Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей: этиология, патогенез, клиника и лечение

Введение. Актуальность проблемы облитерирующего атеросклероза в современной медицине

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), атеросклероз — это заболевание, характеризующееся изменениями внутренней оболочки артерий с накоплением липидов, разрастанием фиброзной ткани и отложением солей кальция. В рамках данной работы фокус сужается до облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей — патологии, при которой происходит прогрессирующее сужение и полная закупорка просвета артерий, что ведет к нарушению кровоснабжения тканей. Актуальность этой темы трудно переоценить.

Статистика неумолима: облитерирующий атеросклероз занимает первое место среди всех заболеваний периферических артерий, поражая до 2-3% населения планеты. Наиболее уязвимой группой являются мужчины старше 40 лет, которые болеют в 10 раз чаще женщин. Заболевание особенно распространено в экономически развитых странах, что указывает на прямую связь с образом жизни и питанием. Последствия болезни крайне серьезны и напрямую угрожают не только качеству, но и самой жизни пациента. В течение пяти лет после постановки диагноза около 30% пациентов умирают, а у 20% развиваются инфаркты миокарда или инсульты. Высокий риск критической ишемии часто приводит к тяжелой инвалидизации, вплоть до ампутации конечности.

Таким образом, целью данной курсовой работы является систематизация и комплексный анализ современных знаний об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, а также методах диагностики, консервативного и хирургического лечения и профилактики облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Раздел 1. Этиология заболевания и ключевые факторы риска

Облитерирующий атеросклероз является многофакторным заболеванием. Его развитие — это результат сложного взаимодействия генетической предрасположенности и влияния окружающей среды. Все факторы риска принято разделять на две большие группы: немодифицируемые, на которые невозможно повлиять, и модифицируемые, которые поддаются коррекции.

• Немодифицируемые факторы: К ним в первую очередь относятся возраст (риск значительно возрастает после 50-60 лет), мужской пол и отягощенная наследственность (наличие сердечно-сосудистых заболеваний у близких родственников).
• Модифицируемые факторы: Эта группа имеет ключевое значение для профилактики и лечения. К ней относятся:
  • Курение: Считается одним из главных «провокаторов» болезни. Никотин и другие компоненты табачного дыма вызывают спазм сосудов и прямое повреждение их внутренней выстилки (эндотелия).
  • Сахарный диабет: Хронически повышенный уровень глюкозы в крови (гипергликемия) ускоряет процессы атерогенеза и повреждает сосудистую стенку.
  • Артериальная гипертензия: Повышенное давление создает избыточную нагрузку на артерии, способствуя их повреждению и проникновению липидов в их стенку.
  • Дислипидемия: Нарушение жирового обмена, характеризующееся повышением уровня «плохого» холестерина (липопротеинов низкой плотности, ЛПНП) и триглицеридов при одновременном снижении «хорошего» холестерина (липопротеинов высокой плотности, ЛПВП).
  • Ожирение и гиподинамия: Избыточный вес и недостаток физической активности тесно связаны с развитием дислипидемии, гипертонии и диабета.

Важно понимать, что поражение артерий нижних конечностей — это, как правило, лишь одно из проявлений системного атеросклеротического процесса. У таких пациентов часто выявляются аналогичные изменения в сосудах сердца (ишемическая болезнь сердца) и головного мозга (цереброваскулярная болезнь).

Раздел 2. Патогенез, или как развивается поражение артерий

Механизм развития облитерирующего атеросклероза представляет собой каскад последовательных патологических процессов в стенке артерии. Этот процесс, называемый атерогенезом, можно условно разделить на несколько ключевых этапов.

1. Повреждение интимы. Начальным звеном служит повреждение эндотелия — тонкого слоя клеток, выстилающего артерию изнутри. Это повреждение запускается под воздействием уже упомянутых факторов риска: токсинов табачного дыма, высокого давления, избытка глюкозы и «плохого» холестерина.

2. Липидная инфильтрация. В месте повреждения повышается проницаемость сосудистой стенки. Молекулы липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) начинают проникать из кровотока в толщу интимы и накапливаться там. На этой стадии формируются так называемые липидные пятна, которые являются самым ранним морфологическим признаком атеросклероза.

3. Воспалительная реакция. Организм воспринимает скопление окисленных липидов как чужеродный агент и запускает иммунный ответ. В очаг устремляются клетки-макрофаги, которые поглощают липиды, превращаясь в «пенистые клетки». Этот процесс поддерживает хроническое воспаление в сосудистой стенке и способствует дальнейшему развитию бляшки.

4. Формирование фиброзной бляшки. Со временем вокруг липидного ядра начинает разрастаться соединительная (фиброзная) ткань, формируя плотную покрышку. В бляшке также откладываются соли кальция, что делает ее твердой и хрупкой. Сформированная атеросклеротическая бляшка начинает выступать в просвет сосуда.

5. Стеноз и окклюзия. По мере роста бляшка вызывает стеноз — прогрессирующее сужение просвета артерии. Когда сужение становится критическим, кровоток через сосуд значительно снижается. Дальнейший рост бляшки или образование на ее поверхности тромба может привести к окклюзии — полной закупорке артерии. Именно стеноз и окклюзия являются причиной хронической ишемии, то есть кислородного голодания тканей нижних конечностей.

Раздел 3. Клиническая картина и классификация стадий заболевания

Клинические проявления облитерирующего атеросклероза напрямую зависят от степени сужения артерий и выраженности ишемии тканей. Симптомы развиваются постепенно, что позволяет классифицировать заболевание по стадиям.

Самым ранним и наиболее характерным симптомом является перемежающаяся хромота. Ее механизм прост: при физической нагрузке (например, ходьбе) потребность мышц в кислороде возрастает, но суженные артерии не могут обеспечить достаточный приток крови. Это приводит к накоплению продуктов метаболизма и появлению сильной, сжимающей боли, чаще всего в икроножных мышцах. Боль заставляет пациента остановиться, и через несколько минут отдыха, когда потребность мышц в кислороде снижается, она проходит. Расстояние, которое пациент может пройти без боли, является важным диагностическим критерием.

По мере прогрессирования заболевания появляются более тяжелые симптомы:

• Боль в покое: Возникает на более поздних стадиях и свидетельствует о тяжелой ишемии. Боль обычно локализуется в пальцах и стопе, усиливается в горизонтальном положении (особенно ночью) и несколько ослабевает при опускании ноги с кровати.
• Трофические нарушения: Кожа на ногах становится сухой, бледной или синюшной, холодной на ощупь. Замедляется рост ногтей, выпадают волосы на голенях.
• Язвы и некрозы: В терминальной стадии, при развитии критической ишемии, даже незначительные травмы могут приводить к образованию длительно незаживающих трофических язв. В дальнейшем может развиться некроз (омертвение) тканей и гангрена, требующая ампутации.

Для стандартизации оценки тяжести состояния пациента в клинической практике широко используется классификация хронической ишемии по Фонтейну-Покровскому:

1. I стадия: Бессимптомная или с минимальными проявлениями (зябкость, покалывание). Перемежающаяся хромота отсутствует.
2. II стадия (стадия перемежающейся хромоты): Появляется боль в икроножных мышцах при ходьбе.
   • IIа стадия: Боль возникает при прохождении дистанции более 200 метров.
   • IIб стадия: Боль возникает при прохождении дистанции менее 200 метров.
3. III стадия (стадия боли в покое): Боль в стопе или пальцах возникает в состоянии покоя, особенно в ночное время.
4. IV стадия (стадия трофических нарушений): Появление трофических язв, некрозов или гангрены.

Также существует альтернативная, более детализированная классификация Rutherford, которая широко используется в западных странах.

Раздел 4. Современные подходы к диагностике

Постановка точного диагноза и определение стадии облитерирующего атеросклероза требуют комплексного подхода, который включает как базовые клинические методы, так и высокотехнологичные инструментальные исследования.

Первый и важнейший этап — это сбор анамнеза и физикальный осмотр. Врач подробно расспрашивает пациента о жалобах (характер боли, дистанция безболевой ходьбы), а также выявляет наличие факторов риска (курение, диабет и т.д.). При осмотре оценивается цвет и температура кожных покровов, состояние ногтей и волосяного покрова, а также проводится пальпация пульса на артериях нижних конечностей (бедренной, подколенной, артериях стопы). Ослабление или отсутствие пульсации является ключевым признаком нарушения кровотока.

Далее следуют неинвазивные инструментальные методы:

• Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ): Это простой, быстрый и очень информативный скрининговый тест. С помощью допплеровского датчика измеряется систолическое артериальное давление на лодыжке и на плече. Соотношение этих показателей и есть ЛПИ. В норме он составляет 1.0-1.4. Снижение ЛПИ ниже 0.9 с высокой вероятностью указывает на наличие гемодинамически значимого стеноза артерий.
• Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и дуплексное сканирование: Эти методы являются «золотым стандартом» неинвазивной диагностики. Они позволяют не просто оценить скорость и характер кровотока, но и визуализировать саму артерию: увидеть атеросклеротические бляшки, точно измерить степень сужения сосуда (стеноза) и определить протяженность поражения.

При планировании хирургического вмешательства, когда необходима максимально точная картина всей сосудистой системы, применяются более сложные методы визуализации:

• Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография): Метод с внутривенным введением контрастного вещества, позволяющий получить детализированные трехмерные изображения артерий.
• Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография): Также позволяет получить высококачественное изображение сосудов, часто без необходимости использования йодсодержащего контраста.

Раздел 5. Консервативная терапия как основа лечения и вторичной профилактики

Консервативное лечение является обязательным компонентом терапии на всех стадиях заболевания. Его главная цель — не только уменьшить симптомы, но и, что гораздо важнее, замедлить прогрессирование системного атеросклероза и снизить риск жизнеугрожающих осложнений, таких как инфаркт и инсульт. Основой консервативной терапии является модификация факторов риска.

Ключевым и абсолютно необходимым условием является полный отказ от курения. Без этого шага эффективность всех остальных методов лечения резко снижается. Не менее важны диетотерапия, направленная на ограничение потребления животных жиров и холестерина, и регулярные физические нагрузки. Пациентам рекомендуется дозированная тренировочная ходьба: необходимо ходить ежедневно до появления умеренной боли, после чего отдохнуть и продолжить. Такие тренировки стимулируют развитие коллатерального (обходного) кровообращения.

Медикаментозная терапия включает несколько основных групп препаратов:

• Антиагреганты: Эти препараты, в первую очередь ацетилсалициловая кислота (аспирин) и клопидогрел, снижают способность тромбоцитов к склеиванию. Они назначаются пожизненно всем пациентам для профилактики тромбозов и окклюзий.
• Статины: Препараты этой группы эффективно снижают уровень «плохого» холестерина (ЛПНП) в крови. Кроме того, они стабилизируют уже существующие атеросклеротические бляшки, делая их более плотными и менее склонными к разрыву.
• Препараты для улучшения микроциркуляции: Для уменьшения симптомов перемежающейся хромоты и увеличения проходимой дистанции могут использоваться такие средства, как цилостазол или пентоксифиллин.

Обязательным компонентом является строгий контроль сопутствующих заболеваний: подбор гипотензивной терапии для достижения целевых уровней артериального давления и нормализация уровня сахара в крови у пациентов с сахарным диабетом.

Раздел 6. Хирургические методы восстановления кровотока

В случаях, когда консервативная терапия не приносит желаемого эффекта, а симптомы заболевания значительно снижают качество жизни пациента (например, короткая дистанция ходьбы, боль в покое) или существует прямая угроза потери конечности (критическая ишемия), ставится вопрос о хирургическом лечении. Цель операции — восстановить адекватный кровоток в пораженной конечности.

Все хирургические методы можно разделить на две большие группы:

1. Эндоваскулярные вмешательства. Это современные, малоинвазивные процедуры, которые выполняются через небольшой прокол артерии (обычно на бедре) под рентгеновским контролем. Они не требуют больших разрезов и общего наркоза.

• Баллонная ангиопластика: В суженный участок артерии вводится специальный катетер с баллоном на конце. Баллон раздувается, «вдавливая» атеросклеротическую бляшку в стенку сосуда и расширяя его просвет.
• Стентирование: После ангиопластики в место сужения может быть установлен стент — специальный сетчатый металлический каркас. Он поддерживает стенки артерии в расширенном состоянии, предотвращая ее повторное сужение.

2. Открытые (реконструктивные) операции. Это классические хирургические вмешательства, требующие разреза и прямого доступа к пораженному сосуду.

• Шунтирование: Самый распространенный вид открытой операции. Хирург создает обходной путь (шунт) для кровотока в обход закупоренного участка артерии. В качестве шунта может использоваться собственная вена пациента (аутовенозное шунтирование) или синтетический протез.
• Эндартерэктомия: Метод заключается в механическом удалении атеросклеротической бляшки из просвета артерии.
• Протезирование: Полная замена пораженного участка артерии синтетическим протезом.

Выбор метода лечения зависит от множества факторов: протяженности и локализации поражения, общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Эндоваскулярные методы менее травматичны и предпочтительны для пожилых и ослабленных пациентов, в то время как открытые операции часто обеспечивают более долгосрочный результат при протяженных окклюзиях.

Заключение. Прогноз, профилактика и роль среднего медицинского персонала

Подводя итоги, можно сделать вывод, что облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей — это тяжелое, неуклонно прогрессирующее заболевание, которое является проявлением системного атеросклероза и несет в себе высокий риск не только потери конечности, но и серьезных сердечно-сосудистых катастроф. В его основе лежат хорошо изученные и, что самое главное, в большинстве своем модифицируемые факторы риска.

Прогноз заболевания напрямую зависит от стадии, на которой оно было диагностировано, наличия сопутствующих патологий (особенно сахарного диабета) и, в решающей степени, от приверженности пациента лечению и изменению образа жизни. При своевременном начале комплексной терапии и пожизненном диспансерном наблюдении (осмотры раз в 3-6 месяцев, УЗИ артерий не реже раза в год) удается значительно замедлить прогрессирование болезни и сохранить конечность.

Профилактика делится на первичную (предупреждение развития болезни у здоровых людей через пропаганду здорового образа жизни) и вторичную (у пациентов с уже установленным диагнозом, направленную на предотвращение осложнений). В обоих случаях ключевую роль играет борьба с факторами риска.

В этом процессе неоценима роль среднего медицинского персонала. Именно медицинская сестра зачастую проводит с пациентом больше времени, чем врач. В ее задачи входит обучение пациента принципам правильного питания и ухода за ногами, контроль за регулярным приемом назначенных препаратов, профессиональный уход за трофическими язвами и ранами, а также психологическая поддержка и мотивация к отказу от курения. Своевременная диагностика, комплексное лечение, активная профилактика и грамотный сестринский уход — вот четыре столпа, на которых строится успешная борьба с этим заболеванием, позволяющая улучшить качество и продолжительность жизни пациентов.

Список использованной литературы

1. Госпитальная хирургия. Синдромология : учеб. пособие Абдуллаев А. Г. и др. ; под ред. Н. О. Миланова — 2013. — 440 с. : ил.
2. Барыкина Н.В. Сестринское дело в хирургии: учеб. пособие. Ростов н/Д: Феникс-2012. — 447 с. : ил.
3. Страцкевич, О. Н. Сестринское дело в гериатрии. Практикум : учебное пособие — Минск:Быш. шк., 2010. — 223 с.
4. П.И. Поляков, С.Г. Голерик. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей у лиц старческого возраста // Вестник новых медицинских технологий -2013 — том XX — №1 –С.98.
5. Р. Г. Сединкина. Сестринское дело в терапии. Раздел «Кардиология», М.: ГЭОТАР-Медиа — 2010г.
6. Клиническая ангиология: Руководство/Под ред. А.В.Покровского. В двух томах. — Т. 1. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. — 808 с: ил.
7. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации // Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2011; 10 (6)
8. Ю.И. Нестеров. Атеросклероз: диагностика, лечение, профилактика. Руководство для врачей первичного звена здравоохранения.- Ростов –н/Д: Феникс — 2007 – 255 с.