 с.
17. Клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» (одобрены Минздравом России). – 2024. – Доступ из системы «КонсультантПлюс».
18. Клинические рекомендации «Острые лимфобластные лейкозы» (одобрены Минздравом России). – 2020. – Доступ из системы «ГАРАНТ».
19. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВОЛОСАТОКЛЕТОЧНОГО ЛЕЙКОЗА. – Утверждены на II Конгрессе гематологов России (апрель 2014 г.). – URL: http://www.hematology.ru/files/cr_hairyleukemia_2014.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
20. Клинические рекомендации – Гемофилия – 2023-2024-2025 (04.05.2023). – Утверждены Минздравом РФ. – URL: http://disuria.ru/wp-content/uploads/2023/05/%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%E2%80%93-%D0%93%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%8F-%E2%80%93-2023-2024-2025.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
21. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ АНЕМИИ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ. – Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова. – URL: https://rzgmu.ru/images/assets/files/nauka/n_klinichesk_rekomendacii_anemiya_hronich_bolezney.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
22. Эритроцитоз. – Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького. – URL: https://dnmu.ru/wp-content/uploads/2017/10/%D0%AD%D1%80%D0%B8%D1%82%D1%80%D0%BE%D1%86%D0%B8%D1%82%D0%BE%D0%B7.doc (дата обращения: 16.10.2025).
23. Острый лимфобластный лейкоз. Клинические рекомендации. Национальное общество детских гематологов, онкологов. – 2020. – URL: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%BB%D0%B8%D0%BC%D1%84%D0%BE%D0%B1%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%BB%D0%B5%D0%B9%D0%BA%D0%BE%D0%B7-529/15729 (дата обращения: 16.10.2025).
24. Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» и Национальной ассоциации специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. – 2024. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/perioperatsionnoe-vedenie-patsientov-s-narusheniyami-sistemy-gemostaza-metodicheskie-rekomendatsii-obsche Rossiyskoy-obschestvennoy-organizatsii (дата обращения: 16.10.2025).
25. Железодефицитная анемия (ЖДА, снижение и недостаток железа в крови и костном мозге) – 2024-2025-2026 (23.10.2024). – Утверждены Минздравом РФ. – URL: http://disuria.ru/wp-content/uploads/2024/01/%D0%96%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BE%D0%B4%D0%B5%D1%84%D0%B8%D1%86%D0%B8%D1%82%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%8F-%D0%9A%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-2024.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
26. Острые лимфобластные лейкозы взрослых. Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. – 2019. – URL: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B5-%D0%BB%D0%B8%D0%BC%D1%84%D0%BE%D0%B1%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%BB%D0%B5%D0%B9%D0%BA%D0%BE%D0%B7%D1%8B-%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85/15456 (дата обращения: 16.10.2025).
27. Волкова, С. А. Основы клинической гематологии : учебное пособие / С. А. Волкова, Н. Н. Боровков. – Нижний Новгород : Издательство Нижегородской гос. медицинской академии, 2013.
28. Лейкозы. Патофизиология : учебник / Новицкий В.В. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – URL: https://studfile.net/preview/10255140/page:13/ (дата обращения: 16.10.2025).
29. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ. Методические разработки для самостоятельной работы студентов. – Ростовский государственный медицинский университет. – 2013. – URL: https://rostgmu.ru/wp-content/uploads/2013/05/Patofiziologiya-sistemy-krovi.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
30. Физиология системы крови. Учебно-методическое пособие для студентов. – Уральский государственный медицинский университет. – 2018. – URL: https://core.ac.uk/download/pdf/196230559.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
31. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ. Методические разработки для самостоятельной работы студентов. – РНИМУ им. Н.И. Пирогова. – 2013. – URL: https://rsmu.ru/fileadmin/templates/DOC/studentam/patfiziologiya/patofiziologiya_sistemy_krovi.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
32. Стуклов, Н. И. Учебник по гематологии / Н. И. Стуклов, Г. И. Козинец, Н. Г. Тюрина. – Москва : Практическая медицина, 2018.
33. Волосатоклеточный лейкоз: симптомы, диагностика, лечение. – URL: https://medikom.ru/articles/volosatokletochnyy-leykoz/ (дата обращения: 16.10.2025).
34. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (протоколы лечения) Интенсивная терапия острых нарушений гемостаза в акушерстве (коагулопатия, ДВС-синдром). – Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов. – URL: https://aair.ru/wp-content/uploads/2015/05/KR-gemostaz-v-akush.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
35. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЛЕЙКОЗОВ // Научное обозрение. Педагогические науки. – 2019. – № 5-3. – URL: https://science-pedagogy.ru/ru/article/view?id=2192 (дата обращения: 16.10.2025).
36. Лейкозы в детском возрасте. – НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. – URL: http://www.ronc.ru/upload/iblock/d71/d71221b0660a92019484b9e776269b91.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
37. Понятие об анемии: классификация, основные лабораторные характеристики. Учебно-методическое пособие. – Новосибирский государственный медицинский университет. – 2018. – URL: https://ngmu.ru/upload/medialibrary/d33/Anemii_2018.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
38. Система гемостаза. – Интермедика. – URL: https://intermedica.ru/articles/sistema-gemostaza/ (дата обращения: 16.10.2025).
39. Клинические практические рекомендации KDIGO по анемии при хронической болезни почек 2012. Перевод с английского А.Ю. Земченкова под редакцией Е.В. Захаровой // Нефрология и Диализ. – URL: https://nephro.ru/files/journal/2013/1/14_29.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
40. лек-Патофизиология системы крови. Нарушение общего объема крови. Эритроцитоз, анемии. – URL: https://studfile.net/preview/17227878/page:3/ (дата обращения: 16.10.2025).
41. Методическое пособие лейкозы. – Новосибирский Государственный Медицинский Университет. – 2019. – URL: https://ngmu.ru/upload/medialibrary/b00/Metodicheskoe-posobie-leykozy.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
42. Учебник Литвицкий 4 издание. – Стр 30. – URL: https://studfile.net/preview/9986345/page:30/ (дата обращения: 16.10.2025).
43. КРОВЕТВОРЕНИЕ ИЛИ ГЕМОПОЭЗ. Методические рекомендации для контролируемой самостоятельной работы студентов по теме. – Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого. – URL: https://krasgmu.ru/upload/medialibrary/4d8/Krovetvorenie.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
44. Физиология и патология гемостаза. – Дитячий лікар. – URL: https://www.pediatrjournal.ru/upload/iblock/2a9/2a9a957a2e587ff78e3518e80556f874.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
45. НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ: ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ПОДДЕРЖАНИЕ ГОМЕОСТАЗА // КиберЛенинка. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/normalnaya-fiziologiya-osnovnye-mehanizmy-i-ih-vliyanie-na-podderzhanie-gomeostaza (дата обращения: 16.10.2025).
46. Рохлов, В. История развития учения о гомеостазе / В. Рохлов, С. Трофимов // Газета «Биология». – 2005. – № 22. – URL: https://ucheba.su/upload/rokhov-trofimov-istoriya-razvitiya-ucheniya-o-gomeostaze-2005.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
47. Анемии. Учебно-методическое пособие. – Белорусский государственный медицинский университет. – 2007. – URL: https://www.bsmu.by/downloads/mf/2007/um_anemii.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
48. Система гемостаза. – Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sistema-gemostaza-1 (дата обращения: 16.10.2025).
49. ОСНОВЫ ФИЗИОЛОГИИ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ И ПРОТИВОСВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ. – URL: http://congress-med.ru/files/docs/1.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
50. Физиология крови. Учебное пособие. – Башкирский государственный медицинский университет. – 2021. – URL: https://bashgmu.ru/upload/documents/obrazovanie/kafedry/kafedra-normalnoy-fiziologii/metodichki/fiziologiya_krovi.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
51. Патологическая физиология системы крови. Учебно-методическое пособие. – Волгоградский государственный медицинский университет. – 2024. – URL: https://volgmed.ru/uploads/files/2024-3/42940-patologicheskaya_fiziologiya_sistemy_krovi.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
52. ГИСТОМОРФОЛОГИЯ ГЕМОПОЭЗА. Учебно-методическое пособие. – Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова. – 2016. – URL: https://rzgmu.ru/images/assets/files/nauka/metodichka_g_g.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
53. Учебно-методическое пособие по патофизиологии, клинической патофизиологии (Нарушение функций органов и систем). – Волгоградский государственный медицинский университет. – 2017. – URL: https://volgmed.ru/uploads/files/2017-10/42603-uchebno-metodicheskoe_posobie_po_patofiziologii_klinicheskoy_patofiziologii_narushenie_funktsiy_organov_i_sistem.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
54. Гемолитические анемии. Учебно-методическое пособие. – Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет. – 2020. – URL: https://gpma.ru/upload/files/departments/gematologii-i-transfuziologii/gematologiya/gemoanemii.pdf (дата обращения: 16.10.2025).
55. ГОМЕОСТАЗ. ПОСТОЯНСТВО ВНУТРЕННЕЙ СРЕДЫ ОРГАНИЗМА И ЕГО КОНСТАНТЫ // КиберЛенинка. – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/gomeostaz-postoyanstvo-vnutrenney-sredy-organizma-i-ego-konstanty (дата обращения: 16.10.2025).
56. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНЕМИЙ. – Beckman Coulter, 2015. – URL: https://docplayer.com/39209581-Differencialnaya-diagnostika-anemiy.html (дата обращения: 16.10.2025).