Особенности обследования больных с заболеваниями эндокринной системы: комплексный подход и пальпация щитовидной железы

Ежедневная потребность человека в йоде составляет от 180 до 200 мкг – это фундаментальный микроэлемент, дефицит которого способен привести к развитию серьезных эндокринных патологий, влияющих на качество жизни миллионов людей по всему миру. Заболевания эндокринной системы, и в особенности щитовидной железы, являются одной из наиболее распространенных проблем современной медицины. Их скрытое начало, неспецифичность симптомов на ранних стадиях и многообразие клинических проявлений часто затрудняют своевременную диагностику, приводя к хронизации процессов и значительному снижению качества жизни пациентов.

В условиях растущей заболеваемости эндокринными нарушениями, такими как зоб, гипер- и гипотиреоз, рак щитовидной железы, особую значимость приобретают вопросы раннего выявления и точной диагностики. В этом контексте всестороннее обследование пациента, включающее тщательный сбор анамнеза, визуальный осмотр, аускультацию, перкуссию и, что особенно важно, методичную пальпацию щитовидной железы, становится краеугольным камнем эффективной медицинской помощи.

Настоящая курсовая работа ставит своей целью систематизировать и углубить знания об особенностях обследования больных с заболеваниями эндокринной системы, сфокусировав внимание на технике и интерпретации пальпации щитовидной железы. Мы рассмотрим теоретические основы эндокринологии, подробно изучим анатомо-физиологические особенности щитовидной железы, проанализируем различные методы объективного обследования, уделив особое внимание пошаговой методике пальпации, а также классификации и интерпретации выявленных патологических изменений. Отдельно будет освещена незаменимая роль медицинской сестры в диагностическом процессе и последующем уходе за пациентами, а также представлены современные инструментальные и лабораторные методы диагностики.

Научная и практическая значимость данной работы для будущих специалистов сестринского и лечебного дела трудно переоценить. Глубокое понимание патогенеза, клинической картины и методик обследования позволяет не только точно диагностировать заболевания, но и выстроить эффективный сестринский процесс, направленный на улучшение состояния пациента, предотвращение осложнений и повышение его качества жизни. В конечном итоге, это способствует формированию компетентного и эмпатичного медицинского персонала, готового к вызовам современной эндокринологии.

Теоретические основы эндокринологии и анатомии щитовидной железы

Эндокринная система: общие принципы строения и функционирования

Эндокринная система – это сложная, но удивительно гармоничная сеть, состоящая из желез внутренней секреции, которые неустанно трудятся над поддержанием тонкого баланса (гомеостаза) в нашем организме. Эти железы, в отличие от экзокринных, не имеют выводных протоков и напрямую секретируют свои биологически активные вещества – гормоны – в кровоток. Далее гормоны путешествуют по организму, достигая своих органов-мишеней, где они, подобно ключам к замкам, запускают или модулируют множество физиологических процессов: от регуляции обмена веществ и роста до репродуктивной функции и адаптации к стрессу.

К основным «регуляторам» этой системы относятся гипоталамус и гипофиз, которые образуют своеобразный «дирижерский пульт», управляющий работой других желез: щитовидной и паращитовидных желез, надпочечников, эпифиза и гонад. Каждый из этих органов выполняет свою уникальную роль, обеспечивая слаженное функционирование организма.

Однако было бы упрощением рассматривать эндокринную систему в отрыве от других ключевых регуляторных механизмов. Современная наука неоспоримо доказала, что эндокринная система не функционирует изолированно. Она тесно переплетена с нервной и иммунной системами, формируя единый, динамически взаимодействующий комплекс, известный как нейроиммуноэндокринная система. Это трио систем является фундаментальным для поддержания гомеостаза и адаптации организма к меняющимся условиям внешней и внутренней среды, что становится особенно заметным в условиях хронического стресса, когда сбой в одной из них неизбежно затрагивает остальные.

Взаимодействие между этими системами осуществляется на множестве уровней и посредством разнообразных «языков» общения. Так, центральная нервная система, реагируя на стресс или другие внешние стимулы, может воздействовать на иммунные клетки через специфические нейропептиды, такие как нейротензин, вазоактивный нейропептид кишечника, пептид-дельта сна, а также знакомые нам энкефалины и эндорфины. Эти нейропептиды могут модулировать активность иммунных клеток, изменяя их пролиферацию, дифференцировку или секрецию цитокинов.

В свою очередь, иммунная система также активно участвует в этом диалоге. Иммунокомпетентные клетки, которые традиционно считались лишь «защитниками» организма, оказались способными продуцировать гормоны, аналогичные тем, что вырабатываются эндокринными железами. Среди них – кортикотропин, эндорфин и энкефалин. Это означает, что иммунная система не просто реагирует на сигналы из нервной и эндокринной систем, но и сама активно участвует в гормональной регуляции. Более того, даже нейроны, основные клетки нервной системы, могут напрямую вырабатывать интерлейкины – молекулы, традиционно ассоциируемые с иммунным ответом. И наоборот, цитокины, продуцируемые иммунной системой, свободно циркулируют в крови и могут проникать через гематоэнцефалический барьер, оказывая влияние на центральную нервную систему.

Такое комплексное взаимодействие подчеркивает, что организм является не просто набором отдельных систем, а сложным, интегрированным целым, где каждый элемент влияет на другой, обеспечивая управление и самозащиту от внешних воздействий. Понимание этих глубоких взаимосвязей критически важно для диагностики и лечения многих заболеваний, включая эндокринные патологии, поскольку дисфункция в одной из этих систем может каскадно повлиять на две другие. Что это означает для нас? Комплексный подход к лечению, учитывающий все три системы, зачастую оказывается значительно эффективнее, чем изолированное воздействие на одну из них.

Анатомия и физиология щитовидной железы

Щитовидная железа (лат. glandula thyroidea) – это удивительный орган, который по своей форме часто сравнивается с бабочкой. Расположенная у основания передней части шеи, она занимает стратегическое положение под гортанью и перед трахеей. Эта железа является не только самой крупной эндокринной железой человеческого организма, но и уникальна тем, что выполняет исключительно внутрисекреторную функцию.

Строение и размеры:

Щитовидная железа состоит из двух боковых долей – своеобразных «крыльев бабочки» – и соединяющего их перешейка, который обычно располагается на уровне 2-4 колец трахеи. Каждая доля имеет примерно 4 см в длину, 2 см в ширину и 2 см в толщину, а толщина перешейка обычно не превышает 4-5 мм. Масса ЩЖ у взрослого человека колеблется от 15 до 20 г, но может достигать 20-30 г. Объем железы также имеет гендерные различия: у женщин он составляет от 15 до 18 см³, а у мужчин – от 18 до 25 см³ (по некоторым данным, до 28 см³).

Щитовидная железа покрыта плотной фиброзной капсулой, от которой внутрь органа отходят соединительнотканные перегородки, делящие её на более мелкие дольки. Структурно-функциональными единицами ЩЖ являются фолликулы – замкнутые шаровидные или вытянутые пузырьковидные образования. Их просвет заполнен вязким веществом – коллоидом, основным компонентом которого является белок тиреоглобулин. Именно из тиреоглобулина, при участии йода, образуются ключевые гормоны щитовидной железы.

Гормоны и их функции:

Щитовидная железа хранит йод и вырабатывает три важнейших гормона:

• Тироксин (Т₄): содержит четыре атома йода.
• Трийодтиронин (Т₃): содержит три атома йода, является более активной формой гормона.
• Кальцитонин: гормон, регулирующий кальциевый обмен.

Для синтеза тиреоидных гормонов йод является абсолютно незаменимым элементом. Ежедневная потребность человека в йоде составляет 180-200 мкг. Дефицит этого микроэлемента может привести к серьезным нарушениям функции железы.

Тиреоидные гормоны Т₃ и Т₄ оказывают многогранное влияние на организм, регулируя практически все основные виды обмена веществ:

1. Белковый обмен: В физиологических (нормальных) дозах тиреоидные гормоны способствуют синтезу белка и, как следствие, росту и развитию тканей. Однако в супрафизиологических (избыточных) дозах их анаболическое действие сменяется катаболическим, приводя к усиленному распаду белков.
2. Углеводный обмен: Эти гормоны ускоряют всасывание глюкозы из кишечника, тем самым повышая уровень глюкозы в крови. Они также усиливают гликогенолитические процессы в печени (распад гликогена до глюкозы) и стимулируют глюконеогенез (образование глюкозы из неуглеводных соединений).
3. Жировой обмен: Тиреоидные гормоны влияют на липолиз (распад жиров), а также на образование холестерина в печени. Важно отметить, что они стимулируют выведение холестерина из организма, причем этот процесс преобладает над его синтезом, что в целом способствует снижению уровня холестерина.
4. Водно-солевой обмен: Гормоны ЩЖ участвуют в регуляции водно-солевого баланса, хотя их влияние не столь выражено, как у других эндокринных желез.

Помимо этого, тиреоидные гормоны значительно стимулируют окислительные и восстановительные реакции в клетках, повышают потребность тканей в кислороде и способствуют образованию энергии. Они также способны разобщать процессы окисления и фосфорилирования, что приводит к высвобождению энергии не в виде АТФ, а в виде тепла, объясняя чувство жара при гипертиреозе.

Регуляция функции ЩЖ:

Функционирование щитовидной железы находится под строгим контролем нервной системы и, что особенно важно, передней доли гипофиза. Эта сложная система регуляции называется гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система.

Механизм её работы выглядит следующим образом:

• Гипоталамус (отдел головного мозга) синтезирует тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ).
• ТРГ по системе портальных сосудов достигает передней доли гипофиза, стимулируя её к выработке тиреотропного гормона (ТТГ).
• ТТГ циркулирует в крови и, достигая щитовидной железы, стимулирует все этапы синтеза и продукции гормонов Т₃ и Т₄.

Ключевым звеном этой регуляции является механизм отрицательной обратной связи. Если уровень свободных Т₄ и Т₃ в крови повышается, это подавляет синтез и секрецию ТТГ гипофизом и ТРГ гипоталамусом, что приводит к снижению выработки гормонов щитовидной железой. И наоборот, снижение уровней Т₃ и Т₄ стимулирует усиленную выработку ТТГ и ТРГ, побуждая щитовидную железу к более активной работе. Этот тонкий баланс обеспечивает оптимальный уровень тиреоидных гормонов в организме.

Паращитовидные железы:

Важно отметить, что по задней поверхности щитовидной железы, обычно в количестве 4-6 маленьких образований, расположены паращитовидные железы. Они секретируют паратгормон, который играет критическую роль в регуляции содержания кальция и фосфора в крови, действуя антагонистически кальцитонину. Нарушения их функции могут привести к серьезным метаболическим сбоям.

Таким образом, щитовидная железа – это не просто орган, а центральный регулятор метаболических процессов, от которого зависит энергетический баланс, рост, развитие и общее самочувствие организма. Понимание её анатомии, физиологии и механизмов регуляции является фундаментом для диагностики и лечения эндокринной патологии.

Методы объективного обследования пациента с эндокринной патологией

Обследование пациента с заболеваниями эндокринной системы – это многогранный процесс, который начинается задолго до назначения лабораторных анализов и инструментальных исследований. Оно требует от медицинского специалиста не только глубоких знаний, но и внимательности, эмпатии и умения «читать» сигналы, которые подает организм пациента. Этот процесс представляет собой последовательность взаимосвязанных этапов, каждый из которых несет свою уникальную диагностическую ценность.

Сбор анамнеза и жалоб

Первый и зачастую самый информативный шаг в диагностике эндокринных заболеваний – это тщательный сбор анамнеза и анализ жалоб. Это не просто перечень симптомов, а целая история болезни, которая может указать на корни проблемы. Врач или медицинская сестра должны выяснить:

• Наследственность: Есть ли у ближайших родственников эндокринные заболевания (диабет, патологии щитовидной железы)? Многие эндокринные нарушения имеют генетическую предрасположенность.
• Перенесенные инфекции: Некоторые вирусные (например, грипп, корь, краснуха) или бактериальные инфекции могут спровоцировать развитие тиреоидитов или других эндокринных расстройств.
• Психические травмы и стрессы: Эмоциональный стресс оказывает выраженное влияние на нейроиммуноэндокринную систему, способствуя манифестации или обострению эндокринных заболеваний.
• Черепно-мозговые травмы: Могут повредить гипоталамо-гипофизарную область, нарушив регуляцию эндокринных желез.
• Фармакологический анамнез: Прием лекарственных препаратов, влияющих на функцию щитовидной железы (например, амиодарон), или гормональных препаратов.
• Регион проживания: Эндемичные по йододефициту районы могут способствовать развитию зоба.

Одновременно с этим проводится детализированный анализ жалоб пациента. Эндокринные заболевания часто проявляются неспецифическими симптомами, которые могут быть расценены как усталость или стресс. Однако их комплексный анализ может указать на системное нарушение:

• Нервно-психическая сфера: Повышенная возбудимость, раздражительность, беспокойство, нервозность, тремор рук (гипертиреоз) или, наоборот, снижение памяти, медлительность, апатия, депрессия (гипотиреоз).
• Терморегуляция: Потливость, непереносимость тепла (гипертиреоз) или зябкость, непереносимость холода (гипотиреоз).
• Сердечно-сосудистая система: Учащенное сердцебиение, аритмии.
• Пищеварительная система: Нарушение стула (склонность к диарее при гипертиреозе, запорам при гипотиреозе), жажда, сухость во рту (сахарный диабет).
• Изменение массы тела: Потеря веса при повышенном аппетите (гипертиреоз) или, наоборот, необъяснимое увеличение веса (гипотиреоз).
• Изменение внешнего облика: Отечность (в том числе периорбитальная), сухость или влажность кожи, изменения волосяного покрова.

Визуальный осмотр

После сбора анамнеза следует не менее важный этап – визуальный осмотр. Это не просто беглый взгляд, а целенаправленное исследование, позволяющее выявить характерные признаки эндокринных нарушений. Врач оценивает:

• Общее состояние и конституция: Пациенты с эндокринной патологией часто имеют специфический внешний вид. Например, при акромегалии наблюдаются увеличенные размеры конечностей и черт лица.
• Кожные покровы: Оценивается цвет кожи (пигментации при надпочечниковой недостаточности, желтушность при гипотиреозе), сухость или влажность, наличие трофических изменений, отеков.
• Волосяной покров: Изменения в росте волос (облысение, гирсутизм).
• Размеры и форма конечностей и скелета: Деформации скелета, непропорциональность конечностей.
• Черты лица и форма черепа: Огрубение черт лица, экзофтальм (выпячивание глазных яблок) при диффузном токсическом зобе (ДТЗ).
• Осмотр шеи: Это критически важный этап при обследовании щитовидной железы. Оценивается её конфигурация, симметричность, наличие отека или выпячивания в передней области. Уже на этом этапе можно выявить видимое увеличение щитовидной железы – зоб – или наличие отдельных, крупных узлов. Также осматривается цвет кожи над железой, выраженность венозной сети и наличие признаков воспаления или рубцов.
• Признаки офтальмопатии: При диффузном токсическом зобе (Базедова болезнь) особенно тщательно осматриваются глаза на предмет экзофтальма, расширения глазной щели, отека век и других симптомов.

Пальпация: Общие принципы и методика обследования эндокринных органов

Пальпация – это один из фундаментальных физикальных методов медицинской диагностики, заключающийся в ощупывании тела пациента руками. Этот метод позволяет получить тактильную информацию о состоянии подлежащих тканей и органов, которая недоступна при визуальном осмотре.

Цели пальпации:

• Определение положения органов: Например, смещение трахеи при большом зобе.
• Оценка величины и формы: Особенно важно для определения размеров щитовидной железы и обнаружения узлов.
• Оценка консистенции: Мягкая, плотноэластическая, плотная, каменистая – эти х��рактеристики могут указывать на различные патологические процессы.
• Определение подвижности: Органы могут быть смещаемыми, спаянными с окружающими тканями.
• Выявление болезненности: Чувствительность при прикосновении или надавливании может указывать на воспаление или другие патологии.

При проведении пальпации крайне важно соблюдать принцип бережности и аккуратности. Руки врача должны быть теплыми, а движения мягкими и плавными, чтобы не причинить пациенту дискомфорт или боль. Пациент должен быть расслаблен, чтобы мышцы не препятствовали глубокому проникновению рук. Пальпация является неотъемлемой частью объективного обследования и всегда используется в сочетании с другими физикальными методами – аускультацией, перкуссией и визуальным осмотром – для получения полной клинической картины.

Аускультация и перкуссия

Хотя аускультация и перкуссия не являются основными методами для обследования щитовидной железы, их применение при эндокринной патологии может предоставить дополнительную, ценную информацию.

Аускультация – это диагностический метод, основанный на прослушивании звуковых явлений, возникающих в организме. При обследовании щитовидной железы аускультация имеет ограниченное, но важное значение. При диффузном токсическом зобе (ДТЗ), когда щитовидная железа значительно увеличена и её кровоснабжение усилено, можно прослушать сосудистые шумы – систолический или систоло-диастолический шум над проекцией железы. Этот шум является результатом усиленного кровотока в расширенных сосудах железы и может быть важным признаком гипертиреоза. Также, при выраженной тахикардии, характерной для гипертиреоза, аускультация сердца позволяет оценить ритм и частоту сердечных сокращений.

Перкуссия – это метод, заключающийся в выстукивании участков тела с оценкой характера возникающего звука (например, легочный, тупой, тимпанический). В эндокринологии перкуссия используется крайне редко и имеет ограниченное применение. Например, при очень больших загрудинных зобах, когда часть железы опускается в грудную полость, перкуссия области грудины может дать тупой звук, указывающий на наличие плотного образования за грудиной. Однако для большинства эндокринных заболеваний, включая патологии щитовидной железы, перкуссия не является информативным методом диагностики.

Несмотря на это, важно помнить, что объективное обследование всегда является комплексным. Даже если аускультация или перкуссия не дают прямой информации о щитовидной железе, они могут помочь выявить сопутствующие нарушения в других органах и системах, которые часто страдают при эндокринной патологии.

Детальная методика пальпации щитовидной железы

Пальпация щитовидной железы – это ключевой навык для любого медицинского работника, позволяющий получить ценную информацию о состоянии этого важного органа. Благодаря поверхностному расположению железы на шее, она легкодоступна для обследования. Более того, способность щитовидной железы смещаться при глотании вместе с гортанью и трахеей является уникальной особенностью, облегчающей распознавание даже небольших образований.

Подготовка пациента и условия проведения

Одним из преимуществ пальпации щитовидной железы является отсутствие необходимости в сложной специальной подготовке. Процедуру можно провести непосредственно во время первичной консультации. Однако для достижения максимальной информативности и комфорта пациента важно соблюсти несколько условий:

• Положение пациента: Пациент должен находиться в положении сидя или стоя, лицом к свету, с открытой шеей (без тугого воротника или украшений).
• Расслабление: Ключевое условие – пациент должен быть максимально расслаблен. Рекомендуется не напрягать мышцы шеи и четко выполнять указания врача. Напряжение мышц может затруднить глубокую пальпацию и скрыть патологические изменения.
• Положение головы: Голова пациента должна быть слегка запрокинута назад (чтобы растянуть мышцы шеи и сделать железу более доступной), но не слишком сильно, чтобы не вызвать дискомфорт или затруднение глотания. Иногда полезно попросить пациента слегка наклонить голову в сторону, противоположную пальпируемой доле.
• Взаимодействие: Важен постоянный контакт с пациентом, чтобы он мог сообщить о любом дискомфорте или болезненности.

Основные техники пальпации

Существует несколько техник пальпации щитовидной железы, выбор которых зависит от предпочтений врача и особенностей пациента.

1. Ориентировочная пальпация:
   • Врач подходит к пациенту спереди.
   • Кончиками пальцев обеих рук мягко ощупывает область шеи в проекции щитовидной железы (ниже щитовидного хряща, над ключицами).
   • Просит пациента сделать несколько глотков (например, воды). При глотании щитовидная железа смещается вверх, что позволяет лучше определить ее контуры и размеры.
   • Этот метод позволяет быстро оценить общее увеличение железы и наличие крупных узлов.
2. Глубокая пальпация (традиционная техника):
   • Положение врача спереди:
     • Врач стоит перед пациентом.
     • Пальцы обеих рук располагаются по бокам от трахеи, над ключицами.
     • Чтобы пальпировать правую долю, врач смещает трахею влево большим пальцем левой руки, а указательным и средним пальцами правой руки пальпирует правую долю.
     • При этом пациент делает глоток. Смещающаяся железа «проскальзывает» под пальцами, что позволяет оценить её размер, консистенцию и наличие узлов.
     • Аналогично пальпируется левая доля: трахея смещается вправо большим пальцем правой руки, а левой рукой пальпируется левая доля.
     • Перешеек пальпируется большими пальцами обеих рук, расположенными по центру шеи.
   • Положение врача сзади (метод О.В. Николаева или подобный):
     • Врач стоит сзади сидящего пациента.
     • Пальцы обеих рук располагаются на шее пациента таким образом, чтобы кончики пальцев были направлены к передней поверхности шеи.
     • Большие пальцы рук находятся на задней поверхности шеи пациента для опоры.
     • Указательными и средними пальцами рук врач прощупывает каждую долю по очереди, смещая её к центру и прося пациента сделать глоток.
     • Эта техника часто считается более удобной для детальной пальпации и выявления узлов.
   • Особенности при различных конституциях пациента: У пациентов с большой жировой или мышечной массой шеи пальпация может быть затруднена. В таких случаях требуется более глубокое и тщательное прощупывание, возможно, с изменением положения головы пациента для максимального расслабления мышц. У детей щитовидная железа меньше и более эластична, что также требует особой деликатности и опыта.

Оцениваемые параметры

При пальпации щитовидной железы врач оценивает ряд ключевых параметров, которые помогают сформировать предварительное диагностическое заключение:

• Размер: Определяется примерный размер каждой доли и перешейка. В норме доли должны быть примерно 4 см в длину, 2 см в ширину и 2 см в толщину. Перешеек обычно не превышает 4-5 мм.
• Форма: Оценивается общая форма железы – симметричность, наличие деформаций.
• Консистенция: В норме щитовидная железа имеет плотноэластическую, мягкую консистенцию, подобную резиновому ластику. Изменение консистенции может указывать на патологию:
  • Мягкая, дряблая: может быть при гипотиреозе.
  • Плотная, неравномерная: при узловом зобе, тиреоидитах.
  • Каменистая, неподвижная: может быть признаком злокачественного процесса.
• Поверхность: В норме поверхность гладкая. Неровная, бугристая поверхность может указывать на узлы или воспалительные изменения.
• Подвижность: В норме железа смещаема при глотании. Снижение подвижности или спаянность с окружающими тканями – тревожный признак, особенно при подозрении на злокачественный процесс.
• Наличие узлов: Это один из самых важных аспектов пальпации. При выявлении узлов оцениваются их:
  • Количество: Единичный узел, множественные узлы (многоузловой зоб).
  • Размер: Примерный диаметр узла.
  • Форма: Округлая, неправильная.
  • Консистенция: Мягкая (киста), плотная, каменистая.
  • Границы: Четкие, нечеткие, неровные.
  • Подвижность: Подвижный, ограниченно подвижный, неподвижный.
  • Болезненность: Болезненность может указывать на воспалительный процесс (тиреоидит) или кровоизлияние в узел.
• Местная температура кожи над перешейком: Повышение температуры может свидетельствовать о воспалении или усиленном кровотоке.
• Болезненность при пальпации: Отмечается наличие или отсутствие болезненности.

Таким образом, тщательная и методичная пальпация щитовидной железы позволяет получить обширную информацию, которая в сочетании с анамнезом и визуальным осмотром служит основой для дальнейшей, более глубокой диагностики и определения тактики ведения пациента. Неужели можно упустить такую возможность, если от своевременной диагностики зависит судьба пациента?

Патологические изменения щитовидной железы, выявляемые при пальпации, и их интерпретация

Пальпация щитовидной железы является бесценным методом первичной диагностики, позволяющим выявить ряд патологических изменений, которые могут указывать на различные заболевания. Интерпретация этих пальпаторных признаков требует глубоких знаний и клинического опыта.

Зоб: виды и классификация степеней увеличения

Термин «зоб» в медицине традиционно обозначает устойчивое опухолевидное увеличение щитовидной железы, которое может быть заметно внешне и/или определяться при пальпации, при этом без признаков воспалительного или онкологического процесса на момент первичной оценки. Однако современные определения расширяют это понятие, включая все доброкачественные образования ЩЖ, пальпируемые или видимые глазу.

Зоб может проявляться в нескольких формах:

• Диффузный зоб: характеризуется равномерным, простым увеличением всего органа, без образования отдельных узлов.
• Узловой зоб: наличие одного четко отграниченного узла в ткани железы.
• Многоузловой зоб: присутствие двух и более узлов.

Для стандартизации оценки степени увеличения зоба Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2001 году предложила классификацию, которая по-прежнему широко используется в клинической практике:

Степень увеличения зоба	Описание
0 степень	Щитовидная железа не пальпируется, её размер нормальный.
I степень	Увеличение ЩЖ можно пальпировать при активном наклоне головы назад или при глотании, но визуальных изменений (увеличения шеи) нет.
II степень	Зоб виден, когда пациент стоит в профиль или наклоняет голову назад; увеличение хорошо заметно пальпаторно. При нормальном положении головы увеличение ЩЖ может быть не столь очевидным.
III степень	Значительное увеличение органа, которое видно глазами при нормальной позиции головы и четко определяется на ощупь. Зоб заметно деформирует контур шеи.

Эта классификация позволяет объективно оценить степень морфологических изменений железы и является важным инструментом для мониторинга состояния пациента и эффективности лечения.

Нарушения функции щитовидной железы

Пальпаторные данные в сочетании с жалобами и анамнезом позволяют заподозрить нарушения функции щитовидной железы:

1. Гипертиреоз (тиреотоксикоз):
   • Пальпаторные признаки: Щитовидная железа часто увеличена (может быть диффузный зоб II-III степени), имеет мягкую или плотноэластическую консистенцию. Характерна повышенная васкуляризация, что может проявляться усиленной пульсацией и, при аускультации, систолическим или систоло-диастолическим шумом над железой.
   • Сопутствующие симптомы: Это состояние, при котором ЩЖ вырабатывает избыточное количество гормонов Т₃ и Т₄, что приводит к ускорению всех метаболических процессов. Пациенты жалуются на учащенное сердцебиение (тахикардия), нервозность, беспокойство, раздражительность, тремор рук, повышенную потливость, непереносимость тепла. Могут наблюдаться изменения менструального цикла у женщин, необъяснимая потеря веса при повышенном аппетите, а также специфические глазные симптомы (экзофтальм, офтальмопатия).
2. Гипотиреоз:
   • Пальпаторные признаки: При гипотиреозе щитовидная железа часто имеет нормальные размеры или лишь незначительно увеличена (зоб I степени). Консистенция может быть мягкой или плотноэластической. Иногда, при аутоиммунном тиреоидите, железа может быть плотной и бугристой.
   • Сопутствующие симптомы: Это состояние, при котором ЩЖ вырабатывает недостаточно гормонов, что приводит к замедлению обменных процессов. Симптомы включают общую слабость, быструю утомляемость, непереносимость холода, увеличение веса даже при нормальном аппетите, сухость кожи, выпадение волос, хриплую медленную речь, медлительность, апатию, депрессию и характерную отечность (микседему), особенно заметную на лице (периорбитальные отеки).

Узловые образования щитовидной железы

Обнаружение узлов при пальпации – это всегда повод для углубленного обследования. Узлы щитовидной железы могут быть как твердыми, так и заполненными жидкостью (кисты). К счастью, в подавляющем большинстве случаев (около 95%) они являются доброкачественными образованиями. Однако в редких случаях (около 5%) узел может оказаться злокачественным, поэтому требуется тщательная дифференциальная диагностика.

Признаки, которые могут указывать на злокачественный характер узла при пальпации:

• Быстрый и значительный рост узла: Если пациент замечает, что узел резко увеличился в размерах за короткий промежуток времени.
• Твердая, «каменистая» консистенция: Злокачественные узлы часто ощущаются как очень плотные, почти каменные.
• Неподвижность: Узел, спаянный с окружающими тканями (трахеей, мышцами), не смещающийся при глотании, вызывает серьезные подозрения.
• Нечеткие, неровные границы: В отличие от доброкачественных узлов, которые часто имеют четкие контуры, злокачественные могут быть инфильтративными.
• Болезненность: Хотя чаще болезненность узла указывает на воспаление или кровоизлияние, в некоторых случаях злокачественные узлы также могут быть болезненными.
• Увеличенные, плотные, неподвижные регионарные лимфоузлы: Особенно в области шеи, что может свидетельствовать о метастазировании.

Рак щитовидной железы:
При раке щитовидной железы при пальпации могут выявляться объемные узлы, часто плотные, неподвижные. Важно отметить, что на ранних стадиях рака уровни Т₃ и Т₄ могут оставаться в норме, поэтому функциональные тесты не всегда являются решающими.

• Эпидемиология: Рак щитовидной железы встречается у женщин примерно в три раза чаще, чем у мужчин, а средний возраст заболевших составляет 50-55 лет.
• Основные формы:
  • Папиллярный рак: Около 70-80% всех случаев, характеризуется медленным ростом и благоприятным прогнозом при своевременном лечении.
  • Фолликулярный рак: 10-15% случаев, также имеет относительно благоприятный прогноз.
  • Медуллярный рак: 1-3% (или 4-6%) случаев, развивается из С-клеток, более агрессивен, может продуцировать кальцитонин.
  • Анапластическая карцинома: Самая агрессивная, но редко встречающаяся форма (менее 1%), характеризуется быстрым ростом и плохим прогнозом.

Тиреоидиты

Тиреоидиты – это группа заболеваний щитовидной железы, характеризующихся воспалительным повреждением её ткани. Они могут быть классифицированы по характеру течения, длительности и состоянию железы. Пальпация играет важную роль в их диагностике.

1. Острый тиреоидит:
   • Этиология: Часто бактериальной природы, может быть диффузным или очаговым, гнойным или негнойным.
   • Пальпаторные признаки: Щитовидная железа обычно увеличена, очень болезненна при пальпации, уплотнена. Над областью железы могут быть заметны отек и покраснение кожи.
   • Клинические проявления: Острая боль в шее, иррадиирующая в ухо или затылок, повышение температуры тела до 39-40°C, озноб, общая интоксикация.
2. Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена):
   • Этиология: Часто развивается на фоне вирусных инфекций (грипп, корь, краснуха, паротит, ветряная оспа, коронавирус).
   • Пальпаторные признаки: Щитовидная железа увеличена, плотная, выраженно болезненна при пальпации (боль может иррадиировать в челюсть, ухо).
   • Кли��ические проявления: Имеет более длительное течение (2-3 месяца). Часто начинается с фазы тиреотоксикоза, затем переходит в фазу гипотиреоза, с последующим, как правило, полным излечением. Симптомы могут включать лихорадку, слабость, боли в мышцах.
3. Хронический тиреоидит:
   • Аутоиммунный тиреоидит (зоб Хашимото):
     • Этиология: Иммунная система ошибочно атакует клетки щитовидной железы, что приводит к её разрушению.
     • Пальпаторные признаки: Щитовидная железа может быть нормального размера, увеличена диффузно или иметь узлы. Часто имеет плотноэластическую или плотную, иногда бугристую консистенцию, безболезненна при пальпации.
     • Клинические проявления: Часто приводит к гипотиреозу, проявляющемуся соответствующими симптомами.
   • Тиреоидит Риделя (фиброзно-инвазивный зоб):
     • Этиология: Редкое заболевание, характеризующееся замещением нормальной ткани ЩЖ обширным разрастанием фиброзной ткани.
     • Пальпаторные признаки: Щитовидная железа крайне плотная, «каменистая», неподвижная, спаянная с окружающими тканями, обычно безболезненная.
     • Клинические проявления: Вызывает компрессионные симптомы: затруднение глотания (дисфагия), дыхания (одышка), осиплость голоса.

Правильная интерпретация пальпаторных данных в сочетании с клинической картиной позволяет врачу не только заподозрить конкретное заболевание, но и определить дальнейший алгоритм диагностического поиска.

Роль медицинской сестры в обследовании и уходе за пациентами с заболеваниями эндокринной системы

Роль медицинской сестры в ведении пациентов с эндокринной патологией выходит далеко за рамки выполнения назначений врача. Это ключевая фигура, которая обеспечивает целостный уход, поддержку и образование пациента на всех этапах – от первичного обследования до долгосрочного контроля заболевания.

Подготовка пациента к обследованию

Медицинская сестра является первым звеном контакта с пациентом, обратившимся с жалобами на эндокринные нарушения. Её задачи на этом этапе включают:

• Психологический комфорт: Эндокринные заболевания часто сопровождаются эмоциональной лабильностью, тревожностью или депрессивными состояниями. Медсестра должна создать спокойную, доверительную атмосферу, выслушать пациента, снять его тревогу, объяснить предстоящие этапы обследования.
• Информационная поддержка: Предоставление пациенту понятной информации о том, как будет проходить обследование (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, необходимость лабораторных анализов), зачем это нужно и какие действия от него потребуются. Это помогает уменьшить страх перед неизвестностью и повысить комплаентность пациента.
• Физическая подготовка (при необходимости): Хотя для пальпации щитовидной железы специальная подготовка не требуется, для других эндокринных исследований (например, гормональных анализов крови) может потребоваться соблюдение определенных условий (натощак, исключение физических нагрузок). Медсестра обязана подробно проинструктировать пациента.

Ассистирование врачу при пальпации и других методах

Во время непосредственного обследования пациента медицинская сестра играет роль ассистента, обеспечивая оптимальные условия для работы врача:

• Позиционирование пациента: При пальпации щитовидной железы медсестра может помочь пациенту занять правильное и расслабленное положение (сидя, с легким запрокидыванием головы), что облегчает доступ к железе и повышает информативность исследования.
• Подготовка оборудования: Обеспечение наличия необходимых инструментов (например, стетоскопа для аускультации сосудов щитовидной железы) и расходных материалов.
• Соблюдение санитарно-гигиенических норм: Обработка рук, обеспечение чистоты рабочей зоны.
• Фиксация данных: Медсестра может фиксировать данные, полученные врачом в ходе обследования, в медицинской документации.

Соблюдение этических и деонтологических принципов

Работа с пациентами, страдающими хроническими эндокринными заболеваниями, требует от медицинской сестры особого внимания к этическим и деонтологическим аспектам. Это не просто формальность, а фундамент эффективного и гуманного ухода:

• Уважение к личности пациента: Каждый пациент уникален, имеет свои страхи, убеждения и жизненный опыт. Медсестра должна проявлять уважение к его автономии, культурным и религиозным особенностям.
• Обеспечение конфиденциальности информации: Все сведения о состоянии здоровья пациента, его анамнезе и личной жизни являются строго конфиденциальными. Их разглашение недопустимо.
• Поддержание доверительных отношений: Доверие пациента к медицинскому персоналу – это залог его приверженности лечению и открытости в общении. Медсестра должна быть внимательной, отзывчивой и честной.
• Эмпатия и сострадание: Эндокринные заболевания часто влияют на внешний вид, настроение и качество жизни пациента. Проявление эмпатии помогает пациенту почувствовать себя не одиноким в своей борьбе с болезнью.

Информационная поддержка и обучение пациента

Одна из важнейших функций медицинской сестры – это обучение и информирование пациента, что способствует его активному участию в процессе лечения и контроле над заболеванием:

• Разъяснение рекомендаций врача: Медсестра должна убедиться, что пациент полностью понял назначения врача, касающиеся диетотерапии, контроля веса, режима физической активности, правил приема лекарственных препаратов.
• Обучение самоконтролю: Например, для пациентов с сахарным диабетом – обучение измерению уровня глюкозы в крови, инъекциям инсулина. Для пациентов с патологией щитовидной железы – объяснение важности регулярного контроля уровня гормонов и своевременного обращения при появлении новых симптомов.
• Личная гигиена и профилактика осложнений: При эндокринных заболеваниях (например, при сахарном диабете) повышается риск развития инфекций и кожных проблем. Медсестра должна дать рекомендации по гигиене.
• Информация о дальнейшем уходе: Разъяснение плана диспансерного наблюдения, графика посещения врача, необходимости повторных обследований.
• Обучение родственников: В некоторых случаях, особенно при тяжелых формах заболеваний или у детей, необходимо обучить родственников пациента основам ухода и контроля.

Таким образом, медицинская сестра – это не просто исполнитель, а активный участник мультидисциплинарной команды, который значительно повышает качество медицинской помощи, обеспечивая комплексный, профессиональный и человечный подход к каждому пациенту с эндокринной патологией.

Дополнительные инструментальные и лабораторные методы диагностики заболеваний щитовидной железы

Пальпация щитовидной железы, при всей своей диагностической ценности, является лишь первым шагом в комплексном обследовании. Для подтверждения диагноза, оценки функции железы, определения характера выявленных изменений и исключения злокачественных процессов необходимы дополнительные лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторные исследования

Лабораторная диагностика является краеугольным камнем в оценке функционального состояния щитовидной железы.

1. Исследование уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (свТ₄) и свободного трийодтиронина (свТ₃) в крови: Это «золотой стандарт» для диагностики дисфункции ЩЖ.
   • При гипертиреозе: Уровень ТТГ, как правило, снижается (часто до неопределяемых значений) по механизму отрицательной обратной связи, а уровни свТ₄ и свТ₃ увеличиваются.
   • При гипотиреозе: Наблюдается повышение уровня ТТГ. Если при этом уровень свТ₄ снижен, это указывает на манифестный гипотиреоз. Если уровень свТ₄ остается в пределах нормы, но ТТГ повышен, это называется субклиническим гипотиреозом.
2. Исследование содержания антител к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ): Этот анализ рекомендуется для дифференциальной диагностики тиреотоксикоза. Повышенные титры АТ к рТТГ являются характерным признаком диффузного токсического зоба (Базедовой болезни), так как эти антитела стимулируют щитовидную железу к избыточной выработке гормонов.
3. Определение уровня кальцитонина в крови: Данный анализ показан при обнаружении узловых образований щитовидной железы. Повышение уровня кальцитонина является важным маркером для исключения медуллярного рака щитовидной железы, который развивается из парафолликулярных С-клеток, продуцирующих этот гормон.

Инструментальные методы

Инструментальная диагностика позволяет визуализировать структуру щитовидной железы и окружающих тканей, уточнить размеры, форму, локализацию и характер патологических изменений.

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы: Является основным и наиболее доступным методом аппаратной диагностики.
   • Назначение: Оценка размеров (объема) железы, её структуры (однородность, наличие кист, узлов, кальцификатов), контуров и кровоснабжения.
   • Диагностические возможности: УЗИ позволяет выявить узловые образования даже небольших размеров, кисты, признаки воспалительных процессов (тиреоидит), а также определить их эхогенность, однородность, наличие капсулы.
   • Показания: Проведение УЗИ ЩЖ показано, если при пальпации обнаружены уплотнения или образования, а также при симптомах гормонального дисбаланса.
2. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ: Этот метод является «золотым стандартом» в диагностике узловых образований щитовидной железы, особенно в сочетании с УЗИ.
   • Назначение: Прямая морфологическая (цитологическая) диагностика. С помощью тонкой иглы, под контролем УЗИ, врач забирает клетки из узла для последующего микроскопического исследования.
   • Диагностические возможности: Позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования, что является решающим для выбора тактики лечения. Признана наиболее точным методом для исключения злокачественной патологии при узловом зобе.
3. Сцинтиграфия щитовидной железы: Это радионуклидный метод исследования, оценивающий функциональную активность различных участков железы.
   • Назначение: Используется для диагностики функциональной автономии ЩЖ, особенно при сниженном уровне ТТГ, а также для определения локализации и функционального состояния зоба, оценки наличия «горячих» (активно функционирующих) или «холодных» (нефункциональных) узлов.
   • Диагностические возможности: Позволяет оценить захват радиофармпрепарата тканью железы, что коррелирует с её гормонопродуцирующей активностью.
4. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ):
   • Назначение и ограничения: Эти методы обладают низкой информативностью в рутинной диагностике узлового зоба по сравнению с УЗИ и ТАБ.
   • Показания: Используются ограниченно, например, при подозрении на загрудинный зоб (когда железа опускается в грудную полость и недоступна для УЗИ), при распространенных формах рака ЩЖ, вызывающих компрессионные симптомы (сдавление трахеи, пищевода, сосудов), или для оценки степени инвазии опухоли в окружающие ткани. Они позволяют лучше визуализировать анатомические взаимоотношения с соседними органами.

Интеграция данных, полученных при пальпации, лабораторных исследованиях и инструментальных методах, позволяет врачу сформировать максимально точный диагноз и определить оптимальный план лечения для каждого пациента.

Заключение

Обследование пациентов с заболеваниями эндокринной системы, в частности, патологиями щитовидной железы, представляет собой сложный, но строго структурированный процесс, требующий от медицинского персонала глубоких знаний, внимательности и профессионализма. Наша курсовая работа позволила систематизировать ключевые аспекты этого процесса, начиная с фундаментальных теоретических основ и заканчивая современными методами диагностики.

Мы детально рассмотрели анатомо-физиологические особенности щитовидной железы, подчеркнув её центральную роль в регуляции метаболических процессов и важность йода для синтеза тиреоидных гормонов. Особое внимание было уделено концепции нейроиммуноэндокринной системы, демонстрирующей сложнейшие взаимосвязи между нервной, иммунной и эндокринной системами, которые обеспечивают гомеостаз и адаптацию организма.

Объективное обследование пациента, включающее тщательный сбор анамнеза, визуальный осмотр, аускультацию и перкуссию, является первым и критически важным этапом. Однако именно пальпация щитовидной железы выступает в качестве важнейшего метода первичной диагностики. Подробно изученная пошаговая методика пальпации, с учетом различных техник и оцениваемых параметров (размер, форма, консистенция, наличие узлов, болезненность), позволяет выявить даже небольшие изменения, указывающие на потенциальную патологию.

Мы проанализировали наиболее распространенные патологические изменения, выявляемые при пальпации, такие как различные виды зоба (диффузный, узловой, многоузловой), и представили актуальную классификацию степеней увеличения зоба по ВОЗ (2001). Были подробно описаны пальпаторные признаки и клиническая симптоматика нарушений функции щитовидной железы (гипертиреоз и гипотиреоз), а также характеристики узловых образований, помогающие заподозрить их злокачественный характер. Особое внимание было уделено различным формам тиреоидитов (острый, подострый, хронический, включая аутоиммунный и фиброзно-инвазивный), их этиологии и клиническим проявлениям.

Ключевым аспектом работы стала демонстрация незаменимой роли медицинской сестры на всех этапах обследования и ухода за пациентами с эндокринной патологией. От обеспечения психологического комфорта и информационной поддержки до ассистирования врачу при пальпации и обучении пациента самоконтролю – медицинская сестра является связующим звеном, значительно повышающим эффективность и гуманность медицинской помощи. Строгое соблюдение этических и деонтологических принципов в её работе с пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, формирует доверительные отношения и способствует приверженности лечению.

Наконец, мы рассмотрели спектр дополнительных инструментальных и лабораторных методов диагностики, которые уточняют данные, полученные при физикальном обследовании. Анализ уровней ТТГ, свТ₄, свТ₃, антител к рТТГ и кальцитонина предоставляет ценную информацию о функциональном состоянии железы и помогает дифференцировать заболевания. Инструментальные методы, такие как УЗИ щитовидной железы (основной метод оценки структуры), тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ, «золотой стандарт» для диагностики узлов), сцинтиграфия и, в некоторых случаях, КТ/МРТ, позволяют получить полную картину морфологических изменений.

Таким образом, комплексный, междисциплинарный подход к обследованию пациентов с заболеваниями эндокринной системы, где пальпация щитовидной железы выступает важнейшим методом первичной диагностики, а роль медицинской сестры охватывает все аспекты ведения пациента, является залогом раннего выявления патологии, точной диагностики и, как следствие, эффективного лечения, способствующего улучшению качества жизни больных. Для будущих специалистов сестринского и лечебного дела глубокое понимание этих принципов – фундамент профессиональной компетентности и сострадательной практики.

Список использованной литературы

1. Клиническая эндокринология: Руководство / Под ред. Н.Т. Старковой. СПб.: Питер, 2004.
2. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для вузов / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
3. Эндокринология: Учебник для вузов / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
4. Клинические рекомендации. Эндокринология / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
5. Внутренние болезни: Учебное пособие / Под ред. Ю.Ю. Елисеева. М.: КРОН-ПРЕСС, 2004.
6. Справочник медицинской сестры: Учебное пособие / Под ред. И.М. Менджерицкого. Ростов-на-Дону: Феникс, 2005.
7. Сестринское дело: Учебное пособие / Под ред. И.В. Яромича. М.: ОНИКС, 2007.
8. Щитовидная железа (лат. glandula thyroidea) – это эндокринный орган, участвующий в регуляции двух важнейших процессов организма: основного (т.е. энергетического или калоригенного) и кальциево-фосфатного обмена. URL: https://thyroid-clinic.ru/ (дата обращения: 17.10.2025).
9. Строение и функции щитовидной железы. URL: https://endo.clinic/stroenie-i-funkcii-shhitovidnoj-zhelezy/ (дата обращения: 17.10.2025).
10. Гипертиреоз – что это, симптомы, диагностика, причины и лечение в «СМ-Клиника». URL: https://www.smclinic.ru/diseases/gipertireoz (дата обращения: 17.10.2025).
11. Влияние эндокринологии на здоровье. Что такое эндокринная система? URL: https://www.dialine.org/articles/vliyanie-endokrinologii-na-zdorove-chto-takoe-endokrinnaya-sistema (дата обращения: 17.10.2025).
12. Гипотиреоз — Эндокринные и метаболические нарушения. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/эндокринные-и-метаболические-нарушения/заболевания-щитовидной-железы/гипотиреоз (дата обращения: 17.10.2025).
13. Гипертиреоз щитовидной железы: симптомы, причины и лечение. URL: https://www.rassvetmed.ru/diseases/gipertireoz/ (дата обращения: 17.10.2025).
14. Пальпация. URL: https://www.euromedprestige.ru/articles/palpatsiya/ (дата обращения: 17.10.2025).
15. Гипотиреоз: симптомы, причины, диагностика и лечение. URL: https://fomin-clinic.ru/directions/endocrinologiya/gipotireoz/ (дата обращения: 17.10.2025).
16. Эндокринная система — органы, структура, функция. URL: https://www.kenhub.com/ru/library/anatomy/endocrine-system-ru (дата обращения: 17.10.2025).
17. Щитовидная железа — что это, где находится, заболевания. URL: https://www.gemotest.ru/articles/shchitovidnaya-zheleza-chto-eto-gde-nahoditsya-zabolevaniya/ (дата обращения: 17.10.2025).
18. Пальпация. URL: https://zhukcrb.ru/for-patients/articles/palpaciya/ (дата обращения: 17.10.2025).
19. Пальпация / Термины / Клиника ЭКСПЕРТ. URL: https://expert-clinica.ru/terms/palpatsiya (дата обращения: 17.10.2025).
20. Щитовидная железа. Что? Где? Когда? URL: https://euromed.ru/articles/schitovidnaya-zheleza-chto-gde-kogda (дата обращения: 17.10.2025).
21. Щитовидная железа: функция, гормоны, симптомы заболевания. URL: https://мртшка.рф/blog/shchitovidnaya-zheleza-funktsiya-gormony-simptomy-zabolevaniya (дата обращения: 17.10.2025).
22. Зоб – что это, симптомы, диагностика, причины и лечение в «СМ-Клиника». URL: https://www.smclinic.ru/diseases/zob/ (дата обращения: 17.10.2025).
23. Гипотиреоз — что это такое простыми словами и как возникает первичное заболевание щитовидной железы у женщин, клинические симптомы и причины. URL: https://medicina.ru/patsientam/zabolevaniya/gipotireoz/ (дата обращения: 17.10.2025).
24. Функции и строение щитовидной железы. URL: https://junisa.ru/articles/funkcii-i-stroenie-shchitovidnoj-zhelezy (дата обращения: 17.10.2025).
25. Что такое эндокринная система? URL: https://nefro-liga.ru/stati/chto-takoe-endokrinnaya-sistema.html (дата обращения: 17.10.2025).
26. Щитовидная железа — функция и строение. URL: https://altamedica.ru/articles/shchitovidnaya-zheleza-funktsiya-i-stroenie/ (дата обращения: 17.10.2025).
27. Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба. URL: https://raendo.ru/ (дата обращения: 17.10.2025).
28. Анатомия и физиология щитовидной железы. URL: https://www.1spbgmu.ru/ (дата обращения: 17.10.2025).
29. Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный тиреоидит). URL: https://www.probl-endojour.ru/jour/article/view/1004/1000 (дата обращения: 17.10.2025).
30. Клинические рекомендации | ЭНДОСФЕРА – Информационно-образовательный портал ФГБУ «НМИЦ эндокринологии им. академика И.И. Дедова» Минздрава России. URL: https://endocrincentr.ru/ (дата обращения: 17.10.2025).
31. Клинические рекомендации. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ. URL: https://вмедицине.рф/glavnaya/klinicheskie-rekomendacii-bolezni-endokrinnoy-sistemy-rasstroystva-pitaniya-i-narusheniya-obmena-veschestv/ (дата обращения: 17.10.2025).
32. Эндокринология — Клинические рекомендации МЗ РФ — Справочная система MedElement. URL: https://www.medelement.com/ru/encyclopedia/endocrinology/clinical-guidelines-minzdrav-rf (дата обращения: 17.10.2025).
33. Заболевания щитовидной железы. Алгоритмы диагностики и лечебной тактики: учебное пособие. URL: https://www.1spbgmu.ru/ (дата обращения: 17.10.2025).
34. Клинические рекомендации «Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода». URL: https://www.probl-endojour.ru/jour/article/view/12750/1000 (дата обращения: 17.10.2025).
35. Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых. URL: https://raendo.ru/ (дата обращения: 17.10.2025).
36. Гипертиреоз. Что такое Гипертиреоз? URL: https://www.medsi.ru/articles/gipertireoz/ (дата обращения: 17.10.2025).