Систематизация и особенности применения сестринского процесса в периоперационном периоде у детей с травмами опорно-двигательного аппарата

Травма, согласно статистике, занимает третье место среди причин общей заболеваемости, инвалидности и летальности в Российской Федерации, составляя долю в 12,7%. Эта цифра служит тревожным индикатором, подчеркивающим не только медико-социальную значимость проблемы, но и острую необходимость в высокоспециализированном, методологически выверенном подходе к лечению и реабилитации пострадавших.

Особенно актуальным этот вопрос становится в педиатрической практике, где травмы опорно-двигательного аппарата (ОДА) доминируют в структуре детского травматизма. Повреждения конечностей не только требуют длительного лечения и иммобилизации, но и сопряжены с высоким риском специфических осложнений, усугубляемых особенностями детского организма (психологическая лабильность, незрелость систем, сложности в вербализации боли и дискомфорта). Именно поэтому качество исхода лечения детей с травмами ОДА напрямую зависит от эффективности и последовательности организации медицинского и сестринского ухода.

Применение сестринского процесса (СП) — научно обоснованной методологии, включающей пять взаимосвязанных этапов — позволяет стандартизировать уход, сделать его индивидуально ориентированным и доказательно эффективным. Систематизация СП в условиях периоперационного периода (до, во время и после операции) у детей с травмами ОДА является критически важной задачей для повышения уровня профессиональной компетенции среднего медицинского персонала, поскольку позволяет минимизировать риски и оптимизировать восстановление.

Цель и задачи работы

Цель настоящего исследования заключается в систематизации и детальном описании особенностей применения сестринского процесса в периоперационном периоде у детей с травмами ОДА, а также в разработке практико-ориентированных алгоритмов сестринских вмешательств, основанных на современных клинических рекомендациях.

Задачи:

1. Проанализировать медико-социальную характеристику детского травматизма ОДА.
2. Раскрыть методологическое содержание пяти этапов СП в контексте травматологии и педиатрии.
3. Детализировать сестринские вмешательства на каждом этапе периоперационного периода.
4. Разработать пошаговые протоколы ухода при специфических видах иммобилизации (АВФ) и критических состояниях (Компартмент-синдром).
5. Обосновать роль медицинской сестры в объективной оценке и реализации плана послеоперационного обезболивания у детей.

Краткое определение ключевых понятий

• Травма ОДА: Внезапное одномоментное воздействие внешних факторов, приводящее к нарушению анатомической целостности и физиологических функций костно-мышечной системы (переломы, вывихи, повреждения связок).
• Сестринский процесс (СП): Систематический, динамический метод организации индивидуализированного ухода, который включает этапы оценки, диагностики, планирования, реализации и оценки эффективности.
• Периоперационный период: Комплексный временной интервал, охватывающий подготовку пациента к операции (предоперационный период), саму операцию (интраоперационный период) и восстановление после нее (послеоперационный период).

Теоретико-методологические основы сестринского ухода в травматологии

Медико-социальная характеристика детского травматизма ОДА

Детский травматизм является не только клинической, но и серьезной социальной проблемой, стабильно занимая третью позицию в общей структуре заболеваемости в России. Анализ структуры детского травматизма показывает, что доминирующими являются повреждения конечностей. Это обусловлено высокой двигательной активностью детей, незрелостью координационных навыков и недостаточным развитием механизмов самосохранения, что требует постоянного контроля со стороны взрослых и медицинского персонала.

Высокая доля травм конечностей (верхних и нижних) обусловливает продолжительную иммобилизацию, что, в свою очередь, влечет за собой целый каскад потенциальных осложнений: от пролежней и контрактур до психологических проблем, связанных с ограничением подвижности и госпитализацией. Именно поэтому специализированный сестринский уход, основанный на глубоком знании особенностей травматологии и педиатрии, становится критически важным для минимизации негативных последствий травмы и ускорения реабилитации.

Сущность и содержание пяти этапов сестринского процесса (СП)

Сестринский процесс представляет собой научно обоснованную методологию, которая позволяет медицинской сестре действовать не реактивно, а проактивно, основывая свои вмешательства на объективных данных и прогнозировании рисков. В травматологии СП позволяет медицинской сестре не просто выполнять назначения врача, но и активно участвовать в предотвращении осложнений, особенно связанных с длительной иммобилизацией и болевым синдромом.

Этап СП	Назначение и цель	Особенности в травматологии и педиатрии
I. Оценка (Сбор данных)	Сбор субъективной (жалобы, анамнез) и объективной информации о состоянии пациента.	Сбор данных от родителей, использование игровых методик для оценки состояния ребенка, оценка нейроваскулярного статуса травмированной конечности.
II. Диагностика (Сестринские диагнозы)	Формулирование проблем пациента (актуальных и потенциальных), находящихся в компетенции медицинской сестры.	Фокусировка на боли, риске осложнений иммобилизации (инфекция, ОКС), нарушении подвижности, тревоге/страхе.
III. Планирование	Определение целей ухода (краткосрочных и долгосрочных) и разработка плана вмешательств.	Планирование обучения родителей уходу за иммобилизацией, разработка плана контроля боли с учетом возрастных шкал.
IV. Реализация (Вмешательства)	Выполнение запланированных сестринских мероприятий.	Строгое выполнение протоколов ухода за спицами АВФ, мониторинг жизненных показателей, проведение дыхательной гимнастики.
V. Оценка эффективности	Анализ достигнутых результатов, сравнение их с поставленными целями и коррекция плана ухода.	Оценка по шкалам боли, оценка степени воспаления вокруг спиц, оценка уровня тревожности ребенка и родителей.

Детализация сестринского процесса в периоперационном периоде с учетом педиатрических особенностей

Периоперационный период является временем повышенной уязвимости для пациента, и его разделение на этапы позволяет прицельно применять сестринские вмешательства.

Сестринская оценка и планирование в предоперационном периоде

Предоперационный период у ребенка с травмой ОДА — это не только подготовка к анестезии и операции (бритье операционного поля, очистительная клизма по назначению), но и, прежде всего, работа с психоэмоциональным фоном. Необходима тщательная подготовка, чтобы снизить уровень стресса и предотвратить нежелательные психосоматические реакции в дальнейшем.

1. Оценка:

Медсестра должна оценить не только физическое состояние (АД, ЧСС, температура, наличие открытых ран, степень отека), но и психологический статус ребенка и его родителей. Важно выяснить уровень тревоги, наличие страхов, связанных с больницей, операцией и длительной фиксацией.

2. Сестринская диагностика (Примеры по NANDA/РАМС):

• Актуальный диагноз: Сильная боль, связанная с переломом конечности, проявляющаяся плачем, отказом от движения и тахикардией.
• Потенциальный диагноз: Риск развития инфекции в месте травмы, связанный с нарушением целостности кожных покровов.
• Потенциальный диагноз: Нарушение целостности кожи (пролежни) из-за длительной иммобилизации.
• Актуальный диагноз: Тревога и страх ребенка и родителей, связанные с предстоящей операцией и длительным лечением (особенно при ожидании длительной фиксации, например, аппаратом внешней фиксации).

3. Планирование (Психологическая подготовка):

Ключевую роль играет психологическая подготовка. Медсестра должна:

• Предоставить ребенку и родителям информацию о предстоящих процедурах в доступной форме (используя игру, сказки для младших детей).
• Обеспечить возможность присутствия родителей на этапах подготовки, если это разрешено протоколами.
• Помочь родителям адаптироваться к ситуации, так как их тревога напрямую передается ребенку.

Особенности реализации и оценка эффективности в раннем послеоперационном периоде

Послеоперационный период требует повышенного внимания к жизненно важным функциям и профилактике специфических осложнений. Разве можно пренебрегать деталями, когда речь идет о полной безопасности и комфорте маленького пациента?

1. Реализация (Уход и мониторинг):

• Профилактика легочных осложнений: Сразу после стабилизации состояния проводится обучение дыхательной гимнастике (например, надувание шариков, мыльных пузырей), что критически важно после общей анестезии.
• Фиксация и безопасность: Специфическая особенность педиатрического ухода: детей, перенесших общую анестезию, необходимо фиксировать к кровати до полного восстановления сознания. Это связано с тем, что фаза пробуждения часто сопровождается беспокойством, дезориентацией, что может привести к падению, повреждению швов или смещению иммобилизации.
• Контроль базовых потребностей: Медсестра обязана тщательно контролировать мочеиспускание. У маленьких детей увеличено число мочеиспусканий за сутки, и они часто не могут самостоятельно позвать медсестру или попроситься на горшок. Своевременный контроль диуреза и помощь в отправлении естественных надобностей предотвращают развитие беспокойства и дискомфорта.
• Профилактика пролежней: Использование противопролежневых матрасов, а также регулярное изменение положения (если возможно) и контроль состояния кожи под гипсом (при наличии окон).

2. Оценка эффективности:

Оценка эффективности СП проводится путем сравнения текущего состояния пациента с запланированными целями (например, уменьшение боли до 3 баллов по NRS, отсутствие признаков воспаления, нормализация сна).

Алгоритмы сестринских вмешательств при специфических клинических ситуациях

Протокол ухода за аппаратами внешней фиксации (АВФ)

Чрескостный остеосинтез (например, аппаратом Илизарова) является эффективным методом лечения сложных травм ОДА, но несет высокий риск инфекционных осложнений в местах введения спиц/стержней. Статистика подтверждает эту опасность: частота гнойно-воспалительных осложнений в мягких тканях вокруг спиц составляет от 8,6% до 41,8%. Ключевая задача медсестры — строгое соблюдение протокола асептики для минимизации риска развития спицевого остеомиелита.

Этап	Содержание сестринского вмешательства	Примечания
Подготовка	Мытье рук с бактерицидным мылом, использование стерильных перчаток, подготовка стерильных салфеток, 3% раствора перекиси водорода (H₂O₂) и спиртового раствора Хлоргексидина (или 50% спиртового раствора).	Санация проводится ежедневно в раннем послеоперационном периоде (10–20 дней), затем каждые 1–3 дня или по назначению врача.
Санация (Очистка)	Очистка кожи и спицы от биологических выделений (корочки, экссудат) салфеткой, смоченной 3% H₂O₂. Движения должны быть от места вхождения спицы (центр) к периферии.	Перекись водорода необходима для размягчения корочек и первичной очистки.
Антисептическая обработка	Обработка кожи вокруг спицы и самой спицы спиртовым раствором Хлоргексидина или другим назначенным антисептиком.	Не допускать попадания спиртовых растворов в большом количестве под кожу.
Перевязка	Наложение стерильных марлевых салфеток, пропитанных антисептиком, на каждое место вхождения спицы. Фиксация салфеток.	Салфетки не должны быть слишком тугими, чтобы не нарушать кровообращение.
Действия при воспалении	При появлении гиперемии, отека, болезненности или гнойного отделяемого: немедленно сообщить врачу. По назначению врача, использовать мази/средства (например, Диоксидин, Димексид или мазь «Левомеколь») для локального лечения воспаления.	Назначается врачом, но медсестра обеспечивает строгое выполнение.
Защита	Использование защитных чехлов или повязок на АВФ для предотвращения загрязнения и случайных ударов.	Обучение ребенка и родителей правилам обращения с аппаратом.

Профилактика и мониторинг острого компартмент-синдрома (ОКС)

Острый компартмент-синдром — это критическое состояние, требующее немедленного вмешательства. Патологическое повышение давления внутри фасциального футляра конечности (компартмента) приводит к ишемии тканей. Необратимое повреждение мышц может наступить в течение 3–8 часов, а нервной ткани — в течение 12–24 часов. У детей ОКС чаще всего связан с супракондилярными переломами плечевой кости или переломами предплечья (ишемическая контрактура Фолькмана).

Сестринский мониторинг («6 П»):

Медсестра должна регулярно (каждые 1-2 часа в первые сутки после травмы/операции) оценивать классические признаки ОКС:

1. Pain (Боль): Усиление боли, непропорциональное тяжести травмы и не купируемое обычными анальгетиками. Это самый ранний и важный симптом.
2. Pallor (Бледность): Бледность или цианоз дистальных отделов конечности.
3. Paresthesia (Парестезия): Нарушение чувствительности.
4. Paralysis (Паралич): Слабость или отсутствие активных движений пальцами.
5. Pulselessness (Отсутствие пульса): Ослабление или отсутствие периферического пульса (поздний и тревожный признак).
6. Pressure (Напряжение): Ощущение напряжения и отека мышц при пальпации.

Алгоритм действий медсестры при подозрении на ОКС:

1. Немедленная оценка: Подтверждение наличия тревожных симптомов, особенно усиления боли и возбуждения/тревоги у ребенка, а также возрастающей потребности в обезболивающих.
2. Удаление давящих структур: Немедленно ослабить или полностью удалить все давящие повязки (гипс, шины, эластичные бинты) по окружности конечности, чтобы уменьшить внешнее давление, что является единственным способом купировать нарастающую ишемию.
3. Позиционирование: Уложить конечность на уровне сердца (не выше!), чтобы избежать дополнительного снижения артериального притока.
4. Сообщение врачу: Срочный вызов врача, информирование о клинической картине.
5. Обеспечение обезболивания: Введение анальгетиков по назначению врача, но с пониманием того, что неэффективность обезболивания может указывать на прогрессирование ОКС.

Роль медицинской сестры в современном послеоперационном обезболивании

Адекватное управление болью у детей с травмами ОДА — это не только гуманитарная задача, но и прямой фактор, влияющий на скорость выздоровления и предотвращение осложнений. Неконтролируемая боль замедляет реабилитацию и может привести к стойким психосоматическим нарушениям.

Методы объективной оценки боли у детей

Оценка боли у детей затруднена из-за их неспособности адекватно вербализовать ощущения, особенно у младших возрастных групп. Медсестра обязана использовать стандартизированные шкалы, выбор которых зависит от возраста и уровня развития ребенка.

Возрастная группа	Рекомендованные шкалы	Особенности оценки
Новорожденные и дети до 1 года	NIPS (Neonatal Infant Pain Scale), CRIES (Cry, Requires O2, Increased Vitals, Expression, Sleeplessness).	Используются поведенческие шкалы, оценивающие физиологические и поведенческие реакции (плач, выражение лица, насыщение кислородом, ЧСС).
Дети до 3 лет (Невербальные)	COMFORT, FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability).	Наблюдение за двигательной активностью и утешаемостью ребенка.
Дети от 3 до 7 лет	Pain Faces Scale (Шкала лиц боли), Цветная шкала Эланда.	Ребенок может указать на картинку с выражением лица или цвет, соответствующий его ощущению боли.
Дети старше 7 лет	NRS (Числовая рейтинговая шкала), ВАШ (Визуально-аналоговая шкала).	Используются как у взрослых, поскольку ребенок способен к абстрактному мышлению и числовой оценке своих ощущений.

Реализация плана анальгезии и мониторинг побочных эффектов

Оптимальное управление болью — это мультимодальный подход, включающий системную фармакотерапию (НПВС, опиоиды) и регионарные методы. Роль ме��сестры заключается в строгом и своевременном выполнении назначений и непрерывном мониторинге.

Ключевые сестринские задачи:

1. Строгий контроль введения анальгетиков: Соблюдение дозировок, частоты и способа введения, особенно при использовании опиоидных препаратов и систем контролируемой пациентом анальгезии (PCA).
2. Мониторинг эффективности: Оценка боли проводится через 30–60 минут после введения препарата с использованием соответствующей возрасту шкалы. Если боль не снижается или снижается недостаточно, медсестра обязана немедленно сообщить врачу для коррекции плана анальгезии.
3. Выявление побочных эффектов: При использовании опиоидных анальгетиков критически важно мониторировать признаки угнетения дыхания (снижение ЧДД, снижение сатурации), избыточной седации (оценка по шкале седации — например, Ramsay), тошноты и рвоты.
4. Регистрация критических изменений: Внезапное и резкое усиление боли, особенно если оно сопровождается системными признаками (тахикардия, гипотензия или гипертермия), может указывать на развитие критического состояния (например, ОКС, тромбоэмболия, кровотечение) и требует экстренного сообщения врачу.

Заключение

Проведенная систематизация подтверждает, что сестринский процесс является незаменимой методологической основой для организации высококачественного, индивидуализированного ухода за детьми с травмами опорно-двигательного аппарата в периоперационном периоде.

Обобщение результатов

В ходе работы была подтверждена высокая медико-социальная актуальность проблемы детского травматизма (3-е место в общей структуре заболеваемости) и доминирующая роль травм конечностей. Успешно раскрыты теоретико-методологические основы применения СП на всех пяти этапах, с учетом специфики педиатрического и травматологического профиля. Особое внимание было уделено психологической подготовке ребенка и его родителей в предоперационном периоде и обеспечению безопасности в раннем послеоперационном периоде (фиксация до полного пробуждения).

Наибольшая практическая ценность работы заключается в разработке детализированных, основанных на клинических протоколах, алгоритмов сестринских вмешательств:

1. Протокол ухода за АВФ: Четкие инструкции по асептической обработке спиц (использование 3% H₂O₂ и спиртового Хлоргексидина) для снижения риска инфекционных осложнений, частота которых может достигать 41,8%.
2. Алгоритм мониторинга ОКС: Акцентирование внимания на раннем и критическом симптоме — боли, непропорциональной травме, и пошаговые действия медсестры при подозрении, включая немедленное снятие давящих структур, что может спасти конечность от некроза.
3. Обезболивание: Систематизированы методы объективной оценки боли в зависимости от возраста ребенка (NIPS/CRIES, Pain Faces Scale, NRS), что позволяет медсестре эффективно контролировать анальгезию и своевременно выявлять побочные эффекты.

Практические рекомендации

Для повышения качества сестринского ухода в травматологии рекомендуется:

• Внедрение разработанных алгоритмов в стандартные операционные процедуры (СОП) отделений травматологии и ортопедии.
• Регулярное обучение среднего медицинского персонала методикам оценки боли у невербальных пациентов.
• Усиление психологической поддержки родителей и обучение их основам ухода за сложными иммобилизирующими конструкциями.

Таким образом, достигнута цель работы по систематизации и разработке практических алгоритмов, что является важным шагом к повышению качества сестринского ухода и улучшению исходов лечения детей с травмами опорно-двигательного аппарата.

Список использованной литературы

1. Абаев, Ю. К. Справочник хирурга. Ростов на Дону: Феникс, 2005. 427 с.
2. Аббясов, И. Х., Двойников, С. И., Карасева, Л. А. и др. Основы сестринского дела / под ред. С. И. Двойникова. М.: Академия, 2007. 336 с.
3. Вязьмитина, А. В., Барыкина, Н. В. Практические навыки и умения медсестры хирургического профиля. Ростов на Дону: Феникс, 2002. 452 с.
4. Гриненко, А. Я. Справочник операционной и перевязочной медсестры. СПб.: Синтез-Полиграф, 2000. 206 с.
5. Гулова, С. А., Казакова, Т. Ф., Галахова, И. Е. Медицинская сестра: Практическое руководство по сестринскому делу. М.: ПРОФИ-ИНФОРМ, 2004. 316 с.
6. Клячкин, Л. М., Щегольков, А. М. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов. М.: Медицина, 2000. 328 с.
7. Матвейчик, Т. В., Иванова, В. И. Организация сестринского дела. Минск: Высшая школа, 2006. 302 с.
8. Мухина, С. А., Тарновская, И. И. Теоретические основы сестринского дела. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 368 с.
9. Нестеренко, Ю. А., Ступин, В. А. Хирургия. М.: Медицина, 2005. 592 с.
10. Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению / под ред. В. З. Кучеренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 560 с.
11. Руководство по детской артрологии / под ред. М. Я. Студеникина, А. А. Яковлева. М.: Медицина, 2003. 333 с.
12. Руководство по протезированию и ортезированию / под ред. А. Н. Кейера, А. В. Рожкова. СПб: НИИ протезирования им. Г. А. Альбрехта, 1999. 624 с.
13. Сестринское дело: профессиональные дисциплины / под ред. Г. П. Котельникова. Ростов на Дону: Феникс, 2007. 698 с.
14. Ткаченко, С. С., Шаповалов, В. М. Оказание доврачебной помощи при повреждениях опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина, 2004. 245 с.
15. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей: в 4 т. / под ред. Н. В. Корнилова, Э. В. Грязнухина. СПб: Гиппократ, 2004. Т. 1: Общие вопросы травматологии и ортопедии. 768 с.
16. Травматология и ортопедия / под ред. В. М. Шаповалова. М.: Фолиант, 2004. 672 с.
17. Трубников, В. Ф. Ортопедия и травматология. М.: Медицина, 2002. 392 с.
18. Энциклопедия клинического обследования больного / под ред. Р. С. Акчурина и др. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2004. 704 с.
19. Хирургические болезни / под ред. М. И. Кузина. М.: Медицина, 2004. 640 с.
20. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации [Электронный ресурс]. URL: https://intensive-care.ru (дата обращения: 29.10.2025).
21. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ-ОБЕЗБОЛИВАНИЕ-У-ДЕТЕЙ.doc [Электронный ресурс]. URL: http://babyanesthesia.ru (дата обращения: 29.10.2025).
22. Сестринский процесс в травматологии [Электронный ресурс]. URL: https://studfile.net (дата обращения: 29.10.2025).
23. Острый компартмент-синдром: диагностика и тактика [Электронный ресурс]. URL: https://pharm-vision.ru (дата обращения: 29.10.2025).
24. Компартмент-синдром [Электронный ресурс]. URL: https://msdmanuals.com (дата обращения: 29.10.2025).
25. Острый компартмент-синдром конечностей [Электронный ресурс]. URL: https://mrtexpert.ru (дата обращения: 29.10.2025).
26. Послеоперационное обезболивание у детей. Какие стандарты нам использовать? [Электронный ресурс]. URL: https://cyberleninka.ru (дата обращения: 29.10.2025).
27. Купирование боли в послеоперационном периоде у детей: текущее состояние проблемы [Электронный ресурс]. URL: https://cyberleninka.ru (дата обращения: 29.10.2025).
28. Уход за аппаратом внешней фиксации [Электронный ресурс]. URL: http://vetzoospb.ru (дата обращения: 29.10.2025).
29. Как ухаживать за больным с аппаратом илизарова [Электронный ресурс]. URL: http://zao-orto.ru (дата обращения: 29.10.2025).
30. Чрескостный остеосинтез (пособие для пациентов) [Электронный ресурс]. URL: http://rniito.ru (дата обращения: 29.10.2025).