Лекарственные препараты как мутагенные средства: механизмы, оценка и клиническое значение

В начале XXI века, когда фармацевтическая индустрия стремительно развивается, а количество доступных лекарственных препаратов исчисляется тысячами, проблема их потенциального воздействия на генетический аппарат человека становится одной из наиболее острых и актуальных в современной медицине. Ежегодно миллионы людей по всему миру принимают лекарства, порой не задумываясь о скрытых рисках, которые могут проявляться не сразу, а спустя годы или даже в следующих поколениях. Мы стоим на пороге эры, где персонализированная медицина стремится учитывать индивидуальные генетические особенности пациента, но даже в этих условиях полный контроль за всеми возможными взаимодействиями лекарственных средств с нашим геномом остаётся сложнейшей задачей, требующей постоянного развития методов диагностики и превентивных мер.

Воздействие лекарственных препаратов на геном человека может привести к стойким, наследуемым изменениям — мутациям, которые, в свою очередь, способны стать причиной серьёзных патологий, включая онкологические заболевания, врождённые аномалии развития и репродуктивные нарушения. Понимание механизмов такого воздействия, разработка эффективных методов его оценки и внедрение строгих регуляторных мер являются краеугольными камнями в обеспечении безопасности пациента.

Настоящая работа посвящена всестороннему исследованию лекарственных препаратов как мутагенных средств. Мы рассмотрим теоретические основы мутагенеза и генотоксичности, подробно остановимся на молекулярных и клеточных механизмах, через которые лекарства повреждают ДНК, систематизируем информацию о классах препаратов с доказанным или потенциальным мутагенным действием. Особое внимание будет уделено современным методам оценки мутагенной активности, регуляторным аспектам оборота таких средств и, что особенно важно, клиническим последствиям их воздействия, а также стратегиям минимизации рисков в повседневной медицинской практике. Наша цель — представить исчерпывающий и глубокий анализ этой многогранной проблемы, опираясь на новейшие научные данные и заполняя пробелы в существующих источниках.

Теоретические основы мутагенеза и генотоксичности

Чтобы осознать всю глубину проблемы лекарственного мутагенеза, необходимо сначала погрузиться в фундаментальные понятия генетики и токсикологии. Что такое мутация? Как она возникает? И как мы различаем непосредственное повреждение ДНК от его отдаленных, порой фатальных, последствий? Эти вопросы формируют основу для понимания того, как именно лекарства могут влиять на наш генетический материал.

Основные определения: Мутагенез, мутагены, генотоксичность, кластогенность

В основе всей генетической информации лежит ДНК — молекула, состоящая из нуклеотидных последовательностей, которые определяют все аспекты нашей жизни. Мутагенез — это процесс, приводящий к изменениям в этих нуклеотидных последовательностях, результатом которых являются мутации — стойкие, наследуемые преобразования генотипа. Эти изменения могут быть спонтанными, возникающими случайно из-за ошибок в репликации ДНК или воздействия естественных факторов, или индуцированными внешними агентами.

Мутагены — это те самые факторы, которые вызывают эти изменения. Их классификация довольно широка:

• Физические мутагены: ионизирующее излучение (рентгеновские, гамма-лучи), ультрафиолетовое излучение, высокая температура.
• Химические мутагены: огромное разнообразие химических соединений, включая многие лекарственные препараты, которые могут взаимодействовать с ДНК, изменяя её структуру или функции.
• Биологические мутагены: некоторые вирусы, транспозоны, бактериальные токсины.

В контексте лекарственного воздействия нас в первую очередь интересуют химические мутагены.
Современная генетическая токсикология всё чаще использует термин генотоксичность, который является более широким понятием, чем просто мутагенность. Генотоксичность — это совокупность предмутационных и мутационных событий, включающая:

• Модификации структуры ДНК (например, образование аддуктов).
• Генные мутации (изменения отдельных нуклеотидов).
• Хромосомные мутации (изменения в структуре хромосом).
• Геномные мутации (изменения в количестве хромосом, например, анеуплоидия).
• Способность вызывать первичные повреждения ДНК, которые могут быть, но не обязательно будут, репарированы без образования мутаций.

Таким образом, генотоксичность охватывает весь спектр повреждений генетического материала, тогда как мутагенность является одним из её ключевых проявлений. Различение этих понятий важно для точной оценки риска, поскольку генотоксичные агенты могут вызывать повреждения, не приводящие напрямую к мутациям, но создающие условия для их возникновения.

Особое значение в токсикологии имеет понятие кластогенность. Кластогены — это вещества, способные индуцировать хромосомные аберрации, то есть изменения в структуре хромосом. Эти аберрации могут проявляться как делеции (потеря участков хромосомы), инверсии (поворот участка хромосомы на 180°), транслокации (перенос участка хромосомы на другую хромосому) и дупликации (удвоение участка хромосомы). Кластогенное действие является одним из важнейших индикаторов потенциальной опасности химического соединения, поскольку хромосомные аберрации часто ассоциированы с канцерогенезом и репродуктивными нарушениями, значительно повышая риск развития серьёзных патологий.

Канцерогенез как отдалённое последствие мутагенного действия

Одним из наиболее трагических и отдалённых последствий мутагенного действия является канцерогенез, или онкогенез — сложный патофизиологический процесс зарождения и развития злокачественной опухоли. Это не единовременное событие, а многостадийный каскад изменений, который начинается с повреждения генетического аппарата и заканчивается неконтролируемым ростом и делением клеток.

Канцерогены — это агенты, которые в силу своих физических или химических свойств могут вызвать необратимые изменения и повреждения в генетическом аппарате, контролирующем соматические клетки, что в конечном итоге приводит к развитию рака. Важно различать два основных типа канцерогенов:

• Агенты прямого действия: Эти вещества способны непосредственно реагировать с ДНК, вызывая её повреждение без предварительной метаболической активации. Примерами могут служить некоторые производные нитрозомочевины или препараты платины.
• Проканцерогены: Эти вещества сами по себе не являются канцерогенами, но приобретают канцерогенные свойства после метаболической активации в организме, как правило, под действием ферментативных систем, таких как цитохром P450. Примерами проканцерогенов являются полициклические ароматические углеводороды (например, бензопирен) и афлатоксины. В процессе метаболизма они превращаются в активные электрофильные метаболиты (например, эпоксиды), которые затем образуют ковалентные связи с ДНК, формируя ДНК-аддукты.

Процесс канцерогенеза традиционно рассматривается как многостадийный, включающий как минимум две основные фазы:

1. Инициация: Этот этап связан с первичным повреждением ДНК (мутацией), вызванным канцерогеном. Повреждение происходит в одной или нескольких клетках и, если оно не репарируется, становится необратимым и передаётся дочерним клеткам. Инициированные клетки приобретают потенциал к злокачественной трансформации, но ещё не являются опухолевыми.
2. Промоция: На этом этапе происходит усиление роста и пролиферации инициированных клеток под действием промоторов — веществ, которые сами по себе не вызывают мутаций, но способствуют экспансии повреждённых клеток. Промоторы могут действовать, стимулируя клеточное деление, подавляя апоптоз (программируемую клеточную смерть) или модулируя клеточные сигнальные пути. Длительное воздействие промоторов приводит к накоплению дополнительных мутаций и развитию предраковых состояний, а затем и полноценной опухоли.

Таким образом, мутагенное действие лекарственных препаратов может быть прямой причиной канцерогенеза, запуская инициацию процесса. Понимание этих фундаментальных механизмов критически важно для оценки рисков и разработки стратегий безопасного использования фармацевтических средств, ведь зачастую пациент сталкивается с этим спустя длительное время после начала терапии.

Молекулярные и клеточные механизмы мутагенного действия лекарственных препаратов

Лекарственные препараты, будучи химическими соединениями, могут взаимодействовать с компонентами клетки на различных уровнях, включая святая святых генетической информации — ДНК. Эти взаимодействия многообразны и приводят к широкому спектру мутационных событий. Рассмотрим наиболее изученные молекулярные и клеточные механизмы, лежащие в основе мутагенного действия лекарств.

Повреждение структуры ДНК и интеркаляция

Одним из наиболее прямых путей индукции мутаций является непосредственное повреждение структуры ДНК. Химические мутагены, к которым относятся многие лекарственные препараты, могут вступать в реакцию с ДНК, изменяя её физико-химические свойства или образуя с ней комплексы, что критически нарушает процессы репликации и транскрипции.

Ключевые типы структурных повреждений ДНК включают:

• Однонитевые или двунитевые разрывы сахаро-фосфатного остова ДНК. Двунитевые разрывы считаются наиболее опасными, так как их репарация затруднена и часто приводит к хромосомным аберрациям.
• Потеря или химическое изменение азотистых оснований (аденина, гуанина, цитозина, тимина). Химические мутагены могут вызывать алкилирование, окисление или восстановление этих оснований, что изменяет их способность к спариванию и приводит к ошибкам при репликации. Например, окисление гуанина до 8-оксогуанина может привести к его спариванию с аденином вместо цитозина.
• Сшивки цепей ДНК (между двумя нитями) и сшивки ДНК-белок, которые блокируют прохождение репликационных и транскрипционных машин.

Особый механизм повреждения ДНК — это интеркаляция. Интеркалирующие агенты — это плоские молекулы, которые способны встраиваться (интеркалировать) между соседними парами оснований двойной спирали ДНК. Это приводит к её расплетению и удлинению, нарушая нормальную структуру и стабильность. В результате интеркаляции нарушаются процессы транскрипции и репликации, что может вызывать сдвиг рамки считывания (frameshift mutations) или другие точечные мутации.

Примеры интеркалирующих агентов среди лекарственных препаратов:

• Противоопухолевые антибиотики, такие как даунорубицин и доксорубицин (антрациклины). Они активно используются в химиотерапии, но их механизм действия включает интеркаляцию, что объясняет их генотоксичность.
• Бромистый этидий — широко используемый в молекулярной биологии краситель для ДНК, является мощным интеркалирующим агентом.
• Некоторые другие соединения, например, акридины, также проявляют интеркалирующие свойства.
• Талидомид, известный своим тератогенным действием, также обладает интеркалирующими свойствами, что может вносить вклад в его токсический профиль.
• Бензопирен, хотя и не является лекарством, служит классическим примером полициклического ароматического углеводорода, метаболиты которого интеркалируют с ДНК.

Алкилирующее действие

Алкилирование ДНК — это процесс, при котором химические соединения, называемые алкилирующими агентами, переносят алкильные группы (метильные, этильные или пропильные) на молекулы ДНК, образуя ковалентные ДНК-аддукты. Эти аддукты изменяют химическую структуру оснований, нарушая их правильное спаривание или блокируя репликацию и транскрипцию.

Основными сайтами алкилирования, которые наиболее часто приводят к мутациям, являются:

• О-6 в гуанине.
• О-4 в тимине.

Алкилированию могут также подвергаться N-3 гуанина, N-1, N-3 и N-7 аденина, N-3 цитозина, N-3 и N-4 тимина, а также фосфатные группы ДНК. Некоторые из этих аддуктов могут быть репарированы, но другие остаются стойкими и приводят к мутациям.

Многие цитостатики (противоопухолевые препараты) обладают алкилирующим действием, что является основой их противораковой активности, но одновременно и причиной их мутагенности и канцерогенности:

• Производные нитрозомочевины: нитрозометилмочевина, нитрозоэтилмочевина, стрептозоцин, кармустин, ломустин. Эти препараты часто используются для лечения опухолей мозга, лимфом и множественной миеломы.
• Азотистые иприты: мехлорэтамин, хлорамбуцил, циклофосфамид, ифосфамид, мелфалан, бендамустин. Широко применяются в химиотерапии различных злокачественных новообразований.
• Алкилсульфонаты: бусульфан, используемый при хроническом миелолейкозе.
• Триазины: дакарбазин (при меланоме), темозоломид (при глиобластоме).

Механизм действия этих препаратов заключается в образовании меж- и внутрицепочечных сшивок ДНК, что препятствует её репликации и транскрипции, приводя к апоптозу раковых клеток, но также вызывает мутации в здоровых клетках, что, конечно, является компромиссом в борьбе с онкологическими заболеваниями.

Ингибирование веретена митотического деления и индукция анеуплоидии

Процесс клеточного деления, или митоза, критически важен для роста и обновления тканей. В ходе митоза хромосомы должны быть точно распределены между дочерними клетками. Этот процесс контролируется веретеном митотического деления, состоящим из микротрубочек. Нарушение его функции может привести к аномальному распределению хромосом.

Некоторые цитостатические препараты действуют как ингибиторы веретена митотического деления. Классическими примерами являются алкалоиды барвинка (Catharanthus roseus): винбластин и винкристин. Эти препараты предотвращают сборку микротрубочек путём связывания с белком тубулином, который является основным строительным блоком микротрубочек. В результате:

• Не формируются митотические нити, необходимые для разделения ядра и клетки.
• Клеточный цикл останавливается в поздней G2-M фазе, так как клетка не может пройти метафазный контрольный пункт.
• Это приводит к анеуплоидии — состоянию, при котором клетки содержат аномальное число хромосом (например, моносомия, трисомия).
• Также может развиваться полиплоидия — увеличение всего набора хромосом (например, триплоидия, тетраплоидия).

Анеуплоидия имеет огромное клиническое значение. Она является характерной чертой для 90% злокачественных образований, способствуя нестабильности генома и облегчая дальнейшую малигнизацию. Кроме того, анеуплоидия является фактором риска:

• Тератогенности (врождённых пороков развития).
• Токсического действия на эмбрион и плод.
• Самопроизвольных абортов.

Среди других препаратов, способных вызывать анеуплоидию, выделяется тиоколхикозид (например, торговое название Кеплерон) — мышечный релаксант. Его антимитотические свойства проявляются в деполимеризации микротрубочек, что нарушает формирование веретена деления и приводит к анеуплоидии. Даже очень низкие концентрации ингибиторов тубулина могут индуцировать остановку в метафазе, что подчёркивает их потенциальную опасность и требует строгого контроля за применением.

Образование свободных радикалов

Окислительный стресс, вызванный избыточным образованием активных форм кислорода (АФК), является мощным фактором повреждения ДНК и индукции мутаций. АФК — это высокореактивные молекулы, содержащие неспаренные электроны. К основным АФК относятся:

• Гидроксильный радикал (HO^•): один из наиболее разрушительных, вызывает окисление оснований, их модификации (например, образование 8-ОН-2′-дезоксигуанозина и тимингликоля) и разрывы цепей ДНК.
• Супероксид анион-радикал (O₂^•−).
• Перекись водорода (H₂O₂).
• Синглетный кислород (¹O₂).
• Гипохлорит (HOCl).
• Оксид азота (NO^•) и пероксинитрит (ONOOH⁻).

Некоторые лекарственные препараты могут активировать свободнорадикальные процессы в клетке, тем самым вызывая окислительное повреждение ДНК. Классическим примером такого препарата является Диоксидин — антибактериальное средство, используемое для лечения тяжёлых гнойно-воспалительных процессов. Его механизм действия частично связан с генерацией активных форм кислорода, что способствует его бактерицидному эффекту, но также обуславливает его генотоксический потенциал в клетках млекопитающих. Окислительный стресс может приводить не только к модификации оснований, но и к одно- и двунитевым разрывам ДНК, что является прямой угрозой стабильности генома и требует тщательного учёта при назначении.

Включение аналогов азотистых оснований

В процессе репликации ДНК специфичность спаривания азотистых оснований (А с Т, Г с Ц) строго соблюдается. Однако некоторые химические мутагены могут выступать в качестве аналогов азотистых оснований, то есть веществ, структурно похожих на природные основания, но с изменёнными свойствами. Эти аналоги могут включаться в цепь ДНК во время репликации вместо природных оснований, что приводит к ошибкам в дальнейшем спаривании и, как следствие, к точечным мутациям.

Примеры таких аналогов:

• 5-бромурацил (5-БУ): Это аналог тимина, который может ошибочно спариваться с гуанином вместо аденина. Это вызывает транзиции А:Т → G:C. 5-БУ также может изменять концентрации природных нуклеотидов, ингибируя биосинтез нуклеиновых кислот.
• 2-аминопурин: Аналог аденина, который также может вызывать транзиции А:Т → G:C.
• 5-фтордезоксиуридин: Является аналогом тимидина и включается в ДНК, приводя к летальным мутациям.

Использование аналогов азотистых оснований является одним из механизмов действия некоторых противоопухолевых и противовирусных препаратов (например, фторпиримидины), которые нарушают синтез ДНК в быстроделящихся клетках, но при этом обладают мутагенным потенциалом. Осознание этого факта подчёркивает двойственность многих терапевтических агентов.

Индукция хромосомных аберраций

Как уже упоминалось, хромосомные аберрации — это изменения в структуре или количестве хромосом, которые могут быть вызваны ошибками во время деления клеток или прямым повреждением ДНК. Помимо ингибиторов веретена деления, многие другие классы лекарственных препаратов способны индуцировать такие аберрации.

Примеры препаратов и групп с таким действием:

• Противоопухолевые антибиотики:
  • Антрациклины (доксорубицин, карубицин, эпирубицин): как было сказано, являются интеркаляторами, которые встраиваются между нитями ДНК, нарушая её структуру, индуцируя разрывы и влияя на репликацию и транскрипцию.
  • Митомицин: обладает алкилирующим механизмом действия.
  • Блеомицин: вызывает разрывы цепей ДНК.
  • Дактиномицин: также интеркалирует с ДНК.
• Некоторые противосудорожные препараты: Доказано, что некоторые антиконвульсанты могут увеличивать частоту хромосомных аберраций, особенно при длительном применении.
• Психотропные препараты:
  • Феназепам и сиднокарб демонстрировали генотоксическую активность, включая индукцию хромосомных аберраций.
  • Зипрасидон (антипсихотик) также индуцирует цитотоксичность и генотоксичность в лимфоцитах человека.
• Гормональные препараты:
  • Метаболиты эстрадиола и диэтилстильбэстрола (ДЭС): могут ковалентно связываться с ДНК, образуя аддукты после метаболической активации, и стимулировать пролиферацию клеток в гормонзависимых органах, способствуя канцерогенезу.
• Противовоспалительные средства: Хотя в целом этот класс препаратов не считается высокомутагенным, для некоторых его представителей существуют данные о потенциальном генотоксическом действии. Однако важно отметить, что, например, такой препарат как Алфлутоп, используемый при остеоартрозе, не проявляет мутагенных свойств. Это подчёркивает необходимость индивидуальной оценки каждого препарата.

В совокупности эти механизмы демонстрируют сложность взаимодействия лекарственных средств с генетическим аппаратом и необходимость глубокого изучения каждого препарата на предмет его мутагенного потенциала, что является ключевым для безопасной клинической практики.

Классы лекарственных препаратов с доказанным и потенциальным мутагенным действием

Понимание фундаментальных механизмов мутагенеза позволяет нам систематизировать знания о конкретных классах лекарственных препаратов, для которых доказано или предполагается мутагенное действие. Этот раздел призван осветить наиболее значимые группы и привести конкретные примеры, которые иллюстрируют их генотоксический потенциал.

Цитостатики и противоопухолевые антибиотики

Пожалуй, наиболее очевидной группой препаратов с выраженным мутагенным и канцерогенным потенциалом являются цитостатики и противоопухолевые антибиотики. Их терапевтическое действие основано на способности повреждать ДНК или нарушать клеточное деление быстрорастущих раковых клеток. Однако этот механизм не является строго избирательным и может затрагивать и здоровые, активно делящиеся клетки, приводя к побочным эффектам, включая мутагенез и индукцию вторичных опухолей, что требует тщательного баланса между пользой и риском.

• Алкилирующие агенты: Как уже обсуждалось, к ним относятся производные нитрозомочевины (кармустин, ломустин), азотистые иприты (циклофосфамид, ифосфамид, мелфалан), алкилсульфонаты (бусульфан) и триазины (дакарбазин, темозоломид). Они образуют ковалентные аддукты с ДНК, препятствуя её репликации и транскрипции.
• Антиметаболиты: Эти препараты имитируют природные метаболиты, необходимые для синтеза нуклеиновых кислот, или ингибируют ключевые ферменты в этом процессе. Примеры включают 5-фторурацил, метотрексат, меркаптопурин. Встраивание аналогов нуклеотидов в ДНК или РНК приводит к ошибкам и остановке синтеза, что может вызвать точечные мутации.
• Противоопухолевые антибиотики:
  • Антрациклины (доксорубицин, даунорубицин, эпирубицин): интеркалируют с ДНК, вызывая разрывы цепей и образуя свободные радикалы.
  • Митомицин: алкилирующий агент, образует межцепочечные сшивки ДНК.
  • Блеомицин: вызывает окислительные разрывы ДНК.
  • Дактиномицин: интеркалирует с ДНК.
• Ингибиторы топоизомераз: Препараты, такие как этопозид, иринотекан, топотекан, ингибируют ферменты топоизомеразы, которые участвуют в раскручивании и закручивании ДНК во время репликации и транскрипции. Их действие приводит к накоплению одно- и двунитевых разрывов ДНК.
• Алкалоиды барвинка (винкристин, винбластин): ингибируют сборку микротрубочек, нарушая формирование веретена митотического деления и вызывая анеуплоидию.

Антибактериальные и противопаразитарные средства (включая производные 5-нитроимидазола, Диоксидин, схемы эрадикационной терапии)

Среди антимикробных препаратов также встречаются соединения с доказанным мутагенным потенциалом, особенно те, которые действуют через повреждение ДНК или генерацию реактивных форм.

• Производные 5-нитроимидазола: Это важный класс антибиотиков и противопаразитарных средств, включающий метронидазол, тинидазол, орнидазол. Их бактерицидное и противопаразитарное действие обусловлено тем, что в анаэробных условиях (внутри бактерий или простейших) нитрогруппа этих соединений восстанавливается, образуя высокореактивные нитрорадикалы. Эти радикалы повреждают ДНК микроорганизмов, нарушая её структуру и функцию, что приводит к гибели клетки. Однако в некоторых исследованиях *in vitro* и *in vivo* были показаны генотоксические эффекты и для клеток млекопитающих, что вызывает опасения при длительном или высокодозном применении, поскольку долгосрочные последствия для человеческого генома до конца не изучены.
• Диоксидин: Как уже упоминалось, это антибактериальное средство проявляет мутагенное действие, активируя свободнорадикальные процессы в клетке и вызывая окислительное повреждение ДНК. Его применение ограничено тяжёлыми инфекциями и короткими курсами из-за потенциальной токсичности.
• Схемы эрадикационной терапии: Эрадикация Helicobacter pylori часто включает комбинацию нескольких антибиотиков (например, амоксициллин, кларитромицин) и ингибиторов протонной помпы. Некоторые из этих антибиотиков, особенно метронидазол (в составе тройной или квадротерапии), могут вносить вклад в общий генотоксический фон. Важно учитывать, что сочетанное действие нескольких препаратов может усиливать мутагенный эффект.
• Изониазид: Препарат первого ряда для лечения туберкулёза. Для изониазида и его метаболитов (особенно гидразинов) также показана генотоксическая активность в ряде систем, хотя его клиническое применение остаётся широким из-за высокой эффективности.

Некоторые психотропные, гормональные и противовоспалительные препараты

Мутагенный потенциал может быть обнаружен и среди других классов лекарственных средств, которые, казалось бы, не имеют прямого воздействия на ДНК.

• Психотропные препараты: Исследования показывают, что некоторые препараты, используемые для лечения психических расстройств, могут обладать генотоксическими свойствами.
  • Феназепам (транквилизатор) и сиднокарб (психостимулятор) демонстрировали индукцию хромосомных аберраций.
  • Зипрасидон (антипсихотик) также показал цитотоксичность и генотоксичность в лимфоцитах человека. Эти данные требуют дальнейшего изучения и учёта при длительном применении.
• Гормональные препараты:
  • Метаболиты эстрадиола и диэтилстильбэстрола (ДЭС): ДЭС, синтетический эстроген, ранее использовавшийся для предотвращения выкидышей, является известным канцерогеном. Его метаболиты могут ковалентно связываться с ДНК, образуя аддукты, и способствовать канцерогенезу, особенно в гормонзависимых органах. Это подчёркивает потенциальную опасность использования некоторых гормональных препаратов, особенно тех, которые подвергаются метаболической активации.
• Противовоспалительные средства: В целом, большинство нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) не демонстрируют выраженного мутагенного потенциала. Однако для некоторых специфических молекул или их метаболитов могли быть обнаружены генотоксические эффекты. Например, Лорноксикам (НПВП группы оксикамов) в некоторых исследованиях показал слабо выраженные генотоксические эффекты, хотя эти данные требуют дальнейшего подтверждения и не являются однозначными для всех НПВП. Важно также отметить, что препараты природного происхождения, такие как Алфлутоп (экстракт морских организмов, используемый для лечения суставов), в исследованиях не показали мутагенных свойств.

Другие группы препаратов (слабительные средства, Лорноксикам, препараты, чей мутагенный потенциал был пересмотрен)

• Слабительные средства: Некоторые антрагликозидные слабительные, например, сенна и крушина, содержат соединения, которые могут метаболизироваться в кишечнике до активных форм, способных проявлять генотоксические и потенциально канцерогенные свойства при длительном и чрезмерном использовании. Механизм действия часто связан с индукцией разрывов ДНК или образованием аддуктов.
• Лорноксикам: Как упомянуто выше, этот НПВП требует дополнительного внимания к своему потенциальному генотоксическому профилю.
• Препараты, чей мутагенный потенциал был пересмотрен: История фармакологии знает примеры, когда препараты, изначально считавшиеся безопасными, впоследствии были признаны мутагенными или канцерогенными. И наоборот, для некоторых веществ, подозреваемых в мутагенности, были получены данные, опровергающие эти опасения. Например, диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) в 1960-х годах широко обсуждался в контексте его способности вызывать хромосомные аберрации, однако более поздние, контролируемые исследования в большинстве случаев не подтвердили его прямое мутагенное действие в терапевтических дозах. Этот пример подчёркивает динамичный характер научного знания и важность проведения всесторонних и многократных исследований, поскольку только так можно обеспечить адекватную оценку риска.

Таким образом, мутагенный потенциал не является исключительной прерогативой цитостатиков. Многие другие классы лекарств, включая широко используемые антимикробные, психотропные и даже некоторые противовоспалительные средства, могут представлять риск для генетической стабильности организма. Тщательная оценка и мониторинг становятся критически важными для обеспечения безопасности пациентов, как это было показано в теоретических основах мутагенеза.

Современные методы оценки мутагенной активности лекарственных средств

Определение мутагенного потенциала лекарственных препаратов является обязательным этапом в их доклиническом и клиническом исследовании. Комплексный подход к оценке генотоксичности включает серию тестов *in vitro* и *in vivo*, дополняемых прогностическими моделями. Эти методы позволяют выявить способность соединения вызывать повреждения ДНК, генные или хромосомные мутации.

Тесты in vitro (например, тест Эймса, оценка хромосомных аберраций и микроядер в культуре клеток)

Исследования *in vitro* (в пробирке) являются первым и наиболее чувствительным этапом скрининга мутагенной активности. Они относительно быстры, экономичны и позволяют оценить прямое воздействие вещества на генетический материал клетки.

1. Бактериальные тесты на генные мутации (Тест Эймса):
   • Принцип: Тест Эймса является «золотым стандартом» для выявления точечных генных мутаций (транзиций, трансверсий, сдвигов рамки считывания). Он использует специальные штаммы бактерии Salmonella typhimurium (иногда Escherichia coli), которые являются ауксотрофами по гистидину (не способны синтезировать гистидин и нуждаются в его добавлении в среду). Эти штаммы несут специфические мутации в оперонах синтеза гистидина.
   • Методика: Бактерии инкубируют с исследуемым веществом на среде, лишённой гистидина. Если вещество является мутагеном, оно вызывает обратные мутации в гене гистидина, восстанавливая его функцию. Бактерии, у которых произошла такая реверсия, начинают расти и образуют колонии. Количество колоний прямо пропорционально мутагенной активности вещества.
   • Особенность: Тест Эймса часто проводится с добавлением метаболической активации (фракция S9 из печени млекопитающих), что позволяет выявить промутагены – вещества, которые становятся мутагенными только после биотрансформации в организме.
   • Преимущества: Высокая чувствительность, воспроизводимость, стандартизация.
   • Ограничения: Не позволяет выявить хромосомные мутации, специфичность к определённым типам повреждений ДНК, экстраполяция на клетки млекопитающих не всегда прямая.
2. Цитогенетические методы в культуре клеток млекопитающих (оценка хромосомных аберраций и микроядер):
   • Оценка хромосомных аберраций (ХА):
     • Принцип: Метод основан на визуальном анализе метафазных хромосом в культивируемых клетках млекопитающих (например, лимфоцитах человека, клетках СНО — китайского хомячка). Клетки обрабатывают исследуемым веществом, затем останавливают в метафазе (с помощью колхицина) и анализируют под микроскопом на наличие структурных изменений хромосом (разрывы, делеции, транслокации, кольцевые хромосомы).
     • Значимость: Позволяет выявить кластогенное действие вещества.
   • Тест на микроядра (МЯ) в культуре клеток:
     • Принцип: Микроядра — это небольшие дополнительные ядра в цитоплазме клетки, образующиеся из потерянных хромосом или их фрагментов, которые не были включены в основное ядро после митоза. Их образование является индикатором хромосомных аберраций (кластогенности) или анеуплоидии (анейсогенности, то есть нарушения расхождения хромосом).
     • Методика: Клетки культивируют с исследуемым веществом, затем фиксируют и окрашивают, подсчитывая частоту клеток с микроядрами.
     • Преимущества: Относительно прост, чувствителен, позволяет выявлять как кластогены, так и анейсогены.

Тесты in vivo (учёт хромосомных аберраций и микроядер в клетках млекопитающих)

Исследования *in vivo* (на живом организме) являются более комплексными, поскольку учитывают метаболизм, распределение, элиминацию вещества в организме, а также репарационные системы. Они необходимы для подтверждения результатов *in vitro* и оценки потенциального риска для человека. Могут ли данные, полученные в пробирке, всегда точно отражать реальные процессы в сложном организме?

1. Тест на хромосомные аберрации в клетках костного мозга млекопитающих:
   • Принцип: Животным (обычно грызунам) вводят исследуемое вещество, затем через определённое время забирают клетки костного мозга (где происходит активное деление) и анализируют метафазные хромосомы на наличие аберраций, аналогично методу *in vitro*.
   • Значимость: Является прямым индикатором повреждения хромосом *in vivo*.
2. Тест на микроядра в эритроцитах костного мозга млекопитающих:
   • Принцип: Это один из наиболее широко используемых и надёжных тестов *in vivo*. Исследуемое вещество вводят животным, затем анализируют полихроматофильные эритроциты костного мозга или периферической крови. В этих молодых эритроцитах, которые только что потеряли ядро, можно обнаружить микроядра, образовавшиеся из фрагментов хромосом или целых хромосом, отставших при митозе.
   • Преимущества: Относительно прост, чувствителен, позволяет выявить как кластогены, так и анейсогены.
   • Применение: Используется для оценки генотоксичности широкого спектра химических веществ и лекарственных препаратов.

Прогностические подходы и компьютерное моделирование

В последние годы активно развиваются и внедряются прогностические подходы, основанные на компьютерном моделировании, для скрининга потенциальной мутагенности.

1. QSAR-модели (Quantitative Structure-Activity Relationship):
   • Принцип: Эти модели устанавливают количественные зависимости между химической структурой вещества и его биологической активностью (в данном случае — мутагенностью). Используя большие базы данных известных мутагенов и немутагенов, QSAR-модели «учатся» распознавать структурные фрагменты или физико-химические свойства, коррелирующие с мутагенностью.
   • Применение: Программное обеспечение, такое как ОЭСР QSAR Toolbox, позволяет прогнозировать мутагенный потенциал новых соединений без проведения дорогостоящих и трудоёмких экспериментальных исследований. Это особенно полезно на ранних стадиях разработки лекарств для отбора наиболее безопасных кандидатов.
   • Преимущества: Быстрота, экономичность, возможность скрининга тысяч соединений.
   • Ограничения: Прогнозы зависят от качества исходных данных и могут быть менее точными для соединений с уникальной структурой, отсутствующей в обучающей выборке.
2. Базы данных и экспертные системы:
   • Существуют обширные базы данных, содержащие информацию о генотоксичности и мутагенности тысяч химических веществ. Эти данные могут использоваться для сравнения новых соединений с известными аналогами и для принятия экспертных решений.

Комбинированное использование *in vitro*, *in vivo* и *in silico* методов обеспечивает многоуровневую и надёжную оценку мутагенного потенциала лекарственных средств, что является критически важным для обеспечения их безопасности на всех этапах жизненного цикла, от разработки до массового применения.

Регулирование оборота и применения лекарственных средств с мутагенным потенциалом

Контроль за оборотом и применением лекарственных средств с установленным мутагенным потенциалом является одним из важнейших аспектов фармацевтической безопасности. Регуляторные органы по всему миру разрабатывают и внедряют строгие правила, направленные на минимизацию рисков для пациентов и населения в целом, что является безусловным приоритетом в современной медицинской практике.

Законодательство Российской Федерации и Евразийского экономического союза

В Российской Федерации и странах Евразийского экономического союза (ЕАЭС) оценка генотоксичности лекарственных средств регламентируется комплексом нормативных документов, которые гармонизированы с международными стандартами.

1. Требования к доклиническим исследованиям:
   • Обязательное проведение доклинических исследований генотоксичности является частью процесса регистрации лекарственных средств. Эти исследования включают как тесты *in vitro*, так и *in vivo*, согласно утверждённым методикам и рекомендациям.
   • Результаты этих исследований должны быть представлены в досье на регистрацию лекарственного средства.
2. Рекомендации Коллегии ЕЭК №23 от 22.11.2016 «Руководство по оценке и контролю ДНК-реактивных (мутагенных) примесей в лекарственных препаратах»:
   • Этот документ является ключевым для стран ЕАЭС. Он устанавливает требования к идентификации, оценке и контролю потенциально генотоксичных примесей, которые могут присутствовать в готовых лекарственных препаратах.
   • Основные положения:
     • Идентификация примесей: Производители должны идентифицировать все примеси, которые могут быть ДНК-реактивными (мутагенными), на основе их химической структуры и потенциальных путей синтеза.
     • Оценка риска: Для каждой потенциально мутагенной примеси проводится оценка риска, которая может включать QSAR-анализ и экспериментальные исследования генотоксичности.
     • Установление пределов: В случае выявления мутагенной примеси устанавливается «допустимое суточное поступление» (TTC — Threshold of Toxicological Concern) или «предел мутагенной примеси» (PMEL — Permitted Mutant Exposure Limit), которые обеспечивают приемлемый уровень риска (обычно 1 случай рака на 100 000 или 1 000 000 человек в течение жизни).
     • Контроль и мониторинг: Производители обязаны разработать и внедрить аналитические методы для контроля содержания мутагенных примесей в готовых препаратах и на всех этапах производственного процесса.
     • Информирование: В инструкции по применению лекарственного препарата должны быть указаны все риски, связанные с его генотоксическим потенциалом, и рекомендации по безопасному использованию.
3. Государственный реестр лекарственных средств РФ: Вся информация о зарегистрированных препаратах, включая данные о безопасности, доступна в Государственном реестре. Если препарат обладает установленным мутагенным или канцерогенным потенциалом, это обязательно отражается в его инструкции по медицинскому применению.

Международные регуляторные практики (FDA, EMA)

Ведущие мировые регуляторные органы, такие как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США и Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) в Европе, также уделяют пристальное внимание оценке генотоксичности.

• FDA (США):
  • Требует проведения стандартного набора тестов на генотоксичность (тест Эймса, тест на хромосомные аберрации/микроядра *in vitro*, тест на микроядра *in vivo*).
  • Имеет собственные руководства (например, ICH M7 «Assessment and Control of DNA Reactive (Mutagenic) Impurities in Pharmaceuticals to Limit Potential Carcinogenic Risk»), которые являются частью международных гармонизированных стандартов ICH (International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use).
  • FDA строго регулирует маркировку препаратов, указывая на потенциальный мутагенный или канцерогенный риск.
  • Для препаратов с высоким риском может быть потребовано введение особых мер предосторожности, ограничений по показаниям или длительности применения.
• EMA (Европейский союз):
  • Также следует руководствам ICH, включая ICH M7.
  • Требует проведения комплексной оценки генотоксичности для всех новых лекарственных средств и существующих препаратов, если есть подозрения на их мутагенный потенциал.
  • Особое внимание уделяется анализу примесей, образующихся в процессе синтеза или хранения активных фармацевтических субстанций.
  • В случае обнаружения мутагенности, EMA может потребовать дополнительную оценку риска и, при необходимости, ограничить применение препарата или ужесточить условия его использования.

Таким образом, на национальном и международном уровнях существует многоуровневая система регулирования, которая обеспечивает строгую оценку мутагенного потенциала лекарственных средств. Эта система направлена на защиту пациентов путём идентификации рисков, установления безопасных порогов и внедрения адекватных мер контроля. Ведь только так можно гарантировать, что новые препараты принесут больше пользы, чем вреда.

Клинические последствия и минимизация рисков воздействия мутагенных лекарств

Воздействие лекарственных препаратов с мутагенным потенциалом не ограничивается лишь повреждением ДНК на клеточном уровне. Эти изменения имеют каскадные клинические последствия, которые могут проявляться как немедленно, так и спустя десятилетия, затрагивая как самого пациента, так и его потомство. Поэтому разработка стратегий минимизации рисков является первостепенной задачей клинической фармакологии.

Отдалённые последствия для организма человека

Мутагенное действие лекарств может быть причиной целого ряда серьёзных отдалённых последствий, которые значительно ухудшают качество жизни и сокращают её продолжительность.

1. Развитие вторичных злокачественных новообразований: Это одно из наиболее тяжёлых последствий. Препараты, особенно цитостатики, используемые для лечения первичных опухолей, сами могут вызывать мутации, которые приводят к развитию вторичных видов рака (например, лейкозов, миелодиспластических синдромов) спустя годы после окончания терапии. Это связано с тем, что химиотерапевтические агенты не строго избирательны и повреждают ДНК как раковых, так и здоровых клеток, особенно активно делящихся клеток костного мозга.
2. Репродуктивные нарушения: Мутации в половых клетках (сперматозоидах и яйцеклетках) могут привести к:
   • Бесплодию: Прямое повреждение генетического материала гамет может нарушить их функциональность.
   • Спонтанным абортам: Зародыши с серьёзными мутациями или хромосомными аберрациями часто нежизнеспособны и элиминируются на ранних стадиях беременности.
   • Врождённым аномалиям развития: Мутации, передающиеся потомству, могут стать причиной серьёзных пороков развития у новорождённых.
3. Наследственные заболевания: Если мутации происходят в герминативных клетках и передаются из поколения в поколение, они могут вызвать наследственные заболевания у потомков пациента, даже если сам пациент не проявлял никаких симптомов.
4. Ускоренное старение: Некоторые генотоксические агенты могут способствовать накоплению повреждений ДНК в соматических клетках, что ассоциируется с ускоренным клеточным старением и развитием возраст-ассоциированных заболеваний.

Риски для уязвимых групп пациентов (дети, беременные, пожилые, пациенты с генетической предрасположенностью)

Особую осторожность следует проявлять при назначении мутагенных препаратов уязвимым группам пациентов, поскольку их организм обладает повышенной чувствительностью или сниженной способностью к репарации ДНК.

• Дети: Быстро делящиеся клетки детского организма более чувствительны к мутагенам. Повреждения ДНК в растущих тканях могут иметь долгосрочные последствия для развития и увеличить риск развития рака в будущем.
• Беременные женщины: Воздействие мутагенных препаратов на плод является критическим. Многие мутагены также являются тератогенами. Даже незначительные повреждения ДНК в эмбриональных клетках могут привести к серьёзным порокам развития или гибели плода. Поэтому большинство мутагенных препаратов противопоказаны при беременности.
• Пожилые пациенты: С возрастом эффективность систем репарации ДНК снижается, а также накапливаются соматические мутации. Это делает пожилых пациентов более восприимчивыми к мутагенному действию лекарств и увеличивает риск развития вторичных опухолей или других отдалённых последствий.
• Пациенты с генетической предрасположенностью: Лица с наследственными нарушениями систем репарации ДНК (например, синдромы Фанкони, Блума, атаксия-телеангиэктазия) или с повышенной генетической чувствительностью к определённым мутагенам находятся в группе особого риска. Даже низкие дозы мутагенных препаратов могут вызвать у них значительные повреждения.

Стратегии минимизации рисков в клинической практике

Минимизация рисков мутагенного воздействия лекарств требует комплексного подхода, включающего как регуляторные меры, так и индивидуализированные клинические стратегии.

1. Строгое соблюдение дозировок и длительности курсов: Максимально допустимые дозы и продолжительность терапии для мутагенных препаратов устанавливаются на основе тщательных исследований. Превышение этих параметров значительно увеличивает риск мутаций.
2. Мониторинг генетических маркеров: В некоторых случаях целесообразно проводить мониторинг маркеров повреждения ДНК (например, частоты микроядер в лимфоцитах) у пациентов, получающих генотоксичную терапию. Это позволяет оценить индивидуальный ответ на лечение и при необходимости скорректировать его.
3. Персонализированный подход: Учёт индивидуальных факторов риска пациента (возраст, сопутствующие заболевания, генетическая предрасположенность, репродуктивный статус) при выборе препарата и режима дозирования.
4. Использование антимутагенов: Некоторые вещества, такие как антиоксиданты (витамины С, Е, бета-каротин) или соединения, способствующие детоксикации (например, глутатион), могут снижать мутагенное действие некоторых препаратов, защищая ДНК от повреждений. Однако их применение должно быть обоснованным и не должно влиять на терапевтическую эффективность основного лечения.
5. Обучение медицинского персонала и пациентов: Важно информировать врачей и пациентов о потенциальных рисках мутагенного действия лекарств и мерах предосторожности.
6. Альтернативные методы лечения: По возможности, следует рассматривать применение лекарственных средств с меньшим или отсутствующим мутагенным потенциалом, если они сопоставимы по эффективности.

Фармакогенетика и персонализированная медицина в контексте мутагенеза

Развитие фармакогенетики и персонализированной медицины открывает новые перспективы в снижении рисков мутагенного воздействия.

• Роль генетического тестирования: Генетическое тестирование позволяет выявлять у пациентов полиморфизмы в генах, кодирующих ферменты метаболизма лекарств (например, цитохромы P450), или в генах систем репарации ДНК.
  • Пациенты с медленным метаболизмом определённых препаратов могут накапливать их в высоких концентрациях, что увеличивает риск мутагенного действия.
  • Лица с дефектами репарации ДНК будут более чувствительны к повреждающему действию генотоксикантов.
• Идентификация пациентов с повышенным риском: На основе данных фармакогенетического тестирования можно идентифицировать пациентов с повышенным риском развития побочных эффектов, включая мутагенез, и корректировать дозировки или выбирать альтернативные препараты.
• Оптимизация терапии: Персонализированный подход позволяет не только минимизировать риски, но и оптимизировать терапевтическую эффективность, подбирая наиболее подходящий препарат и режим дозирования для каждого конкретного пациента.

Эти стратегии, внедрённые в клиническую практику, являются залогом безопасного и эффективного использования лекарственных препаратов, особенно тех, которые обладают потенциальным мутагенным действием. Ведь цель медицины – не только лечение, но и предотвращение новых проблем, вызванных самим лечением.

Заключение

Проблема лекарственного мутагенеза представляет собой одну из наиболее значимых и многогранных задач современной фармакологии, токсикологии и клинической медицины. Проведённое исследование позволило систематизировать ключевые аспекты этой проблемы, начиная от фундаментальных определений и молекулярных механизмов и заканчивая клиническими последствиями и стратегиями минимизации рисков.

Мы выяснили, что мутагенез, процесс изменения генетического материала, может быть индуцирован широким спектром лекарственных препаратов через различные механизмы, включая прямое повреждение структуры ДНК, интеркаляцию, алкилирование, ингибирование веретена митотического деления, активацию свободнорадикальных процессов и включение аналогов азотистых оснований. Каждое из этих взаимодействий может привести к генным, хромосомным или геномным мутациям, имеющим потенциально серьёзные последствия для здоровья.

Была проанализирована мутагенная активность различных классов препаратов: от цитостатиков и противоопухолевых антибиотиков, чьё генотоксическое действие является частью их терапевтического механизма, до некоторых антибактериальных (производные 5-нитроимидазола, Диоксидин), психотропных, гормональных и даже слабительных средств. Особое внимание было уделено конкретным примерам, таким как Лорноксикам и Тиоколхикозид, для которых были описаны специфические механизмы повреждения ДНК или индукции анеуплоидии.

Обзор современных методов оценки мутагенности, включающих тесты *in vitro* (тест Эймса, оценка хромосомных аберраций и микроядер в культуре клеток), тесты *in vivo* (хромосомные аберрации и микроядра в клетках млекопитающих) и прогностические подходы (QSAR-моделирование), показал комплексность и многоэтапность процесса выявления генотоксического потенциала.

Критически важным аспектом является регулирование оборота и применения лекарственных средств с мутагенным потенциалом. Законодательство Российской Федерации и Евразийского экономического союза, а также международные регуляторные практики (FDA, EMA), устанавливают строгие требования к оценке и контролю мутагенных примесей и маркировке препаратов, чтобы обеспечить безопасность пациентов.

Наконец, мы подробно рассмотрели клинические последствия мутагенного действия, такие как развитие вторичных злокачественных новообразований, репродуктивные нарушения, наследственные заболевания и риски для уязвимых групп пациентов. В ответ на эти вызовы были предложены стратегии минимизации рисков, включающие строгое соблюдение дозировок, мониторинг генетических маркеров, персонализированный подход, потенциальное использование антимутагенов и активное развитие фармакогенетики.

В заключение, проблема лекарственного мутагенеза требует постоянного внимания со стороны учёных, врачей, фармацевтов и регуляторных органов. Дальнейшие исследования в области молекулярных механизмов, разработка новых, более чувствительных методов оценки и интеграция фармакогенетических данных в рутинную клиническую практику являются необходимыми шагами для обеспечения максимальной безопасности пациентов и минимизации нежелательных генетических последствий от применения лекарственных препаратов. Комплексный и междисциплинарный подход является залогом прогресса в этой жизненно важной области.

Список использованной литературы

1. Бораева Т.Т., Цветкова Л.Н., Джагаева З.К., Чопикашвили Л.В., Чшиева Ф.Т. Сравнительный анализ мутагенного влияния схем эрадикационной терапии у детей с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированных с Helicobacter pylori, и способы их коррекции // Педиатрия. 2006. № 6.
2. Оценка мутагенных свойств фармакологических средств / Под ред. Н.Р. Дядищева, Л.В. Михиной, А.И. Марченко, Р.Д. Сюбаева.
3. Падейская Е.Н. Антимикробные препараты в ряду производных сульфаниламида, диаминопиримидина, 5–нитроимидазола, ди–n–оксихиноксалина // Русский Медицинский Журнал. 1997. Т. 5, № 21.
4. Гуськова Т.А. Требования к проведению доклинических токсикологических испытаний ЛС в России // Фармацевтический вестник. 2005. № 24 (387).
5. Халлманн Ф. Tоксичность традиционно используемых слабительных средств // Med Sci Monit. 2000. №6(3). С. 618–628.
6. Актуальные аспекты генетической токсикологии лекарственных средств. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=38520371 (дата обращения: 17.10.2025).
7. Лекарственные препараты и мутагенез. URL: https://medic.studio/lekarstvennye-preparaty-i-mutagenez-45731 (дата обращения: 17.10.2025).
8. Мутагенез — Википедия. URL: https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D1%83%D1%82%D0%B0%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%B5%D0%B7 (дата обращения: 17.10.2025).
9. Основы токсикологии. Химический мутагенез. Medline.ru. URL: https://www.medline.ru/articles/mutagenes.html (дата обращения: 17.10.2025).
10. Геномные мутации (анеуплоидия, полиплоидия) — Genetico.ru. URL: https://genetico.ru/blog/genomnye-mutacii-aneuploidiya-poliploidiya (дата обращения: 17.10.2025).
11. Что такое анеуплоидия, как она возникает? Каковы причины анеуплоидии? URL: https://www.genotek.ru/blog/chto-takoe-aneuploidiya/ (дата обращения: 17.10.2025).
12. Как анеуплоидия раковых клеток снижает эффективность химиотерапии и что с этим делать? — «Биомолекула». URL: https://biomolecula.ru/articles/kak-aneuploidiia-rakovykh-kletok-snizhaet-effektivnost-khimioterapii-i-chto-s-etim-delat (дата обращения: 17.10.2025).
13. Кеплерон: инструкция по применению, показания. (Другие названия: Тиоколхикозид). URL: https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_74474.htm (дата обращения: 17.10.2025).
14. В чем заключаются молекулярные механизмы генных мутаций? URL: https://studfile.net/preview/4405391/page:4/ (дата обращения: 17.10.2025).
15. Канцерогенез: классификации канцерогенов и их воздействие на организм. URL: https://health.mail.ru/disease/kantserogenez/ (дата обращения: 17.10.2025).