Особенности организации сестринской помощи пациентам с псориазом в условиях стационара

Псориаз, также известный как чешуйчатый лишай, — это не просто кожное заболевание, а системное хроническое аутоиммунное расстройство мультифакториальной природы, которое проявляется не только на поверхности кожи, но и глубоко влияет на внутренние системы организма и, что не менее важно, на качество жизни человека. По данным официальной государственной статистики, в Российской Федерации распространенность псориаза в 2021 году составила 243,7 случая на 100 тысяч населения, что делает эту проблему одной из наиболее значимых в дерматовенерологии. Столь высокая распространенность и хроническое, волнообразное течение заболевания, сопровождающееся частыми обострениями, делают тему организации сестринской помощи пациентам с псориазом в условиях стационара чрезвычайно актуальной.

Значимость роли сестринского персонала в комплексном лечении псориаза трудно переоценить. Именно медицинские сестры находятся на переднем крае контакта с пациентом, осуществляя не только выполнение врачебных назначений, но и оказывая всестороннюю поддержку: от обучения навыкам самопомощи до обеспечения психоэмоционального комфорта. Эффективность лечения, приверженность пациента терапии и, как следствие, качество его жизни во многом зависят от профессионализма и эмпатии сестринского персонала.

Целью данной курсовой работы является систематизация и глубокий анализ информации об особенностях организации сестринской помощи пациентам с псориазом в условиях стационара. В рамках этого исследования мы последовательно раскроем современные представления о патогенезе и эпидемиологии псориаза, рассмотрим клинические формы, требующие госпитализации, подробно остановимся на этапах сестринского процесса и специализированных вмешательствах. Отдельное внимание будет уделено психоэмоциональным аспектам заболевания, профилактике осложнений и коморбидных состояний, а также инновационным подходам в сестринской практике, включая роль в обучении пациентов и применении генно-инженерной биологической терапии. Структура работы призвана обеспечить всестороннее и глубокое понимание всех нюансов сестринской заботы о пациентах, сталкивающихся с этим сложным и порой изнурительным заболеванием.

Псориаз: Современное понимание патогенеза, эпидемиологии и классификация

Определение и эпидемиология псориаза

В основе понимания псориаза лежит осознание его как хронического неинфекционного заболевания, представляющего собой сложный перекресток генетических, иммунологических и внешних факторов. По своей сути, это аутоиммунное расстройство, при котором иммунная система ошибочно атакует здоровые клетки кожи, ногтей и суставов, вызывая аномально быструю пролиферацию кератиноцитов и нарушение их нормальной дифференцировки. Клинически это проявляется в виде красных, сухих, приподнятых над поверхностью кожи папул и бляшек, покрытых характерными серебристыми чешуйками.

Масштабы этой проблемы впечатляют. Популяционная частота псориаза в мире, согласно различным оценкам, колеблется от 1% до 5% населения, демонстрируя вариации в зависимости от климатогеографических зон. Что касается Российской Федерации, то в 2021 году официальная статистика зафиксировала 243,7 случая псориаза на каждые 100 тысяч населения, при этом заболеваемость составляла 59,3 случая на 100 тысяч населения. Эти цифры красноречиво свидетельствуют о значительной нагрузке на систему здравоохранения и подчеркивают важность углубленного изучения и совершенствования подходов к лечению и уходу за такими пациентами, ведь каждый случай – это не просто статистика, а чья-то история борьбы с хронической болезнью.

Генетические и иммунные факторы в патогенезе псориаза

За фасадом кожных проявлений псориаза скрывается сложнейшая сеть генетических и иммунологических взаимодействий. Генетическая предрасположенность является краеугольным камнем патогенеза: у 75% пациентов заболевание относится к 1-му типу, дебютирующему в раннем возрасте и тесно связанному с системой HLA-антигенов. Остальные 25% страдают от 2-го типа, который проявляется в зрелом возрасте и не имеет такой сильной связи с HLA-антигенами.

Ключевым генетическим локусом при вульгарном псориазе, наиболее распространенной форме, является PSORS1, расположенный на хромосоме 6p21 в регионе генов главного комплекса гистосовместимости (ГКГС) HLA. Максимальная ассоциация с псориазом выявлена с вариантом HLA-Cw6 (C*06:02), который обнаруживается у 50–60% больных и увеличивает риск развития заболевания в 9–23 раза. Этот генотип (как гетеро-, так и гомозиготные формы) характерен для псориаза 1 типа, проявляющегося в среднем до 25 лет. При каплевидном псориазе HLA-Cw6 встречается практически в 100% случаев. Дополнительно, корреляционный анализ выявил повышенную частоту HLA-В13, В17, DR-7, а HLA-В27 ассоциирован с артропатическим псориазом, что подчеркивает многообразие генетических маркеров.

В центре иммунологического «шторма» при псориазе стоит активация T-хелперов 17 (Th₁₇), которые продуцируют мощный провоспалительный цитокин интерлейкин-17 (ИЛ-17). Однако патогенез не ограничивается только адаптивным иммунитетом; в нем активно участвует и врожденная иммунная система.

Механизмы врожденного иммунитета:

• Кателицидин LL-37: Этот положительно заряженный пептид способен образовывать комплексы с отрицательно заряженными клеточными полианионами, такими как ауто-РНК и ауто-ДНК.
• Активация рецепторов: Взаимодействие этих лигандов (PAMPs/DAMPs) со своими рецепторами (PRRs) запускает активацию инфламмасомного комплекса, каспаз, а также синтез и процессинг провоспалительных цитокинов.
• Toll-подобные рецепторы (TLRs): Их активация индуцирует выработку провоспалительных цитокинов и интерферонов, усиливая воспалительный ответ.

Механизмы адаптивного иммунитета:

• Активация дендритных клеток: Активированные дендритные клетки секретируют фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), что постепенно приводит к активации сигнального пути ФНО-α/ИЛ-23/ИЛ-17/ИЛ-22.
• Дифференцировка Th₁₇: Интерлейкин-23 (ИЛ-23) играет ключевую роль в дифференцировке Т-клеток в Th₁₇.
• Провоспалительные цитокины: Th₁₇-клетки секретируют интерферон-γ и интерлейкин-17, являющиеся мощными медиаторами воспаления.
• Пролиферация кератиноцитов: Интерлейкин-22 (ИЛ-22) вызывает усиленную пролиферацию кератиноцитов и нарушение их нормального созревания, что приводит к формированию характерных псориатических бляшек.

Помимо внутренних механизмов, существуют и внешние провоцирующие факторы, способные вызвать или усугубить течение псориаза. К ним относятся травмы кожи (известный как феномен Кёбнера), инфекционные заболевания (особенно стрептококковые, которые могут вызывать каплевидный псориаз), прием определенных лекарственных препаратов (таких как соли лития, бета-адреноблокаторы, НПВС), а также психоэмоциональный стресс, злоупотребление алкоголем, гормональные изменения и даже смена климата. Понимание этих факторов критически важно для комплексного подхода к лечению и профилактике обострений.

Клинические формы псориаза, требующие стационарного лечения

Не все формы псориаза требуют госпитализации, однако при определенных клинических сценариях стационарное лечение становится жизненно необходимым. Стационарное лечение, по своей сути, подразумевает круглосуточное пребывание пациента в медицинском учреждении под постоянным наблюдением специалистов. Оно показано в тех случаях, когда требуется интенсивный медицинский контроль, комплексная терапия, специализированные методы диагностики или изоляция, что невозможно обеспечить в амбулаторных условиях.

К основным показаниям для госпитализации пациентов с псориазом относятся:

• Тяжелое обострение заболевания: Это состояние, при котором поражение кожи распространяется на обширные участки тела, превышая 20-30% от общей поверхности, или когда псориатические высыпания существенно влияют на качество жизни, нарушая повседневную активность, сон и психоэмоциональное состояние.
• Неэффективность амбулаторного лечения: Если стандартные схемы терапии, применяемые в домашних условиях или в дневном стационаре, не приносят желаемого результата, необходим пересмотр тактики лечения в условиях стационара, часто с использованием более мощных системных препаратов.
• Необходимость подбора системной или генно-инженерной биологической терапии: Многие современные препараты, особенно генно-инженерные биологические агенты, требуют тщательного обследования перед началом лечения, мониторинга состояния пациента в первые дни после введения и контроля возможных побочных эффектов, что удобнее и безопаснее осуществлять в стационаре.

Тяжелые и распространенные формы псориаза, которые чаще всего требуют стационарного лечения, включают:

1. Псориатическая эритродермия: Это одна из наиболее серьезных и потенциально жизнеугрожающих форм псориаза. При ней покраснение и интенсивное шелушение распространяются практически на всю поверхность тела (более 90%). Состояние сопровождается сильным зудом, генерализованным отеком, нарушением терморегуляции (что может привести к переохлаждению или перегреву), обезвоживанием, электролитными нарушениями и риском развития вторичных инфекций. Требует немедленной госпитализации.
2. Пустулезный псориаз (генерализованный или локализованный): Эта редкая, но крайне тяжелая форма характеризуется внезапным появлением множественных стерильных пузырьков (пустул), наполненных неинфицированным экссудатом, на фоне ярко выраженной эритематозной, отечной кожи. Генерализованный пустулезный псориаз (например, псориаз фон Цумбуша) часто сопровождается выраженной интоксикацией: лихорадкой, ознобом, общим недомоганием, лейкоцитозом и требует экстренной госпитализации и интенсивной терапии. Локализованные формы (псориаз ладоней и подошв) также могут быть крайне болезненными и существенно ограничивать повседневную активность.
3. Тяжелый бляшечный псориаз: Это наиболее распространенная форма псориаза, но при ее тяжелом течении (когда высыпания покрывают более 10% поверхности кожи, или индекс PASI — Psoriasis Area and Severity Index — превышает 10-12 баллов) или значительно влияют на качество жизни пациента, стационарное лечение становится оправданным. Целью госпитализации в таких случаях является достижение быстрой ремиссии и предотвращение прогрессирования заболевания.
4. Псориатический артрит: Это хроническое воспалительное поражение суставов, которое может развиваться у 30% пациентов с псориазом. Независимо от степени тяжести кожных проявлений, псориатический артрит может вызывать сильную боль, утреннюю скованность, отек, ограничение движений и, при отсутствии адекватной терапии, приводить к необратимым деформациям суставов и инвалидизации. Стационарное лечение необходимо для купирования острого воспаления, подбора противоревматической терапии и реабилитации.
5. Каплевидный псориаз: Хотя эта форма часто протекает легче, чем вышеперечисленные, ее внезапное и обильное появление большого количества мелких красных или лиловых бляшек, похожих на капли, особенно после перенесенной стрептококковой инфекции (фарингит, тонзиллит), может потребовать госпитализации. Это особенно актуально для детей и подростков, а также в случаях, когда высыпания быстро распространяются или сопровождаются выраженным зудом и дискомфортом.

Понимание этих критериев и форм заболевания позволяет медицинской сестре правильно оценить состояние пациента и обосновать необходимость госпитализации, а также спланировать адекватный сестринский уход в условиях стационара.

Сестринский процесс при псориазе: Принципы и специализированный уход в стационаре

Сестринский процесс — это не просто набор рутинных процедур, а динамичная, научно обоснованная методология, представляющая собой краеугольный камень современной сестринской практики. Его суть заключается в систематизированном, поэтапном подходе к организации и оказанию помощи, что особенно важно при работе с хроническими заболеваниями, такими как псориаз. Этот процесс состоит из пяти последовательных этапов, каждый из которых логически вытекает из предыдущего и направлен на достижение наилучших результатов для пациента.

Этапы сестринского процесса

1. I этап – Сестринское обследование: Это начальная фаза, на которой медицинская сестра собирает исчерпывающую информацию о пациенте. Обследование включает не только объективные данные (осмотр кожных покровов, определение площади поражения, характера высыпаний, наличия отека, гиперемии, чешуек), но и субъективные сведения. Медсестра тщательно собирает анамнез заболевания (когда началось, как протекало, чем лечился ранее, были ли обострения и что их провоцировало), выявляет сопутствующие патологии, которые могут влиять на течение псориаза или его лечение. Особое внимание уделяется оценке текущего состояния кожи, интенсивности зуда, наличия боли, а также психоэмоционального статуса пациента (настроение, уровень тревожности, наличие депрессивных симптомов, отношение к заболеванию). Не менее важны социально-экономические данные, семейная ситуация, уровень образования и готовность к сотрудничеству, поскольку все эти факторы влияют на приверженность лечению и качество жизни.
2. II этап – Сестринская диагностика: На этом этапе медицинская сестра, опираясь на собранные данные, выявляет актуальные и потенциальные проблемы пациента. Сестринский диагноз фокусируется на реакции человека на болезнь, а не на самой болезни. При псориазе типичные проблемы могут включать:
   • Нарушение целостности кожных покровов (связанное с псориатическими бляшками и их шелушением).
   • Выраженный зуд, приводящий к расчесам и нарушению сна.
   • Риск вторичной инфекции (из-за нарушения кожного барьера и расчесов).
   • Нарушение сна (вследствие зуда и дискомфорта).
   • Низкая самооценка и нарушение образа тела (из-за видимых высыпаний).
   • Социальная изоляция (из-за стигматизации заболевания).
   • Дефицит знаний о заболевании, его течении и правилах ухода.
   • Боль (при псориатическом артрите или обширных поражениях).
3. III этап – Планирование сестринского ухода: На основе выявленных проблем медицинская сестра формулирует краткосрочные и долгосрочные цели ухода, которые должны быть конкретными, измеримыми, достижимыми, релевантными и ограниченными по времени (SMART-критерии). Затем разрабатывается индивидуальный план сестринских вмешательств для каждой выявленной проблемы. Например, для проблемы «зуд» краткосрочной целью может быть «снижение интенсивности зуда до терпимого уровня в течение 24 часов», а долгосрочной — «полное купирование зуда к моменту выписки». План включает конкретные действия, сроки их выполнения и ожидаемые результаты.

Реализация плана сестринского ухода: Основные вмешательства

1. Медикаментозные вмешательства: Это один из самых ответственных аспектов сестринской помощи. Медицинская сестра строго выполняет все врачебные назначения. Это включает:
   • Нанесение топических средств: Мази, кремы, лосьоны, содержащие кортикостероиды, аналоги витамина D, ретиноиды или другие активные вещества. Важно соблюдать правильную технику нанесения (тонким слоем, в перчатках, при необходимости с окклюзионными повязками), график и дозировку, а также контролировать реакцию кожи.
   • Проведение инъекций и инфузий системных препаратов: Это могут быть цитостатики, иммунодепрессанты или, что особенно актуально в современных условиях, генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Все манипуляции проводятся со строжайшим соблюдением правил асептики и антисептики для предотвращения инфекционных осложнений. Медсестра также наблюдает за пациентом на предмет развития нежелательных реакций после введения препаратов.
2. Гигиенические вмешательства: Правильный гигиенический уход имеет огромное значение для пациентов с псориазом, так как помогает уменьшить шелушение, зуд и риск вторичных инфекций.
   • Ежедневные водные процедуры: Пациентам рекомендуется принимать теплый душ или ванну с использованием мягких моющих средств (гелей, мыл) с нейтральным pH, без агрессивных отдушек и красителей. Температура воды должна быть комфортной, не слишком горячей, чтобы не провоцировать сухость и раздражение.
   • Техника осушения кожи: После водных процедур кожу необходимо осторожно осушать путем промакивания мягким полотенцем, избегая агрессивного трения, которое может повредить псориатические элементы и спровоцировать феномен Кёбнера.
   • Избегание травмирующих процедур: Категорически запрещается использовать жесткие мочалки, скрабы, пилинги или другие абразивные средства, которые могут травмировать воспаленную кожу.
3. Специализированный уход за кожей: Важнейшей частью ухода является поддержание оптимальной увлажненности и эластичности кожи.
   • Регулярное применение эмолентов: Увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты, или липидовосстанавливающие кремы/мази) наносятся на кожу несколько раз в день, особенно после водных процедур. Они создают защитный барьер, предотвращают потерю влаги, снижают сухость, зуд и дискомфорт, а также улучшают барьерную функцию кожи. Медсестра обучает пациента правильному выбору и регулярному применению этих средств.
4. Профилактика травматизации кожи: Травматизация кожи может спровоцировать появление новых псориатических высыпаний (феномен Кёбнера).
   • Короткое подстригание ногтей: Это помогает предотвратить расчесывание пораженных участков кожи, что снижает риск травматизации и развития вторичных инфекций.
   • Рекомендации по одежде: Пациентам рекомендуется носить свободную одежду из натуральных тканей (хлопок, лен) светлых тонов. Такая одежда минимизирует трение о кожу, предотвращает раздражение и позволяет коже «дышать». Светлые тона одежды также помогают маскировать возможное шелушение, что может быть важно для психологического комфорта пациента.

Оценка эффективности сестринского ухода

V этап – Оценка эффективности сестринского ухода – является заключительным, но не менее важным этапом сестринского процесса. На этом этапе медицинская сестра проводит всесторонний анализ достигнутых результатов, сравнивая их с целями, поставленными на этапе планирования. Оценка включает:

• Динамику состояния кожных покровов: Уменьшение площади поражения, интенсивности гиперемии, шелушения, инфильтрации.
• Интенсивность зуда: Субъективная оценка пациентом степени зуда по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) или другим инструментам.
• Психоэмоциональное состояние: Улучшение настроения, снижение тревожности, повышение самооценки и социальной активности.
• Приверженность лечению: Оценка того, насколько пациент следует рекомендациям по медикаментозной терапии и уходу за кожей.
• Качество жизни: Использование стандартизированных опросников для оценки влияния заболевания на повседневную активность, сон, эмоциональное благополучие.

На основе проведенной оценки, медицинская сестра принимает решение о необходимости корректировки плана ухода. Если цели не достигнуты, план пересматривается, выявляются причины неэффективности (например, недостаточная приверженность, неадекватные вмешательства) и вносятся изменения. Таким образом, сестринский процесс остается гибким и адаптивным, постоянно подстраиваясь под меняющиеся потребности пациента.

Психоэмоциональная поддержка и профилактика коморбидных состояний

Психологические особенности пациентов с псориазом и роль медицинской сестры в психоэмоциональной поддержке

Жизнь с псориазом — это не только физические страдания, но и тяжелое бремя для психики. Неудивительно, что психологические особенности пациентов с этим заболеванием выходят далеко за рамки обычного дискомфорта. Повышенный уровень тревожности и депрессии, низкая самооценка, чувство стыда и социальная изоляция становятся постоянными спутниками, образуя порочный круг, в котором психологический дистресс может усугублять течение заболевания, а обострения, в свою очередь, усиливать эмоциональные проблемы.

Статистика подтверждает эту тесную взаимосвязь. Депрессивное расстройство диагностируется у 12–13% пациентов с псориазом, а депрессивные симптомы становятся частью жизни для значительно большего числа — от 28% до 62% больных. Тревожные расстройства затрагивают около 28% пациентов. Замечено, что депрессия чаще встречается у тех, кому псориаз был диагностирован в молодом возрасте (до 20 лет), и ее частота возрастает с увеличением степени тяжести заболевания. Женщины, как правило, более подвержены депрессии при псориазе, что может быть связано с более выраженным влиянием кожных высыпаний на социальную адаптацию и восприятие внешности.

Опрос показал, что 62% больных тяжелой формой псориаза отметили негативное влияние заболевания на их самооценку. Каждый пятый пациент считает, что псориаз отрицательно сказывается на отношениях с партнером, а 40% больных сталкиваются с невозможностью построить желаемую карьеру. Эти данные подчеркивают масштаб проблемы и глубокое влияние псориаза на все сферы жизни человека. Длительные стрессы и внутренние конфликты не только могут выступать триггерами для развития или обострения псориаза, но и существенно влияют на его течение, создавая психосоматический компонент. Почему же так часто мы забываем о важности психологического компонента в лечении хронических заболеваний?

В этом контексте роль медицинской сестры в обеспечении психоэмоциональной поддержки становится ключевой. Она выступает не просто исполнителем назначений, а эмпатичным собеседником, который способен выслушать, понять и помочь пациенту справиться с эмоциональными трудностями. Сестра работает в тесной мультидисциплинарной команде с дерматологом, психологом, психотерапевтом или психиатром, помогая пациенту поверить в возможность достижения ремиссии, адаптироваться к жизни с хроническим заболеванием и преодолеть стигматизацию. Это включает в себя неформальные беседы, обучение техникам релаксации, создание поддерживающей атмосферы в стационаре и, при необходимости, направление к узким специалистам по психологии или психиатрии.

Профилактика осложнений и сопутствующих заболеваний

Псориаз – это не только поражение кожи, но и системное заболевание, которое значительно увеличивает риск развития ряда серьезных осложнений и коморбидных состояний. Медицинская сестра играет критически важную роль в их раннем выявлении и профилактике.

Основные осложнения псориаза, требующие внимания в стационаре, включают:

• Псориатический артрит: Это воспалительное поражение суставов, которое может развиваться независимо от тяжести кожных проявлений. Его своевременное выявление и лечение крайне важны для предотвращения необратимых деформаций и инвалидизации. Медсестра должна внимательно отслеживать жалобы на боль, скованность в суставах, отеки и покраснения, информируя врача.
• Псориатическая эритродермия и пустулезный псориаз: Как уже было сказано, это тяжелые, потенциально жизнеугрожающие формы, требующие интенсивного стационарного лечения. Роль медсестры здесь заключается в круглосуточном мониторинге жизненных показателей, состояния кожных покровов, водно-электролитного баланса и предотвращении инфекционных осложнений.
• Вторичные инфекции: Нарушение целостности кожных покровов, постоянное шелушение и расчесы создают идеальные условия для проникновения бактерий, грибков и вирусов. Медсестра должна строго соблюдать правила асептики и антисептики при всех процедурах, а также обучать пациента правилам гигиены, чтобы минимизировать риск инфекций.

«Слепые зоны» конкурентов: Коморбидные состояния и их глубокий анализ

Многие материалы о псориазе упускают из виду серьезную связь этого заболевания с рядом метаболических и сердечно-сосудистых нарушений, которые значительно ухудшают прогноз и качество жизни пациентов. Эта связь — не случайность, а прямое следствие системного воспаления, характерного для псориаза, которое оказывает разрушительное воздействие на весь организм.

• Метаболический синдром: Риск развития метаболического синдрома у пациентов с псориазом на 40% выше, чем в общей популяции. Распространенность этого синдрома у больных псориазом варьируется от 20% до 50% и прямо пропорциональна степени тяжести кожного процесса. У людей с легким течением псориаза шансы развития метаболического синдрома повышаются на 22%, с умеренной формой — на 56%, а с тяжелым псориазом — на 98% по сравнению с лицами без псориаза. Это комплексное нарушение, включающее ожирение, дислипидемию, артериальную гипертензию и нарушение углеводного обмена.
• Сахарный диабет: У больных псориазом средней тяжести риск заболеть сахарным диабетом в 1,5 раза выше, а у больных тяжелым псориазом риск выше в 2 раза, чем в общей популяции. В проспективных исследованиях относительный риск развития сахарного диабета у пациентов с псориазом колеблется от 1,27 до 2,48. Ежегодно регистрируется 0,9 новых случаев сахарного диабета на 1000 больных псориазом (0,7 случаев среди больных с легкой формой и 3 — с тяжелой).
• Артериальная гипертензия: У пациентов с псориазом чаще встречаются сердечно-сосудистые факторы риска, включая артериальную гипертензию. У пациентов с мягким течением псориаза относительный риск развития гипертензии составляет 1,03 с учетом возраста, пола и индекса массы тела. У 53,9% больных псориазом заболевание протекало на фоне сердечно-сосудистой коморбидности, при этом более 90% пациентов со средней и тяжелой степенью псориаза имели более трех факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы. Это свидетельствует о выраженном системном воспалении и его влиянии на сосудистую систему.

Роль медицинской сестры в профилактике этих осложнений и коморбидностей многогранна:

• Тщательное соблюдение гигиенических процедур: Это основа профилактики вторичных инфекций.
• Мониторинг состояния кожи и суставов: Регулярные осмотры, оценка площади поражения, характера высыпаний, а также наблюдение за суставами позволяют рано выявить признаки ухудшения или развития псориатического артрита.
• Контроль витальных показателей: Измерение артериального давления, пульса, температуры, а также мониторинг уровня глюкозы в крови по назначению врача.
• Обучение пациента: Подробное информирование о важности соблюдения диеты (с низким содержанием насыщенных жиров, сахара, соли), поддержания здорового образа жизни (отказ от курения и злоупотребления алкоголем, регулярная физическая активность), а также необходимости избегать провоцирующих факторов (стресс, травмы кожи).
• Сотрудничество с врачами: Своевременное информирование дерматолога о любых изменениях в состоянии пациента или появлении симптомов коморбидных состояний для коррекции плана лечения и консультаций с узкими специалистами (эндокринологом, кардиологом).

Таким образом, медицинская сестра выступает не только как исполнитель, но и как активный участник мультидисциплинарной команды, обеспечивая комплексный подход к ведению пациентов с псориазом и значительно повышая качество их жизни и прогноз.

Современные подходы и инновации в сестринской помощи, обучение пациентов

Обучение пациентов и их родственников: «Школы псориаза»

В современном подходе к лечению хронических заболеваний, таких как псориаз, пациент перестает быть пассивным получателем услуг и становится активным участником терапевтического процесса. Ключевым аспектом, обеспечивающим эту трансформацию, является обучение. Медицинская сестра играет здесь центральную роль, становясь наставником и проводником в мир знаний о заболевании и методах самопомощи.

Обучение пациентов с псориазом и их родственников навыкам самопомощи и профилактики рецидивов охватывает широкий спектр тем:

• Правила ухода за кожей: Подробное объяснение техники ежедневных водных процедур (температура воды, выбор моющих средств с нейтральным pH, без отдушек), важность мягкого промакивания кожи полотенцем, избегание агрессивного трения.
• Использование топических средств: Детальное инструктирование по правильному нанесению мазей, кремов, лосьонов, включая количество, частоту, технику (например, нанесение тонким слоем, использование перчаток) и возможные побочные эффекты.
• Соблюдение диеты и здорового образа жизни: Разъяснение принципов противовоспалительной диеты, важности отказа от алкоголя и курения, которые являются мощными провоцирующими факторами обострений. Подчеркивание значимости умеренной физической активности и борьбы со стрессом.
• Распознавание ранних признаков обострения: Обучение пациента самостоятельно выявлять тревожные симптомы (усиление зуда, покраснения, появление новых высыпаний), чтобы своевременно обратиться к врачу и предотвратить дальнейшее прогрессирование.
• Предотвращение травм кожи: Особое внимание уделяется феномену Кёбнера — появлению новых псориатических высыпаний на месте травмы. Пациентам объясняется, как важно избегать царапин, порезов, сильного трения, а также правильно подстригать ногти, чтобы минимизировать риск расчесов.

Для более эффективного и системного обучения медицинские сестры активно участвуют в организации и проведении «Школ псориаза». Это структурированные образовательные программы, где пациенты и их близкие могут не только получить актуальную и научно обоснованную информацию от специалистов (дерматологов, психологов, диетологов, медсестер), но и обменяться опытом с другими людьми, сталкивающимися с аналогичными проблемами. Такие школы создают поддерживающую среду, способствуют повышению приверженности к лечению и значительно улучшают качество жизни пациентов за счет глубокого понимания своего заболевания.

Мультидисциплинарный подход и применение генно-инженерных биологических препаратов

Лечение псориаза, особенно его тяжелых и осложненных форм, требует комплексного, мультидисциплинарного подхода. Это означает, что к процессу ведения пациента привлекаются не только дерматологи, но и целый ряд других специалистов. В зависимости от клинической картины, в команду могут входить:

• Ревматологи: При наличии псориатического артрита.
• Терапевты/кардиологи/эндокринологи: Для контроля и лечения сопутствующих метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний (метаболический синдром, сахарный диабет, артериальная гипертензия).
• Психологи/психотерапевты/психиатры: Для оказания психоэмоциональной поддержки, коррекции тревожных и депрессивных состояний.
• Оториноларингологи, гастроэнтерологи, диетологи: При наличии сопутствующих патологий или необходимости коррекции питания.

Медицинская сестра выступает в качестве ключевого связующего звена в этой команде, координируя взаимодействие между специалистами и обеспечивая непрерывность ухода.

Инновации в лечении: Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)

Одним из наиболее значимых прорывов в лечении тяжелых форм псориаза стало появление генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Это не просто лекарства, а высокотехнологичные моноклональные антитела, которые представляют собой таргетную терапию. Их уникальность заключается в том, что они узконаправленно блокируют конкретные воспалительные мишени в иммунной системе, играющие центральную роль в патогенезе псориаза, при этом не угнетая иммунитет целиком. Это позволяет достичь высокой эффективности с относительно низким риском системных побочных эффектов по сравнению с традиционными иммуносупрессорами.

Механизмы действия и примеры ГИБП:
Основными мишенями ГИБП при псориазе являются ключевые провоспалительные цитокины и сигнальные пути, которые мы подробно рассматривали в разделе о патогенезе:

• Ингибиторы интерлейкина-17 (ИЛ-17): Блокируют действие ИЛ-17, который является мощным провоспалительным цитокином, вызывающим пролиферацию кератиноцитов и воспаление. Примеры: нетакимаб, секукинумаб, иксекизумаб.
• Ингибиторы интерлейкина-12/23 (ИЛ-12/23): Воздействуют на сигнальный путь, который приводит к дифференцировке Т-клеток в Т-хелперы 17 и выработке ИЛ-17. Например, устекинумаб (блокирует ИЛ-12 и ИЛ-23) и гуселькумаб (первый представитель класса ингибиторов только ИЛ-23).
• Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α): Блокируют ФНО-α, один из основных цитокинов, участвующих в воспалительном процессе при псориазе. Примеры: инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт.

Роль медицинской сестры в применении ГИБП:
Применение ГИБП требует от медицинской сестры высокой квалификации и внимательности:

• Подготовка пациента: Медсестра участвует в подготовке пациента к началу ГИБП, включая сбор анамнеза на предмет инфекций (например, туберкулеза, гепатитов), вакцинации, консультирование по режиму введения и потенциальным побочным эффектам.
• Проведение инъекций/инфузий: Многие ГИБП вводятся подкожно (самостоятельно пациентом или медсестрой) или внутривенно (только медсестрой). Медсестра обучает пациента правильной технике самостоятельных инъекций, контролирует соблюдение стерильности и следит за состоянием места введения.
• Мониторинг состояния: В первые дни и недели после начала терапии медсестра тщательно отслеживает состояние пациента на предмет развития острых реакций (аллергические реакции, инфузионные реакции) и отсроченных побочных эффектов.
• Обучение и поддержка: Постоянное обучение пациента важности регулярного применения препарата, соблюдению графика, а также распознаванию и сообщению о любых изменениях в самочувствии.

Оценка эффективности сестринских вмешательств

Завершающим этапом сестринского процесса, охватывающим все аспекты ухода, является оценка эффективности. Применительно к пациентам с псориазом, эта оценка базируется на комплексном анализе ряда показателей:

• Улучшение состояния кожных покровов: Уменьшение площади и тяжести поражения (например, по индексу PASI), снижение гиперемии, инфильтрации, шелушения.
• Снижение интенсивности зуда: Субъективная оценка пациента и уменьшение объективных признаков расчесов.
• Улучшение психоэмоционального состояния: Снижение уровня тревожности и депрессии, повышение самооценки, улучшение социальной активности.
• Повышение приверженности к лечению: Регулярное применение топических и системных препаратов, соблюдение гигиенических рекомендаций, участие в образовательных программах.
• Улучшение качества жизни: Оценка по специализированным опросникам, отражающим влияние заболевания на повседневную активность, сон, эмоциональное благополучие, социальные контакты.

На основании этой оценки, план сестринского ухода может быть скорректирован для достижения оптимальных результатов, что подчеркивает динамичность и индивидуализированный характер сестринского процесса.

Заключение

Организация сестринской помощи пациентам с псориазом в условиях стационара — это многогранный и ответственный процесс, требующий глубоких знаний, высокого профессионализма и эмпатии от медицинского персонала. Данная курсовая работа позволила систематизировать и детально раскрыть ключевые аспекты этого направления сестринского дела.

Мы выяснили, что псориаз — это не просто дерматологическая проблема, а сложное системное аутоиммунное заболевание с глубоким генетическим и иммунологическим базисом, влияющее на 1-5% мирового населения, а в России — на 243,7 случая на 100 тысяч населения. Детальный анализ патогенеза, включающий активацию Th₁₇-клеток и их цитокинов (ИЛ-17, ИЛ-23, ИЛ-22, ФНО-α), а также вовлечение врожденного иммунитета (LL-37, TLRs) и генетической предрасположенности (HLA-Cw6), подчеркивает сложность механизмов заболевания. Были рассмотрены тяжелые формы псориаза (эритродермия, пустулезный, тяжелый бляшечный, псориатический артрит, каплевидный), которые являются прямыми показаниями к стационарному лечению, требуя интенсивного и всестороннего подхода.

Основой сестринской помощи является пятиэтапный сестринский процесс: от тщательного обследования и диагностики проблем пациента до планирования, реализации и оценки эффективности ухода. Ключевые сестринские вмешательства включают строгое выполнение медикаментозных назначений (как топических, так и системных, включая ГИБП), скрупулезное соблюдение гигиенических процедур, регулярное применение эмолентов для поддержания барьерной функции кожи и активную профилактику травматизации для предотвращения феномена Кёбнера и вторичных инфекций.

Особое внимание было уделено психоэмоциональной поддержке, поскольку до 62% пациентов с псориазом испытывают депрессивные симптомы, что негативно сказывается на самооценке и социальной адаптации. Медицинская сестра в составе мультидисциплинарной команды играет важную роль в оказании такой поддержки, помогая пациентам адаптироваться к заболеванию и повышать приверженность лечению. Также был представлен детальный анализ коморбидных состояний, таких как метаболический синдром (риск на 40% выше), сахарный диабет (в 1.5-2 раза выше) и артериальная гипертензия, подчеркивая возрастающую роль медсестры в их профилактике и мониторинге.

Внедрение современных подходов, таких как мультидисциплинарное взаимодействие специалистов и применение генно-инженерных биологических препаратов (ингибиторов ИЛ-17, ИЛ-12/23, ФНО-α), существенно повышает эффективность лечения. Роль медицинской сестры в этих инновационных процессах расширяется: от обучения пациентов навыкам самопомощи в «Школах псориаза» до подготовки и мониторинга при биологической терапии.

В заключение, эффективная организация сестринской помощи пациентам с псориазом в условиях стационара требует комплексного, индивидуализированного подхода, основанного на глубоком понимании патогенеза заболевания, учете всех психоэмоциональных аспектов и коморбидностей, а также непрерывном обучении пациентов и внедрении современных инноваций. Именно такой подход позволяет не только купировать острые проявления заболевания, но и значительно повысить качество жизни пациентов, способствуя достижению стойкой ремиссии и полноценной социальной адаптации.

Список использованной литературы

1. Беленький, Г. Б. Генетические факторы в дерматологии. Москва : Медицина, 1970. 208 с.
2. Гребнев, А. Л., Шейгиулин, А. Л. Основы общего ухода за больными. Москва : Медицина, 2002. 436 с.
3. Гулова, С. А., Казакова, Т. Ф., Галахова, И. Е. Медицинская сестра: Практическое руководство по сестринскому делу. Москва : ПРОФИ-ИНФОРМ, 2004. 412 с.
4. Двойников, С. И. Управление качеством медицинской помощи. Качество сестринской помощи // Сестринское дело. 2004. № 3. С. 12.
5. Довжанский, С. И., Утц, С. Р. Псориаз или псориатическая болезнь. Саратов, 1992.
6. Довжанский, С. И. и др. Ремиссия как показатель эффективности лечения псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 1989. №1. С. 40-42.
7. Задорожный, Б. А. Псориаз. Киев : Здоровья, 1983. 156 с.
8. Корсун, В. Ф. Лечение и реабилитация больных псориазом. Минск : Наука и техника, 1991. 127 с.
9. Лечение кожных болезней / под ред. А. Л. Машкиллейсона. Москва : Медицина, 1990. 559 с.
10. Мордовцев, В. Н. Псориаз (патогенез, клиника, лечение). Кишинёв : Штиинца, 1991. 184 с.
11. Малкина-Пых, И. Г. Психосоматика. Москва : Эксмо, 2009. 1024 с.
12. Мухина, С. А., Тарновская, И. И. Теоретические основы сестринского дела. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 368 с.
13. Обуховец, Т. П. Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи: Практикум. Ростов н/Д : Феникс, 2004. 458 с.
14. Скрипкин, Ю. К., Каламкарян, А. А. и др. Основные методы лечения больных псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. 1987. №7. С. 22-27.
15. Галлиулина, Л. А. Ксимедон в комплексном лечении больных псориазом: (клин. исслед.). Казань : Медицина, 2002. 77 с.
16. Деев, М. В. Поединок с псориазом, или как продлить ремиссию. Санкт-Петербург : Диля, 2003. 121 с.
17. Милорадов, И. Псориаз. Санкт-Петербург : Весь, 1999. 122 с.
18. Пузырные дерматозы. Псориаз. Современные методы лечения / под ред. Е. В. Соколовского. Санкт-Петербург : СОТИС, 1999. 134 с.
19. Блайхер, Ц., Глик, Г. Новый комплексный метод лечения и профилактики псориаза с применением элементов альтернативной терапии // Международный медицинский журнал. 2000.
20. Скрипкин, Ю. К. Кожные и венерические болезни. Москва : Триада–фарм, 2001.
21. Клинические рекомендации РФ 2023. Псориаз. URL: https://diseases.medelement.com/disease/псориаз-клинические-рекомендации-рф-2023/17066 (дата обращения: 23.10.2025).
22. Epidemiology of psoriasis in the Russian Federation according to the patient registry. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/epidemiology-of-psoriasis-in-the-russian-federation-according-to-the-patient-registry (дата обращения: 23.10.2025).
23. Медицинская этика: обзор литературы. URL: https://ethics.ru/upload/iblock/c34/c3453883a9ceb64955b91a742886f45a.pdf (дата обращения: 23.10.2025).
24. Патогенез и терапия псориаза и псориатического артрита // Клиническая дерматология и венерология. 2019. Т. 18, № 5. С. 626-634. URL: https://umedp.ru/articles/patogenez_i_terapiya_psoriaza_i_psoriaticheskogo_artrita.html (дата обращения: 23.10.2025).
25. Пациенты с тяжелыми формами псориаза – как лечить эффективно? XVI Всероссийский съезд дерматовенерологов и косметологов. Сателлитный симпозиум компании «Янссен». URL: https://umedp.ru/articles/patsienty_s_tyazhelymi_formami_psoriaza_kak_lechit_effektivno_xvi_vserossiyskiy_sezd_dermatovenerologov_i_kosmet.html (дата обращения: 23.10.2025).
26. Лечение псориаза в стационарных условиях: когда это необходимо. URL: https://vokkvd.ru/news/lechenie-psoriaza-v-statsionarnykh-usloviyakh-kogda-eto-neobkhodimo (дата обращения: 23.10.2025).
27. Центр компетенций «Диагностика и лечение псориаза». URL: https://medsi.ru/centers/tsentr-kompetentsiy-diagnostika-i-lechenie-psoriaza/ (дата обращения: 23.10.2025).
28. Псориаз: этиология, патогенез, клиника, лечение. URL: https://omnidoctor.ru/upload/ibloc/e7e/e7e6f3d1df40c03444453b341908d251.pdf (дата обращения: 23.10.2025).
29. Псориаз – причины, симптомы, диагностика и способы лечения заболевания. URL: https://kdc.medicina.ru/zabolevaniya/psoriaz/ (дата обращения: 23.10.2025).
30. Псориаз: симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика. URL: https://www.medicina.ru/patsientam/zabolevaniya/psoriaz/ (дата обращения: 23.10.2025).
31. Психологическое состояние и течение псориаза: где взаимосвязь? URL: https://www.bsmu.by/page/8/19597/ (дата обращения: 23.10.2025).
32. Понятие о сестринском процессе, его цель и пути достижения цели. URL: https://studfile.net/preview/1723145/page:2/ (дата обращения: 23.10.2025).
33. Сестринский процесс. Понятие об этапах сестринского процесса. URL: https://www.intuit.ru/studies/courses/1029/496/lecture/11494 (дата обращения: 23.10.2025).
34. Основы сестринского дела. Лекция 4: Понятие о сестринском процессе. URL: https://www.intuit.ru/studies/courses/1029/496/lecture/11494 (дата обращения: 23.10.2025).
35. Генетические и иммунные факторы в патогенезе псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. №1. С. 14-18. URL: https://presidentmed.ru/nauka/geneticheskie-i-immunnye-faktory-v-patogeneze-psoriaza (дата обращения: 23.10.2025).