Организация и оценка эффективности физиотерапевтической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях РФ в свете актуальных нормативных требований (Приказ № 788н)

В контексте современного здравоохранения Российской Федерации, физиотерапия перестала быть обособленной вспомогательной службой, трансформировавшись в неотъемлемую часть системы медицинской реабилитации. Этот сдвиг, закрепленный нормативно-правовыми актами, требует от амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) не просто предоставления процедур, но и комплексной, доказательной организации помощи. При этом, ключевая проблема, которую предстоит решить медицинскому менеджменту, заключается в преодолении устаревших методологий нормирования труда и внедрении принципов доказательной медицины в оценку эффективности.

Теоретико-методологические основы и актуальность темы

Физиотерапия, согласно определению, представляет собой область клинической медицины, изучающую лечебное применение физических факторов (естественных и искусственно созданных) с целью профилактики, лечения и медицинской реабилитации. Амбулаторно-поликлиническое учреждение, в свою очередь, является основным звеном первичной медико-санитарной помощи, обеспечивающим доступность и преемственность лечебного процесса.

Анализ организации и эффективности физиотерапевтического обеспечения именно в условиях АПУ является критически важным. Актуальность темы обусловлена двумя критическими факторами: во-первых, необходимостью внедрения клинических рекомендаций и принципов доказательной медицины (EBM); во-вторых, кардинальным изменением нормативно-правового поля, связанным с фокусировкой на медицинской реабилитации.

Ключевой тезис: Физиотерапия в современных реалиях позиционируется как неотъемлемая часть третьего (амбулаторного) этапа медицинской реабилитации.

Этот этап предназначен для пациентов, которые относительно независимы в повседневной жизни (с оценкой по Шкале Реабилитационной Маршрутизации (ШРМ) от 1 до 3 баллов), но нуждаются в продолжении восстановительного лечения для полного или максимального восстановления функций. Таким образом, ФТО в поликлинике — это не просто набор кабинетов, а критически важное звено в долгосрочной реабилитационной цепи, обеспечивающее завершение цикла восстановления. А это, в свою очередь, является прямым показателем качества всей системы здравоохранения.

Современная нормативно-правовая база организации физиотерапевтических подразделений

Нормативно-правовое регулирование деятельности физиотерапевтических подразделений (ФТО/ФТК) в АПУ претерпело значительные изменения, отойдя от устаревших советских стандартов и жестко интегрировавшись в новую систему медицинской реабилитации.

Регулирование деятельности ФТО в контексте Федерального закона № 323-ФЗ

Основополагающим документом является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Статья 40 данного Закона прямо указывает, что медицинская реабилитация является одним из видов медицинской помощи, направленной на восстановление нарушенных функций. Физиотерапия, как применение физических факторов, является ключевым, методологическим элементом реабилитационного процесса. Это позиционирование определяет структуру, штатные нормативы и стандарты оснащения ФТО.

Порядок организации ФТО (кабинета) по Приказу Минздрава РФ № 788н

Основным регулятором организации медицинской реабилитации взрослых, а следовательно, и физиотерапевтических подразделений, является Приказ Минздрава РФ от 31.07.2020 № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых».

Этот Порядок детально описывает организацию медицинской помощи на всех трех этапах. Физиотерапевтическая помощь в амбулаторно-поликлинических условиях организуется в рамках 3-го этапа реабилитации. Она осуществляется через:

1. Амбулаторное отделение медицинской реабилитации.
2. Отделение дневного стационара.
3. Непосредственно физиотерапевтический кабинет (ФТК) или отделение (ФТО), которые могут функционировать в структуре поликлиники.

Важно подчеркнуть, что Приказ № 788н позволяет функционирование ФТК/ФТО без обязательного создания полного отделения медицинской реабилитации (МРЦ), если соблюдаются рекомендованные штатные нормативы и стандарты оснащения. Врачи-специалисты (в том числе врач-физиотерапевт или врач ФРМ) работают в тесной связке с участковыми врачами, обеспечивая формирование индивидуальной программы реабилитации (ИПР) и контроль ее выполнения.

Структура и стандарты оснащения

Структура ФТО и его задачи направлены на комплексное лечение и профилактику заболеваний, а также на консультативную работу. Руководитель медицинской организации устанавливает штатную численность, исходя из объема работы, но обязан ориентироваться на рекомендованные нормативы.

Рекомендованные штатные нормативы для амбулаторного отделения медицинской реабилитации взрослых установлены в Приложении № 17 к Приказу Минздрава России от 31.07.2020 № 788н (в редакции от 07.11.2022 № 727н). Эти нормативы включают не только врача-физиотерапевта и медицинскую сестру по физиотерапии, но и широкий спектр специалистов МДРК (врач ФРМ, специалист по физической реабилитации и др.).

Что касается стандартов оснащения, они регламентируются, например, Приложением № 8 к Приказу № 788н, и требуют наличия современного оборудования для электролечения, светолечения, магнитотерапии, теплолечения, а также аппаратуры для механотерапии и ЛФК.

Требования к помещениям физиотерапевтического кабинета строго регламентированы для обеспечения безопасности и эффективности процедур. Например, нормативные требования предусматривают:

• Площадь на каждую установленную кушетку (кабину) для процедур должна составлять не менее 6 м².
• Высота и ширина кабины должны обеспечивать комфорт и безопасность работы персонала и пациента.

Роль среднего медицинского персонала и критический анализ нормирования труда в ФТО

Средний медицинский персонал, в частности медицинская сестра по физиотерапии, играет центральную роль в ежедневном функционировании ФТО. Однако методология оценки их труда и нагрузки кардинально изменилась, создав правовой и управленческий прецедент.

Функционал медицинской сестры по физиотерапии в рамках МДРК

Медицинская сестра по физиотерапии, на должность которой назначается специалист со средним медицинским образованием и специальной подготовкой, работает под непосредственным руководством врача-физиотерапевта (или врача ФРМ).

Ее основные задачи многогранны:

1. Проведение процедур: Выполнение физиотерапевтических процедур строго по назначению врача, включая процедуры на дому.
2. Участие в МДРК: Согласно Приказу № 788н, медицинская сестра по медицинской реабилитации является обязательным членом междисциплинарной реабилитационной команды (МДРК). В рамках переходного периода (до 1 сентября 2025 года) в состав МДРК могут входить медицинская сестра по физиотерапии и инструктор-методист по ЛФК.
3. Обучение и санитарно-просветительная работа: Обучение пациентов самообслуживанию, правилам выполнения упражнений и поддержанию реабилитационных навыков вне стен поликлиники.
4. Ассистирование и контроль: Подготовка пациента и аппаратуры к процедурам, контроль состояния пациента во время лечения и ведение медицинской документации.

Профессиональный стандарт «Медицинская сестра по реабилитации» (Приказ Минтруда России от 31.07.2020 № 476н) окончательно закрепил роль среднего медперсонала не как технического исполнителя, а как активного участника реабилитационного процесса.

Критический анализ отмены «условных процедурных единиц»

Одним из наиболее критически важных и часто упускаемых моментов в анализе эффективности ФТО является законодательное аннулирование устаревших систем нормирования.

Исторически, нагрузка персонала ФТО рассчитывалась на основе «условных процедурных единиц» (У.Е.), которые были утверждены Приказом Минздрава СССР от 21.12.1984 № 1440. Эта система позволяла унифицированно оценивать трудоемкость различных процедур (например, 1 У.Е. ≈ 10 минут работы).

Однако, Приказом Минздрава РФ от 15.12.2023 № 697 Приказ № 1440 был признан не действующим на территории Российской Федерации. Этот шаг создал правовой разрыв, который не позволяет медицинским организациям более использовать У.Е. для расчета штатной численности, плана работы и, что наиболее важно, фонда оплаты труда (ФОТ). Если медицинское учреждение продолжает использовать этот устаревший метод, то его финансовая отчетность и калькуляция себестоимости могут быть признаны недействительными.

Таким образом, любая курсовая работа, использующая У.Е. в расчетах эффективности, будет методологически некорректной.

Методологические основы локального нормирования труда

В условиях отмены Приказа № 1440, медицинская организация (работодатель) обязана установить нормы труда (выработки, времени обслуживания) локально, через принятие внутренних нормативных актов. Разработка таких норм теперь становится ключевым управленческим вызовом для руководителя ФТО.

Для этого медицинская организация должна руководствоваться следующими методологическими рекомендациями Минтруда России:

1. Методические рекомендации по разработке систем нормирования труда в государственных (муниципальных) учреждениях (Приказ Минтруда России от 30.09.2013 № 504).
2. Методические рекомендации для федеральных органов исполнительной власти по разработке типовых отраслевых норм труда (Приказ Минтруда России от 31.05.2013 № 235).

Локальное нормирование труда в ФТО должно базироваться на хронометраже рабочего времени и фотографиях рабочего дня. Это позволяет определить объективную норму времени, необходимую для выполнения каждой процедуры (с учетом подготовки, проведения, обработки документации и санитарно-гигиенической обработки оборудования). Именно эти локально установленные нормы являются теперь основой для:

• Оценки фактической нагрузки персонала.
• Планирования штатной численности (Приложение № 17 к Приказу № 788н).
• Расчета экономической составляющей медицинской услуги (ФОТ, который является ключевым элементом прямых затрат).

Доказательная физиотерапия: Современные методы и критическая оценка традиционных процедур

Внедрение принципов доказательной медицины (EBM) стало критически важным для всех направлений лечения, включая физиотерапию. Доказательная физиотерапия (ДФТ) требует использования только тех методов, эффективность которых подтверждена высококачественными клиническими исследованиями (РКИ, мета-анализы). Разве не является стратегическим приоритетом переход от инерционного назначения к терапии, основанной на реальных научных данных?

Методы физиотерапии с высокой доказательной базой

Ряд методов физиотерапевтического воздействия получил признание как «золотой стандарт» в международных и национальных клинических рекомендациях, благодаря высокому уровню достоверности доказательств.

Метод	Область применения	Уровень доказательности (приблизительно)	Обоснование
Чрезкожная Электронейростимуляция (ЧЭНС/TENS)	Хронический и острый болевой синдром (например, остеохондроз)	IА (Высокий)	Эффективно блокирует болевые импульсы по теории «воротного контроля боли».
Лечебная Физическая Культура (ЛФК) / Кинезиотерапия	Заболевания ОДА (остеоартроз, остеохондроз), постинсультная реабилитация	IА (Высокий)	Доказанное улучшение функциональных показателей, увеличение диапазона движений и мышечной силы.
Интерференцтерапия	Локальный болевой синдром	II–III (Умеренный)	Показала эффективность в ряде исследований для снижения боли при хроническом радикулите.

Эти методы должны составлять основу индивидуальной программы реабилитации в ФТО поликлиники.

Критическая оценка традиционных методов

Несмотря на широкое применение в российской амбулаторной практике, ряд традиционных методов физиотерапии имеет ограниченную или неоднозначную доказательную базу с позиций EBM.

К ним относятся:

• Электрофорез и Сонофорез: Доставка лекарственных веществ через кожу часто не имеет убедительных доказательств превосходства перед другими методами введения.
• УВЧ-терапия, Дарсонвализация, Низкоинтенсивная магнитотерапия: Применение этих методов при многих распространенных заболеваниях (например, остеоартрозе) в международных руководствах часто не рекомендуется или признается недостаточно обоснованным.

В российских клинических рекомендациях для таких немедикаментозных методов с недостаточной доказательной базой, как, например, ультразвуковая терапия при остеоартрозе, часто устанавливается:

• Уровень достоверности доказательств (УДД): IV (Основан на мнениях экспертов или описаниях серий случаев).
• Уровень убедительности рекомендаций (УУР): C или D (Рекомендация основана на экспертном мнении или низкокачественных доказательствах).

Наличие низкого УДД и УУР не означает полный запрет метода, но требует от врача-физиотерапевта строгой индивидуализации назначения, критической оценки ожидаемого результата и обязательного учета противопоказаний.

Показатели и методика оценки экономической эффективности ФТО

Комплексная оценка деятельности ФТО в АПУ должна охватывать медицинскую, социальную и экономическую эффективность, поскольку только их совокупность дает объективную картину.

Медицинские и социальные критерии эффективности

Медицинская эффективность характеризуется степенью достижения клинических целей. Ключевые показатели:

1. Процент эффективности физиотерапевтического лечения: Рассчитывается как отношение числа пациентов, достигших значительного улучшения или полного выздоровления, к общему числу пролеченных пациентов. Целевой показатель в ФТО часто устанавливается на уровне 95% и выше.
2. Снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ): Оценка снижения числа дней нетрудоспособности в группе пациентов, прошедших полный курс физиотерапии, по сравнению с контрольной группой.
3. Показатели функционального восстановления: Измерение динамики по объективным шкалам (например, ШРМ, шкала ВАШ для боли, шкалы оценки двигательных функций).

Социальная эффективность связана с качеством жизни и удовлетворенностью пациентов.

• Удовлетворенность пациентов: Оценка уровня удовлетворенности качеством обслуживания (доступность записи, время ожидания, вежливость персонала) с помощью анкетирования.
• Приверженность к лечению: Процент пациентов, полностью завершивших назначенный курс процедур.

Методология расчета экономической эффективности (Себестоимость)

Экономическая эффективность в АПУ неразрывно связана с анализом себестоимости простой медицинской услуги, оказываемой ФТО. Корректный расчет себестоимости необходим для определения тарифов в системе ОМС, планирования бюджета и оценки безубыточности.

Себестоимость простой медицинской услуги (С) рассчитывается как сумма прямых и косвенных расходов:

С = Зпр + Зкосв

1. Расчет прямых затрат (З_пр):

Прямые затраты — это расходы, непосредственно связанные с оказанием конкретной услуги.

Зпр = ФОТосн + М + Иобор + Остпр

• ФОТ_осн (Фонд оплаты труда основного медицинского персонала с начислениями): Это наиболее значимая часть прямых затрат. Как было отмечено, расчет должен базироваться на локальных нормах времени, определенных хронометражем, а не на отмененных У.Е.
  • Пример расчета ФОТ на одну процедуру: Если хронометраж показал, что на процедуру «Электрофорез» требуется 15 минут рабочего времени медсестры, и известна стоимость 1 часа ее труда (включая начисления), то ФОТ на процедуру рассчитывается исходя из этих 15 минут.
• М (Стоимость расходных материалов): Стоимость электродов, прокладок, контактных сред и медикаментов, используемых только для этой процедуры.
• И_обор (Износ оборудования): Амортизация физиотерапевтического аппарата, рассчитанная на одну процедуру (исходя из срока службы и общего планового объема работы).
• Ост_пр (Остальные прямые затраты): Электроэнергия, потребляемая аппара��ом во время процедуры.

2. Расчет косвенных затрат (З_косв):

Косвенные затраты включают общехозяйственные расходы (оплата труда АУП, коммунальные услуги, ремонт, охрана), которые распределяются пропорционально выбранной базе. В здравоохранении часто используют в качестве базы распределения Фонд оплаты труда основного персонала.

Зкосв = ОКР × (ФОТосн(услуги) / ФОТобщий(МО))

Где:

• ОКР — Общие косвенные расходы организации.
• ФОТ_осн(услуги) — ФОТ основного персонала, оказывающего данную услугу.
• ФОТ_общий(МО) — Общий ФОТ всей медицинской организации.

Критически важный вывод для экономической оценки: В условиях отмены Приказа № 1440, точность расчета себестоимости и, соответственно, экономической эффективности ФТО напрямую зависит от методической корректности разработки и применения локальных норм труда. Без объективных норм невозможно рассчитать реальный ФОТ, что делает калькуляцию себестоимости недостоверной.

Заключение

Организация физиотерапевтической помощи в амбулаторно-поликлиническом учреждении Российской Федерации находится на этапе стратегической трансформации. ФТО интегрируются в систему медицинской реабилитации (Приказ № 788н), что требует от медицинского менеджмента пересмотра организационных подходов и стандартов оснащения. Именно управленческая готовность к этим изменениям определяет будущую конкурентоспособность и эффективность всего амбулаторного звена.

Ключевые выводы:

1. Нормативный приоритет: Деятельность ФТО регулируется актуальными Порядками оказания медицинской реабилитации (Приказ № 788н), позиционирующими физиотерапию как часть 3-го, амбулаторного этапа восстановления.
2. Кадровый сдвиг: Роль среднего медицинского персонала расширяется: медсестра по физиотерапии становится полноправным, обязательным участником междисциплинарной реабилитационной команды.
3. Методологическая революция: Отмена Приказа № 1440 (с «условными единицами») создает необходимость немедленной разработки локальных, хронометрированных норм труда в соответствии с методическими рекомендациями Минтруда России. Этот шаг является основой для корректного расчета ФОТ и повышения управляемости персоналом.
4. Доказательность: Внедрение принципов EBM требует, чтобы клиницисты отдавали приоритет методам с высокой доказательной базой (ЛФК, ЧЭНС), а традиционные методы (УВЧ, электрофорез) применялись с осторожностью и строгой индивидуализацией, учитывая их низкий УДД и УУР в национальных клинических рекомендациях.
5. Экономическая эффективность: Оценка экономической эффективности должна быть основана на детализированной калькуляции себестоимости, где расчет прямых затрат, особенно ФОТ, производится исключительно на основе установленных локальных норм времени.

Таким образом, повышение эффективности физиотерапевтической помощи в амбулаторно-поликлиническом звене зависит от комплексного внедрения актуального законодательства, принципов доказательной медицины и разработки управленческих инструментов, основанных на объективном нормировании труда.

Список использованной литературы

1. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия: учебник для студентов медицинских вузов. Санкт-Петербург, 2006. 477 с.
2. Гильмутдинова Л.Т., Вечерова С.А. Краткий справочник физиотерапевта. Уфа, 2007. 27 с.
3. О введении в действие санитарно-эпидемических правил и нормативов СанПиН 2.1.3.1375-03: Постановление Правительства РФ № 124. Москва, 2003. 11 с.
4. Организация работы физиотерапевтических отделений лечебных учреждений: Методическое пособие. Санкт-Петербург, 2007. 99 с.
5. Отделения, кабинеты физиотерапии. Общие требования безопасности: ОСТ 42-21-16-86. Москва, 1987. 11 с.
6. Правила техники безопасности при эксплуатации изделий медицинской техники в учреждениях здравоохранения. Общие требования: ОСТ 27-18- 14-85. Москва, 1985. 8 с.
7. Суслин С.А. Характеристика основных показателей оценки медицинской деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений // Заместитель главного врача. 2009. №9. С. 31–34.
8. Ушаков А.А. Практическая физиотерапия. Москва, 2009. 608 с.
9. Физиотерапия: Национальное руководство / под ред. Г.Н. Пономаренко. Москва, 2009. 864 с.
10. Физическая реабилитация: Учебник для академий и институтов физической культуры / Под общ. ред. С.Н. Попова. Ростов-на-Дону: Феникс, 1999. 608 с.
11. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2023 г. N 697 «О признании не действующим на территории Российской Федерации приказа Министерства здравоохранения СССР от 21.12.1984 N 1440». URL: garant.ru (дата обращения: 22.10.2025).
12. Приказами Минздрава России от 23.10.2019 N 878н и от 31.07.2020 N 788н утверждены Порядок организации медицинской реабилитации детей и Порядок организации медицинской реабилитации взрослых соответственно. URL: consultant.ru (дата обращения: 22.10.2025).
13. Современные и эффективные методы физиотерапии. URL: renins.ru (дата обращения: 22.10.2025).
14. Оснащение кабинета физиотерапии: стандарты, требования безопасности. URL: medfregat.ru (дата обращения: 22.10.2025).
15. Применение современных физических методов в лечении и реабилитации пациентов. URL: umedp.ru (дата обращения: 22.10.2025).
16. Доказательная медицина и физиотерапевтические методы лечения // Cyberleninka. URL: cyberleninka.ru (дата обращения: 22.10.2025).
17. Организация работы физиотерапевтического подразделения. URL: physiotherapy.ru (дата обращения: 22.10.2025).
18. Основные профессиональные обязанности и права медицинского персонала физиотерапевтических подразделений. URL: physiotherapy.ru (дата обращения: 22.10.2025).
19. Глава 12. Организация работы физиотерапевтических подразделений. URL: rosmedlib.ru (дата обращения: 22.10.2025).
20. Медицинская сестра по реабилитации – в чем смысл? URL: mrik-fmba.ru (дата обращения: 22.10.2025).
21. Критерии эффективности в здравоохранении. URL: minzdrav.gov.ru (дата обращения: 22.10.2025).
22. О порядке оказания медицинской помощи больным по медицинской реабилитации. URL: ONCOLOGY.ru (дата обращения: 22.10.2025).
23. Система показателей оценки эффективности медицинской помощи в здравоохранении // Cyberleninka. URL: cyberleninka.ru (дата обращения: 22.10.2025).
24. Система показателей эффективности деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений. URL: mednet.ru (дата обращения: 22.10.2025).
25. Виды эффективности здравоохранения и их показатели. URL: studfile.net (дата обращения: 22.10.2025).
26. Роль медицинской сестры в реабилитации. URL: blagorc.ru (дата обращения: 22.10.2025).
27. Официальный сайт Поликлиники №5 УДП РФ. URL: www.5-clinic.ru (дата обращения: 22.10.2025).
28. Официальный сайт Федеральной службы государственной статистки. URL: уwww.gks.ru (дата обращения: 22.10.2025).
29. Bruton A., Garrod R., Thomas M. Respiratory physiotherapy: towards a clearer definition of terminology // Physiotherapy. 2007. Volume 97, Issue 4. PP. 345-349.
30. Guide to Physical Therapist Practice, With Catalog of Tests and Measures / АРТА. Boston, 2003. 744 p.