Анализ нарушений понимания речи при афазии от классики Лурии до когнитивных аспектов

Поражение речевых зон коры головного мозга, приводящее к афазии, является острой медико-социальной проблемой. Значительный вклад в ее изучение внесла отечественная нейропсихологическая школа, в частности работы А.Р. Лурии и Л.С. Цветковой, заложившие фундамент для понимания механизмов этого сложного расстройства. Настоящая работа ставит своей целью выявить и систематизировать особенности нарушения понимания речи у больных с различными формами афазии. В качестве основной гипотезы выдвигается предположение, что характер дефекта понимания речи напрямую зависит от формы афазии, которая, в свою очередь, определяется точной локализацией мозгового поражения. В ходе изложения мы последовательно рассмотрим теоретические основы афазиологии, детально проанализируем специфику нарушений при ключевых формах расстройства и наметим пути для их эмпирического исследования.

Глава 1. Афазия как системное нарушение речи в фокусе нейропсихологии

Афазия — это системный распад уже сформировавшейся речевой функции, возникающий вследствие локальных органических поражений коры головного мозга. Этим она принципиально отличается от алалии, при которой речь у ребенка не формируется изначально. Среди основных причин возникновения афазии выделяют:

• Нарушения мозгового кровообращения (инсульты);
• Черепно-мозговые травмы (ЧМТ);
• Опухоли головного мозга;
• Воспалительные заболевания ЦНС.

Для анализа нарушений в данной работе используется классификация афазий А.Р. Лурии, которая основывается на принципе локализации очага поражения. Этот подход позволяет связать конкретный дефект с дисфункцией определенного участка мозга. Согласно этому топическому принципу, афазии можно условно разделить на несколько групп:

1. Височные афазии (сенсорная, акустико-мнестическая), связанные с поражением височных отделов коры.
2. Теменные (теменно-височные) афазии (семантическая, афферентная моторная), возникающие при поражении теменных и смежных с ними зон.
3. Лобные афазии (эфферентная моторная, динамическая), обусловленные поражением лобных долей мозга.

Такой подход дает возможность не просто констатировать наличие проблемы, а понять ее глубинный механизм, что является ключом к дальнейшей диагностике и коррекции.

Глава 2. Как именно распадается понимание речи при различных формах афазии

Механизмы нарушения понимания речи кардинально различаются в зависимости от формы афазии. Рассмотрим три ключевых варианта, связанных с поражением височных и теменно-височных отделов мозга.

Сенсорная афазия (афазия Вернике)

В основе этой формы лежит нарушение фонематического слуха — способности различать звуки речи. Для пациента с сенсорной афазией слова теряют свое четкое звучание, а речь окружающих превращается в нечленораздельный поток звуков. Ключевой дефект — невозможность дифференцировать близкие по звучанию фонемы. Например, слова «пыл» и «пыль» или «дом» и «том» могут восприниматься как абсолютно одинаковые. Это приводит к полному или частичному непониманию обращенной речи и феномену, известному как «словесная окрошка», когда собственная речь больного также становится набором бессвязных слов.

Акустико-мнестическая афазия

Здесь на первый план выходит дефект слухоречевой памяти. Пациент может правильно расслышать и понять отдельные слова, но оказывается не в состоянии удержать в памяти даже короткую фразу из 3-4 слов. Как только звучит следующее слово, предыдущее стирается из памяти. В результате к концу предложения смысл всей фразы полностью утрачивается. Пациент не может выполнить многозвенную инструкцию (например, «возьмите карандаш, положите его в пенал и закройте пенал»), так как запоминает только ее последний фрагмент.

Семантическая афазия

При этой форме фонематический слух и слухоречевая память могут быть относительно сохранны. Проблема заключается в неспособности понимать сложные логико-грамматические конструкции, которые описывают пространственные и сравнительные отношения. Пациент легко поймет фразу «Солнце освещает Землю», но будет в полном замешательстве от инвертированной конструкции «Земля освещается Солнцем». Для него также будут недоступны для понимания:

• Конструкции с предлогами: «нарисуй круг под квадратом»;
• Сравнительные обороты: «Оля темнее Кати, но светлее Сони. Кто самый светлый?»;
• Конструкции родительного падежа: «брат отца» и «отец брата».

Эта форма афазии демонстрирует, что понимание речи — это не просто распознавание слов, а сложный процесс симультанного анализа связей и отношений между ними.

Глава 3. Какую роль играют неречевые когнитивные функции в понимании речи

Современные исследования показывают, что рассматривать афазию исключительно как речевое нарушение было бы упрощением. Понимание речи тесно связано с состоянием других высших психических функций. Когнитивные факторы, такие как произвольное внимание, рабочая память, скорость обработки информации и исполнительные функции, играют критически важную роль в успешной обработке речевого сигнала.

Например, дефицит внимания не позволяет пациенту сосредоточиться на речи собеседника, отсеивая посторонние стимулы, что значительно затрудняет восприятие. А снижение объема рабочей памяти, даже не связанное напрямую с речевыми зонами, напрямую усугубляет трудности обработки языковой информации. Пациент просто не может удержать в уме достаточно длинный фрагмент предложения, чтобы проанализировать его синтаксическую структуру и извлечь смысл.

Таким образом, даже при относительно сохранных языковых модулях, слабость общих когнитивных ресурсов может приводить к вторичному нарушению понимания речи. Это подчеркивает необходимость комплексной диагностики, оценивающей не только речь, но и внимание, память и мышление пациента.

Глава 4. Проектирование методики для исследования особенностей понимания речи

На основе теоретического анализа можно спроектировать дизайн гипотетического эмпирического исследования. Цель исследования: сравнить особенности понимания логико-грамматических конструкций у больных с сенсорной и семантической афазией.

Выборка: В исследовании могли бы принять участие две группы испытуемых по 10-15 человек в каждой: пациенты с диагнозом «сенсорная афазия» и пациенты с диагнозом «семантическая афазия». Критериями включения были бы подтвержденный диагноз, отсутствие грубых нарушений слуха и зрения.

Методики и пробы: Для проверки гипотезы можно использовать следующий набор заданий, направленный на дифференциацию дефектов:

1. Проба на различение фонем: Пациенту предъявляются пары близких по звучанию слов или слогов (па-ба, дом-том) с просьбой указать, одинаковые они или разные. Ожидается, что пациенты с сенсорной афазией покажут здесь низкие результаты, в отличие от группы с семантической афазией.
2. Пробы на понимание простых и сложных инструкций: От простых («покажите ручку») до многозвенных («возьмите ключ, положите его под книгу и дайте мне тетрадь»).
3. Задания на понимание предложных и падежных конструкций: Пациенту предлагается выполнить действия по инструкции («положите карандаш слева от ластика») или ответить на вопросы, требующие анализа грамматических связей («у машины сломалось колесо, что сломалось?»). Ожидается, что с этими заданиями не справятся именно пациенты с семантической афазией.

Процедура исследования будет представлять собой констатирующий эксперимент, в ходе которого каждый участник индивидуально выполняет предложенный набор проб. Результаты фиксируются в протоколе для последующего качественного и количественного анализа.

Обсуждение и практическая значимость

Проведение спроектированного исследования позволило бы получить ценные данные для дифференциальной диагностики. Ожидается, что результаты наглядно продемонстрируют качественное различие механизмов нарушения: у группы с сенсорной афазией первичный дефект будет лежать на уровне обработки звуков, а у группы с семантической — на уровне анализа синтаксических связей. Такое точное понимание специфики дефекта имеет колоссальное практическое значение.

Именно глубокий анализ структуры нарушения является ключом к построению целенаправленной и эффективной коррекционно-логопедической работы. Бессмысленно тренировать пациента с семантической афазией в различении фонем, так же как и пациента с сенсорной афазией — в анализе падежных конструкций. Проблема преодоления речевых нарушений при афазии и последующей социальной реадаптации пациентов до сих пор остается острой. Успешное восстановление требует комплексного воздействия, в основе которого лежит точная научная диагностика, опирающаяся на нейропсихологические знания.

Заключение

В ходе проделанной работы был проведен систематический анализ особенностей нарушения понимания речи при афазии. На основе этого анализа можно сделать несколько ключевых выводов.

Во-первых, понимание речи — это сложный многоуровневый процесс, который может распадаться по-разному в зависимости от локализации поражения мозга. Во-вторых, были выделены и описаны специфические механизмы нарушения при трех формах афазии:

• При сенсорной афазии страдает базовый уровень обработки речи — фонематический слух.
• При акустико-мнестической афазии дефект связан со слабостью слухоречевой памяти.
• При семантической афазии нарушается способность к анализу сложных логико-грамматических (синтаксических) связей.

В-третьих, было показано, что на процесс понимания речи оказывают существенное влияние и общие когнитивные функции, такие как внимание и рабочая память. Таким образом, можно утверждать, что поставленная в начале цель — выявление и систематизация особенностей понимания речи при разных формах афазии — была полностью достигнута.

Список литературы

1. Амосова Н.Н., Каплина Н.И. Практические упражнения для восстановления речи у больных после инсульта, черепно-мозговой травмы и других заболеваний. – М.: АСТ, 2005. – 140 с.
2. Ахутина Т.В. Поражение речи. Нейролингвинистический анализ синтаксиса. — М.МГУ,1989. – 214 с.
3. Бейн Э.С., Бурлакова М.К., Визель Т.Г. Восстановление речи у больных с афазией. — М.: Медицина. 1982. – 184 с.
4. Бейн Э.С., Овчарова П.А. Клиника и лечение афазий. — София. : Медицина и физкультура, 1970. — 210 с.
5. Бейн Э.С., Столярова Л.Г., Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К, Реабилитация больных с афазией, возникшей вследствие мозгового инсульта // Логопедия. Методическое наследие /Под ред. Л.С.Волковой, кн. 3. – М., 2007. – С. 240 – 265.
6. Бурлакова (Шохор-Троцкая) М.К. Нарушения понимания устной и письменной речи и их преодоление при эфферентной моторной афазии // Дефектология. – 2001. — № 4
7. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. – М.: Стройлеспечать, 1997. – 360с.
8. Визель Т.Г. Как вернуть речь. – М.: Сфера, 1998. – 214 с.
9. Визель Т.Г. Основы нейропсихологии. – М.: АСТ Транзиткнига, 2009. – 384 с.
10. Газизулина Д.Ш.Методы преодоления дизморфологий у пациентов с разными формами афазии // Дефектология № 5 2011. – С. 65 – 73.
11. Густов А.В., Мельникова Т.В., Гузанова Е.В. Синдромы нарушений высших психических функций в неврологической практике. — Нижний Новгород: НГМА, 2005. – 154 с.
12. Зайцев И.С. Афазия. Учебно-методическое пособие. – Минск: БГПУ им. Максима Танка, 2006. – 35 с.
13. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. – М.: Медицина, 1983. – 312 с.
14. Коган В.М. Состояния выраженных апракто-амнестических расстройств // Логопедия. Методическое наследие /Под ред. Л.С.Волковой, кн. 3. – М., 2007. – С. 214 – 216.
15. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М.: Академический проект, 2000. – 512с.
16. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии: Учебное пособие для студентов высших учебных заведений. – М.: ИЦ Академия, 2009. – 384 с.
17. Обуховская А.Ю. Актуальные вопросы афазиологии // Логопедия 21 века: Матсимпозиума с международным участием (20 – 21 апреля 2006). – СПб., 2006. – С. 34 — 42
18. Оппель В.В. Восстановление речи при афазии. (Методические указания). — Л.: Медгиз, 1963. — 108 с.
19. Сиротюк А.Л. Обучение детей с учетом психофизиологии: Практическое руководство для учителей и родителей. — М.: ТЦ Сфера, 2001. – 128 с.
20. Столярова Л.Г., Шохор-Троцкая М.К. Особенности динамики речи у больных с разными вариантами моторной афазии при инсульте // Невропатология и психиатрия им. Корсакова. -1981. — Т.81.-С. 13-15.
21. Ткачев Р.А. О классификации и прогнозе афазических расстройств // Вопросы клиники и патофизиологии афазии. – М., 1961. – С. 5-23.
22. Тонконогий И.М. Инсульт и афазия. – М.: Медицина, 1968. – 267 с.
23. Хомская Е.Д. Мозг и активизация. — М, МГУ, 1987. – 382 с.
24. Цветкова Л.С. Афазиология — современные проблемы и пути их решения. — М.: Московск.психолого-социальн. инст. ; Воронеж : НПО «МОДЭК», 2002. — С. 498 — 640.
25. Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное обучение: Учебно-методическое пособие. – М.: Флинта, 2001. – 256с.
26. Цветкова Л.С. Восстановление высших психических функций (после поражений головного мозга). — М.: Академический Проект, 2004. — 384 с.
27. Цветкова Л.С. Нейропсихология и афазия: новый подход. — М.: Московс. психолого-социальный институт; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2001. — 592 с.
28. Чугунова С.А. Геморрагический инсульт: современное состояние проблемы и перспективы изучения / С.А. Чугунова, Т.Я. Николаева, Е.Н. Фарафонова // Якутский медицинский журнал. — 2007. — 2(18). — С. 60 — 63
29. Шахпаронова Н.В. Реабилитация больных с постинсультной депрессией / Н.В. Шахпаронова, А.С. Кадыков //Атмосфера. Нервные болезни. — 2005. — № 3. — С. 22 — 24.
30. Шкловский В.М. Социально-психологические аспекты реабилитации больных с афазией // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — Вып. 2. — 1982. — С. 248 — 253.
31. Шохор-Троцкая М. К. Коррекция сложных речевых расстройств. Сборник упражнений. – М.: В. Секачев, 2009. – 364 с.
32. Шохор-Троцкая М. К. Речь и афазия. – М.: ЭКСМО, 2001. – 416 с.
33. Шкловский В. М. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии / В.М. Шкловский, Т.Г. Визель. — М: В. Секачев. — 2008. — 100 с.
34. Шкловский В.М. Карта нейропсихологического обследования больных с нарушениями высших психических функций / В.М. Шкловский, Т.Г. Визель. -М.: Ассоц. дефектологов, 1995. – 61 с.
35. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга / Е.В. Шмидт // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1985. -Т.85. -№9. — С. 1281 — 1288.
36. Шмырев В.И., Мартынов А.И., Гулевская Т.С. и др. Поражение белого вещества головного мозга (лейкоареоз): частота, факторы риска, патогенез, клиническая значимость // Неврологический журнал. — 2000.-№ 3. — С.47 — 54.
37. Шоломов И.И., Орнатская Н.А., Мещерякова Ю.Б. и др. Клинико-нейровизуализацонные сопоставления при афазиях, связанных с инсультом // Медицинский альманах. — 2011. — №1(14). — С. 96 — 98.
38. Шоломов И.И. Расхождения клинических и нейровизуализационных данных при афазиях, связанных с инсультом / И.И. Шоломов, Н.А. Орнатская, Ю.Б. Мещерякова // Саратовский научномедицинский журнал. — 2012. — Т. 8. — № 2. — С. 552 — 556.
39. Шохор-Троцкая М. К. Коррекционно-педагогическая работа при афазии / М. К. Шохор-Троцкая— М.: «Институт общегуманитарных исследований», В. Секачев, 2002. — 182 с.
40. Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления / М.К. Шохор-Троцкая. — М.: Просвещение, 1972. – 140 с.
41. Яворская В.А. Патогенетическая классификация острого ишемического инсульта / В.А. Яворская, О.Б. Бондарь, Ю.В. Фломин // Украинский неврологический журнал. — 2008. — №1 (6). — С. 5 — 11.