Острый панкреатит: Клинико-психологические особенности и методология современного сестринского процесса (На основе Атланта-2012 и КР РФ 2024)

Введение

Сложность и непредсказуемость течения острого панкреатита (ОП) делают его одной из наиболее актуальных и драматичных проблем современной гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии. **Общая летальность от острого панкреатита в Российской Федерации составляет 2,5 на 1000 населения**, а при развитии панкреонекроза этот показатель может катастрофически возрастать, достигая 23,6–50,8% в послеоперационном периоде. Эти цифры убедительно демонстрируют не только медицинскую, но и социальную значимость своевременной диагностики, адекватного лечения и высокопрофессионального ухода. И что из этого следует? Чем выше риск некроза, тем более критична каждая минута квалифицированного сестринского мониторинга и вмешательства, поскольку промедление ведет к необратимому полиорганному поражению.

Целью данной курсовой работы является всесторонний анализ этиопатогенеза, клинических особенностей и психосоциальных факторов, характерных для острого панкреатита, а также разработка методологически структурированного алгоритма сестринского процесса, соответствующего актуальным клиническим рекомендациям (КР РФ 2024) и пересмотренной Атлантской классификации (2012).

Актуальность проблемы определяется тем, что, несмотря на стандартизацию клинических протоколов, наблюдается недостаточность внимания к интеграции психосоциальных аспектов в стандартный сестринский уход. Психологические расстройства (тревога, депрессия) влияют на приверженность лечению и могут ухудшать клинический прогноз. Таким образом, требуется комплексный био-психосоциальный подход, который учитывает как физиологические, так и эмоциональные потребности пациента.

Объект исследования: Пациенты с острым панкреатитом, находящиеся на стационарном лечении.

Предмет исследования: Особенности реализации сестринского процесса, включая оценку клинико-психологического статуса и последующую разработку сестринских вмешательств.

Задачи исследования:

1. Раскрыть современное понимание этиологии и патогенеза ОП.
2. Проанализировать положения актуальной Атлантской классификации (2012).
3. Описать специфические клинико-психологические особенности пациентов.
4. Детализировать этапы сестринского процесса (оценка, планирование, реализация) при ОП.
5. Сформулировать критерии оценки эффективности сестринских вмешательств, включая роль медсестры в реабилитации.

Глава 1. Теоретические основы острого панкреатита и его психосоматический аспект

Острый панкреатит (ОП) — это не просто локальное воспаление, а системное заболевание, инициированное асептическим воспалением демаркационного типа в поджелудочной железе (ПЖ). В основе процесса лежит некроз ацинарных клеток и последующая ферментная агрессия, которая приводит к дистрофии и аутолизу самой железы и окружающих тканей.

1.1. Современная этиология и патогенез острого панкреатита

Современное понимание этиологии ОП фокусируется на двух ведущих механизмах, составляющих до 90% всех случаев:

1. Острый алкогольно-алиментарный панкреатит (до 55% случаев): Чрезмерное употребление алкоголя, особенно в сочетании с обильной жирной пищей, вызывает гиперсекрецию панкреатического сока, спазм сфинктера Одди и повышение внутрипротокового давления.
2. Острый билиарный панкреатит (до 35% случаев): Возникает вследствие обструкции общего желчного протока или фатерова сосочка мигрирующими конкрементами (холелитиаз). Рефлюкс желчи в панкреатические протоки запускает каскад ферментной активации.

К числу **прочих этиологических факторов** (до 10% случаев) относят травмы (2–4%), инфекции (вирусный паротит), гиперкальциемию, сосудистую недостаточность (ишемия) и **медикаментозный панкреатит** (МКБ-10: К85.3). Важно отметить роль тиазидных диуретиков, эстрогенов и ряда противоопухолевых средств как потенциальных триггеров.

Патогенез токсемии. Ключевым звеном является преждевременная активация панкреатических ферментов внутри самой железы. Центральную роль играют:

• Трипсин: Активируется первым, запуская каскад активации других ферментов.
• Фосфолипаза А₂: Крайне агрессивный фермент, который разрушает мембраны клеток и эндотелия, вызывая системную воспалительную реакцию (СВР) и окислительный стресс.
• Липаза: Гидролизует внутриклеточные триглицериды, что приводит к липолитическому некрозу — характерному признаку повреждения ПЖ.

В результате ферментной агрессии происходит выброс токсичных веществ и медиаторов воспаления в кровоток, что обусловливает развитие синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) и, в тяжелых случаях, полиорганной недостаточности.

1.2. Актуальная классификация и клинико-морфологические формы

Для стандартизации диагностики, прогнозирования и выбора тактики лечения в мире используется **Пересмотренная Атлантская классификация острого панкреатита (2012 г.)**. Эта классификация заменила устаревшие подходы и стала основой для международных и российских клинических рекомендаций.

Диагностические критерии ОП (необходимо наличие двух из трех):

1. Характерный абдоминальный болевой синдром (острый, постоянный, опоясывающий).
2. Повышение сывороточной липазы (или амилазы) не менее чем в 3 раза выше верхней границы нормы.
3. Характерные признаки ОП при визуализирующих исследованиях (КТ с контрастным усилением, МРТ или УЗИ).

Морфологические формы

Классификация четко разделяет формы по морфологическим изменениям:

Форма	Характеристика	Клинический Прогноз
Интерстициальный отечный панкреатит	Характеризуется острым воспалением паренхимы ПЖ и перипанкреатических тканей, но без признаков некроза.	Легкое или среднетяжелое течение, обычно хороший прогноз.
Некротизирующий панкреатит (Панкреонекроз)	Наличие диффузных или очаговых зон нежизнеспособной паренхимы ПЖ и/или перипанкреатических тканей.	Тяжелое течение, высокий риск инфицирования некроза и полиорганной недостаточности.

Степень тяжести

Определение степени тяжести критически важно для выбора тактики лечения и сестринского ухода:

1. Легкая степень: Отсутствие панкреонекроза и отсутствие органной недостаточности. Прогноз благоприятный.
2. Среднетяжелая степень: Наличие местных осложнений (например, жидкостных скоплений) или транзиторной органной недостаточности, которая разрешается в течение менее 48 часов.
3. Тяжелая степень: Наличие персистирующей органной недостаточности, которая сохраняется более 48 часов. Требует интенсивной терапии и имеет наихудший прогноз.

Важное методологическое замечание: Согласно пересмотренной Атлантской классификации, термины «панкреатический абсцесс» и «паренхиматозная псевдокиста» исключены. Вместо них используются более точные определения, такие как «острое перипанкреатическое жидкостное скопление» или «инкапсулированный некроз».

1.3. Клинико-психологические особенности пациентов с острым панкреатитом

Острый панкреатит — это не только соматическая катастрофа, но и мощный психотравмирующий фактор. **Значимость психосоциальных особенностей в возникновении и течении патологического процесса не оспаривается** в современной медицине, особенно в контексте психосоматических расстройств.

Специфический психологический профиль

У пациентов с панкреатитом, особенно с хронической или рецидивирующей формой, наблюдается специфический психологический профиль, который может влиять на приверженность лечению (комплаентность) и качество жизни (опросник SF-36):

• Повышенная тревожность и депрессия: Состояние, вызванное острой, нестерпимой болью и страхом смерти, часто регистрируется высокий уровень тревоги.
• Сенситивность и эгоцентризм: Повышенная чувствительность к внутренним ощущениям и фиксация на собственном состоянии.
• Ригидность: По результатам психологического тестирования (например, тестом СМОЛ), часто регистрируется высокий уровень по шкале ригидности 6(Pa), составляющий в среднем 54,4 Т-балла (p<0,01), что указывает на трудности в адаптации и изменении привычного образа жизни (например, отказа от алкоголя и диеты).

Болевой синдром и его восприятие

При острой атаке панкреатита пациенты часто оценивают болевой синдром как чрезвычайно высокий. По шкале визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) при поступлении показатель нередко составляет не ниже 80%. Это требует немедленного купирования боли, но также подчеркивает необходимость интеграции психологического компонента в оценку состояния. Разве не стоит помнить о том, что даже самое мощное обезболивающее будет менее эффективно, если пациент охвачен паническим страхом?

Патофизиологический механизм психогенного воздействия

Стрессы и психотравмы могут выступать **психогенным воздействием**, которое непосредственно влияет на поджелудочную железу. Ведущим патофизиологическим механизмом является **нарушение гемоциркуляции (микроциркуляции) и ишемия поджелудочной железы**. Этот процесс запускается спастическим состоянием сосудов и гладкой мускулатуры на выходе желчных и панкреатических протоков. Ишемия, в свою очередь, нарушает барьерные свойства протоковой системы, снижает активность антипротеаз и повышает внутрипротоковое давление, что является одним из факторов, провоцирующих развитие или обострение панкреатита. Какой важный нюанс здесь упускается? То, что затяжной стресс, приводящий к хроническому спазму, может стать скрытым пусковым механизмом для рецидива даже при соблюдении диеты, если игнорировать работу с психоэмоциональным состоянием.

Глава 2. Методология реализации сестринского процесса при остром панкреатите

Сестринский процесс — это научно обоснованный, систематический подход к оказанию помощи, состоящий из пяти этапов: оценка, диагноз, планирование, реализация и оценка результата. При остром панкреатите этот процесс требует особой точности, поскольку ошибка или промедление могут привести к фатальным последствиям.

2.1. Сестринское обследование и приоритетные проблемы

Медицинская сестра (МС) выступает ключевым **связующим звеном** между пациентом и врачебной командой. Ее роль начинается с тщательного сбора клинического и психосоциального анамнеза.

Этап 1: Оценка (Сбор данных)

Клинический анамнез:

• Боль: Локализация (эпигастрий, опоясывающий характер), интенсивность (оценка по ВАШ), иррадиация.
• Диспепсические явления: Рвота (облегчает ли?), тошнота, метеоризм, характер стула (отсутствие/запор).
• Этиологические факторы: Употребление алкоголя, алиментарные погрешности, наличие желчнокаменной болезни (ЖКБ), прием лекарственных препаратов.

Психосоциальный анамнез:

• Оценка уровня тревоги, страха (интегративный тест тревожности — ИТТ).
• Выявление копинг-стратегий (как пациент справляется со стрессом и болью).

Этап 2: Сестринские диагнозы (Проблемы)

На основании собранных данных формулируются приоритетные сестринские диагнозы:

Приоритет	Сестринский Диагноз (Проблема)	Цели Вмешательства
Первичный	Сильная острая боль в эпигастрии и левом подреберье (ВАШ ≥ 80%) из-за ферментной агрессии.	Быстрое и эффективное купирование болевого синдрома до приемлемого уровня (ВАШ ≤ 30%).
Вторичный (Риск)	Риск развития острой органной недостаточности (дыхательной, почечной) и инфекционных осложнений (при панкреонекрозе).	Предупреждение развития осложнений и немедленное информирование врача при ухудшении витальных функций.
Психологический	Высокий уровень тревоги, страха и беспомощности, связанный с тяжестью состояния.	Снижение тревожности, формирование позитивного отношения к лечению.
Дополнительный	Дефицит самообслуживания, нарушение режима питания (голод), нарушение стула (парез кишечника).	Обеспечение комфорта, поддержание лечебно-охранительного режима, профилактика запора.

2.2. Планирование и реализация сестринских вмешательств

Сестринские вмешательства должны быть направлены на достижение поставленных целей и строго соответствовать врачебным назначениям.

Клинические вмешательства

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима: Строгий постельный режим. Создание условий физического и психического покоя.
2. Мониторинг жизненных показателей: Ежечасный или двухчасовой контроль пульса, артериального давления (АД), частоты дыхания, температуры тела, диуреза (контроль водного баланса), а также оценка характера стула.
3. Обеспечение адекватного питания (Протокол «Голод»): В острую фазу назначается **полный голод на период от 2 до 5 суток**. Это необходимо для создания функционального покоя поджелудочной железе.
   • Раннее восстановление перорального питания (при легком интерстициальном панкреатите) рекомендуется начинать на 3–7 сутки. Рацион должен быть углеводно-обогащенным с преобладанием белка (стол №5п, протертый вариант). Категорически исключаются жиры, экстрактивные вещества и клетчатка.

Психологическая поддержка и интеграция

Медицинская сестра играет ключевую роль в психологическом сопровождении, используя данные оценки:

1. Индивидуальный подход: На основе оценки (например, с помощью ИТТ или СМОЛ) МС определяет преобладающие черты (ригидность, тревога) и применяет соответствующие техники (разъяснительные беседы, техники релаксации).
2. Работа с болью: Помимо введения анальгетиков, необходимо применять немедикаментозные методы (холод на эпигастрий, отвлечение внимания) и разъяснять пациенту план обезболивания, снижая его тревогу.
3. Формирование копинг-стратегий: Помощь пациенту в принятии диагноза и изменении образа жизни.

2.3. Роль Медицинской Сестры в профилактике осложнений и реабилитации

Профилактика осложнений и участие в реабилитации — это долгосрочная и стратегически важная задача медицинской сестры.

Профилактика осложнений

МС осуществляет постоянный мониторинг, направленный на раннее выявление признаков:

• Инфекционных осложнений: Контроль температуры тела (лихорадка может указывать на инфицирование панкреонекроза).
• Органной недостаточности: Контроль диуреза (почечная недостаточность), сатурации (дыхательная недостаточность), неврологического статуса (энцефалопатия).

МС участвует в **обучении пациента правилам приема назначенных лекарственных препаратов**: разъяснение дозировок и времени приема **антацидов, антисекреторных средств** (ингибиторов протонной помпы, ИПП) и, особенно, **заместительных ферментных препаратов** (при развитии внешнесекреторной недостаточности).

Реабилитационная и просветительская работа

В реабилитационный период, медсестра проводит консультирование пациента и его семьи, предоставляя четкие, практические рекомендации:

1. Пожизненное соблюдение диеты: Категорическое исключение жирной, жареной, пряной пищи и газированных напитков.
2. Категорический отказ от алкоголя: Особенно критично для пациентов с алкогольно-алиментарной формой ОП.
3. Мониторинг метаболических нарушений: Регулярный контроль уровня сахара в крови для ранней диагностики панкреатогенного сахарного диабета, который является частым осложнением панкреонекроза.
4. Психологическая поддержка: Предоставление эмоциональной поддержки, направленной на повышение приверженности лечению, поскольку отказ от вредных привычек и соблюдение диеты часто требуют значительных волевых усилий.

2.4. Критерии оценки эффективности сестринского процесса (Методологическое УИП)

Критерии оценки эффективности сестринских вмешательств должны быть объективными, измеримыми и динамическими. Они служат основой для написания практической части курсовой работы (Глава 2).

Методологическая база для практической части:

Критерий Оценки	Инструмент/Показатель	Ожидаемый Результат (Целевой)
Купирование боли	Визуальная аналоговая шкала (ВАШ)	Снижение уровня болевого синдрома от исходного (≥ 80%) до приемлемого (≤ 30%) к концу 3-го дня стационара.
Стабилизация физиологических параметров	ЧСС, АД, температура, Диурез (мл/ч), Сатурация кислорода (SaO₂)	Стабилизация жизненных показателей в пределах возрастной нормы, отсутствие признаков органной недостаточности.
Профилактика осложнений	Отсутствие признаков лихорадки, отрицат��льная динамика по УЗИ/КТ.	Отсутствие развития потенциальных инфекционных или местных осложнений (например, нагноения некроза).
Психологический статус	Интегративный тест тревожности (ИТТ) или шкала Спилбергера-Ханина.	Снижение реактивной и личностной тревожности к моменту выписки.
Приверженность лечению	Анкетирование (опросник Мориски-Грина), анализ соблюдения диеты и приема ферментов.	Высокий уровень приверженности (80% и выше) в реабилитационном периоде.

Уровень приверженности пациента лечению является одним из наиболее значимых, но часто игнорируемых критериев. МС оценивает, насколько точно пациент следует рекомендациям по диете и приему медикаментов, что напрямую влияет на риск рецидива и долгосрочный прогноз. И если пациент не верит в успех терапии, то как нам гарантировать его долгосрочное выздоровление?

Заключение

Острый панкреатит остается серьезным вызовом для современной медицины, требующим не только высокотехнологичного лечения, но и тщательного, систематизированного сестринского ухода, основанного на актуальных клинических рекомендациях (КР РФ 2024) и стандартизованной классификации (Атланта, 2012).

В ходе выполнения работы были полностью раскрыты теоретические основы заболевания: определены ведущие этиологические факторы (алкогольно-алиментарный и билиарный), подробно описаны механизмы ферментной агрессии и токсемии, а также представлено четкое разграничение форм ОП по степени тяжести и морфологии.

Цель работы достигнута. Мы продемонстрировали, что эффективный сестринский процесс при остром панкреатите не может быть ограничен лишь выполнением врачебных назначений. Он требует **интеграции био-психосоциального подхода**, учитывающего специфические психологические особенности пациентов — их высокую тревожность, ригидность и склонность к эгоцентризму.

Медицинская сестра является ключевым звеном в мультидисциплинарной команде. Ее роль охватывает не только мониторинг витальных функций и обеспечение лечебно-охранительного режима (включая протокол полного голода и раннее углеводно-белковое питание), но и активное участие в профилактике психосоматических осложнений через индивидуальную психологическую поддержку.

Использование четких, измеримых критериев оценки эффективности (например, динамика ВАШ, уровень приверженности, показатели SF-36) позволяет не только объективно контролировать качество ухода, но и создает методологическую базу для проведения полноценного практического исследования в рамках курсовой работы, гарантируя, что все аспекты выздоровления пациента учтены.

Список использованной литературы

1. Бейер П., Майерс Ю. Теория и практика сестринского дела в контексте здоровья взрослого человека / Под ред. С.В. Лапик. М.: Медицина, 2001. 232 с.
2. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М.: ГОЭТАР Медицина, 2004. 456 с.
3. Вязьмитина А.В., Барыкина Н.В. Практические навыки и умения медсестры хирургического профиля. Ростов на Дону: Феникс, 2002. 452 с.
4. Внутренние болезни / Под ред. Рябова С.И. СПб.: СпецЛит, 2006. 879 с.
5. Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. Л., 1980. 259 с.
6. Комаров В.А. Диагностика и лечение внутренних болезней. Т. 1. М.: Медицина, 2001. 368 с.
7. Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф. Клиническая психология. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 416 с.
8. Матвейчик Т.В., Иванова В.И. Организация сестринского дела. Мн.: Высшая школа, 2006. 302 с.
9. Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 368 с.
10. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. М., 2002. 561 с.
11. Общая врачебная практика. Т. 1 / Под ред. Симбирцева С.А., Гурина Н.Н. СПб., 2005. 498 с.
12. Общая врачебная практика. Т. 2 / Под ред. Симбирцева С.А., Гурина Н.Н. СПб., 2005. 496 с.
13. Патологическая физиология / Под ред. Зайко Н.Н., Быця Ю.Ф. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 640 с.
14. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. М.: Академия, 2005. 464 с.
15. Петрова Н.Н. Психология для медицинских специальностей. М.: Академия, 2006. 320 с.
16. Пожилой человек. Сестринский уход. Пособие для медицинских сестер / Под ред. Петрова В.Н. М.: Диля, 2006. 416 с.
17. Сестринское дело: профессиональные дисциплины / Под ред. Котельникова Г.П. Ростов на Дону: Феникс, 2007. 698 с.
18. Сидоров П.И., Парняков А.В. Клиническая психология. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 864 с.
19. Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А. Психосоматическая медицина. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 568 с.
20. Спринц А.М., Михайлова Н.Ф., Шатова Е.П. Медицинская психология. СПб.: СпецЛит, 2005. 447 с.
21. Клинические рекомендации РФ 2024 (Россия): Острый панкреатит. Этиология и патогенез // Medelement.com. URL: [Соответствующий URL] (дата обращения: 22.10.2025).
22. Острый панкреатит: Ведущая роль в патогенезе токсемии… // mrckb.ru. URL: [Соответствующий URL] (дата обращения: 22.10.2025).
23. Атлантская классификация острого панкреатита // medach.pro. URL: [Соответствующий URL] (дата обращения: 22.10.2025).
24. Участие медицинской сестры в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах при остром панкреатите // begemot.ai. URL: [Соответствующий URL] (дата обращения: 22.10.2025).
25. Клинические рекомендации — Острый панкреатит (ОП, идиопатический, бил…) // disuria.ru. URL: [Соответствующий URL] (дата обращения: 22.10.2025).
26. Пересмотренная Атлантская классификация острого панкреатита // radiographia.info. URL: [Соответствующий URL] (дата обращения: 22.10.2025).
27. Яковлева Н.В., Яковлев В.В. Психологические особенности пациентов с панкреатитом как фактор формирования приверженности лечению // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2024. № [Не указан]. URL: nogr.org [Соответствующий URL] (дата обращения: 22.10.2025).
28. Острый панкреатит: от унификации классификации к единой диагностической и лечебной доктрине // chirurg.com.ua. URL: [Соответствующий URL] (дата обращения: 22.10.2025).
29. Роль психологических показателей в лечении больных панкреатитом // core.ac.uk. URL: [Соответствующий URL] (дата обращения: 22.10.2025).
30. Клинические рекомендации — Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Хронический панкреатит // cyberleninka.ru. URL: [Соответствующий URL] (дата обращения: 22.10.2025).
31. Сестринская история болезни острый панкреатит: Руководство, Проектов, Исследование Литература. 2021 // docsity.com. URL: [Соответствующий URL] (дата обращения: 22.10.2025).
32. Маханбеткулова Д. Н., Айқынқызы Г. Роль медицинской сестры в реабилитационной помощи // cyberleninka.ru. URL: [Соответствующий URL] (дата обращения: 22.10.2025).
33. Рабочая программа профессионального модуля ПМ 02 «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах». 2020 // nadegdin-mgn74.ru. URL: [Соответствующий URL] (дата обращения: 22.10.2025).
34. Просмотр запроса №46967 — Виртуальная справочная служба. 2022 // nlr.ru. URL: [Соответствующий URL] (дата обращения: 22.10.2025).
35. Шипулева С.Ю. Роль медицинской сестры в профилактике осложнений при остром панкреатите // Elibrary.ru. 2021. URL: [Соответствующий URL] (дата обращения: 22.10.2025).
36. Фомин А.В. Типы отношения к болезни и качество жизни пациентов с острым панкреатитом. 2018 // cyberleninka.ru. URL: [Соответствующий URL] (дата обращения: 22.10.2025).
37. Острый панкреатит: Первичные факторы агрессии… (На основе клинических рекомендаций) // tinkoffjournal.ru. URL: [Соответствующий URL] (дата обращения: 22.10.2025).
38. Сестринский уход при заболеваниях ЖКТ (хронический панкреатит, заболевания ЖВП) // 3072.ru. URL: [Соответствующий URL] (дата обращения: 22.10.2025).
39. Острый панкреатит. Учебное пособие для студентов старших курсов медицинских вузов. 2006 // sechenov.ru. URL: [Соответствующий URL] (дата обращения: 22.10.2025).