Комплексная медико-экономическая эффективность сети ЛПУ в РФ: актуальные концепции, нормативная база (2025 г.) и критический анализ финансового управления в системе ОМС

Введение: Актуальность проблемы эффективности в реформируемой системе здравоохранения РФ

Оценка медико-экономической эффективности (МЭЭ) в здравоохранении Российской Федерации является одной из наиболее актуальных и методологически сложных задач современного медицинского менеджмента. Система, основанная на бюджетно-страховой модели финансирования (ОМС и государственные ассигнования), постоянно находится в состоянии поиска оптимального баланса между социальной функцией (обеспечение гарантий бесплатной и доступной медицинской помощи) и экономическим императивом (рациональное и эффективное использование ограниченных ресурсов). Из этого следует, что любое управленческое решение должно проходить строгую проверку на предмет его влияния на конечный результат: повышение качества лечения без необоснованного роста затрат.

Курсовая работа, посвященная комплексной оценке сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), требует не только глубокого теоретического понимания концепций эффективности, но и опоры на новейшую нормативно-правовую базу, включая документы 2025 года, а также критического анализа реальных финансовых и организационных проблем, выявленных в ходе аудитов.

Целью данной работы является создание исчерпывающей методологической основы для комплексной оценки медико-экономической эффективности сети ЛПУ, включающей теоретический анализ, актуальные показатели, демонстрацию практических расчетов и выявление ключевых факторов, влияющих на управление финансовыми потоками в условиях реформирования системы ОМС.

Концептуальные основы медико-экономической эффективности в российском здравоохранении

Медико-экономическая эффективность (МЭЭ) — это краеугольный камень современного здравоохранения. В контексте российской системы, МЭЭ представляет собой соотношение достигнутого медицинского результата (например, снижение заболеваемости, улучшение качества жизни или увеличение продолжительности жизни) к затраченным экономическим ресурсам (финансовым, трудовым, материальным) в условиях многоканального финансирования (ОМС, бюджет, платные услуги). Таким образом, эффективность в здравоохранении не сводится к простому сокращению расходов, а определяется способностью системы достигать максимальных медицинских результатов при заданном уровне затрат, или, наоборот, достигать заданных результатов с минимальными затратами.

Принципы функционирования и целевые макропоказатели

Фундамент функционирования системы заложен в Федеральном законе № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». К основным принципам осуществления ОМС относится обеспечение гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, устойчивость финансовой системы ОМС и создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи. Ключевая теоретическая проблема, стоящая перед бюджетно-страховой моделью, заключается в постоянном поиске компромисса между социальной справедливостью (равный доступ для всех граждан) и экономической эффективностью (рациональное распределение дефицитных средств).

Зачастую повышение доступности влечет за собой рост затрат, а излишняя экономия может привести к снижению качества и, как следствие, к снижению конечной МЭЭ. Разве не должны управленцы, работающие с дефицитным бюджетом, всегда помнить о том, что экономия не должна достигаться ценой здоровья граждан?

На макроуровне МЭЭ определяется через достижение стратегических целей, сформулированных в государственных программах и национальных проектах. Ключевым целевым показателем, отражающим МЭЭ на макроуровне, является ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) при рождении. По итогам 2023 года этот показатель достиг 73,4 года. В рамках нового Национального проекта «Продолжительная и активная жизнь» поставлена амбициозная цель — достичь ОПЖ в 78 лет к 2030 году. Эффективность реализации подпрограммы государственной программы (ЭР_п/п) рассчитывается как:

$$ ЭР_{п/п} = СР_{п/п} \times Э_{ис} $$

Где:

• $ЭР_{п/п}$ — эффективность реализации подпрограммы;
• $СР_{п/п}$ — степень реализации подпрограммы (достижение целевых индикаторов);
• $Э_{ис}$ — эффективность использования средств федерального бюджета.

Актуальная нормативно-правовая база и стандарты контроля качества (Слепая зона 1)

Современная оценка медико-экономической эффективности ЛПУ неразрывно связана с выполнением требований, изложенных в новейших нормативно-правовых актах, многие из которых были обновлены в 2025 году, отражая стремление Минздрава к более строгим и предметным критериям контроля.

Критерии оценки качества и условий оказания медицинской помощи

Ранее оценка качества часто носила формальный характер, однако новые приказы Минздрава России меняют этот подход, фокусируясь на конкретных медицинских результатах и условиях, в которых помощь оказывается:

1. Оценка условий оказания услуг: Действующим нормативным документом, устанавливающим требования к оценке качества условий оказания услуг медицинскими организациями, является Приказ Минздрава России от 13.03.2025 N 118н. Он регламентирует информацию, необходимую для проведения независимой оценки качества, включая доступность, комфортность, время ожидания и доброжелательность персонала.
2. Оценка качества медицинской помощи (КМП): Критерии оценки КМП утверждены Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.04.2025 N 203н. Этот документ смещает акцент с формального соблюдения процедур на более четкие требования, ориентированные на конкретные нозологии и строгое следование клиническим рекомендациям.

Эти документы являются ключевыми для ЛПУ, поскольку выполнение их требований напрямую влияет на финансовые потоки, получаемые в рамках системы ОМС, и, следовательно, на медико-экономическую эффективность.

Формализация контроля и финансовая ответственность

Финансовая ответственность медицинских организаций за несоблюдение стандартов качества и объемов помощи формализована Правилами ОМС. В случае выявления нарушений по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), ЛПУ подвергается санкциям в виде неоплаты или неполной оплаты затрат.

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание помощи ($Н$) в рамках территориальной программы ОМС рассчитывается по следующей формуле, определенной Правилами ОМС:

$$ Н = Р_{Т} \times К_{но} $$

Где:

• $Н$ — размер неоплаты или неполной оплаты;
• $Р_{Т}$ — фактические затраты медицинской организации, отнесенные к оказанной помощи;
• $К_{но}$ — коэффициент неоплаты или неполной оплаты, зависящий от типа и тяжести выявленного нарушения.

Эта формула служит прямым механизмом финансового контроля и стимулирует ЛПУ к повышению качества услуг, поскольку ошибки и низкая эффективность лечения влекут за собой прямое уменьшение дохода.

Комплексная система показателей оценки эффективности деятельности ЛПУ

Комплексная оценка медико-экономической эффективности сети ЛПУ требует интеграции различных типов показателей: медицинских, социальных, ресурсных и экономических.

Медико-социальные и индикаторы доступности

Значительная часть показателей эффективности ЛПУ сегодня ориентирована на выполнение задач, поставленных в рамках Национального проекта «Здравоохранение». Эти показатели рассчитываются по утвержденным алгоритмам и методическим рекомендациям Минздрава РФ (2020 г.):

Группа показателя	Показатель	Измеритель МЭЭ
Медико-социальные	Смертность от острого нарушения мозгового кровообращения	Снижение смертности как прямой результат эффективности лечения и организации помощи.
Доступность	Число населенных пунктов вне зоны доступности ПМСП	Оценка эффективности организации сети ЛПУ (особенно актуально для региональных сетей).
Конечный результат	Ожидаемая продолжительность жизни	Макропоказатель, отражающий кумулятивную МЭЭ всей системы.

Показатели ресурсной и кадровой эффективности

Экономическая эффективность ЛПУ напрямую зависит от рационального использования ресурсов, в первую очередь, трудовых. К показателям экономической эффективности использования трудовых ресурсов относят численность специалистов (всего и на 10 000 чел. населения) и показатель укомплектованности штатов.

Показатель укомплектованности медицинских организаций врачами является одним из основных и рассчитывается по методике, утвержденной Приказом Минздрава России от 01.04.2021 N 284. Высокая текучесть кадров или низкая укомплектованность ведут к перегрузке оставшегося персонала, снижению качества медицинской помощи и, как следствие, к снижению МЭЭ.

Пример: Если сеть поликлиник в регионе имеет укомплектованность врачами 65% при целевом показателе 90%, это означает:

1. Низкую доступность помощи (социальный аспект).
2. Высокие риски профессионального выгорания и ошибок (медицинский аспект).
3. Неэффективное использование существующих ресурсов (экономический аспект), так как оплата труда оставшихся врачей за совмещение может превышать экономию от вакантных ставок, при этом снижается общий объем выполненных работ по ОМС.

Мотивационный подход к профилактике (P4P)

Современная система стремится сместить фокус с лечения уже возникших болезней на их предотвращение. С этой целью Минздрав и ФОМС (2022 г.) утвердили критерии финансовой мотивации ЛПУ (концепция Pay-for-Performance, P4P), привязывая часть финансирования к эффективности профилактической работы. Ключевой нюанс здесь заключается в том, что инвестиции в профилактику сокращают общие затраты на лечение хронических и запущенных заболеваний в будущем, что делает этот подход стратегически выгодным.

Критерии P4P включают:

• Прирост доли профилактических посещений (диспансеризация, профосмотры).
• Рост числа впервые выявленных заболеваний (ССЗ, онкология, ХОБЛ, СД) на ранних стадиях, что снижает стоимость их последующего лечения.
• Выполнение плана вакцинации.

Таким образом, ЛПУ, которые активно инвестируют в профилактику, демонстрируют более высокую медико-экономическую эффективность в долгосрочной перспективе и получают дополнительное финансирование.

Современные методологии клинико-экономического анализа (КЭА)

Основой для объективной и количественной оценки эффективности медицинских технологий, программ и услуг является клинико-экономический анализ (КЭА). В России его стандарты определены ГОСТ Р 57525-2017. КЭА позволяет не просто оценить затраты, но и соотнести их с полученным результатом.

Сравнительный анализ основных типов КЭА

В российской практике используются четыре основных типа КЭА:

Метод анализа	Сокращение	Результат (единица измерения)	Применимость в ЛПУ
Затраты–эффективность	CEA (Cost-Effectiveness Analysis)	CER (Cost-Effectiveness Ratio) — рубль на единицу клинического результата (напр., спасенный год жизни, снижение АД).	Наиболее распространен в РФ. Применяется для сравнения двух или более вмешательств с одинаковой целью.
Затраты–полезность	CUA (Cost-Utility Analysis)	ICUR (Incremental Cost-Utility Ratio) — рубль на QALY (год жизни, скорректированный на качество).	Используется для оценки технологий, влияющих на качество жизни. Результат универсален для сравнения разных программ.
Затраты–выгода	CBA (Cost-Benefit Analysis)	Чистая выгода (Net Benefit) — все результаты переведены в денежный эквивалент (рубли).	Сложно применим в государственном секторе, так как требует денежной оценки человеческой жизни и здоровья.
Затраты на болезнь	COI (Cost of Illness)	Общие экономические потери общества от конкретного заболевания (рубли).	Используется для обоснования приоритетности выделения средств на профилактику или лечение.

Анализ «затраты–эффективность» (СЕА) является наиболее часто используемым методом. Результат выражается в коэффициенте CER (Cost-Effectiveness Ratio), который показывает уровень затрат, отнесенный к единице эффективности:

$$ CER = \frac{Cost}{Ef} $$

Практическое применение: Расчет порога готовности платить (ПГП) (Слепая зона 2)

Для интерпретации результатов СЕА, то есть для определения, является ли данная медицинская технология (например, новый метод лечения или лекарство) затратно-эффективной, используется показатель «порог готовности платить» (ПГП). Если CER новой технологии ниже или равен ПГП, она считается приемлемой для финансирования из бюджета или системы ОМС. В российском фармакоэкономическом анализе ПГП часто устанавливается на уровне трехкратного валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения.

Проведем расчет актуального ПГП для 2024 года, используя данные Росстата:

Исходные данные	Значение (приблизительно)
Объем ВВП РФ (2024 г., Росстат)	200 039,5 млрд руб.
Численность населения РФ (01.01.2024 г., Росстат)	146 150 789 чел.
ВВП на душу населения	1 368 740,96 руб.

Формула расчета ПГП:

$$ ПГП = 3 \times (\frac{ВВП}{Население}) $$

Расчетное значение ПГП на 2024 год:

$$ ПГП = 3 \times 1 368 740,96 \approx 4 106 222,88 \text{ руб.} $$

Таким образом, если анализ CER для новой технологии показывает, что стоимость одного года жизни, скорректированного на качество (QALY), составляет, например, 3,5 млн рублей, то эта технология является затратно-эффективной и может быть рекомендована к внедрению. Наличие такого актуального экономического якоря критически важно для принятия решений на уровне сети ЛПУ и при написании курсовой работы. А что же делать, когда анализ показывает, что технология неэффективна, но имеет высокий социальный эффект?

Критический анализ системы ОМС и организационные барьеры (Слепая зона 3 и 4)

Оценка медико-экономической эффективности была бы неполной без критического анализа системных проблем, которые препятствуют рациональному расходованию средств.

Неэффективное расходование средств и формализм контроля

Несмотря на наличие строгих методик контроля, аудиты Счетной палаты РФ (2024–2025 гг.) выявили значительные проблемы неэффективного расходования средств в системе ОМС:

1. Проблема «Мертвых душ»: Выявлено некорректное начисление субвенций, основанное на неактуальных персонифицированных данных застрахованных лиц, включая дублирование и учет умерших граждан. Это приводит к искусственному завышению числа застрахованных и неэффективному расходованию средств.
2. Дефицит и расходы ФОМС: Аудит показал, что дефицит бюджета Федерального фонда ОМС в 2024 году составил 19 млрд рублей, при этом общие расходы на содержание филиалов ТФОМС (без учета зарплат) достигли 245 млн рублей. Отдельные случаи, как, например, оптимизация 10 филиалов ТФОМС Краснодарского края путем перехода на электронный документооборот, могут дать экономию до 25 млн рублей в год, что указывает на резервы для сокращения административных издержек.
3. Формальный контроль: Самая серьезная проблема связана с формальным подходом к медико-экономической экспертизе (МЭЭ). Аудит Счетной палаты выявил, что один специалист мог проводить от 2 до 85 тысяч экспертиз в день. Такой объем работы физически не позволяет обеспечить качественный анализ и свидетельствует о профанации контроля. Это напрямую подрывает цель системы ОМС — обеспечение качества.

Проблема консолидации финансовых потоков как организационный барьер

Критическим организационным фактором, препятствующим оперативному управлению и оптимизации в ЛПУ, является запрет на «перемешивание» (консолидацию) финансовых потоков.

ЛПУ в РФ оперируют как минимум двумя крупными источниками финансирования: средствами ОМС и бюджетными средствами (субсидиями на государственное задание и капитальные расходы).

• Средства ОМС могут быть расходованы только на пять строго определенных направлений затрат (в основном, оплата труда и медикаменты).
• Бюджетные средства — только на утвержденные цели, часто связанные с коммунальными платежами или закупкой оборудования.

Эта жесткая регламентация лишает руководителя ЛПУ возможности оперативно маневрировать ресурсами. Например, при возникновении острой необходимости в дополнительной закупке критически важных медикаментов (ОМС) или срочном ремонте оборудования (бюджет) нельзя перераспределить высвободившиеся или неиспользованные средства из другого, более гибкого источника. Этот барьер снижает оперативную медико-экономическую эффективность. В условиях быстро меняющейся эпидемиологической ситуации или внезапных сбоев оборудования, гибкость управления становится жизненно необходимой.

Практические рекомендации по оптимизации финансового управления сетью ЛПУ

Для повышения медико-экономической эффективности в условиях существующих ограничений ЛПУ необходимо использовать стратегические подходы к управлению ресурсами и развитию внебюджетной деятельности.

Использование матричных моделей и развитие платных услуг

В условиях неудовлетворенности граждан качеством и/или количеством предоставляемых услуг по ОМС (удовлетворенность по итогам 1-го полугодия 2024 года составила всего 48%), активный рост сектора платных медицинских услуг становится не просто дополнительным источником дохода, но и важным инструментом финансовой оптимизации. Общий объем рынка платных медицинских услуг в России по итогам 2023 года достиг 1,36 трлн рублей, показав рост в 11% по сравнению с предыдущим годом. Это общероссийская тенденция, которую ЛПУ обязаны учитывать.

Рекомендация: Для эффективного управления финансовыми потоками, получаемыми от коммерческой деятельности, рекомендуется использование матричных моделей оценки (например, SWOT-анализа, портфельного анализа по принципу BCG-матрицы), адаптированных под различные сценарные прогнозы спроса (негативный, оптимистичный). Это позволяет:

1. Определить приоритетные направления развития платных услуг (например, высокотехнологичная диагностика, не входящая в ТПОМС).
2. Прогнозировать финансовый результат и планировать инвестиции в развитие материально-технической базы, которые часто не покрываются средствами ОМС.

Усиление внутреннего контроля и интеграция данных

Для противодействия формализму, выявленному Счетной палатой, руководству сети ЛПУ необходимо:

• Внедрить системы электронного документооборота и автоматизированного контроля качества (например, через интеграцию медицинских информационных систем с электронными медицинскими картами и программами проверки соответствия клиническим рекомендациям).
• Усилить персональную ответственность за медико-экономическую экспертизу на местах, устанавливая реалистичные нормативы нагрузки для экспертов.

Эти меры напрямую влияют на снижение финансовых потерь от штрафов ОМС и повышают общую МЭЭ, о чем свидетельствуют данные, представленные в разделе Формализация контроля и финансовая ответственность.

Заключение

Комплексная медико-экономическая эффективность сети ЛПУ в Российской Федерации — это динамическое и многоаспектное явление, требующее постоянной адаптации к меняющимся нормативно-правовым требованиям и экономическим реалиям.

Основные выводы:

1. Актуальность НПБ: Современная оценка эффективности должна опираться на новейшие Приказы Минздрава России (N 118н и N 203н, 2025 г.), которые устанавливают более строгие, ориентированные на нозологии критерии качества.
2. Методологическая точность: Для объективного анализа необходимо использовать стандартизованные методы клинико-экономического анализа (СЕА), интерпретируя результаты с учетом актуального «порога готовности платить» (ПГП), который для РФ в 2024 году составляет приблизительно 4,1 млн рублей.
3. Критический анализ: Реальная эффективность системы ОМС снижается из-за системных проблем, таких как неэффективное расходование средств (например, проблема «мертвых душ», дефицит ФОМС в 19 млрд руб.) и формализация контроля (аудиты Счетной палаты).
4. Организационные барьеры: Критическим ограничением для финансового маневра остается запрет на консолидацию средств ОМС и бюджета.

Практические рекомендации:

Руководству ЛПУ рекомендуется сосредоточиться на:

• Усилении профилактической работы, используя мотивационные механизмы P4P.
• Развитии легальной коммерческой деятельности (в ответ на рост рынка платных услуг до 1,36 трлн руб.), используя аналитические матричные модели для оптимизации финансовых потоков.
• Внедрении современных ИТ-решений для автоматизации контроля качества, что позволит уйти от формального подхода к МЭЭ и повысить прозрачность расходования средств.

Только сочетание строгого соблюдения актуальной нормативной базы, применения точных экономических методик и устранения организационных барьеров позволит достичь целевых показателей МЭЭ, включая стратегическую цель — увеличение ожидаемой продолжительности жизни граждан РФ.

Список использованной литературы

1. Антонова, Г. А. Цель, задачи и перспективы развития финансово-экономических отношений в системе ОМС / Г. А. Антонова, М. В. Пирогов // Здравоохр. 2008. № 1. С. 53-61.
2. Балабанов, И. Т. Основы финансового менеджмента : учеб. пособие. 3-е изд. Москва : Финансы и статистика, 2006. 245 с.
3. Бюджетный кодекс Российской Федерации : Федер. закон от 17 июля 1998 г. № 145-ФЗ (ред. 26 апреля 2007 г.). Москва : Омега-Л, 2008. 276 с.
4. Бюджетный процесс на новом этапе : материалы расширенного заседания коллегии Министерства финансов Российской Федерации 26 апреля 2005 г. // Финансы. 2005. № 5. С. 159.
5. Гайдаров, Г. М. Медико-экономические подходы к повышению эффективности деятельности многопрофильного ЛПУ в условиях обязательного медицинского страхования / Г. М. Гайдаров, Н. Ю. Алексеева, Е. В. Антонова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. № 5. С. 29-30.
6. Гражданский кодекс Российской Федерации : Федер. закон от 21 октября 1994 г. Москва : Эксмо, 2007. 510 с.
7. Колетова, М. В. Методические подходы к оценке экономической эффективности работы отделений стационаров многопрофильных больниц / М. В. Колетова [и др.] // Экономика здравоохранения. 2002. № 8. С. 14-17.
8. Колинько, А. А. Подушевое финансирование в здравоохранении по методу «затраты-результаты» // Финансы. 2008. № 7. С. 19.
9. Колинько, А. А. Методы финансового анализа эффективности здравоохранения / А. А. Колинько, М. Д. Дуганов, Р. В. Петухов, К. Н. Калашников // Финансы. 2008. № 12.
10. Конституция Российской Федерации. Москва : Омега-Л, 2008. 64 с.
11. Кораблев, В. Н. Содержание экономического анализа в здравоохранении // Экономика здравоохранения. 2002. № 4. С. 5-8.
12. Нечаев, В. С. Заболеваемость населения и проблемы медицинской профилактики муниципального уровня / В. С. Нечаев, О. Н. Вишнякова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. № 6. С. 22-24.
13. Оказание медицинской помощи гражданам Российской Федерации: итоги выполнения за 2008 г. / И. Б. Харитонова, В. И. Перхов // Менеджер здравоохранения. 2008. № 12. С. 16-25.
14. Оценка деятельности государственного учреждения // Финансы. 2007. № 7. С. 18.
15. Практической стандартизации в Российском здравоохранении десять лет / А. И. Вялков [и др.] // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2007. № 11. С. 3-16.
16. Путин, М. Е. Планирование и повышение эффективности деятельности бюджетных медицинских учреждений // Экономика здравоохранения. 2007. № 3. С. 14-18.
17. Пушкарёв, О. В. Комплексная оценка эффективности здравоохранения // Медицина и образование в Сибири : электронный журнал. 2008. № 1.
18. Пушкарёв, О. В. Математическая модель анализа эффективности затрат для выбора оптимальных медицинских программ с целью увеличения человеческого капитала // Общественное здоровье и здравоохранение. 2008. № 3. С. 78-84.
19. О мерах по повышению результативности бюджетных расходов : Постановление Правительства РФ от 22.05.2004 г. № 249.
20. Об утверждении Концепции повышения эффективности межбюджетных отношений и качества управления государственными и муниципальными финансами в Российской Федерации в 2006–2008 годах : Распоряжение Правительства РФ от 03.04.2006 г. № 467-р.
21. Селезнева, Н. Н. Финансовый анализ. Управление финансами : учеб. пособие для вузов / Н. Н. Селезнева, А. Ф. Ионова. 2-е изд., перераб. и доп. Москва : ЮНИТИ-ДАНА, 2006.
22. Сучкова, Е. Н. О некоторых аспектах федеральных законов, вносящих отдельные изменения в параметры бюджетов Федерального Фонда ОМС на 2007 год, 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов / Е. Н. Сучкова, М. А. Такаева // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. 2007. № 6. С. 4-6.
23. Управление организацией : учебник / под ред. А. Г. Поршнева, З. П. Румянцевой, Н. А. Саломатина. 3-е изд., перераб. и доп. Москва : Инфра-М, 2007.
24. Университетская информационная система Россия. URL: http://www.budgetrf.ru (дата обращения: 22.10.2025).
25. Филипс, Г. Томпсон. Что такое затратная эффективность? // Клиническая фармакология и терапия. 1999. № 1. С. 51-53.