Лекарственные средства в терапии сахарного диабета 2 типа: всесторонний обзор фармакотерапии и современных подходов

Сахарный диабет 2 типа (СД2) является одной из наиболее стремительно распространяющихся неинфекционных эпидемий XXI века. По данным Всемирной организации здравоохранения, доля взрослых жителей Земли, страдающих сахарным диабетом, увеличилась с 7% в 1990 году до 14% в 2022 году, что означает рост абсолютного числа пациентов на колоссальные 630 миллионов человек, достигнув отметки в 828 миллионов. Эти ошеломляющие цифры подчеркивают не только беспрецедентный масштаб проблемы, но и настоятельную потребность в глубоком понимании патогенетических механизмов заболевания и разработке эффективных стратегий его контроля.

Настоящая работа призвана предоставить студентам медицинских и фармацевтических вузов исчерпывающий и академически строгий анализ современных подходов к фармакотерапии инсулиннезависимого СД2. Мы погрузимся в мир эпидемиологических тенденций, углубленно изучим молекулярные и биохимические аспекты патогенеза, детально рассмотрим каждый класс сахароснижающих препаратов, оценивая их механизмы действия, профили эффективности и безопасности, а также потенциальные побочные эффекты и лекарственные взаимодействия. Особое внимание будет уделено актуальным клиническим рекомендациям и алгоритмам индивидуализированной терапии, а также интеграции нефармакологических методов лечения. В завершение мы окинем взглядом горизонты будущих исследований и перспективные направления в разработке новых лекарственных средств. Цель этой курсовой работы – создать структурированный, доказательный и всесторонний обзор, который станет прочной основой для формирования компетенций в области эндокринологии и клинической фармакологии.

Эпидемиология и классификация сахарного диабета 2 типа

Сахарный диабет 2 типа (СД2) – это не просто диагноз, это глобальный вызов здравоохранению, чья стремительная экспансия трансформирует демографический и медицинский ландшафт по всему миру. Понимание масштабов и динамики распространения СД2, а также четкая классификация заболевания, являются краеугольным камнем для разработки эффективных стратегий профилактики и лечения, что в свою очередь, определяет эффективность воздействия на столь значимый фактор риска.

Глобальная и российская эпидемиологическая картина СД2

Эпидемиологическая ситуация по СД2 в России и в мире наглядно демонстрирует неуклонный рост распространенности этой патологии. СД2 не просто является самой частой эндокринной патологией – он становится настоящим бичом современности.

Мировые тенденции: В 2000 году число больных сахарным диабетом в мире составляло 171 миллион человек, что соответствовало 2,8% населения. Уже к 2013 году эта цифра выросла до 382 миллионов, а прогнозы Международной Диабетической Федерации (IDF) на 2035 год предрекали увеличение до 592 миллионов человек. Однако реальность превзошла даже эти пессимистичные прогнозы: согласно данным IDF Atlas 2021 года, количество пациентов с СД в возрастной группе 20-79 лет достигло 537 миллионов. Это означает, что темпы прироста оказались выше ожидаемых.

Особую тревогу вызывает тот факт, что 59% людей с диабетом в возрасте 30 лет и старше, или 445 миллионов человек, остаются без адекватного лечения. Наихудшая ситуация наблюдается в региональных бюро ВОЗ для стран Юго-Восточной Азии и Восточного Средиземноморья, где заболеванием поражены около 20% взрослых. Индия стала абсолютным рекордсменом по числу больных, перешагнув отметку в 100 миллионов человек. Большая часть этих пациентов (90%) проживает в странах с низким и ниже среднего уровнями доходов, что усугубляет проблему неравенства в доступе к медицинской помощи, создавая глобальный социально-экономический вызов.

Ситуация в Российской Федерации: Россия не является исключением из этой глобальной тенденции. СД2 страдает около 9 миллионов человек, что составляет примерно 7% населения страны. Анализ данных Федерального регистра сахарного диабета за период с 2010 по 2022 год выявил стабильный и тревожный рост распространенности СД2 в 1,55 раза: с 2036,2 до 3158,8 на 100 тыс. населения. Ежегодный прирост новых случаев составляет от 280 до 380 тысяч человек. К 1 января 2024 года общее количество пациентов с СД в РФ достигло 5 547 879 человек, что на 74,5% больше, чем в 2009 году.

Таблица 1: Динамика распространенности СД2 в РФ (2010-2022 гг.)

Год	Распространенность на 100 тыс. населения
2010	2036,2
2022	3158,8
Рост	В 1,55 раза

Важно отметить, что официальная статистика, основанная на регистрируемой обращаемости, зачастую недооценивает истинный масштаб проблемы. Фактическая распространенность СД2, по оценкам экспертов, в 2-3 раза превышает регистрируемую. Это объясняется тем, что в половине случаев СД2 выявляется лишь на 5-7 году от начала заболевания, когда у 20-30% пациентов уже имеются серьезные осложнения, что, разумеется, значительно усложняет лечение и увеличивает риски.

Гендерные и возрастные особенности: Анализ данных Федерального регистра сахарного диабета на 31 декабря 2017 года показал, что женщины составляют 71% всех пациентов с СД2, тогда как мужчины – 29%. Эта тенденция сохраняется и среди умерших от СД2 в 2022 году, где женщины составляли 65,5% (81 761 человек), а мужчины — 34,5% (43 104 человека). Однако исследование NATION в России показало, что распространенность СД2 встречается с одинаковой частотой у женщин (5,6%) и мужчин (5,1%), что может быть связано с возрастными особенностями выборки, где средний возраст женщин был выше. СД2 чаще регистрируется в старших возрастных группах. По данным на 2017 год, количество пациентов с СД2 в возрасте старше 65 лет составляло 2 271,5 тыс. человек, что равняется 54,7% от общего числа пациентов. Средний возраст смерти при СД2 в 2022 году составил 74 года (70 лет у мужчин, 76 лет у женщин).

Географические особенности: Исследование NATION также выявило, что распространенность СД2 была выше среди жителей сельских поселений (6,7%) по сравнению с городским населением (5,0%) (p<0,001). Это может указывать на различия в образе жизни, доступе к медицинской помощи и диетических привычках.

Современная классификация СД2

Четкая и систематизированная классификация сахарного диабета 2 типа имеет фундаментальное значение для адекватной диагностики, выбора терапевтической тактики и оценки прогноза заболевания. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своей классификации 1999 года (с последующими дополнениями) выделяет несколько основных типов диабета, среди которых СД2 занимает центральное место.

Основные типы СД согласно ВОЗ:

• Сахарный диабет 1 типа (СД1)
• Сахарный диабет 2 типа (СД2)
• Другие специфические типы СД (например, моногенные формы, гестационный диабет, диабет, индуцированный лекарственными средствами или химическими веществами).

Детализация классификации СД2:
Сам по себе СД2 не является однородным заболеванием и подразделяется на несколько подтипов, отражающих преобладающий патогенетический механизм:

1. С преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью: Этот подтип характеризуется снижением чувствительности периферических тканей к инсулину при относительно сохраненной или даже повышенной его секреции на начальных этапах. В дальнейшем, компенсаторная гиперсекреция инсулина истощает β-клетки поджелудочной железы, что приводит к развитию относительной инсулиновой недостаточности.
2. С преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее: В этом случае основной дефект заключается в нарушении функции β-клеток, которые не способны адекватно реагировать на повышение уровня глюкозы. Инсулинорезистентность может присутствовать, но не является доминирующим фактором.

Помимо патогенетических механизмов, СД2 также классифицируется по ряду других важных критериев, которые определяют степень тяжести заболевания и тактику лечения:

• По степени компенсации углеводного обмена:
  • Фаза компенсации: Уровень глюкозы в крови и гликированного гемоглобина (HbA1c) находится в пределах целевых значений, что свидетельствует об эффективном контроле заболевания.
  • Фаза субкомпенсации: Гликемические показатели незначительно превышают целевые значения, что указывает на частичный контроль и требует коррекции терапии.
  • Фаза декомпенсации: Гликемические показатели значительно выше целевых значений, что свидетельствует о неэффективности текущей терапии и высоком риске развития осложнений. Требует немедленной интенсификации лечения.
• По наличию осложнений: СД2 – это системное заболевание, которое поражает множество органов и систем, приводя к развитию специфических осложнений. Их наличие и степень выраженности также служат важным классификационным критерием:
  • Микроангиопатия: Поражение мелких кровеносных сосудов, включая:
    • Офтальмопатия/ретинопатия: Поражение сосудов сетчатки глаза, ведущее к ухудшению зрения и слепоте.
    • Нефропатия: Поражение почечных клубочков, приводящее к хронической почечной недостаточности.
  • Макроангиопатия: Поражение крупных кровеносных сосудов, проявляющееся в виде атеросклероза коронарных, церебральных и периферических артерий, что ведет к инфаркту миокарда, инсульту, ишемии нижних конечностей.
  • Полинейропатия: Поражение периферических нервов, проявляющееся в виде нарушения чувствительности, болей, парезов.
  • Артропатия: Поражение суставов.
  • Энцефалопатия: Поражение головного мозга.

Таким образом, комплексная оценка эпидемиологических данных и классификационных критериев СД2 позволяет не только осознать драматизм глобальной проблемы, но и заложить основу для глубокого понимания патогенетических механизмов, которые, в свою очередь, станут мишенями для целенаправленной фармакотерапии.

Патогенетические механизмы СД2 и мишени фармакотерапии

Сахарный диабет 2 типа — это многофакторное заболевание, в основе которого лежит сложный каскад взаимосвязанных патофизиологических нарушений. Понимание этих механизмов критически важно для разработки и применения эффективных терапевтических стратегий.

Инсулинорезистентность как центральный механизм

Ключевым и, пожалуй, центральным механизмом в развитии СД2 является инсулинорезистентность (ИР). Это состояние характеризуется снижением биологического ответа клеток на один или несколько эффектов инсулина, несмотря на его нормальную или даже повышенную концентрацию в крови. Проще говоря, организм производит инсулин, но клетки «не слышат» его сигналов, что приводит к хронически повышенному уровню глюкозы в крови.

На молекулярном уровне этот «глухой телефон» проявляется в ряде нарушений:

• Снижение активности тирозин-киназы рецептора инсулина (IRS-1): Инсулин связывается с рецептором на поверхности клетки, запуская сложный сигнальный путь. Одним из первых и важнейших этапов является активация тирозин-киназы, ассоциированной с рецептором, и фосфорилирование внутриклеточных субстратов, таких как IRS-1. При ИР активность этой тирозин-киназы снижается, что нарушает передачу сигнала от рецептора внутрь клетки.
• Влияние биохимических факторов: Нарушение тирозин-киназного звена передачи сигнала может быть опосредовано действием ряда белков и ферментов:
  • Белок РС-1: Избыток этого белка может ингибировать активность тирозин-киназы IRS-1.
  • Протеинкиназа С (ПКС): Активация некоторых изоформ ПКС может приводить к фосфорилированию IRS-1 по сериновым/треониновым остаткам, что, в отличие от тирозинового фосфорилирования, деактивирует сигнальный путь инсулина.
  • Фактор некроза опухоли-α (ФНО-α): Этот цитокин, синтезируемый адипоцитами (жировыми клетками), играет важную роль в развитии системного воспаления и способствует развитию ИР, подавляя активность инсулинового сигнального пути.
• Генетические и структурные дефекты: Молекулярные причины могут быть связаны с мутациями гена, кодирующего рецептор инсулина, или других генов, участвующих в сигнальных путях, что приводит к утрате способности передавать сигнал. Также возможна структурная неполноценность трансмембранного переносчика глюкозы GLUT-4. GLUT-4 — это основной переносчик глюкозы в мышечные и жировые клетки, и его дефектная функция или недостаточное количество на клеточной поверхности напрямую ведет к снижению поглощения глюкозы из крови.
• Снижение утилизации глюкозы и повышенная продукция глюкозы печенью: Инсулинорезистентность проявляется не только в неспособности мышечной и жировой тканей эффективно поглощать глюкозу из плазмы крови, но и в нарушении синтеза гликогена в печени. Более того, печень при ИР становится резистентной к подавляющему действию инсулина на глюконеогенез, что приводит к избыточной продукции глюкозы и усугублению гипергликемии.
• Генетическая предрасположенность: Чувствительность к инсулину имеет генетическую компоненту. Например, родственники первой степени родства с нарушенной толерантностью к глюкозе часто демонстрируют выраженную инсулинорезистентность.

Нарушение секреции инсулина и глюкозотоксичность

Хотя инсулинорезистентность является ключевым игроком, патогенез СД2 обязательно включает и нарушение секреции инсулина. На начальных стадиях заболевания β-клетки поджелудочной железы компенсируют ИР, увеличивая выработку инсулина, что приводит к гиперинсулинемии. Однако со временем, под воздействием хронической гипергликемии (глюкозотоксичность) и повышенных метаболических нагрузок, β-клетки истощаются и теряют свою функцию.

• Глюкозотоксичность: Длительно повышенный уровень глюкозы оказывает прямое повреждающее действие на β-клетки, снижая их способность к синтезу и секреции инсулина. Этот феномен, известный как глюкозотоксичность, приводит к прогрессирующему ухудшению функции β-клеток.
• Липотоксичность: Избыток свободных жирных кислот в крови (часто сопутствующий ожирению) также оказывает токсическое действие на β-клетки, усугубляя их дисфункцию.
• Поздняя инсулиновая недостаточность: Постепенное истощение и гибель β-клеток в конечном итоге приводит к выраженной инсулиновой недостаточности и вторичной инсулинозависимости, когда для контроля гликемии требуется экзогенный инсулин.
• Сниженный инкретиновый эффект: Важным патогенетическим механизмом является также сниженный инкретиновый эффект. Инкретины (глюкагоноподобный пептид-1, ГПП-1, и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид, ГИП) – это гормоны, вырабатываемые кишечником в ответ на прием пищи. Они стимулируют глюкозозависимую секрецию инсулина и подавляют секрецию глюкагона. При СД2 инкретиновый эффект ослаблен, что способствует постпрандиальной гипергликемии.

Влияние ожирения и адипокинов

Ожирение признано важнейшим модифицируемым фактором риска развития СД2. Связь между ожирением и инсулинорезистентностью прослеживается очень четко: среди лиц с ожирением (индекс массы тела ≥30 кг/м2) распространенность СД2 достигает 12,0%, тогда как при нормальном весе (ИМТ <25 кг/м2) – всего 1,1%.

• Механизмы связи ожирения и ИР: Ожирение – это не только нарушение энергетического баланса. Это сложное метаболическое состояние, в котором жировая ткань (особенно висцеральная) становится эндокринным органом, активно синтезирующим и секретирующим биологически активные вещества – адипокины.
  • Снижение уровня адипонектина: Адипонектин – это адипокин, который обладает инсулинсенсибилизирующими, противовоспалительными и антиатерогенными свойствами. При ожирении и СД2 его уровень снижается, что способствует развитию ИР и системного воспаления.
  • Повышение уровня резистина и ФНО-α: Резистин и ФНО-α, напротив, являются провоспалительными адипокинами, которые способствуют развитию ИР и нарушению функции β-клеток. Уровни ФНО-α и проинсулина у больных СД2 выше, чем у здоровых лиц.
• Воспаление жировой ткани: При ожирении жировая ткань часто находится в состоянии хронического низкоинтенсивного воспаления, что усугубляет инсулинорезистентность.
• Метаболический синдром: Инсулинорезистентность тесно ассоциирована с метаболическим синдромом (синдромом X), который включает ожирение, артериальную гипертензию, дислипидемию и нарушение толерантности к глюкозе.

Патогенетические мишени для лекарственной терапии

Понимание этих многообразных патогенетических механизмов позволяет выделить ключевые мишени для терапевтического воздействия, направленного на коррекцию гипергликемии и предотвращение осложнений СД2.

Основные мишени фармакотерапии включают:

1. Инсулинорезистентность: Коррекция сниженной чувствительности тканей к инсулину остается одной из важнейших задач. Лекарства, направленные на активацию и потенцирование инсулиновой сигнализации, а также улучшение чувствительности периферических тканей к инсулину, занимают центральное место. Особое внимание уделяется рецептору инсулина и ассоциированным с ним сигнальным путям.
2. Дисфункция β-клеток: Препараты, стимулирующие секрецию инсулина, защищающие β-клетки от апоптоза и улучшающие их функцию, являются важной частью арсенала.
3. Глюкозотоксичность: Снижение уровня глюкозы в крови само по себе является мощным фактором, уменьшающим токсическое воздействие на β-клетки и периферические ткани.
4. Инкретиновый эффект: Восстановление или усиление инкретинового эффекта помогает нормализовать глюкозозависимую секрецию инсулина и подавить секрецию глюкагона.
5. Повышенная продукция глюкозы печенью: Снижение избыточного глюконеогенеза в печени – еще одна важная мишень.
6. Почечная реабсорбция глюкозы: Воздействие на почечные механизмы, отвечающие за обратное всасывание глюкозы, позволяет увеличить ее выведение с мочой.

Таким образом, современные подходы к фармакотерапии СД2 основываются на мультитаргетном воздействии на эти ключевые патогенетические звенья, что позволяет достигать более эффективного и устойчивого контроля заболевания.

Основные классы сахароснижающих препаратов: механизмы действия, эффективность и безопасность

Фармакотерапия сахарного диабета 2 типа представляет собой динамично развивающуюся область, где постоянно появляются новые препараты и обновляются стратегии лечения. Каждый класс сахароснижающих средств обладает уникальным механизмом действия, профилем эффективности и безопасности, что требует от клинициста глубокого понимания для индивидуализированного подхода к каждому пациенту.

Бигуаниды (Метформин)

Механизм действия: Метформин, основной представитель класса бигуанидов, является фундаментом фармакотерапии СД2 уже на протяжении десятилетий. Его механизм действия многогранен, но ключевым является снижение продукции глюкозы печенью (глюконеогенеза). Метформин воздействует на митохондрии клеток печени, активируя аденозинмонофосфат-активируемую протеинкиназу (АМФК). Это приводит к подавлению синтеза глюкозы и жирных кислот. Кроме того, метформин усиливает потребление глюкозы периферическими тканями, особенно мышечной и жировой, повышая их чувствительность к инсулину. Важно отметить, что метформин не стимулирует выработку инсулина β-клетками поджелудочной железы напрямую, что обусловливает низкий риск гипогликемии.

Эффективность и безопасность: Метформин заслуженно считается препаратом первого выбора для большинства пациентов с СД2, если нет противопоказаний. Его эффективность проявляется в значительном снижении уровня гликированного гемоглобина (HbA1c). Одним из существенных преимуществ является его способность способствовать небольшому, но стабильному снижению веса. В долгосрочных исследованиях средняя потеря веса при приеме метформина составила около 3 кг в течение 10 лет, при этом у 28,5% пациентов наблюдалось снижение массы тела на 5% и более. Он не способствует повышению веса, что является важным фактором для многих пациентов с СД2, часто страдающих ожирением.

Побочные эффекты и противопоказания: Наиболее частые побочные эффекты метформина связаны с желудочно-кишечным трактом: диарея, тошнота, рвота, металлический привкус во рту, вздутие живота. Эти симптомы обычно носят транзиторный характер и могут быть минимизированы путем титрования дозы и приема препарата во время еды. Однако наиболее серьезным, хотя и редким, осложнением является лактацидоз. Риск его развития повышается у пациентов старше 60 лет, а также при наличии печеночной и почечной недостаточности (особенно при скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м2), хронических инфекциях, сердечной недостаточности, алкоголизме и других состояниях, сопровождающихся гипоксией или нарушением метаболизма лактата.

Производные сульфонилмочевины (ПСМ)

Механизм действия: Производные сульфонилмочевины (ПСМ) – это класс препаратов, которые действуют как мощные стимуляторы секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы. Их основной механизм заключается в связывании со специфическими АТФ-зависимыми калиевыми каналами (SUR1-рецептором) на мембранах β-клеток. Это связывание приводит к закрытию каналов, деполяризации мембраны и последующему открытию кальциевых каналов. Входящий в клетку кальций запускает высвобождение инсулина из внутриклеточных гранул. В отличие от инкретинов, действие ПСМ не опосредуется концентрацией глюкозы в крови, что означает, что они способны снижать ее уровень как при гипер-, так и при нормогликемии. Также предполагается периферический эффект, связанный с увеличением количества рецепторов к инсулину на клетках-мишенях.

Эффективность и безопасность: ПСМ обладают выраженным сахароснижающим эффектом. Например, глибенкламид известен своим наиболее мощным действием. Однако их глюкозонезависимый механизм действия сопряжен с высоким риском развития гипогликемии, особенно при нерегулярном питании, пропуске приемов пищи или интенсивных физических нагрузках. Риск гипогликемии при применении ПСМ достоверно выше по сравнению с метформином (скорректированный коэффициент рисков (HR) 2.50), причем наибольший риск (HR 7.48) был выявлен у пациентов, получавших глибенкламид. Другим существенным недостатком является ассоциация с увеличением массы тела. Среди ПСМ выделяется гликвидон (глюренорм), имеющий преимущество для больных с нефропатией, так как около 95% препарата выводится с желчью, что минимизирует нагрузку на почки.

Побочные эффекты и противопоказания: Кроме гипогликемии и набора веса, ПСМ могут вызывать аллергические реакции (кожная сыпь, зуд), диспепсические реакции (тошнота, изжога), угнетение кроветворения (лейко- и тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия – редко), зобогенный эффект, а также усиливать действие и непереносимость алкоголя. В редких случаях возможно токсическое поражение печени и почек.

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4/Глиптины)

Механизм действия: Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4), или глиптины, относятся к классу инкретиномиметиков. Их механизм действия заключается в блокировании фермента дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), который в норме быстро разрушает инкретиновые гормоны – глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП). Ингибируя ДПП-4, глиптины повышают концентрацию эндогенных инкретинов, что приводит к усилению глюкозозависимого высвобождения инсулина из β-клеток и подавлению секреции глюкагона α-клетками поджелудочной железы. Это способствует снижению уровня глюкозы в крови после еды и натощак.

Эффективность и безопасность: Глиптины характеризуются низким риском гипогликемии, поскольку их действие глюкозозависимо: они стимулируют секрецию инсулина только при повышении уровня глюкозы. Они не вызывают прибавку массы тела и, как правило, хорошо переносятся пациентами. В исследованиях ситаглиптин в монотерапии значимо снижал уровень HbA1c в среднем на 0,74%. Особое внимание уделяется сердечно-сосудистой безопасности иДПП-4. Большинство препаратов этого класса (ситаглиптин, алоглиптин, линаглиптин) продемонстрировали сердечно-сосудистую безопасность в крупных исследованиях (TECOS, EXAMINE, CARMELINA, CAROLINA), то есть отсутствие повышения сердечно-сосудистого риска. Однако саксаглиптин был ассоциирован со статистически значимым повышением частоты госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности на 27% в исследовании SAVOR-TIMI 53.

Побочные эффекты: Глиптины обычно хорошо переносятся. К возможным побочным эффектам относятся назофарингит, головная боль, иногда легкие желудочно-кишечные расстройства. В редких случаях сообщалось о панкреатите и реакциях гиперчувствительности.

Агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1)

Механизм действия: Агонисты глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1) имитируют действие естественного инкретинового гормона ГПП-1, но обладают более длительным периодом полувыведения. Их действие многогранно:

• Стимуляция глюкозозависимой секреции инсулина: Как и эндогенный ГПП-1, они стимулируют β-клетки поджелудочной железы к высвобождению инсулина только в ответ на повышение уровня глюкозы.
• Подавление секреции глюкагона: Они снижают выработку глюкагона α-клетками поджелудочной железы, что уменьшает продукцию глюкозы печенью.
• Замедление опорожнения желудка: Это способствует более плавному поступлению глюкозы в кровь после еды и снижению постпрандиальной гипергликемии.
• Влияние на β-клетки: аГПП-1 активизируют функцию β-клеток, стимулируют транскрипцию гена инсулина, экспрессию матричной РНК внутриклеточных переносчиков глюкозы (глюкокиназы и GLUT2). На животных моделях было показано подавление апоптоза β-клеток и стимуляция их гипертрофии и пролиферации.

Эффективность и безопасность: аГПП-1 обладают высокой эффективностью в снижении HbA1c. Одним из ключевых преимуществ является их способность способствовать снижению массы тела, что особенно важно для пациентов с СД2 и ожирением. Благодаря глюкозозависимому механизму действия, риск гипогликемии при их применении низок. Более того, крупные клинические исследования продемонстрировали значительные сердечно-сосудистые и почечные преимущества аГПП-1, включая снижение риска сердечно-сосудистых исходов, госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и даже общей смертности, а также замедление прогрессирования хронической болезни почек. Эти преимущества существенно улучшают долгосрочный прогноз пациентов.

Побочные эффекты: Наиболее частые побочные эффекты аГПП-1 связаны с желудочно-кишечным трактом: тошнота, рвота, диарея или запор, которые обычно носят транзиторный характер и уменьшаются со временем.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2/SGLT-2 ингибиторы)

Механизм действия: Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2/SGLT-2 ингибиторы) представляют собой инновационный класс препаратов с уникальным инсулиннезависимым механизмом действия. Они блокируют белок SGLT-2, расположенный в проксимальных канальцах почек, который в норме отвечает за реабсорбцию до 90% глюкозы из первичной мочи обратно в кровь. Ингибирование SGLT-2 приводит к увеличению экскреции глюкозы с мочой (глюкозурии), тем самым снижая уровень глюкозы в крови. Помимо прямого сахароснижающего эффекта, иНГЛТ-2 влияют на реабсорбцию натрия в почках, что приводит к сужению афферентных артериол почечных клубочков и уменьшению внутриклубочковой гиперфильтрации – ключевого механизма повреждения почек при диабете. Они также улучшают энергетический метаболизм сердца, переключая утилизацию субстрата глюкозы миокардом на окисление свободных жирных кислот и стимуляцию кетогенеза.

Эффективность и безопасность: иНГЛТ-2 обладают доказанной эффективностью в снижении HbA1c, массы тела и артериального давления. Благодаря инсулиннезависимому механизму действия, они ассоциируются с очень низким риском гипогликемии. Однако их главной отличительной особенностью являются выраженные кардио- и нефропротективные эффекты. Многочисленные крупномасштабные исследования продемонстрировали способность иНГЛТ-2 значительно снижать риск сердечно-сосудистых событий (госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, общей смерти, инфаркта миокарда и инсульта) и замедлять прогрессирование хронической болезни почек (удвоение уровня креатинина в сыворотке, терминальная хроническая почечная недостаточность, смерть от ХБП) на 30% у пациентов с рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2. Эти эффекты проявляются быстрее, чем возможный антиатеросклеротический эффект, что указывает на прямые кардиопротективные механизмы, такие как улучшение функции митохондрий и энергетической эффективности кардиомиоцитов. иНГЛТ-2 могут использоваться у пациентов с нарушенной функцией почек (СКФ > 30 мл/мин/1,73 м2) и у лиц пожилого возраста (старше 75 лет).

Побочные эффекты: К специфическим побочным эффектам иНГЛТ-2 относятся: увеличение количества мочеиспусканий (поллакиурия), что может приводить к дегидратации и гиповолемии, особенно у пожилых пациентов. Повышенный риск грибковых инфекций половых органов и инфекций мочевых путей обусловлен наличием глюкозы в моче. В редких случаях возможно развитие эугликемического диабетического кетоацидоза, особенно при стрессовых ситуациях (операции, тяжелые инфекции). Отмечался повышенный риск ампутаций нижних конечностей (преимущественно пальцев стоп) и гангрены Фурнье (некротизирующий фасциит промежности), хотя эти риски встречаются крайне редко. Также есть данные о возможном повышении риска переломов, требующем дальнейшего изучения.

Инсулины

Механизм действия: Инсулин – это гормон, вырабатываемый β-клетками поджелудочной железы, который играет центральную роль в регуляции углеводного, белкового и жирового обмена. Его основное действие заключается в стимуляции поглощения глюкозы периферическими тканями (мышцами, жировой тканью) и подавлении продукции глюкозы печенью. При СД2, особенно на поздних стадиях, когда происходит значительное истощение и гибель β-клеток, секреция эндогенного инсулина становится недостаточной для адекватного контроля гликемии. В таких случаях требуется применение экзогенного инсулина. Современные инсулиновые препараты представлены широким спектром аналогов, отличающихся по скорости начала и продолжительности действия, что позволяет индивидуально подобрать режим для стабильного контроля уровня глюкозы в крови.

Показания и эффективность: Инсулинотерапия показана при снижении или отсутствии секреции эндогенного инсулина, а также при неэффективности максимальных доз пероральных сахароснижающих препаратов или при наличии выраженных осложнений, требующих быстрого и жесткого контроля гликемии. Инсулины являются наиболее мощными сахароснижающими средствами, позволяющими достичь целевых показателей HbA1c даже при тяжелом течении СД2.

Побочные эффекты: Главным побочным эффектом инсулинотерапии является гипогликемия, которая может варьировать от легких симптомов до тяжелых состояний, требующих немедленной медицинской помощи. Риск гипогликемии зависит от дозы инсулина, режима введения, характера питания, физической активности и индивидуальной чувствительности. Другие возможные побочные эффекты включают увеличение массы тела, липодистрофию в местах инъекций, а также, в редких случаях, аллергические реакции.

Другие классы сахароснижающих препаратов (Ингибиторы α-глюкозидазы, Меглитиниды, Тиазолидиндионы)

Хотя нижеперечисленные классы препаратов в настоящее время используются реже или имеют более ограниченные показания по сравнению с основными классами, они по-прежнему занимают свое место в арсенале средств для лечения СД2.

Ингибиторы α-глюкозидазы (Акарбоза, Миглитол)

• Механизм действия: Эти препараты действуют в желудочно-кишечном тракте, ингибируя ферменты α-глюкозидазы (например, сахаразу, мальтазу, глюкоамилазу), которые расщепляют сложные углеводы (крахмал) и дисахариды до моносахаридов. В результате замедляется всасывание глюкозы в кишечнике, что приводит к снижению постпрандиальной гипергликемии (уровня сахара в крови после еды).
• Эффективность и безопасность: Акарбоза эффективна для снижения постпрандиальной гипергликемии. У пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе регулярное применение акарбозы снижает риск развития СД2, сердечно-сосудистых заболеваний и инфаркта миокарда. Снижение HbA1c при монотерапии обычно составляет 0,5-0,8%. Риск гипогликемии при монотерапии крайне низок.
• Побочные эффекты: Наиболее частые побочные эффекты связаны с желудочно-кишечным трактом: метеоризм, вздутие живота, диарея, боль в животе, тошнота. Эти симптомы обусловлены ферментацией нерасщепленных углеводов кишечной микрофлорой и обычно уменьшаются со временем или при снижении дозы.

Меглитиниды (Натеглинид, Репаглинид)

• Механизм действия: Меглитиниды, подобно производным сульфонилмочевины, стимулируют секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы, связываясь с SUR1-рецепторами. Однако их действие более быстрое и кратковременное, что позволяет принимать их непосредственно перед едой и эффективно контролировать постпрандиальную гликемию. Они быстро всасываются и быстро выводятся из организма, что минимизирует риск гипогликемических состояний между приемами пищи.
• Эффективность и безопасность: Меглитиниды эффективны для снижения постпрандиальной гипергликемии и уровня HbA1c (для репаглинида на 0,1–2,1%, для натеглинида на 0,2–0,6%). Низкий риск гипогликемии по сравнению с ПСМ при правильном приеме.
• Побочные эффекты: Наиболее частым побочным эффектом является гипогликемия, хотя и менее выраженная, чем у ПСМ. Возможны также головная боль, диспепсические расстройства, инфекции верхних дыхательных путей.

Тиазолидиндионы (Глитазоны: Пиоглитазон, Росиглитазон)

• Механизм действия: Тиазолидиндионы, или глитазоны, являются агонистами ядерных рецепторов PPARγ (пероксисомных пролифератор-активируемых рецепторов гамма). Эти рецепторы экспрессируются в адипоцитах, мышечных клетках и печени. Активация PPARγ приводит к изменению экспрессии генов, участвующих в метаболизме глюкозы и липидов, что в конечном итоге улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину, снижает инсулинорезистентность и уменьшает продукцию глюкозы печенью. Они не стимулируют секрецию инсулина напрямую.
• Эффективность и безопасность: Глитазоны эффективны в снижении уровня HbA1c (на 0,5–1%). Они улучшают профиль липидов и могут оказывать противовоспалительное действие. Риск гипогликемии при монотерапии низок.
• Побочные эффекты: Основные побочные эффекты включают увеличение массы тела (за счет накопления жировой ткани и задержки жидкости) и задержку жидкости, что может приводить к отекам и повышать риск развития сердечной недостаточности, особенно у пациентов с уже существующей дисфункцией миокарда. Также отмечается повышение риска переломов, особенно у женщин. Троглитазон, ранний представитель этого класса, был запрещен к применению из-за высокой гепатотоксичности, но современные глитазоны имеют более благоприятный профиль безопасности в отношении печени.

Выбор конкретного сахароснижающего препарата или их комбинации всегда должен основываться на индивидуальных особенностях пациента, наличии сопутствующих заболеваний, рисках побочных эффектов и целевых показателях гликемического контроля.

Современные клинические рекомендации и алгоритмы фармакотерапии СД 2 типа

В условиях динамично развивающейся клинической фармакологии и накопления доказательной базы, современные подходы к фармакотерапии сахарного диабета 2 типа претерпели значительные изменения. Отход от универсальных схем в сторону персонализированного лечения, основанного на индивидуальных характеристиках пациента и наличии коморбидных состояний, стал краеугольным камнем актуальных клинических рекомендаций.

Принципы выбора сахароснижающей терапии

Выбор оптимальной сахароснижающей терапии при СД2 – это сложный процесс, требующий учета множества факторов. Клиницист должен не просто снизить уровень глюкозы, но и минимизировать риски осложнений, улучшить качество жизни пациента и предотвратить нежелательные побочные эффекты. Ключевые факторы, влияющие на выбор препарата:

1. Длительность СД и возраст пациента: На ранних стадиях заболевания, когда функция β-клеток еще относительно сохранена, могут быть эффективны препараты, повышающие чувствительность к инсулину или стимулирующие его секрецию. У пожилых пациентов или при длительном течении СД, когда функция β-клеток истощена, может потребоваться инсулинотерапия. Возраст также влияет на целевые показатели гликемии и переносимость препаратов.
2. Ожидаемая продолжительность жизни: У пациентов с очень короткой ожидаемой продолжительностью жизни акцент смещается на предотвращение симптоматической гипергликемии и гипогликемии, а не на достижение строгих целевых показателей HbA1c.
3. Сопутствующие заболевания (коморбидность): Наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН), атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) или хронической болезни почек (ХБП) существенно влияет на выбор терапии, так как некоторые классы препаратов обладают доказанными кардио- и нефропротективными свойствами, что может радикально изменить прогноз.
4. Наличие значимых сердечно-сосудистых и микрососудистых осложнений: Пациенты с уже развившимися осложнениями требуют более агрессивного контроля гликемии и предпочтения препаратов, которые могут замедлить прогрессирование этих осложнений.
5. Риск гипогликемии: Препараты с высоким риском гипогликемии (например, производные сульфонилмочевины, инсулины) требуют более тщательного мониторинга и могут быть менее предпочтительны для пациентов, склонных к гипогликемиям или имеющих их нечувствительность.
6. Влияние на массу тела: Для пациентов с ожирением предпочтительны препараты, способствующие снижению или нейтральному влиянию на массу тела (метформин, аГПП-1, иНГЛТ-2).
7. Индивидуальные особенности пациента: Переносимость препаратов, предпочтения пациента (инъекционные или пероральные формы), стоимость лечения и доступность препаратов также играют роль.

Важно также подчеркнуть, что современная концепция ведения больных СД2 основана на раннем назначении комбинированной терапии. Это позволяет воздействовать на различные патогенетические звенья заболевания с самого начала, достигать более быстрого и устойчивого контроля гипергликемии и минимизировать риск острых и хронических осложнений.

Российские и международные алгоритмы лечения

Клинические рекомендации, разработанные авторитетными профессиональными сообществами, являются дорожной картой для клиницистов. В России таким документом являются «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», издаваемые Российской ассоциацией эндокринологов (на текущую дату актуален 11-й выпуск от 2023 года). Эти алгоритмы, как и международные рекомендации (например, от ADA, EASD, ESC), подчеркивают необходимость персонализированного подхода.

Ключевые положения российских и международных рекомендаций:

• Метформин как стартовая терапия: Метформин по-прежнему остается препаратом первой линии для большинства пациентов с СД2, если отсутствуют противопоказания. Его преимущества включают доказанную эффективность, низкий риск гипогликемии, благоприятное влияние на массу тела и потенциальные сердечно-сосудистые преимущества.
• Приоритет кардио- и нефропротективных препаратов: У пациентов с СД2 и наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или уже подтвержденными атеросклеротическими ССЗ (АССЗ), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) или хронической болезнью почек (ХБП), российские алгоритмы 2023 года рекомендуют отдавать предпочтение иНГЛТ-2 (ингибиторам натрий-глюкозного котранспортера 2 типа) и аГПП-1 (агонистам глюкагоноподобного пептида-1) в сочетании с метформином. Европейское кардиологическое общество (ESC) в сотрудничестве с Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета (EASD) также рекомендует иНГЛТ-2 как препарат первой линии у больных СД2 с высоким и очень высоким риском и наличием ССЗ. Это отражает изменившуюся парадигму: лечение СД2 теперь направлено не только на контроль гликемии, но и на защиту органов-мишеней.
• Интенсификация терапии: Если целевые показатели гликемии не достигаются на монотерапии, рекомендуется ранняя интенсификация лечения путем добавления второго, а затем и третьего препарата с различными механизмами действия. Включение инсулинотерапии рассматривается при значительной декомпенсации, неэффективности комбинированной пероральной терапии или выраженной инсулиновой недостаточности.

Целевые показатели гликемического контроля

Достижение и поддержание индивидуализированных целевых показателей гликированного гемоглобина (HbA1c) является одной из важнейших задач в управлении СД2. HbA1c отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2-3 месяца и является надежным предиктором риска развития долгосрочных осложнений. Однако концепция «одного размера для всех» в отношении целевых значений HbA1c устарела. Современные рекомендации подчеркивают необходимость индивидуализации целевых показателей, учитывая возраст пациента, длительность заболевания, наличие осложнений и риск гипогликемии.

Согласно российским рекомендациям 2022 года, целевые значения гликированного гемоглобина (HbA1c) для взрослых пациентов (старше 18 лет, кроме беременных) следующие:

Таблица 2: Индивидуализированные целевые показатели HbA1c

Категория пациента	Целевой HbA1c
Молодой возраст (<65 лет) без атеросклеротических заболеваний	<6,5%
Средний возраст (65-75 лет) без атеросклеротических заболеваний, или Молодой возраст (<65 лет) с атеросклеротическими заболеваниями	<7,0%
Пожилой возраст (>75 лет) с атеросклеротическими заболеваниями, или Функционально зависимые пациенты (с выраженными осложнениями, коморбидностью)	<8,0%

Быстрое снижение гипергликемии и достижение целевого уровня HbA1c является критически важным для минимизации риска как острых, так и хронических осложнений, что подчеркивает значимость своевременной и адекватной фармакотерапии.

Нефармакологические методы в комплексной терапии СД 2 типа

Фармакотерапия, безусловно, является краеугольным камнем в управлении сахарным диабетом 2 типа, однако ее эффективность не может быть полной без интеграции с нефармакологическими методами. Диета и физические нагрузки – это не просто «дополнительные меры», а фундаментальные компоненты комплексного лечения, которые должны применяться как терапия первого этапа, а в ряде случаев могут быть достаточными для контроля гликемии на ранних стадиях заболевания.

Диетотерапия при СД2

Питание при СД2 – это не ограничивающая диета, а скорее продуманный подход к формированию здоровых пищевых привычек. Его основная цель не только в контроле уровня глюкозы в крови, но и в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые являются частыми спутниками диабета.

Ключевые принципы диетотерапии:

• Контроль углеводов: Необходим учет количества и качества потребляемых углеводов. Предпочтение отдается сложным углеводам с низким гликемическим индексом (цельнозерновые продукты, овощи, бобовые), которые медленно высвобождают глюкозу, предотвращая резкие скачки сахара в крови.
• Ограничение простых сахаров: Следует избегать продуктов с высоким содержанием добавленного сахара (сладости, газированные напитки, выпечка), поскольку они быстро повышают уровень глюкозы.
• Умеренное потребление жиров: Особое внимание уделяется ограничению насыщенных и трансжиров, которые способствуют повышению уровня холестерина в крови и развитию атеросклероза. Предпочтение отдается ненасыщенным жирам (растительные масла, орехи, авокадо, жирные сорта рыбы).
• Достаточное потребление клетчатки: Продукты, богатые пищевыми волокнами, замедляют всасывание глюкозы, способствуют насыщению и улучшают работу кишечника.
• Контроль порций и регулярность питания: Регулярные, небольшие приемы пищи помогают поддерживать стабильный уровень глюкозы и предотвращают переедание.
• Снижение потребления соли: Высокое потребление соли способствует повышению артериального давления, что является фактором риска ССЗ.
• Достаточное потребление воды: Адекватный питьевой режим важен для общего здоровья и метаболизма.

Комплексная диетотерапия, направленная на снижение холестерина и нормализацию артериального давления, является мощным инструментом для улучшения метаболического профиля пациента и замедления прогрессирования как самого диабета, так и его осложнений. Разве можно пренебречь этими простыми, но действенными мерами в борьбе с таким серьёзным заболеванием?

Физические нагрузки и их влияние

Физические нагрузки – это не просто рекомендация, а полноправный, самостоятельный метод лечения СД2, обладающий глубокими патофизиологическими механизмами действия и доказанной эффективностью.

Механизмы действия физической активности:

1. Прямое снижение уровня глюкозы: Во время физической нагрузки мышцы активно работают и поглощают глюкозу из крови для получения энергии. Этот процесс происходит независимо от инсулина или с его минимальным участием, что способствует снижению содержания глюкозы в крови.
2. Повышение чувствительности к инсулину: Регулярная физическая активность значительно увеличивает чувствительность клеток (особенно мышечных) к инсулину. Это означает, что для достижения того же эффекта по утилизации глюкозы требуется меньшее количество инсулина, что снижает нагрузку на β-клетки поджелудочной железы и улучшает общий метаболический контроль.
3. Снижение массы тела: Интенсивная и регулярная физическая активность увеличивает расход энергии, «сжигает» жир и способствует снижению веса. Уменьшение жировой ткани, особенно висцеральной, напрямую коррелирует со снижением инсулинорезистентности.
4. Улучшение сердечно-сосудистых показателей: Физические упражнения снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний, улучшают показатели липидного обмена (снижают «плохой» холестерин и повышают «хороший»), а также помогают в профилактике и лечении артериальной гипертонии.
5. Психологический аспект: Физическая активность способствует улучшению настроения, снижению стресса и повышению самооценки, что положительно сказывается на общей приверженности лечению.

Практические рекомендации и меры предосторожности:

• Рекомендуется не менее 150 минут умеренной или 75 минут интенсивной аэробной физической активности в неделю, распределенной на 3-5 дней, без перерыва более двух дней подряд.
• Важны также силовые тренировки 2-3 раза в неделю.
• Самоконтроль глюкозы: При физической нагрузке, особенно у пациентов, получающих инсулин или препараты сульфонилмочевины, возможна гипогликемия. Поэтому необходим тщательный самоконтроль уровня глюкозы до, во время и после тренировки.
• Наличие легкоусвояемых углеводов: Пациентам рекомендуется всегда иметь при себе источники быстродействующих углеводов (сок, конфеты) для купирования возможных эпизодов гипогликемии.
• Индивидуальный подход: Программа физических нагрузок должна быть индивидуализирована с учетом возраста, общего состояния здоровья, наличия осложнений диабета и сопутствующих заболеваний. Перед началом интенсивных тренировок необходима консультация врача.

Таким образом, диетотерапия и физические нагрузки являются ключевыми компонентами начального этапа лечения СД2. Хотя на ранних стадиях они могут быть достаточными для контроля гликемии, чаще всего для достижения и поддержания целевых показателей требуется их дополнение медикаментозной терапией. Интеграция этих нефармакологических методов с фармакологическим лечением формирует всесторонний и эффективный подход к управлению СД2, улучшая прогноз и качество жизни пациентов.

Новые направления и перспективные классы лекарственных средств

Фармакотерапия сахарного диабета 2 типа – это поле непрерывных исследований и инноваций. Понимание сложных патогенетических механизмов СД2 стимулирует поиск новых мишеней и разработку препаратов, способных обеспечить более эффективный контроль гликемии, а также предотвращать и замедлять развитие осложнений. Последние годы ознаменовались появлением нескольких прорывных направлений, которые меняют парадигму лечения.

1. Нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов (МКР): Финеренон

Одним из наиболее значимых достижений стал выход на сцену финеренона – первого представителя нового класса нестероидных антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Ранее для этой цели применялись стероидные антагонисты, однако они имели ряд ограничений и побочных эффектов.

• Механизм действия: Финеренон селективно блокирует минералокортикоидные рецепторы, активация которых при СД2 и хронической болезни почек (ХБП) играет ключевую роль в развитии воспаления и фиброза в почках и сердце. Снижая активацию этих рецепторов, финеренон уменьшает выраженность этих патологических процессов.
• Эффективность: Финеренон доказал высокую эффективность в качестве кардионефропротектора для пациентов с СД2 и ХБП. Клинические исследования показали его способность замедлять прогрессирование почечной недостаточности (снижение риска терминальной почечной недостаточности) и снижать риск сердечно-сосудистых событий. Это особенно важно, учитывая высокую распространенность сочетанной патологии почек и сердца у пациентов с СД2.

2. Двойные агонисты рецепторов ГПП-1 и ГИП: Тирзепатид (MounjaroTM)

Следующим прорывом, получившим одобрение FDA (США) в мае 2022 года, стал тирзепатид (MounjaroTM). Этот препарат представляет собой двойной агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида 1-го типа (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП). И ГПП-1, и ГИП являются инкретиновыми гормонами, которые синергично стимулируют глюкозозависимую секрецию инсулина и обладают другими благоприятными метаболическими эффектами.

• Механизм действия: Тирзепатид активирует оба типа рецепторов, усиливая инкретиновый эффект. Это приводит к более выраженной стимуляции секреции инсулина, подавлению секреции глюкагона, замедлению опорожнения желудка и, как следствие, значительному снижению уровня глюкозы в крови.
• Эффективность: Тирзепатид продемонстрировал впечатляющую эффективность в снижении уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), превосходя по этому показателю все препараты сравнения в клинических исследованиях. Более того, он показал беспрецедентную степень снижения массы тела: до 20% у двух третей участников исследований при использовании высоких доз. Это делает его крайне перспективным не только для лечения СД2, но и для борьбы с ожирением.
• Перспективы: В настоящее время планируется ускоренное рассмотрение FDA нового показания для тирзепатида – лечения ожирения без сопутствующего СД2, что может стать революционным шагом в терапии этого распространенного заболевания.

3. Новые мишени и продолжающиеся исследования

Научный поиск новых антидиабетических средств активно продолжается, с особым вниманием к ранее неизученным патогенетическим звеньям.

• Исследования RAGE/mDia1: Исследования сигнальных путей, связанных с рецептором конечных продуктов неферментативного гликозилирования (RAGE) и белком mDia1, могут выявить принципиально новый класс терапевтических средств для профилактики СД и его осложнений. RAGE играет важную роль в развитии воспаления и сосудистых осложнений диабета, а воздействие на этот путь может открыть новые горизонты.
• Фокус на инсулинорезистентность: Инсулинорезистентность остается важной и сложной мишенью для терапии СД2. Исследования продолжаются в направлении поиска препаратов, которые могут более эффективно и безопасно воздействовать на сигнальные пути рецептора инсулина и улучшать чувствительность клеток к нему.
• Тройные агонисты: Помимо двойных агонистов, ведутся разработки тройных агонистов, которые будут воздействовать на рецепторы ГПП-1, ГИП и глюкагона, предлагая еще более комплексный подход к контролю метаболических нарушений.

Эти новые направления подчеркивают постоянное стремление к созданию более эффективных, безопасных и многофункциональных препаратов, которые смогут не только контролировать гипергликемию, но и оказывать комплексное защитное действие на сердечно-сосудистую систему и почки, улучшая прогноз и качество жизни пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Заключение

Сахарный диабет 2 типа, чья эпидемиологическая картина в мире и в Российской Федерации демонстрирует неуклонный и тревожный рост, представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения. Наше исследование, глубоко погрузившись в многогранный мир фармакотерапии этого заболевания, позволило всесторонне осветить его ключевые аспекты, начиная от масштабной статистики и заканчивая молекулярными механизмами действия лекарственных средств.

Мы убедились, что в основе патогенеза СД2 лежит сложное взаимодействие инсулинорезистентности и дисфункции β-клеток поджелудочной железы, усугубляемое такими факторами, как ожирение, глюкозотоксичность, липотоксичность и сниженный инкретиновый эффект. Понимание этих механизмов является фундаментальным для выбора адекватных мишеней для терапевтического воздействия.

Детальный анализ основных классов сахароснижающих препаратов – бигуанидов, производных сульфонилмочевины, ингибиторов ДПП-4, агонистов ГПП-1, ингибиторов НГЛТ-2, инсулинов, а также других групп – показал разнообразие их механизмов действия, профилей эффективности и безопасности. Было подчеркнуто, что современные препараты не только эффективно снижают уровень глюкозы, но и обладают выраженными кардио- и нефропротективными свойствами, что значительно улучшает прогноз для пациентов. Однако каждый класс имеет свои специфические побочные эффекты и противопоказания, требующие внимательного учета при назначении.

Клинические рекомендации, как российские, так и международные, эволюционировали от стандартных схем к персонализированному подходу, в котором выбор терапии определяется индивидуальными характеристиками пациента, его возрастом, коморбидностью, рисками гипогликемии и наличием осложнений. Ранняя комбинированная терапия и индивидуализированные целевые показатели гликированного гемоглобина (HbA1c) стали неотъемлемыми принципами современного ведения СД2.

Мы также акцентировали внимание на том, что фармакотерапия не может быть эффективной в отрыве от нефармакологических методов. Диетотерапия и физические нагрузки являются не просто вспомогательными, а фундаментальными компонентами комплексного лечения, способными не только улучшить гликемический контроль, но и снизить массу тела, улучшить липидный профиль и артериальное давление, тем самым уменьшая риск сердечно-сосудистых осложнений.

Наконец, обзор новых направлений в фармакотерапии СД2, таких как нестероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов (финеренон) и двойные агонисты рецепторов ГПП-1 и ГИП (тирзепатид), продемонстрировал динамичное развитие этой области и обнадеживающие перспективы для создания еще более эффективных и многофункциональных лекарственных средств.

В заключение, успешное управление сахарным диабетом 2 типа требует комплексного, индивидуализированного подхода, основанного на глубоком понимании патогенеза, знании современных фармакологических средств, их преимуществ и рисков, а также на активном применении нефармакологических методов. Непрерывное обновление знаний о новых препаратах и клинических рекомендациях является критически важным для каждого специалиста, стремящегося достичь оптимального контроля заболевания и значительного улучшения качества жизни миллионов пациентов, живущих с этим хроническим недугом.

Список использованной литературы

1. Питер Дж. Уоткинс. Сахарный диабет = ABC of Diabetes / М.И. Балаболкина. — 2-е изд. — Москва: Бином, 2006.
2. Александров А.А. Аспирин и сахарный диабет: реалии профилактики сердечно-сосудистых осложнений // Фарматека. — 2005. — №3. — С. 25-32.
3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его сосудистых осложнений (руководство для врачей). — Москва: Медицина, 2005. — С. 511.
4. Ballantyne G.H., Wasielewski A., Saunders J.K. The Surgical Treatment of Type II Diabetes Mellitus: Changes in HOMA Insulin Resistance in the First Year Following Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) and Laparoscopic Adjustable Gastric Banding (LAGB) // Obes Surg. — 2009. — Vol. 19, №9. — P. 1297-303.
5. Scopinaro N. Prospective controlled study of the effect of BPD on type 2 Diabetes and metabolic syndrome in patients with 25-35 BMI. 14-th World Congress of the IFSO. August 26-29, 2009, Paris, France.
6. Jeon C.Y., Lokken R.P., Hu F.B., Van Dam B.M. Physical activity of moderate intensity and risk of type 2 diabetes // Diabetes Care. — 2007. — Vol. 30. — P. 744-752.
7. Bloomgarden Z.T. Developments in diabetes and insulin resistance // Diabetes Care. — 2006. — Vol. 29. — P. 161-167.
8. Staels B., Fruchart J.C. Therapeutic roles of peroxisome proliferator-activated receptor agonists // Diabetes. — 2005. — Vol. 54. — P. 2460-2470.
9. Xiang A.H., Peters R.K., Kjos S.L. et al. Effect of pioglitazone on pancreatic cell function and diabetes risk in Hispanic women with prior gestational diabetes // Diabetes. — 2006. — Vol. 55. — P. 517-522.
10. The Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes in patients with lifestyle intervention or metformine // N Engl J Med. — 2005. — Vol. 346. — P. 393-403.
11. Майоров А.Ю. Инсулинорезистентность в патогенезе сахарного диабета 2 типа // Сахарный диабет. — 2011. — Т. 14, №1. — С. 35-45. DOI: 10.14341/2072-0351-6248.
12. Инсулинорезистентность и ее значение в патогенезе нарушений углеводного обмена и сахарного диабета типа 2 // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/insulinorezistentnost-i-ee-znachenie-v-patogeneze-narusheniy-uglevodnogo-obmena-i-saharnogo-diabeta-tipa-2 (дата обращения: 21.10.2025).
13. Инсулинорезистентность – основа сахарного диабета 2-го типа // РМЖ. URL: https://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Insulinorezistentnosty__osnova_saharnogo_diabeta_2-go_tipa/ (дата обращения: 21.10.2025).
14. Тюренков А. Десять новых мишеней для разработки лекарственных средств для лечения СД2 и метаболического синдрома // Сахарный диабет. URL: https://diabetes-journal.ru/jour/article/view/665 (дата обращения: 21.10.2025).
15. Калашникова М.Ф., Сунцов Ю.И., Белоусов Д.Ю., Кантемирова М.А. Анализ эпидемиологических показателей сахарного диабета 2 типа среди взрослого населения города Москвы // Сахарный диабет. — 2014. — Т. 17, №3. — С. 5-16. DOI: 10.14341/DM201435-16.
16. Сытая О.В. Эпидемиологические особенности ожирения и сахарного диабета 2 типа в Российской Федерации // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/epidemiologicheskie-osobennosti-ozhireniya-i-saharnogo-diabeta-2-tipa-v-rossiyskoy-federatsii (дата обращения: 21.10.2025).
17. Дедов И.И. Сахарный диабет в Российской Федерации: динамика эпидемиологических показателей по данным Федерального регистра сахарного диабета за период 2010 – 2022 гг. // Сахарный диабет. URL: https://diabetes-journal.ru/jour/article/view/1000 (дата обращения: 21.10.2025).
18. Сахарный диабет 2 типа у взрослых // НМИЦ эндокринологии. URL: https://nmic.org.ru/napravleniya-deyatelnosti/endokrinologiya/saharny-diabet-2-tipa-u-vzroslyh (дата обращения: 21.10.2025).
19. Демидова И.Ю. Фармакотерапия сахарного диабета II типа // РМЖ. — 1999. — №7. URL: https://www.rmj.ru/articles/farmakologiya/Farmakoterapiya_saharnogo_diabeta_II_tipa/ (дата обращения: 21.10.2025).
20. Распространенность диабета по странам // NoNews. URL: https://nonews.ru/pedia/diabetes-prevalence (дата обращения: 21.10.2025).
21. Горбунов Е.А., Бригадирова А.А., Качаева Е.В., Путиловский М.А., Тарасов С.А. Перспективные фармакологические мишени для лечения заболеваний, сопряженных с дефектом сигнального пути рецептора инсулина // Проблемы эндокринологии. — 2015. — Т. 61, №6. — С. 36-43. DOI: 10.14341/probl201561644-54.
22. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: что изменилось за последнее десятилетие? // OmniDoctor. URL: https://omnidoctor.ru/library/publikacii/epidemiologiya-saharnogo-diabeta-v-rossiyskoy-federacii-chto-izmenilos-za-poslednee-desyatiletie/ (дата обращения: 21.10.2025).
23. Новые мишени для терапевтического воздействия при диабете и его осложнениях: сигнальный путь рецептора конечных продуктов неферментативного гликозилирования // Журнал Эндокринология. URL: https://endojournals.ru/jour/article/view/281 (дата обращения: 21.10.2025).
24. Сахарный диабет. Этиология. Патогенез. Классификация. Диагностика и лечение. URL: https://www.rismu.ru/education/materials/43/43_07_diabetes.pdf (дата обращения: 21.10.2025).
25. Сахарный диабет 2 типа — причины, симптомы, диагностика и лечение // СМ-Клиника. URL: https://www.smclinic.ru/diseases/endokrinologiya/saharnyy-diabet-2-tipa/ (дата обращения: 21.10.2025).
26. Танирбергенова А.А., Тулебаев К.А., Аканов Ж.А. Распространение сахарного диабета в современном мире // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/rasprostranenie-saharnogo-diabeta-v-sovremennom-mire (дата обращения: 21.10.2025).
27. Число людей с сахарным диабетом возросло вчетверо за 30 лет // ВОЗ. — 2024. — 16 ноября. URL: https://www.who.int/ru/news/item/16-11-2024-number-of-people-with-diabetes-surges-fourfold-in-30-years (дата обращения: 21.10.2025).
28. Диабет // ВОЗ. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/diabetes (дата обращения: 21.10.2025).
29. Роль ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа в лечении сахарного диабета 2 типа в клинической практике // uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/rol_ingibitorov_natriy_glyukoznogo_kotransportera_2_tipa_v_lechenii_sakharnogo_diabeta_2_tipa_v_klinicheskoy_praktik.html (дата обращения: 21.10.2025).
30. Ингибиторы НГЛТ-2 (натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа) // Heart Failure Matters. URL: https://www.heartfailurematters.org/ru/lechenie/terapiya-saharnogo-diabeta/ingibitory-sglt2/ (дата обращения: 21.10.2025).
31. Распространенные побочные эффекты некоторых пероральных сахароснижающих препаратов // Справочник MSD. Версия для потребителей. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/%D0%B4%D0%BE%D0%BC%D0%B0/%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%83%D1%88%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%B3%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%BE%D0%B1%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B0-%D0%B8-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%81%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B9%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0/%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82-dm/%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%BE%D0%B7%D0%BD%D0%BE%D0%B5-%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D1%81%D0%B0%D1%85%D0%B0%D1%80%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B1%D0%B5%D1%82%D0%B0 (дата обращения: 21.10.2025).
32. Эффективность и безопасность ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа в качестве дополнительной терапии к инсулину у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Результаты сетевого метаанализа // uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/effektivnost_i_bezopasnost_ingibitorov_natriy_glyukoznogo_kotransportera_2_tipa_v_kachestve_dopolnitelnoy_terapi.html (дата обращения: 21.10.2025).
33. Последние разработки в лечении сахарного диабета 2 типа // клиника YourMed. URL: https://yourmed.ru/articles/endokrinologiya/poslednie-razrabotki-v-lechenii-saharnogo-diabeta-2-tipa (дата обращения: 21.10.2025).
34. Препараты сульфонилмочевины в современной клинической практике // uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/preparaty_sulfonilmocheviny_v_sovremennoy_klinicheskoy_praktike.html (дата обращения: 21.10.2025).
35. Фармакогенетика агонистов глюкагоноподобного пептида-1 в лечении сахарного диабета 2-го типа // uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/farmakogenetika_agonistov_glyukagonopodobnogo_peptida_1_v_lechenii_sakharnogo_diabeta_2_go_tipa.html (дата обращения: 21.10.2025).
36. Ингибиторы НГЛТ-2 при хронической болезни почек: современное состояние проблемы // Клиническая фармакология и терапия. URL: https://umedp.ru/articles/ingibitory_nglt_2_pri_khronicheskoy_bolezni_pochek_sovremennoe_sostoyanie_problemy.html (дата обращения: 21.10.2025).
37. Место препаратов сульфонилмочевины в сахароснижающей фармакотерапии // uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/mesto_preparatov_sulfonilmocheviny_v_sakharosnizhayushchey_farmakoterapii.html (дата обращения: 21.10.2025).
38. Сахарный диабет 2 типа. Комбинированная терапия на старте заболевания // diabetes-journal.ru. URL: https://diabetes-journal.ru/jour/article/view/9867 (дата обращения: 21.10.2025).
39. Трунина И.И. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 в лечении сахарного диабета 2 типа. Возможности кардиопротекции // uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/ingibitory_dipeptidilpeptidazy_4_v_lechenii_sakharnogo_diabeta_2_tipa_vozmozhnosti_kardioprotektsii.html (дата обращения: 21.10.2025).
40. Мкртумян А.М. Кардиопротективные механизмы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа // Сахарный диабет. URL: https://diabetes-journal.ru/jour/article/view/1126 (дата обращения: 21.10.2025).
41. Агонисты рецепторов глюкогоноподобного пептида 1 типа и новые возможности первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа // uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/agonisty_retseptorov_glyukagonopodobnogo_peptida_1_tipa_i_novye_vozmozhnosti_pervichnoy_profilaktiki_s.html (дата обращения: 21.10.2025).
42. Роль и место ингибиторов дипептидилпептидазы-4 в современных подходах к ведению сахарного диабета 2-го типа // uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/rol_i_mesto_ingibitorov_dipeptidilpeptidazy_4_v_sovremennykh_podkhodakh_k_vedeniyu_sakharnogo_diabeta_2_go_t.html (дата обращения: 21.10.2025).
43. Ранняя комбинированная терапия сахарного диабета 2 типа: потенцирование сахароснижающих эффектов или патогенетический подход? // uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/rannyaya_kombinirovannaya_terapiya_sakharnogo_diabeta_2_tipa_potentsirovanie_sakharosnizhayushchikh_effektov_.html (дата обращения: 21.10.2025).
44. Майоров А.Ю., Науменкова И.В. Современные сахароснижающие средства в лечении сахарного диабета 2 типа // РМЖ. — 2001. — №24. URL: https://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Sovremennye_saharnosnighayuschie_sredstva_v_lechenii_saharnogo_diabeta_2_tipa/ (дата обращения: 21.10.2025).
45. Современная комбинированная терапия сахарного диабета 2 типа, или Борьба с «неподдающимся пациентом» // uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/sovremennaya_kombinirovannaya_terapiya_sakharnogo_diabeta_2_tipa_ili_borba_s_nepoddayushchimsya_patsientom.html (дата обращения: 21.10.2025).
46. Смирнова О.М. Комбинированная терапия сахарного диабета типа 2 // Проблемы Эндокринологии. — 2005. — Т. 51, №3. — С. 7-10. DOI: 10.14341/probl20055137-10.
47. Врач Махрова объяснила, какие побочные эффекты дают лекарства от диабета // DOCTORPITER. URL: https://doctorpiter.ru/articles/406059/ (дата обращения: 21.10.2025).
48. Резолюция Междисциплинарного совета экспертов: место ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа в лечении пациентов с сахарным диабетом 2 // Журнал Эндокринология. URL: https://endojournals.ru/jour/article/view/2812 (дата обращения: 21.10.2025).
49. Пероральные сахароснижающие препараты в лечении сахарного диабета типа 2 // uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/peroralnye_sakharosnizhayushchie_preparaty_v_lechenii_sakharnogo_diabeta_tipa_2.html (дата обращения: 21.10.2025).
50. Двигательная активность при диабете 2 типа // diabet.ru. URL: https://www.diabet.ru/patients/lifestyle/physical-activity/ (дата обращения: 21.10.2025).
51. Анциферов М.Б. Влияние ингибиторов SGLT-2 на сердечно-сосудистые исходы: обзор результатов исследования CVD-REAL // ФАРМАТЕКА. URL: https://pharmateca.ru/archive/article/34727 (дата обращения: 21.10.2025).
52. Аметов А.С., Прудникова М.А. Место новых классов сахароснижающих препаратов в современных алгоритмах управления сахарным диабетом типа 2 // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/mesto-novyh-klassov-saharonizhayuschih-preparatov-v-sovremennyh-algoritmah-upravleniya-saharnym-diabetom-tipa-2 (дата обращения: 21.10.2025).
53. Современные подходы к терапии пациентов с сахарным диабетом 2 типа неинсулиновыми препаратами // uMEDp.ru. URL: https://umedp.ru/articles/sovremennye_podkhody_k_terapii_patsientov_s_sakharnym_diabetom_2_tipa_neinsulinovymi_preparatami.html (дата обращения: 21.10.2025).
54. Что нового принес эндокринологии ушедший 2022 год? // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/chto-novogo-prines-endokrinologii-ushedshiy-2022-god (дата обращения: 21.10.2025).
55. Обзор препаратов, применяемых при сахарном диабете // Провизор 24. URL: https://provizor24.ru/stati/obzor-preparatov-primenyaemykh-pri-sakharnom-diabete (дата обращения: 21.10.2025).
56. Современные средства против сахарного диабета и их роль в снижении избыточного веса // medpartner.ru. URL: https://www.medpartner.ru/articles/novye-lekarstva-ot-diabeta-snizhayushchie-ves-mehanizm-dejstviya-i-poslednie-dannye-o-posledstviyah-primeneniya (дата обращения: 21.10.2025).
57. Контролируемые физические тренировки и особенности диетотерапии при сахарном диабете // ФГБУ «НМИЦ ТПМ. URL: https://gnicpm.ru/wp-content/uploads/2021/05/Metodicheskie-rekomendatsii-po-SD-2.pdf (дата обращения: 21.10.2025).
58. Физическая нагрузка при сахарном диабете 2 типа // Диабетовед. URL: https://diabetoved.ru/blog/fizicheskaya-nagruzka-pri-saharnom-diabete-2-tipa (дата обращения: 21.10.2025).