Организационные основы деятельности страховых компаний в сфере здравоохранения: оценка эффективности и рекомендации по ее повышению

В условиях постоянно меняющегося ландшафта социально-экономических отношений и усиливающихся вызовов в области общественного здоровья, система медицинского страхования в Российской Федерации играет ключевую роль в обеспечении доступности и качества медицинской помощи населению. Её организационные основы, охватывающие как обязательное (ОМС), так и добровольное (ДМС) направления, находятся в фокусе постоянного анализа и совершенствования. Актуальность темы исследования обусловлена не только возрастающими потребностями граждан в качественных медицинских услугах, но и необходимостью повышения эффективности использования колоссальных финансовых ресурсов, циркулирующих в этой сфере. Прогнозируемый дефицит бюджета Федерального фонда ОМС в размере 136,62 млрд рублей в 2025 году является наглядным свидетельством системных проблем, требующих глубокого изучения и разработки действенных решений. Что означает этот дефицит для каждого гражданина? Он прямо указывает на риски снижения объемов гарантированной медицинской помощи или ухудшения её качества, если не будут предприняты оперативные меры по стабилизации финансирования.

Целью настоящей работы является всесторонний анализ организационных основ деятельности страховых компаний в сфере здравоохранения, оценка их текущей эффективности и формулирование практически применимых рекомендаций, направленных на её повышение. Для достижения поставленной цели в работе будут решены следующие задачи:

• Рассмотрение фундаментальных понятий и принципов страхования, применимых к медицинскому страхованию.
• Изучение нормативно-правового регулирования отрасли в Российской Федерации.
• Анализ организационных структур и бизнес-процессов страховых компаний в контексте ОМС и ДМС.
• Выявление актуальных проблем и вызовов, стоящих перед системой медицинского страхования.
• Оценка влияния инновационных подходов и цифровизации на повышение эффективности страховой деятельности.
• Разработка конкретных рекомендаций по совершенствованию организационных основ.

Структура курсовой работы включает введение, теоретическую часть, где рассматриваются базовые понятия и принципы; раздел, посвященный нормативно-правовому регулированию; главу, детально описывающую организацию деятельности страховых компаний в ОМС и ДМС; анализ эффективности и существующих проблем; обзор инновационных подходов и цифровизации; а также заключительные рекомендации и выводы. Такой подход позволит создать всеобъемлющее и глубокое исследование заданной темы.

Теоретические основы медицинского страхования

Страхование как общественная и экономическая категория представляет собой сложную систему отношений, направленных на защиту интересов физических и юридических лиц, а также государственных образований от финансовых потерь, возникающих при наступлении определенных, заранее оговоренных событий — страховых случаев. Эта защита реализуется за счет формирования специализированных денежных фондов, аккумулируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (взносов) и других источников. В своей сущности, страховая деятельность, или страховое дело, включает в себя не только непосредственное страхование и перестрахование, но и взаимное страхование, а также услуги страховых брокеров и актуариев.

Медицинское страхование, будучи неотъемлемой частью общей системы страхования, выделяется своей социальной направленностью, поскольку его основная задача — обеспечение социальной защиты населения в сфере охраны здоровья. Это означает, что при наступлении страхового случая, связанного с необходимостью получения медицинской помощи, граждане гарантированно получают её за счет накопленных средств. Помимо реактивного реагирования на страховые случаи, медицинское страхование активно участвует в финансировании профилактических мероприятий, что подчеркивает его превентивную роль в системе здравоохранения.

Медицинское страхование в России представлено двумя основными видами: обязательным медицинским страхованием (ОМС) и добровольным медицинским страхованием (ДМС). ОМС — это фундаментальный элемент государственной социальной защиты, закрепляющий конституционное право граждан на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи. Оно обеспечивает равные возможности для всех граждан Российской Федерации в доступе к медицинским и лекарственным услугам, финансируемым из средств ОМС, в объеме и на условиях, установленных программами ОМС. Эти равные возможности конкретизируются в Базовой программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая определяет перечень видов, форм и условий предоставления медпомощи, а также список заболеваний и категорий граждан, которым она предоставляется бесплатно. Территориальные программы, в свою очередь, адаптируют эти гарантии к специфике конкретных регионов.

ДМС, напротив, предоставляет застрахованным лицам доступ к дополнительным медицинским услугам и лечению, которые выходят за рамки гарантированных ОМС. Это может быть как индивидуальная, так и коллективная форма страхования, позволяющая расширить спектр услуг, выбрать медицинские учреждения и получить сервис более высокого уровня.

Функции страхования: рисковая, предупредительная, сберегательная, контрольная

Страхование выполняет ряд ключевых функций, которые обеспечивают его стабильность и социальную значимость:

• Рисковая функция — это центральная функция страхования. Она заключается в формировании специализированного страхового фонда, предназначенного для компенсации ущерба, возникающего при наступлении страховых случаев. Именно через эту функцию реализуется основной механизм страховой защиты, перераспределяющий финансовые риски от отдельных лиц или организаций на большую группу застрахованных.
• Предупредительная функция проявляется в финансировании мероприятий, направленных на уменьшение вероятности наступления страховых случаев и снижение размера потенциального ущерба. В медицинском страховании это включает инвестиции в профилактику заболеваний, диспансеризацию, информационные кампании о здоровом образе жизни.
• Сберегательная функция реализуется через инвестирование временно свободных средств страховых резервов. Страховщики аккумулируют значительные объемы средств, которые до момента выплаты страхового возмещения могут быть инвестированы в различные финансовые инструменты, приносящие доход и способствующие укреплению финансовой устойчивости страховой компании.
• Контрольная функция обеспечивает эффективное управление рисками и ресурсами. Она проявляется в тщательном анализе страховых случаев, проверке обоснованности требований на выплаты, а также в мониторинге соблюдения условий договоров страхования. Эта функция способствует оптимизации расходов и предотвращению мошенничества.

Принципы страхования, включая принцип имущественного интереса, наивысшего доверия сторон, обязательности уплаты взносов

Функционирование страховой системы базируется на ряде основополагающих принципов:

• Принцип имущественного интереса означает, что застрахованное лицо должно иметь реальную финансовую заинтересованность в сохранности объекта страхования. В медицинском страховании это проявляется в интересе человека к собственному здоровью и благополучию, а также в финансовой нагрузке, которую могут нести заболевания и травмы.
• Принцип наивысшего доверия сторон (принцип добросовестности) требует от всех участников страховых отношений (страховщика и страхователя) максимальной честности и открытости. Страхователь обязан предоставить полную и достоверную информацию о своем здоровье и рисках, а страховщик — о своих условиях и обязательствах. Нарушение этого принципа может привести к недействительности договора.
• Принцип обязательности уплаты страховых взносов является основополагающим для формирования страхового фонда. Без регулярных и своевременных поступлений страховых премий невозможно обеспечить финансовую устойчивость страховщика и своевременное исполнение обязательств по страховым выплатам.

Принцип экономической эквивалентности в страховании

Среди фундаментальных принципов страхования особое место занимает принцип экономической эквивалентности. Его суть заключается в требовании равновесия между финансовыми потоками страховой организации. С одной стороны, это доходы, формируемые преимущественно за счет страховых взносов (премий), уплачиваемых страхователями. С другой стороны, это расходы, которые включают в себя выплаты по договорам страхования при наступлении страховых случаев, а также операционные издержки, связанные с содержанием страховой организации (административные расходы, оплата труда, налоги и т.д.).

Иными словами, общая сумма собранных страховых премий должна быть эквивалентна сумме потенциальных выплат по страховым случаям в течение определенного периода, с учетом резервов на непредвиденные обстоятельства и расходов на ведение дела. Применение этого принципа критически важно для обеспечения финансовой устойчивости страховщика. Если сумма премий будет значительно ниже ожидаемых выплат и операционных затрат, страховая компания столкнется с убытками и риском банкротства. И наоборот, чрезмерно высокие премии при низких выплатах будут указывать на неэффективное использование ресурсов или необоснованное завышение стоимости страхования для потребителей. Какой важный нюанс здесь упускается? Актуарные расчеты, лежащие в основе этого принципа, должны быть максимально точными и учитывать динамику медицинских рисков, чтобы обеспечить справедливую цену для страхователя и достаточную маржу для страховщика.

Эквивалентность достигается через точное актуарное исчисление, при котором тарифы страховых взносов рассчитываются таким образом, чтобы обеспечить покрытие всех обязательств страховщика и получение разумной прибыли, позволяющей ему развиваться и формировать необходимые резервы. В медицинском страховании этот принцип особенно важен, так как он лежит в основе формирования тарифов ОМС и ценообразования в ДМС, напрямую влияя на доступность и объем предоставляемых медицинских услуг. Принцип экономической эквивалентности является базой для формирования тарифной политики и стратегического планирования страховой организации, обеспечивая баланс между интересами страхователей и финансовой стабильностью страховщика.

Нормативно-правовая база медицинского страхования в Российской Федерации

Система страхования в Российской Федерации, в том числе и медицинское страхование, функционирует в строгих рамках законодательства, правовая основа которого формируется на нескольких уровнях, начиная с общего гражданского права и заканчивая специализированными нормативными актами, регламентирующими непосредственно страховую деятельность.

Ключевым документом, определяющим общие положения о страховании в Российской Федерации, является Гражданский кодекс РФ. Он устанавливает основные принципы договорных отношений, права и обязанности сторон, порядок заключения и расторжения договоров страхования, а также общие требования к страховым организациям.

Однако более детальное и специфическое регулирование страхового дела осуществляется через специализированное законодательство. Основными нормативно-правовыми актами, формирующими каркас всей страховой системы, являются:

• Закон РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Этот закон является краеугольным камнем российского страхового законодательства. Он регулирует весь спектр отношений в области страхования между страховыми организациями, гражданами, предприятиями, учреждениями и организациями. В нем закрепляются основные понятия страхования, виды страховой деятельности, требования к страховщикам и страховым посредникам, а также принципы государственного регулирования и надзора за страховым рынком. Закон определяет правовой статус участников страхового дела, порядок их лицензирования, финансовую устойчивость и ответственность.
• Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Этот закон является основополагающим для регулирования системы ОМС. Он детально определяет правовое положение всех субъектов и участников ОМС (застрахованных лиц, страхователей, Федерального и территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций, медицинских организаций), устанавливает основания возникновения их прав и обязанностей, а также гарантии их реализации. Закон регламентирует порядок формирования и использования средств ОМС, определяет состав и объем базовой и территориальных программ ОМС, механизмы контроля качества медицинской помощи.

Помимо этих федеральных законов, система медицинского страхования регулируется множеством подзаконных актов: постановлениями Правительства РФ, приказами Министерства здравоохранения РФ, нормативными актами Центрального банка РФ.

Роль Центрального банка РФ в регулировании, контроле и надзоре за деятельностью субъектов страхового дела

Ключевую роль в регулировании и надзоре за всем страховым рынком, включая медицинское страхование, играет Центральный банк Российской Федерации (Банк России). С момента передачи ему этих функций в 2013 году, Банк России стал мегарегулятором финансового рынка, обеспечивающим стабильность и развитие всей финансовой системы страны.

Функции Банка России в сфере страхования обширны и включают:

• Выдачу и аннулирование лицензий на осуществление страховой деятельности, что является основополагающим условием для работы любой страховой организации.
• Ведение единого реестра субъектов страхового дела, что обеспечивает прозрачность и порядок на рынке.
• Контроль обоснованности страховых тарифов и ценообразования, чтобы предотвратить демпинг или необоснованное завышение стоимости страховых услуг.
• Надзор за платежеспособностью и финансовой устойчивостью страховщиков, что гарантирует исполнение ими обязательств перед застрахованными.
• Установление правил формирования страховых резервов, что обеспечивает необходимый запас средств для покрытия будущих страховых выплат.
• Разработку и издание нормативных документов, детализирующих требования к деятельности страховых организаций.
• Обобщение практики страхового надзора и внесение предложений по совершенствованию страхового законодательства.
• Защиту прав потребителей страховых услуг, включая рассмотрение жалоб и применение мер воздействия к нарушителям.

Функции Департамента страхового рынка Банка России

В структуре Центрального банка РФ непосредственное регулирование и надзор за страховой деятельностью осуществляет Департамент страхового рынка. Его работа направлена на:

• Обеспечение финансовой устойчивости и платежеспособности страховщиков путем проведения регулярных проверок, анализа финансовой отчетности и применения надзорных мер. Это критически важно для защиты интересов застрахованных лиц.
• Разработку и совершенствование регуляторной базы, что включает подготовку проектов нормативных актов, методологических рекомендаций и разъяснений по применению страхового законодательства.
• Мониторинг состояния страхового рынка, анализ его развития, выявление системных рисков и тенденций.
• Защиту прав и законных интересов потребителей страховых услуг, в том числе путем рассмотрения обращений граждан и организаций, предотвращения недобросовестных практик и повышения прозрачности деятельности страховщиков.

Таким образом, нормативно-правовая база и надзорная деятельность Банка России формируют прочный фундамент для функционирования системы медицинского страхования в РФ, обеспечивая её стабильность, прозрачность и защиту интересов всех участников.

Организационная структура и деятельность страховых компаний в сфере медицинского страхования

Деятельность страховых компаний в сфере здравоохранения в России разграничена по двум ключевым направлениям: обязательному медицинскому страхованию (ОМС) и добровольному медицинскому страхованию (ДМС). Эти два вида страхования, несмотря на общую цель — обеспечение доступа к медицинской помощи, имеют существенные отличия в организационной структуре, целях, источниках финансирования и спектре предоставляемых услуг.

ОМС является видом государственного социального страхования, гарантирующим гражданам бесплатную медицинскую помощь в объеме, предусмотренном базовой и территориальными программами государственных гарантий. Его цель — обеспечить всеобщее право на охрану здоровья.

ДМС, напротив, относится к личному страхованию и направлено на предоставление дополнительных медицинских услуг и сервисов, которые выходят за рамки ОМС. Его цель — удовлетворение индивидуальных потребностей граждан в более высоком уровне медицинского обслуживания, расширенном выборе клиник и врачей.

Таблица 1: Сравнительная характеристика ОМС и ДМС

Критерий	Обязательное медицинское страхование (ОМС)	Добровольное медицинское страхование (ДМС)
Цель	Гарантировать конституционное право на бесплатную медпомощь.	Предоставить доступ к дополнительным медуслугам сверх гарантированных ОМС.
Обязательность	Обязательно для всех граждан РФ.	Добровольно, осуществляется по желанию граждан или работодателей.
Финансирование	Обязательные страховые взносы работодателей, бюджетные трансферты для неработающего населения.	Страховые премии, уплачиваемые гражданами или работодателями.
Спектр услуг	Базовая и территориальные программы госгарантий (первичная, скорая, специализированная, высокотехнологичная помощь).	Расширенный спектр услуг, не включенных в ОМС (дорогостоящие обследования, стоматология, реабилитация, выбор клиник и врачей).
Выбор медучреждений	Медучреждения, зарегистрированные в системе ОМС (преимущественно государственные, некоторые частные).	Более широкий выбор медучреждений, включая частные клиники, согласно условиям договора.
Полис	Единый полис ОМС (бумажный, пластиковый, цифровой).	Индивидуальный договор страхования с программой обслуживания.
Регулирование	ФЗ № 326-ФЗ «Об ОМС в РФ», нормативные акты ФОМС и ТФОМС.	Закон РФ № 4015-1 «Об организации страхового дела в РФ», ГК РФ, договоры ДМС.

Организационные основы обязательного медицинского страхования (ОМС)

Система ОМС в России представляет собой многоуровневую структуру, включающую в себя субъектов и участников, каждый из которых выполняет определенные функции.

Субъекты ОМС:

• Застрахованные лица — граждане Российской Федерации, а также иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно или временно проживающие в РФ, имеющие право на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с законодательством об ОМС.
• Страхователи — это юридические и физические лица, несущие обязанность по уплате страховых взносов на ОМС. Их состав различается для работающих и неработающих граждан:
  • Для работающих граждан страхователями выступают работодатели: организации, индивидуальные предприниматели, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями (например, частнопрактикующие нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие). Они уплачивают обязательные медицинские страховые взносы. В 2025 году основной тариф для большинства плательщиков составляет 30% в пределах установленной единой предельной величины базы (2 759 000 рублей) и 15,1% сверх нее. В рамках этих единых взносов, тариф, направляемый на ОМС, составляет 5,49% в пределах единой предельной базы и 2,7633% сверх нее.
  • Для неработающих граждан (детей, пенсионеров, официально безработных, студентов) страхователями являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Они осуществляют взносы в территориальные фонды ОМС из своих региональных бюджетов. Например, в Новосибирской области тариф для неработающих граждан в 2023 году составлял 10 307,6 рублей.
  • Индивидуальные предприниматели, не производящие выплаты физическим лицам, уплачивают фиксированные страховые взносы за себя. В 2025 году фиксированный взнос на ОМС составляет 7 816 рублей (в составе общей суммы 53 658 рублей на ОПС и ОМС), плюс 1% от суммы дохода, превышающего 300 000 рублей, при этом общая сумма взносов не должна превышать 300 888 рублей.
• Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) — государственная некоммерческая финансово-кредитная организация, отвечающая за реализацию государственной политики в сфере ОМС, формирование и исполнение бюджета ОМС на федеральном уровне, контроль за деятельностью территориальных фондов и страховых медицинских организаций.

Участники ОМС:

• Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) — государственные некоммерческие организации, действующие в субъектах РФ. Они отвечают за реализацию базовой программы ОМС на региональном уровне, финансирование медицинских организаций, контроль качества и объемов медицинской помощи.
• Страховые медицинские организации (СМО) — страховые организации, имеющие лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования. Они выбираются застрахованными лицами и выполняют функции посредника между застрахованными и медицинскими учреждениями. СМО заключают договоры с медицинскими организациями на оказание услуг по ОМС, осуществляют контроль качества, объема и сроков медицинской помощи, а также защищают права застрахованных.
• Медицинские организации — учреждения здравоохранения (больницы, поликлиники, диспансеры, частные клиники, включенные в систему ОМС), которые оказывают медицинскую помощь застрахованным лицам.

Перечень услуг по полису ОМС и механизм их предоставления:
Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории РФ. Перечень и объем этой помощи определяются Базовой программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Правительством РФ.

В эту программу входят:

• Первичная медико-санитарная помощь (включая профилактическую).
• Скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации).
• Специализированная медицинская помощь (включая высокотехнологичную).
• Паллиативная медицинская помощь.
• Профилактические мероприятия, диспансеризация, диспансерное наблюдение, профилактические медицинские осмотры.
• Мероприятия по медицинской реабилитации, аудиологическому скринингу, применению вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), включая обеспечение лекарственными препаратами.

Особое внимание уделяется онкологической помощи, сердечно-сосудистой хирургии и лечению гепатита С, где планируется увеличение объемов финансирования.

На региональном уровне разрабатываются Территориальные программы государственных гарантий, которые детализируют объемы, условия и критерии качества медицинской помощи для конкретных субъектов РФ, но не могут ухудшать условия, установленные Базовой программой. Медицинская помощь по полису ОМС может быть получена в медучреждениях, зарегистрированных в системе ОМС, преимущественно в государственных клиниках и некоторых частных.

Организационные основы добровольного медицинского страхования (ДМС)

ДМС функционирует по иным принципам, чем ОМС, предоставляя более гибкие и индивидуализированные возможности для получения медицинских услуг.

Особенности ДМС: коллективное и индивидуальное страхование:

• Индивидуальное ДМС — это личное страхование, когда гражданин самостоятельно заключает договор со страховой компанией и выбирает программу страхования, исходя из своих потребностей и финансовых возможностей.
• Коллективное ДМС — широко распространенная практика, когда работодатель выступает страхователем, заключая договор ДМС в пользу своих сотрудников. Это является важным элементом социального пакета и инструментом мотивации персонала, позволяя обеспечить более широкий доступ к качественной медицине.

Спектр услуг, покрываемых полисами ДМС, и их роль в дополнении ОМС:
Полисы ДМС способны покрывать значительно более широкий спектр медицинских услуг по сравнению с ОМС. Это могут быть:

• Услуги, не входящие в программу ОМС (например, дорогие диагностические исследования, специфические виды лечения, эстетическая медицина).
• Расширенный выбор медицинских учреждений (включая элитные частные клиники).
• Получение помощи вне очереди, без длительного ожидания.
• Более комфортные условия пребывания в стационаре.
• Стоматологические услуги, реабилитация, санаторно-курортное лечение.
• Консультации ведущих специалистов, проведение операций по выбору.

ДМС играет роль «мостика», заполняющего пробелы в системе ОМС и предоставляющего гражданам возможность получить более широкий и качественный медицинский сервис.

Организация внутренних бизнес-процессов СМО в контексте ДМС:
В отличие от ОМС, где СМО выступают контролирующими органами, в ДМС они являются полноценными коммерческими структурами, чья деятельность ориентирована на клиента. Основные бизнес-процессы включают:

• Андеррайтинг — оценка рисков здоровья потенциального застрахованного и расчет индивидуальной страховой премии.
• Заключение договоров — разработка и продажа страховых программ, работа с клиентской базой.
• Урегулирование убытков — организация получения медицинской помощи при наступлении страхового случая. Этот процесс включает взаимодействие с медицинскими учреждениями, проверку обоснованности назначений и счетов, оплату услуг.
• Клиентский сервис — консультирование застрахованных, поддержка, организация записи к врачам, координация лечения.

Субъектами страхового рынка, помимо СМО, являются также страховые посредники:

• Страховые агенты — физические или юридические лица, представляющие интересы одной или нескольких страховых компаний и занимающиеся продажей страховых продуктов.
• Страховые брокеры — независимые посредники, действующие в интересах страхователя, подбирающие для него наиболее выгодные условия страхования у разных страховщиков.

Таким образом, организационные основы медицинского страхования в РФ представляют собой сложную, многоуровневую систему, где ОМС и ДМС дополняют друг друга, стремясь обеспечить максимальную доступность и качество медицинской помощи для населения.

Анализ эффективности и актуальные проблемы деятельности страховых компаний в здравоохранении

Оценка эффективности деятельности страховых компаний в сфере здравоохранения является многогранной задачей, требующей комплексного подхода. Она включает анализ не только финансовых показателей, но и социальной отдачи, качества предоставляемых услуг, а также степени удовлетворенности застрахованных. Несмотря на значительные достижения в развитии системы медицинского страхования, существуют серьезные проблемы, которые препятствуют её полноценному и эффективному функционированию.

Эффективность страховой компании в здравоохранении можно оценивать по нескольким ключевым финансово-экономическим показателям:

• Объем собранных страховых премий: Показывает рыночную долю и масштабы деятельности.
• Объем страховых выплат: Отражает исполнение обязательств перед застрахованными.
• Коэффициент убыточности (Loss Ratio): Отношение страховых выплат к собранным премиям. Высокий коэффициент может указывать на заниженные тарифы или неэффективное управление рисками.
• Коэффициент расходов на ведение дела (Expense Ratio): Отношение административных и операционных расходов к страховым премиям. Показывает эффективность управления компанией.
• Комбинированный коэффициент убыточности (Combined Ratio): Сумма коэффициента убыточности и коэффициента расходов на ведение дела. Если он превышает 100%, компания несет убытки от основной деятельности.
• Рентабельность страховых операций: Отношение прибыли от страховой деятельности к собранным премиям.
• Инвестиционный доход: Доход от размещения временно свободных страховых резервов, способствующий финансовой устойчивости.
• Количество застрахованных лиц: Показатель охвата населения страховой защитой.

Однако эти показатели лишь часть картины. Социальная эффективность, такая как повышение доступности и качества медицинской помощи, снижение заболеваемости и смертности, увеличение продолжительности жизни, не всегда напрямую отражается в финансовых отчетах, но является конечной целью медицинского страхования.

Проблемы в системе обязательного медицинского страхования

Система ОМС, несмотря на свою социальную значимость, сталкивается с рядом системных проблем, которые негативно сказываются на её эффективности и устойчивости:

• Дефицит финансирования Федерального фонда ОМС. Это одна из наиболее острых и хронических проблем. Прогнозируемый дефицит бюджета Федерального фонда ОМС на 2025 год составит 136,62 млрд рублей (при доходах в 4 339,30 млрд рублей и расходах в 4 475,92 млрд рублей). Хотя ожидается снижение дефицита до 55,44 млрд рублей в 2026 году и до 0,79 млрд рублей в 2027 году, сам факт его наличия свидетельствует о структурных дисбалансах. Основные причины дефицита включают:
  • Отсутствие законодательных положений по регулированию размеров финансирования на региональных уровнях. Это приводит к неравномерности финансирования и, как следствие, к различиям в доступности и качестве медицинской помощи между регионами.
  • Недостатки методики расчета тарифов на оплату медицинской помощи. Средний темп прироста нормативов финансовых затрат на отдельные виды медицинской помощи в системе ОМС в последние три года был ниже уровня инфляции. Это означает, что фактические расходы медицинских учреждений растут быстрее, чем компенсация от ОМС, что ведет к хроническому недофинансированию и снижению качества услуг.
  • Перекосы в механизме распределения квот на оказание высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи. Это может приводить к избыточному или недостаточному финансированию определенных видов услуг или медицинских учреждений.
• Отсутствие должного контроля со стороны Министерства здравоохранения РФ за деятельностью учреждений здравоохранения. Этот пробел в контроле может приводить к ряду негативных последствий: необоснованному завышению объемов требуемой медицинской помощи для получения большего финансирования или, наоборот, к занижению объемов, чтобы сэкономить ресурсы. Это искажает реальную картину потребностей и может ухудшать качество услуг.
• Неэффективные расходы фондов ОМС. По данным Счетной палаты, в прошлом отмечались случаи избыточного числа филиалов территориальных фондов ОМС и завышенная численность их сотрудников, что увеличивает административные расходы и снижает долю средств, направляемых непосредственно на медицинские услуги. Хотя эта проблема постепенно решается, она является показателем потенциальной неэффективности в управлении ресурсами.

Проблемы в системе добровольного медицинского страхования

Рынок ДМС, несмотря на свой коммерческий характер и ориентацию на платежеспособного потребителя, также сталкивается с серьезными вызовами:

• Неоправданно завышенная себестоимость страхования. Это связано с несколькими факторами:
  • Узкий круг участников рынка и высокая концентрация. Около 90% премий российского рынка ДМС приходится на долю 11 ведущих страховых компаний. Это создает условия для олигополии, где конкуренция ограничена, что позволяет крупным игрокам поддерживать высокие тарифы.
  • Рост стоимости медицинских услуг. За первый квартал 2024 года стоимость медицинских услуг в ДМС выросла на 7,1% относительно четвертого квартала 2023 года, что вдвое превышает официальную статистику Росстата. Прогноз по медицинской инфляции на конец 2024 года составляет 10,5%-10,7%, а на 2025 год — 11,5%. Этот стремительный рост напрямую транслируется в высокие страховые премии.
  • Высокая портфельная убыточность. Портфельная убыточность ведущих страховщиков ДМС в первом квартале 2024 года остается критически высокой, на уровне 96%. Это означает, что почти все собранные премии уходят на выплаты, оставляя минимальный задел для прибыли и покрытия операционных расходов. Для сохранения прибыльности страховщики вынуждены повышать тарифы.
• Однотипные предложения на рынке. Из-за ограниченной конкуренции и высокой убыточности многие страховые компании предлагают схожие, базовые программы ДМС, что снижает привлекательность продукта для потребителей и не стимулирует развитие инновационных решений.

Эти проблемы требуют системного подхода и комплексных решений как со стороны государства, так и со стороны самих страховых компаний для обеспечения устойчивого развития и повышения эффективности всей системы медицинского страхования в России. И что из этого следует? Без кардинальных изменений в подходах к финансированию и регулированию, риск снижения доступности и качества медицинских услуг для населения будет только возрастать.

Инновационные подходы и цифровизация в медицинском страховании

В последние годы цифровая трансформация стала ключевым драйвером развития во многих отраслях, и медицинское страхование не является исключением. Применение инновационных подходов и цифровых технологий рассматривается как приоритетное направление для повышения эффективности, прозрачности, доступности и качества медицинских услуг как в системе ОМС, так и в ДМС.

Цифровой полис ОМС и единое информационное пространство

Одним из наиболее значимых достижений в цифровизации си��темы ОМС стало внедрение цифровых полисов ОМС. С декабря 2022 года граждане получили возможность оформлять полисы исключительно в цифровом виде, что представляет собой не просто смену формата документа, но и фундаментальное изменение в подходе к взаимодействию между застрахованными, страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями.

К октябрю 2025 года уже более 17 млн застрахованных лиц имеют полисы в исключительно цифровом виде. Основные преимущества цифрового полиса очевидны:

• Удобство и доступность: Данные полиса хранятся в общероссийском реестре и отображаются в личном кабинете пользователя на портале «Госуслуги». Для получения медицинской помощи достаточно предъявить документ, удостоверяющий личность.
• Надежность: Цифровой полис невозможно потерять, испортить или забыть, что исключает множество проблем, связанных с физическими носителями.
• Снижение административной нагрузки: Упрощается процесс проверки данных и оформления медицинских услуг.

Цифровая трансформация системы ОМС является приоритетной задачей государственного управления, направленной на предоставление гражданам государственных услуг в цифровом виде, повышение прозрачности и общей эффективности системы. В рамках этого процесса создается единое информационное пространство ОМС, что означает стандартизацию протоколов обмена и форматов данных, значительно повышая качество и скорость аналитики, а также облегчая взаимодействие между всеми участниками системы. Является ли это гарантом бесперебойной работы всей системы здравоохранения?

Одним из важных результатов этой трансформации стало внедрение Федерального регистра застрахованных лиц (ЕРЗ), который объединил региональные сегменты по всем застрахованным лицам. Это позволяет иметь актуальную и полную информацию о каждом застрахованном на федеральном уровне. Более того, создан прототип подсистемы «Цифровой медицинский профиль пациента» (ЦМП). Этот уникальный инструмент объединяет цифровой полис и электронную историю болезни, собирая данные из различных источников. ЦМП позволяет определять категории рисков, обеспечивать быстрый доступ к жизненно важной информации в неотложных ситуациях, а также улучшать планирование и координацию медицинской помощи. На портале Госуслуг уже запущено более 700 тыс. заявительных и проактивных услуг, связанных с ОМС, что значительно упрощает взаимодействие граждан с системой.

Применение искусственного интеллекта и Big Data

Технологии искусственного интеллекта (ИИ) и анализа больших данных (Big Data) становятся все более мощными драйверами развития в медицинской отрасли, предлагая беспрецедентные возможности для повышения эффективности и качества медицинского страхования.

Использование ИИ для анализа медицинских изображений, выявления закономерностей, предсказания заболеваний и поддержки врачебных решений:

• Диагностика: ИИ активно применяется для анализа медицинских изображений (рентгенограммы, МРТ, КТ, маммограммы), выявляя патологии, которые могут быть незаметны человеческому глазу. Например, в Москве 11 из 12 зарегистрированных отечественных медицинских сервисов ИИ — это нейросети, помогающие рентгенологам искать признаки заболеваний на снимках.
• Предсказание заболеваний: Компании разрабатывают модели глубокого машинного обучения, способные предсказывать свыше 6 тыс. заболеваний со средней точностью 80%. Созданы алгоритмы для ранней диагностики болезни Паркинсона по данным электроэнцефалографии с точностью 97% (на август 2025 года).
• Поддержка врачебных решений: ИИ-программы в поликлиниках помогают терапевтам ставить диагнозы, анализируя жалобы пациентов и сравнивая их с миллионами записей в ЕМИАС (Единая медицинская информационно-аналитическая система). С 2024 года в тарифы ОМС даже включены затраты на получение «второго мнения» от ИИ при анализе маммограмм, что подчеркивает признание и доверие к этим технологиям на государственном уровне. Также предлагается включить в систему ОМС флюорографию грудной клетки, компьютерную томографию органов грудной клетки и головного мозга с системами поддержки врачебных решений.
• Телемедицина и дистанционный мониторинг: ИИ улучшает доступ к медицинской помощи, особенно в удаленных регионах, анализируя данные, передаваемые дистанционно.

Развитие «цифровых медицинских помощников»:
Это направление включает в себя носимые гаджеты, такие как умные браслеты, пульсометры, глюкометры, тонометры, которые способны проводить удаленный мониторинг состояния пациентов. Эти устройства могут интегрироваться с медицинскими информационными системами, передавая данные врачам и страховым компаниям. Это позволяет осуществлять превентивную медицину, своевременно выявлять отклонения и предотвращать развитие серьезных заболеваний.

Влияние цифровизации на качество, скорость и доступность медицинских услуг:
Общая цифровизация страховой медицины заметно повышает качество и скорость обслуживания. Инвестиции в цифровую инфраструктуру способствуют повышению доступности медицинских услуг, сокращению расходов и улучшению общей эпидемиологической ситуации. Финансирование базовой программы ОМС в 2025 году увеличилось на 16,5%, что, в совокупности с цифровыми инновациями, должно способствовать повышению доступности и качества медицинской помощи. В ДМС, например, процедура цифрового согласования позволяет значительно повысить скорость и доступность медицинских услуг, сокращая время ожидания и административные барьеры.

Таким образом, инновационные подходы и цифровизация не только оптимизируют внутренние процессы страховых компаний, но и кардинально меняют взаимодействие с застрахованными, делая медицинскую помощь более персонализированной, быстрой и эффективной.

Рекомендации по повышению эффективности деятельности страховых компаний в сфере здравоохранения

Эффективность деятельности страховых компаний в сфере здравоохранения напрямую влияет на доступность и качество медицинских услуг для населения. Учитывая выявленные проблемы и потенциал инновационных технологий, можно сформулировать ряд конкретных рекомендаций, направленных на совершенствование организационных основ и операционной деятельности.

Совершенствование законодательства и методик расчета тарифов для стабилизации финансирования ОМС

1. Разработка и внедрение четких законодательных норм по регулированию размеров финансирования ОМС на региональных уровнях. Необходимо установить унифицированные, но гибкие методики расчета объемов субсидий и трансфертов для территориальных фондов ОМС, учитывающие демографические особенности, уровень заболеваемости и экономическое развитие каждого региона. Это поможет сократить дефицит финансирования и обеспечить более равномерный доступ к медицинской помощи по всей стране.
2. Пересмотр и совершенствование методики расчета тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС. Тарифы должны регулярно индексироваться с учетом реальной инфляции в секторе здравоохранения и фактических затрат медицинских организаций. Это позволит адекватно компенсировать расходы поставщиков медицинских услуг, стимулировать их к повышению качества и предотвратить дефицит средств.
3. Повышение прозрачности и обоснованности распределения квот на оказание специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. Необходимо разработать четкие критерии и алгоритмы, исключающие субъективизм и обеспечивающие оптимальное использование ресурсов.

Усиление контроля со стороны Министерства здравоохранения РФ за учреждениями здравоохранения

1. Разработка и внедрение единой системы мониторинга и контроля объемов и качества медицинской помощи. Министерство здравоохранения РФ должно активно использовать данные из единого информационного пространства ОМС и цифровых медицинских профилей для системного анализа деятельности медицинских организаций.
2. Ужесточение мер ответственности за необоснованное завышение или занижение объемов медицинской помощи. Необходимо усилить аудиторскую деятельность и проводить регулярные проверки с привлечением страховых медицинских организаций для выявления нарушений и применения соответствующих санкций.
3. Внедрение механизмов публичной оценки деятельности медицинских учреждений и СМО. Открытость данных о качестве услуг, объемах помощи и удовлетворенности пациентов позволит повысить прозрачность и стимулировать конкуренцию.

Стимулирование конкуренции на рынке ДМС путем расширения количества страховых организаций

1. Снижение административных барьеров для входа на рынок ДМС новых страховых компаний. Это может быть достигнуто путем упрощения процедур лицензирования и снижения регуляторной нагрузки для новых игроков, при сохранении стандартов финансовой устойчивости.
2. Поддержка развития инновационных страховых продуктов в ДМС. Стимулирование разработки программ, ориентированных на превентивную медицину, персонализированные медицинские услуги и использование цифровых технологий (например, телемедицины, удаленного мониторинга), позволит диверсифицировать предложения и снизить себестоимость за счет оптимизации рисков.
3. Поощрение участия малых и средних страховых компаний в системе ДМС. Это может быть реализовано через специальные программы субсидирования или налоговые льготы для компаний, предлагающих доступные программы ДМС для широкого круга населения или для социально значимых групп.

Развитие цифровых технологий и ИИ

1. Дальнейшее внедрение и расширение функционала цифровых полисов ОМС. Необходимо обеспечить 100% охват населения цифровыми полисами и интегрировать их с другими государственными сервисами.
2. Расширение функционала портала Госуслуг для услуг ОМС и ДМС. Развитие онлайн-сервисов для записи к врачам, получения консультаций, управления медицинскими данными и подачи обращений значительно упростит взаимодействие граждан с системой.
3. Продолжение стандартизации протоколов обмена данными и развитие единого информационного пространства в системе ОМС. Необходимо обеспечить бесшовную интеграцию всех участников системы, включая медицинские организации, СМО, ТФОМС и ФОМС, для повышения оперативности и качества обмена информацией.
4. Расширение применения ИИ в диагностике и лечении, интеграция новых ИИ-сервисов в программы государственных гарантий. Следует активно внедрять ИИ для ранней диагностики заболеваний, анализа медицинских изображений, поддержки врачебных решений, включения в тарифы ОМС затрат на применение ИИ в флюорографии, КТ головного мозга и органов грудной клетки.
5. Стимулирование использования «цифровых медицинских помощников» для удаленного мониторинга и превентивной медицины. Государство и страховые компании могут разрабатывать программы поддержки (частичная компенсация стоимости устройств, интеграция данных в электронные медицинские карты) для повышения осведомленности населения о возможностях таких гаджетов и их активного использования.

Меры по обеспечению финансовой устойчивости и защите прав потребителей

1. Продолжение надзорной политики Банка России, направленной на выявление проблем у участников страхового рынка на ранних стадиях и пресечение нарушений. Необходимо усилить мониторинг финансовой устойчивости страховщиков, использовать превентивные меры воздействия и своевременно реагировать на индикаторы проблем.
2. Повышение финансовой грамотности населения в сфере медицинского страхования. Информирование граждан о их правах и возможностях в рамках ОМС и ДМС поможет им делать осознанный выбор и эффективно использовать страховые продукты.
3. Усиление механизмов защиты прав потребителей страховых услуг. Создание более доступных и эффективных каналов для подачи жалоб и получения компенсаций, а также повышение оперативности рассмотрения спорных вопросов.

Реализация этих рекомендаций позволит не только повысить эффективность деятельности страховых компаний в здравоохранении, но и укрепить доверие граждан к системе медицинского страхования, обеспечивая более качественную и доступную медицинскую помощь в Российской Федерации.

Заключение

Исследование организационных основ деятельности страховых компаний в сфере здравоохранения в Российской Федерации позволило всесторонне рассмотреть сложную и многогранную систему, играющую ключевую роль в обеспечении права граждан на охрану здоровья. Были изучены фундаментальные понятия и принципы страхования, детально проанализирована нормативно-правовая база, регулирующая как обязательное (ОМС), так и добровольное (ДМС) медицинское страхование.

Особое внимание уделено разграничению ОМС и ДМС, их целям, источникам финансирования и механизмам предоставления услуг. Выявлено, что, несмотря на социальную значимость ОМС и его универсальный характер, система сталкивается с хроническим дефицитом финансирования, недостатками в тарификации медицинских услуг и пробелами в контроле. Прогнозируемый дефицит бюджета Федерального фонда ОМС в размере 136,62 млрд рублей в 2025 году служит наглядным подтверждением системных вызовов. Рынок ДМС, в свою очередь, страдает от высокой себестоимости, ограниченной конкуренции и высокой портфельной убыточности, что ведет к росту тарифов и однотипности предложений.

Вместе с тем, исследование подчеркнуло огромный потенциал инновационных подходов и цифровизации для повышения эффективности медицинского страхования. Внедрение цифровых полисов ОМС, создание единого информационного пространства, развитие Федерального регистра застрахованных лиц и прототипа «Цифрового медицинского профиля пациента» уже сейчас значительно упрощают доступ к медицинским услугам и повышают прозрачность системы. Применение искусственного интеллекта и анализа больших данных для диагностики, прогнозирования заболеваний и поддержки врачебных решений, а также интеграция «второго мнения» ИИ в тарифы ОМС, открывают новые горизонты для повышения качества и точности медицинской помощи.

Поставленные в начале работы цели и задачи были достигнуты. В ходе исследования были всесторонне проанализированы организационные основы деятельности страховых компаний, оценена их текущая эффективность, а также выявлены ключевые проблемы. На основе полученных данных разработаны практические рекомендации, направленные на совершенствование законодательства, методик расчета тарифов, усиление контроля, стимулирование конкуренции на рынке ДМС, а также дальнейшее развитие и интеграцию цифровых технологий и искусственного интеллекта.

Перспективы дальнейшего развития организационных основ медицинского страхования в РФ неразрывно связаны с углублением цифровой трансформации и активным внедрением ИИ. Это позволит не только оптимизировать финансовые потоки и сократить административные издержки, но и значительно повысить качество, скорость и доступность медицинской помощи для каждого гражданина. Переход к более персонализированной и превентивной медицине, основанной на больших данных и интеллектуальных системах, станет залогом укрепления здоровья нации и повышения общего уровня благосостояния в стране.

Список использованной литературы

1. Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 05.08.2000 №117-ФЗ (в ред. Федерального закона от 30.12.2006) // Собрание законодательства РФ. 2000. №32. ст. 3340.
2. Федеральный закон Российской Федерации от 16.07.199 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (в ред. Федерального закона от 05.03.2004 №10-ФЗ) // Собрание законодательства РФ. 1999. №29. ст. 3686.
3. Постановление Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год» (в ред. Федерального закона от 05.08.2000 №118-ФЗ) // Российская газета. 1993. №81.
4. Постановление Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 №857 «Об утверждении Устава Федерального фонда Обязательного медицинского страхования (в ред. Постановления Правительства РФ от 30.12.2006 №861) // Собрание законодательства РФ. 1998. №32. ст. 3902.
5. Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2001. №27.
6. Гвозденко А.А. Основы страхования. Москва: Финансы и статистика, 2007. 127 с.
7. Годин А.М., Фрумина С.В. Страхование. Москва: Дашков и Ко, 2008. 283 с.
8. Колоколов Г.Р. Комментарий законодательства о медицинском обслуживании населения. Москва, 2005.
9. Никулина Н.Н., Березина С.В. Страхование. Теория и практика. Москва: Юнити-Дана, 2008. 312 с.
10. Сахирова Н.П. Страхование. Москва: Проспект, 2007. 252 с.
11. Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф. Страхование. Москва: Инфра-М, 2008. 120 с.
12. Фогельсон Ю. Введение в страховое право. Москва: БИК, 2001. 96 с.
13. Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (последняя редакция). URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_9208/ (дата обращения: 22.10.2025).
14. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ (последняя редакция). URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_107296/ (дата обращения: 22.10.2025).
15. ДМС и ОМС: в чем разница, преимущества, недостатки полисов. URL: https://www.alfastrah.ru/landing/chto-takoe-oms-i-dms/ (дата обращения: 22.10.2025).
16. Статья 1. Медицинское страхование. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_1069/27f3002242093537b2d56d3575971a81120eb608/ (дата обращения: 22.10.2025).
17. Определение термина «добровольное медицинское страхование». URL: https://www.gazprombank.ru/personal/finance/glossary/35948/ (дата обращения: 22.10.2025).
18. Виды медицинского страхования и полис ОМС: что это // Газпромбанк. 2024. URL: https://www.gazprombank.ru/press/articles/2024/65596/ (дата обращения: 22.10.2025).
19. Что такое Система ОМС. URL: https://www.maksm.ru/o-kompanii/sistema-oms/ (дата обращения: 22.10.2025).
20. Обязательное медицинское страхование. URL: https://www.pravo-med.ru/legislation/fz/6541/ (дата обращения: 22.10.2025).
21. Основные понятия в сфере ОМС. URL: https://kirovstom.ru/patient/oms/osnovnyye-ponyatiya-v-sfere-oms/ (дата обращения: 22.10.2025).
22. Что такое ДМС. URL: https://kdkb.ru/for-parents/informatsiya/chto-takoe-dms/ (дата обращения: 22.10.2025).
23. Медицинское страхование: проблемы и перспективы // Вестник науки. 2022. URL: https://vestnik-nauki.ru/doc/2022/12/05/17058.pdf (дата обращения: 22.10.2025).
24. Проблемы современной системы обязательного медицинского страхования в России и пути ее совершенствования // Молодой ученый. URL: https://moluch.ru/archive/445/97968/ (дата обращения: 22.10.2025).
25. Понятие и принципы страхования. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ponyatie-i-printsipy-strahovaniya/viewer (дата обращения: 22.10.2025).
26. Сущность, функции и принципы страхования. URL: https://lawru.info/dok/sushnost-funktsii-i-printsipy-strahovaniya/ (дата обращения: 22.10.2025).
27. Страхование. URL: https://www.cbr.ru/finmarket/supervision/sv_market/ (дата обращения: 22.10.2025).
28. Как центральный банк регулирует деятельность страховых компаний? URL: https://spravochnick.ru/strahovanie/kak_centralnyy_bank_reguliruet_deyatelnost_strahovyh_kompaniy/ (дата обращения: 22.10.2025).
29. Департамент страхового рынка. URL: https://www.cbr.ru/finmarket/structure/regulators/dstr/ (дата обращения: 22.10.2025).
30. Цифровизация в медицине: как и зачем оформлять цифровой полис ОМС. URL: https://xn--80aapampemcchmfmahtl5mxj.xn--p1ai/articles/tsifrovizatsiya-v-meditsine-kak-i-zachem-oformlyat-tsifrovoy-polis-oms/ (дата обращения: 22.10.2025).
31. Цифровая трансформация системы ОМС: результаты, перспективы. URL: https://www.ffoms.gov.ru/upload/iblock/c32/k3o71k7g1c27l57h35k7o7h325k1.pdf (дата обращения: 22.10.2025).
32. Цифровая трансформация расширяет возможности системы ОМС. URL: https://www.mgfoms.ru/news/tsifrovaya-transformatsiya-rasshiryaet-vozmozhnosti-sistemy-oms (дата обращения: 22.10.2025).
33. Цифровизация здравоохранения 2024. Обзор TAdviser // РТМИС. 2024. URL: https://rtmis.ru/news/tsifrovizatsiya-zdravookhraneniya-2024-obzor-tadvaiser/ (дата обращения: 22.10.2025).
34. Цифровизация страховой медицины заметно повысит качество и скорость обслуживания, а также доступность медицины // Ведомости. 2024. URL: https://www.vedomosti.ru/press_releases/2024/05/23/tsifrovizatsiya-strahovoi-meditsini-zametno-povysit-kachestvo-i-skorost-obsluzhivaniya-a-takzhe-dostupnost-meditsini (дата обращения: 22.10.2025).