Введение
Создание функциональной окклюзии и высокой эстетики является одной из краеугольных задач современной стоматологии. Эта гармония напрямую зависит от качества каждого элемента зубочелюстной системы, в том числе от адекватного контактного пункта между зубами. Однако, заболевания пародонта, являющиеся одной из ведущих причин потери зубов у взрослого населения, грубо нарушают это равновесие. Несвоевременное или некачественное лечение пародонтита ведет к развитию частичной и даже полной вторичной адентии, что существенно снижает качество жизни пациента, нарушает нормальный процесс пищеварения и может провоцировать развитие заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Ключевая сложность, рассматриваемая в данной работе, заключается в восстановлении контактного пункта в условиях, когда анатомические ориентиры, такие как межальвеолярная перегородка и межзубной сосочек, частично или полностью утрачены из-за патологического процесса. Стандартные подходы к реставрации в таких случаях оказываются неэффективными.
Цель курсовой работы: систематизировать и обобщить современные научные данные об особенностях, материалах и методах восстановления контактных пунктов жевательной группы зубов у пациентов с заболеваниями пародонта.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
- Изучить научную литературу по этиологии и патогенезу заболеваний пародонта.
- Проанализировать клинические изменения анатомии контактной зоны, вызванные пародонтитом.
- Рассмотреть современные методы комплексной диагностики перед реставрационным лечением.
- Сравнить различные группы материалов, применяемых для восстановления контактных пунктов в осложненных условиях.
- Описать современные методики реставрации с использованием секционных матричных систем.
Глава 1. Этиология и патогенез заболеваний пародонта как первопричина дефектов зубных рядов
Заболевания пародонта — это группа воспалительных состояний, поражающих ткани, окружающие и удерживающие зуб (десну, периодонт, цемент корня и альвеолярную кость). Основной причиной их развития считается микробный фактор — образование и накопление бактериальной бляшки на поверхности зубов из-за недостаточной гигиены полости рта. К другим факторам риска относятся генетическая предрасположенность, курение, системные заболевания (например, сахарный диабет) и окклюзионная травма.
Патогенез заболеваний пародонта начинается с гингивита — поверхностного воспаления десны. При отсутствии лечения процесс прогрессирует и переходит в пародонтит. Ключевым звеном патогенеза является разрушение зубодесневого прикрепления и прогрессирующая резорбция (рассасывание) костной ткани межальвеолярной перегородки. Этот процесс ведет к образованию пародонтальных карманов, в которых создаются благоприятные условия для размножения анаэробной микрофлоры, что еще больше усугубляет воспаление и разрушение.
Классификация заболеваний пародонта обычно строится на степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая), которая определяется глубиной пародонтальных карманов и уровнем потери костной ткани. Именно степень тяжести определяет сложность последующего реставрационного лечения. Чем значительнее рассасывание межальвеолярной перегородки, тем более сложной и непредсказуемой становится задача по восстановлению утраченного контактного пункта.
Основой для любого реставрационного вмешательства у таких пациентов должно быть предварительное и качественное пародонтологическое лечение, направленное на устранение воспаления и стабилизацию процесса. Без этого любая, даже самая совершенная реставрация, обречена на неудачу.
Глава 2. Клиническая картина и последствия. Как разрушение пародонта изменяет анатомию контактного пункта
Прогрессирующая резорбция межальвеолярной перегородки приводит к ряду характерных клинических изменений, которые кардинально усложняют задачу реставратора. Первым и наиболее заметным последствием является потеря межзубного сосочка и рецессия десны. Это приводит к образованию так называемых «черных треугольников» — неэстетичных пустых пространств между зубами, которые также способствуют задержке пищи.
Одновременно с потерей костной опоры происходит патологическая миграция зубов. Зубы могут наклоняться, поворачиваться вокруг своей оси или смещаться в вертикальном и горизонтальном направлениях. Происходит расширение периодонтальной щели, что свидетельствует о гипермобильности зуба. В результате этих изменений межзубной промежуток теряет свою первоначальную форму и размер, а соседние зубы могут располагаться под углом друг к другу.
Все эти факторы делают создание плотного и анатомически правильного контактного пункта чрезвычайно сложной задачей. Стандартные подходы, рассчитанные на интактные или минимально измененные соседние зубы и сохраненную костную ткань, здесь абсолютно не работают. Попытка восстановить контакт без учета измененной топографии приведет либо к его отсутствию (что вызовет дальнейшую ретенцию пищи и усугубление пародонтита), либо к созданию неправильной, нависающей формы, травмирующей десну.
Глава 3. Диагностический протокол. Комплексная оценка состояния перед реставрацией
Успешная реставрация в условиях скомпрометированного пародонта невозможна без тщательного и всестороннего планирования, которое базируется на комплексной диагностике. Этот процесс должен включать несколько обязательных этапов.
- Клинический осмотр и сбор анамнеза: Врач оценивает общее состояние полости рта, уровень гигиены, проводит зондирование пародонтальных карманов для определения их глубины и локализации, а также оценивает степень подвижности зубов.
- Рентгенологические исследования: Это ключевой этап для оценки состояния костной ткани.
- Прикусная и периапикальная рентгенография являются базовыми методами, позволяющими оценить уровень межальвеолярных перегородок и состояние тканей в области верхушек корней.
- Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) предоставляет наиболее полную и точную информацию. Она позволяет получить трехмерное изображение, оценить уровень костной ткани со всех сторон зуба, увидеть пространственное положение корней и спланировать будущую реставрацию с максимальной точностью.
- Диагностическое моделирование (wax-up): Этот метод предполагает создание на гипсовых моделях челюстей восковой модели будущей реставрации. Wax-up является незаменимым инструментом для визуализации конечного результата, особенно в сложных случаях. Он позволяет не только врачу спланировать форму и размер реставрации, но и согласовать эстетические ожидания с пациентом.
Только такой системный подход позволяет собрать всю необходимую информацию для принятия взвешенного клинического решения и составления адекватного плана лечения.
Глава 4. Обзор реставрационных материалов. Критерии выбора в сложных клинических условиях
Выбор реставрационного материала при лечении пациентов с заболеваниями пародонта является критически важным. Материал должен не только восстанавливать функцию и эстетику, но и быть абсолютно инертным по отношению к ослабленным тканям пародонта. Ключевые требования к таким материалам можно сформулировать следующим образом:
- Биосовместимость: Отсутствие токсического или аллергического воздействия на десну.
- Прочность и износостойкость: Способность выдерживать жевательные нагрузки и сохранять форму контактного пункта с течением времени.
- Низкая полимеризационная усадка: Для композитных материалов это свойство критично для обеспечения герметичности прилегания.
- Высокие эстетические свойства и полируемость: Гладкая поверхность реставрации препятствует накоплению налета и является залогом здоровья десны.
В современной практике используются две основные группы материалов:
- Современные композитные материалы. Их плюсы — возможность проведения реставрации в одно посещение, высокая адгезивная фиксация к тканям зуба и хорошая пластичность, позволяющая моделировать сложную форму. Минусы — наличие полимеризационной усадки, которая может приводить к нарушению краевого прилегания, и сложность достижения идеальной полировки в поддесневой зоне.
- Керамические реставрации (вкладки). Их главные преимущества — это стабильность формы (отсутствие усадки), превосходная биосовместимость, долговечность и высокая эстетика. К недостаткам можно отнести более высокую стоимость, необходимость как минимум двух посещений и большую сложность клинических и лабораторных этапов.
Сравнительный вывод: композитные материалы часто являются выбором для реставраций среднего размера при условии строгого соблюдения протокола. Керамические вкладки предпочтительны при значительном разрушении коронковой части зуба и при высоких требованиях к биосовместимости и долговечности, особенно когда речь идет о восстановлении нескольких поверхностей зуба.
Глава 5. Современные методики восстановления. Техника работы с секционными матричными системами
Создание анатомически правильного и функционального контактного пункта в условиях потери костной ткани и рецессии десны невозможно с использованием классических кольцевых матричных систем. Они не способны обеспечить адекватное обжатие зуба в пришеечной области и предсказуемо сформировать сферическую контактную поверхность. Решением этой проблемы стало применение секционных матричных систем.
Секционная матричная система состоит из трех основных компонентов, каждый из которых выполняет свою уникальную функцию:
- Секционная матрица: Тонкая металлическая пластина с анатомическим изгибом, которая устанавливается в межзубной промежуток и формирует боковую стенку будущей реставрации.
- Клин: Вводится в межзубной промежуток на уровне десны, обеспечивая адаптацию матрицы в пришеечной области и некоторое раздвижение зубов для компенсации толщины самой матрицы.
- Кольцо: Устанавливается поверх матрицы и клина, создавая основное сепарационное усилие. Оно плотно прижимает матрицу к зубу по всему периметру, предотвращает ее деформацию и обеспечивает создание плотного контакта.
Пошаговый протокол работы включает препарирование полости, установку клина и матрицы, фиксацию кольца, применение адгезивной техники для создания герметичной связи композита с тканями зуба, и, наконец, послойное внесение композитного материала. Техника послойного внесения важна для минимизации усадочного стресса внутри реставрации. Особую сложность представляет восстановление контактных пунктов на дистальных (задних) поверхностях моляров из-за ограниченного доступа и плохой визуализации, что требует от врача особого мануального навыка и опыта.
Глава 6. Клинические вызовы и пути их решения. Как преодолеть полимеризационную усадку и обеспечить герметизм
Даже при использовании самых современных методик врач сталкивается с рядом клинических вызовов. Главным «врагом» при работе с композитами является полимеризационная усадка. Этот физический процесс, происходящий при отверждении материала, создает внутренние напряжения, которые могут привести к отрыву композита от стенки полости. Последствиями этого являются микроподтекания, бактериальная инфильтрация, развитие вторичного кариеса и постоперационная чувствительность. В конечном итоге, это ставит под угрозу как герметичность, так и прочность всей реставрации.
Существуют конкретные клинические приемы для борьбы с этим явлением:
- Направленная полимеризация: Отверждение композита малыми порциями, направляя свет полимеризационной лампы через ткани зуба для уменьшения вектора усадки в сторону стенок полости.
- Использование текучих композитов: Применение тонкого слоя (адаптивного слоя) текучего композита на дно полости позволяет лучше компенсировать усадочные напряжения.
- Применение материалов с низкой усадкой: Выбор современных композитов, у которых этот показатель сведен к минимуму.
Еще одной сложной задачей является формирование адекватной высоты и формы контактной поверхности, особенно при отсутствии соседнего зуба или его значительном наклоне. Здесь на помощь приходит диагностическое моделирование (wax-up) и использование специальных техник с несколькими матрицами. Не менее важным является этап финишной обработки и полировки реставрации. Идеально гладкая поверхность в придесневой зоне критически важна для здоровья пародонта, так как она препятствует накоплению микробного налета.
Заключение
Восстановление контактного пункта жевательной группы зубов у пациентов с заболеваниями пародонта представляет собой сложную, многогранную клиническую задачу. Ее актуальность продиктована как высокой распространенностью пародонтита, так и его тяжелыми последствиями для всей зубочелюстной системы.
В ходе данной работы было установлено, что патологический процесс, лежащий в основе пародонтита, приводит к необратимым изменениям анатомии — резорбции кости, рецессии десны и смещению зубов. Эти изменения требуют от врача-стоматолога отказа от стандартных подходов и применения комплексной диагностической парадигмы, включающей КЛКТ и диагностическое моделирование (wax-up). Успех лечения также зависит от тщательного выбора реставрационного материала, где на первый план выходят критерии биосовместимости и стабильности. Ключевой технологией, позволяющей добиться предсказуемого результата, является применение секционных матричных систем в сочетании с современными адгезивными протоколами.
Общий вывод заключается в том, что успешная и долгосрочная реставрация у пациентов с пародонтитом возможна только при условии междисциплинарного подхода, который объединяет глубокие знания в области пародонтологии и реставрационной стоматологии.
Практическая значимость работы состоит в систематизации знаний, которые могут служить методической основой для студентов и практикующих врачей при планировании и проведении лечения данной категории пациентов.
Список использованной литературы
(В данном разделе приводится оформленный по требованиям ГОСТ или методическим указаниям ВУЗа список из 20-30 релевантных научных источников: монографий, учебных пособий, статей из рецензируемых журналов, на которые были сделаны ссылки в тексте работы. Пример оформления приведен ниже.)
- Иванов И.И. Заболевания пародонта. – М.: Медицина, 2023. – 320 с.
- Петров П.П., Сидоров С.С. Особенности реставрации зубов при тяжелой степени пародонтита // Стоматология сегодня. – 2024. – № 2. – С. 45-51.
- Graber T.M. Orthodontics: Current Principles and Techniques. – 6th ed. – Elsevier, 2016. – 976 p.
- …
- …