Особенности понимания речи у лиц с моторной афазией: нейропсихологический и нейролингвистический анализ

Ежегодно в России регистрируется около 150 тысяч новых случаев афазии, при этом моторные формы составляют львиную долю – 51,4% приходится на эфферентную моторную афазию и 16,5% на афферентную моторную афазию. Эти цифры красноречиво свидетельствуют о масштабе проблемы, с которой сталкиваются тысячи пациентов и их семьи. Афазия — это не просто утрата способности говорить; это системное нарушение речи, которое глубоко затрагивает все аспекты коммуникации, включая, вопреки распространенному заблуждению, и понимание речи. Именно на специфических особенностях понимания речи у лиц с моторными формами афазии, зачастую недооцениваемых и недостаточно детализированных в общей литературе, и сосредоточено данное исследование.

Потеря или расстройство уже сформировавшейся речи вследствие локального поражения коры головного мозга при сохранности артикуляционного аппарата и слуха является одним из наиболее драматичных последствий неврологических заболеваний. Афазия дезинтегрирует не только речевую, но и всю психическую сферу человека, прежде всего нарушая его коммуникативную функцию и социальную адаптацию. В условиях, когда большая часть исследований и коррекционных программ традиционно фокусируется на экспрессивных нарушениях при моторной афазии, сложности с пониманием речи остаются в тени, создавая «слепую зону» в диагностике и реабилитации. Понимание этих нюансов критически важно для полноценной помощи, ведь без адекватного восприятия обращенной речи пациент остается изолированным от мира.

Цель данной работы — деконструировать существующие представления, проанализировать и систематизировать данные, касающиеся особенностей понимания речи при моторных формах афазии. Мы рассмотрим нейропсихологические и нейролингвистические подходы, углубимся в анатомические и нейрофизиологические механизмы, выявим специфику клинических проявлений, представим детализированные методы диагностики и современные стратегии коррекции. Отдельное внимание будет уделено влиянию сопутствующих когнитивных нарушений, которые играют существенную роль в формировании дефекта понимания и эффективности реабилитационных мероприятий. Эта работа призвана стать ценным руководством для студентов и аспирантов гуманитарных и медицинских вузов, предлагая глубокое академическое исследование, способное послужить основой для курсовых работ и дальнейших научных изысканий.

Теоретические основы: Афазия как системное расстройство речи

Понимание природы афазии требует погружения в сложную архитектуру человеческого языка и его мозговой организации. Это не просто изолированный сбой, а многогранное расстройство, затрагивающее различные уровни языковой системы, что подтверждается как нейропсихологическими, так и нейролингвистическими исследованиями.

Понятие афазии и ее место среди речевых расстройств

В академическом контексте афазия определяется как расстройство или полная утрата уже сформировавшейся речи, возникающее вследствие локального поражения коры головного мозга или прилежащих подкорковых структур. Ключевое отличие афазии от алалии заключается в том, что при афазии нарушается уже сформированная речь, тогда как при алалии речь изначально не развивается. Этот момент принципиален для дифференциальной диагностики и определения стратегии коррекции.

Афазия затрагивает все формы речевой деятельности, что делает ее по-настоящему системным нарушением. Это включает:

• Экспрессивную речь (от лат. «expressio» — выражение) — процесс активного формирования высказывания, будь то устная речь или самостоятельное письмо. Этот сложный процесс начинается с внутреннего мотива и основной идеи, проходит стадию «внутренней речи» (планирования) и завершается развернутым внешним высказыванием. Нарушения экспрессивной речи при афазии могут проявляться в трудностях произношения, ограничении словарного запаса, аграмматизмах (нарушениях грамматической структуры) и парафазиях (заменах звуков или слов).
• Импрессивную речь (от лат. «impressio» — впечатление) — способность к восприятию и пониманию устной или письменной речи. Ее психологическая структура включает три последовательных этапа: первичное акустическое или зрительное восприятие речевого сообщения, его декодирование (анализ звукового, слогового или буквенного состава) и, наконец, соотнесение декодированного сообщения с семантическими категориями и предыдущим опытом человека, что ведет к осмыслению.
• Внутреннюю речь — беззвучное проговаривание, необходимое для планирования и самоконтроля речевой деятельности.
• Письменную речь — как продуцирование (письмо), так и восприятие (чтение).

Особое место среди афазий занимают моторные формы, характеризующиеся прежде всего нарушениями экспрессивной речи. При моторной афазии формирование активного высказывания становится либо значительно затрудненным, либо полностью невозможным. Наблюдаются серьезные нарушения грамматической структуры речи (аграмматизмы), перестановки или замены букв и слогов в словах (литеральные парафазии), а также нарушения порядка слов. Важно подчеркнуть, что моторная афазия, будучи доминирующим нарушением экспрессивной функции, все же является системным расстройством, оказывающим влияние на понимание речи и приводящим к дезинтеграции психической сферы человека, нарушая его важнейшую коммуникативную функцию.

Классификация афазий по А.Р. Лурии: фокус на моторных формах

В отечественной нейропсихологии наибольшее признание и распространение получила классификация афазий, разработанная выдающимся ученым А.Р. Лурией. Его подход учитывает не только клинические проявления, но и локализацию очага поражения в доминантном полушарии мозга, а также глубинные механизмы, лежащие в основе речевых нарушений. А.Р. Лурия выделил шесть основных форм афазии, каждая из которых имеет свои уникальные черты и патогенез: эфферентную моторную, афферентную моторную, акустико-гностическую (сенсорную), акустико-мнестическую, семантическую и динамическую. Амнестическая афазия часто рассматривается как отдельная форма или как один из аспектов семантической афазии, проявляющийся в затруднении называния предметов.

Рассмотрим подробнее моторные формы афазии, которые являются центральными в нашем исследовании:

1. Эфферентная моторная афазия (ЭМА), также известная как кинетическая моторная афазия или афазия Брока, связана с поражением нижних отделов премоторной области левого полушария (зона Брока, поля 44 и 45 по Бродману). Основной механизм, лежащий в основе этого синдрома, — это нарушение кинетической организации речи. Это проявляется в патологической инертности речевых стереотипов и невозможности плавного переключения с одного артикуляционного акта на другой. В результате страдает динамическая схема высказывания, речь становится замедленной, с большим количеством персевераций (навязчивых повторений), аграмматичной («телеграфная речь»), где опускаются служебные слова и окончания.
2. Афферентная моторная афазия (АМА) обусловлена поражением нижних отделов постцентральной коры (40-е поле по Бродману) или нижних теменных отделов коры головного мозга, примыкающих к роландовой борозде. Центральное нарушение при АМА — это кинестетическая артикуляционная апраксия. Суть ее заключается в затруднении поиска и удержания необходимой артикуляторной позы для произнесения конкретного звука. Это приводит к замещениям звуков, близких по месту и способу артикуляции (литеральные парафазии), и общим трудностям в произнесении слов, несмотря на сохранение общего замысла высказывания.

Другие формы афазии по Лурии, хотя и не являются основным фокусом данной работы, представляют собой важный контекст для понимания системности речевых нарушений:

• Акустико-гностическая (сенсорная) афазия (афазия Вернике) связана с поражением задней трети верхней височной извилины левого полушария (зона Вернике, поле 22 по Бродману). Ее центральный механизм — нарушение акустического анализа и синтеза звуков речи, что приводит к нарушению фонематического слуха. Клинически это проявляется в феномене «отчуждения смысла слов», когда пациент слышит речь, но воспринимает ее как нечленораздельный поток звуков, при этом физический слух может быть сохранен.
• Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних и задних отделов височной области (поля 21 и 37 по Бродману). В ее основе лежит снижение слухоречевой памяти, вызванное повышенной тормозимостью слуховых следов. Пациент теряет предыдущее слово при восприятии каждого нового, что приводит к трудностям в повторении серий слов и понимании развернутых речевых сообщений, особенно объемных текстов.
• Семантическая афазия обусловлена поражением височно-теменно-затылочной (ТРО) корковой области доминантного полушария (поля 39, 40, задняя часть 37 и передняя часть 19 по Бродману). Центральный механизм — нарушение симультанного пространственного синтеза, то есть способности к одновременному схватыванию нескольких элементов информации. Характеризуется трудностями в понимании сложных логико-грамматических структур, выражающих пространственные, сравнительные и временные отношения, при относительно сохранной экспрессивной речи и понимании простых фраз. Например, пациенту сложно понять фразу «брат отца» или «круг под треугольником».
• Динамическая афазия связана с поражением заднелобных отделов левого доминантного полушария, расположенных впереди от зоны Брока. Основной дефект — нарушение внутреннего программирования высказывания, трудность в активном развертывании спонтанной речи и инициации высказываний. Речь становится примитивной по синтаксической структуре, часто состоит из речевых шаблонов, при этом аграмматизм может отсутствовать. Могут наблюдаться эхолалия (непроизвольное повторение чужих слов) и общая аспонтанность (отсутствие инициативы).

Нейролингвистический подход к классификации моторных афазий

Нейролингвистика предлагает дополнительный, более тонкий ракурс на классификацию афазий, сопоставляя их с нарушениями различных систем языка: фонологической (звуковой строй), лексической (словарный запас), морфологической (словообразование и словоизменение) и синтаксической (построение предложений). Этот подход позволяет глубже понять, какие именно лингвистические операции нарушаются при различных формах афазии.

В рамках нейролингвистического подхода выделяются два основных типа нарушений, характерных для моторных афазий:

• Синтагматические нарушения: Связаны с поражениями передних отделов мозга, характерными для динамической и эфферентной моторной афазий. Синтагматика отвечает за последовательность и связность элементов в речи — построение фраз, предложений, соблюдение грамматических правил. Нарушение синтагматических связей проявляется в трудностях построения развернутого высказывания, нарушении грамматических связей, порядка слов и синтаксической структуры. Это приводит к «телеграфной речи», пропуску предлогов, союзов, окончаний, делая речь отрывистой и неполной.
• Парадигматические нарушения: Преимущественно наблюдаются при поражениях задних отделов речевой зоны мозга, связанных с афферентной моторной, сенсорной, акустико-мнестической и семантической афазиями. Парадигматика отвечает за выбор адекватных языковых единиц из системы языка (фонем, морфем, слов) на основе их оппозиционных связей. Трудности в выборе слов, фонем, смешение близких по значению или звучанию элементов проявляются в заменах звуков (фонематические парафазии) или слов (вербальные парафазии), трудностях называния. Например, при афферентной моторной афазии пациент может произнести «молот» вместо «молот», демонстрируя трудности с актуализацией нужной артикуляторной позы для специфического звука.

Таким образом, нейролингвистический анализ дополняет нейропсихологическую классификацию Лурии, предоставляя лингвитическое обоснование клиническим проявлениям и помогая точнее определить направленность коррекционной работы.

Нейрофизиологические и анатомические механизмы нарушений понимания речи при моторной афазии

Для глубокого понимания особенностей афазии, особенно ее моторных форм, необходимо погрузиться в сложную анатомию и физиологию головного мозга. Речь — это одна из наиболее интегрированных функций, требующая участия множества корковых и подкорковых структур, работающих в тесном взаимодействии. Повреждение любого из ключевых звеньев этой сложной системы может привести к афазии, причем даже поражения, традиционно ассоциируемые с экспрессивной речью, могут влиять на понимание.

Корковые и подкорковые структуры, вовлеченные в речевую деятельность

Основными корковыми центрами речи, чье поражение классически ассоциируется с афазией, являются:

• Зона Брока (поля 44 и 45 по Бродману), расположенная в нижних отделах премоторной и заднелобной коры доминантного (как правило, левого) полушария. Традиционно считается центром моторного планирования и программирования речи.
  • Поле 44 (pars opercularis) играет ведущую роль в двигательном планировании речи и синтаксической обработке, отвечая за последовательность и грамматическую структуру высказывания.
  • Поле 45 (pars triangularis) участвует в семантической обработке, а также в рабочей памяти для речи, что критично для удержания и обработки смысловых единиц.
• Зона Вернике (поле 22 по Бродману), находящаяся в задней трети верхней височной извилины левого полушария, является ключевым центром для восприятия и понимания устной речи.
• Эти две зоны соединены мощным проводящим путем — дугообразным пучком (fasciculus arcuatus), который обеспечивает быструю передачу информации между центрами продуцирования и понимания речи. Его повреждение может приводить к проводниковой афазии, характеризующейся специфическим нарушением повторения.
• Угловая извилина (gyrus angularis), расположенная в нижнетеменной области (поля 39 и 40 по Бродману), служит важным интеграционным центром. Она объединяет слуховую, зрительную и тактильную информацию, играя ключевую роль в процессах чтения, письма и, что особенно важно для нашего исследования, в понимании сложных грамматических конструкций и абстрактных понятий.

Однако речевая функция не ограничивается только корковыми зонами. Значительную роль в ее модуляции и интеграции играют подкорковые структуры, поражение которых также может приводить к афазии:

• Таламус — важнейший релейный центр, участвующий в регуляции корковой активности и обработке сенсорной информации, включая слуховую. Поражения таламуса могут вызывать транзиторные или стойкие афатические расстройства, влияя на активацию корковых речевых зон и скорость обработки информации.
• Базальные ганглии (скорлупа, бледный шар, хвостатое ядро) — участвуют в планировании и автоматизации двигательных актов, в том числе речевых, а также в некоторых аспектах языковой обработки, таких как синтаксис и семантика. Их повреждение может вызывать дизартрию, но также и влиять на беглость речи и грамматику.
• Внутренняя капсула и белое вещество (субкортикальные зоны) — содержат проводящие пути, соединяющие различные корковые и подкорковые структуры. Поражения этих путей нарушают координацию между речевыми центрами, приводя к дисфункциям.

Механизмы нарушения понимания речи при эфферентной моторной афазии

Традиционно считается, что при эфферентной моторной афазии (ЭМА), обусловленной поражением зоны Брока (поля 44 и 45 по Бродману), понимание речи остается относительно сохранным. Однако это утверждение требует значительного уточнения. Основной механизм ЭМА — нарушение кинетической организации речи, связанное с патологической инертностью речевых стереотипов и невозможностью плавного переключения с одного артикуляционного акта на другой. Это проявляется в «телеграфной речи» и аграмматизме экспрессивной речи.

Но как это влияет на понимание? Несмотря на то, что пациент может понимать простые инструкции и ситуативную речь, более глубокий анализ выявляет трудности в восприятии грамматически сложных высказываний, переносного смысла и многозначности слов. Это происходит по нескольким причинам:

1. Дефицит синтаксической обработки: Зона Брока играет критическую роль не только в продуцировании, но и в обработке сложных синтаксических структур. Повреждение этой зоны затрудняет построение собственного высказывания, но также может влиять на способность пациента декодировать и интерпретировать аналогично сложные синтаксические структуры в чужой речи. Например, пассивные конструкции («Мяч брошен мальчиком») или инвертированные предложения («Брата спас сестра») могут вызывать значительные затруднения.
2. Нарушение рабочей памяти для речи: Поле 45 зоны Брока участвует в рабочей памяти. Дефицит рабочей памяти затрудняет удержание в уме всех элементов сложного предложения, необходимого для его полного осмысления, особенно если предложение длинное или содержит несколько придаточных частей.
3. Снижение способности к дедукции и обобщению: Нарушения, связанные с лобными долями, могут влиять на высшие когнитивные функции, такие как абстрактное мышление и понимание переносного смысла (метафор, пословиц). Пациент может понимать каждое слово в отдельности, но терять общий смысл фразеологизма.

Исследования показывают, что сочетанное поражение лобных и теменных долей, приводящее к комбинированной эфферентной и афферентной моторной афазии, встречается у 40-50% пациентов, что значительно усугубляет нарушения понимания речи. Это подчеркивает, что «сохранность» понимания при ЭМА — это зачастую лишь относительное понятие, требующее более глубокой оценки.

Механизмы нарушения понимания речи при афферентной моторной афазии

Афферентная моторная афазия (АМА) обусловлена поражением нижних отделов постцентральной коры (40-е поле по Бродману) и нижних теменных отделов коры. Ведущим механизмом здесь является кинестетическая артикуляционная апраксия — невозможность найти и удержать нужную артикуляторную позу для произнесения звука. Этот дефект, в свою очередь, вторично нарушает фонематический слух.

Как это происходит:

• Нарушение фонематического слуха: Мозг использует внутренние артикуляционные шаблоны для дифференциации звуков речи. Если пациент не может точно воспроизвести (даже внутренне) артикуляцию звука, ему становится трудно различать на слух оппозиционные фонемы (например, «б» и «п», «д» и «т»). Это приводит к неясности, диффузности представления о звуковом и слоговом составе слова.
• Дефицит понимания отдельных слов и инструкций: Из-за нарушенного фонематического слуха слова могут восприниматься искаженно или быть неотличимыми от похожих по звучанию, что приводит к трудностям понимания значений отдельных слов. Это, в свою очередь, сказывается на способности выполнять инструкции.
• Временное полное непонимание речи: В остром периоде после инсульта, при грубой форме АМА, пациент может демонстрировать полное непонимание речи. Этот период обычно длится от нескольких часов до 2-3 суток, после чего наблюдается постепенное, но зачастую неполное, восстановление понимания простых инструкций и ситуативной речи. Это связано с острым отеком мозга и диашизом (временным угнетением функций удаленных, но связанных с очагом поражения, областей мозга).
• Влияние на внутреннюю речь: Нарушение кинестетической обратной связи влияет на внутреннее проговаривание, что может усугублять трудности в декодировании и понимании речи, поскольку внутреннее проговаривание является важным компонентом процесса осмысления.

Таким образом, при АМА нарушения понимания речи не являются первичными, как при сенсорной афазии, но развиваются как прямое следствие дефицита кинестетической основы артикуляции и, как следствие, фонематического слуха.

Этиологические факторы и локализация поражения

Причины афазии носят органический характер и связаны с повреждением речевых центров и прилежащей подкорки. Основные этиологические факторы включают:

• Мозговые инсульты: Являются наиболее частой причиной афазии. Это могут быть ишемические инсульты (недостаточное кровоснабжение участка мозга) или геморрагические инсульты (кровоизлияние). Афазия развивается примерно у 30-38% пациентов после острого ишемического инсульта и у 10-20% после геморрагического инсульта.
• Травмы головного мозга: Черепно-мозговые травмы различной степени тяжести, особенно с локализацией в доминантном полушарии.
• Инфекционные и асептические воспаления: Энцефалиты (воспаление мозга), абсцессы (гнойные образования).
• Опухоли головного мозга: Как первичные, так и метастатические, оказывающие давление или разрушающие речевые зоны.
• Нейродегенеративные заболевания: Такие как болезнь Альцгеймера или болезнь Пика, при которых происходит прогрессирующая атрофия определенных областей мозга, что также может приводить к афатическим расстройствам, часто с постепенным началом и прогрессированием.

Локализация и объем очага поражения напрямую определяют форму афазии и выраженность ее симптоматики, в том числе и особенности нарушения понимания речи.

Форма Афазии	Основная Локализация Поражения	Ключевой Механизм	Основные Симптомы Экспрессивной Речи	Влияние на Понимание Речи (специфика)
Эфферентная моторная	Зона Брока (поля 44, 45 Бродмана), премоторные и заднелобные отделы	Нарушение кинетической организации речи, инертность речевых стереотипов	«Телеграфная речь», аграмматизм, персеверации, замедленный темп	Относительно сохранно для простой речи. Трудности с сложными грамматическими конструкциями, переносным смыслом, многозначностью, пассивными залогами, инвертированными предложениями из-за дефицита синтаксической обработки и рабочей памяти для речи. Возможно сочетание с АМА.
Афферентная моторная	Нижние отделы постцентральной коры (поле 40 Бродмана), нижние теменные отделы	Кинестетическая артикуляционная апраксия, затруднение поиска артикуляционной позы	Литеральные парафазии, трудности произнесения звуков, поиск артикуляции	Вторичное нарушение фонематического слуха. Затруднения в понимании отдельных слов, инструкций. В остром периоде возможно временное полное непонимание речи (до 2-3 суток), затем постепенное восстановление понимания простой ситуативной речи.
Акустико-гностическая	Зона Вернике (поле 22 Бродмана), задняя треть верхней височной извилины	Нарушение акустического анализа и синтеза звуков речи, нарушение фонематического слуха	Сенсорные парафазии, «речевая окрошка», логорея	Грубое нарушение понимания речи («отчуждение смысла слов»), речь воспринимается как шум.
Акустико-мнестическая	Средние и задние отделы височной области (поля 21, 37 Бродмана)	Снижение слухоречевой памяти, повышенная тормозимость слуховых следов	Затруднения в повторении серий слов, забывание начала предложения	Трудности в понимании развернутых речевых сообщений и объемных текстов из-за невозможности удержать в памяти предыдущие части сообщения. Понимание отдельных слов может быть сохранным.
Семантическая	Височно-теменно-затылочная (ТРО) область (поля 39, 40, 37, 19 Бродмана)	Нарушение симультанного пространственного синтеза	Затруднения в понимании сложных логико-грамматических конструкций	Нарушение понимания сложных логико-грамматических конструкций, выражающих пространственные, сравнительные, временные отношения (например, «круг под треугольником»). Понимание простых фраз и прямой речи сохранено.
Динамическая	Заднелобные отделы (впереди от зоны Брока)	Нарушение внутреннего программирования высказывания, трудность в активном развертывании спонтанной речи	Аспонтанность, эхолалия, примитивная синтаксическая структура речи	Понимание речи преимущественно сохранено, но могут быть трудности с пониманием скрытых смыслов, подтекста, что связано с общим снижением инициативы и активности мыслительных процессов.

Специфические особенности нарушения понимания речи у лиц с моторной афазией

Когда речь заходит о моторной афазии, первое, что приходит на ум, — это нарушения экспрессивной речи: трудности в произношении, аграмматизм. Однако было бы упрощением считать, что понимание речи при этих формах афазии остается полностью интактным. На самом деле, существуют тонкие, но значимые особенности в восприятии и декодировании информации, которые требуют особого внимания и глубокого анализа, что является одной из «слепых зон» в общей литературе. Диагностика этих особенностей критически важна для эффективной реабилитации.

Особенности понимания речи при эфферентной моторной афазии

При эфферентной моторной афазии (ЭМА), которая связана с поражением зоны Брока, понимание речи действительно считается преимущественно сохранным для простых, ситуативно обусловленных высказываний. Пациент может адекватно реагировать на просьбы, выполнять простые инструкции. Однако, углубленное исследование выявляет ряд специфических трудностей, которые часто упускаются из виду:

• Трудности с грамматически сложными высказываниями: Пациенты испытывают значительные затруднения в восприятии и интерпретации предложений с инвертированным порядком слов (например, «Сестру любит брат» вместо «Брат любит сестру»), пассивными конструкциями («Мяч брошен мальчиком»), сравнительными оборотами или предложно-падежными конструкциями, требующими точного грамматического анализа. Это связано с тем, что повреждение зоны Брока, участвующей в синтаксической обработке, влияет не только на продуцирование, но и на декодирование сложных синтаксических структур.
• Непонимание переносного смысла и многозначности слов: Абстрактные понятия, метафоры, пословицы и поговорки часто оказываются недоступными для понимания. Пациент может интерпретировать каждое слово буквально, но не улавливать общий, скрытый смысл высказывания. Например, фраза «повесить нос» может быть понята как буквальное действие, а не как выражение печали. Это обусловлено вовлечением лобных долей в высшие когнитивные функции, включая способность к абстрактному мышлению и обобщению.
• Влияние аграмматизма и «телеграфной речи»: Хотя аграмматизм является проявлением экспрессивной речи, он косвенно влияет и на понимание. Пациенты, чья собственная речь сильно аграмматична («мальчик мяч играть»), могут испытывать трудности с распознаванием тонких грамматических нюансов в речи собеседника. Они могут ориентироваться на ключевые слова, игнорируя служебные, что при определенных синтаксических конструкциях приводит к искажению смысла.
• Сочетанные поражения: Как показывают исследования, примерно у половины пациентов эфферентная моторная афазия сочетается с афферентной моторной афазией. Такое комбинированное поражение лобных и теменных долей значительно усугубляет нарушения понимания речи, делая их более выраженными и комплексными, чем при чистой форме ЭМА.

Особенности понимания речи при афферентной моторной афазии

При афферентной моторной афазии (АМА), связанной с поражением нижних отделов постцентральной коры и нижних теменных отделов, нарушения понимания речи имеют более выраженный и непосредственный характер, нежели при ЭМА. Ключевым механизмом здесь является кинестетическая артикуляционная апраксия, которая вторично нарушает фонематический слух.

• Вторичное нарушение фонематического слуха: Поскольку пациент испытывает трудности с поиском и удержанием артикуляционной позы, ему становится сложно различать на слух тонкие различия между оппозиционными фонемами (например, «к-г», «т-д», «с-ш»). Это приводит к тому, что звуковой облик слов становится нечетким, диффузным. Как следствие, пациент не может точно декодировать звуковой состав слова.
• Нарушение понимания значений отдельных слов и инструкций: Из-за искаженного восприятия фонем и слогов, слова воспринимаются неточно, что затрудняет их идентификацию и соотнесение со смыслом. Это напрямую влияет на способность понимать разговорную речь, отдельные слова и выполнять инструкции, особенно если они содержат слова, близкие по звучанию.
• Феномен временного полного непонимания речи: В остром периоде после инсульта, особенно при грубой форме АМА, может наблюдаться полное непонимание речи. Этот период обычно длится от нескольких часов до 2-3 суток. В это время пациент может не реагировать на речевые обращения, не выполнять даже простые команды. Постепенно, по мере снижения отека и восстановления функций, понимание простых инструкций и ситуативной речи начинает восстанавливаться, но часто остается неполным.
• Влияние кинестетической апраксии на восприятие звукового и слогового состава слова: Пациент может «путать» звуки не только при произнесении, но и при восприятии, поскольку нарушена внутренняя артикуляционная модель, необходимая для фонематического анализа. Это приводит к тому, что слова воспринимаются как неясные, «размытые» фонетические последовательности. Для афферентной моторной афазии характерны литеральные (фонематические) парафазии, когда происходит замена или искажение отдельных звуков внутри слова (например, «стол» вместо «стул», «тапка» вместо «лапка»), а также персеверации артикуляционных движений. Эти нарушения, хотя и проявляются в экспрессивной речи, свидетельствуют о глубинном дефиците фонематического анализа, который неизбежно влияет на импрессивную сторону.

Сочетанные и тотальные формы афазии и их влияние на понимание

Нарушения понимания речи могут значительно усугубляться при сочетанных и тотальных формах афазии:

• Сочетание эфферентной и афферентной моторной афазии: Как уже упоминалось, такая комбинация встречается достаточно часто (40-50% случаев) и приводит к более выраженным и сложным нарушениям. Дефицит синтаксической обработки (от ЭМА) накладывается на нарушение фонематического слуха (от АМА), создавая глубокий дефект как в экспрессивной, так и в импрессивной речи. Понимание становится фрагментарным, зависит от контекста и интонации, а грамматически сложные конструкции практически недоступны.
• Тотальная афазия: Развивается при обширных повреждениях коры доминантного полушария, которые затрагивают как моторные, так и сенсорные речевые зоны. В этом случае наблюдается полное или почти полное отсутствие как способности говорить, так и понимать речь. Пациент не может ни произнести слова, ни осмыслить обращенные к нему фразы. Это наиболее тяжелая форма афазии, требующая длительной и комплексной реабилитации, начинающейся с базового уровня активации коммуникативных функций.

Таким образом, хотя моторные афазии в первую очередь ассоциируются с экспрессивными нарушениями, детальный анализ показывает, что понимание речи также страдает, причем специфическим образом для каждой формы, а при сочетанных и тотальных поражениях — в крайней степени.

Диагностика нарушений понимания речи при моторной афазии

Эффективная коррекция нарушений понимания речи при моторной афазии невозможна без точной и всесторонней диагностики. Этот процесс является многоэтапным и требует комплексного подхода с участием различных специалистов, прежде всего невролога, нейропсихолога и логопеда. Цель диагностики — не только выявить наличие афазии, но и детально охарактеризовать ее форму, степень выраженности, локализацию поражения и, что крайне важно для данной работы, специфические особенности нарушений понимания речи.

Общие принципы нейропсихологического обследования

Диагностический процесс начинается с тщательного сбора анамнеза и предварительной беседы с пациентом и его родственниками.

1. Предварительная беседа: Это первый и очень важный этап, который позволяет установить контакт с больным, оценить его общий уровень сознания, критичности к своему состоянию, ориентированности в месте, времени и собственной личности. В ходе беседы логопед или нейропсихолог получает представление о спонтанной речи пациента, ее объеме, темпе, наличии аграмматизмов или парафазий, а также о первичных трудностях в понимании обращенной речи.
2. Нейровизуализация: Для обнаружения точной локализации очага поражения и оценки его объема используются современные методы нейровизуализации:
   • Магнитно-резонансная томография (МРТ): Обеспечивает высокодетализированные изображения мягких тканей мозга, позволяя точно определить область повреждения (например, ишемический очаг, гематому, опухоль).
   • Компьютерная томография (КТ): Быстрый и информативный метод для выявления острых кровоизлияний, инсультов, опухолей.
   • УЗИ сосудов головы и шеи, ангиография: Позволяют оценить состояние кровотока, выявить стенозы или аневризмы, которые могли стать причиной инсульта.
3. Нейропсихологическое исследование: Является краеугольным камнем в диагностике афазии. Нейропсихолог проводит комплексное обследование всех высших психических функций:
   • Речевые функции: Оценка экспрессивной и импрессивной речи, чтения, письма, счета.
   • Память: Исследование различных видов памяти (слухоречевой, зрительной, оперативной).
   • Праксис: Оценка целенаправленных движений и действий (кинетический, кинестетический, пространственный праксис).
   • Гнозис: Исследование различных видов восприятия (зрительного, слухового, тактильного).

   Такой всесторонний подход позволяет не только выявить форму афазии, но и определить сопутствующие когнитивные нарушения, которые могут влиять на понимание речи и реабилитационный процесс.

Методики оценки понимания речи

Обследование понимания речи должно быть систематическим и последовательным, двигаясь от простого к сложному.

1. Проверка слуха: Прежде чем приступить к оценке понимания речи, логопеду необходимо убедиться в сохранности физического слуха больного. Это может быть выполнено как анамнестически (со слов родственников), так и с помощью простых тестов (например, восприятие шепотной речи на разных расстояниях).
2. Понимание отдельных слов:
   • Называние предметов по предъявлению: Пациенту предлагают показа��ь предметы, названные логопедом (например, «Покажите, где мяч, где часы»).
   • Понимание слов-действий: «Покажите, где бежит, где спит».
   • Понимание слов-признаков: «Покажите красное, синее».
3. Выполнение простых и сложных инструкций:
   • Простые инструкции: Односложные команды, не требующие сложного анализа: «Поднимите руку», «Закройте глаза», «Возьмите ручку».
   • Сложные инструкции: Многозвеньевые или инвертированные команды, требующие удержания нескольких элементов в памяти и понимания пространственных/временных отношений: «Коснитесь правой рукой левого уха», «Положите ручку перед книгой, а затем возьмите ее левой рукой», «Сначала поднимите правую руку, затем опустите левую».
4. Понимание грамматических конструкций: Это критически важный аспект для выявления тонких нарушений понимания при моторных афазиях.
   • Падежные формы: Задания на понимание различий между «Дом на столе» и «Стол на доме» (с использованием картинок).
   • Предложно-падежные конструкции: «Положите ключ под книгу», «Поставьте стакан за коробкой».
   • Инвертированные фразы: «Брата спас сестра» (пациент должен показать, кто кого спас).
   • Сравнительные конструкции: «Кто больше: слон или мышь?» или «Покажите, кто кого догоняет: охотник медведя или медведь охотника?».

Диагностика фонематического слуха

Для диагностики фонематического слуха, который вторично страдает при афферентной моторной афазии, используются специальные тесты:

• Различение оппозиционных фонем: Пациенту предлагается различать на слух пары слов, отличающихся одним звуком: «дом-том», «коса-коза», «бочка-почка». Пациент может быть попрошен поднять руку на один звук и опустить на другой, или соотнести услышанное слово с соответствующей картинкой.
• Идентификация звуков: Просьба определить наличие или отсутствие определенного звука в слове.
• Выделение звука из ряда других: «Когда услышите звук ‘с’, хлопните в ладоши».

Такие задания позволяют оценить способность пациента к тонкому акустическому анализу и синтезу звуков речи.

Стандартизированные шкалы и батареи тестов

В логопедической и нейропсихологической практике используются стандартизированные методики, которые обеспечивают объективность и возможность сравнения результатов:

• «Методика оценки речи при афазии» Т.В. Ахутиной, Л.С. Цветковой, Н.М. Пылаевой (1981): Широко используется в России. Включает подробные задания для оценки всех уровней речевой деятельности, в том числе импрессивной речи на лингвистическом уровне (понимание слов, фраз, текстов).
• Aphasia Language Performance Scales (ALPS, 1975): Международно признанная батарея тестов, оценивающая понимание устной речи, говорение, чтение и письмо. Представляет собой практически ориентированный инструмент для комплексной оценки.
• Нейропсихологическое обследование речи по Лурии: Представляет собой комплексную батарею заданий, разработанную на основе теории А.Р. Лурии. Включает детальные пробы на понимание (различение звуков, слов, предложений, сложных логико-грамматических конструкций), экспрессивную речь, чтение и письмо. Этот подход позволяет выявить не только поверхностные, но и глубинные механизмы нарушения.
• Западная батарея афазии (Western Aphasia Battery, WAB): Оценивает степень афазии и ее тип, включает субтесты на спонтанную речь, понимание, повторение, называние, чтение, письмо и праксис.
• Бостонское диагностическое обследование на афазию (Boston Diagnostic Aphasia Examination, BDAE): Одна из наиболее полных и широко используемых в мире методик, позволяющая детально описать профиль речевых нарушений.

Для дифференциальной диагностики афазий важно также исследовать:

• Спонтанную речь: Оцениваются объем, темп, грамматический строй, наличие парафазий, инициативность.
• Повторная речь: Проверяется на разных уровнях сложности — от звуков и слогов до многосложных слов и фраз.
• Назывная речь: Исследуется путем предъявления предметов, действий, изображений для наименования.
• Чтение, письмо и счетные операции: Обследуются для выявления сопутствующих нарушений (алексия, аграфия, акалькулия), которые также могут влиять на понимание письменной речи и общую когнитивную функцию.

Тщательное и дифференцированное применение этих методик позволяет получить полную картину речевого дефекта, определить специфические нарушения понимания речи при моторной афазии и разработать максимально эффективный индивидуальный реабилитационный маршрут.

Динамика восстановления понимания речи и влияющие факторы

Восстановление речевой функции при афазии – это сложный и многогранный процесс, на который влияют как внутренние, так и внешние факторы. Понимание динамики этого процесса и факторов, определяющих его эффективность, критически важно для разработки обоснованных реабилитационных стратегий.

Сроки и этапы восстановления речевых функций

Исследования показывают, что восстановление речевой функции при афазии не происходит мгновенно, а развивается по определенным этапам, с различной интенсивностью:

• Острый период (первые часы-дни): Характеризуется наиболее грубыми нарушениями. При грубой афферентной моторной афазии в этот период может наблюдаться полное непонимание речи (от нескольких часов до 2-3 суток), связанное с отеком мозга и диашизом.
• Ранний восстановительный период (до 3-6 месяцев): Это наиболее интенсивный и значимый период восстановления речевых функций. Именно в первые 3 месяца после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) отмечается наибольший прогресс. Логопедическую коррекцию афазии следует начинать с первых дней или недель после установления диагноза, оптимально в первые 7-14 дней. Раннее начало реабилитации значительно улучшает прогноз. Рекомендуется проводить ежедневные занятия или несколько раз в неделю в течение этого периода.
• Поздний восстановительный период (от 6 месяцев до 2-3 лет): Восстановление продолжается, но с меньшей интенсивностью. Темпы прогресса замедляются, часто достигая плато. Однако даже на этом этапе возможно значительное улучшение, особенно при систематической и целенаправленной работе. В среднем у 70% пациентов с афазией после инсульта наблюдается значительное улучшение речевой функции, при этом около 10-20% достигают полного восстановления.
• Период остаточных явлений (после 2-3 лет): Дальнейшее восстановление крайне замедлено, но не исключено полностью, особенно при наличии сильной мотивации и интенсивной поддерживающей терапии.

Наилучшие результаты достигаются в течение первых 2-3 лет после возникновения нарушения, а лечение, начатое вскоре после начала заболевания, имеет больше шансов на успех.

Факторы, влияющие на динамику восстановления

Множество факторов могут как способствовать, так и препятствовать восстановлению понимания речи при моторной афазии:

Внутренние факторы:

1. Локализация очага поражения и его объем: Чем меньше объем поврежденной мозговой ткани и чем менее критичные для речи зоны затронуты, тем благоприятнее прогноз. Например, поражения зоны Брока и Вернике имеют более сложный прогноз, чем изолированные подкорковые афазии.
2. Возраст пациента: Молодой возраст, как правило, ассоциируется с лучшим восстановительным потенциалом благодаря большей пластичности мозга.
3. Общее состояние здоровья: Наличие сопутствующих хронических заболеваний (церебральный атеросклероз, артериальная гипертензия, деменция, стенозы брахиоцефальных артерий, фибрилляция предсердий) может замедлять или ограничивать восстановление.
4. Степень расстройства речи: Грубые, тотальные афазии имеют более неблагоприятный прогноз, чем легкие или умеренные формы.
5. Причина афазии: Ишемический инсульт чаще приводит к афазии (30-38% случаев), чем геморрагический (10-20%), но при этом афазия после ишемического инсульта часто имеет более благоприятный прогноз в отношении восстановления.
6. Преморбидный уровень интеллектуального развития и образования: Более высокий уровень образования и интеллектуального развития до болезни способствует более эффективной компенсации нарушенных функций.

Внешние факторы:

1. Раннее начало и интенсивность реабилитации: Как уже отмечалось, своевременное и регулярное проведение логопедических и нейропсихологических занятий критически важно.
2. Качество и адекватность реабилитационных методик: Индивидуальный подход, использование современных и научно обоснованных методов.
3. Мотивация пациента и поддержка окружения: Активное участие пациента в реабилитации и поддержка со стороны семьи значительно повышают ее эффективность.
4. Фармакологическая поддержка: Применение ноотропных и нейропротекторных препаратов может способствовать улучшению метаболизма и пластичности мозга, создавая благоприятный фон для восстановительного обучения.

Статистические данные о распространенности афазий:

• Общая распространенность афазии в России составляет около 150 тысяч вновь выявленных случаев ежегодно.
• Моторная афазия является самой распространенной формой:
  • Эфферентная моторная афазия составляет 51,4% от всех форм.
  • Афферентная моторная афазия — 16,5%.
• Другие формы распределяются следующим образом: сенсорная афазия — 10-15%, акустико-мнестическая — 5-10%, семантическая — 5-8%, динамическая афазия — 3-5%.

Эти данные подчеркивают значимость изучения и совершенствования методов реабилитации именно моторных форм афазии.

Прогноз и возможные осложнения

Прогноз восстановления речевых функций при тяжелом течении афазии (например, тотальной или грубо выраженной эфферентной/афферентной) является неблагоприятным, что означает, что полного восстановления речи, включая понимание, достигнуть крайне сложно. Однако даже в таких случаях возможно достижение функциональной коммуникации. Интересно, что спонтанный выход из моторной афазии, особенно при быстром восстановлении, иногда сопровождается возникновением заикания. Может ли это быть связано с нарушением координации между планированием речи и ее моторной реализацией в процессе восстановления?

Таким образом, динамика восстановления понимания речи при моторной афазии определяется сложным взаимодействием множества факторов, и максимально эффективные результаты достигаются при раннем, интенсивном и индивидуализированном подходе к реабилитации.

Современные подходы к коррекции понимания речи при моторной афазии

Коррекция нарушений понимания речи у лиц с моторной афазией — это многоэтапный, сложный и продолжительный процесс, требующий глубоких знаний нейропсихологии и логопедии. Современные подходы к реабилитации акцентируют внимание на комплексности воздействия, индивидуализации программ и использовании доказанных методик. Важно учитывать специфику каждой формы моторной афазии, а также сопутствующие когнитивные нарушения.

Комплексный характер реабилитации

Восстановительное обучение при афазии всегда должно быть направлено на работу над всеми сторонами речи:

• Экспрессивная речь: восстановление произносительной стороны, грамматического строя, словарного запаса.
• Импрессивная речь: улучшение восприятия и понимания устной и письменной речи.
• Чтение и письмо: восстановление соответствующих навыков.

Этот комплексный подход обусловлен системным характером афазии, при которой нарушение одного компонента речевой системы неизбежно влияет на другие. Логопедическая реабилитация часто сочетается с направленным фармакологическим воздействием. Фармакотерапия включает применение ноотропных препаратов (например, Пирацетам, Церебролизин, Кортексин), которые улучшают метаболизм и кровоснабжение мозга, а также нейропротекторов, защищающих нервные клетки от повреждений. Цель фармакотерапии — оптимизация функционального состояния головного мозга для повышения эффективности логопедических занятий и создания благоприятного нейробиологического фона для восстановления.

Методы коррекции нарушений понимания при афферентной моторной афазии

При афферентной моторной афазии центральной задачей является преодоление кинестетической артикуляционной апраксии и вторичного нарушения фонематического слуха. Коррекция понимания речи на резидуальном этапе тесно связана со степенью тяжести речевого расстройства, а также с нарушениями чтения и письма.

Основные направления работы:

1. Дифференциация кинестетических признаков фонем: Это фундаментальная задача. Работа начинается с восстановления способности ощущать и различать положения органов артикуляции.
   • Работа над восстановлением звуко-буквенного анализа слова: Пациенту предлагается соотносить звуки с их артикуляцией, а затем с буквами. Используются зеркала, тактильные ощущения (пациент кладет руку на гортань или грудь логопеда, чтобы почувствовать вибрацию при произнесении звуков).
   • Преодоление артикуляторных трудностей: В грубой форме работа начинается с растормаживания речи, преодоления эмболофразии (навязчивых повторений одного слова или звука), выделения первых артикулем в словах.
   • Считывание звуков с губ и языка (чтение с губ): Визуальная опора помогает пациенту связать увиденное движение с фонемой.
   • Вызов контрастных звуков: Произнесение пар звуков, резко отличающихся по артикуляции (например, «п-а», «м-а», «т-а»), чтобы помочь пациенту почувствовать различия.
2. Опора на сохранные анализаторы: Поскольку при АМА нарушен фонематический слух, работа над пониманием речи опирается на сохранность зрительного и акустического (нефонематического) восприятия.
   • Использование картинок, жестов, мимики для подкрепления смысла слов и фраз.
   • Тактильные ощущения: обучение распознаванию звуков через вибрацию гортани.

Методы коррекции нарушений понимания при эфферентной моторной афазии

При эфферентной моторной афазии, несмотря на кажущуюся сохранность понимания, важно работать над улучшением восприятия сложных грамматических конструкций и абстрактных значений. Основная задача логопедических занятий — восстановление динамической схемы произношения слов, что косвенно влияет на синтаксическую обработку и понимание.

Стратегии коррекции:

1. Работа над преодолением инертности артикуляционных стереотипов:
   • Многократное повторение слогов и слов с меняющимся местом ударения: «ма-ма-МА», «МА-ма-ма».
   • Составление фраз из заданных слов: Помогает тренировать синтаксическое программирование.
   • Использование «серийных» речей: Счет от 1 до 10, дни недели, месяцы, заученные стихи или песни. Это позволяет активировать автоматизированные речевые программы.
2. Улучшение понимания сложных грамматических конструкций:
   • Задания на понимание инвертированных фраз, пассивных залогов, предложно-падежных конструкций: С использованием картинок и схем. Например, «Покажите, где «брата спас сестра»».
   • Работа с логико-грамматическими отношениями: «Кто больше, слон или мышь?».
3. Развитие понимания переносного смысла:
   • Объяснение метафор, пословиц, фразеологизмов, с использованием контекста и визуальных опор.
   • Работа над многозначностью слов.
4. Преодоление персевераций и улучшение плавности речевого потока: Упражнения на переключение, ритмизация речи.

Использование сохранных анализаторов и неречевых форм работы

Для обеих форм моторной афазии крайне важно использовать сохранные анализаторы и неречевые формы работы:

• Зрительная и моторная опора: Списывание коротких слов с картинок, использование жестов (например, жестовые системы коммуникации), мимики.
• Сопряженное с логопедом произнесение: Совместное, одновременное проговаривание слов или фраз с логопедом. Это помогает пациенту «запустить» речевой акт, опираясь на внешнюю опору.
• Автоматизированные речевые ряды: Счет, дни недели, месяцы — использование заученных последовательностей, которые легче воспроизводятся.
• Чтение и запись под диктовку: Отдельных букв, слогов, затем слов. Это способствует восстановлению фонематического анализа и синтеза, а также связи между звуком и буквой.
• Проговаривание слов про себя: Развитие внутренней речи.

Нейропедагогические цели и длительность коррекции

Цель нейропедагогического восстановления речи при афазии заключается не только в формальном улучшении речевых функций, но и в:

• Общем растормаживании речи: Снижение аспонтанности, активизация речевой инициативы.
• Снижении количества ошибок: Уменьшение парафазий, аграмматизмов.
• Улучшении психической составляющей пациента: Снижение тревожности, депрессии, повышение самооценки и заинтересованности в общении.
• Повышении активности в целом: Вовлечение пациента в социальную активность.

Для восстановления речи разрабатывается индивидуальный план и упражнения, учитывающие форму афазии, степень ее т��жести, сопутствующие нарушения и личностные особенности пациента. Длительность коррекции в среднем составляет от двух до трех лет. При этом интенсивность занятий может варьироваться: от ежедневных в остром периоде до 2-3 раз в неделю в более поздние периоды реабилитации. Факторы, влияющие на длительность, включают возраст пациента, объем и локализацию поражения, степень тяжести афазии и наличие сопутствующих когнитивных нарушений. Успех реабилитации во многом зависит от терпения, настойчивости и тесного взаимодействия пациента, логопеда и семьи.

Влияние сопутствующих когнитивных нарушений на понимание речи и реабилитацию

Афазия редко существует в изоляции. Она является одним из проявлений более широкого спектра когнитивных нарушений, вызванных поражением головного мозга. Понимание того, как эти сопутствующие когнитивные дефициты влияют на процесс понимания речи и эффективность реабилитации при моторной афазии, является ключевым для разработки комплексных и персонализированных стратегий.

Типы сопутствующих когнитивных нарушений

Поражение головного мозга, лежащее в основе афазии, часто затрагивает и другие когнитивные функции. Частота сопутствующих когнитивных нарушений при афазии значительно варьируется в зависимости от этиологии, локализации поражения и времени после острого события, составляя в среднем от 30% до 50% пациентов. Наиболее часто встречаются следующие дефициты:

• Апраксии: Нарушения целенаправленных движений и действий при сохранности элементарных двигательных функций (например, идеомоторная, конструктивная апраксия). Эти нарушения могут влиять на неречевые аспекты коммуникации (жесты) и на выполнение инструкций.
• Агнозии: Нарушения узнавания предметов, лиц, звуков, пространства при сохранности элементарных сенсорных функций.
• Нарушения памяти:
  • Кратковременная и рабочая память: Суженный объем этих видов памяти является одним из наиболее значимых факторов. Пациентам трудно удерживать в уме большой объем информации, что критично для понимания длинных предложений, последовательных инструкций или сложных текстов.
  • Долговременная память: Может быть нарушена в различной степени, влияя на словарный запас и общие знания.
• Нарушения внимания:
  • Удержание фокуса внимания: Пациентам трудно концентрироваться на речевом сообщении, особенно в условиях отвлекающих факторов.
  • Переключение внимания: Затруднения в быстром переключении с одной темы или собеседника на другого.
  • Распределение внимания: Трудности в одновременном выполнении нескольких задач, связанных с речью (например, слушать и записывать).
• Скорость обработки информации: Значительное замедление скорости, с которой пациент воспринимает, анализирует и отвечает на речевые стимулы.
• Мыслительные процессы: Нарушения абстрактного мышления, способности к обобщению, решению проблем, планированию.
• Снижение психической активности, утомляемость и истощаемость: Эти состояния, наиболее выраженные при динамической и акустико-гностической афазии, значительно влияют на мотивацию и способность к обучению.

Наиболее выраженными и часто встречающимися являются нарушения внимания (более 50% пациентов), рабочей памяти (до 40-50%), а также зрительно-пространственные нарушения (20-30%).

Механизмы влияния когнитивных нарушений на понимание речи

Когнитивные неязыковые нарушения вносят значимый вклад в трудности обработки языковой информации при афазии, усугубляя языковой дефицит:

• Рабочая память: Снижение объема рабочей памяти приводит к трудностям удержания в уме информации, необходимой для понимания длинных и синтаксически сложных предложений. Пациент может забыть начало предложения, пока дослушивает его до конца, или не способен связать несколько частей сложного высказывания.
• Внимание: Нарушения внимания (удержание фокуса, переключение) замедляют скорость обработки речевой информации и ухудшают способность выделять ключевые элементы сообщения. Пациент может «терять нить» разговора, отвлекаться, упускать важные детали. Это особенно заметно в условиях шума или при групповом общении.
• Скорость обработки информации: Коррелирует с общим уровнем понимания речи. Если скорость обработки снижена, пациенту требуется больше времени для декодирования и осмысления каждого слова и фразы. Это приводит к трудностям понимания речи, произнесенной в быстром темпе, или в ситуациях, требующих оперативной реакции.
• Нарушения абстрактного мышления и обобщения: Усугубляют трудности в понимании переносного смысла, метафор, пословиц, сложных логико-грамматических конструкций, что часто наблюдается при эфферентной моторной афазии.

Исследования влияния когнитивных процессов на понимание речи при афазии однозначно показывают, что рабочая память, удержание фокуса внимания, переключение внимания и скорость обработки информации значимо влияют на суммарный балл по импрессивным субтестам.

Диагностика когнитивных расстройств у пациентов с афазией

Речевые нарушения являются существенным инвалидизирующим фактором и могут препятствовать проведению эффективной нейрореабилитации как самой афазии, так и сопутствующих ей расстройств. Поэтому важным аспектом индивидуального реабилитационного маршрута является скрининговое исследование когнитивных нарушений.

Для диагностики когнитивных расстройств у пациентов с афазией применяются адаптированные версии международных методик и отечественные разработки:

• Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA): Широко используется для скрининга когнитивных нарушений, но требует адаптации при наличии выраженной афазии.
• Батарея лобной дисфункции (БЛД): Оценивает исполнительные функции, такие как планирование, рабочая память, ингибиторный контроль.
• Тест «Рисование часов» (Clock Drawing Test): Простая, но информативная методика для оценки зрительно-пространственных функций, планирования и абстрактного мышления.
• Cognitive Linguistic Quick Test (CLQT): Разработан специально для оценки когнитивно-лингвистических функций у пациентов с повреждением головного мозга, включая афазию.
• Controlled Oral Word Association Test (COWAT/FAS): Оценивает беглость речи, но также может быть использован для оценки исполнительных функций.
• Специализированные батареи тестов для оценки афазии и связанных с ней когнитивных нарушений:
  • Западная батарея афазии (Western Aphasia Battery, WAB): Помимо речевых функций, включает субтесты на праксис и гнозис.
  • Бостонское диагностическое обследование на афазию (Boston Diagnostic Aphasia Examination, BDAE): Позволяет комплексно оценить все компоненты речи и некоторые аспекты когнитивных функций.
• Нейропсихологические пробы школы А.Р. Лурии: Адаптированные пробы для оценки внимания, памяти, праксиса и гнозиса, которые могут быть применены с учетом речевого дефекта.

Применение этих методик позволяет получить полную картину когнитивного профиля пациента, что крайне важно для планирования реабилитации.

Учет когнитивных нарушений в реабилитационном процессе

Выявленные когнитивные нарушения требуют не просто диагностики, но и обязательного учета в реабилитационном процессе.

1. Индивидуализация реабилитационного маршрута: Программа коррекции должна быть скорректирована с учетом специфических когнитивных дефицитов. Например, при снижении рабочей памяти необходимо давать короткие, одноэтапные инструкции, постепенно увеличивая их сложность, или использовать внешние опоры (записи, картинки).
2. Параллельная коррекция: Работа над речью должна сочетаться с тренировкой внимания, памяти и скорости обработки информации. Например, упражнения на улучшение понимания речи могут включать элементы, направленные на тренировку внимания (поиск конкретных слов в тексте) или рабочей памяти (повторение и пересказ коротких предложений).
3. Использование вспомогательных средств: Применение компьютерных программ для тренировки памяти и внимания, диктофонов для записи инструкций, визуальных расписаний и напоминаний.
4. Обучение компенсаторным стратегиям: Пациентов следует обучать стратегиям самоконтроля, самопомощи и компенсации дефицита. Например, просить повторить услышанное, уточнять непонятные моменты, использовать жесты для выражения мысли.
5. Психологическая поддержка: Работа с когнитивными нарушениями часто вызывает фрустрацию и снижение мотивации. Психологическая поддержка, направленная на повышение самоэффективности и адаптацию к новым условиям, является неотъемлемой частью реабилитации.

Интеграция оценки и коррекции когнитивных нарушений в логопедическую работу позволяет значительно повысить эффективность восстановления понимания речи и улучшить качество жизни пациентов с моторной афазией.

Заключение

Изучение особенностей понимания речи у лиц с моторной афазией представляет собой многогранную и актуальную проблему в современной нейропсихологии и логопедии. Проведенный анализ позволил выйти за рамки упрощенных представлений о «сохранности» понимания при моторных формах афазии и углубиться в специфические механизмы и клинические проявления этого дефицита.

Мы выяснили, что афазия, будучи системным расстройством, затрагивает все уровни речевой деятельности, включая импрессивную речь. Классификация А.Р. Лурии, дополненная нейролингвистическим подходом, позволила детально рассмотреть две основные моторные формы — эфферентную и афферентную афазию. При эфферентной моторной афазии (зона Брока) понимание простых высказываний относительно сохранно, однако обнаруживаются значительные трудности в восприятии сложных грамматических конструкций, переносного смысла и многозначных слов, что связано с дефицитом синтаксической обработки и рабочей памяти. Афферентная моторная афазия (нижние отделы постцентральной коры) характеризуется вторичным нарушением фонематического слуха, обусловленным кинестетической артикуляционной апраксией, что приводит к непосредственным трудностям в понимании отдельных слов и инструкций, а в остром периоде может проявляться полным непониманием речи. Роль подкорковых структур, дугообразного пучка и угловой извилины в патогенезе афазии подчеркивает сложный, мультисистемный характер этого расстройства.

Диагностика нарушений понимания речи требует комплексного подхода, включающего нейровизуализацию, детальное нейропсихологическое обследование и применение стандартизированных шкал, таких как «Методика оценки речи при афазии» Т.В. Ахутиной, Л.С. Цветковой, Н.М. Пылаевой. Особое внимание следует уделять методикам оценки понимания сложных инструкций и грамматических конструкций, а также тщательному обследованию фонематического слуха.

Динамика восстановления понимания речи во многом зависит от своевременности начала реабилитации, локализации и объема поражения, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Наиболее благоприятным для восстановления является ранний восстановительный период (первые 3-6 месяцев). Эффективная коррекция включает комплексное воздействие на все стороны речи, сочетание логопедических и нейропсихологических методов с фармакологической поддержкой. При этом подходы к коррекции понимания при эфферентной и афферентной моторной афазиях имеют свои специфические особенности, требующие дифференцированных стратегий.

Ключевым аспектом, часто недооцениваемым, является влияние сопутствующих когнитивных нарушений (памяти, внимания, скорости обработки информации) на процесс понимания речи и эффективность реабилитации. Эти неязыковые дефициты могут существенно усугублять языковой дефект, делая необходимым их скрининговую диагностику и интеграцию в индивидуальный реабилитационный маршрут.

Перспективы дальнейших исследований в этой области видятся в разработке более совершенных и чувствительных методов диагностики тонких нарушений понимания речи при моторной афазии, особенно с использованием современных методов нейровизуализации (например, функциональной МРТ, диффузионной тензорной томографии для изучения проводящих путей). Также актуально создание и валидация новых, персонализированных реабилитационных программ, учитывающих индивидуальный когнитивный профиль пациента и специфику его речевого дефекта, с применением цифровых технологий и телереабилитации. Дальнейшее изучение нейрофизиологических механизмов, лежащих в основе восстановления, позволит оптимизировать терапевтические подходы.

Практическое значение полученных данных неоспоримо для логопедии, нейропсихологии и неврологии. Глубокое понимание особенностей нарушений понимания речи при моторной афазии позволит специалистам разрабатывать более точные диагностические протоколы, эффективные коррекционные программы и улучшать качество жизни пациентов, возвращая им возможность полноценной коммуникации и социальной адаптации.

Список использованной литературы

1. Амосова Н.Н., Каплина Н.И. Практические упражнения для восстановления речи у больных после инсульта, черепно-мозговой травмы и других заболеваний. – М.: АСТ, 2005. – 140 с.
2. Ахутина Т.В. Поражение речи. Нейролингвинистический анализ синтаксиса. – М.: МГУ, 1989. – 214 с.
3. Бейн Э.С., Бурлакова М.К., Визель Т.Г. Восстановление речи у больных с афазией. – М.: Медицина, 1982. – 184 с.
4. Бейн Э.С., Овчарова П.А. Клиника и лечение афазий. – София: Медицина и физкультура, 1970. – 210 с.
5. Бейн Э.С., Столярова Л.Г., Шохор-Троцкая (Бурлакова) М.К. Реабилитация больных с афазией, возникшей вследствие мозгового инсульта // Логопедия. Методическое наследие / Под ред. Л.С. Волковой. – М., 2007. – Кн. 3. – С. 240–265.
6. Бурлакова (Шохор-Троцкая) М.К. Нарушения понимания устной и письменной речи и их преодоление при эфферентной моторной афазии // Дефектология. – 2001. – № 4.
7. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. – М.: Стройлеспечать, 1997. – 360 с.
8. Визель Т.Г. Как вернуть речь. – М.: Сфера, 1998. – 214 с.
9. Визель Т.Г. Основы нейропсихологии. – М.: АСТ Транзиткнига, 2009. – 384 с.
10. Газизулина Д.Ш. Методы преодоления дизморфологий у пациентов с разными формами афазии // Дефектология. – 2011. – № 5. – С. 65–73.
11. Густов А.В., Мельникова Т.В., Гузанова Е.В. Синдромы нарушений высших психических функций в неврологической практике. – Нижний Новгород: НГМА, 2005. – 154 с.
12. Зайцев И.С. Афазия. Учебно-методическое пособие. – Минск: БГПУ им. Максима Танка, 2006. – 35 с.
13. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. – М.: Медицина, 1983. – 312 с.
14. Коган В.М. Состояния выраженных апракто-амнестических расстройств // Логопедия. Методическое наследие / Под ред. Л.С. Волковой. – М., 2007. – Кн. 3. – С. 214–216.
15. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М.: Академический проект, 2000. – 512 с.
16. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии: Учебное пособие для студентов высших учебных заведений. – М.: ИЦ Академия, 2009. – 384 с.
17. Обуховская А.Ю. Актуальные вопросы афазиологии // Логопедия 21 века: Мат. симпозиума с международным участием (20–21 апреля 2006). – СПб., 2006. – С. 34–42.
18. Оппель В.В. Восстановление речи при афазии. (Методические указания). – Л.: Медгиз, 1963. – 108 с.
19. Сиротюк А.Л. Обучение детей с учетом психофизиологии: Практическое руководство для учителей и родителей. – М.: ТЦ Сфера, 2001. – 128 с.
20. Столярова Л.Г., Шохор-Троцкая М.К. Особенности динамики речи у больных с разными вариантами моторной афазии при инсульте // Невропатология и психиатрия им. Корсакова. – 1981. – Т. 81. – С. 13–15.
21. Ткачев Р.А. О классификации и прогнозе афазических расстройств // Вопросы клиники и патофизиологии афазии. – М., 1961. – С. 5–23.
22. Тонконогий И.М. Инсульт и афазия. – М.: Медицина, 1968. – 267 с.
23. Хомская Е.Д. Мозг и активизация. – М.: МГУ, 1987. – 382 с.
24. Цветкова Л.С. Афазиология – современные проблемы и пути их решения. – М.: Московский психолого-социальный инст.; Воронеж: НПО «МОДЭК», 2002. – С. 498–640.
25. Цветкова Л.С. Афазия и восстановительное обучение: Учебно-методическое пособие. – М.: Флинта, 2001. – 256 с.
26. Цветкова Л.С. Восстановление высших психических функций (после поражений головного мозга). – М.: Академический Проект, 2004. – 384 с.
27. Цветкова Л.С. Нейропсихология и афазия: новый подход. – М.: Московский психолого-социальный институт; Воронеж: НПО «МОДЭК», 2001. – 592 с.
28. Чугунова С.А., Николаева Т.Я., Фарафонова Е.Н. Геморрагический инсульт: современное состояние проблемы и перспективы изучения // Якутский медицинский журнал. – 2007. – № 2(18). – С. 60–63.
29. Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С. Реабилитация больных с постинсультной депрессией // Атмосфера. Нервные болезни. – 2005. – № 3. – С. 22–24.
30. Шкловский В.М. Социально-психологические аспекты реабилитации больных с афазией // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1982. – Вып. 2. – С. 248–253.
31. Шохор-Троцкая М.К. (Бурлакова). Коррекция сложных речевых расстройств. Сборник упражнений. – М.: В. Секачев, 2009. – 364 с.
32. Шохор-Троцкая М.К. Речь и афазия. – М.: ЭКСМО, 2001. – 416 с.
33. Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. – М.: В. Секачев, 2008. – 100 с.
34. Шкловский В.М., Визель Т.Г. Карта нейропсихологического обследования больных с нарушениями высших психических функций. – М.: Ассоц. дефектологов, 1995. – 61 с.
35. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1985. – Т. 85. – № 9. – С. 1281–1288.
36. Шмырев В.И., Мартынов А.И., Гулевская Т.С. и др. Поражение белого вещества головного мозга (лейкоареоз): частота, факторы риска, патогенез, клиническая значимость // Неврологический журнал. – 2000. – № 3. – С. 47–54.
37. Шоломов И.И., Орнатская Н.А., Мещерякова Ю.Б. и др. Клинико-нейровизуализационные сопоставления при афазиях, связанных с инсультом // Медицинский альманах. – 2011. – № 1(14). – С. 96–98.
38. Шоломов И.И., Орнатская Н.А., Мещерякова Ю.Б. Расхождения клинических и нейровизуализационных данных при афазиях, связанных с инсультом // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2012. – Т. 8. – № 2. – С. 552–556.
39. Шохор-Троцкая М.К. Коррекционно-педагогическая работа при афазии. – М.: «Институт общегуманитарных исследований»; В. Секачев, 2002. – 182 с.
40. Шохор-Троцкая М.К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. – М.: Просвещение, 1972. – 140 с.
41. Яворская В.А., Бондарь О.Б., Фломин Ю.В. Патогенетическая классификация острого ишемического инсульта // Украинский неврологический журнал. – 2008. – № 1(6). – С. 5–11.
42. Нейропсихологическая классификация афазии (А.Р. Лурия) // meduniver.com. 2019. URL: https://meduniver.com/Medical/psixologia/725.html (дата обращения: 13.10.2025).
43. Эфферентная моторная афазия — причины, симптомы, диагностика и лечение // КИМ. URL: https://kcc-msk.ru/zabolevaniya/efferentnaya-motornaya-afaziya/ (дата обращения: 13.10.2025).
44. Афазия — причины, виды, формы, симптомы, признаки, диагностика, лечение // ЦМРТ. URL: https://cmrt.ru/zabolevaniya/afaziya/ (дата обращения: 13.10.2025).
45. Афазия // Большая медицинская энциклопедия. URL: https://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%90%D0%A4%D0%90%D0%97%D0%98%D0%AF (дата обращения: 13.10.2025).
46. Классификация афазий по Лурия А.Р.: презентации для подготовки на Инфоурок // Инфоурок. 2023. URL: https://infourok.ru/klassifikaciya-afaziy-po-luriya-ar-prezentacii-dlya-podgotovki-3982823.html (дата обращения: 13.10.2025).
47. Нарушение речи: Афазия // Logoprofy.ru. 2022. URL: https://logoprofy.ru/narushenie-rechi/afaziya (дата обращения: 13.10.2025).
48. Формы афазии по Лурии. Различные классификации. Изучение форм афазий // Психологический центр Просвет. URL: https://psihologiyaotnosheniy.com/articles/formy-afazii-po-lurii-razlichnye-klassifikatsii-izuchenie-form-afaziy (дата обращения: 13.10.2025).
49. Вклад А.Р. Лурии в изучение мозговой организации языка // Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2019. URL: https://www.mediasphera.ru/issues/nevrologiya-neiropsikhiatriya-psikhosomatika/2019/4/119973-427520190411 (дата обращения: 13.10.2025).
50. Методика скрининг обследования больных с афазией // Образование в МОНИКИ. URL: https://edu.monikiweb.ru/download/18449 (дата обращения: 13.10.2025).
51. «Афферентная моторная афазия: характеристика, направления и содержание восстановительной работы» // Образовательная социальная сеть. 2024. URL: https://nsportal.ru/nachalnaya-shkola/logopediya/2024/02/10/afferentnaya-motornaya-afaziya-harakteristika-napravleniya-i (дата обращения: 13.10.2025).
52. Какие когнитивные процессы влияют на понимание речи при афазии // Электронный ресурс. 2013. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=20815309 (дата обращения: 13.10.2025).
53. Афферентная и эфферентная моторная афазия: восстановление и коррекция // КИМ. 2017. URL: https://kcc-msk.ru/zabolevaniya/afferentnaya-i-efferentnaya-motornaya-afaziya-vosstanovlenie-i-korrekciya/ (дата обращения: 13.10.2025).
54. Особенности восстановления речи при моторной афазии. Текст научной статьи по специальности «Языкознание и литературоведение» // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-vosstanovleniya-rechi-pri-motoroy-afazii (дата обращения: 13.10.2025).
55. Эфферентная моторная афазия // Логопедия дома. URL: https://logopedia.home-school.ru/efferentnaya-motornaya-afaziya/ (дата обращения: 13.10.2025).
56. Обследование речи «Диагностика афазии»: методические материалы на Инфоурок // Инфоурок. 2019. URL: https://infourok.ru/obsledovanie-rechi-diagnostika-afazii-3715875.html (дата обращения: 13.10.2025).
57. Нейролингвистический аспект афазии // Психологический центр Просвет. URL: https://psihologiyaotnosheniy.com/articles/neyrolingvisticheskiy-aspekt-afazii (дата обращения: 13.10.2025).
58. Афферентная моторная афазия // Логопедия дома. URL: https://logopedia.home-school.ru/afferentnaya-motornaya-afaziya/ (дата обращения: 13.10.2025).
59. Речь, экспрессивная и импрессивная. Афазия, ее виды // StudFiles. 2019. URL: https://studfile.net/preview/5549725/page:25/ (дата обращения: 13.10.2025).
60. Нейролингвистика // Большая российская энциклопедия — электронная версия. URL: https://old.bigenc.ru/linguistics/text/2253308 (дата обращения: 13.10.2025).
61. Глоссарий // ГБУЗ «Центр патологии речи и нейрореабилитации ДЗМ». URL: https://cpr.mos.ru/patients/slovar/ (дата обращения: 13.10.2025).
62. Классификация афазий по А.Р. Лурия. Нейролингвистический подход к изучению афазий // StudFiles. 2019. URL: https://studfile.net/preview/5549725/page:28/ (дата обращения: 13.10.2025).
63. Афазия. Нейропсихологический подход // Дефектология Проф. 2021. URL: https://defektologiya.pro/blog/afaziya-nejropsihologicheskij-podhod/ (дата обращения: 13.10.2025).
64. Отечественный и зарубежный подходы к классификации афазии // eLibrary.ru. 2022. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=48604778 (дата обращения: 13.10.2025).
65. Факторы, влияющие на восстановление речи при постинсультных афазиях // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2018. URL: https://medvestnik.kgmu.ru/assets/images/mfsk/2018/1/26-29.pdf (дата обращения: 13.10.2025).
66. Эфферентная моторная афазия. Варианты эфферентной моторной афазии // StudFiles. 2016. URL: https://studfile.net/preview/5549725/page:29/ (дата обращения: 13.10.2025).
67. Афазия — причины, симптомы, диагностика и лечение // Красота и Медицина. URL: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/speech-disorder/aphasia (дата обращения: 13.10.2025).
68. Факторы, влияющие на восстановление речи при постинсультных афазиях. Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина» // КиберЛенинка. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/faktory-vliyayuschie-na-vosstanovlenie-rechi-pri-postinsultnyh-afaziyah (дата обращения: 13.10.2025).
69. Нейролингвистический аспект восстановительного обучения больных при локальных поражениях головного мозга // eLibrary.ru. 2023. URL: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=50355182 (дата обращения: 13.10.2025).
70. Классификация афазий по А.Р. Лурия // ПРО.МОЗГ. URL: https://promozg.ru/bolezni/klassifikatsiya-afazij-po-a-r-luriya/ (дата обращения: 13.10.2025).
71. Восстановление речи при афазии: коррекционные методики // Дефектология Проф. 2021. URL: https://defektologiya.pro/blog/vosstanovlenie-rechi-pri-afazii-korrekcionnye-metodiki/ (дата обращения: 13.10.2025).
72. Методичка для логопедов. Часть 2. Формы афазии и методика восстановления речи // StudFiles. URL: https://studfile.net/preview/9599669/page:4/ (дата обращения: 13.10.2025).
73. Афазия // StudFiles. URL: https://studfile.net/preview/5549725/page:30/ (дата обращения: 13.10.2025).
74. Дифференциальная диагностика афазии: подробный разбор форм и методов // Национальный центр непрерывного медицинского и фармацевтического образования. URL: https://nmfo.ru/articles/differentsialnaya-diagnostika-afazii-podrobnyy-razbor-form-i-metodov (дата обращения: 13.10.2025).
75. Визель Т.Г. Вариативность форм афазии — Функциональная межполушарная асимметрия // cyberleninka.ru. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/t-g-vizel-variativnost-form-afazii (дата обращения: 13.10.2025).
76. Нейролингвистический аспект исследования афазии // inLIBRARY. URL: https://inlibrary.ru/ru/articles/123381/ (дата обращения: 13.10.2025).
77. Афазия — Неврологические расстройства — Справочник MSD Профессиональная версия // Справочник MSD Профессиональная версия. URL: https://www.msdmanuals.com/ru/professional/%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D1%80%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%81%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B9%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0/%D0%B0%D1%84%D0%B0%D0%B7%D0%B8%D1%8F-%D0%B8-%D1%81%D0%B2%D1%8F%D0%B7%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D1%81-%D0%BD%D0%B5%D0%B9-%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%81%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%B9%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%B0/%D0%B0%D1%84%D0%B0%D0%B7%D0%B8%D1%8F (дата обращения: 13.10.2025).
78. Методические аспекты диагностики когнитивных расстройств у пациентов с нарушениями речи // Медицинский журнал «Доктор.Ру». 2024. URL: https://journal.doctor.ru/upload/iblock/c38/c38e9d9a04499d750c822e1136c7477c.pdf (дата обращения: 13.10.2025).
79. Афазия — определение, формы классификации, виды причины, симптомы, методы диагностики и лечение // КИМ. 2015. URL: https://kcc-msk.ru/zabolevaniya/afaziya/ (дата обращения: 13.10.2025).
80. Динамическая афазия – диагностика и методы лечения // КИМ. 2018. URL: https://kcc-msk.ru/zabolevaniya/dinamicheskaya-afaziya-diagnostika-i-metody-lecheniya/ (дата обращения: 13.10.2025).
81. Синдром афазии. Клинические проявления истинной и ложной афазии // OmniDoctor. URL: https://omnidoctor.ru/library/publikatsii/sindrom-afazii-klinicheskie-proyavleniya-istinnoy-i-lozhnoy-afazii/ (дата обращения: 13.10.2025).